Diagnóstico | 30 

SEP 13
¿Cuándo solicitar un test de anticuerpos antinucleares?
Este articulo describe los pasos para el diagnóstico de un paciente con
sospecha de enfermedad autoinmune reumática
Autor: Dres. Allan Binder, Spencer Ellis BMJ 2013;347:f5060

Viñeta clínica:

Una mujer de 23 años asiste a la consulta con su médico general por presentar desde hace tres meses
fatiga y artralgias síntomas que ella atribuye a una enfermedad viral.

Al comienzo de los síntomas acudió a la guardia por dolor en el pecho de tipo pleurítico.
Tuvo dos abortos y en otros aspectos es una persona sana.

Al examen físico se palpan ganglios pequeños en el cuello y las articulaciones interfalángicas proximales
se encuentran ligeramente inflamadas.

¿Cómo debe continuar el estudio del paciente?

Un paciente que se presenta con síntomas de enfermedad sistémica, dolor de pecho tipo
pleurítico, linfoadenopatías y dolor en las articulaciones puede tener una enfermedad viral o
pueden plantearse otros diagnósticos diferenciales, incluyendo artritis reumatoidea.

Dados los síntomas presentados en el caso, también debe considerarse una enfermedad del
tejido conectivo como el lupus sistémico eritematoso. Un examen e historia detallados
(cuadro 1) puede brindar más datos inclusive la sospecha de síndromes por superposición.
La presencia de ulceras en mucosa oral, fotosensibilidad, alopecia, inflamación de las
articulaciones, pleuresía o fenómeno de Raynaud confirman la necesidad de realizar test para
enfermedad reumática autoinmune. Los síntomas más comunes del lupus eritematoso
sistémico figuran en el cuadro 2.

En este caso el médico tratante debe solicitar un hemograma completo, eritrosedimentación,

proteína C reactiva, anticuerpos antinucleares, y anticuerpos para antígenos nucleares. Los
test para detectar anticuerpos antinucleares son variables y no existe un método universal
utilizado, por lo cual no son confiables en un 100%. El test de anticuerpos antinucleares debe
solicitarse ante una alta sospecha diagnóstica. En la orden debe colocarse el diagnóstico
presuntivo cuando se solicitan estos estudios.

Cuando se sospecha de lupus eritematoso sistémico es necesario solicitar: electrolitos,

función renal, función hepática, y análisis de orina para descartar compromiso sistémico,
como la nefritis. La presencia de sangre y proteínas en orina puede indicar nefritis una vez
que se ha excluido una infección.

Otros test a solicitar en base a los antecedentes del paciente pueden se: anticuerpos para
artritis reumatoidea, serología para EBV, citomegalovirus, parvovirus, hepatitis viral y HIV.

Resultados iniciales de los test en el paciente.

El hemograma en este paciente mostró una anemia moderada normocitica y normocromica,

linfopenia, eritrosedimentación de 105 mm en la primera hora, PCR menor a 5 mg/L. La
función renal, hepática y electrolitos fueron normales. No se encontró sangre o proteínas en
la orina, el test de anticuerpos antinucleares fue positivo (1:2540) siendo negativo el test de
antígenos antinucleares extraíbles.

Interpretar un test de antígenos antinucleares positivo

Cuando el test es positivo, los hallazgos acompañantes de anemia normocítica

normocrómica, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia y eritrosedimentación sugieren una
enfermedad autoinmune. En el lupus eritematoso sistémico la eritrosedimentación
indica la actividad de la enfermedad mientras que la proteína c reactiva es normal o esta
mínimamente aumentada.

Si la PCR se encuentra elevada en un paciente con LES debe pensarse en una infección,
aunque también puede elevarse en serositis o artritis. En el síndrome de Sjogren primario
también se presenta una discrepancia similar entre la eritrosedimentación y los niveles de
PCR lo que indicaría una hipergammaglobulinemia clonal y no actividad de la enfermedad.

Los anticuerpos antinucleares y los antinucleares extraíbles solubles Ppueden dirigirse a una
variedad de antígenos nucleares y citoplasmáticos y se los encuentra también en pacientes
con enfermedad reumática, LES, esclerodermia, Sjogren, y artritis reumatoidea.

Estos anticuerpos también pueden encontrarse en enfermedades no reumáticas como

hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Crohn, enfermedades
infecciosas crónicas (mononucleosis, endocarditis y tuberculosis), desórdenes
linfoproliferativos, y también en individuos normales. Pueden ser reactivos a drogas como
procainamida e hidralazina.
A pesar que títulos más elevados de anticuerpos suelen ser patológicos, ningún valor es
diagnóstico. Un estudio multicéntrico mostró que hay una prevalencia en la población
normal del 32% (1:40) que tienen anticuerpos antinucleares positivos, pero este porcentaje
descendió al 5% una vez diluido (1:160).

Con una titulación de 1:160, 95% de los pacientes fueron diagnosticados con LES, 87% con
esclerodermia, 74% con Síndrome de Sjogren y 14% con artritis reumatoidea. A pesar de la
alta prevalencia de estos anticuerpos en estas enfermedades, la especificidad es del 50% (57%
para LES), limitando el valor del test para el cribado de LES. En mujeres de edad avanzada y
en familiares de pacientes con enfermedad reumatológica también pueden elevarse estos
valores.

En el entorno clínico el resultado positivo para ANA ayuda a diagnosticar enfermedad del
tejido conectivo, pero el título de anticuerpos no refleja la actividad de la enfermedad ni sirve
para su monitoreo. Es importante utilizar estos test solo en aquellos pacientes en los que se
tiene una alta sospecha y no en todos aquellos que se presentan con fatiga y dolor
musculoesqueletico, para no generar confusiones y derivaciones innecesarias.

La prevalencia de LES es baja (40-50/100000) por lo cual la mayoría de las personas con un
test positivo no padece esta enfermedad (valor predictivo positivo 11%).

Tanto los resultados positivos o negativos del test deben acompañarse de antígenos
antinucleares extraíbles si hay una fuerte sospecha de enfermedad autoinmune.

Derivación a especialista y más test diagnósticos

Cuando la sospecha clínica es elevada debe realizarse la derivación a un especialista a pesar

que el test de anticuerpos sea negativo. Los resultados clínicos y de laboratorio del paciente
presentado indican que debe derivarse a un especialista en reumatología para mayor
investigación. En esta paciente deberían también pedirse estudios para anticuerpos de ADN,
complemento y debido a su historia de abortos anticuerpo anticardiolipina y anticoagulante.

Los anticuerpos de antiADN son 97% efectivos para LES y a diferencia de los ANA su título
generalmente refleja actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento. La activación
del complemento es un hallazgo común en LES y la reducción del C3 y C4 pueden indicar
actividad y compromiso renal.
El empeoramiento del LES puede observarse cuando en el laboratorio aumenta la
eritrosedimentación y el titulo de anticuerpos de antiADN de doble hélice y la caída de los
niveles del complemento, estos son los mejores parámetros para evaluar en forma seriada el
control de la enfermedad. Otros anticuerpos como anti- sm solo están presentes en algunos
pacientes con LES (ver tabla) y son altamente específicos para la enfermedad.

Debido a que la paciente presentada tuvo abortos deben evaluarse anticuerpos

antifosfolipidos y lupus anticoagulante. Estos están presentes en LES pero también en otras
enfermedades reumatoidea o sin ninguna asociación con estas.

La trombosis arterial y venosa recurrente y la morbilidad relacionada al embarazo hacen

sospechar de un síndrome antifosfolipidos, pero como estos anticuerpos pueden aumentar
transitoriamente luego de enfermedades infecciosas, es necesario demostrar que los títulos
se mantienen elevados en al menos dos pruebas separadas con 12 semanas de diferencia.

Evolución del caso clínico

En este paciente el título de anticuerpos anti ADN estaba tres veces por arriba de los valores
normales. Los anticuerpos anticardiolipina resultaron positivos y se observó una
disminución moderada de C3 y C4 lo cual indica el diagnóstico de LES.

Tres meses después se confirmó el resultado positivo para los anticuerpos anticardiolipina
lo que indica la presencia de un síndrome antifosfolipidos en asociación con LES. Se realizó
un test antiglobulinas directa debido a que la paciente tenía anemia y el resultado fue
positivo para hemolisis autoinmune.

La paciente fue tratado durante un tiempo corto con bajas dosis de prednisona y mantuvo
tratamiento con hidroxicloroquina y aspirina, con una rápida mejora. Es discutible el uso de
heparina en futuros embarazos. Se recomendó el seguimiento a largo plazo de la actividad de
la enfermedad y daño de órgano blanco por cuidados secundarios.

Puntos de aprendizaje:

• La mayoría de los pacientes con ANA positivos no tienen LES ni enfermedad del tejido conectivo por lo
cual solo deben solicitarse ante una fuerte sospecha diagnóstica.

• Las claves para la evaluación clínica como la fotosensibilidad, la alopecia, el fenómeno de Raynaud, las
ulceras en la mucosa oral y la artritis debe ser la guía para solicitar anticuerpos.
• La anemia normocítica normocrómica, neutropenia, linfopenia y trombocitopenia son hallazgos
comunes en las enfermedades reumatológicas.

• A pesar que el 95% de los pacientes tienen ANA positivos, la especifidad para la enfermedad es del
57%.

• Los anticuerpos contra antígenos nucleares tienen una elevada especificidad para enfermedades
autoinmunes o complicaciones.

• Siempre se debe solicitar un análisis de orina ante la sospecha de LES.

• Los títulos de anticuerpos antinucleares no pueden utilizarse para monitorear LES y no es necesario
repetirlos una vez que el diagnóstico está establecido. El mejor test para monitorear la actividad de la
enfermedad es la eritrosedimentación, títulos de anticuerpos antiADN de doble hélice y los niveles de
complemento.
Características sugestivas de enfermedad reumatológica autoinmune

Antecedentes:
- Dolor o inflamación de las articulaciones
- Fenómeno de Raynaud
- Fotosensibilidad, rash malar y caída de cabello
- Falta de aliento, dolor en el pecho (pleurítico, pericardio)
- Síntomas Sicca ( síndrome de Sjogren primario o secundario)
- Tromboembolismo, abortos recurrentes, (síndrome antifosfolipido)
- Síntomas generales (depresión fatiga, fiebre, pérdida de peso, dolor de cabeza)

Examen físico:
- Rash, alopecia, ulceras orales
- Edema periférico
- Linfoadenopatia , esplenomegalia
- Derrame pleural o pericárdico

Análisis de orina
- Buscar sangre o proteínas

Hematología
- Anemia
- Neutropenia o linfopenia
- Trombocitopenia
Síntomas principales de Lupus Eritematoso Sistémico

- Artritis (84%)
- Rash malar (58%)
- Fiebre (52%)
- Fotosensibilidad (45%)
- Nefropatía (39%)
- Serositis (36%)
- Fenómeno de Raynaud (34%)
- Compromiso neurológico (27%)
- Ulceras orales (24%)
- Trombocitopenia (22%)
- Síndrome Sicca (16%)
 - Trombosis (14%)
- Linfoadenopatia (12%)

Test de autoanticuerpos para evaluar enfermedad reumática autoinmune ( adaptado de Satoh)