Reactantes de

de fase
fase aguda
aguda
Reactantes
en Urgencias
Urgencias
en
Manuel Cancio Fanlo
Servicio de Urgencias. Hospital Donostia

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Dr.M.Cancio 2012

Pg 1

Reactantes de fase aguda (RFA)

Fenmenos fisiopatolgicos que acompaan a la inflamacin y lesin

tisular tanto en procesos agudos como crnicos.
Etiologa variable: Inflamaciones, infecciones, traumatismos,
quemaduras, infartos tisulares y neoplasias.
Protenas de fase aguda (PFA):

Su concentracin plasmtica vara al menos un 25%

durante el proceso inflamatorio.

Los hepatocitos alteran su produccin en funcin de las

citoquinas asociadas a la inflamacin por alteraciones en la
conducta, fisiolgicas, bioqumicas y nutricionales:

Fiebre
Efectos del sistema neuroendocrino
Alteraciones conductuales: anorexia, somnolencia, letargo.
Alteraciones de desarrollo infantil
Desgaste muscular
Anemia de enfermedades crnicas

Reflejan la presencia e intensidad de un proceso inflamatorio, no

siendo especficos para una patologa concreta. Los ms utilizados
son la VSG y la PCR.

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Prote
nas de fase aguda (PFA)
Protenas
Positivos
Protena C reactiva
Protena A del amiloide
Haptoglobina
Fibringeno
Factores complemento
Ceruloplasmina
Glicoprotena cida 1
Alfa-1 antitripsina
Alfa-1 antiquimotripsina

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Negativos
Albmina
Prealbmina
Transferrina
Apo-A1
Fibronectina

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Velocidad
n globular
Velocidad de
de sedimentaci
sedimentacin
globular (VSG)
(VSG)

RFA no protenico que refleja la viscosidad plasmtica y la presencia

de PFA, estando influida por multitud de factores.
Es ms conocida, sencilla y hay ms bibliografa.
Inconveniente respecto a la PCR:

Medida indirecta de PFA. Influida por tamao, tipo y nmero de

eritrocitos adems de otros componente sanguneos como las
inmunoglobulinas.
Los cambios son ms lentos (24-48 horas) que con la PCR (6-8 horas).
Aumenta con la edad y es mayor en las mujeres.
Tanto la VSG como la PCR pueden elevarse en obesos.

Valor normal:
< 50 aos: varn 0-15 mm/h, mujer 0-20 mm/h
> 50 aos: varn 0-20 mm/h, mujer 0-30 mm/h
Indicacin de solicitud en Urgencias: sospecha arteritis de la temporal

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Habitualmente > 50 mm/h

Un 11% tienen < 50 mm/h
Un 2 % valores normales.
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Prote
na C reactiva (PCR)
Protena

Denominada as por su capacidad para reaccionar con el

polisacrido C de la cpsula del neumococo.
Se sintetiza en los hepatocitos como PFA.
Niveles normales < 1 mg/l. Laboratorio 0-5 mg/l.
En procesos agudos se eleva a las 6-8 horas con pico a las 48 horas.
Su elevacin no es especfica de inflamacin pudiendo elevarse en
obesidad, tabaquismo, diabetes, uremia, HTA, sedentarismo, terapia
hormonal sustitutiva, alteraciones del sueo, sndrome de fatiga
crnica, consumo bajo de alcohol, depresin, edad y otros estados
no inflamatorios.
Los niveles normales exactos son desconocidos: varan con la edad,
sexo y raza.

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Un 10 % de la poblacin adulta sana en EEUU tiene PCR > 10 mg/l

Tasas mayores en adultos > 70 aos, mujeres y de raza negra.

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Pg 5

Prote
na C reactiva (PCR)
Protena

Inflamaciones sin infeccin o infecciones virales pueden cursar con

niveles de 10-40 mg/l.
Valores de 40-100 mg/l se asocian a procesos inflamatorios activos
incluido infeccin bacteriana.
Un valor superior a 100 mg/l se asocia a infeccin bacteriana (un 80% lo
tiene aunque un 20% no), pero infecciones virales tambin pueden
causarlo y valores inferiores no descartan el origen bacteriano de una
infeccin.
Se han realizado mltiples estudios para el diagnstico y manejo de
diferentes patologas a nivel de urgencias, desestimndose su utilidad:

Apendicitis aguda

Colecistitis aguda

Pancreatitis aguda

Enfermedad inflamatoria plvica

Neumona

Infeccin urinaria

Meningitis

Sepsis neonatal e infecciones peditricas

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Reactantes de fase aguda (RFA)

Una determinacin bioqumica nica no es vlida en muchas

ocasiones para reflejar un proceso inflamatorio.
La utilizacin adecuada de los RFA (habitualmente VSG y PCR)
implica varias determinaciones y su interpretacin dentro del
contexto clnico
Su determinacin parece til, segn diferentes estudio, en control y
seguimiento de:

Artritis reumatoide
Polimialgia reumtica / arteritis de la temporal
Lupus
Neoplasias
Enfermedad cardiovascular
Infecciones crnicas

En el mbito de urgencias, una determinacin nica no debe

utilizarse como prueba diagnstica especfica.

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Pg 7

RFA
n bacteriana
RFA ee infecci
infeccin
bacteriana en
en urgencias
urgencias

No es especfica (se eleva en otras circunstancias) y puede permanecer

normal a pesar de existir una infeccin bacteriana.

Presse Medicale 2005; 34: 561-565:

Journal Infection 2010; 60: 409-416:

Infecciones no bacterianas y no infecciones pueden elevar RFA.

VSG, PCR y leucocitosis carecen de S y E adecuada.

Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 206-217:

Para PCR > 85 mg/l: S 79% y E 81%.

Enfermos de urgencias sin infeccin media de 52 mg/l
Valoracin de un mdico experimentado superior
Variabilidad, inespecificidad y ausencia de valor predictivo adecuado.
No til en urgencias.

Revison sistemtica y meta-anlisis: PCR, S 75% y E 67%.

Emergency Medicine Australasia 2005; 17: 371-375:

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PCR (> 10 mg/l) S 94%, E 18%, VPP 7% y VPN 98% para bacteriemia.
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Pg 8

RFA
ptica en
RFA yy artritis
artritis ssptica
en urgencias
urgencias

No es especfica (se eleva en otras circunstancias) y puede permanecer

normal a pesar de existir una infeccin bacteriana.

Southern Medical Journal 2010; 103; 522-526:

PCR con S 90%, E 15%, VPP 72%, VPN 39%.

VSG con S 66%, E 48%, VPP 76%, VPN 39%.
No til en urgencias.

Journal Emergency Medicine 2011; 40: 428-431:

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Sensibilidad y especificidad inadecuadas para su utilizacin en urgencias.

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Pg 9

RFA
n pr
tesis articulares
RFA ee infecci
infeccin
prtesis
articulares (1)
(1)

Tras una artroplastia, la PCR se eleva al 2-3 da retornando a la

normalidad en 3 semanas en las prtesis de cadera y tras 8 semanas en las de
rodilla. En ambos casos la VSG se eleva al 4-5 das normalizndose a los 312 meses.
El dolor articular tras artroplastia, frecuente en estos pacientes, puede
deberse a multitud de condiciones no infecciosas:

Aflojamiento asptico

Inestabilidad mecnica

Desplazamiento de la prtesis

Artropata por microcristales

Inflamacin articular por enfermedad subyacente

La VSG y la PCR habitualmente est elevadas en las prtesis articulares
infectadas aunque otros procesos inflamatorios crnicos o agudos de otra
ndole pueden producir la misma respuesta. La PCR parece ms sensible y
especfica que la VSG.
Su normalidad tiene un alto valor predictivo negativo, pero no descarta la
infeccin, en especial en la las infecciones tardas (entre 3-12 meses tras
implante), producidas a veces por grmenes menos agresivos (como el
Propionibacterum acnes, germen ms frecuente en artroplastias de hombro)
o tras haber estado con tratamiento antibitico.

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Pg 10

RFA
n pr
tesis articulares
RFA ee infecci
infeccin
prtesis
articulares (2)
(2)

En los siguientes meses a la implantacin de material seo o protsico se debe

monitorizar la curva de PCR (no es vlido su valor absoluto aislado) no siendo
til la VSG. Si han transcurrido ms de 3 meses determinar los dos y
considerar otros factores coincidentes (infeccin de otra localizacin,
inflamacin articular).

Inflammatory blood laboratory levels as markers of prosthetic joint infection. A

systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 102-109:

Revisin sistemtica y meta-anlisis con respecto a la prevalencia de

infeccin en prtesis de cadera y rodilla: la interleukina-6 tiene odds
ratio 314.7, PCR 13.1, VSG 7.2 y la leucocitosis 4.4.

Limitaciones y sesgos.

American Academy of Orthopedic Surgeons Clinical Practice Guideline on:

The diagnosis of periprosthetic joint infections of the hip and knee. J Bone
Joint Surg Am 2011; 93: 1355-1357.

Ante sospecha de infeccin de prtesis determinar VSG y PCR en

urgencias?
Gua basada en trabajos con pocos casos y limitaciones
significativas.

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Pg 11

Conclusiones (1)

En urgencias, problemas asociados al diagnstico de infeccin

bacteriana:
1)
Diagnstico precoz de una infeccin grave para evitar una
demora teraputica.
2)
Diagnstico en exceso y consumo de antibiticos
proporcional.
Los RFA en urgencias son una herramienta poco til para el
proceso diagnstico y teraputico de los pacientes infecciosos por :

Variabilidad de los valores en determinaciones aisladas

Falta de especificidad

Ausencia de valores de prediccin correctos para una

decisin teraputica

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Pg 12

Conclusiones (2)

En Urgencias
Pro

ina
Bilirrub

P
N
-B

Coagulacin

CPK

Protena C reactiva
Miog
lobina

Anamnesis
Exploracin
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Pro
calc
iton
ina

Troponina

S
C

entido
omn
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Pg 13