EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Introduccin La facoemulsificacin es el mtodo ms utilizado en la actualidad para remover la catarata a travs de la creacin de un fenmeno de cavitacin, provocado mediante el uso de una punta de titanio biselada que vibra de atrs hacia adelante, y/o torsional, en una frecuencia de ultrasonido en KHz. El facoemulsificador es el responsable de la emulsificacin de la catarata, as como de su irrigacin y aspiracin. Recibe energa elctrica, producida y dosificada en una cantidad precisa, que se transmite a la pieza de mano del facoemulsificador, donde se produce la vibracin ultrasnica (emulsificacin). La aspiracin se logra mediante el uso de una bomba que crea un vacio. El aparato tambin controla la infusin del lquido dentro del ojo. La anatoma del cristalino facilita la fragmentacin ultrasnica. Se describen tres zonas: una zona delgada y superficial, denominada crtex, una zona intermedia o epincleo y el ncleo propiamente dicho. Cada zona posee una parte central y una parte perifrica. El espesor total del cristalino cataratoso es, como mnimo, de 4 a 5 mm. El anlisis del corte anatmico pone de manifiesto una ventaja muy importante de la posicin de los fragmentos nucleares, que no slo son centrales en el plano horizontal, sino tambin en el vertical, en el interior del saco cristaliniano, lejos de la cpsula posterior1-2-3. A continuacin se har una descripcin de la evolucin de la tcnica de la facoemulsificacin desde sus inicios hasta los procedimientos ms actuales, en los cuales se busca disminuir el tiempo de ultrasonido (evitando el edema corneal y la quemadura de incisin) y realizar incisiones corneales ms pequeas y valvuladas (disminuyendo el astigmatismo).

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010

Pgina 1

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Desarrollo

El trmino catarata se refiere a la opacificacin del cristalino, normalmente transparente. Las personas afectadas se quejan desde visin borrosa hasta la ceguera, haciendo que sus actividades diarias tales como trabajar, manejar vehculos o leer sean difciles.

Es la patologa ocular ms frecuente en todo el mundo y la principal causa de ceguera remediable (46 %). Entre 75 y 85 aos de edad, prcticamente toda la poblacin tiene cataratas, siendo sta responsable de la disminucin de agudeza visual en ms de 25 % de las mujeres y en 12 % de los varones4. En los aos 60, Kelman5 consideraba la ciruga de catarata como la ms segura, refinada y precisa de cuantas se realizaban en cualquier otra especialidad. Pero encontraba el inconveniente de la recuperacin del paciente. Los mismos tenan que estar ingresados de 4 a 8 das y no recuperaban la visin hasta 6 a 8 semanas posquirrgica, debido al tamao de la incisin que era necesario para extraer la catarata (180). La idea de la facoemulsificacin surgi en una visita de Kelman5 a su dentista; pens que su sistema de ultasonido podra servir para emulsificar el cristalino.

Su primer trabajo lo presento en 1967, como un mtodo para disolver, emulsificar y aspirar una catarata por una incisin de 2-3 mm, mediante facoemulsificacin usando una aguja de ultasonido de baja frecuencia combinada con un sistema de irrigacin y succin5. La aguja era de titanio con una cubierta de TeflonTM y un flujo de irrigacin entre ambos y succin desde el interior de la aguja. Realizaba una capsulotomia en rbol de navidad con un cistitomo, y cortando la capsula con una tijera a travs de la incisin.

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010

Pgina 2

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Emulsificaba la parte superior del cristalino hasta que quede plano, y con una cnula de irrigacin se prolapsa el ncleo a cmara anterior donde es emulsificado en 2-6 minutos. Los pacientes eran dados de alta al da siguiente de la intervencin con el ojo destapado y a las 3-4 semana se le adaptaba un lente de contacto. Los inconvenientes que surgieron con esta tcnica fueron el colapso de cmara anterior, la ruptura de capsula posterior con el prolapso vtreo, y la descompensacin corneal6. En 1970, Kuwahara7, describi una tcnica para fracturar el ncleo debajo de la capsula anterior, pero el inconveniente es que tambin rompa capsula posterior, as que la abandon. Little8 y Kratz9, en 1973, introducen la facoemulsificacin a bimanual, es decir, ayudados con una esptula, Little por la incisin principal, y Kratz por una paracentesis en hora 3. El principal inconveniente que encontr Kratz fue la opacidad capsular, por tal motivo le realizaba una discisin a la capsula posterior al acabar la ciruga. Los resultados de agudeza visual, segn Emery10, obtenidos en 1973 en una serie de 2875 cirugas fueron destacados, obtenindose agudezas de 20/25 en el 62% y de 20/40 en el 87% de los casos. De estos ltimos solo un 8 % disminuyeron su visin por inconvenientes quirrgicos, el resto era por ambliopa problemas de retina previos. Un cambio importante en la tcnica de facoemulsificacin ocurri en 1978, cuando Kratz11, describi una tcnica de facoemulsificacin del ncleo central en cmara posterior utilizando un tip de 15 y cuando quedaba solo cortex lo prolapsaba a cmara anterior.

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010

Pgina 3

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Coincidiendo con este ao comienzan a tener aceptacin las lentes intraoculares, primero en cmara anterior, y luego en sulcus. A medida que se impona la colocacin de lentes en sulcus, los cirujanos empiezan a reconvertir la ciruga a extracapsular, quedando la facoemulsificacin en el olvido, ya que perda una de sus principales ventajas, la incisin pequea, debido a que para implantar una lente haba que ampliar la incisin a 6-7 mm.

En los aos 80, tenaces defensores de la facoemulsificacin empiezan a buscar modificaciones a la capsulotomia. Hara12-13, describe la capsulotomia denominada subcapsular o en sobre. Presentaba como ventaja la disminucin del dao endotelial (por trabajar dentro de la capsula), pero el inconveniente de rupturas posteriores, y por ello la abandona. Aron Rosa14, en 1981, hacia la capsulotomia anterior con yag lser, una novedad interesante pero que poco aport a la capsulotomia anterior, sin embargo, fue un gran avance para la capsulotomia posterior en casos de opacidades capsulares postquirrgicas.

Otro acontecimiento importante, en esta fecha, fue la aparicin de la sustancia viscoelstica para proteger el endotelio corneal en la ciruga y en la colocacin de la lente intraocular. A partir de 1974, Gimbel y Neuhman15, revolucionan la ciruga facoemulsificacin, realizando lo que todos intentaban realizar, una capsulotomia que mantuviese el ncleo en el saco capsular durante la facoemulsificacin sin producir desgarros de la capsula anterior, llamndola capsulorrexis circular continua. Al mismo tiempo no debemos olvidar el aporte de Mazzoco16, al introducir las lentes plegables que se podan colocaban en incisiones pequeas, sin necesidad de ampliar.
HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010 Pgina 4

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Otro avance importante que ayud a que la facoemulsificacin fuese ms segura, es la hidrodiseccin, descripta por Faust17, en 1984. A travs de la misma se podan romper las uniones crtico-capsulares.

Con todos los nuevos avances surgidos empezaron a aparecer varias tcnicas de facoemulsificacin en 1987. La eleccin de la misma iba a depender de la dureza del ncleo y de la preferencia del cirujano18.

Gimbel en 1987, al intentar rotar el ncleo provoc una fractura accidental, desde entonces nace el concepto de partir o separar el ncleo para facilitar su emulsificacin, este principio se basa en las lneas de debilidad intrnseca que presenta el cristalino. Previamente se talla un surco en las cataratas blandas (Trench and divide and conquer), o un crter en las cataratas duras (Craquer and divide and conquer) con el objetivo de ampliar el espacio dentro del saco capsular, lo que facilita la divisin del ncleo y manipulacin de los fragmentos1-3. Fine en 19911-3, describi la tcnica Chip and Flip, que consiste en emulsificar el ncleo central en forma circunferencial hasta dejar un plato lo ms delgado posible, que es levantado por el segundo instrumento al plano del iris, donde se emulsifica (Chip).

A continuacin el epincleo es fijado con el tip en hora 6 con el pedal en posicin II mientras que con el segundo instrumento empuja la parte central hacia abajo voltendolo.

Entonces es aspirado con la ayuda de finos pulsos de ultrasonido (Flip). Es una tcnica recomendada para ncleos blandos (+ o ++). La tcnica Crack and Flip es una variante del Chip and Flip, donde el chip es reemplazado por el ncleo-fractura1-3.
HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010 Pgina 5

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Shepherd, perfeccion esta tcnica al crear zonas de debilidad tallando dos surcos que forman una cruz, que permiten dividir el ncleo en cuadrantes que luego son emulsificados en el saco capsular en la zona central, sin necesidad de acercar la punta del faco a la cpsula, se conoce como fractura in situ y es una de las tcnicas ms utilizada para ncleos de dureza moderada (+++)1-3. Desde que en 1992, Kunihiro Nagahara19, introdujo en la ciruga de cataratas del concepto de facochop se inici una nueva era dentro de la facoemulsificacin, a partir del cual surgieron mltiples variantes de tcnicas, todas basadas en la aplicacin de este novedoso principio, mediante el cual, se substitua la energa ultrasnica, anteriormente empleada de forma exclusiva para dividir y emulsificar completamente al cristalino, por la energa mecnica, mediante instrumentos de corte especiales, comnmente conocidos por choppers o cortadores en espaol. La tcnica inicial de Nagahara, propona la fijacin central del ncleo cristaliniano por empalado, aplicando energa ultrasnica para penetrar la punta de titanio a cierta profundidad del espesor nuclear, colocando luego el chopper a nivel del ecuador del ncleo y dirigindolo horizontalmente en forma centrpeta hacia la punta de titanio, para de esta manera fracturarlo aprovechando la disposicin natural paralela de las fibras cristalinianas, y provocar un plano de separacin de stas, lo cual requera muy escasa energa mecnica proporcionada manualmente por el chopper. Esta tcnica inicial, ahora clsica, provoc una verdadera explosin de otras mltiples variantes de facochop, las cuales, aprovechando la energa mecnica del chopper o instrumento de corte, aumentaban la eficiencia y velocidad de la ciruga y disminuan la aplicacin de energa ultrasnica en el proceso de la facoemulsificacin.

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010

Pgina 6

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Se encuentran entre las ms importantes tcnicas de facochop surgidas en la dcada del 90 : El Stop and chop, propuesta por Koch en 199320, es un hbrido de las anteriores tcnicas de divide y vencers y las tcnicas de facochop horizontal. Consiste en crear un nico surco central para separar el ncleo en dos mitades inicialmente y luego dividir cada mitad en fragmentos sucesivos de manera similar al facochop, es decir empalando en el centro ambas mitades para colocar el chopper en el ecuador del ncleo y dirigirlo horizontalmente hacia la punta de titanio cortando en sucesivas cuas ms pequeas cada mitad para facilitar su posterior emulsificacin.

Varios autores, como Jochen Kamman de Alemania, Jack Dodick de EE.UU. y Takayuki Akahoshi de Japn, disearon instrumentos y tcnicas para dividir el ncleo antes de la insercin y el uso de la punta de faco21-22, lo cual forma un acpite especial dentro de las tcnicas de chopping llamado Prechop, que incorpora principios de chopping horizontal mediante el cual dos instrumentos son colocados enganchando el ecuador del ncleo y son dirigidos centrpetamente el uno contra el otro, de manera que las fuerzas mecnicas no se transmitan directamente hacia el saco capsular, (en el caso del krate chop, de Akahoshi23, el segundo instrumento es colocado penetrando el centro del ncleo), cortando as el ncleo en cuatro cuas iniciales antes de insertar la punta del facoemulsificador para iniciar la emulsificacin del ncleo de esta manera previamente dividido. Posteriormente otros autores como Fukasaku con la tcnica de Snap and split en 199524, Neuhann de Alemania, Vasavada de la India, "stop, chop, chop and stuff25 y el phaco crack de Pfeifer de Eslovenia, introducen de manera ms o menos simultnea el concepto de chopping vertical popularizado con el trmino de phaco quick chop por David Dillman de EE.UU.
HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010 Pgina 7

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

En esta variante, los vectores de fuerza no se emplean ya de forma horizontal, sino que el ncleo, se empala centralmente con la punta de titanio, y con un chopper de diseo especial ms aguzado, se presiona hacia abajo, pinchando el ncleo en su centro, muy cerca del sitio de sujecin de la punta de titanio al ncleo, creando un plano de clivaje que permite dividir verticalmente las fibras cristalinianas naturalmente dispuestas de forma paralela26.

El quick chop es un procedimiento fcil y rpido, que reduce el tiempo de ultrasonido a menos de la mitad, comparndose con los otros mtodos convencionales27. Empleando el procedimiento antes mencionado, el cirujano puede dividir el ncleo sin tallarlo o esculpirlo, lo cual facilita significativamente la facoemulsificacin.

Actualmente las nuevas tcnicas de facoemulsificacin se centran en la realizacin de ciruga con incisiones cada vez ms pequeas con el fin de una rpida recuperacin de la visin, al reducir el astigmatismo, y emulsificar el cristalino lo ms lejos posible del endotelio corneal y con el menor tiempo de ultrasonido posible para evitar dao endotelial.

Estas nuevas tcnicas de remocin del cristalino a travs de una incisin de 1,5 mm o menos son las llamadas ciruga de catarata microincisional (MICS).

El principio bsico de este procedimiento es la separacin de la irrigacin del facoemulsificador durante la remocin de la catarata, en contraste con el faco coaxial tradicional, en donde un solo instrumento provee irrigacin y aspiracin dentro del ojo, los MICS permite que estos dos procesos sean independientes. Los MICS bimanuales comenzaron en 1998 con un concepto desarrollado por Amar Agargual de Chennai, India2829

, quien fue el primero en separar los fluidos de irrigacin de la pieza de mano del faco.

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010

Pgina 8

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

En el 2003 los ingenieros de Advanced Medical Optics (AMO) desarrollaron un software (software White Start) que prevena que la pieza de mano y la aguja del facoemulsificador generaran cantidades significativas de calor durante la remocin de la catarata, permitiendo el enfriamiento de la aguja y un control ms preciso del cirujano de cuanta energa ultrasnica era liberada dentro del ojo en forma de microrrfagas. Esto le permiti al cirujano controlar esa energa dentro del ojo.

Desde 2004, ha habido refinamientos significativos en la tcnica con hojillas microincisionales (fig. 1 A, B, C). especiales, frceps para capsulorrexis y choppers irrigantes

FIG. 1: (A) Chopper irrigante de Braga-Mele . (B) Chopper Tubo. (C) Choppers irrigantes de Vejarano.

Los trminos faconit, faco bimanual o faco sin manga, son sinnimos comunes para MICS, provienen de facoemulsificacin hecha a travs de una incisin del tamao de una aguja (1,5 mm) con el tip con o sin la manga que lo rodea.

La irrigacin es aportada por el chopper, y en el faco sin manga un asistente aplica constantemente Solucin Salina Balanceada (BSS) en el sitio de la incisin, para enfriar la punta del faco30.

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010

Pgina 9

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

En la fractura bimanual del ncleo, en cirugas MICS, la capsulorrexis tiene que ser completa, el ncleo debe ser delaminado y chequeado que est libre de adherencias y la cmara anterior llena de viscoelstica.

Para fracturar adecuadamente el ncleo, las puntas de los instrumentos se posicionan debajo de la lnea del ecuador asegurndose que el ncleo este mantenido en su lugar por uno de los instrumentos, mientras que el otro se usa para fracturarlo.

La tcnica tilt and tumble es una microemulsificacin bimanual sin manga utilizando un rotador con irrigacin. La misma se realiza a travs de dos pequeas paracentesis, realizando la capsulorrexis con un cistitomo. Un polo del ncleo es inclinado por encima de la capsula, luego de haberse realizado un capsulorrexis grande, mayor a 5 mm.

La facoemulsificacin se realiza mientras se sostiene el ncleo en el plano del iris, con el rotador con irrigacin. Con esta tcnica existe el riesgo de trauma endotelial con instrumentos, por eso debe ser realizadas en caso en donde exista cmaras anteriores profundas31. El beneficio que ofrece esta tcnica, adems de la microincisin, es el menor riego de ruptura posterior (por trabajar en el plano del iris), disminuye el estrs zonular, al trabajar fuera del saco (en caso de pseudoexfoliacin), la capsulorrexis grande evita el sndrome de contraccin capsular, sin embargo puede no ser apropiadas para las nuevas lentes intraoculares, de un tamao menor a 5,5 mm. Trabaja con escaso ultrasonido, por tal motivo se lo indica para cataratas blandas y moderadas.

Otra tcnica nueva que se utiliza para evitar que el chopper provoque la ruptura de la capsula anterior en la llamada safe chop, descripta por L. Felipe Vejarano.

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010

Pgina 10

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Su tcnica es similar al faco chop, con la diferencia que se utiliza chopper con irrigacin el cual evita el desgarro de la rexis y permite un mejor control de la primera fractura del ncleo.

La licuefaccin del cristalino (AquaLase) se ha convertido en una realidad clnica desde su uso inicial a fines de 2.000. Se cambio el prototipo de la fludica de la maquina Legacy de Alcon por la del Infiniti Visin System. Esta tcnica es una de la preferida para ciruga facorefractiva y cataratas blandas. Utiliza una pieza de mano de licuefaccin que genera pequeos pulsos de 4 microlitros de solucin salina balanceada (BSS) tibia. Estos pulsos sufren una deflexin desde el bisel inferior de la punta, e impactan el material nuclear en forma de abanico, delaminando el ncleo, el cual despus es aspirado a travs de la punta de polmero suave. El efecto de los pulsos es rpidamente amortiguado dentro del ambiente lquido del segmento anterior, y no afecta los tejidos distantes. Tiene la ventaja de que trabaja en el saco capsular nicamente con una punta suave, y no provoca alteracin alguna a la cornea32.

Como podemos observar la tecnologa y el perfeccionamiento de nuevas tcnicas e instrumentales para mejorar la ciruga de catarata se encuentra en ascenso.

Hay una evolucin evidente desde las primeras cirugas de Kelman hasta el da de la fecha con las MICS.

El avenimiento del femtosegundo para ciruga de catarata, probablemente, va a producir un cambio muy grande, debido a que el ultrasonido no va a ser necesario, ya que ste aparato ablanda el ncleo hacindolo aspirativo.

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010

Pgina 11

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Resumen

La catarata, en la mayora de los casos, se considera una causa remediable de disminucin de agudeza visual. A travs del tiempo se han conseguido mejoras tecnolgicas que hacen que la ciruga de catarata sea relativamente fcil, segura, y la rehabilitacin visual, usualmente exitosa, intraocular33. mucho ms cuando esta se acompaa de implante de lente

En su inicio, en 1967 por Kelman, la facoemulsificacin ha recibido duras crticas, desde los argumentos de su escasa eficacia en ncleos duros hasta el elevado porcentaje de complicaciones corneales. Por tal motivo se ha ido mejorando llegndose al punto en que nadie duda que es la tcnica ideal para la ciruga de catarata. La historia de la

facoemulsificacin pasa por tres etapas claramente diferenciadas segn la localizacin anatmica donde se practica.

La primera etapa es la facoemulsificacin en cmara anterior que empez a realizarse entre los aos 1967 al 1977, y que presentaba la ventaja de cirugas con incisiones pequeas 2-3 mm y la desventaja de rupturas y opacidades capsulares posteriores y descompensaciones corneales.

En la segunda etapa, a partir de 1978, la facoemulsificacin se realizo en cmara posterior, sta cae en desuso por la aparicin de la Lentes Intraoculares, las cuales obligaban a tener que ampliar la incisin ms de 7 mm. Perdiendo su ventaja de incisiones pequeas. Recin a partir de 1987, la facoemulsificacin empieza a revivir debido al comienzo de la capsulorrexis, etapa que llamaremos endocapsular.

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010

Pgina 12

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Gimbel describi la primera tcnica de facoemulsificacin en el saco capsular. Consista en la tcnica de ncleo-fractura (divide y vencers).

A partir de entonces surgieron varias tcnicas como: facochop, prechop, entre otras.

Actualmente podemos nombrar una nueva etapa, llamada MICS (ciruga de catarata microincisional), en la cual se separa la irrigacin de la pieza de mano del facoemulsificador, irrigando con choppers especiales.

Pronto empezaremos una nueva era con el femtosegundo, en la cual l mismo realiza las incisiones, la capsulorrexis y ablanda el ncleo de la catarata, quedando nicamente la aspiracin, y colocacin de la lente intraocular.

Discusin

En 1967 Charles Kelman desarroll en Nueva York un aparato para producir la fragmentacin ultrasnica del ncleo del cristalino a travs de una incisin ms pequea que la utilizada para la extraccin extracapsular del cristalino (EECC)34, aunque inicialmente esta tecnologa no sum adeptos por sus potenciales complicaciones. Sin embargo, se requiri la idea de la capsulorrexis circular continua de Neuhann, en Alemania, y Gimbel, en Estados Unidos, y de la hidrodiseccin e hidrodelaminacin entre otras modificaciones para dar impulso a la facoemulsificacin, al disminuir sus complicaciones y mejorar sus resultados35.

Varias alternativas para dividir el ncleo del cristalino surgieron desde entonces, pero algunas son realmente necesarias36. La eleccin de la tcnica debe adecuarse al tipo de catarata.
HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010 Pgina 13

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Esta tcnica mecanizada se realiza mediante una incisin pequea, modifica poco el astigmatismo preoperatorio, presenta menores dificultades de cicatrizacin y la rehabilitacin visual es ms temprana que cuando se usa otra tcnica de extraccin del ncleo.

Se realiza bajo presin positiva y por ende disminuye el riesgo de ruptura hematoocular, sin embargo tiene sus propios costos y riesgos y exige conocer bien el material y la tcnica.

La facoemulsificacin es una de las cirugas ms realizadas y que ms modificaciones ha tenido en el mundo, y que actualmente estn perfeccionando para un fcil manejo del cirujano y una mejor visin del paciente con catarata o con ametropas.

Conclusin

Las tcnica modernas de facoemulsificacin implican un ataque al ncleo del cristalino en su arquitectura, dentro del propio saco capsular, con incisiones corneales pequeas, tiempos de ultrasonidos cortos, con el objetivo de una rpida recuperacin visual, y menor complicaciones.

La historia de la facoemulsificacin debe entenderse, de lo mencionado, como un proceso altamente dinmico, con hitos que la impulsan y abren nuevas fronteras.

Solo el tiempo sedimenta los avances que, una vez descriptos, llegan para perdurar. Sin embargo, del conocimiento de la evolucin histrica de la facoemulsificacin puede aprovecharse enseanzas en la prctica diaria.

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010

Pgina 14

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

Bibliografa

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

Centurion V. Faco Total. Brasil: Cultura Medica;2000.p.56-9. Boyd BF. Atlas de ciruga ocular. Fascculo 5. Facoemulsificacin.1997 Marcelo LR. Manual de facoemulsificacion. Ecuador: Allergan; 2000: 25-72 Klein R, Klein BEK, .Linton KLP. Prevalence f age related lens opacities in a population: The Beaver Dam eye study. Ophthalmology. 1992;99:546-52. Kelman. Phacoemulsification and aspiration: a new technique of cataract removal. A preliminary report. Am J Ophthalmol 1967;64:23-35. Kelman. Phacoemulsification and aspiration: a new technique of cataract removal. A preliminary report. Am J Ophthalmol 1969;67:464-477. Kuwahara Y. aspiration method of hard nuclear cataract. Act Soc. Ophthalmol Jpn 1970;74:1313-1327. Little JH. Outline of phacoemulsification for the ophthalmic surgeon. Oklahoma City: Samco Color Press, 1976. Kratz RP. Phacoemulsification: difficulties complications and management. Am Ac Ophthalmol and Otolar 1974:78:18-21 Emery JM, Paton D. Symposium: Phacoemulsification. Phacoemulsification: a survey of 2875 cases. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1974;78:31-34. Kratz RP, Clovard DM. Kelman phacoemulsification in the posterior chamber. Ophthalmology 1979;86:1983-1984. Hara T, Hara T. Subcapsular phacoemulsification and aspiration (SCPEA). Nipon Ganka Gakkai Zasshi 1982;24:1203-1207. Hara T, Hara T. Subcapsular phacoemulsification and aspiration. Am Intraocular Implant Soc J 1984;10:333-337. Aron-Rosa D. Used of a pulsed neodymium-YAG laser for anterior capsulotomy before extracapsular cataract extraction. Am Intraocular Implant Soc 1981;7:332-333. Gimbel HV, Neuhann T. Development advantages and methods OF THE continuous circular capsulorrexis technique. J Cataract Refract Surg 1990;16:31-37. Mazzoco TR. Clinical and pathological evaluation of a flexible silicone posterior chamber lens desing in a rabbit model. J Cataract Refract Surg 1986;12:130-134. Faust KJ. Hydrodissection of soft nuclei. Am Intraocular Implant Soc J 1984;10:75-77. Akahoshi T. Phaco prechop: manual nucleofracture prior to phacoemulsification. Operative Tech Cataract Refract Surg. 1998;1:69-91. Klein R, Klein BEK, .Linton KLP. Prevalence f age related lens opacities in a population: The Beaver Dam eye study. Ophthalmology. 1992;99:546-52. Jaffe NS. History of cataract surgery. Ophthalmology. 1996;104(8S):S5-S16. Clinical Update. Eye Net. 1999;3:21-2. Daniel M. Albert M.D, M.S. Frederick A. Jakobiec, M.D, D.Sc.(Med.) Principles and Practice of Ophthalmology 2000, W.B. Saunders Company Akahoshi T. Phaco prechop: manual nucleofracture prior to phacoemulsification. Operative Tech Cataract Refract Surg. 1998;1:69-91. Akahoshi T. The karate prechop technique. Cataract & Refractive Surgery Today. 2002;2:63-4. Kelman CD. Phacoemulsification and aspiration: A new technique of cataract extraction. Am. J. Ophthalmol. 1967;64:2325. Tasman WS. Duanes Clinical Ophthalmology. [CD ROM]. Edition. Vol 1, cap 73. Soler.J.R. Tercera generacin de la facoemulsificacin: tcnica endocapsular Annals d'Oftalmologa. 1992;2(3): Samalonis L B. Eye world. Cataract & Refractive Surgery Today. 2001;6(2):33. Amar Agarwal. Bimanual Phaco, Mastering the Phakonit/MICS Technique, SLACK Incorporated, 2005. Amar Agarwal, Athiya Agarwal, Sunita Agarwal, Priya Narang, Sameer Narang. Phakonit: phacoemulsification through a 0,9 mm. corneal incision. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2001;27(10)1548-1552. Braga-Mele R, Liu E. Feasibility of sleeveless bimanual phacoemulsification witch the Millennium microsurgical system. J Cataract Refract Surg2003;29(11):2199-2203. Ronge L. Step-by-Step Guide to Micro Phaco. Eye Net 2004;8:23-6 Mackool RJ, Brint SF. AquaLase: a new technology for cataract extraction. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15(1): 40 43. Jaffe NS. History of cataract surgery. Ophthalmology. 1996;104(8S):S5-S16. Clinical Update. Eye Net. 1999;3:21-2. Kelman CD. Phacoemulsification and aspiration: A new technique of cataract extraction. Am. J. Ophthalmol. 1967;64:2325. Tasman WS. Duanes Clinical Ophthalmology. [CD ROM]. Edition. Vol 1, cap 73. Soler.J.R. Tercera generacin de la facoemulsificacin: tcnica endocapsular Annals d'Oftalmologa. 1992;2(3):

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010

Pgina 15