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DIRECCIÓN DISTRITAL 18D01- AMBATO 1

DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL
REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL AÑO LECTIVO 2022-2023

Inicial…… 1ero…… 2do…… 3ero…… 4to…… 5to…… 6to……

…. ….. ….. ….. ….. ….. …..

7mo…… 8vo…… 10mo…… 1ro…… 2do…… 3ro……

…. … 9no…….. …. …. … …

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN / INFORMACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES DEL/LA
ESTUDIANTE:

CÉDULA DE CIUDADANÍA.

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO Edad:

(dd/mm/aa):

GRUPO ÉTNICO: Negro Blanco Mestizo Indígena

Afrodescendiente

DOMICILIO:

SECTOR:

CAMBIOS DE
DOMICILIO:

TELÉFONOS:

2.- DATOS FAMILIARES

Estado Instrucció Profesión u Lugar de
Nombre de la madre Edad
Civil n ocupación trabajo

C.C.:………………………….

Teléfonos de contacto:

………………………………………………………………………………………………
……………...
 Estado Profesión u Lugar de
Nombre del padre Edad Instrucción
Civil ocupación trabajo

C.C.:………………………….

Teléfonos de contacto:
………………………………………………………………………………………………
……………...
Nombre del representante legal/ Profesión u Teléfono de Lugar de
Parentesco Edad
cuidador/tutor ocupación contacto trabajo

Nombre y números ADICIONALES de referencia (hermanos, tíos, vecinos):

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
3.- ESTRUCTURA FAMILIAR Y SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA (detallar todos
los miembros del grupo familiar)
PADRES
Juntos Separados Fallecidos Fuera
del País
En caso de fallecimiento o estar fuera del país especificar nombre y parentesco
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………
N° DE HERMANOS:……………………………. LUGAR QUE OCUPA:
………………..
EL ESTUDIANTE VIVE CON:
Padre/Madre Madre Padre Solo/a
Otros Especificar nombre y
parentesco………………………………………………………………………

Nombre Parentesco Estado Eda Instrucción Profesión/Ocupación Lugar/empresa Ingresos

civil d
 Egresos importantes Detalle Valor Total

TOTAL

3.1 Condiciones de vivienda

Propia Arrendada Prestada Anticresis Con Préstamo
Compartida Departamento Cuarto Casa
Servicios:
Luz eléctrica Agua potable SSHH Pozo séptico
Teléfono Cable Celular Computadora_ Internet
3.2 Condiciones de Salud del Estudiante
Tiene alguna enfermedad Sí No
Indicar cual/es:..…………………
……………………………………………………………………………………………
…
Tiene alergias: Sí No
Indicar cual/es:
……………………………………………………………………………………………
………………………
Recibe tratamientos médicos: Sí No
Indicar cual/es:
……………………………………………………………………………………………
………………………
Medicamentos que utiliza:….
……………………………………………………………………………………………
…
Donde recibe atención:
Centro de Salud Sub centro de Salud Hospital público
Hospital privado
Tiene algún tipo de discapacidad:
Sí No
Indicar cual:.........................
……………………………………………………………………………………………
………
No. Carnet de CONADIS………….
……………………………………………………………………………………………
……
Observaciones
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………
CROQUIS DEL LUGAR DEL DOMICILIO

Descripción breve:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Yo…………………………………… con CC. ………..……..….representante del

estudiante……………..………
Doy mi consentimiento para que efectúe con mi representado los procesos de
promoción y prevención, detección, intervención y seguimiento por parte de los
funcionarios del DECE con la finalidad de mantener el bienestar mental, emocional y
escolar del mismo.
Nombre:
CC:

Elaborado por: Firma de represente: Firma del estudiante: