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CAUSA
Tratamiento
Pielonefritis
GRAM (-)
Cistitis
GRAM (-)
Uretritis
N.
gonorrea,
trachomatis.
Prostatitis
Orquiepididimitis
GRAM <35
Clamidia;
GRAM (-)
Meatitis y uretritis
Herpes simple II
HPB
Edad y andrgenos
Estenosis uretral
CA de vejiga
Ciruga previa
Factores
de
riesgo:
Tabaquismo, exposicin
a anilinas.
Trastornos metablicos, Manejo
del
dolor,
infeccin.
antibiticos
(si
hay
infeccin),
correccin
del defecto metablico.
Desconocida
Antiinflamatorios,
inmunosupresores.
Desconocida
Antiinflamatorios,
inmunosupresores.
Dopamina
Evitacin.
Clculos
Sx de Behcet
Sx de Reiter
Toxicidad por drogas
Ch.
>35
Quinolonas,
aminoglucosidos
+
ampicilina,
cefalosporina de IIG.
TMP-SMX, quinolonas,
nitrofurantoina.
Ceftriaxona
+
Doxiciclina
o
azitromicina.
Quinolona, TMP-SMX.
<35aos
doxiciclina;
>35 quinolona o TMPSMX.
Aciclovir,
famciclovir,
valaciclovir.
B-bloqueantes,
finasterida,
ciruga
(eventual).
Dilatacin, ciruga.
Ciruga
(radio/quimioterapia)
Todos los hombres deben ser tratados por 7-10 das. A diferencia de las
mujeres no existen datos sobre tratamiento a corto plazo, la duracin se
establece en funcin de las complicaciones. Si los sntomas mejoran no son
necesario ni cultivo, ni control, ni imgenes.
Cualquier paciente con urosepsis requiere tratamiento.
En paciente los sntomas de urosepsis y pielonefritis son inespecficos.
2. Infecciones refractarias o recurrentes:
Causas: Compromiso prosttico, obstruccin, defectos anatomo-funcionales.
Diagnostico: UC, imgenes, prueba de los 3 vasos. Es conveniente la
solicitud del PSA, urea, Creatinina.
Tratamiento por 6 a 12 semanas.
- Fluoroquinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, etc.) ELECCION: Porque
penetran la prstata y tiene activa contra los grmenes responsables.
Como alternativa trimetropin, doxiciclina, amoxiciclina, acido
clavulanico.
3. Bacteriuria asintomtica
URETRITIS
Consiste en la produccin de secreciones anormales, que no son orina ni
semen, por la uretra (conducto por el que se expulsa la orina). Se trata la
mayora de las veces de una enfermedad de transmisin sexual.
Se clasifica:
- Gonoccica
- No gonoccica
1- Uretritis gonoccica: ETS causa por la bacteria neisseria gonorrhoeae.
Generalmente transcurren de dos a cinco das desde que se produce
la infeccin hasta que se presentan los sntomas de esta enfermedad.
Sin tratamiento, las manifestaciones principales de la uretritis
gonoccica alcanza su mayor intensidad aproximadamente dos
semanas despus de producirse infeccin. El sntoma fundamental de
la uretritis es la emisin de secreciones por la uretra. Dichas
secreciones son purulentas, blanquecinas y transparentes. Las
secreciones aparecen menos purulentas poco despus de la miccin.
Cuando la infeccin comienza a resolverse, las secreciones dejan de
ser purulentas y adquieren un aspecto mucoide. Otros sntomas
propios son: Disuria, polaquiuria, nocturia, erupcin cutnea o
mucosa en la regin genital que puede producir prurito, aumento de
tamao de los ganglios linfticos de la regin inguinal. Se complica
con epididimitis, infertilidad. Cuando se practican relaciones anales
pasa a sangre y producen artritis.
2- Uretritis no gonoccica: Se refiere a una infeccin de la uretra,
ocasionada por algn agente que no sea gonococo. Esta infeccin
puede ser producida por cualquier organismo aunque la causa mas
frecuente es la clamidia. Tambin puede ser producida por:
Mycoplasma genitalium, ureaplasma urealyticum, trichomonas
vaginalis, virus del herpes simple. Se considera que la infeccin se
puede producir entre 7 a 21 das posteriores al contacto con una
persona infectada. Los sntomas consisten en ardor o sensacin de
hormigueo al orinar, acompaado de una leve secrecin por la uretra
(goteo).
DIAGNOSTICO: El diagnostico de la uretritis se realiza en primer lugar
obteniendo una muestra adecuada de secreciones uretrales. Para ello puede
recogerse las primeras gotas de orina al iniciar la miccin, o
preferentemente realizar una toma de secreciones directamente de l uretra.
La uretritis se diagnostica al analizar dichas muestras, y detectar leucocitos.
Tambin es posible la identificacin del microorganismo responsable en
dichas secreciones. El color y la consistencia de las secreciones son de poca
ayuda para diferenciar entre uretritis gonoccica y no gonoccica.
El examen microscpico de las secreciones uretrales obtenidas
directamente de la uretra permite el diagnostico de la uretritis gonoccica
en el 989% de los casos. Sin embargo, como comentbamos antes, la
Uretritis no gonoccica:
Amoxicilina
Doxiciclina (100mg c/12h)
Ceftriaxona (125mg
IM)
Cefixima (400mg VO)
Ciprofloxacina (500mgg VO)
Ofloxacina (400mg VO)
Eritromicina
Doxiciclina (100mg c/12h) o azitromicina (1gr OD)
+ ceftriaxona.
Urgencia miccional
Polaquiuria
Nocturia
Disuria o ardor al orinar (los pacientes con HPB,
rara vez tienen disuria, solo cuando hay una
infeccin sobreagregada)
EXAMEN FISICO:
Tacto rectal: Primer evaluar el tono del esfnter anal (descarta patologas
neurogenicas que tambin causan sntomas urinarios).
Evaluar:
- Tamao de prstata: 2 x 1,5 x 2cm con 20cc. El tamao de la
prstata tambin puede ser medido por ecografa.
- Consistencia: parecida a la punta de la nariz.
- Superficie: Lisa y homognea.
- Limites: precisos y regulares, debe poder palparse toda su cara rectal,
claramente separada de las estructuras vecinas.
- Sensibilidad: no debera doler.
- Movilidad: rgano mvil.
En HPB:
- Tamao:
o Grado I: 25-50cc
o Grado II: 50-100cc
o Grado III: >100cc.
Hay pacientes que solo tienen HPB del lbulo medio presentando los
sntomas sin poder Dx al tacto rectal.
-
Consistencia: Duro-elstica.
Superficie: lisa sin ndulos.
Limites: no detectables. En los pacientes con HPB se borra el surco
prosttico.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
- Sedimento urinario: suele ser normal. Descartar piuria y hematuria.
- Dosaje de creatinina: Es raro que se altere si esta alterada hacer
ecografa renal.
- PSA: Glucoproteina producida por el epitelio prosttico. Su valor
normal es de 0-4mg/ml. Cuando es >4mg/ml es patolgico. El
problema radica en que puede elevarse en HPB, prostatitis, CP,
masaje e instrumentacin prosttica y prstata normal.
Su valor se correlaciona con el tamao. Sin embargo no todo PSA
elevado es = a CA de prstata, aunque las mayores elevaciones
correspondan a CP y no a HPB. Por lo tanto su determinacin no
confirma ni descarta el diagnostico de HPB, su funcin principal es
descartar CP. No medirlo despus de tacto, posteyaculacion o
prostatitis.
- Residuo postmiccional (RPM): Cantidad de orina que queda en la
vejiga luego de una miccin normal. Su valor normal es <10%. Entre
Edema cerebral
Hematuria infeccin (tempranas)
Estrechez uretral (tarda)
Fibrosis del cuello vesical.
Incontinencia
Eyaculacin retrograda.
Pelviano
Perineal
Lumbar bajo
Suprapbico
Peneano
Epididimario
Testicular
Escrotal
Rectal
Regin interna de muslos
Intraeyaculatorio y posteyaculacion.
o Secrecin uretral
o Febrcula
o Artralgia
o Escalofri
o Mialgias.
En muchos casos solo hay sntomas irritativos recurrentes. Hombres con
cistitis a repeticin pensar en prostatitis crnica bacteriana.
Al tacto aparece una prstata blanda, dolorosa, congestiva e indurada o
fibrotica a veces con cierta crepitacin y consistencia granular debido a la
presencia de grnulos. A veces en la gran mayora de los pacientes el tacto
es normal. En la secrecin prosttica pueden aparecer leucocitos
polimorfonucleares y macrfagos. A menudo tambin hay abundante
descamado de clulas epiteliales de los acinos o ductor prostticos. El
masaje prosttico produce una secrecin de entre 0,1-1cm 3.
La biopsia de prstata no esta indicada en el diagnostico de paciente
sospechoso en prostatitis crnica, ya que esta es usualmente focal y no
palpable. Si esta indicada cuando se palpan reas sospechosas (para
descartar tumores).
La prostatitis crnica bacteriana se caracteriza por la presencia en la
fraccin prosttica, orina postmasaje o semen, de una o mas bacteria GRAM
(-).
3. Prostatitis crnica no bacteriana: Ms frecuente 90%. Conocido
tambin como sndrome de dolor plvico crnico o prostatodinia.
Presenta sntomas iguales a la prostatitis crnica bacteriana, solo que
mas difusos. Se caracteriza por dolor. Se presenta en pacientes entre
25-40 aos.
Se relaciona con fibromialgia o cistitis intersticial, agente causal
clamidia o mycoplasma, cultivos negativos, reflujo vesicoureteral,
prostatitis crnica bacteriana no diagnosticada, HPB.
El paciente es ansioso, obsesivo e hiperactivo. Los sntomas se
desencadenan con situaciones de estrs.
4. Prostatitis
crnica
asintomtica:
Su
diagnostico
es
anatomopatologico, con PSA aumentado. Es importante realiza
biopsia.
5. Prostatitis gonoccica: Poco frecuente. En esta el gonococo queda en
prstata luego del tratamiento de una uretritis gonoccica.
Hay que descartar en pacientes con prostatitis crnica no bacteriana
y antecedentes de uretritis gonoccica.
6. Prostatitis granulomatosa inespecfica eosinofilica: Conocido tambin
como granuloma alrgico de la prstata. Se debe a una respuesta
tisular a un cuerpo extrao. Se presenta como cuadro de obstruccin
baja con fiebre y sntomas irritativos. Se da en el contexto en necrosis
fibrinoide, vasculitis generalizada o en pacientes alrgicos. Al tacto
rectal podemos encontrar aumento de tamao y consistencia.
Indispensable biopsia para descartar CP. En el UC podemos encontrar
E. coli.
Al hemograma: eosinofilia. El paciente tiene alteracin del estado
general con hipertermia.
Tratamiento: Antibitico si el UC (+), corticoides (eleccin), drenaje
vesical, ciruga (ocasional).
DIAGNOSTICO DE LAS PROSTATITIS
- Tacto rectal: Glndula con consistencia aumentada, sensible, irregular
y elevacin de temperatura. En casos de crnica puede salir normal,
por ello tiene menos utilidad.
Absceso intraprostatico (hay disminucin de la consistencia)
-
Anlisis de orina:
Prueba de los 4 vasos (ya no se usa)
Prueba de los 2 vasos o premasaje y postmasaje
prosttico (til para optimizar el diagnostico).
UC postmasaje es (+) cuando hay 10 o > ufc/ml y UC (-)
premasaje.
El UC en prostatitis crnica no bacteriana es negativo.
Sedimento puede ser (+ o -) segn el grado de
inflamacin de la glndula.
Espermocultivo: Se analiza y cultiva el semen. Su
negatividad no descarta el diagnostico. Cuando se
positivisa hay que investigar clamidia, ureoplasma y
mycoplasma.
TRATAMIENTO
1. Prostatitis aguda:
Interrogatorio
Sedimento y UC (+) ELECCION.
2. Prostatitis crnica:
Tacto rectal (ELECCION): prstata indurada, congestiva,
dolorosa.
UC sale positivo solo en caso de reagudizacin por ello
no es el de eleccin.
Espermocultivo y cultivo postmasaje es negativo. Si es
positivo se hace el diagnostico de prostatitis crnica
bacteriana.
Tratamiento con ciprofloxacina 500mg c/12h
TMP-SMX 160/800 c/12h.
Este tratamiento se debe llevar a cabo por 2 meses.
Se puede aconsejar cambios del estilo de vida
Ansiolticos (BZD): efecto miorrelajante.
Reseccin transuretral de prstata (eliminado el tejido
infectado).
Si hay clamidia o gonococo (manejo como una ETS)
3. Prostatitis crnica no bacteriana:
Cambios del estilo de vida
Calor local
AINES c/8-12h x 7-10 dias.
Anticolinrgicos: Oxibutinina 5mg c/8h;
2mgc/8h.
Alfa bloqueantes: Terazosina: 1-10mg/d OD
Doxazosina 1-4mg/d OD
Tamsulosina 0,4mg/d OD
Finasterida: 5mg OD.
Fitofrmacos: (serenoa repens)
BZD y antidepresivos.
Pentosanpolisulfato (prostatitis refractaria).
tolterodina
Estrechez uretral
Hipertrofia del cuello vesical
Hipertona del cuello vesical
Disinergia vesico-esfinteriana
Litiasis vesical
TU vesical en cuello vesical