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Adaptaciones cardiovasculares
y hemodinmicas en la gestacin normal
La presin arterial se reduce en la gestacin desde el primer trimestre, como resultado de
las interacciones hormonales, inmunolgicas y bioqumicas, que se respaldan en la produccin de sustancias vasoactivas y factores de crecimiento, tales como el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PlGF), entre otros. Estos
cambios promueven la perfusin tero-placentaria para proporcionar los nutrientes y el oxgeno necesarios para el desarrollo fetal, sin poner en riesgo las necesidades metablicas de la
madre. El transporte placentario de nutrientes desde la circulacin materna a la fetal est directamente relacionado con la perfusin sangunea del tero, que depende del gasto cardiaco
materno y de la liberacin de factores locales de control en la perfusin placentaria [2].
548
80
60
40
20
0
1
11
26
16
21
Semanas de gestacin
Presin sistlica
31
36
Presin diastlica
Figura 2. Representacin de los cambios en la presin sangunea conforme avanza la gestacin (lectura del ruido Korotkoff V), la reduccin de la
presin diastlica y sistlica es progresiva y coordinada desde la primera
semana hasta ms o menos la semana 28 de gestacin, donde comienza
a aumentar a los niveles observados en el estado no gestante [16].
549
Cambios de la
fisiologa renal
durante la gestacin
Menos de 6 semanas
de gestacin
Vellosidad
de anclaje
Espacio
intervelloso
Clulas columnares
Citotrofoblasto
intersticial
Decidua
Miometrio
Arteria
espiral uterina
Ms de 20 semanas
de gestacin
Citotrofoblasto
endovascular
180
160
140
Tasa de filtracin glomerular mL/mm
120
100
80
Depuracin de inulina
Depuracin de creatinina (infusin)
Depuracin de creatinina (24 horas)
No gestante
15-18
25-28
35-38
Semanas de gestacin
A nivel de los tbulos renales tambin ocurren cambios importantes que tienen que ver
con el aumento en la carga de sodio filtrado en respuesta al aumento de la tasa de filtracin
glomerular y a la progesterona, que a este nivel acta como inhibidor competitivo de la aldosterona. De otra parte, tambin se da un incremento de reabsorcin tubular de sodio y en
consecuencia puede resultar una retencin de sodio neta de 1 g por da [23]. Este incremento
de la reabsorcin de sodio posiblemente es consecuencia del aumento de las concentraciones circulantes de aldosterona y de deoxicorticosterona. El mecanismo regulatorio propuesto
para el incremento de la aldosterona involucra al sistema renina-angiotensina-aldosterona,
puesto que el aumento permanente de estrgenos eleva la sntesis de los precursores del sistema, como el reningeno y el angiotensingeno, y en consecuencia se aumenta la liberacin
de renina, la conversin del angiotensingeno en angiotensina I y angiotensina II, y culmina
con el estmulo de secrecin de aldosterona por la suprarrenal.
Los cambios de filtracin glomerular se acompaan tambin del aumento de excrecin
de sustancias como la glucosa, cido rico, ciertos aminocidos y otros metablitos, as como
de medicamentos [24]. Estas observaciones hacen del uroanlisis una herramienta clnica
indispensable en situaciones como los trastornos hipertensivos y en otras condiciones clnicas
que agravan su evolucin.
Epidemiologa de la preeclampsia
La mortalidad materna es un indicador de la calidad en la asistencia y en el cuidado de
la salud de la gestante. Se considera muerte materna temprana todo deceso ocurrido desde
el inicio de la gestacin hasta los 42 das del puerperio, causada por complicaciones propias
de la gestacin como es la preeclampsia, conocida como causa directa, o por agravamiento
de situaciones clnicas precedentes o agregadas, conocidas como causa indirecta [25]. Las
causas directas son prevenibles en ms del 85% de los casos con la asistencia oportuna y con
calidad a la gestante enferma. Toda muerte materna tiene nombre y apellidos, y es el ms
fiel reflejo de la inequidad, la deficiencia del sistema de salud y la falta de visibilidad de la
mujer como individuo determinante en la construccin social. Por esto, las Naciones Unidas
han propuesto las Metas del Milenio para el ao 2015, entre las cuales la meta 5 se refiere a
Medicina & Laboratorio, Volumen 16, Nmeros 11-12, 2010
551
frica
Asia
Latinoamrica
y El Caribe
2.823
4.508
16.089
11.777
Hemorragia
13,4% (4,7-34,6)
33,9% (13,3-21,9)
30,8% (5,9-48,5)
20,8% (1,1-46,9)
Desrdenes
hipertensivos
16,1% (6,7-24,3)
9,1% (3,9-21,9)
9,1% (2,0-34,3)
25,7% (7,9-52,4)
Nmero de muertes
maternas
Infeccin/Sepsis
2,1% (0,0-5,9)
9,7% (6,3-12,6)
11,6% (0,0-13,0)
7,7% (0,0-15,1)
Aborto
8,2% (0,0-48,6)
3,9 (0,0-23,8)
5,7% (0,0-13,0)
12,0% (0,0-32,9)
Obstruccin de canal
de parto
0,0%* (0,0-0,0)
4,1% (0,0-10,3)
9,4% (0,0-12,0)
13,4% (0,0-38,9)
Anemia
0,0%* (0,0-0,0)
3,7% (0,0-13,2)
12,8% (0,0-17,3)
0,1% (0,0-3,9)
VIH/SIDA
0,0%* (0,0-0,0)
6,2% (0,0-13,3)
0,0%* (0,0-0,0)
0,0%* (0,0-0,0)
Embarazo ectpico
4,9% (0,4-7,4)
0,5% (0,0-3,3)
0,1% (0,0-3,9)
0,5% (0,0-4,5)
Embolismo
14,9% (0,0-21,2)
2,0% (0,0-5,6)
0,4% (0,0-51,0)
0,6% (0,0-8,4)
21,3% (0,0-33,9)
4,9% (0,0-10,3)
1,6% (0,0-25,9)
3,8% (0,0-27,9)
14,4% (0,0-51,2)
16,7% (9,1-29,3)
12,5% (0,0-29,2)
3,9% (0,0-25,3)
Muertes no clasificadas
4,8% (0,0-22,9)
5,4% (0,0-21,8)
6,1% (0,0-16,2)
11,7% (0,0-20,4)
552
Hipertensin
Preeclampsia-eclampsia.
La preeclampsia est determinada por el aumento en la presin sangunea durante el embarazo (elevacin de la presin arterial gestacional) acompaada por proteinuria. El aumento de la presin arterial gestacional es definida como
una presin arterial superior a 140 mm de Hg sistlica o a 90 mm de Hg diastlica, en
una mujer que antes de la vigsima semana de gestacin era normotensa. La ausencia de
proteinuria en la enfermedad es altamente sospechosa al momento del aumento de la
presin sangunea, lo que hace de vital importancia indagar por la aparicin de sntomas
acompaantes como dolor de cabeza, visin borrosa y dolor abdominal, entre otros, o
por resultados anormales de las pruebas de laboratorio, especficamente reduccin del
recuento plaquetario y aparicin de valores anormales de enzimas hepticas.
Preeclampsia
Hipertensin
553
Signos clnicos
Aumento sbito de la proteinuria
Aparicin posterior de proteinuria, definida como la excrecin urinaria de protenas 300 mg/da
Referencia
[47]
[47]
[47]
[47]
[47]
[47]
[47]
[47-48]
[49]
Gestacin mltiple
[47]
[47]
[45, 50-51]
[52]
Dadas las caractersticas polimrficas de la preeclampsia y la sutil evolucin de los procesos fisiopatognicos, muchos de los eventos que soportan la enfermedad ocurren en el nivel
celular y molecular, particularmente a nivel placentario. En este sentido se han descrito alteraciones de la diferenciacin e invasin del trofoblasto, con marcada reduccin de la transformacin de las arterias espirales uterinas y con respuesta alterada del sistema inmune materno
contra aloantgenos placentarios; en la figura 5 se detalla este proceso [30-33]. En la preeclampsia se evidencian alteraciones histolgicas placentarias, que cursan con una perfusin
inadecuada de la unidad feto-placentaria, restringen la disponibilidad de nutrientes y oxgeno
en el embrin y, finalmente, promueven un incremento de la respuesta inflamatoria sistmica
exacerbada en la madre, que se manifiesta con disfuncin endotelial [34]. Algunas evidencias
554
Placenta
VEGF
VEGFR
Decidua
sFlt-1
No gestacin
Gestacin normal
Vellosidad
anclaje
Decidua
Preeclampsia
Vellosidad
flotante
Laguna
sangunea
Clula NK
Endometrio
Clula
NK
Clula
NK
555
Estrs oxidativo
Factores genticos
Transformacin de
arterias espirales uterinas
Placentacin anormal
sFIt-1,
Restriccin del
crecimiento fetal
Endoglina soluble,
ROS,
TNF-a,
VEGF,
PIGF
IL-8,
Proteinuria,
glomeruloendoteliosis
Hipertensin
Figura 6. Mecanismos moleculares asociados a la patofisiologa de la preeclampsia [33]. Convenciones: VEGF: factor
de crecimiento del entotelio vascular; sFlt-1: receptor soluble del VEGF; ROS: especies reactivas del oxgeno; TNF-a:
factor de necrosis tumoral; IL-8: interleuquina 8; PIGF: factor de crecimiento placentario.
Conclusiones
Quizs la estrategia ms importante para anticiparse a los eventos catastrficos asociados con los trastornos hipertensivos, principalmente con la preeclampsia, sea la observacin temprana, estricta, consciente y crtica del equipo de proveedores de salud
materna, soportada en el anlisis conjunto del laboratorio y la clnica. En este momento
556
Preeclampsia moderada
Preeclampsia severa
Proteinuria
>300 mg/da
>5.000 mg/da
*Oliguria
Ausente
Anormal 1 mg/dL
Elevada 70 U/L
Bilirrubina total
cido rico
Elevada 8 mg/dL
Recuento plaquetario
Reducidas 100.000
plaquetas/mL
* La oliguria no es necesariamente un hallazgo por el laboratorio, pero es un signo importante para evaluar
crtico juegan un papel fundamental los profesionales del laboratorio cuando tienen la
oportunidad de percibir en primera instancia las alteraciones sutiles de los exmenes paramdicos. Una voz de alerta temprana y oportuna, del tipo propuesto por la estrategia
Rapid Response Team (RRT, equipo de respuesta rpida), puede impactar benficamente
en la evolucin del proceso continuo e irreversible que caracteriza a esta enfermedad. A
su vez es fiel reflejo del sistema de calidad que se disponga todo sistema de atencin en
salud. De esta forma se podran identificar sutiles alteraciones que dan cuenta de la evolucin inicial del proceso hacia la complicacin. El seguimiento basado estrictamente en
las manifestaciones clnicas y semiolgicas podra ser tarda, y en ocasiones insuficiente,
debido a las mltiples manifestaciones funcionales de la gestacin normal.
Abstract: Pregnancy is a complex physiological condition that requires changes in all
organ systems of women and involves great cardiovascular and hemodynamic adaptation,
as well as physiological changes in the kidneys, liver and endocrine system. Preeclampsia
is a specific syndrome of human gestation, its clinical manifestations, hypertension and
proteinuria appear after the second half of gestation; these clinical, environmental and
social circumstances surrounding the disease are of considerable importance due to their
catastrophic impact on maternal health and fetal life. The World Health Organization and
the international medical and scientific organizations have provided classification systems
for gestational hypertensive disorders in order to facilitate the diagnosis, management
and epidemiological monitoring of these conditions, especially those associated with
preeclampsia. Currently, there is considerable information regarding the etiology and
pathogenesis of preeclampsia, and the identification of major risk factors, which are included
in this review. The health team must play an active role in implementing strategies that
encourage early, strict and conscious observation of all pregnant women to identify subtle
changes and anticipate the catastrophic events associated with hypertensive disorders.
Keywords: Preeclampsia, hypertension, proteinuria, pregnancy, maternal and infant
mortality.
Piedrahita-Ochoa CA, Agudelo-Jaramillo B. Preeclampsia: a complex problem to
tackle from its physiology. Medicina & Laboratorio 2010; 16: 547-560.
Module 27 (Sexual and reproductive health), number 1. Editora Mdica Colombiana
S.A., 2010.
Received on September 22, 2010; accepted on October 8, 2010.
557
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