Politécnico Santo Esteban Rivera

DISTRITO EDUCATIVO 14-07 Las Terrenas

Boulevard del Atlántico, Sector Paraíso – Las Terrenas
DIRECTORA: Licda. Breina Miguelina Flores García
809-9837577/809-2409731 breina.flores@minerd.gob.do

FICHA DE INSCRIPCIÓN 4to GRADO AÑO ESCOLAR 2020/2021

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRES: ____________________________________________________

FOTO APELLIDOS: ___________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ________ / ______ / _______ SEXO:  M  F

LUGAR DE NACIMIENTO: ________________________________________

DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________________

TELÉFONO CELULAR PERSONAL: ______________________ TELÉFONO CASA: _____________________

CENTRO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA:_____________________________________________________

ENFERMEDADES PADECIDAS: _____________________________________________________________

ALERGÍAS: ____________________________________________________________________________

MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS: ________________________________________________________

OTRAS CONDICIONES: __________________________________________________________________

DATOS MADRE O TUTORA DATOS PADRE O TUTOR

NOMBRES: NOMBRES:

APELLIDOS: APELLIDOS:

DIRECCIÓN: DIRECCIÓN:

LUGAR DE TRABAJO: LUGAR DE TRABAJO:

TELÉFONO CASA: TELÉFONO CASA:

CELULAR: CELULAR:
NIVEL ACADEMICO: ninguno  primario NIVEL ACADEMICO: ninguno  primario
 secundario  universitario  secundario  universitario
 AUTORIZACIONES
EN CASO DE EMERGENCIA MÉDICA, AUTORIZO A QUE MI HIJO SEA LLEVADO AL SIGUIENTE
CENTRO MEDICO: …………..…………………………………………………………………………………………………..

AUTORIZO A QUE MI HIJO SEA GRABADO Y/O FOTOGRAFIADO CON FINES EDUCATIVOS
(CREACIÓN DE VIDEOS, EVIDENCIAS DE ACTIVIDADES EN LA PÁGINA OFICIAL DEL CENTRO Y
OTROS MEDIOS DE COMUNICACIÓN):  SÍ  No

EN CASO DE SER NECESARIO DESPACHAR A MI HIJO ANTES DE LAS 3:50 pm, AUTORIZO A QUE:
 sea despachado y entregado solamente a los padres
 sea despachado y entregado solamente a los padres o a una de las personas autorizadas a continuación

PERSONS AUTORIZADAS A RETIRAR A MI HIJO DEL CENTRO EN CASO DE NECESIDAD:

1) NOMBRE Y APELLIDO: …………………………………………………………………………………………………………………..

PARENTESCO: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
TELÉFONO / CELULAR: ………………………………………………………………………………………………………………….

2) NOMBRE Y APELLIDO: …………………………………………………………………………………………………………………..

PARENTESCO: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
TELÉFONO / CELULAR: ………………………………………………………………………………………………………………….

3) NOMBRE Y APELLIDO: …………………………………………………………………………………………………………………..

PARENTESCO: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
TELÉFONO / CELULAR: ………………………………………………………………………………………………………………….

En caso de que estas informaciones cambien durante el año escolar, por favor contactar la oficina del Centro
Educativo para la actualización de la ficha.

Nombres y Apellidos: ____________________________________________ Fecha: ____ / _____ / 2020

Firma: ______________________________________________ Cédula: ____________________________

ESTUDIANTE:
(nombres y apelidos)

ELECCIÓN CARRERA
SELECCIONAR LA CARRERA EN LA QUE DESEA INSCRIBIRSE (puede seleccionar UNA SOLA carrera
y no será posible cambiarla, tendrá que seguir en la misma carrera hasta 6to grado).

 MULTIMEDIA Y GRÁFICA
 GESTIÓN ADMINISTRATIVA Y TRIBUTARIA (contabilidad)
 SERVICIOS TURÍSTICOS
 SERVICIOS GASTRONÓMICOS

ATENCIÓN: para poderse inscribir en 4to grado de la modalidad técnico-profesional, el estudiante no puede
presentar asignaturas pendientes de los años anteriores.

EN CASO DE SER ESTUDIANTE DE NUEVO INGRESO, TENDRÁ QUE ENTREGAR (cuando se le convoque):
- 1 Acta de nacimiento Certificada
- Fotocopia cedula madre, padre o tutor
- 2 fotos 2x2
- Historial del SIGERD (solicitarlo en el centro de procedencia)
- Certificación de conclusión de primaria
- Record de notas de los años anteriores (debidamente firmado y sellado por el centro y el distrito de
procedencia)
- 1 Folder

FIRMA PADRE, MADRE O TUTOR: __________________________________________________

TELEFONO: ____________________________ CEDULA: _______________________________

EL LLENADO Y EL ENVÍO DEL PRESENTE FORMULARIO NO GARANTIZAN LA INSCRIPCIÓN, LA

CUAL DEPENDERÁ DE LOS CUPOS DISPONIBLES Y DEL ORDEN DE LLEGADA. ESTAREMOS
CONTACTANDO AL NÚMERO DE TELEFONO INDICADO PARA CONFIRMAR LA INSCRIPCIÓN.