HISTORIA CLINICA

I.

DATOS DE FILIACION:
NOMBRE: Andy .C.M.
EDAD: 8 aos.
FECHA DE NACIMIENTO: 25/ 01/ 2005
LUGAR DE NACIMIENTO: Vir.
GRADO DE INSTRUCCIN: Colegio especial.
INFORMANTE: La madre y el evaluado.
LUGAR Y FECHA DE ENTREVISTA: 29/09/14

II.

PROBLEMA ACTUAL:
1. MOTIVO DE CONSULTA:
Madre acude a consulta referida por la docente; manifestando que su nio presenta
retraso mental moderado diagnosticado por el Neurlogo; por tal razn la docente
requiere resultados de evaluacin psicolgica para conocer el grado de retraso; y de qu
forma podra apoyar en el desarrollo de las capacidades del nio para as ayudarle a
obtener una mejor calidad de vida.

2. TRATAMIENTO PSICOLOGICO RECIBIDOS ANTERIORMENTE:

La madre del evaluado refiere que su hijo no ha
psicolgica hasta la actualidad.

tenido ninguna evaluacin

3. OPINION DEL PACIENTE SOBRE SU PROBLEMA ACTUAL:

El evaluado ante su dificultad se siente incmodo y fastidiado pues muchas
veces no puede ejecutar la actividad que se le indica y esto hace que se fastidie
y aburra.

III.

HISTORIA PERSONAL:
1. ANTECEDENTES PERSONALES:

Embarazo y Parto:
La madre del evaluado refiere que su nacimiento fue por parto normal
aunque al momento de nacer naci dentro de la placenta por lo cual tuvo que
utilizar incubadora, habiendo nacido a los 9 meses cumplidos, pesando 1. 9
gr; fue atendido por un mdico.
Desarrollo Psicomotor:

Lenguaje: Empez a balbucear a los 3 aos y medio, sus primeras palabras

las dijo a los 4 aos, pidi objetos a los 4 aos y medio y sus primeras frases
a los 6 aos.
Motricidad: Sus primeros pasos los dio a los 2 aos 8 meses y empez a
caminar a los 3 aos.
Control de Esfnteres:
Anal: (diurno y nocturno) a los 4 aos.
Vesical: (diurno) a los 4 aos y (nocturno) a los 4 aos.
Para esto le enseaban el bacn a determinadas horas hasta que el paciente
aprendi a pedir solo ir al bao.
Lactancia y Destete: La madre del evaluado refiere a ver le dado a su hijo
leche materna hasta los 2 aos.
2. COMPORTAMIENTO DE LA PRIMERA INFANCIA:
La madre manifiesta que su hijo es un nio obediente, alegre y juguetn que
siempre le gusta compartir juegos con sus amigos y con su hermana y que es
muy pegada afectivamente a ella.
3. ACTITUDES DE LA FAMILIA FRENTE AL NIO:
La madre indica que tanto ella como su esposo estn muy preocupados por el
problema que presenta su nios es por ello que lo llevaron a consulta psicolgica
ya que estn seguros que ello ayudara a obtener un mejor diagnstico de lo que
tiene su hijo y por ende poder ayudarlo a salir adelante segn sus capacidades.

4. EDUCACION:
a. Historia Escolar:
El evaluado recin este ao a empezado a asistir al colegio adaptndose al
mismo sin ninguna dificultad ya que ha hecho amiguitos con los cuales cmprate
momentos de distraccin as mismo en el colegio se muestra como un nio
alegre y colaborador.
5. INFORMACION SEXUAL:
La madre del evaluado indica que aprendi las diferencias entre un hombre y
una mujer a la edad de 5 aos ya que ella y su esposo le ensearon a establecer
esa diferencia.
6. ENFERMEDADES:
La madre del evaluado refiri que su hijo no ha tenido ningn tipo de
enfermedad de consideracin hasta el momento.
IV.

HISTORIA FAMILIAR:

1. PADRES:
PADRE: N.N. Natural de Trujillo, tiene 33 aos de edad, su grado de
instruccin es Secundaria. Actualmente se encuentra trabajando
independientemente en su negocio de emolientes.
CARCTER: El padre del evaluado es una persona alegre, comprensiva y
cariosa.
RELACION CON EL PACIENTE: Actualmente la relacin que lleva el
evaluado con su padre es buena ya que el padre siempre est pendiente de
su hijo y comparten momentos de recreacin y esparcimiento juntos.
MADRE: N.N. Natural de Trujillo, tiene 32 aos de edad. Actualmente es ama
de casa.
CARCTER: La madre del evaluado es una persona muy sensible, amable y
alegre.
RELACION CON EL PACIENTE: La madre tiene buena relacin con el
evaluado ya que siempre est pendiente del bienestar de su hijo y de que
este poco a poco valla desarrollando a las reas donde presenta dificultad.
2. HERMANOS:
HERMANO: N. N. Natural de Trujillo, tiene 13 aos de edad, el cual se
encuentra estudiando en el segundo grado de secundaria.
CARCTER: Es una joven alegre, amable y comprensiva.
RELACION CON EL PACIENTE: Tiene una buena relacin con su hermano
puesto que comparten juegos juntos y les gusta estar siempre uno en
compaa del otro.
3. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA:
La madre del paciente indica que el hermano de su esposo tambin tiene retraso
mental.