PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.

VALORACIN:

1.- Datos de Filiacin:

Nombre: J.A.M.C.
Sexo: Femenino.
Edad: 41 aos
Estado civil: soltera
Lugar de Nacimiento: --Ocupacin: ama de casa
Instruccin: Superior incompleta
Fecha de Nacimiento:13/01/1973
Fecha de ingreso:
NHCL: ---Dx: TOC.
TAC.

INFORMANTES: La paciente y la madre de la paciente.

SINTOMAS PRINCIPALES: Ansiedad, depresin, Cefalea y falta
de aire.
2.- Enfermedad actual:

Historia de la Enfermedad:
Paciente con antecedentes de haber sido hospitalizada hace 8 aos, con
el diagnostico de TOC y TAC
La madre refiere: que su hija se est dando al abandono, sacude los
brazos, sopla la pelusa, aunque no lo haya, se lava las manos cerca de
una hora, le pega a su hijo cuando se desespera, se ha vuelto a poner
mal, desde hace dos meses, desde que se separo de su ex conviviente.
La paciente refiere no comer, se baa dos veces al mes, se desespera
de cualquier cosa, y solo quiere ir a su cama, se lava las manos por una
hora, y no puede hacer casi nada, porque sus pensamientos no la dejan
tranquila y siente mucha angustia, sacude sus manos, cuando no quiere
comer y no sabe por qu lo hace, mire sombras que presume que son
personas.
Funciones Biolgicos:
Apetito
: Normal
Sed
: Aumentada
Sueo
: Normal
Actividad
: Disminuido

HISTORIA PERSONAL
DESARROLLO INICIAL

Aparentemente normal.

EDUCACION

Superior incompleta, estudio 2

aos de nutricin

OCUPACION

Ama de casa

HISTORIA PSICOSEXUAL

Dos parejas

HISTORIA MARITAL O DEL

COMPROMISO (INCLUYE DATOS
DE MARIDO O MUJER E HIJOS)

Ex conviviente, convivencia de
tres aos. Ex pareja 35 aos, un
hijo de un ao siete meses
producto de la relacin.

RECREACION Y VIDA SOCIAL

Antes no era muy sociable. Con su

ltima pareja socializo ms.
No fuma, tomaba por la pareja,
porque l se lo peda.

RELIGION

cristiana

SERVICIO MILITAR

No

MOVILIDAD E INSTALACIONES
(MIGRACIONES)

Vivi en Lima

DELINCUENCIA, RECORD
POLICIAL Y JUDICIAL.

No

ENFERMEDADES (INCLUYE
HOSPITALIZACIONES,
INTERVENCIONES
QUIRURGICAS,
TRAUMATISMOS,
ACCIDENTES,ETC)

Hospitalizacin hace 8 aos y

medio por T.O.C. hospitalizada por
seis meses aproximadamente,
toma medicacin por 2 aos y la
dejo.

PERSONALIDAD

Obsesiva compulsiva

HISTORIA FAMILIAR
ANTECEDENTES GENERALES

Sin particularidades

PARIENTES PATERNOS

Tiene familiares pero pocos, la

mayora son de Tacna. Los

frecuenta muy poco.

PARIENTES MATERNOS

Toda la familia por parte de

mama viven en Arequipa, se
frecuentan en reuniones.

PADRES: INCLUYE PADRE,

MADRE, VIDA MARITAL DE
LOS PADRES

Padre: 72 aos
Madre: 67 aos, sufre artrosis
Casados: 51 aos

PADRASTROS O MADRASTRAS

No

HERMANOS Y HERMANAS

2 varones, uno de 40 aos y otro

de 34 aos, ambos son asados.

HISTORIA DEL HOGAR

Hogar tranquilo.

EXAMEN MENTAL:
1.- Apariencia general,
comportamiento y actitud del
paciente

Paciente descuidada, falta de aseo,

pasiva, colaboradora.

2.- Atencin, estado,

conciencia y Orientacin

Consiente, orientada, atenta a todo

3.- curso de lenguaje

(pensamiento)

Fluido, coherente, buen contenido

del pensamiento

4.- estado efectivo: estados de

nimo, emociones, actitudes
emocionales.

Deprimida porque es conocedora

de la enfermedad, tristeza.

5.- contenido: temas de

preocupacin, tendencias y
actitudes dominantes.

Se preocupa por sus actitudes, que

no dejan que sea tranquila su vida.

6.-memoria y capacidad
intelectual.

conservada

7.- comprensin de la
enfermedad o problemas grado
de incapacidad

Comprende muy bien su

enfermedad

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SULPINEX

200 mg 1x2 (7-12)

CLOMIPRAMIDA

25 mg 2x2 (7-12)

CLONAZEPAN

2 mg 1x2 (7-12)

ENCIPRAN

10 mg 1xM (7 am)

8.- Valoracin por Dominios:

Dominios

Datos del Paciente

1 .- Promocin de la
Salud

No presenta aspectos relevantes para el

proceso

2. nutricin
3. eliminacin e
intercambio
4. actividad/ reposo
5. percepcin/
cognicin
6. autopercepcion

Disminucin de ingesta de alimentos

No presenta aspectos relevantes para el
proceso
Alteracin del patrn del sueo
No presenta aspectos relevantes para el
proceso
No presenta aspectos relevantes para el
proceso

7. rol/ relaciones

Alteracin de los procesos familiares

8. sexualidad

No presenta aspectos relevantes para el

proceso

9. afrontamiento /
tolera estrs

No presenta aspectos relevantes para el

proceso

10. principios vitales

11. seguridad/
proteccin
12. confort
13. crecimiento /
desarrollo

No presenta aspectos relevantes para el

proceso
No presente aspectos relevantes para el
proceso
No presenta aspectos relevantes para el
proceso
No presenta aspectos relevantes para el
proceso

III

PLAN DE CUIDADOS:

Diagnstico de
Enfermera , objetivo,
resultados esperados
"Riesgo de violencia r/c
la prdida de control de
s mismo
Objetivo :
Aumentar
el
sentimiento de control
sobre los problemas o
situaciones estresantes

Intervenciones

Ejecuci
n

Evaluacin

M T N

Escucharle activamente.
Permanecer junto a la persona
hasta que recupere el control de
la situacin.
Reconocer los sentimientos de
la persona. Expresar a la
persona que se le ayudar. a
controlar su conducta.
Dar opcin a que exprese sus
pensamientos y sentimientos.
Favorecer
que
la
persona
exprese su agresividad de
forma verbal, en lugar de
actuar, en el momento del acto
violento.
Establecer un medio ambiente
que disminuya los estmulos.
Permanecer junto a la persona
de
forma
tranquila,
sin
transmitirle ansiedad o miedo
Practicar tcnicas de respiracin
mediante suspiro.

Paciente se muestra una

conducta aceptable, tranquila
en su unidad.


Ansiedad
r/c
lavado
repetitivo de las manos y
los pensamientos
Recurrentes sobre suciedad
y microorganismos.
Objetivos:
Paciente
expresar
su
ansiedad y sus mecanismos
de
adaptacin,
experimentar un aumento
del
bienestar
fsico
y
mental,
utilizar
herramientas para manejar
su ansiedad y enfrentarse a
ella.
Afrontamiento individual
inefectivo, relacionado con
respuestas a factores de
estrs identificables.
Objetivos general:
Paciente lograra afrontar la
ansiedad, de forma efectiva.

Estar junto a la persona en todo

momento, ayudndola a expresar y
verbal izar sus sentimientos.
Empatizar.
Expresarle aceptacin y confianza.

Fomentar la actividad: aumenta la

participacin en otros aspectos de
la vida y su disfrute.

Promover el uso de tcnicas de

relajacin

Administrar ansiolticos
prescritos.

Valorar el nivel de ansiedad

Presentarse a la persona y
permanecer junto a ella siempre
que sea posible, especialmente en
los casos de ansiedad grave.
permitir que llore o exprese sus
sentimientos, no hacer juicios
sobre su comportamiento, etc.
Una vez que la persona est ms
tranquila,
ayudarle
a
tomar

si

Paciente
logro
controlar
sus
episodios de ansiedad, con la
utilizacin de mecanismos de
afrontamiento.

estn

Paciente logra afrontar de manera

eficaz su ansiedad, con ayuda del
equipo
multidisciplinario
psiquitrico.

Ansiedad r/c relaciones

interpersonales
conflictivas e/p conductas
agresivas.

Utilizar las tcnicas apropiadas

tanto para las manifestaciones
de
ansiedad,
como
para
la
adquisicin de habilidades para
afrontar
los
problemas
conflictivos.

Segn el origen de la ansiedad

aplicar los mtodos apropiados
en
colaboracin
con
otros
miembros
del
equipo
multidisciplinario

Ayudar a mejorar
interpersonales.

Objetivos general:
Identificar
factores
(ambientales, fisiolgicos
o psicolgicos) que le
ocasionan ansiedad o
estrs

conciencia de su ansiedad para

iniciar la resolucin del problema.
Detectar los efectos negativos o
destructivos de las estrategias
actuales y comentarlos con el
paciente Ayudarle a revaluar su
percepcin
de
las
cosas
y
expectativas Si son realistas si es
posible satisfacerlas

relaciones

Paciente
mejora
de
forma
paulatina la ansiedad, y lleva
buenas relaciones interpersonales.

CONCLUSION:

Cada prctica que vamos realizando en el hospital, es una instancia ms para poder practicar as como
tambin aprender no solo lo terico, sino que lo prctico y de las dems enfermeras que en el servicio se
encuentran.
La interaccin con el paciente tambin es muy favorable para nuestro crecimiento como futuras enfermeras,
aprender a tratar a la gente a ir cultivando los valores que son primordiales en esta carrera.
Dando termino a este informe podemos destacar que cada paciente tiene patologas distintas, donde requiere
cuidado y atenciones especiales, se debe evaluar, diagnosticar, planificar a cada paciente de manera distinta
segn lo requieren sus necesidades y su patologa.
Tambin podemos decir que a travs de esta prctica se pudo realizar una cercana con cada paciente
realizando un proceso de atencin de enfermera viendo sus necesidades de cada uno.