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POSTULANTE
(FOTO CARNÉ
RECIENTE)
Año de Admisión :
Página 1
2) DATOS FAMILIARES:
Página 3
Datos de la Madre
Apellidos : ………….………..…….…………….….…………………...
Nombres : ………………………….………………………..…………..
Documento de Identidad: DNI: ………..……….. Otro: ……………..………. Nº……...........
Nacimiento : Fecha: ………………… Distrito: ………….………Prov.:….…..……..…….
Departamento: ………………………….…. País: …….………..……………
¿La madre vive?: SI NO
Estado civil : casada viuda divorciada soltera conviviente
Domicilio en Trujillo
- Calle / Av./ Jr: ………………………………………..………………….. Nº: …….…….....
- Urbanización: ………………………………………………………………………………
Teléfonos: Fijo: …………… Celular: …………………. e-mail:………..…………………
Datos Laborales
Centro de trabajo: ……………….…………….…… Cargo actual:……………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………………
Teléfono de la oficina:………………… email:………………….……………
Ingreso mensual:………………………… Otros ingresos (especificar):…………………………
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Datos del Apoderado: (Sólo en caso que esté reemplazando a los padres por ausencia de ellos
y acredita su condición de apoderado con carta poder)
Apellidos :……………..……….…………….…………………………...
Nombres : ……………………………………………...………………..
Documento de Identidad: DNI: ………..……….. Otro: ……………………. Nº………........
Nacimiento : Fecha: ………………… Lugar: ……….………Prov.:….…..…………….
Departamento: …………..…………………. País: …….…….…………
Estado civil : casado(a) viudo(a) divorciado(a) soltero(a) conviviente
Domicilio en Trujillo
- Calle / Av./ Jr: …………………………………………..………….. Nº: …….………..
- Urbanización: …………………………………………………………………………
Teléfonos: Fijo: …………… Celular: …………………. E-mail:…….……………………
Datos Laborales
Centro de trabajo: ……………….…………….…… Cargo actual:……………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………………
Teléfono de la oficina:………………… email:………………….……………
Ingreso mensual:………………………… Otros ingresos (especificar):…………………………
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Estudios Realizados
AÑO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CIUDAD AÑO
ESCOLAR
EDUCACIÓN INICIAL
3 años
4 años
5 años
EDUCACIÓN PRIMARIA
1º
2º
3º
4º
5º
6º