PULPOTOMIA

Es un procedimiento que involucra la amputación de la porción coronal de la pulpa dental

afectada o infectada y el tratamiento de los muñones radiculares con un medicamento,
con el fin de que la pieza pueda preservar su vitalidad y función. La pulpa dental como
todo tejido especializado cumple con funciones específicas según las células que lo
componen: formativa, sensorial, nutritiva y defensiva o protectora.

Hay tres enfoques principales de esta técnica:

- Desvitalización: en esta clasificación se destruye el tejido vital. Dos técnicas de

pulpotomia persiguen esta finalidad el formocresol y electrocirugía.

- Preservación: aquí se busca conservar al máximo la vitalidad pulpar sin provocar

la reparación dentinaria. Y está asociada al glutaraldehido, sulfato férrico (15.5%),
MTA, laser.

- La regeneración trata de estimular la función pulpar para estimular la formación

de un puente de dentinario, es decir, tienen inducción reparativa.

VENTAJAS

- No existe necesidad de ingresar al conducto radicular, evitando dificultades que

pudieran presentarse.
- Los conductos laterales, accesorios y apicales quedan obturados con material
pulpar vivo
- No existen riesgos de accidentes.
- No hay peligro de daño a los tejidos del periapice.
- Se evitan obturaciones defectuosas del conducto radicular.
- En caso de fracasar al procedimiento aún es posible realizar una pulpectomia.
- Es una técnica que se realiza en una sesión operatoria.

INDICACIONES CLINICAS

- Solo debe realizarse en pulpas sanas

- Exposición pulpar por caries o mecánica
- Inflamación limitada a la pulpa cameral.
- El dolor provocado y no persistente.
- Cuando el diente se pueda restaurar.
- Que no exista evidencia de reabsorción interna.
- Ausencia de fistula o algún absceso.
- Que el sangrado en la amputación sea fácil de controlar.

INDICACIONES RADIOLOGICAS

- Ausencia de radiolucides periapical, Interradicular o de furca.

- Ausencia de radiolucides en el sucesor permanente.
- Ausencia de reabsorciones radiculares internas.
- Ausencia de ensanchamiento del ligamento periodontal.
 - Que la pieza dentaria tenga más de dos tercios De la longitud radicular.

CONTRAINDICACIONES CLINICAS

- Cuando la pieza dentaria ya no se pueda restaurar.

- Si existe algún signo de inflamación que se extienda más allá de la pieza dentaria.
- Piezas dentarias que estén por exfoliar.
- Presencia de abscesos y fistulas Calcificaciones pulpares.
- Piezas con Movilidad patológica.
- Hemorragia pulpar incontrolable durante el procedimiento.

CONTRAINDICACIONES RADIOLOGICAS

- Piezas con presencia de una reabsorción fisiológica de menos de la mitad de la

raíz
- Con presencia de radiolucides en zona periapical y /o furcal.
- Reabsorción radicular interna

MEDICAMENTOS PULPARES

Formocresol

Este medicamento fue introducido por Buckley a principios del siglo en forma de un 19%
de formaldehido y un 35% de tricresol en una solución al 15% de glicerina y agua. En los
20 últimos años se han realizado estudios exhaustivos sobre la eficacia de este
medicamento, con unos índices de éxito clínico que oscilan entre el 70 y el 100%. Se han
planteado dudas acerca de la diseminación sistémica del formocresol a partir del diente y
sobre posibles reacciones toxicas. Teniendo en cuenta, se recomienda diluir la fórmula
original de Buckley en glicerina en una proporción de 1:5.

Glutaraldehido

Recientemente se ha considerado que este medicamento es un producto para pulpotomias

superior al formocresol. Es un fijativo mejor debido a que forma enlaces cruzados y tiene
muy poca capacidad antigénica parece que penetra menos en los tejidos debido a su mayor
fijación y, por consiguiente se considera que es menos toxico. Aunque los resultados
clínicos son equiparables a los del formocresol, plantea problemas de similares de
toxicidad sistémica.

Hidróxido de Calcio

Este es el único medicamento que estimula una cicatrización biológica y la formación de

una barrera de tejido duro sobre la pulpa radicular amputada. Diversos autores suecos
recomiendan el uso de Ca(OH)2. Sin embargo, otros lo desaconsejan debido a los
problemas de reabsorción interna. Por otra parte, Schröder ha comprobado que la mayoría
de los fracasos se deben a un diagnostico pulpar erróneo o a la falta de remoción del
coagulo sanguíneo por encima de la pulpa seccionada.
Sulfato Férrico

Estudios clínicos y radiológicos han demostrado unos resultados favorables con su

utilización como agente para pulpotomias basándose en su control de la hemorragia. Sin
embargo, distintos autores consideran que su uso puede favorecer reabsorciones internas
radiculares.

MTA

Hasta el momento los resultados clínicos y radiográficos han sido muy favorables. Se
trata de un material biocompatible. Distintos autores observan diferencias entre el MTA
gris y el blanco. En las pulpotomias se asocia a un cambio de color en la estructura dental
significativo. Actualmente su costo es muy elevado.

Electrocoagulación

En 1982, Anderman describe la pulpotomía electroquirúrgica en la dentición decidua

como método de tiempo-eficiente que está relativamente libre de complicaciones
postoperatorias. La electrocirugía es una técnica no farmacológica hemostática, utilizada
para la amputación de la pulpa coronal inflamado antes de colocar un material de
revestimiento. La electrocoagulación puede definirse como la aplicación de una corriente
alterna de alta frecuencia cuyo efecto termal se usa para destruir o seccionar los tejidos
vivos. Existe hemorragia después de su utilización, aunque muy reducida.

Los bisturís eléctricos pueden trabajar de cuatro maneras: coagulando, disecando, por
electro-desecación y por fulguración. El procedimiento carboniza y desnaturaliza el tejido
pulpar, produciendo una capa de necrosis coagulativa, que actúa como una barrera entre
el material base de revestimiento colocado y el tejido radicular sano
 PROCEDIMIENTO

A continuación, se detallarán los pasos básicos a seguir para realizar una pulpotomia:

1. Diagnóstico pulpar

Para la realización del tratamiento de una pulpotomía es indispensable primero

tener un diagnóstico definido, teniendo en cuenta las consideraciones tanto
clínicas como radiológicas.

2. Anestesia tópica

Secar la mucosa con aire y aislar con una gasa o rollito de algodón. Existen varias
presentaciones:
En forma de gel o pomada (Benzocaína al 20%) se puede colocar con una torunda
de algodón o con un aplicador frotan do la mucosa durante 3 0 segundos y
evitando los excesos. Es la técnica más segura y eficiente. Las formas de aerosol
o los líquidos no son recomendados en odontopediatría debido a que su aplicación
va más allá del área de trabajo.
3. Anestesia infiltrativa
Puede ser infiltrativa, troncular y/o intrapapilar según sea el caso.

4. Aislamiento absoluto
Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma, nos permite una
mejor visión del campo operatorio y evita la contaminación.
5. Remoción del tejido cariado
Eliminación completa del tejido cariado, utilizar fresa redonda de pieza de alta
velocidad, con refrigeración de agua-aire constante.

6. Eliminación del techo de la cámara pulpar

Existen varias técnicas:

- Con fresa End o-Z: la más recomendada, práctica y segura.

- Con fresa de tungsteno nº 330 ó fresa redonda de diamante del nº6 al nº11 con
turbina de alta velocidad con refrigeración, aplicando la fresa desde dentro de
la cámara contra el techo, haciéndola girar impulsándola hacia fuera.

7. Eliminación de la pulpa cameral

Se debe eliminar todo el tejido pulpar hasta los orificios de entrada de los
conductos radiculares. No deben quedar restos de tejido pulpar en el suelo de la
cámara ni bajo los bordes de dentina, ya que pueden continuar hemorrágicos,
enmascarando el estado real de la pulpa radicular y dificultando el diagnóstico
correcto. Este procedimiento se puede realizar con una cureta de dentina. No se
 debe utilizar anestesia local intrapulpar ni otro agente hemostático para reducir la
hemorragia, ya que ésta es un indicador clínico del estado de la pulpa radicular.

8. Hemostasia

Por presión durante 5 minutos con bola de algodón estéril embebida en suero
fisiológico. La presión se aplica en dirección a la entrada de los conductos
radiculares.
9. Uso de la técnica escogida por el profesional

- Técnica con formocresol:

Una vez conseguido el control de la hemorragia, se aplicará una bolita de

algodón apenas humedecida con una dilución del formocresol de Buckley al
20% sin presionar excesivamente para evitar de nuevo el sangrado y se dejará
5 minutos hasta conseguir la fijación más superficial de la pulpa radicular. Al
retirar la bolita el aspecto de ésta debe ser granate-oscuro y sin hemorragia.
Posteriormente, se colocará una base de óxido de zinc-eugenol, en este caso
mejor reforzada con resina, pues como algunos trabajos sugieren, evitará al
fraguar el entramado de resina, el paso del eugenol hacia la pulpa, ya que
podría ocasionar un efecto irritativo sobre ésta. El óxido de zinc-eugenol, se
condensará muy ligeramente para evitar dañar la capa de fijación superficial
y se intentará una buena adaptación sobre las paredes para evitar la filtración
marginal.

El formocresol es un agente fijador, que tiene capacidad momificante. Provoca

una desnaturalización de las proteínas de la pulpa radicular más próxima a la
cámara pulpar y difunde hacia la pulpa más apical, fijando los tejidos en mayor
o menor medida. En la mayoría de los casos permite una reabsorción normal
y exfoliación de los dientes temporales, es un germicida potente, debido a su
alta alcalinidad, no provoca reabsorciones internas y presenta un elevado
porcentaje de éxito clínico.

El formocresol es altamente tóxico para las células, estudios clínicos en

humanos muestran que el formocresol causa reacciones inflamatorias severas
o necrosis de la pulpa, en un 47%, sin embargo, la cantidad de formocresol
que puede ser absorbida es mínima

- Técnica con glutaraldehido:

Luego de los pasos mencionados anteriormente, se prepara una bolita de

algodón estéril embebida en glutaraldehído al 2% previamente exprimida
 antes de colocar en la entrada de los conductos radiculares, se espera 5 minutos
y luego se puede proceder a restaurar la pieza dentaria.

El glutaraldehído es un tipo de aldehído de bajo peso molecular, que se

propuso como nuevo agente fijador de tejido en 1975. Es un producto con
capacidad para fijar tejidos, que presenta un menor grado de penetración que
el formocresol y provoca menos lesiones apicales y menor necrosis. Es un
germicida potente y algunos autores consideran que se trata de un agente con
el que se consigue un éxito clínico elevado con un buen pronóstico

Las indicaciones, contraindicaciones y la técnica de la pulpotomia con

glutaraldehído son las mismas que las de la pulpotomía con formocresol

- Técnica con sulfato férrico:

Una vez conseguida la hemostasia se aplica durante 15 segundos, una bolita

impregnada de sulfato férrico al 15.5%. Posteriormente, se irriga suavemente
con agua y se seca con bolitas sin presionar sobre la pulpa. Si no se observa
sangrado se aplica la base de óxido de zinc y eugenol.

El sulfato férrico es un compuesto químico no aldehído de estructura química

Fe2 (SO4)3 de pH ligeramente ácido, con propiedades bacteriostáticas.
Inicialmente, en odontología se utilizaba el sulfato férrico como agente
hemostático y coagulante en cirugía oral, así como p ara provocar retracción
gingival p ara la toma de impresiones (17). Aunque su mecanismo de acción
no se conozca totalmente, parece ser, que el sulfato férrico en contacto con el
tejido pulpa r forma un complejo de ion proteína-hierro, y la membrana de
este complejo sella los vasos cortados mecánicamente produciendo
hemostasia. Debido a que se forma una aglutinación de las proteínas
sanguíneas como resultado de la reacción de la sangre con los iones de sulfato
de hierro a demás por el pH ácido de la solución. La s proteína s aglutinadas
forman tapones que ocluyen los orificios capilares

- Técnica con MTA:

Tras conseguir el control de la hemorragia pulpar, se aplica una mezcla de

MTA con suero fisiológico en la proporción 3:1 (polvo: líquido) y, a
continuación, la base de óxido de zinc y eugenol.

Está compuesto principalmente por partículas de silicato tricálcico, aluminato

tricálcico, silicato dicálcico y aluminato férrico tetracálcico. El polvo también
incorpora óxido de bismuto que le da una radiopacidad ligeramente superior a
la de la dentina, y sulfato de calcio dihidratado. En investigaciones recientes
se ha visto que esta composición es Similar a la del cemento Portland

El MTA tiene otras propiedades como su radiopacidad, que permite un buen

control radiográfico, un nivel de resistencia a la compresión suficiente para
ser material de relleno de la cámara pulpar, siempre que ésta sea sellada
además con otro material y una baja solubilidad, lo que permite su
permanencia en el tiempo de forma estable en la cámara pulpar (11). Se ha
 demostrado que el MTA tiene la propiedad de estimular las citoquinas, que
promueven activamente la formación de tejido duro, y produce interleukinas.
Desde su aparición en 1993, numerosos artículos han sido publicados en la
literatura describiendo las distintas utilidades del MTA en odontología

10. Aplicación de la base de Oxido de Zinc

11. Obturación con material restaurador (Ionomero de vidrio o resina

composite)