I N F O R M A C I N

I N F O R M A C I N

EL ENVEJECIMIENTO
DEL CRISTALINO

Michael Assouline
Ophtalmologiste, Attach la Fondation
Ophtalmologique Adolphe de Rotschild, Paris

I. PRESBICIA
I.1 Aspectos fisiopatolgicos
I.2 Aspectos clnicos
I.3 Correccin quirrgica
de la presbicia: perspectivas
II. LA CATARATA
II.1 Aspectos fisiopatolgicos
II.2 Aspectos bioqumicos
II.3 Aspectos clnicos
Bibliografa

17
Cuando envejeci
Isaac, se debilitaron
sus ojos y no veia.
(Gnesis)

El cristalino y el aparato compuesto por el cuerpo ciliar y la znula participan de la funcin ptica
ocular asegurando la parte variable, acomodativa, de la convergencia necesaria para la focalizacin
luminosa sobre la retina. El envejecimiento del cristalino condiciona dos aspectos importantes de la
patologa de la persona de edad avanzada: la prdida de la funcin de acomodacin en las primeras
dcadas (presbicia) y ms tarde la prdida de la transparencia (catarata).

I. Presbicia
I.1 Aspectos fisiopatolgicos
Las teoras de la acomodacin se han sucedido y contrapuesto desde Helmoltz hasta Schachar,1 pasando por Donders (1864), Hess y Gullstrand, Fincham,2 Fisher3,4 y Koretz.5-7 Estas teoras se han estudiado especialmente usando un modelo animal en Macaca mulatta (mono rhesus).8-10
Segn la teora clsica de Helmoltz, la acomodacin se produce por la contraccin del msculo ciliar, que provoca la relajacin de la znula y permite la contraccin elstica de la cpsula lenticular,
la reduccin del dimetro del ecuador del cristalino, el aumento de grosor axial y la reduccin de los
radios de curvatura anterior y posterior. Este aumento de la curvatura capsular sera ms importante a nivel de la cpsula anterior, debido a su mayor grosor. El conjunto de estas modificaciones de la
acomodacin se traduce en un aumento del poder ptico del cristalino. La presbicia sera, pues, el
resultado de una reduccin de la elasticidad lenticular (esclerosis del cristalino, o teora lenticular de
Helmoltz) o bien de una reduccin de la eficacia ciliar (atrofia de las fibras musculares ciliares, o
teora extralenticular de Donders).11
Amplitud de acomodacin
Monocular
Dioptras

Binocular

14
12
10
8
6
4
2
0

Edad (aos)

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

La disminucin progresiva de la agudeza

visual con la edad tambin interviene en la
presbicia, independientemente de la decadencia acomodativa.12 Por lo tanto, la comprensin de las modificaciones lenticulares
y extralenticulares es lo que permite establecer las bases de una posible restauracin
quirrgica de la acomodacin, puesto que
la reserva acomodativa representa en promedio hasta el 50% de la correccin ptica de la presbicia13 (Figura 1).

Figura 1. Disminucin de la amplitud de acomodacin

en visin monocular y binocular, segn la edad.

Extrado de: LE VIEILLISSEMENT DE LOEIL ET SES ANNEXES

Salomon Yves COHEN, coordonnateur, Michel Samson et Jean-Paul ADENIS, Michael ASSOULINE, Gilles CHAINE, Christian CORB, Alain GAUDRIC,
Livia LUMBROSO, Serge MORAX, Gabriel QUENTEL, Jos SAHEL, Eric SELLEM, Ramin TADAYONI, Catherine VIGNAL-CLERMONT, Xavier ZANLONGHI
BULLETIN DES SOCIETES DOPHTALMOLOGIE DE FRANCE. RAPPORT ANNUEL - NUMERO SPECIAL - NOVEMBRE 1999

I.1.1 Modificaciones lenticulares

Con la edad, la profundidad de la cmara anterior disminuye,14 el grosor del cristalino aumenta y, al
volverse ms curvadas su superficie anterior y posterior, aumenta su poder de refraccin, de manera
parcialmente compensada por la disminucin de su gradiente de ndice refractivo.15
La velocidad de los ultrasonidos, y por lo tanto el contenido acuoso, en el cristalino no se modifica
a lo largo de la vida. Las modificaciones del citosqueleto o de la membrana de las fibras celulares y
de su membrana explican la disminucin de la viscoelasticidad lenticular.16,17 Estas modificaciones
provocan una reduccin del efecto de estiramiento ecuatorial radial (aumento de la curvatura anterior) en el cristalino despus de los 50 aos.18 El efecto ptico de estas modificaciones relacionadas
con la edad durante la acomodacin (ausencia de modificacin de la longitud focal del cristalino envejecido cuando se produce el estiramiento ecuatorial) sigue siendo controvertido.19
La amplitud de acomodacin presenta una correlacin muy precisa con el aumento de la fluorescencia del cristalino con la edad, lo que sugiere que el crecimiento lenticular es un factor esencial de
la presbicia.20 Con la edad, el dimetro sagital del cristalino aumenta, debido al engrosamiento cortical, sin modificacin de la distancia entre la crnea y la cpsula posterior, lo que implica que el centro geomtrico se desplaza hacia adelante. Esta modificacin de la posicin del ncleo intervendra
pticamente en la presbicia, independientemente de cualquier posible trastorno.21 Las otras modificaciones importantes ocasionadas por el crecimiento lenticular son el aumento de la curvatura anterior y posterior22 y la prdida de elasticidad capsular debida al engrosamiento junto con una
compactacin de las fibras nucleares.4
El crecimiento lenticular implica, por otro lado, una reduccin de la eficacia del msculo ciliar, por
la reduccin de la distancia cilioecuatorial23 y, por tanto, una potenciacin de las modificaciones extralenticulares que afectan a la acomodacin.

I.1.2 Modificaciones extralenticulares

La capacidad de contraccin del msculo ciliar no parece implicada en el desarrollo de la presbicia
ya que aumenta en un 50% entre los 20 y los 40 aos.4 Esta paradoja ha dado lugar a la controversia clsica entre las teoras de Hess-Gullstrand y de Fincham. Segn la teora de Hess-Gullstrand,24
el exceso de contractilidad ciliar observada con la edad supera las posibilidades de respuesta elstica
del cristalino y de su cpsula, mientras que segn Fincham, la acomodacin mxima siempre se obtiene por una contraccin ciliar mxima.25 Esta ltima hiptesis se basa en anlisis farmacodinmicos. Los parasimpaticolticos disminuyen la amplitud de acomodacin, mientras que los
parasimpaticomimticos la aumentan (la relacin AC/A aumenta efectivamente con la edad).26 Esto
sugiere que se necesita un aumento de la contraccin ciliar con la edad para obtener un determinado grado de acomodacin, si se excluye la posibilidad de una modificacin de la adaptabilidad de la
acomodacin tnica27 y del sistema de vergencias.28 Este aumento de la contractilidad del msculo
ciliar con la edad tambin est apoyado por modelos biomecnicos.29

E L E N V E J E C I M I E N T O D E L C R I S TA L I N O

El control nervioso de la acomodacin tambin se altera durante el envejecimiento. Con la edad, la

amplitud de los movimientos lenticular y ciliar durante la acomodacin se reduce y se hace ms lenta. La latencia ciliar de la respuesta acomodativa despus de estimulacin mesenceflica en individuos Macaca mulatta (mono rhesus) viejos aumenta y la respuesta bifsica en el animal joven se
vuelve monofsica.30
Desde el punto de vista anatmico, aparte de la reduccin de la distancia de trabajo ciliar, la eficacia ciliar se ve limitada con la edad por la disminucin de la elasticidad de la insercin posterior del
msculo, debido al aumento de la proporcin de fibras elsticas31 y por el deslizamiento anterointerno de su insercin escleral.22 Hay que sealar que, con la edad, tambin se produce una reduccin
del dimetro del surco ciliar.32 Adems, con la edad la lmina conjuntiva situada entre el msculo ciliar y los procesos ciliares se hace ms gruesa, mientras que no se produce aumento del tejido conjuntivo en el seno del propio msculo.33 Por consiguiente, no se trata tanto de la atrofia de las fibras
longitudinales ni de la hipertrofia de las fibras circulares22 lo que intervendra en la concepcin extralenticular de la presbicia, sino la redistribucin mecnica de los puntos de accin del msculo, de
los que la znula es el antagonista elstico.34
En las personas de ms edad, la acomodacin residual no se debera tanto al cambio de forma del
cristalino como a movimientos anteriores de poca amplitud.35
Los recientes trabajos de Schachar representan una original aproximacin a la teora de la presbicia
apoyada por esta nocin de una funcin ciliar residual til. La ausencia de efecto de la gravedad sobre la amplitud de acomodacin, verificada clnicamente,1,35 contradice la teora de la relajacin zonular acomodativa total de Helmoltz y ha conducido a Schachar a proponer la ausencia de relajacin
de las fibras zonulares ecuatoriales. Existira una accin diferencial de las fibras ciliares: las fibras longitudinales conservaran la tensin de las zonas ecuatoriales durante la acomodacin, mientras que
la contraccin de las fibras radiales anteriores y posteriores producira efectivamente la relajacin de
las zonas correspondientes. Con la edad, las fibras zonulares anteriores experimentan un desplazamiento anterior; su insercin se aleja del ecuador, lo que permite conservar la estabilidad lenticular
a pesar del crecimiento del cristalino.37 Segn Schachar, esta tensin ecuatorial del cristalino durante la acomodacin se acompaa de modificaciones geomtricas compatibles con el aumento del poder refractivo lenticular, debido especialmente al aumento de la curvatura de la zona central de la
cpsula anterior, a expensas de un aplanamiento relativo de su periferia. Esta hiptesis, verificada
mecnicamente en modelos de estiramiento ecuatorial de un globo sinttico de Mylar relleno de gelatina,38 o en cristalino de buey,39 y demostrada matemticamente,40 se ha confirmado clnicamente
por la demostracin, mediante ecografa de alta frecuencia, de una reduccin de la distancia escleroecuatorial y el aumento del dimetro ecuatorial del cristalino durante la acomodacin.41

I.2 Aspectos clnicos

Debido al envejecimiento de la poblacin, la incidencia de la presbicia aumenta constantemente. El
impacto psicolgico de la presbicia es tanto ms significativo cuanto que este estigma de envejeci-

miento es inmediatamente percibido como tal por el individuo que, con frecuencia, haba considerado la emetropa como un privilegio adquirido. La dependencia de los presbiopes de la correccin
con gafas es tanto peor aceptada cuanto que la esttica de los cristales bifocales es objeto de un rechazo unvoco, la comodidad inicial de los cristales progresivos es relativa y el xito de la adaptacin
de las lentes de contacto se mantiene inconstante.

I.2.1 Medicin de la amplitud de acomodacin

La amplitud de acomodacin disminuye con la edad. Los mtodos de medicin de esta amplitud
son diversos; el ms frecuente es la determinacin del punto prximo. La distancia ms corta a la
cual la prueba se confunde con la correccin de lejos, en metros, es la inversa de la amplitud de acomodacin en dioptras. Esta medicin sencilla est directamente relacionada con el valor de la correccin de cerca necesaria. Tambin se puede utilizar una regla graduada en dioptras usando
cristales positivos para sensibilizar la medicin. Por ejemplo, un punto prximo de 2 D (0,50 m)
con una lente de +1 D aadida a la correccin de lejos equivale a una amplitud de acomodacin de
1 D. En el miope es posible determinar la amplitud de acomodacin residual, en ausencia de correccin de lejos, segn la distancia sobre la regla graduada en dioptras entre el punto prximo y el
punto remoto (el punto ms lejano que se observa con nitidez).
El mtodo de las esferas tambin es sencillo, para determinar la amplitud de acomodacin monocular. La convergencia acomodativa limita el inters de esta tcnica para la evaluacin binocular. Se
trata de determinar la diferencia entre la lente esfrica ms potente y la menos potente que permite
la visin neta de la prueba a 33 cm.

I.2.2 Correccin ptica con cristales o lentes de contacto

La evolucin de la presbicia es uniforme y no existen diferencias tnicas ni sociales43 o relativas a la
ametropa,44 aunque parece que, a igual edad, las mujeres necesitan una adicin ligeramente mayor.45
La adicin de cerca depende, generalmente, de la edad, segn la regla de Donders, y pasa de +1,00
a +1,25 D a los 45 aos, +1,50 a +1,75 a los 50 aos, +2,00 a +2,25 a los 55 aos y +2,50 a +3,00
despus de los 60 aos.
El punto prximo vara segn el modo de correccin de lejos. Un miope corregido con gafas tiene
un punto prximo ms cercano que con lentes de contacto o queratociruga equivalente para la correccin de lejos, mientras que el hipermtrope tendr un punto prximo ms alejado con una correccin a distancia del vrtice corneal.46 Esto implica especialmente que el miope puede mejorar su
visin de cerca alejando los cristales del vrtice, mientras que el hipermtrope los acerca. En alguna
situaciones, como en los pacientes con anisometropa, la correccin de la presbicia con cristales bifocales o progresivos puede acompaarse de diplopa debido a la disparidad entre el tamao de la
imagen y el efecto prismtico.47 Sucede lo mismo con los presbiopes asimtricos.48 Aunque estas di-

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ficultades pueden vencerse con el desplazamiento de los centros pticos, la elevacin del segmento
bifocal o el empleo de cristales prismticos, est claro que la adaptacin contactolgica o una eventual ciruga constituyen soluciones pticas ms elegantes.91
Las particularidades de la correccin de la presbicia con cristales monofocales, bifocales o progresivos o con lentes de contacto multifocales son bien conocidas y han sido objeto de revisiones frecuentes (Symposium de Bordeaux, Bulletin de la Socit Scientifique de Correction Oculaire 1.90,
ISSN 0339-0853, Guide des Lunetiers de France, Opticiens Krys).
Un mtodo simple y eficaz de correccin de la presbicia se basa en la correccin monocular del ojo
dominado (monovisin), especialmente con una lente de contacto. Los resultados funcionales de la
monovisin son relativamente buenos. El xito (satisfaccin de los pacientes, independencia real de
la correccin de cerca) vara del 67 al 73% segn estudios recientes.50,51 La monovisin no supone
una prdida importante de la agudeza visual binocular, de la calidad de la visin perifrica, del campo visual o de la profundidad de campo. Por el contrario, existe una reduccin notable de la sensibilidad al contraste binocular (especialmente para las frecuencias superiores a 4 ciclos por grado), as
como de la puntuacin funcional en las pruebas de aptitud manual (reduccin del 2-6%).
Por lo tanto, el pronstico funcional de la monovisin es, al parecer, multifactorial. Los principales
factores de prediccin detectados son la motivacin del individuo (puntuacin del ego o superego), la diferencia entre estereoagudeza monocular y binocular, la ausencia real de una correccin de
lejos en el ojo dominante, la posibilidad de una dominancia alterna, una reduccin final de la estereoagudeza inferior a 50 segundos de arco y una esoforia de lejos inferior a 0,6 dioptras prismticas. En la prctica, la capacidad de suprimir la imagen del ojo desenfocado es el mecanismo ms
importante52 y podra valorarse, sin duda, mediante una prueba que utilice la variacin de los contrastes.53 Estos elementos tambin se pueden predecir con cierta fiabilidad por el xito de una adaptacin contactolgica previa a la intervencin quirrgica. Las lentes de contacto permiten, en
particular, descartar los problemas de forias asociadas a la monovisin54 y confirman en todo caso
que la esoforia inducida y la disminucin de las vergencias son ms importantes en caso de adaptacin errnea de la visin de lejos en el ojo dominado.55

I.3 Correccin quirrgica de la presbicia: perspectivas

La presbicia es el ltimo bastin de la correccin ptica no quirrgica, ya que la miopa dbil y fuerte, el astigmatismo y la hipermetropa han hallado actualmente soluciones quirrgicas relativamente satisfactorias.56,57 La solucin quirrgica de la dependencia de la correccin ptica de cerca se basa
en diversos conceptos de ptica fisiolgica. En efecto, se puede obtener una visin de cerca satisfactoria mediante uno de los tres mtodos siguientes:
obtencin de una pseudoacomodacin bi-ocular,
obtencin de una pseudoacomodacin monocular,
restauracin de una acomodacin monocular verdadera.

I.3.1 Pseudoacomodacin bi-ocular: concepto de monovisin

La pseudoacomodacin bi-ocular (PABO) incorpora el concepto clsico de monovisin (MV) y el
menos conocido de desenfoque bi-ocular (DFBO).
Monovisin
La monovisin consiste en obtener (mediante lentes de contacto, implantes intraoculares o procedimientos de ciruga refractiva adaptada) una correccin ptica tal que el ojo dominante permite la visin de lejos mientras que el ojo dominado permite la visin de cerca58 (Figura 2).

Monovisin

a) Segmentos intracorneales radiales

b) Termoqueratoplastia con lser

c) LASIK hipermetrpico

Figura 2. Mtodos quirrgicos de la hipermetropa, que producen un abombamiento de la crnea central y permiten
una correccin de la presbicia por monovisin (miopizacin del ojo dominado).
a) Segmentos de PMMA intracorneales radiales.
b) Termoqueratoplastia con lser de holmio o con lser diodo: la disposicin de los impactos de lser permite la
contraccin en cinturn del colgeno del estroma.
c) LASIK hipermetrpico: la ablacin de una corona (dimetro 5,5-9 mm) de tejido estromal por debajo del alern con
charnela superior (dimetro 10 mm) permite modificar el perfil corneal.

Los mtodos actuales de queratociruga hipermetrpica (fotoqueratectoma refractiva, LASIK) permiten, sin duda, obtener en el individuo anteriormente emtrope una miopa de -1 a -3 dioptras,
lo que favorece la visin de cerca en detrimento de la visin monocular de lejos y de la isometropa
(Figura 2). Otros mtodos (termoqueratoplastia con lser, segmentos intracorneales radiales), todava
en fase de valoracin y de momento con resultados decepcionantes, permitirn ampliar la gama de
procedimientos utilizables con este objetivo. No obstante, la queratotoma hexagonal59 y la termoqueratoplastia60 no han demostrado por el momento su eficacia.

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Desenfoque bi-ocular
El desenfoque bi-ocular es una variante del concepto de monovisin en el que la complementariedad ptica binocular se aprovecha para favorecer la visin de cerca, minimizando la penalizacin ptica de lejos (Figura 3).
Este resultado se consigue provocando, por ejemplo, astigmatismos cruzados ortogonalmente, lo que
permite aumentar la profundidad de campo (desenfoque de 2,50 D) mediante la utilizacin complementaria binocular de las cuatro rectas focales correspondientes a la frmula refractiva siguiente
(para un ojo dominante derecho) (Figura 3):
OD +0,50 (-1,00 a 45) / OI -1,00 (-1,00 a 135)

Desenfoque bi-ocular

3. Astigmatismos cruzados
+0,50 (-0,75 a 145)

-0,50 (-0,75 a 55)

4. Implantes multifocales asimtricos

Principio de Jacobi

OD: 70% lejos - 30% cerca

OI: 30% lejos - 70% cerca

Profundidad de campo bimodal a 1,75 D

Figura 3. Mtodos quirrgicos de desenfoque bi-ocular por induccin de astigmatismo mipico cruzado.
Despus de intervencin de catarata o de ciruga refractiva, la frmula obtenida permite optimizar la pseudoacomodacin
bi-ocular aumentando la profundidad de campo (desenfoque axial).
Figura 4. Principio de Jacobi: se aprovecha la cooperacin bi-ocular del ojo dominante (visin de lejos predominante)
y del ojo dominado (visin de cerca predominante) usando un implante multifocal, para optimizar la calidad de la visin.
Esto tambin se puede aplicar a la ciruga refractiva multifocal o a las lentes de contacto.

Este concepto tambin se ilustra por el principio de los implantes refractivos multifocales asimtricos desarrollado por Jacobi (Figura 4), segn el cual se utilizan implantes multifocales de manera complementaria, con predominio de lejos en un ojo y predominio de cerca en el otro, con el fin de
permitir conservar una intensidad luminosa suficiente sobre el foco correspondiente, segn curvas
de desenfoque precisas.

Implantes intraoculares y presbicia

a) Implante monofocal de lejos OD

b) Monofocal de cerca OI

Intensidad
luminosa

Intensidad
luminosa

Desenfoque (dioptras)

c) Multifocal simtrico difractivo OD

Desenfoque (dioptras)

d) Multifocal simtrico difractivo OI

Intensidad
luminosa

Intensidad
luminosa

Desenfoque (dioptras)

e) Multifocal asimtrico de lejos OD

Desenfoque (dioptras)

f) Multifocal asimtrico de cerca OI

Intensidad
luminosa

Intensidad
luminosa

Desenfoque (dioptras)

Desenfoque (dioptras)

Figura 5. Curvas de desenfoque (intensidad luminosa foveolar en funcin del desenfoque axial) segn el tipo de implante
intraocular. (a, b) permite una buena sensibilidad al contraste, pero se asocia con riesgo de anisoforia y de prdida de estereoagudeza, (c, d) se asocia con riesgo de prdida de sensibilidad al contraste importante y de dificultades funcionales,
(e, f) representa un compromiso aceptable entre las dos soluciones anteriores.
a) implante monofocal de lejos (OD); b) implante monofocal de cerca (OI).
c) implante multifocal simtrico (OD); d) implante multifocal simtrico (OI).
e) implante multifocal de predominio de lejos en el ojo dominante (OD); f) implante multifocal de predominio de cerca en el
ojo dominado (OI).

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I.3.2 Pseudoacomodacin monocular: concepto de multifocalidad

La pseudoacomodacin monocular se basa en el principio de multifocalidad corneal o lenticular (paciente pseudofquico). A diferencia de la adaptacin de cristales correctores multifocales (multifocalidad externa) y de manera similar a la adaptacin de lentes de contacto multifocales
(multifocalidad interna), el efecto obtenido no puede asociarse a la estrategia de la mirada y depende de dos principios pticos diferentes:
multifocalidad de tipo difractivo (lente de Fresnel o en peldaos de escalera, tipo implante multifocal 3M) donde la luz incidente se reparte en dos focos principales segn una curva de desenfoque bimodal.
multifocalidad de tipo refractivo (geometra asfrica dotada de varias zonas de distinta curvatura
centradas para cada foco), con curva gradual de desenfoque (Figura 5).
Desde hace unos aos se ha sugerido en algunos individuos presbiopes, la realizacin de queratociruga que permita la obtencin de una crnea multifocal de tipo refractivo, mediante la confirmacin de anomalas topogrficas asfricas que permitan una visin paradjica de cerca sin correccin.
El aumento de las aberraciones de esfericidad provocado por el aplanamiento corneal central despus de queratotoma radial es responsable de la formacin de un foco secundario de 1,50 dioptras o ms, delante del foco principal ocular.61 De la misma manera, despus de fotoablacin refractiva
monofocal, se observa, en topografa corneal, una mayor dispersin de los poderes de superficie, que
adoptan una distribucin bimodal.62
Se han propuesto diversas modalidades tcnicas para optimizar este efecto refractivo y, en especial,
la queratotoma radial asimtrica,63 la PRK zonal,64 el LASIK bifocal65 y el LASIK transicional.
El LASIK o la PRK permiten crear zonas de adicin centrales corrigiendo la ametropa inicial, con ayuda de mscaras o programas informticos (software) especficos (Figura 6). La prctica de una ablacin
anular paracentral65 o semilunar paracentral inferior, eliminando de 10 a 17 m para una adicin de
+3 correspondiente al 15% del rea de una pupila de entrada de 3 mm,67 son algunas de las modalidades tcnicas propuestas. Los resultados publicados todava son poco numerosos y controvertidos.
El implante intraestromal (inlay aditivo central) es un disco de hidrogel (Hefilcon) de 2 mm de dimetro y de 30-60 m de grosor central, cuyo poder ptico es de +1,5 o +3,5 dioptras. El implante
se coloca a travs de un tnel excavado en el estroma con la esptula de Martnez a partir del limbo
en las 12 h, a una profundidad correspondiente al 70% del grosor central. Un estudio piloto ha proporcionado los primeros resultados, obtenidos en 5 casos. Dos implantes se tuvieron que sustituir
debido a efecto insuficiente. Aunque 4 de 5 pacientes podan leer el optotipo de Parinaud 2 sin correccin, se registraron 4 de 5 casos con prdida de agudeza corregida de lejos de 1-3 lneas.68
Los inconvenientes del principio de multifocalidad corneal estn claramente identificados. El principio de multifocalidad implica que slo una parte de la luz incidente participa en la formacin de

11

Multifocalidad

Lentculas intracorneales

LASIK / Ablacin zonal

Visin de cerca
dominante

Visin de lejos
dominante

Visin
equilibrada?

Figura 6. Queratociruga multifocal a) Inlay intraestromal; b) LASIK con ablacin zonal.

la imagen foveolar para cada foco. Esta prdida se acompaa, pues, necesariamente, de una prdida
de la sensibilidad al contraste, ms importante con los sistemas difractivos, y de una reduccin de la
resistencia al deslumbramiento debido a la superposicin de las imgenes. La visin permitida por
un sistema multifocal interno supone igualmente la posibilidad de neutralizar o mejor de seleccionar la imagen correspondiente al foco de cerca o de lejos segn las necesidades visuales. Esta
seleccin recurre a mecanismos sensoriales o cognitivos muy elaborados, difciles de valorar. Este
fenmeno se puede potenciar aprovechando mecanismos fisiolgicos como el reflejo de acomodacin/convergencia/miosis, que permite favorecer una eventual adicin ptica central en visin de
cerca, debido a la constriccin pupilar, mientras que esta zona es neutralizada en provecho de la
zona paracentral en visin de lejos con una pupila dilatada en posicin primaria.
En la prctica, en el caso de una zona de adicin demasiado pequea, un aumento de la eficacia se
contrarresta por un mayor riesgo de trastornos funcionales (diplopa monocular, halos, deslumbramiento, reduccin de la mejor agudeza visual corregida por astigmatismo irregular en caso de descentramiento incluso mnimo). En el caso de una zona demasiado grande, la mejora de la tolerancia
funcional se asocia a menudo con una limitacin importante de la eficacia (Gauthier-Fournet, comunicacin personal, septiembre de 1998).
Es difcil juzgar la eficacia real del concepto de multifocalidad en ausencia de estudios rigurosos publicados sobre la calidad de la visin obtenida. La experiencia de la contactologa en este campo, a
diferencia del principio de la monovisin, es de poca ayuda. En efecto, las lentillas bifocales asfricas slo ofrecen una simulacin aproximada del efecto refractivo obtenido a nivel de la crnea. Los
movimientos de las lentillas, por ejemplo, se citan a menudo como una limitacin esencial, responsable de fluctuacin subjetiva de la visin, pero sin afectar la sensibilidad al contraste (las lentillas de
tipo refractivo difieren, en estos dos puntos, de las de tipo difractivo).69 Los estudios comparativos
entre monovisin, lentillas refractivas y lentillas difractivas son, con frecuencia, favorables a la mo-

E L E N V E J E C I M I E N T O D E L C R I S TA L I N O

novisin, especialmente por lo que respecta a la comodidad subjetiva,70,71 pero los resultados no pueden extrapolarse a la ciruga refractiva multifocal.
En el individuo pseudofquico, los implantes lenticulares multifocales en sus versiones ms recientes (disposicin de las zonas de adicin, optimizacin de las superficies asfricas para una mayor amplitud de las curvas de desenfoque) pueden aportar una solucin satisfactoria. Actualmente estn
muy estudiados y quedan fuera del mbito de esta revisin.72

I.3.3 Restauracin de la acomodacin

La restauracin de una acomodacin monocular verdadera depende, de acuerdo con las teoras de la
presbicia expuestas ms arriba, ya sea de un aumento de la eficacia ciliar, de la mejora de la elasticidad
lenticular o del aumento de la curvatura lenticular anterior durante la acomodacin residual (Figura 7).
El aumento de la elasticidad lenticular pertenece, por ahora, al campo de la investigacin y se basa especialmente en la
posibilidad de desarrollo de la tcnica de
Phaco-Ersatz (rellenado del cristalino).73 El
aumento de la curvatura lenticular anterior
tambin se ha llevado a cabo experimentalmente mediante termocapsuloplastia.74,75

Teora de la acomodacin

Helmoltz y Schachar

LEJOS
CERCA

Helmoltz

Schachar

Figura 7. Teoras de la acomodacin de Helmoltz y Schachar.

En teora, el aumento de la eficacia del msculo ciliar se puede conseguir con cualquier
mtodo que permita un aumento de su distancia de trabajo (distancia cilioecuatorial),
ya sea por el aumento del dimetro escleral
supraciliar, por la reduccin del dimetro
ecuatorial lenticular, por el acortamiento
zonular o por recesin del msculo ciliar.
En la prctica, se estn estudiando, actualmente, dos mtodos de expansin escleral.

Las bandas intraesclerales de Schachar (Presby Corp.) son segmentos de PMMA de curvatura y
longitud especficas que se implantan longitudinalmente en la esclertica supraciliar y permiten
aumentar el dimetro escleral por un efecto de tensin (Figura 8). El concepto ha evolucionado progresivamente desde un anillo de PMMA fijado a la superficie de la esclertica mediante una sutura, pasando, en la versin siguiente, por un anillo abierto introducido en un tnel escleral y luego
soldado por medio de un dispositivo trmico, hasta llegar al modelo actual de 4 segmentos de 4,5
mm de largo implantados en cada uno de los cuadrantes, lo que permite simplificar el procedimiento y reducir los riesgos a expensas de una ligera reduccin de la eficacia clnica.

13

Expansin escleral

8. Bandas de Schachar

Figura 8. Bandas de expansin escleral.

9. Esclerotomas ciliares anteriores

Figura 9.- Esclerotomas ciliares anteriores.

Tabla I. Tcnica quirrgica (ciruga de la presbicia segn Maistre y Schachar)

Marcado corneal en los meridianos de referencia 45, 135, 225
y 315, a 2 mm del limbo
Cauterizacin conjuntival en los arcos correspondientes, de 5
mm de largo, a 5 mm del limbo
Incisin conjuntivotenoniana y diseccin anterior hasta el limbo

Insercin de los segmentos de manera que su extremidad emerja unos 250 m a cada lado apoyndose en la pared escleral de
grosor intacto
Cierre conjuntival con Vicryl 9/0

Insercin del espculo conjuntival (material Presby)

Instilacin de pilocarpina 2% antes de la insercin del cuarto

segmento y al final de la intervencin

Marcado escleral con ayuda del marcador 4/2 mm especfico

(punta sobre el limbo)

Inyeccin de 500 ml de manitol 20%, 30 minutos antes del final

de la intervencin

Incisiones esclerales radiales de 1,2 mm de largo, a 2-3,2 mm

del limbo y a 4 mm a cada lado de los meridianos de referencia,
de 300 m de profundidad

Perfusin peroperatoria de Loxen (nicardipina) segn los picos

de presin arterial peroperatorios
Irrigacin corneal peroperatoria cuidadosa

Tunelizacin con bistur de diamante de 4 mm de largo y 1,2 mm

de ancho bajo control visual

El protocolo operatorio actual se resume en la Tabla I. Los ltimos resultados comunicados se refieren
a 50 pacientes y demuestran una alta eficacia cuando la tcnica se realiza perfectamente. En caso de
implantacin demasiado superficial, se observa lisis escleral con extrusin del material y prdida del
efecto. En caso de implantacin demasiado profunda, tambin se observa prdida de eficacia, inconveniente que se aade al riesgo de perforacin peroperatoria y de inflamacin postoperatoria.

E L E N V E J E C I M I E N T O D E L C R I S TA L I N O

 Las esclerotomas ciliares anteriores, dispuestas de forma radial,76 tambin permiten aumentar el
dimetro escleral supraciliar por un efecto de relajacin tisular (Figura 9). Esta relajacin de la esclertica debida a la incisin se ha comprobado en el transcurso de incisiones de queratotoma radial retrolmbicas, seguidas de miopizacin por aplicacin de tensin zonular. La ausencia de
resultados publicados no permite actualmente juzgar la eficacia y la inocuidad del mtodo que, sin
embargo, plantea el riesgo de complicaciones potencialmente graves (perforacin supraciliar).
A pesar del constante desarrollo de innovaciones pticas en el campo de las correcciones pticas multifocales, geometra asfrica ergonmica, cristales de vidrio lquido77 y cristales hipercromticos,78 el resultado
de los sistemas destinados a los presbiopes sigue siendo relativamente mediocre. Los mtodos quirrgicos
que permiten compensar parcialmente o totalmente la presbicia, aunque recientes, son muy diversos y estn en fase de valoracin. Nuestras indicaciones actuales se detallan en la Figura 10. Estas tcnicas emergentes traducen los progresos recientes en materia de fisiopatologa de la presbicia y de la visin y reflejan
las lagunas residuales en estos campos. La presbicia incluye, en efecto, aspectos funcionales muy complejos, que combinan las leyes de la ptica y de la neurofisiologa sensorial o cognitiva.79 Actualmente no existe ningn instrumento que permita medir de manera rutinaria la acomodacin residual objetiva y, a pesar
de algunas tentativas sofisticadas,80 la exploracin clnica de la visin y la impresin subjetiva de los pacientes sigue siendo la referencia muy imprecisa en este campo en plena evolucin. La motivacin de los
candidatos a estos procedimientos quirrgicos sigue siendo pues, muy a menudo, uno de los factores determinantes de su aceptacin en su forma actual. Si bien los ensayos contactolgicos permiten predecir,
en cierta medida, el posible xito de los mtodos basados en el concepto de monovisin, no sucede lo mismo para las tcnicas que provocan una multifocalidad corneal o lenticular. La restauracin de una acomodacin monocular verdadera, actualmente programable gracias a las tcnicas de expansin escleral,
debera permitir solventar estas dificultades funcionales, si el perfeccionamiento de los procedimientos
operatorios se revela a la altura de la innovacin conceptual de estos mtodos.

Indicaciones quirrgicas 2000

PRESBICIA
Fquico
Emetropa
Expansin cilicar

Bandas
de expansin
escleral

Pseudofquico
Ametropa
Pseudoacomodacin

Esclerotoma
ciliar anteior

LASIK
- Multifocal
- Monovisin

- LTK
- Inlay intraestromal
- Segmentos radiales

- Multifocales asimtricos
- Cilindros cruzados
- Monovisin

Figura 10. Indicaciones quirrgicas en la presbicia

15

II. Catarata
II.1 Aspectos fisiopatolgicos
El cristalino es un tejido encapsulado formado por clulas altamente especializadas, derivadas del ectodermo de superficie, dispuestas de manera radial a partir de sistemas suturales complejos y cuyo
crecimiento se lleva a cabo por aposicin sucesiva de capas perifricas.
La transparencia y la elasticidad lenticular proceden de la organizacin ultraestructural de estas clulas, cuya seccin hexagonal y disposicin regular (asociada a complejos de unin originales) contribuyen a minimizar las interferencias luminosas.
El cristalino est formado por un epitelio cbico anterior que se diferencia en la regin ecuatorial y
participa, durante el crecimiento, en la formacin de capas concntricas de fibras y en la diferenciacin terminal de las clulas epiteliales (prdida del metabolismo aerobio). El ncleo contiene las fibras ms antiguas, sin actividad metablica. El crtex, formado por fibras ms jvenes, es la sede de
una actividad metablica intensa que contribuye al transporte activo de cationes a travs del epitelio anterior.
En la edad adulta, la monocapa celular anterior es relativamente esttica, con muy poca divisin, o
de muerte celular, aparte de la regin ecuatorial. A diferencia de otros epitelios estratificados, cuyas
clulas viejas no viables se descaman progresivamente, el cristalino conserva las clulas producidas a
lo largo de toda la vida, acumulando de esta manera las alteraciones metablicas y estructurales asociadas a la edad. Por el contrario, no parece que la muerte de las clulas epiteliales, y en especial la
apoptosis, tenga un papel importante en la cataractognesis.81

II.1.1 Transparencia del cristalino

Las radiaciones luminosas de longitud de onda inferior a 295 nm son absorbidas por la crnea,
mientras que las UVB (295-320 nm) y las UVA (320-400 nm) son absorbidas por el cristalino. Sin
embargo, la transmisin de las radiaciones prximas a 330 nm es excelente antes de los 10 aos de
edad y luego se altera con la edad. A pesar de la reduccin del dimetro pupilar con la edad, la difraccin antergrada de la luz aumenta clnicamente a partir de los 45 aos y contribuye a una reduccin de la sensibilidad al contraste, cuando la agudeza visual est bien conservada.82,83 La
dispersin de la luz por el cristalino, analizada mediante fotografa con cmara Scheimpflug, aumenta de forma exponencial con los aos.84 La modificacin de color y de autofluorescencia con la
edad afecta a la interpretacin de la perimetra azul-amarillo, que puede ajustarse segn la medida
fluorofotomtrica.85
La homogeneidad ptica del cristalino refleja su organizacin celular simtrica radial, responsable de
la birrefringencia. La birrefringencia caracteriza un alto grado de orden estructural, debido a la disposicin compacta de las molculas de cristalina , de elevada concentracin en las clulas.86 Esta birrefringencia se altera de manera irreversible por efecto de un estrs mecnico cada vez ms pequeo

E L E N V E J E C I M I E N T O D E L C R I S TA L I N O

con la edad. La densidad ptica, la coloracin amarilla y la autofluorescencia del cristalino aumentan notablemente despus de los 40 aos, degradando sus propiedades pticas.87 No obstante, la aparicin de opacidades no es uniforme y la repercusin visual depende esencialmente de su localizacin
(axial, subcapsular posterior) y de su densidad.
Las opacidades ms pequeas son puntos corticales visibles por retroiluminacin (retrodots de los anglosajones), que corresponden a vesculas multilaminares de la membrana, con poco contenido proteico y ricas en calcio, cuya frecuencia aumenta exponencialmente a partir de los 40 aos. Esta
vesiculacin correspondera a la fusin oxidativa de las membranas de fibras daadas, al aumento local de la concentracin de calcio por efecto de protenas de funcin especfica (calmodulina, calpana) que bloquean las comunicaciones intercelulares y limitan la extensin de las lesiones.88
La opacidad nuclear correspondera ms bien a mecanismos oxidativos de las protenas citoplasmticas (formacin de puentes disulfuro, oxidacin de glutatin, modificacin postraduccional de las
protenas que se vuelven autofluorescentes).89

II.1.2 Forma del cristalino

El crecimiento del cristalino por adicin de capas celulares sucesivas es de unos 20 m al ao a partir de los 20 aos de edad, segn el dimetro ecuatorial (un poco menos para el dimetro axial), lo
que permite datar aproximadamente el comienzo de una catarata segn la localizacin de las opacidades. Estas capas aadidas en cscaras concntricas se presentan al biomicroscopio en forma de
una decena de zonas de discontinuidad ptica. La morfologa de estas zonas ha sido objeto de estudios detallados.90 Por otra parte, la aparicin de una catarata implica una reduccin del dimetro
axial, tanto ms marcado cuanto ms madura es la catarata, mientras que el dimetro ecuatorial contina creciendo. La distancia entre el vrtice corneal y la superficie posterior del cristalino no se modifica con la edad, lo que indica que el centro de masa lenticular se desplaza hacia adelante. El grosor
sagital del ncleo tambin se mantiene constante, pero el grosor sagital del crtex anterior y posterior aumenta. Por lo tanto, con la edad, el ncleo tambin se desplaza hacia adelante.

II.1.3 Clulas epiteliales y cpsula

En el transcurso del envejecimiento, las clulas epiteliales se aplanan y su densidad disminuye, mientras que el grosor de su membrana basal, la cpsula lenticular, aumenta desde 8 m en el nacimiento a 14 m en el polo anterior hacia los 70 aos. Las fibras celulares corticonucleares (tanto ms
antiguas cuanto ms profundas son) pierden su seccin hexagonal regular a medida que su superficie se pliega, que sus interdigitaciones se desorganizan y que las conexiones comunicantes (gap-junctions) o los haces de partculas ortogonales (protenas transmembrana funcionales) se hacen ms
escasas. Estas modificaciones, asociadas en parte a la compactacin de las fibras ms centrales, contribuyen al adelgazamiento y a la ruptura focal de las membranas plasmticas.

17

La zona capsular anterior desprovista de la znula parece relativamente constante con la edad desde
el punto de vista clnico (dimetro medio de 6,93 mm), a pesar del aumento del dimetro lenticular.91 Un estudio ms fino sugiere que la longitud de la insercin zonular en la cpsula anterior aumenta efectivamente con la edad (aumento de la longitud zonular ciliocapsular) y contribuye
finalmente a reducir el tamao de la zona anterior desprovista de la znula.92
El grosor capsular aumenta en un 1,2% anual hasta los 75 aos y luego disminuye lentamente. La
elongacin mxima antes de la ruptura tambin disminuye en un 0,5% anual (de 108 a 40%), as
como la resistencia mxima (1% anual, de 17,5 N/mm2 a 1,5 N/mm2). La rigidez elstica capsular
disminuye en un 0,9% anual (de 44,8 N/mm2 a 4,4 N/mm2), de manera que la cpsula envejecida
es ms gruesa, menos extensible y ms frgil.93

II.1.4 Sistemas de suturas y fibras corticales

El sistema de las suturas anteriores y posteriores se modifica con la edad. En el ncleo fetal, las terminaciones anteriores de las fibras adoptan una disposicin de tres ramas en forma de Y, mientras
que las terminaciones posteriores se disponen segn una Y invertida. La superposicin de estas zonas de unin del ncleo embrionario en la periferia del ncleo fetal condiciona la formacin de los
planos de sutura, visibles con el biomicroscopio.
Durante la aposicin de nuevas capas corticales adultas (en el transcurso de los quince primeros aos
de vida, principalmente), la localizacin de las suturas se desplaza debido a la variacin de la curvatura de las fibras lenticulares. Por lo general, el resultado es un aspecto sutural adulto, llamado de segunda generacin, en estrella de nueve puntas. La ausencia de superposicin de las zonas suturales y,
en consecuencia, de los planos suturales, dificulta la observacin de este aspecto, tanto ms cuanto
que con la edad aparecen nuevas zonas suturales. Los estudios con microscopio electrnico de barrido y de difraccin lser sugieren que la constitucin progresiva de este sistema de suturas complejo
en el transcurso del envejecimiento y del crecimiento lenticular obedece a la optimizacin progresiva
de las propiedades pticas lenticulares. La transmisin luminosa es, en efecto, ms eficaz en cuanto a
difraccin y aberraciones de la esfericidad a nivel de las zonas extrasuturales, porque la forma hexagonal y la disposicin regular de las fibras se degrada a nivel de las suturas. Esta tercera generacin de
suturas, observada en las cataratas incipientes, se distingue por un aspecto muy asimtrico y corresponde a fibras muy cortas y perifricas, visibles con retroiluminacin. El examen biomicroscpico y
ecogrfico de los cristalinos con catarata no diabtica muestra la reduccin, y a veces la desaparicin,
de las zonas claras subcapsulares polares, que corresponden normalmente a las fibras ms jvenes en
proceso de elongacin, lo que sugiere la detencin o una perturbacin notable del crecimiento lenticular axial (ausencia de aumento del grosor), mientras que persiste un crecimiento ecuatorial. En el
paciente diabtico, por el contrario, existe con frecuencia un engrosamiento subcapsular quizs asociado a un aumento del nmero (hiperplasia) o del volumen (hipertrofia) de las fibras.
Desde el punto de vista clnico resulta, por lo tanto, fcil comprender que una catarata cortical precoz, que aparece antes de los 50 aos, se dispondr segn el sistema de suturas en estrella de segun-

E L E N V E J E C I M I E N T O D E L C R I S TA L I N O

da generacin central y causar muchas ms molestias que una catarata cortical tarda, cuyas opacidades cuneiformes se dispondrn segn el sistema de suturas asimtrico y perifrico de tercera generacin.

II.1.5 Correlaciones anatomonoclnicas

La catarata subcapsular anterior es, en general, postraumtica y, a veces, de origen metablico. Una
metaplasia de las clulas epiteliales centrales conduce a la formacin de una placa miofibroblstica
entre la cpsula y el epitelio normal. Estas clulas metaplsicas sintetizan actina (caracterstica de
las clulas musculares lisas) y colgeno de tipo I y III, lo que sugiere la naturaleza cicatricial de este
proceso cataractognico.
La catarata subcapsular posterior suele ser de origen metablico. Se observa una displasia de las clulas epiteliales ecuatoriales a nivel de la zona de transicin. Las clulas de transicin sufren en el
transcurso de su diferenciacin terminal una rotacin de 180 alrededor de su eje polar con elongacin anterior y posterior. En la catarata subcapsular posterior se altera la rotacin o la elongacin de
las clulas y, durante su migracin hacia el polo posterior del cristalino, estas clulas degeneran y
adoptan una forma ovoide caracterstica, descrita por Wedl en 1860. Las opacidades son, pues, la
consecuencia de zonas de necrosis celular y de zonas de licuefaccin en relacin con la activacin de
enzimas lisosmicas (hidrolasas cidas) a nivel de las zonas suturales.
La catarata cortical sera el resultado de un aumento de la hidratacin celular que se acompaa, en
la microscopia electrnica de barrido, de un plegamiento caracterstico de las fibras. En la catarata
cortical la acumulacin de lquido hipoonctico en los espacios intercelulares, con ndice de refraccin inferior al de las clulas, provoca la formacin de zonas focales de difraccin. Este edema intracelular degenerativo conduce progresivamente a la separacin de las diferentes capas lenticulares
y a la formacin de opacidades cuneiformes, progresivamente confluentes, que se extienden desde la
periferia hacia los polos. La forma, el tamao y la localizacin de estas opacidades est en relacin
directa con las asimetras suturales preexistentes, lo que sugiere que un trastorno de la organizacin
de los sistemas suturales durante el crecimiento lenticular podra ser un factor de predisposicin de
este tipo de catarata. Las opacidades corticales son, por lo general, inferiores, sin duda debido a una
exposicin a los rayos UVB ms importante de estas zonas lenticulares.94
La catarata nuclear es la consecuencia de una esclerosis progresiva con opacificacin de las fibras ms
antiguas del ncleo embrionario, fetal y ms tarde adulto y a veces del epincleo profundo. Los anlisis ultraestructurales ponen en evidencia anomalas degenerativas inespecficas (cuerpos multilaminares, vesculas de la membrana, fragmentacin celular). En la catarata nuclear la dispersin de la luz
est causada, principalmente, por la formacin de agregados proteicos de volumen muy grande (> 5
megadaltons).

19

II.2 Aspectos bioqumicos

Diversos mecanismos bioqumicos contribuyen al envejecimiento estructural del cristalino. Se trata
esencialmente del estrs oxidativo asociado a la produccin de radicales libres del oxgeno, modificaciones de las protenas estructurales (cristalinas, protenas de la membrana y citosquelticas) o de
funcin (enzimas) y de la acumulacin de txicos, de pigmentos y de compuestos autofluorescentes.
Estas modificaciones son principalmente fotoinducidas por los rayos UVB, que son experimentalmente y epidemiolgicamente muy cataractognicos.
El estrs oxidativo est asociado a la produccin de radicales libres del oxgeno (anin superxido,
perxido de hidrgeno, radical hidroxilo y oxgeno singulete) cuya reactividad provoca una peroxidacin de los lpidos de membrana insaturados. Estas reacciones, favorecidas por el papel fotosensibilizador de ciertos aminocidos como el triptfano, producen una alteracin del colgeno, de las
protenas de membrana, de los cidos nucleicos epiteliales, de las protenas enzimticas y sobre todo
una agregacin de las protenas95 y de los lpidos96 estructurales, que los hace insolubles. El potencial
de membrana disminuye en las cataratas corticales y la permeabilidad de la membrana al sodio aumenta despus de los 40 aos paralelamente a la densidad ptica a 490 nm.97
El cristalino posee sistemas de proteccin contra el estrs oxidativo, como las enzimas antioxidantes
(superxido dismutasa, catalasa, glutatin peroxidasa), as como los secuestradores de radicales libres
(vitamina E, vitamina C, provitamina A, flavonoides, cido rico y taurina). No obstante, estos sistemas protectores estaran en concentracin insuficiente en el ncleo.
El aumento de la relacin colesterol/fosfolpidos de membrana se acompaa de una disminucin de
la elasticidad de las fibras nucleares. La consiguiente agregacin de las protenas estructurales causa
una heterogeneidad del ndice de refraccin lenticular y la difusin de la luz en las cataratas corticales. La produccin secundaria de UVA por redifusin tambin provoca la formacin de pigmentos
y de compuestos autofluorescentes, as como la formacin de puentes de colgeno y la agregacin
proteica (difusin de la luz en las cataratas nucleares). La glicosilacin no enzimtica de las cristalinas (reaccin de Maillard) tambin aumenta de manera lineal con la edad. La acumulacin de txicos (medicamentos, contaminantes) se evita normalmente por el sistema glutatin S transferasa, que
transforma estas sustancias xenobiticas en cido mercaptoprico. El aumento de la concentracin
de triptfano y otros cromforos explica los cambios de color del ncleo. Existe una relacin inversa entre la densidad de pigmento macular (lutena y zeaxantina) y la densidad ptica del cristalino,98
lo que sugiere un efecto protector de los agentes nutricionales asociados con estos carotenoides.

II.3 Aspectos clnicos

II.3.1 Aspectos epidemiolgicos
Un estudio reciente ha sugerido que la aparicin de opacidades nucleares est en correlacin con un
peso bajo al final del primer ao de vida, independientemente de cualquier otro factor (nivel social,

E L E N V E J E C I M I E N T O D E L C R I S TA L I N O

tabaquismo, diabetes especialmente).99 Un bajo nivel social constituye, sin embargo, un factor de
riesgo clsico de catarata cortical y nuclear.100 La disminucin de la esperanza de vida asociada a la
aparicin de una catarata nuclear es de 3 aos o ms.101 A diferencia de la diabetes, los factores de
riesgo cardiovasculares no se asocian a una mayor incidencia de cataratas en general o de un tipo particular.102
La incidencia de cataratas es menor en la mujer que en el hombre antes de los 50 aos, pero despus
aumenta, lo que sugiere un factor de riesgo hormonal,87 ya que la incidencia parece que se reduce
con el tratamiento de restitucin hormonal a base de estrgenos.103,104 Esto podra estar en relacin
con una mayor sensibilidad al efecto cataractognico del TGF intraocular en ausencia de estrgenos o a la diferencia de contenido de calcio del citoplasma de las clulas lenticulares.89
El riesgo relativo de catarata cortical est directamente asociado a la exposicin a UVB.105 La exposicin ocular normal a los rayos UVB de la atmsfera (0,4 W/m2) est notablemente aumentada por
la capacidad de reflexin del entorno (agua, nieve, vidrio, etc.) y la reduccin de la capa de ozono
(contaminacin, altitud) y puede reducirse ms del 50% con el uso de sombrero, un 84% con cristales minerales y ms del 90% con cristales orgnicos claros o coloreados. Es deseable, desde el punto de vista preventivo, estimular el uso de proteccin solar que elimine las radiaciones inferiores a
400 nm o superiores a 700 nm y que atene las radiaciones comprendidas entre 400 y 500 nm. Los
rayos UVB son absorbidos por las bases nucleicas (causantes de sntesis de protenas aberrantes) y
por el triptfano proteico (modificaciones de la estructura terciaria, fotosensibilizacin, inactivacin
enzimtica, desequilibrio inico por inactivacin de los complejos NaK ATPasa). Esta absorcin
tambin est favorecida por la administracin de fotosensibilizadores como los psoralenos utilizados
en el tratamiento de la psoriasis o las fenotiazinas.
En los fumadores se encuentran metabolitos glicosilados, precursores de la cataractognesis, en concentracin muy importante.106 Una ingesta nutricional elevada de antioxidantes tendra un efecto protector frente al desarrollo de cataratas107 y especialmente de las opacidades corticales antes de los 70
aos de edad.100 No obstante, en un estudio ms reciente, los suplementos nutricionales de alfatocoferol o de betacaroteno durante 5-8 aos no modific la prevalencia de catarata en los fumadores.108

II.3.2 Evaluacin morfolgica

La evaluacin morfolgica de la catarata es una etapa importante en la apreciacin de su repercusin
funcional. La observacin con lmpara de hendidura y con retroiluminacin permite observar la localizacin y la extensin de las opacidades, as como los cambios de color del ncleo (facosclerosis).
La exploracin oftalmoscpica directa de la regin macular es una manera sencilla de estudiar la
transparencia axial del cristalino. La absorcin de la luz azul con hendidura fina tambin es una buena manera de predecir la dureza del ncleo antes de una facoemulsificacin (el ncleo es, por lo general, bastante blando si se alcanza a observar el crtex posterior con luz azul). Estos mtodos
clnicos prcticos son, sin embargo, insuficientes para poder cuantificar de manera reproducible o
longitudinal el efecto de factores de riesgo o de tratamientos sobre la evolucin de la catarata.

21

El primer intento de clasificacin clnica sistemtica de la catarata fue el sistema adoptado en 1980
en EE.UU. por el Cooperative Cataract Research Group (CCRG). Segn este mtodo, inicialmente destinado a describir la catarata en el transcurso de una extraccin intracapsular, el cristalino se
divide en 7 zonas (subcapsular anterior y posterior, cortical anterior y posterior, ecuatorial, supranuclear y nuclear). Con la ayuda de ndices, se observa la extensin de las opacidades de 1 a 4 cuadrantes para las regiones corticales, as como la extensin en porcentaje de la superficie total para las
regiones subcapsulares. De la misma manera, la esclerosis (modificacin de color) y la opacificacin
nuclear son valoradas mediante ndices especficos. Este mtodo, aunque es reproducible y muestra
una buena correlacin con las modificaciones estructurales in vitro, se ha revelado poco preciso para la evaluacin in vivo.
El sistema ms utilizado actualmente es el Lens Opacities Classification System II (LOCS II),65 que
permite una evaluacin biomicroscpica reproducible. Este sistema utiliza 4 clichs de referencia para valorar la opalescencia nuclear, 5 clichs de referencia para cuantificar la extensin de las opacidades corticales y 4 clichs de referencia para la extensin de las opacidades subcapsulares. La esclerosis
(modificaciones de color) y la opalescencia (modificacin de reflectancia) del ncleo se aprecian por
referencia a un panel de 4 clichs con hendidura a 45 del eje visual y con poco aumento.
Actualmente se utilizan otros sistemas subjetivos, tambin basados en clichs de referencia. El sistema del Wilmer Eye Institute, ms sencillo, hace intervenir la agudeza visual, la densidad y la superficie de las opacidades observadas con retroiluminacin. El sistema de la Universidad de Oxford,66
ms complejo, tambin tiene en cuenta el grosor de la zona clara subcapsular anterior, as como la
densidad de las vacuolas, de las opacidades puntiformes y de las opacidades visibles por retroiluminacin. Este sistema utiliza un sistema de localizacin de las opacidades segn el dimetro (opacidad subcapsular) o los 5 sectores de referencia (opacidades corticales). El color y la reflectancia con
luz blanca del ncleo se valora por referencia a muestras calibradas.

Figura 11. Catarata subcapsular posterior

(cmara Scheimpflug, Nidek EAS 1000,
coleccin Dr. Patrics de Laage de Meux).

E L E N V E J E C I M I E N T O D E L C R I S TA L I N O

Los mtodos objetivos de evaluacin morfolgica de la

catarata se basan principalmente en la fotografa con
lmpara de hendidura dotada de cmara Scheimpflug
(Figura 11) y con retroiluminacin. En el sistema con cmara Scheimpflug, el plano de la pelcula fotogrfica y
del objetivo estn a 45 del eje visual, lo que permite
mantener la totalidad de la hendidura ptica del biomicroscopio (y, en consecuencia, de la copa ptica del cristalino) en el plano focal. Al suprimir, de esta manera, los
artefactos asociados con la disminucin de la profundidad de campo en la fotografa convencional, se dispone
de documentos precisos y reproducibles de la morfologa del cristalino. Actualmente, existen en el mercado
numerosos sistemas (por ejemplo: Topcon SL45, SL6E,
Nidek EAS 1000, lmpara de hendidura con cmara fotogrfica de Oxford y Zeiss SLC).

La fotografa con retroiluminacin permite cuantificar el rea de la sombra proyectada de las opacidades corticales y subcapsulares. Los mejores resultados se obtienen utilizando filtros polarizantes
cruzados con el fin de suprimir los artefactos asociados con la reflexin del flash. La mayor parte de
los equipos Scheimpflug comercializados, citados ms arriba, integran esta funcin. Los clichs obtenidos se pueden cuantificar usando diversos mtodos de anlisis por la imagen (planimetra, densitometra, sustraccin colorimtrica) y los valores obtenidos muestran una correlacin bastante
buena con los resultados de los sistemas subjetivos como el LOCS II.

II.3.3 Evaluacin funcional

El anlisis de la relacin beneficio/riesgo de la ciruga de la catarata se basa en la evaluacin de la repercusin funcional de la catarata y de la visin postoperatoria potencial. La prdida de la orientacin de percepcin luminosa no indica obligatoriamente la ausencia de funcin macular en las
cataratas muy evolucionadas, pero la prdida de toda percepcin es evidentemente de mal pronstico (atrofia ptica, desprendimiento de retina total antiguo). La medicin de la prdida de agudeza
visual con los optotipos de Monnoyer o Snellen y de Parinaud es poco precisa (los optotipos no tienen la misma dificultad morfoscpica, el nmero de optotipo vara segn las lneas y la prdida de
agudeza angular vara segn las lneas). La escala ETDRS de Bailey-Lovie es ms rigurosa (unidades
logartmicas denominadas logMAR de log minimal angular resolution, optotipos seleccionados
y en nmero constante).
La evaluacin de la prdida de sensibilidad al contraste tiene la ventaja de objetivar la alteracin funcional subjetiva (sentido cromtico, agudeza mespica o escotpica) en los pacientes cuya agudeza
est paradjicamente por debajo de la normal. Sin embargo, no existe una estandarizacin de las
pruebas. El valor de estas pruebas (relacin especificidad/sensibilidad o curva ROC por receiver
operating curve) slo es satisfactorio para los mtodos ms sofisticados, que utilizan monitores calibrados segn un procedimiento informatizado, pero a menudo se usan pruebas ms simples (escala
de Pelli-Robson). La funcin de sensibilidad al contraste (FSC) normal es elevada para las frecuencias espaciales intermedias (3 a 12 ciclos por grado) y ms baja para las frecuencias extremas. La prdida de sensibilidad al contraste en las frecuencias bajas parece ms interesante para cuantificar la
prdida funcional en las cataratas corticales que en las cataratas nucleares, para las cuales la agudeza
baja es suficientemente predictiva.109 En un estudio reciente, el estudio simplificado de la FSC mediante la escala de Arden N 7 se ha revelado ms sensible y ms especfico para descartar una afeccin ocular que la simple determinacin de la agudeza visual en las personas de ms de 50 aos.110
La prdida de resistencia al deslumbramiento depende estrechamente del tamao de la pupila y de la
localizacin de las opacidades lenticulares responsables de la difraccin luminosa y se acompaa de
molestias y de disminucin funcional. Al igual que para la sensibilidad al contraste, no existe ningn
mtodo estandarizado para medir la resistencia al deslumbramiento. El BAT (Brightness Acuity Tester,
Mentor) es una pequea cpula luminosa situada sobre el ojo examinado, fcil de utilizar. Dispositivos ms complejos tambin permiten analizar la sensibilidad al contraste de manera simultnea. Los
resultados muestran una correlacin bastante buena con la agudeza visual medida en medio exterior.111

23

Existen diversos mtodos para estimar la agudeza visual independientemente de la transparencia de

los medios y especialmente de la difraccin provocada por las opacidades lenticulares.
La evaluacin de la funcin visual mediante la prueba de hiperagudeza (alineamiento tipo Vernier
o percepcin de oscilaciones de amplitud variable) tambin permite liberarse de los lmites impuestos por la difraccin lenticular. Se pide al paciente que fije la vista en dos puntos de determinado tamao, situados uno sobre el otro y cuya distancia se ajusta segn la agudeza residual. El
desplazamiento (o la oscilacin) horizontal del punto inferior (prdida del alineamiento vertical) es
percibido por el paciente de manera relativamente independiente de la transparencia del cristalino.
La interferometra lser monocromtica se basa en la proyeccin retiniana, despus de dilatacin pupilar, de dos haces cuyo espaciamiento y variacin de fase crean interferencias de tipo sinusoidal (alternancia de barras brillantes y oscuras, cuantificables en ciclos por grado). Los artefactos son bastante
numerosos (atenuacin de uno de los dos haces por una opacidad focal o un cuerpo flotante, prdida de coherencia por difraccin importante en las cataratas densas, desenfoque de la imagen resultante en las ametropas fuertes). Los sistemas que utilizan las interferencias de luz blanca presentan,
por otro lado, el inconveniente de aberraciones cromticas importantes. Los resultados de estos mtodos son discordantes, especialmente en caso de afeccin retiniana112 o de catarata madura.113
El PAM (Potencial Acuity Meter) de Guyton-Minkowski es un instrumento montado sobre el biomicroscopio, que permite proyectar optotipos negro sobre fondo blanco sobre la retina, a travs de
las zonas transparentes del cristalino. Los resultados pueden ser errneos,113 especialmente en caso
de afeccin retiniana o de catarata densa, pero resultan ms interesantes que los de la interferometra, en el caso de ambliopa.
El SLO (Scanning Laser Ophthalmoscope) es un dispositivo confocal con un filtro espacial que permite excluir la contribucin de la luz difractada, difundida o reflejada a partir del segmento anterior a la formacin de la imagen retiniana obtenida. De esta manera, es posible proyectar optotipos
directamente sobre la retina.114,115
Por lo tanto, al valorar la indicacin operatoria de una catarata, las discordancias clnicas pueden resolverse a menudo mediante el estudio de la sensibilidad al contraste y de la resistencia al deslumbramiento
(si la visin es superior a 6/10) o mediante interferometra, PAM o SLO (si la visin es inferior a 1/10).

II.3.4 Catarata secundaria

La incidencia de catarata secundaria causada por la migracin de clulas residuales a nivel de la cpsula posterior es inversamente proporcional a la edad, ya que es superior al 70% antes de los 40 aos
e inferior al 37% despus de los 40 aos.116 En el cristalino intacto, el ndice mittico es muy bajo
y las clulas en fase de divisin son confinadas a la regin ecuatorial. Sin embargo, despus de la
apertura capsular y el desprendimiento de las fibras corticales, el ndice mittico aumenta considerablemente, primero en la regin ecuatorial y despus en las zonas adyacentes a la capsulorexis.117

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