Versión: 01

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
Página 1 de
11

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR

HISTORIA CLINICA – ESTUDIO DE CASO

INICIO Y CURSO DEL PROBLEMA

Problema actual: (Identificar y analizar signos, síntomas y problematizadores que se
encuentran recientemente en el discurso del paciente)

Paciente asiste a consulta, presentando signos de irritabilidad, impulsividad y agresividad al no

conseguir lo que desea, así mismo, manifiesta conductas arrogantes, y homicidas. De igual
manera, se le atribuyen conductas delictivas y pensamientos de superioridad. Por otro lado,
también se muestran síntomas como la falta de empatía, la falta de culpabilidad y
remordimiento, evidenciándose en sus víctimas. Además de esto, el paciente hace mención
sobre los momentos de envidia y frustración hacia individuos que poseen las cosas que éste
anhela o desea. Finalmente, manifiesta conductas suicidas, ya que, fue lo último que realizó.

Historia del problema: (Análisis de la historia teniendo en cuenta los diferentes signos,
síntomas y problematizadores que vivió el paciente desde la infancia hasta la adultez;
finalizando con una síntesis del problema actual)

Paciente menciona que, a la edad de ocho años inició su vida escolar, donde fue reconocido
por ser talentoso e inteligente; sin embargo, cuando llegó a su etapa adolescente, era muy
común que dijera mentiras constantemente o creara historias fantasiosas con respecto a su
familia y a su vida personal. El paciente aseguraba mantener una vida llena de lujos, lo cual
siempre había estado muy alejado de su realidad. Fue su madre quien le inculcó desde muy
pequeño, debido a su modelo de crianza, que él estaba destinado a alguien superior.

Más adelante, al cumplir sus diecinueve años, el paciente decide manifestarle a su madre sus
preferencias sexuales. Sin embargo, ésta no reaccionó de la mejor manera, ya que, cuando esto
sucedió, su madre lo golpeó, logrando dislocarle un hombro. Más adelante, luego de que esto
ocurriera, el paciente fue caracterizado por poseer muy poca empatía, a lo cual le atribuían
trastorno antisocial, ya que no era muy normal que mostrara poca empatía para con el exterior.
Tiempo después, el paciente empezó a cursar sus estudios universitarios en la universidad de
California de San Diego, sin embargo, tiempo después los abandonó. Aquello lo llevó a
 Versión: 01

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
Página 2 de
11

frecuentar bares y discotecas con sus mismas preferencias sexuales. Con el tiempo, el paciente
empezó a ejercer la prostitución y actos delictivos para poder conseguir dinero. Normalmente,
sus clientes siempre solían ser hombres mayores y adinerados, lo cual le permitía cumplir
aquella fantasía que mantenía de adolescente. A través de su encanto y manipulación, el
paciente conseguía acercarse a sus clientes.

A la edad de 27 años, el paciente cometió su primer asesinato, el cual se llevó a cabo de

manera impulsiva. El paciente golpeó repetidas veces la cabeza de su victima hasta asesinarla.
Su segundo asesinato, fue cometido casi al mismo tiempo que el primero. Su victima presentó
varios impactos de balas en su cuerpo. Su tercera victima fue un importante inmobiliario, con
el cual aplicó conductas sádicas y de tortura. La victima fue hallada sin vida, con cinta
adhesiva en su cuerpo y con señales de haber sido apuñalado.

Más adelante, su cuarto asesinato se dio de manera improvisada, acabando con la vida de un
vigilante, el cual, tras haberlo asesinado, robó su camioneta. Finalmente, luego de ser señalado
como uno de los diez hombres más buscados por el FBI, el paciente alarmó a las autoridades al
asesinar a un importante diseñador italiano, tras dispararle dos veces en la parte posterior de su
cabeza. Por último, luego de haber cometido su último homicidio, el paciente decide quitarse
la vida con un disparo en su cabeza, mientras se encontraba en el dormitorio de su casa.  

Factores predisponentes: (factores biológicos, psicológicos y ambientales que influyeron y

vulneraron al paciente ante un posible trastorno mental)

Psicológicos:

 Mentiras constantes
 Necesidad de reconocimiento
 Delirios de grandeza
 Habilidades para la manipulación
 Falta de empatía
 Carencia de remordimiento
 Carencia de culpabilidad
 Versión: 01

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
Página 3 de
11

Ambientales:

 Carencia de una figura de autoridad

 Falta de establecimiento de normas y límites

Factores desencadenantes del problema actual (situación (es) más cercana que pudieron
desencadenar las crisis y el desarrollo del trastorno)

Proximal
 Perdidas afectivas y materiales
 Homicidios

ANTECEDENTES (trastornos mentales, enfermedades médicas, conductas delictivas, cirugías,

tratamientos psicológicos/psiquiátricos).
Familiares:
 Evasión de la justicia por parte de su padre, al comer actos ilícitos (Robo)

Personales:
 Robos
 Venta de drogas
 Homicidios

DIMENSIÓN FAMILIAR
Historia Familiar (Análisis y descripción de la dinámica y tipología familiar, dinámica
relacional (vínculos), cualidades familiares, eventos significativos, relaciones
significativas, pérdidas, enfermedades, hospitalizaciones, logros, crisis anteriores, entre
otros)

El paciente fue criado bajo el núcleo de una familia disfuncional, donde experimentó la falta
de una figura paterna y las carencias de normativas y límites. Manifiesta una cercanía con su
madre, quien es la única que lo apoya en sus ideas de grandiosidad. A la edad de ocho años
ingresó por primera vez a la escuela, donde fue reconocido por ser talentoso e inteligente. Con
sus hermanos no muestra tener cercanía, así mismo, tampoco lo muestra hacia sus padres, sin
embargo, fue su madre quien lo introdujo por el camino de la fe. Durante su adolescencia, el
paciente solía fantasear con una vida llena de lujos y comodidades, lo cual estaba muy alejado
de su realidad. A sus diecinueve años, luego de que su padre huyera a otro lugar por ser
acusado de actos ilícitos, el paciente le revela a su madre sus preferencias sexuales, a lo cual,
 Versión: 01

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
Página 4 de
11

ella lo golpea a tal punto que termina dislocándole el hombro. Aquello generó un cambio en su
conducta, pasando a ser una persona carente de empatía.

Familiograma:
 Versión: 01

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
Página 5 de
11

DIMENSION COGNITIVA Analizar y describir el área cognitiva del paciente, sus pensamientos e ideas,
recurrencia, preocupaciones; ideación suicida (actitud ante la vida, ganas de vivir y razones de ello),
trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..), autovaloración
personal (aspectos más positivos y negativos de si mismo), satisfacción con la imagen/aspecto
corporal, sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables), habilidades – competencias
psicológicas, funciones cognitivas…)
Paciente con ideas de grandiosidad con baja tolerancia a la frustración, y altas capacidades
intelectuales, las cuales se ven evidenciadas desde su infancia, al ser reconocido como un
estudiante brillante. Además de esto, se le atribuye la falta de remordimiento después de
realizar cualquier acto criminal, la poca empatía y su carencia de culpabilidad.
DIMENSION CONDUCTUAL (Analizar y describir los comportamientos a resaltar del paciente durante el
trascurso de su vida, cómo afronta sus dificultades, que hace y evita, hábitos de vida que posee, que
comportamientos desearía aumentar o disminuir, actividades más gratificantes-reforzantes y
desagradables-aversivas)
El paciente, mostraba actitudes hostiles, y agresivas al ver que otras personas poseían cosas
que él deseaba. Por otro lado, el paciente mostró conductas sádicas en sus homicidios y signos
de tortura para con sus víctimas. Además de esto, se le suman actos delictivos como el robo,
consumo y venta de sustancias psicoactivas y la más importante, los homicidios. El paciente
manifestaba comportamientos arrogantes y de superioridad, donde exageraba de sus logros y
capacidades como persona para buscar la aceptación y admiración de quienes le rodeaban. En
este sentido, se evidencian conductas narcisistas en el paciente.
DIMENSION EMOCIONAL/FISIOLOGICA (Analizar y describir el estado de ánimo actual y emociones
más frecuente en el/la paciente; principales temores actuales, desencadenantes de ira actuales;
situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y alterado; como suele
expresar sus emociones. Preocupaciones respecto al funcionamiento físico, medicamentos
consumidos durante los últimos seis meses, enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en
curso, sensaciones y molestias corporales, satisfacción y problemas sexuales, respuestas de tipo
fisiológico, hiperventilación, sudoración y desórdenes estomacales frente a que o quien.)
El paciente manifiesta falta de empatía y carencia de sentimientos de culpa, los cuales son
reflejados en las manipulaciones y engaños que cometía cada vez que realizaba un asesinato o
cuando buscaba conocer a alguien de su interés. Dichas emociones se reflejaban en sus
expresiones faciales, ya que no mostraba ningún tipo de remordimiento y le producía
satisfacción.

DIMENSION SOCIAL (Analizar y describir la dinámica social del paciente, habilidades sociales y de
comunicación, forma de relacionarse con las demás personas; problemas y áreas de satisfacción en
las relaciones laborales, académicas y de pareja; cantidad/calidad de las amistades.)
Durante su infancia, el paciente fue reconocido por su inteligencia y amabilidad hacia sus
compañeros. Éste poseía una gran habilidad para mentir y manipular a todas las personas que
lo rodeaban en busca del beneficio propio, lo cual lo llevó a relacionarse con personas
 Versión: 01

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
Página 6 de
11

importantes y adineradas. Al ser una persona con buena labia y dotes de seducción, el paciente
conseguía llamar la atención y relacionarse con personas que pertenecían a círculos que al
paciente le interesaban, ya que, una de las cosas que él buscaba, era la aceptación social y el
reconocimiento.

FACTORES PROTECTORES (Recursos cognitivos, conductuales, emocionales, sociales, institucionales y

del ambiente (biológicos, psicológicos y socioculturales)

 Aceptación social, pues esto era algo que deseaba el paciente, además del éxito y el
dinero.

SUMARIO DIAGNÓSTICO

APROXIMACION Trastorno de la personalidad antisocial en conjunto con el

DIAGNOSTICA (Hipótesis narcisista, con la codificación 
diagnostica y codificación) 301.7 (F60.2) según el DSM-5

EVALUACION PSICOLOGICA
Herramientas de evaluación aplicadas:
NOMBRE FECHA DE APLICACIÓN

Manual Diagnóstico y Estadístico de 13-septiembre-2021

Trastornos Mentales (DSM-5)

Síntesis de los hallazgos (síntesis del análisis de los resultados de manera cuantitativa y
cualitativa de cada una de las herramientas de evaluación aplicadas):
 Versión: 01

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
Página 7 de
11

Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5)

Teniendo en cuenta los signos y síntomas presentados en el paciente, así mismo, realizando un
análisis con la herramienta de evaluación utilizada, es posible mencionar que:

El paciente cumple con los criterios establecidos por el manual para el Trastorno de
personalidad antisocial en conjunto con el narcisista, en el cual se evidencian los siguientes
criterios:

 Criterio A: el paciente cumple con este criterio, puesto que, desde temprana edad,
mostró conductas, actitudes y pensamientos que cumplen con los siguientes
hechos:

o Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos

legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de
detención. Este hecho se cumple, ya que el paciente empezó a cometer actos
ilícitos como el robo y el trafico de drogas.

o Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, para provecho o placer

personal. Este hecho se cumple de igual manera, ya que, evidentemente el
paciente tenía la costumbre de fantasear con historias que no eran reales.

o Impulsividad. Quedó evidenciado que el paciente tenía problemas para

controlar su agresividad, por lo que lo llevó a cometer el primer homicidio.

o Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas

repetidas. Este hecho se cumple, debido a los actos homicidas que
practicaba el paciente para con sus víctimas.

o Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida

de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las
obligaciones económicas, en este caso, sus estudios.

o Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o

racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.
Este hecho cumple, ya que el paciente no mostraba ningún rasgo de
remordimiento luego de cometer sus homicidios.
 Versión: 01

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
Página 8 de
11

 Criterio B: El individuo tiene como mínimo 18 años. Claramente el paciente

cumple con el criterio, pues tenía veintisiete años.

 Criterio C: Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con

inicio antes de los 15 años. Gracias a la historia del problema, se demuestra que el
paciente desde pequeño, empezó a alardear de historias fantasiosas sobre su vida
personal y familiar.

Trastorno de personalidad narcisista

Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de

admiración y falta de empatía, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y se
presenta en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

 Criterio A: Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia, esto se evidencia desde

la infancia del paciente.

 Criterio B: Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor

ideal ilimitado, esto se evidencia cuando el paciente fantasea con historias falsas
para encajar en su circulo.

 Criterio C: Cree que es “especial” y único, y que sólo pueden comprenderle o sólo
puede relacionarse con otras personas especiales o de alto estatus, esto se evidencia
cuando el paciente piensa que está destinado a relacionarse con personas
importantes.

 Criterio F: Explota las relaciones interpersonales, esto se evidencia cuando el

paciente se relaciona con personas importantes y adineradas, para conseguir lujos y
comodidades.

 Criterio G: Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con

los sentimientos y necesidades de los demás, esto se manifiesta cuando comete los
homicidios a sus víctimas.

Conclusión diagnostica: (Síntesis de todo el proceso de evaluación teniendo en cuenta la

 Versión: 01

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
Página 9 de
11

historia, los factores, sus dimensiones y las herramientas de evaluación)

Para finalizar, gracias al proceso de recopilación de información del paciente, se logró

distinguir cuales eran las problemáticas y situaciones que poseía y las cuales, desarrollaron en
él, un trastorno. Seguidamente, se estudió el ambiente familiar, donde se concluyó que muchos
de los factores que se presentaron en esta dimensión, fueron obtenidos desde la infancia.
Además de esto, en la dimensión social, se hace mención de algunos aspectos positivos en el
paciente, mismos que a medida que crecía, se fueron perdiendo. Así mismo, en las
dimensiones cognitivas, se evidenciaron pensamientos e ideas fantasiosas en el sujeto. Gracias
a la herramienta utilizada (DSM-5) se permitió reconocer el Trastorno de personalidad
antisocial en conjunto con el narcisista que manifiesta el paciente, teniendo en cuenta los
signos, síntomas y conductas.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE 10 - DSM 5)

Diagnóstico principal

CÓDIGO CIE-10: (F60.2) NOMBRE: Trastorno disocial de la personalidad en

conjunto con el narcisista
CÓDIGO DSM-5: 301.7 (F60.2) NOMBRE: Trastorno de la personalidad antisocial en
conjunto con el narcisista

Diagnóstico secundario

CÓDIGO CIE-10: NOMBRE:

________________ ______________________________________________

CÓDIGO DSM- NOMBRE:

5:_______________ _______________________________________________

PLAN DE INTERVENCION

OBJETIVO OBJETIVOS ESTRATEGIAS/TECNICAS ACTIVIDADES NUMERO METAS

GENERAL ESPECIFICOS DE
 Versión: 01

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
Página 10
de 11

SESIONES

-Aceptar y Que el
mantener paciente
relaciones aprenda
personales a
reales. relaciona
rse con
Controlar
los
los
demás
momentos -Comprender
de crisis o y tolerar como
Foros
estrés que afectan las Psicoterapia 4
grupales
se pueden circunstancias
presentar de con la
manera autoestima
continua

-Liberar el
deseo de
cumplir
objetivos.

Establecer -Permitir a los Terapia enfocada en -Evaluación: 4 Ayudar

una pacientes esquemas al
identificación
relación de desarrollar un paciente
de los
apoyo sentido más a
emocional estable y esquemas
cambiar
alentadora realista de sí
Consciencia: sus
con el mismos y los
paciente y demás reconocimien esquem
por lo tanto to de los as
ayudarlo a esquemas
desarrollar cuando están
mecanismo -Relacionarse
operando en
s de con los demás
la vida diaria
defensa de una manera
saludables, más saludable Cambio de
especialme a través de la
 Versión: 01

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
Página 11
de 11

transferencia comportamie
con el nto:
terapeuta sustitución de
los
pensamientos
nte en las , los
relaciones sentimientos
interperson y los
ales. comportamie
ntos
negativos por
otros más
saludables

_________________________________________________
FIRMA DEL SUPERVISOR

NOMBRE:
T.P:

_________________________________________________
FIRMA DEL PSICÓLOGO EN FORMACIÓN

NOMBRE:
CODIGO:

COMENTARIOS ADICIONALES