TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA

Objetivos y bases del tratamiento:

El principal objetivo del tratamiento de la cardiopatía isquémica en cualquiera de sus formas de

presentación es disminuir el riesgo de infarto del miocardio y la muerte y en segundo lugar, reducir los
síntomas, prevenir la recurrencia de la isquemia y mejorar la calidad de vida del paciente.

Otro aspecto importante a tener cuenta en la terapéutica de la cardiopatía coronaria y de la angina de

pecho es lograr que el paciente modifique su estilo de vida (vigilar el peso corporal, realizar ejercicios
físicos, disminuir la ingestión de alcohol, consumir una dieta saludable, combatir el estrés) y controle los
factores de riesgo coronario (hipertensión arterial, dislipidemia, hábito de fumar y diabetes), lo que ayuda
a limitar el proceso aterosclerótico).

En la actualidad, los medicamentos antianginosos pueden clasificarse, de acuerdo con sus mecanismos anti
isquémicos, en 2 grupos: fármacos hemodinámicos y fármacos metabólicos.

Los fármacos antianginosos disponibles, solo previenen o alivian la angina. Sin embargo, los bloqueadores
de los receptores beta adrenérgicos además de ser muy útiles en el control de la angina, también
disminuyen la mortalidad en el infarto agudo del miocardio y reducen el riesgo de re infarto.

El tratamiento de base de la angina estable usualmente se realiza con bloqueadores betaadrenérgicos,

nitratos y bloqueadores de los canales de calcio. No obstante, en los pacientes con enfermedad coronaria
establecida y antecedente de infarto previo, HTA, disfunción sistólica ventricular izquierda, diabetes
mellitus y enfermedad renal crónica, se recomienda el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de
Angiotensina (IECA).
1)El objetivo del tratamiento en la angina variante es reducir el vasospasmo, por lo que debe ser tratada
con los vasodilatadores de arterias coronarias (bloqueadores de canales de calcio y nitratos).

2) En la fase aguda del infarto, existen evidencias de que los trombolíticos (estreptoquinasa), los
antiagregantes plaquetarios (aspirina más clopidogrel), los bloqueadores beta y los IECA de angiotensina,
reducen la mortalidad y deben administrarse desde los primeros momentos. El objetivo de la utilización de
los trombolíticos es restaurar la permeabilidad de la arteria ocluida lo más rápido posible, con la finalidad
de restablecer el flujo sanguíneo, reducir el área de necrosis y limitar así la disfunción ventricular y las
arritmias. La terapia de reperfusión es la piedra angular en el tratamiento de las primeras etapas del
infarto, por lo que el tiempo constituye un factor determinante y de la rapidez con que se proceda
dependerá su pronóstico, ya que su mayor beneficio se obtiene cuando se realiza en las primeras 12 h de
iniciados los síntomas.

Los antiagregantes plaquetarios y en especial la aspirina, están indicados en todas las etapas de la
cardiopatía isquémica (angina estable, angina inestable, infarto agudo del miocardio y prevención
secundaria del infarto).
La hipertrigliceridemia (200 mg/dL) también debe ser tratada, ya que se considera un factor independiente
de riesgo cardiovascular; se recomiendan cifras de triglicéridos < 150 mg/dL. Dentro de los fármacos
hipolipemiantes, los más recomendables son las estatinas ya que estabilizan la placa aterosclerótica,
detienen su progresión y producen regresión de la misma y disminuyen el riesgo de complicaciones
cardiovasculares aterosclerótica, tanto en la prevención primaria como en la secundaria. También pueden
emplearse, según el perfil lipídico del paciente.
Beneficios demostrados con el uso de las estatinas:

1. Disminuyen los eventos coronarios mayores.

2. Disminuyen la mortalidad por cardiopatía isquémica.
3. Disminuyen el ictus.
4. Reducen la mortalidad total.

En resumen, en el tratamiento de la cardiopatía isquémica se deben tomar en consideración las más

relevantes evidencias científicas, para brindar una asistencia médica basada en los mejores datos
disponibles en la actualidad.

Los niveles de evidencias se clasifican en:

1. Nivel A: los datos provienen de múltiples ensayos clínicos randomizados con gran número de pacientes.
2. Nivel B: los datos provienen de un número limitado de ensayos clínicos randomizados con un pequeño
número de pacientes o del cuidadoso análisis de estudios no randomizados o de estudios observacionales.
3. Nivel C: la recomendación surge de un consenso de expertos.

Las recomendaciones se clasifican en:

a) Clase I: cuando hay evidencias y/o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento es útil y
efectivo.

b) Clase II: si existen evidencias conflictivas y/o divergencias de opinión acerca de la utilidad o eficacia de
un procedimiento o tratamiento.

- Clase IIa: el peso de la evidencia u opinión está a favor de la utilidad/eficacia.

- Clase IIb: la utilidad/eficacia está menos establecida por evidencia u opinión.

c) Clase III: hay evidencias y/o acuerdo general que un procedimiento o tratamiento no es útil o efectivo y
en algunos casos hasta puede ser peligroso.
FARMACOS HEMODINAMICOS

Nitritos y nitratos
Son los fármacos antianginosos más antiguos, se conocen desde el siglo XIX, y en la actualidad se siguen
empleando para el alivio del dolor en el tratamiento de la cardiopatía isquémica.

Propiedades químicas. Los nitritos y nitratos orgánicos son esteres de ácido nitroso y del ácido nítrico
respectivamente. Los nitratos tienen el grupo funcional (ONO 2 ) en su estructura y los nitritos el grupo
(NO 2 ). Los más utilizados son: el trinitrato de glicerilo, el tetranitrato de pentaeritritilo, el dinitrato de
isosorbide y el mononitrato de isosorbide.

Acciones farmacológicas. Efectos hemodinámicos. Los nitritos y nitratos son útiles tanto en la angina de
esfuerzo como en la vasospástica. Los nitratos producen dilatación de los vasos periféricos (arterias y
venas). Sin embargo, este efecto es más prominente en el lecho venoso y se produce a dosis bajas. La
venodilatación trae como consecuencia una disminución del retorno venoso y del volumen ventricular al
final de la diástole (reducción de la precarga).
Mecanismo de acción. Actualmente se plantea que los nitritos y nitratos orgánicos liberan el radical libre
reactivo óxido nítrico cuando ingresan a la pared vascular.

- Dinitrato de isosorbide. Este fármaco se utiliza en el control de la crisis aguda de angina por vía
sublingual, así como en la profilaxis a largo plazo por v.o. Si se administra por vía sublingual, la absorción es
más lenta y la acción más prolongada que cuando se administra la nitroglicerina por esa vía; su acción se
inicia entre los 5 a 20 min y dura 60 min. Cuando se administra por v.o., su biodisponibilidad es de 20 a 25
% a causa del extenso metabolismo hepático de primer paso; sus efectos se inician aproximadamente a los
45 min y se prolongan por 8 h. En el hígado es metabolizado a 2 mononitrato de isosorbide y 5
mononitrato de isosorbide, con t ½ de 3 y 6 h, respectivamente. Ambos metabolitos son activos. Se
recomienda ajustar las dosis en cada paciente, por la gran variabilidad interindividual que se observa.

- Mononitrato de isosorbide. Este producto es resultado del metabolismo hepático del dinitrato de
isosorbide, por lo que a diferencia de los demás nitra- tos, no es afectado por el efecto de primer paso, de
ahí que su biodisponibilidad oral sea elevada (90 a 100 %).

Después de administrarse por v.o., su acción se inicia aproximadamente a los 60 min y dura 8 h. Su t ½ es
de aproximadamente 6 h. Existen preparados de liberación sostenida que se administran 1 vez al día. Se
excreta por el riñón en parte sin cambios y en parte como un metabolito del glucurónido, que es inactivo.

Tolerancia a los nitratos. El desarrollo de tolerancia constituye uno de los principales problemas de la
terapéutica con nitratos. Se observa con la administración prolongada y continua y con altas dosis de ni
tratos y se caracteriza por la disminución de la eficacia antianginosa. Aparece con rapidez (12 a 24 h de
continua exposición a todos los nitratos de acción prolongada y con la infusión i.v.) y desaparece
aproximadamente a las 12 h de haber suspendido la medicación.
Efectos indeseables. Los efectos adversos que producen los nitratos se relacionan principalmente con sus
acciones en el sistema cardiovascular fundamentalmente. En general son bien tolerados.

Frecuentes. La cefalea es el efecto indeseable más frecuente, puede ser pulsátil y su intensidad y duración
a veces obliga a reducir las dosis o suspender el tratamiento, aunque es común que aparezca tolerancia a
este efecto después de 7 a 10 días de tratamiento. Puede aliviarse con la administración de analgésicos.

La hipotensión ortostática que es frecuente al inicio del tratamiento, puede acompañarse de mareo,
debilidad, lipotimia y cuando es severa puede ocasionar síncope; esta reacción se controla si se coloca al
paciente en decúbito y se elevan sus piernas para incrementar el retorno venoso.

Bloqueadores de los canales de calcio:

1)Dihidropiridinas (Nifedipina)

2)No dihidropiridinas (Verapamilo y Diltiazem)

-Molsidomina
-Nicorandil

1. Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos: actúan más selectivamente sobre el músculo liso
vascular que sobre el corazón.

2. Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos: deprimen de forma más selectiva el miocardio y

los nodos sinusal y aurículo-ventricular, que el músculo liso vascular (verapamilo y diltiazem).

Los bloqueadores de canales de calcio disminuyen la entrada de calcio, a través de los canales lentos
dependientes de voltaje tipo L, al músculo liso vascular y al músculo y tejido de conducción eléctrica del
corazón e impiden la participación de esta sustancia en el mecanismo contráctil.

Por mecanismos independientes del bloqueo de los canales tipo L, estos fármacos impiden el ingreso de
calcio que se produce por la estimulación de receptores alfa adrenérgicos y de angiotensina II, lo que
contribuye a sus efectos vasodilatadores.

El verapamilo y el diltiazem deprimen, de forma directa, la actividad de los nodos sinusal y

aurículoventricular, por tanto, disminuyen la FC, la conducción aurículo-ventricular y prolongan el período
refractario efectivo. Además, deprimen directamente la contractilidad miocárdica.
En el lecho vascular, todos los bloqueadores de canales de calcio producen vasodilatación; este efecto es
mayor con las dihidropiridinas que con el verapamilo o el diltiazem. Ellos disminuyen la RVP, la presión
arterial y la poscarga, y de esta forma reducen la tensión de la pared ventricular y las demandas de oxígeno
por el miocardio.

Acciones farmacológicas. La eficacia para disminuir la tensión arterial en hipertensos está ampliamente
demostrada en diferentes ensayos clínicos. Los BCC causan una disminución de la RVP secundaria a la
vasodilatación que producen, como consecuencia de disminuir la disponibilidad del calcio para la
contracción del músculo liso vascular, el cual es muy sensible al bloqueo. Los BCC impiden la entrada del
ion al interior de la célula durante la fase de despolarización.
Las dihidropiridinas tienen mayor afinidad por los canales del calcio de vaso sanguíneo que por los del
músculo cardíaco.

Todos los BCC tienen efecto inotropo negativo y son más marcados con los derivados no dihidropiridínicos,
aunque menos con el diltiazem.

Usos. Se emplean cuando los medicamentos de primera línea en el tratamiento de la HTA están
contraindicados o no se toleran, porque se han asociado a un aumento del riesgo de enfermedad coronaria
e IC en pacientes hipertensos.

Nifedipina. En forma de cápsula o tableta de acción corta se absorbe rápidamente. Las máximas
concentraciones plasmáticas se alcanzan en plazo de 20 a 45 min. Su efecto vasodilatador se inicia a los 20
min y dura 4 a 6 h, por lo que hay que administrarla 3 o 4 veces al día. La administración de nifedipina de
acción rápida por vía sublingual, produce una absorción lenta y escasa en comparación con la v.o. y no es
una vía adecuada para obtener efectos farmacológicos rápidos; además, su empleo en el tratamiento de la
crisis hipertensiva se ha asociado con accidentes vasculares isquémicos e infarto agudo del miocardio, de
ahí que no sea recomendable. Actualmente existen formulaciones de nifedipina de liberación sostenida,
que permiten la liberación del fármaco a un ritmo controlado y producen concentraciones estables por 24
h.

Reacciones adversas: Frecuentes. Rubor, cefalea, palpitaciones y mareo (40 % de los pacientes que la
consumen). Además, produce náuseas, hipotensión y edemas periféricos por dilatación precapilar, que no
responden a los diuréticos.
Con la nifedipina de acción corta se ha reportado angina (aumento del trabajo cardíaco o deficiente
perfusión coronaria) e infarto agudo del miocardio, así como empeoramiento de la IC.

Amlodipina. Se absorbe lentamente y su biodisponibilidad es superior al de las otras dihidropiridinas.

Las concentraciones sanguíneas máximas se alcanzan en un plazo de 6 a 12 h. Los niveles plasmáticos se

incrementan de forma gradual y producen efectos sostenidos durante 7 a 8 días. Tiene un t ½ prolongado.

Verapamilo. Su acción se pone de manifiesto a las 2 h después de administración oral y el efecto máximo
se alcanza a las 3 h. Su t ½ se incrementa en ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática y renal. El
norverapamil es su metabolito activo. El 75 % del fármaco se elimina por vía renal. Las formulaciones de
liberación sostenida poseen mayor t ½ (hasta 12 h).]

Reacciones adversas: Frecuentes. La constipación es lo más común. Cuando se administra por vía i.v.,
puede producir reacciones graves como son bradicardia severa, asistolia, bloqueo de la conducción
aurículoventricular e IC. Estas reacciones se observan sobre todo en los pacientes con enfermedad del
nodo sinusal, trastornos de la conducción aurículo-ventricular o que estén recibiendo tratamiento con
bloqueadores betaadrenérgicos.

Ocasionales. Náuseas, cefalea, mareo, vértigo, rubor, edemas periféricos, astenia, hipotensión y falta de
aire.

Raras. Alteraciones del sueño, visión borrosa, diarrea, alopecia, calambres musculares, fatiga, parestesias,
dolor en las encías y en la cara, epigastralgia y hepatotoxicidad.
Diltiazem. Después de ser administrado por v.o. comienza a actuar a los 15 a 30 min. Se elimina por vía
digestiva y renal (35 %). Las formulaciones de liberación sostenida se administran 1 o 2 veces al día a
diferencia de los comprimidos convencionales que se administran 3 o 4 veces al día. Están disponibles
formulaciones para la vía i.v. de verapamilo y diltiazem.

Reacciones adversas: Frecuentes. Vértigo, debilidad, cefalea, edemas periféricos y bradicardia.

La administración del fármaco por vía i.v., puede producir efectos similares a los ya descritos para el

verapamilo cuando se administra por esta vía.

Ocasionales. Astenia, temblor, insomnio, náuseas, constipación, dolor abdominal y rubor.

Raras. Alteraciones del sueño, nerviosismo, trastornos psiquiátricos, diarrea, vómito y sequedad de la
boca.

Antiagragantes Plaquetarios

El Acido acetil salicílico ó aspirina inactiva irreversiblemente a la enzima ciclooxigenasa mediante un

proceso de acetilación, recordaras que esta enzima cataliza la conversión de acido araquidonico en
endoperoxido cíclicos de esta forma se impide la síntesis del tromboxano A2, que es un poderoso
vasoconstrictor y agregante plaquetario.

Dosis: Una de las polémicas más importantes suscitadas en torno al uso de aspirina como antiagregante

guarda relación con la dosis mínima efectiva. Mientras algunos autores proponen dosis bajas de 50 a 160
mg diarios, otros expertos proponen cifras entre 650 y 1 500 mg diarios. Sin embargo, los estudios clínicos
efectuados hasta el momento han demostrado que dosis altas de aspirina no son superiores a dosis bajas y
existen evidencias de que con dosis inferiores a 300 mg/día la incidencia de complicaciones hemorrágicas
es claramente inferior. Por ello, las dosis mínimas recomendadas en prevención primaria y secundaria
oscilan entre 75 y 160 mg diarios.

Efectos indeseables. Los efectos indeseables más importantes de la aspirina en las dosis empleadas como
antiagregante plaquetario son los trastornos gastrointestinales como dolor epigástrico acidez y náuseas.

Con menor frecuencia se produce sangramiento digestivo, todo esto es resultado de la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas citoprotectoras de las células de la mucosa gástrica.

Como las plaquetas no pueden sintetizar nuevas proteínas por ser células a nucleadas el efecto de la
aspirina persiste el tiempo de vida de la plaqueta; ósea mientras persiste en la circulación.

Bloqueadores de la activación por difosfato de adenosina

La Ticlopidina y el Clopidogrel ejercen su efecto antiagregante al interferir con la activación

plaquetaria mediada por ADP como consecuencia del bloque del ADP a su receptor en las plaquetas el
resultado neto de tales acciones es el bloqueo de la agregación plaquetaria y la retracción del coágulo.

Actualmente existen 2 medicamentos capaces de interferir con la activación plaquetaria mediada por ADP,
ellos son ticlopidina y clopidogrel. Ambos pertenecen a la familia de las tienopiridinas y además del efecto
mencionado, disminuyen la expresión de los receptores para fibrinógeno en la membrana de las plaquetas y
bloquean la liberación de serotonina. El resultado neto de tales acciones es el bloqueo de la agregación
plaquetaria y la retracción del coágulo.

La ticlopidina es un agente eficaz en la prevención primaria y secundaria de los accidentes vasculares

cerebrales de origen aterosclerótico. Su uso se ve limitado por sus efectos adversos en pacientes alérgicos o
que no toleran la aspirina o que presentan accidentes vasculares cerebrales durante el tratamiento con
aspirina. Se administra a una dosis de 250 mg/2 veces al día.

Clopidogrel dosis diaria 75mg/ día y 300mg en síndromes coronarios agudos.

FIBRINOLITICOS

Este fue el primer fibrinolítico utilizado en la clínica, se obtiene del estreptococo beta hemolítico C, y actúa
de forma indirecta al formar un complejo con el plasminógeno, lo que aumenta considerablemente el paso
de plasminógeno a plasmina.

Es una sustancia fuertemente antigénica, por provenir del estreptococo, muchas personas tienen
anticuerpos específicos circulantes frente a la estreptoquinasa, por lo que se utilizan dosis elevadas de esta.
La acción de la estreptoquinasa no es específica sobre la fibrina del trombo, por lo que produce un estado de
fibrinólisis sistémica. Causa trastornos de la coagulación por alrededor de 24 h después de su
administración, pero no origina muchos riesgos de sangramiento por la brevedad de su acción.

Tiene un t ½ de 20 min y se administra por vía i.v. en dosis de 1,5 millones de U durante 60 min en el
tratamiento del infarto agudo del miocardio.

Efectos indeseables. Reacciones alérgicas moderadas debido a la producción de anticuerpos neutralizantes

que pueden ser detectados desde los 5 días hasta los 4 años después del tratamiento, por lo que no se
recomienda su repetición durante este tiempo por el riesgo de crear estados alérgicos y reducirse su
eficacia. También produce hipotensión arterial que puede ser reversible con la interrupción del
tratamiento y continuándolo más lentamente, no obstante, en ocasiones puede requerir el uso de
vasopresores.

Anistreplasa

Está compuesta por la combinación de lis-plasminógeno obtenido de plasma humano y estreptoquinasa

acetilada, su t ½ es mayor que la estreptoquinasa sola (70 a 120 min). Presenta los mismos problemas de
antigenicidad e hipotensión que la estreptoquinasa.

Uroquinasa

Se obtiene de cultivo de células renales humanas, por tecnología recombinante y a partir de orina humana.
No presenta la antigenicidad y la hipotensión de las anteriores por ser una sustancia presente en el
organismo normalmente.

Activador hístico del plasminógeno (tPA)

(alteplasa)

Es el principal activador fisiológico en la sangre circulante, pero es un pobre activador del plasminógeno en
ausencia de fibrina. Es sintetizado y liberado por las células endoteliales En la actualidad se obtiene por
tecnología recombinante. Actúa directamente transformando el plasminógeno en plasmina.El t ½ es de 5
min.

Toxicidades de la terapia trombolítica. Hemorragias por 2 factores: 1) la lisis de la fibrina en el trombo

fisiológico en sitios de daño vascular 2) y por el estado lítico sistémico como resultado de la formación
sistémica de plasmina producen fibrinogenólisis y destrucción de otros factores de la coagulación (V y VIII).

La hemorragia cerebral es la más importante, aparece en 4 de cada 1 000 pacientes tratados y se observa
con mayor frecuencia en mujeres de bajo peso, hipertensos, casos de accidentes cerebrovasculares previos
y en los ancianos, el fibrinolítico que más lo produce es el tPA (alteplasa) y es menor el riesgo con
estreptoquinasa y con anistreplasa.

La fibrinólisis rápida produce lesión por reperfusión rápida, lo que lleva a arritmias, fibrilación ventricular y
bradicardia, esto se relaciona con una sobrecarga de calcio, y se produce una reoclusión, producto de una
estenosis luminal residual, pues la persistencia del trombo residual constituye una superficie trombógena
poderosa, o sea, la lisis con buenos resultados reexpone el sitio del trombo original, es decir la fisura de la
placa, esto es fácilmente comprensible pero poco predecible.
Interacciones medicamentosas. Los bloqueadores beta adrenérgicos, la aspirina y los inhibidores de los
receptores de glicoproteínas IIa/IIIb (abciximab) mejoran los resultados del tratamiento fibrinolítico.

Estos 2 últimos administrados junto a los fibrinolíticos, aumentan la supervivencia de los pacientes y
disminuyen el fenómeno de reoclusión, pues los agregados plaquetarios parecen participar en la reoclusión
después de la trombólisis.

Contraindicaciones de la terapia trombolítica.

Cirugía de menos de 10 días, incluye biopsia de órganos, puntura de vasos, traumas serios y resucitación
cardiopulmonar; sangramiento gastrointestinal serio menos de 3 meses antes; HTA (presión arterial
diastólica >110 mm Hg); sangramiento activo o desorden hemorrágico; AVE o proceso intracraneal activo;
disección aórtica y pericarditis aguda.

Usos. Los medicamentos fibrinolíticos son utilizados fundamentalmente en el infarto agudo del miocardio,
tromboembolismo pulmonar y las trombosis venosas profundas. La eficacia de la trombólisis está
relacionada con el tiempo transcurrido, entre el comienzo del infarto miocárdico y el restablecimiento del
flujo a través de la arteria coronaria ocluida, lo cual depende de la demora entre el comienzo de los
síntomas y la aplicación del tratamiento.

Se han planteado otros usos como la isquemia arterial periférica y accidentes cerebrovasculares, pero

esto requiere de ensayos clínicos apropiados. Además en hemorragias oculares donde se ha empleado la

uroquinasa en dosis de 5 000 a 25 000 U en instilación directa y en oclusiones de shunt arteriovenoso 5

000 a 10 000 U disueltas en 1 mL de suero salino.

Como la plasmina actúa sobre la fibrina de reciente formación antes de que el factor XIIIa la estabilice,
estos medicamentos deben administrarse entre las 12 y 24 h siguientes a la formación del trombo para su
efecto beneficioso.