Qu es el cross-linking?

El cross-linking de crnea es una nueva tcnica para incrementar la estabilidad

mecnica y bioqumica del tejido estromal. Hasta ahora, est indicado nicamente
en procesos de destruccin o adelgazamiento del tejido de la crnea como
queratocono y degeneracin marginal pelcida, queractasia iatrognica posterior a
LASIK. El objetivo de este tratamiento es crear uniones qumicas adicionales
dentro del estroma corneal mediante fotopolimerizacin en el estroma anterior,
minimizando a la vez la exposicin de las estructuras que rodean el ojo. Dado que
los rayos UV causan efecto nicamente al ser absorbidos, debe disearse el
tratamiento de manera que la mayor cantidad de irradiacin posible sea absorbida
por el tejido estromal de la crnea. Esto se logra con una longitud de onda de
370nm, que corresponde a la absorcin mxima del cromforo de riboflavina. La
riboflavina acta como fotomediador, creando radicales libres que inducen nuevas
uniones qumicas.

Nuevas aspectos de las tcnicas del crosslinking

- Mantener o eliminar el epitelio corneal:

Pese a que existen diversos estudios que demuestran la necesidad de eliminar el
epitelio corneal para conseguir una buena saturacin del estroma corneal con
riboflavina, existen evidencias clnicas que plantean dudas pero, quizs lo ms
relevante en los ltimos meses, es la aparicin de mtodos y variaciones en la
molcula de riboflavina que permiten mejorar la penetracin conservando el
epitelio.
Por qu seria mportante intentar mantener el epitelio? Bsicamente porque la
mayora de complicaciones del CXL vienen referidas a la desepitelizacin, desde
dolor, retrasos en la regeneracin del epitelio, infecciones, opacidades corneales y
hasta casos de melting corneal. Todo esto ha motivado que se intente mantener el
epitelio pero como decamos ms arriba, los estudios experimentales muestran
que el epitelio es una barrera importante para la penetracin de la riboflavina.
Un primer paso de mejora fue levantar el epitelio, tal como hacemos en la tcnica
del EpiLASIK, reponindolo al finalizar la irradiacin con UV. Se intenta minimizar
el dolor y proteger la crnea frente a infecciones y opacidades. Los resultados no
han sido muy alentadores y exige disponer de la tecnologa para realizar el
EpiLASIK.
En la actualidad se estn utilizando substancias que aplicadas sobre el epitelio
faciliten la penetracin de la riboflavina, como el cloruro de benzalconio,
trometamol o el cido etilendiaminotetractico, basndose en la rotura de las

uniones celulares y en la prdida parcial de clulas epiteliales, reduciendo as la

barrera que supone el epitelio. Los resultados muestran una mejor penetracin
conservando, en parte el epitelio, sin embargo no todas las crneas responden de
la misma forma ante estas substancias por lo que se hace difcil estandarizar el
mtodo.
Otra opcin es la riboflavina sin mezclar con el dextrano, ya que este ltimo tiene
una molcula muy grande que dificulta la penetracin, mientras que la riboflavina
sola tiene una molcula ms pequea y ya hay estudios que demuestran que es
posible utilizarla as y conseguir una buena permeabilidad conservando el epitelio.
La aportacin ms reciente es la que propone utilizar mtodos de iontoforesis para
mejorar la penetracin, especialmente cuando se combinan con la eliminacin
parcial del epitelio, solo de sus capas ms superficiales. Los estudios al respecto
muestran un descenso muy importante de las complicaciones y una saturacin
muy efectiva del estroma.
-Incremento de la potencia en la fuente de UVA:
Frente a los 3 mW / cm2 del protocolo inicial de Dresden, han aparecido lmparas
de UV que alcanzan hasta los 45 mW y 10 J/cm2 (Peschke Meditrade, IROC
Innocross o Avedro Inc), lo cual permite reducir el tiempo de exposicin y mejorar
la penetracin de la riboflavina incluso a travs del epitelio corneal.
Cuando se aplican potencias de 45 mW y 10 J/cm2, se ha conseguido pasar de
los 30 minutos de exposicin a tan solo 1 minuto. Kanellopoulos ha publicado
estudios con 7 mW / cm2 , durante 15 minutos, con resultados superponibles a los
obtenidos con el protocolo de Dresden, en lo que respecta a la estabilizacin de la
ectasia corneal. El problema que tenemos con estas fuentes de UV ms potentes
es que se incrementa el efecto fototxico y es necesario ser muy estricto en el
protocolo de actuacin.
Combinacin de tcnicas
-Segmentos Intraestromales y CXL.
Los segmentos intraestromales permiten mejorar la geometra de la crnea y
centrar el pex del astigmatismo que aparece en estos casos as como las
aberraciones secundarias a la deformacin corneal. Su eficacia ha sido
largamente demostrada, con ms de 10 aos de experiencia y ahora con los
nuevos diseos que permiten corregir en parte los defectos refractivos. Varios
cirujanos proponen realizar el implante de los segmentos y si se ha conseguido el
objetivo propuesto, realizar posteriormente un tratamiento de CXL, para fijar
estos cambios mediante el incremento de la rigidez corneal.

-Lser Excimer y CXL.

Aunque parezca un contrasentido la aplicacin de lser sobre una crnea

debilitada, incluso en los casos que se hizo previamente LASIK, la combinacin
del lser con el CXL, aparece como una tcnica eficaz y segura, al menos eso
refieren los que estn realizando esta combinacin. Como todo, no es aplicable a
todos los caso pero, en los pacientes que presentan un grosor de crnea
suficiente y donde el tratamiento refractivo no es superior a 4 o 5 dioptrias, se ha
visto que es posible eliminar o al menos reducir de forma importante, el problema
refractivo secundario a la deformacin de la crnea y en el mismo acto quirrgico
del lser, realizar el CXL. Diferentes autores presentan resultados muy buenos,
con mejoras muy significativas de la visin y sin producirse cambios en la ectasia
corneal, con seguimientos de hasta 5 aos.
Lentes Fquicas.
Combinar el CXL con una lente que se implanta dentro del ojo, en la cmara
anterior o en la cmara posterior, para corregir el defecto refractivo. Como
refractivamente lo ms destacable es el astigmatismo, deben ser lentes que
combinen una graduacin esfrica con un cilindro, lentes tricas.
Los resultados son alentadores aunque no todos los casos pueden ser tratados
con esta combinacin, quedaran excluidos aquellos que presentan un
descentramiento del pex corneal. En estos caso sera necesario un triple
procedimiento (ahora lo veremos) o que lleguen las lentes fquicas que una vez
implantadas, gracias al material de que estn constituidas, pueda modificarse su
zona ptica mediante la accin de una radiacin UV que la moldea de forma
especfica en cada caso, tratando el defecto refractivo y las aberraciones de una
forma personalizada.
En los casos donde el grado de evolucin del paciente o la complejidad de la
crnea as lo requiere, se combinan tres opciones. Se suele empezar por la
implantacin de segmentos intraestromales, seguido de CXL para evitar la
evolucin de la ectasia y, si queda un defecto refractivo que no mejora con gafas o
lentillas, se implanta una lente fquica. Los resultados son muy alentadores, con
una mejora visual muy significativa, especialmente si tenemos en cuenta que se
trata del grupo ms complejo de pacientes.