FORMULARIO C -

SOLICITUD DE INTERVENCIÓN

EQUIPO SOCIOEDUCATIVO INTERDISCIPLINARIO

Ministerio de Educación de la Provincia de Santa Fe

Regional de Educación: VII

Fecha:……………………………………

1 -DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Número y nombre de la Institución: Esc. Nª 1201 “F. Antonio Rizzuto”

Dirección: Maxwell 580

Localidad: Venado Tuerto

Teléfono: 03462 420512

E-mail: prim1201_venadotuerto@santafe.edu.ar

Equipo Directivo: Testini Marcela - Graciela Piñeyro

Supervisor/a: Evelyn Besmalinovich

Docente referente o Tutor/a:……………………………………………………

2- MOTIVO DE LA SOLICITUD DE INTERVENCIÓN

Situación problemática que da origen al pedido:

3-DATOS DEL ALUMNO/A

Nombre/s y Apellido/s: ………………………………..

Edad…………….años

D.N.I. y Fecha de Nacimiento:………………………………………………

Domicilio: ………………………………………..

Teléfono:…………………………

Referente familiar de contacto institucional: …………………………………

Grado y Turno:……………………………..

3-1 Trayectoria escolar

Escuelas a las que asistió:……………………………………………..

Repitencia (grado/curso):……………………………………………..

Asistencia: ……………………………………………………

3-2 Red Territorial con la cual se vincula el/la niño/a y/o adolescente, grupo
familiar e institución educativa

Centro de Salud/ Hospital:……………………………………………………

Instituciones recreativas y/o culturales:………………………………………

Equipos territoriales comunales, municipales y/o provinciales de Protección

…………………………………………………………………….

Otros: (ONG, Iglesias, etc.)………………………………………………….

3-3 Grupo Familiar conviviente del alumno/a:

Nombre y apellido:.........................................................

DNI:

Parentesco o vínculo:

Conviviente o no:

Otros datos:

4-INTERVENCIONES INSTITUCIONALES

Acciones y/o estrategias que se han desarrollado en relación a la situación

planteada:

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Acuerdos generados: ………………………………………………………….

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5-INTERVENCIONES DE LA SUPERVISIÓN:

Acciones y/o estrategias que se han desarrollado en relación a la situación

planteada:

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Acuerdos generados:

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Expectativas acerca de la intervención de los equipos:

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Firma y Aclaración