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ESTUDIO DE LOS NDICES DEL CAMPO VISUAL EN
EL TRATAMIENTO DE LAS ORVT CON FCG LSER

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2.3.3. CONCEPTOS GENERALES Y BASES TERICAS
2.3.3.1. POR QU DEL ANLISIS DE UN CAMPO VISUAL?
Existen varias razones para realizar un campo visual (ver tabla 7). El objetivo
principal es detectar y realizar un seguimiento de una enfermedad ocular. Es
importante tambin que el examen del campo visual se combine con otras
pruebas y observaciones para que los resultados de la campimetra no se
interpreten de forma aislada.
2.3.3.2. QU ESTAMOS ANALIZANDO?
En perimetra, medimos la sensibilidad luminosa diferencial en diferentes
localizaciones de la retina para detectar desviaciones de los valores normales de
sensibilidad. Una enfermedad ocular puede dar lugar a defectos localizados,
difusos o ambos en el campo visual. El propsito del examen campimtrico es
detectar esas depresiones en estadios precoces y seguirlas a lo largo del tiempo
para ayudar al oftalmlogo en el tratamiento del paciente.
2.3.3.2.1. La extensin del campo visual
El campo visual viene definido por el rea que somos capaces de ver con el/los
ojo/s fijos en un punto. En los exmenes clnicos, normalmente realizamos un
test monocular mientras que el otro ojo permanece ocluido. En tests de funcin
visual tambin podemos realizar exmenes binoculares.
La extensin completa de un campo visual abarca desde los 60 nasales hasta los
90 temporales y desde 60 superiores hasta 70 inferiores. El campo visual
completo de un ojo derecho se vera as:
FUNDAMENTOS
87
Figura 2: Extensin del campo visual.
Esto quiere decir, que el campo visual perifrico (por fuera de los 30 centrales)
es aproximadamente cinco veces mayor en superficie que el campo central y ello
requerira un tiempo de examen considerablemente largo para poder analizarlo.
Sin embargo, afortunadamente los 30 centrales del campo visual abarcan el 83%
de la corteza visual, por ello la mayora de los defectos patolgicos se detectan
en esa rea central y nicamente en casos muy especiales necesitamos examinar
la periferia del campo visual (234).
Para aumentar la eficiencia y reducir el tiempo de examen, para beneficio tanto
del examinador como del paciente, el OCTOPUS
R
puede utilizar diferentes
programas de examen diagnstico y as concentrar el examen en las reas donde
los defectos ocasionados por las diferentes patologas sean ms tpicos (235).
2.3.3.2.2. Umbral de la sensibilidad luminosa diferencial
El umbral de sensibilidad luminosa diferencial es un valor estadstico establecido
en el centro de la zona de transicin, entre ver y no ver un estmulo con
intensidades variables en una localizacin determinada (236).
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Figura 3: La curva de frecuencias de visin
Para llegar a establecer este valor, se usa un mtodo de examen escalonado
ascendente y descendente. Con este mtodo, los estmulos son presentados con
diferentes intensidades; desde el estmulo ms brillante que es posible ver hasta
intensidades tan mnimas que son imposibles de ver. Las diferentes intensidades
junto con las respuestas del paciente producen la curva de frecuencias de
visin (237).
Por definicin, el valor umbral es el valor estadstico en el cual el paciente
ve/no ve el 50% de los estmulos. Es importante comprender que incluso un ojo
super sensitivo tampoco ver la mitad de los estmulos (238).
2.3.3.2.3. Perimetra dinmica versus perimetra esttica
Bsicamente existen dos mtodos para medir la colina de visin: la perimetra
dinmica y la perimetra esttica.
1. MTODO DE PERIMETRA DINMICA
Con la pantalla de Bjerrum y con el permetro Goldman movemos el estmulo (un
puntero o un punto de luz) despacio desde la periferia del campo visual hacia el
punto de fijacin.
FUNDAMENTOS
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Figura 4: Direccin de acercamiento de los mtodos esttico y dinmico de
perimetra.
Ya que el ojo es mucho ms sensible en el rea central de la retina comparada
con la periferia, el estmulo no se puede ver al principio. Pero conforme el
estmulo se va acercando al centro, en algn punto la luz se hace visible. Este
punto se marca en el papel y se transforma en uno de los puntos que forman una
isptera; es decir, la lnea de conexin de todos los puntos con igual
sensibilidad.
Este mtodo tambin se conoce como perimetra manual.
Puesto que la colina de visin resulta bastante abrupta en la periferia, el
mtodo de perimetra dinmica resulta muy til y preciso como mtodo
complementario de anlisis de la periferia del campo visual.
2. MTODO DE PERIMETRA ESTTICA
En este mtodo la intensidad de luz del estmulo, en una localizacin
determinada, vara, arriba y abajo de manera escalonada. Hacindose ms dbil
con intervalos o escalones de 4 dB hasta que el paciente ya no responde al
estmulo por no verlo. Cambiando de direccin, entonces los estmulos se hacen
ms brillantes en intervalos de 2 dB hasta que el paciente los ve de nuevo.
Finalmente un ltimo escaln de 1 dB nos indica el valor umbral de la
sensibilidad retiniana en esta localizacin.
90
Todos los estmulos son presentados en un orden aleatorio, tanto en la
intensidad del estmulo como en su localizacin.
Este mtodo aqu descrito se llama estrategia escalonada 4-2-1-dB.
Por ello la perimetra esttica es el mtodo ms fiable y preciso para analizar el
campo visual central donde la colina de visin es casi plana y dada su
complejidad en la presentacin de los diferentes estmulos requiere del uso de
un ordenador (239).
3. PERIMETRA MANUAL VERSUS PERIMETRA AUTOMATIZADA
Como hemos visto, la periferia del campo visual es de 4 a 5 veces mayor que el
campo central de visin lo que nos llevara mucho tiempo para analizarla
completamente con el mtodo esttico. Por ello el mtodo dinmico sigue
siendo un test bueno y rpido para analizar la periferia del campo visual.
Por otra parte, el mtodo manual no resulta muy sensible a la hora de detectar
defectos incipientes como ocurre en los primeros estadios del glaucoma.
Adems, el mtodo esttico es superior detectando pequeos defectos
localizados como escotomas paracentrales.
Finalmente, los datos devengados del anlisis manual no son posibles de
almacenar en la memoria de un ordenador lo que hace que el seguimiento de los
campos visuales resulte difcil.
2.3.3.2.4. El campo visual normal
El campo visual normal est compuesto por datos normalizados y aunque sigue
existiendo polmica sobre qu se debe considerar como clnicamente normal,
dependemos de estos datos para interpretar los campos visuales. Quizs se
comprenda mejor si hablamos de valores de referencia en vez de valores
normales.
FUNDAMENTOS
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Los valores de referencia estn corregidos tanto por edad como por su
localizacin en coordenadas en la retina. Esto quiere decir que el OCTOPUS
tiene un valor de referencia para cada edad y localizacin retiniana, para poder
comparar resultados y poder realizar clculos estadsticos para la interpretacin
de los resultados.
Por ello, hay que comprender que los datos normalizados se basan en un
conjunto de condiciones estndar del test y que si cambiamos estas condiciones,
estos datos ya no son validos.
Los valores de referencia en el OCTOPUS
se sitan en una banda de +/- 2 dB

para el 90% de la poblacin. Esta variacin es prcticamente constante en el
rea central del campo visual lo que facilita comparar resultados incluso si se
usan otros programas de examen como el macular.
1. LA COLINA DE VISIN
La colina de visin es una representacin tridimensional de las diferentes
sensibilidades retinianas. Su base es el rea del campo visual compuesta por las
abscisas (X) y ordenadas (Y) de las distintas localizaciones as como sus
correspondientes valores de sensibilidad constituyen la altura o eje Z. En los
siguientes diagramas mostramos dos colinas de visin normales, una de una
persona de 20 aos y la otra de una de 70 aos. Observamos que no solo la
colina joven resulta ms alta sino que tambin se ve ms acentuada
comparada con el otro diagrama. Esta representacin no es un buen mtodo de
seguimiento pero si sirve para facilitar la comprensin de los defectos en un
campo visual.
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Figura 5: Representacin en 3-D del campo visual de una persona de 20 aos
y de una de 70 aos
2. EL PUNTO CIEGO
El punto ciego o la papila del nervio ptico es el rea donde los haces de fibras
nerviosas salen del ojo hacia el cerebro. Esta rea redondeada viene a ser de
unos 5 de dimetro y no posee fotorreceptores por ello resulta ciega. Como el
cerebro es capaz de compensar la no-percepcin luminosa en esa zona incluso
con un ojo cerrado no somos conscientes de este punto ciego en nuestra visin.
Sin embargo los estmulos de una campimetra que recaen en este punto no son
vistos y dan como resultado un escotoma absoluto de 5 de dimetro localizado
en la retina en las siguientes coordenadas: X = 15 e Y = -2.
Ya que el punto o mancha ciega siempre se localiza en el mismo sitio se usa este
fenmeno para comprobar si la fijacin del paciente es correcta. Con este
mtodo, llamado mtodo Heijl-Kradau por sus iniciadores, se proyecta un
estmulo sobre el punto ciego a intervalos regulares durante la realizacin del
examen campimtrico. Se asume que si la fijacin del paciente es correcta este
no detectar el estmulo all proyectado. Si la fijacin no es la correcta el
paciente ver el estmulo ya que este caer en un rea sensible de la retina.
FUNDAMENTOS
93
Sin embargo este mtodo resulta poco fiable ya que se estudian estmulos que
no contribuyen al resultado, entre tanto, las prdidas de fijacin no se detectan,
adems cuando existe un aumento de la mancha ciega este mtodo resulta muy
poco sensible y sobre todo lleva a un aumento considerable del tiempo de
examen nicamente para comprobar la fijacin.
3. FACTORES FISIOLGICOS
Son importantes ya que aunque asistido por ordenador, la perimetra
computarizada sigue siendo un test subjetivo y hemos de asegurarnos que el
paciente entiende perfectamente, tanto la finalidad como la manera de llevarlo
a cabo, ya que dependemos del paciente para saber si el estmulo es o no
percibido. En algunos casos los pacientes tienen dificultad en entender lo que se
espera de ellos o presentan factores invalidantes que disminuyen las condiciones
para un correcto examen y todo ello afecta los resultados.
2.3.3.2.5. Umbral y sensibilidad
Es importante sealar que en perimetra nos referimos a la misma funcin
retiniana aunque la terminologa sea diferente como:
Campo visual.
Colina de visin.
Sensibilidad retiniana.
Sensibilidad umbral.
Sensibilidad luminosa diferencial.
Otro concepto a tener en cuenta es que la intensidad del estmulo es
inversamente proporcional a la sensibilidad retiniana.
1. CONDICIONES ESTNDAR DEL TEST
Los resultados de un examen campimtrico son dictados por una serie de
condiciones que son fijadas por los programas estndar de examen para asegurar
94
que los datos son consistentes de una visita a otra y que pueden ser analizados a
lo largo del tiempo.
Estas condiciones son:
Tamao (y color) del estmulo.
Tiempo de exposicin del estmulo.
Mxima intensidad del estmulo.
Iluminacin (y color) de fondo.
Si alguna de estas condiciones cambia, los datos ya no son comparativos.
2. EL RANGO DINMICO Y LA ESCALA DE SENSIBILIDADES EN DECIBELIOS
La percepcin de la brillantez luminosa esta ntimamente relacionada con el
logaritmo decimal de la intensidad luminosa fsica y puede ser expresada con la
siguiente formula:
y (asb) = 10. log max estmulo (asb) / x (asb)
donde y = sensibilidad retiniana
x = intensidad del estmulo
La ecuacin demuestra que cuando el permetro es calibrado para un estmulo
mximo de 1.000 asb, la escala de dB alcanza el valor cero si este estmulo no es
visto. Para un permetro con un estmulo mximo de 10.000 asb el valor cero se
obtiene cuando su intensidad no es percibida. Por ello un escotoma absoluto se
relaciona con la mxima intensidad del estmulo.
Esto indica que al utilizar una escala lineal para expresar los valores umbral de
la sensibilidad retiniana, la intensidad luminosa fsica del estmulo, que se
corresponde con estos niveles umbral, se escala de diez en diez.
FUNDAMENTOS
95
Figura 6: Escalas inversas de intensidad del estmulo (luminosidad) versus
sensibilidad
Como ya hemos visto, la escala de intensidades del estmulo depende de la
definicin de 0 dB que corresponde a la mxima intensidad del estmulo. Las tres
escalas mencionadas son del rango de:
OCTOPUS 101
1.000 0.1 asb

OCTOPUS 1-2-3
4.000 0.4 asb

Humphrey 10.000 1 asb
Sin embargo hay que matizar en este punto, que un fuerte estmulo puede
provocar un flash de luz. En este caso, el paciente puede ver incluso un
estmulo proyectado sobre su punto ciego puesto que la luz es reflejada sobre
otra zona de mayor sensibilidad, dando un falso resultado. Por ello hay que
evitar los estmulos potentes.
3. LA ILUMINACIN DE FONDO
Un alto rango dinmico dar una mayor detectabilidad de los mnimos cambios
en la sensibilidad cuando la iluminacin de fondo sea pobre. Tambin con un
fondo poco iluminado obtendremos una curva ms aplanada en la colina de
visin, lo que resulta ptimo para la perimetra esttica. Por esta razn 4 asb de
fondo es ideal en campimetra computarizada (esttica) y 31.4 asb lo es en
campimetra manual dinmica.
96
Figura 7: El fondo influye en la forma y la altura de la colina de visin
Puesto que el OCTOPUS 1-2-3
puede ser utilizado con luz ambiente (no tiene

cpula y por ello no aparecen sombras engaosas con la luz ambiental) sera
deseable aumentar la intensidad del fondo para disminuir el tiempo de
adaptacin de los pacientes.
4. LA MXIMA INTENSIDAD DEL ESTMULO
Para las condiciones de iluminacin de fondo la mxima intensidad del estmulo
debe mantenerse en un valor mnimo de 1.000 asb (4.000 asb para OCTOPUS 1-2-
3
) ya que mayores intensidades del estmulo podran dar falsos positivos debido
al fenmeno del flash ya explicado.
5. EL TAMAO DEL ESTMULO Y EL TIEMPO DE EXPOSICIN
Prcticamente todos los trabajos con perimetra computarizada se realizan con
estmulos del tamao de Goldmann III. As que todos los datos normalizados
estn basados en este tamao del estmulo.
En los primeros tiempos de la campimetra se pensaba que para detectar los
escotomas ms pequeos se deba utilizar un estmulo menor Goldmann I,
pero se ha demostrado que no coincida con la realidad.
En los programas de Baja visin se usa el tamao mayor Goldmann V. En
estas aplicaciones la falta de valores estndar no presenta un inconveniente
FUNDAMENTOS
97
puesto que de por s, la tpica prdida de sensibilidad, mayormente mezclada
con la aparicin de escotomas absolutos, nos dan una idea clara de la situacin
visual del paciente.
El tiempo de exposicin al estmulo se fija en 100 ms. Este valor es
suficientemente alto para alcanzar la adicin temporal completa de la
intensidad del estmulo. Por otra parte est por debajo del tiempo de reaccin
del reflejo de fijacin que podra dar resultados errneos si el estmulo se
presentase durante ms tiempo.
2.3.4. SOFTWARE DE EXAMEN CON EL OCTOPUS
2.3.4.1. ESTRATEGIAS DE MEDICIN
Los permetros o campmetros OCTOPUS
R
ofrecen varias estrategias de examen
que concuerdan con las diferentes situaciones diagnsticas y/o pronsticas,
como screening de los pacientes, deteccin temprana de prdidas en el campo
visual y seguimiento de los campos visuales patolgicos a lo largo del tiempo
(240).
2.3.4.2. TEST DE SCREENING (2-NIVELES CUALITATIVOS)
El estado del campo visual puede conocerse en unos minutos con los tests
cualitativos. Estos utilizan un mximo de dos estmulos por localizacin. Los
resultados dan un estudio cualitativo del campo visual en trminos de
sensibilidad normal, defecto relativo y defecto absoluto. Sin embargo
dichos tests slo son aplicables como despistaje de patologas. Si los datos
cualitativos indican una prdida sospechosa en el campo visual, el paciente
deber ser investigado ms a fondo con tests cuantitativos.
98
Figura 8: Mtodo de los 2-niveles, un estudio cualitativo de los defectos del
campo visual
En estos casos, el procedimiento cualitativo puede completarse cuantificando los
puntos fallados (defectos relativos), seguido por un estudio de los defectos
absolutos para verificar que realmente lo son. Para mayor fiabilidad el
OCTOPUS
tambin permite un nuevo test de los puntos clasificados como

normales para diferenciar si son signos precoces de disminucin de
sensibilidad o son efectivamente normales.
2.3.4.3. MEDICIN DEL UMBRAL NORMAL (CUANTITATIVO)
Para poder detectar una prdida precoz de sensibilidad retiniana y estar en
disposicin de medir el cambio en el tiempo con anlisis estadsticos, se debe
realizar un estudio cuantitativo ms exhaustivo. Para ello usaremos la estrategia
escalonada 4-2-1-dB para determinar el umbral de la sensibilidad luminosa
diferencial con una fiabilidad de +/- 1 dB. Con aproximadamente cinco estmulos
por localizacin, este examen tomar de 10 a 20 minutos por ojo dependiendo
del nmero de localizaciones del test, del grado de patologa y de la
colaboracin del paciente.
FUNDAMENTOS
99
2.3.4.3.1. Puntos primarios (puntos ancla)
Para aumentar su eficiencia, las estrategias de medicin del umbral empiezan
con la medicin de cuatro puntos ancla localizados cerca del centro de cada
cuadrante. Para su obtencin, el nivel inicial para los puntos de alrededor, se
calcula a partir de la pendiente de la colina de visin, en lugar de empezar de
nuevo desde los valores normales para cada localizacin.
Figura 9: Principios de escalonamiento de una estrategia cuantitativa de
medicin del umbral
2.3.4.3.2. El test del umbral necesita colaboracin del paciente
Debido a la propia definicin del umbral al ser examinado por el algoritmo de
escalonado, cada paciente nicamente puede ver la mitad de los estmulos
presentados. Adems, muchos de los estmulos estn muy cercanos al umbral y
parecen muy dbiles en intensidad. Como resultado de ello, los pacientes
encuentran la realizacin del test del umbral muy dificultosa y debemos tenerlo
en cuenta a la hora de interpretar resultados si no se ha instruido con
anterioridad al paciente.
100
2.3.4.3.2. Mediciones cuantitativas rpidas
Bsicamente existen dos mtodos para acortar el tiempo empleado en los
exmenes cuantitativos:
Uno de ellos es acortar el procedimiento de escalonado reduciendo el
nmero de escalones y aumentando su amplitud. Esto dar un
resultado ms rpido pero proporcionalmente menos preciso.
Otra manera es seleccionando menos localizaciones pero midiendo
cada localizacin con la misma precisin que en un test normal.
2.3.4.3.3. Estrategia dinmica del test
Con la estrategia dinmica (241) el tamao de los escalones se adapta a la zona
del umbral fisiolgico y vara con los niveles absolutos de la sensibilidad. Es
decir, el mtodo del escalonado usa escalones entre 2 dB (alrededor de los
valores considerados normales) y 10 dB (en las zonas de menor sensibilidad).
Figura 10: Comparacin de la estrategia de escalonado 4-2-1 dB (izquierda)
con la estrategia dinmica (derecha)
El beneficio de esta estrategia es la reduccin del tiempo de examen en un 40-
50% en reas con prdida de sensibilidad y del 30-40% en zonas de sensibilidad
normal.
FUNDAMENTOS
101
Combinada con la tcnica de escalonado, el tiempo de examen se reduce
proporcionalmente.
La precisin de esta estrategia es comparable a la estrategia escalonada 4-2-1-
dB en las regiones normales y lmites (donde reside su importancia). La precisin
disminuye hacia los niveles de baja sensibilidad. Sin embargo, la razn coste
(tiempo) beneficio (reproductibilidad) da resultados ampliamente a favor de la
estrategia dinmica.
2.3.4.3.4. La tecnologa del escalonado en los programas de examen del
octopus
En un programa de examen perimtrico tpico (un solo pase), el resultado no se
obtiene hasta que el paciente ha finalizado el test completo; en algunos casos
tras 20 minutos de examen. Fig. 11A. Si por algn motivo hay que interrumpir
dicho examen, todos los valores se pierden y no obtenemos ningn resultado.
1. EL PRINCIPIO DE LOS ESTADOS DEL TEST
Este problema queda resuelto gracias a la implementacin de los estadios en el
test. Siguiendo este concepto, los programas de examen se rigen por estadios
modulares consecutivos y totalmente independientes unos de otros, sin
compromiso por ello, de la precisin y fiabilidad del test. Fig. 11B.
En particular, este principio permite dar prioridad a las localizaciones de mayor
importancia dependiendo de la patologa sospechada. Es decir, lo primordial en
el campo visual se lleva acabo al principio del test cuando el paciente an no
est cansado.
Sopesando y dando prioridad a determinadas localizaciones, los ndices del
campo visual dan valores validos aproximadamente tras 25-50% del tiempo de
examen. Fig. 11C. Esto permite que el tiempo de examen sea an ms corto y
que el test pueda ser interrumpido antes sin perder los resultados. Fig. 11D.
102
Estos resultados pueden ser evaluados, impresos para su anlisis y guardados
para posteriores seguimientos. Adems, los resultados estn listos en menos de
medio minuto y son puestos al da tras cada presentacin de estmulos
(242)(243).
Figura 11: Diagrama explicativo del concepto de escalonado.
2. EL PRINCIPIO DE LAS FASES DEL TEST
Las fases del test estn diseadas para extender el examen, si lo deseamos,
para:
Cuantificar los defectos relativos tras el examen de screening (y en
algunos casos la normalidad).
Volver a las localizaciones ya estudiadas y repetir el test cuantitativo
para obtener informacin sobre variabilidad a corto plazo (en un
tiempo menor usando los datos obtenidos previamente).
Extender el rea examinada saltndose posteriores exmenes del rea
central y continuando con la periferia.
FUNDAMENTOS
103
Figura 12 : Esquema de las fases del test
3. BENEFICIOS DEL CONCEPTO ESTADO/FASE
El estadiaje y las fases permiten la priorizacin de determinadas localizaciones
para la presentacin de estmulos en funcin de la patologa sospechada, lo que
aumenta tanto el valor pronstico como el diagnstico de los programas:
Adaptando el tiempo de examen a la situacin y condiciones del
paciente.
Pudiendo introducir un descanso para continuar despus, cuando se
requiere un examen completo.
Acortando el tiempo de examen y solo perdiendo informacin
secundaria.
Dando prioridad a diferentes localizaciones segn el posible
diagnstico.
Extendiendo el rea examinada solamente si la situacin lo requiere.
2.3.5. DESCRIPCIN DE LOS PROGRAMAS DE EXAMEN
2.3.5.1. PROGRAMA G1X/G2
Ambos programas G1X (para el OCTOPUS 1-2-3
) y G2 (para el OCTOPUS 101
)
son prcticamente iguales. La principal diferencia est en que el programa G2
tambin estudia la periferia. De todas maneras la pauta seguida con las
localizaciones tambin es til en la medicin del umbral. As mismo, permite
cuantificar separadamente un dao difuso de un defecto localizado y de la
fluctuacin.
104
Figura 13: Las pautas de los programas G1X(localizaciones en los 30
centrales) y G2 (60 )
En estos programas las localizaciones paracentrales (con una resolucin foveal
de 2,8 comparado con 4,2 del programa 32) y el rea del escaln nasal tienen
la mxima prioridad.
En la fase 1, las 59 localizaciones del test son medidas en cuatro estadios
consecutivos. Ya que las localizaciones prioritarias son medidas primero, tras los
dos primeros estadios el resultado ya es lo suficientemente fiable para poder
interrumpir el test si se considera necesario.
1. PROGRAMA G1X
El procedimiento de examen:
El programa G1X prueba 59 ubicaciones en el campo central 30. El programa
est compuesto por dos fases, cada una dividida en cuatro etapas. Durante la
primera fase, las 59 ubicaciones de prueba se miden con una exactitud de 1 dB
con el sistema de estrategia de consola normal. La posicin de las ubicaciones
probadas durante las cuatro etapas de la primera fase puede verse en la figura
13. Durante la segunda fase, estas ubicaciones se miden por segunda vez
teniendo en cuenta los resultados de la primera fase. La segunda fase tambin
FUNDAMENTOS
105
est subdividida en cuatro etapas. Entre la primera y la segunda fase se
interrumpe el examen. Durante este intervalo, se puede obtener una pantalla de
los ndices ms importantes y del indicador del nivel de defecto utilizando el
conmutador de funciones. Ahora el operador puede decidir si desea continuar la
prueba o terminarla. Si hay que terminar el examen despus de la primera fase
los resultados pueden almacenarse en el almacenamiento intermedio.
El procedimiento estndar con el programa G1X cosiste en utilizar marcas de
fijacin transversales, porque miden el campo visual central. La utilizacin de
marcas de fijacin transversales elimina la posibilidad de que el paciente
confunda la marca de fijacin con un estmulo durante la prueba.
Con el programa G1X los tipos de evaluacin que pueden tanto verse en la
pantalla como imprimirse son:
a- Escala de grises.
b- Tabla de valores.
c- Comparacin.
d- Informe estadstico.
e- Curva de defectos (244).
2.3.6. PRESENTACIN DE LOS RESULTADOS
2.3.6.1. IMPRESIN Y FORMATOS DE ANLISIS
Para interpretar los resultados sera conveniente leerlos sin tener en cuenta los
datos del paciente y combinar despus la informacin obtenida con el campo
visual con otros hallazgos. Sin embargo primero debemos conocer la manera de
interpretar los datos. Todos los campmetros, independientemente del tipo que
sean, presentan los datos de una manera similar que incluye:
Datos del paciente y del examen efectuado.
Valores numricos.
106
Grficos.
Datos estadsticos.
Figura 14: Ejemplo de hoja de presentacin de resultados
FUNDAMENTOS
107
2.3.6.1.1. Datos generales
Hemos de verificar que tanto el nombre, fecha de nacimiento y tamao pupilar
estn reseados en la hoja de resultados.
Luego hay que comprobar la fiabilidad del examen mediante el factor de
fiabilidad cuyo valor viene determinado por los resultados de las pruebas de
engao. Ver apartado 2.3.7.5.
Normalmente, las respuestas errneas no deben ser superiores al 15% (factor de
fiabilidad = 15). Si el valor es mayor de 20 el examen no es fiable.
2.3.6.1.2. Tablas de valores (VA) y comparativas (CO)
Toda la informacin sobre el campo visual del paciente est contenida con sus
valores en dB en las tablas de valores. El resto de grficos, trazados y
presentaciones derivan de ellas mediante clculos basados en datos
normalizados y mtodos estadsticos. Sin embargo, las tablas de valores no son
prcticas porque manejan gran nmero de datos difciles de analizar y sobre
todo, stos son muy variables, influenciados por la edad, lo que hace que un
anlisis vlido sea prcticamente imposible.
Son por ello mejores los valores numricos que representan la diferencia
(comparativa) entre los datos corregidos por edades y los obtenidos en el
examen. Estos nmeros cuando son significativamente superiores a la variacin,
son los defectos en la sensibilidad retiniana (escotomas).
Pero, incluso con estas tablas debido al gran nmero de datos manejados y
aunque utilicemos smbolos como + para la normalidad y as simplificar el
anlisis, no resulta fcil sacar conclusiones y por ello recurrimos a la
presentacin grfica de los datos.
108
1. ESCALA DE GRISES
En ellas se representa la totalidad del campo visual estudiado. Cuanto ms claro
sea el tono de gris, mejor y ms alta es la sensibilidad retiniana.
Existen dos opciones de representacin de datos:
La escala de grises normal (GS) basada en los datos de la tabla de
valores. Esto supone que, en la periferia donde la sensibilidad retiniana
normal es menor, se representa con un sombreado gris, que puede
ocasionar confusin si se confunde con defectos de sensibilidad aunque
sea completamente normal.
La segunda opcin es la representacin en escala de grises de las tablas
comparativas (CS). En este caso nicamente las desviaciones de la
normalidad (en porcentaje) son sombreadas, lo que nos da una idea
ms cercana de donde est daado el campo visual.
Sin embargo, aunque estos grficos son tiles a la hora de formarnos una
primera impresin del campo visual, no sirven para cuantificar la prdida, ni
como mtodo de seguimiento.
2. CURVAS DE DEFECTO (BEBIE)
Las curvas Bebie son un tipo de grfico adicional que valora clara y rpidamente
las caractersticas y profundidad de los defectos. La curva Bebie es bsicamente
una curva de defecto listando todos los defectos en dB, desde el valor de
mayor sensibilidad al ms profundo defecto, de derecha a izquierda.
El grfico nos muestra el rango de normalidad en una banda (para el 90% de la
poblacin)con sus percentiles junto con la curva del paciente.
FUNDAMENTOS
109
Figura 15: Ejemplo de curva Bebie indicando defectos localizados
(izquierda) y defecto uniforme difuso (derecha). Habiendo medido 59 las
localizaciones del programa G1.
En el caso de la izquierda vemos claramente que parte del campo visual es
perfectamente normal, pero que tras el corte hay unas 15 localizaciones en las
que existen defectos medios o profundos y localizados.
La otra curva a la derecha, sin embargo, discurre paralela a la banda de
normalidad indicando que en este campo visual existe una depresin uniforme y
difusa. Este resultado podra ser un artefacto, como veremos ms adelante,
causado por catarata, lentes de contacto sucias o pequeo tamao pupilar. Pero
tambin puede ser causado por fases temprana de la enfermedad glaucomatosa.
2.3.6.1.3. ndices del campo visual
Aunque siempre ha sido importante en perimetra poder medir escotomas
localizados, la mejor manera de objetivarlos es utilizando estadsticos, ya que
los defectos pueden estar escondidos tras variaciones a corto plazo y ser difciles
de detectar.
Los ndices del campo visual facilitan y dan mayor precisin al anlisis de la
prdida de campo visual (245).
110
Para lograr este propsito se introducen en 1985 los primeros ndices del campo
visual por INTERZEAG
para poder obtener informacin global sobre los datos del

campo visual.
1. FUNCIN DE LOS NDICES DEL CAMPO VISUAL
Viendo los resultados de un campo visual, observamos que los datos, expresados
en mediciones localizadas o en desviaciones de la normalidad, varan (fluctan)
a corto plazo, incluso en una misma sesin. Por lo tanto, un defecto de 6 dB
raramente resulta ser un defecto real, pero es ms a menudo, una respuesta
accidental a un valor ms elevado debido a la fluctuacin. Para llegar a este
valor de 6 dB calculamos:
Si 2 desviaciones estndar (SD) para un 90% de nivel de significacin.
Si 2 dB (media) para la fluctuacin a corto plazo (SF).
Entonces, el 10% de los valores comparativos pueden ser (2SD x 2 x SF)
= 6 dB o superior sin ser significativo.
En realidad, con campos visuales patolgicos, la fluctuacin a corto plazo est
cercana de los 3 dB dando un nivel de significacin tan alto como 9 dB.
Esto hace que la lectura de los resultados de un campo visual sea farragosa. Para
ayudarnos a ello, los ndices del campo visual globales nos dan un indicativo
ms directo y estable de los defectos existentes en el campo visual.
Con los ndices globales la variabilidad es menor por la raz cuadrada del nmero
de localizaciones. En el programa G1 esto implica 59 = 7.7 veces ms estable.
As mismo, este nmero reducido de datos puede ser ms fcilmente manipulado
y representado grficamente para demostrar la tendencia de cambio. Con el
software del OCTOPUS
R
los resultados son listados cercanos a un rango de
normalidad y muestran as el grado de patologa existente.
FUNDAMENTOS
111
Los ndices pueden calcularse para cada uno de los programas de examen
cuantitativo y para cuadrantes u otras secciones del campo visual
separadamente.
Empecemos por definir los trminos que intervienen en las ecuaciones que
determinan los ndices:
z valor normal o esperado del umbral.
i punto medido del campo visual.
x valor del umbral diferencial encontrado.
x
ik
valor medido en el punto i en la repeticin nmero k.
x
i
media de los umbrales medidos en el punto i en diferentes
repeticiones.
2. SENSIBILIDAD MEDIA
Este primer ndice es la media de todos los valores de sensibilidad retiniana
medidos en dB y es llamado la sensibilidad media (MS).
Como ya hemos visto, la sensibilidad media normal depende de la edad del
paciente y por ello no puede existir un rango de tolerancia de la normalidad para
este ndice.
=
=
m
i
i
x
m
MS
1
1
=
=
n
k
ik i
x
n
x
1
1
112
3. DEFECTO MEDIO
Una comparacin con los datos normalizados resulta muy til y esta informacin
est contenida en el ndice conocido como defecto medio (MD). Este ndice
simplemente es la media de los defectos de todos los valores comparativos (CO)
de las tablas comparativas. Puesto que el MD es independiente de la edad,
existe un rango de tolerancia de 2 a 2 dB para la normalidad (la misma banda
de margen permitida en la curva Bebie). Hablando en trminos estadsticos, un
valor de MD de 2,3 dB indica que el caso est en el lmite de la normalidad y
necesita de nuevos exmenes para estar seguros que el paciente no presenta
daado su campo visual.
Una prdida en el MD de 1 dB corresponde aproximadamente a una disminucin
del 10% en la funcin visual.
El defecto medio (MD) es el ndice ms importante relacionado con el dao
global. La tendencia de cambio en un campo visual se puede analizar mejor
siguiendo los cambios en el MD.
4. VARIANZA DE LA PRDIDA
Otro de los ndices importantes es la varianza de la prdida (LV). ste es
calculado con las desviaciones individuales respecto al valor del defecto medio
en todas las localizaciones medidas. Por ello el ndice LV es sensible a las
irregularidades en el campo visual y resulta un indicador temprano de dao
localizado.
( )
=
=
m
i
i i
x z
m
MD
1
1
) (
( )
2
1
1
1
i i
m
i
x MD z
m
LV
=

=
FUNDAMENTOS
113
Por ejemplo, una LV elevada (valor superior a 6 dB
2
) en combinacin con un MD
dentro de la normalidad (entre 2 y +2 dB), nos indica que en el campo visual
existe un defecto localizado profundo, pero que por su pequeo tamao an no
reduce el valor del MD. Por ello, en campos visuales de seguimiento, la
valoracin de estos dos ndices (MD y LV) resulta una combinacin muy efectiva
para detectar cualquier cambio en la situacin del paciente.
5. FLUCTUACIN
Incluso para diagnsticos ms sensibles, en situaciones en el lmite de la
normalidad, el paciente es examinado dos veces en una misma sesin para
obtener el ndice llamado fluctuacin a corto plazo (SF).
Aunque el SF puede ser usado como un indicador de patologa de manera
independiente (SF vara desde 1,5 dB para la normalidad hasta 2,5 dB y ms para
pacientes con campos visuales alterados). El valor del SF se usa principalmente
para determinar el valor de LV con una mayor precisin.
6. VARIANZA CORREGIDA DE LA PRDIDA
As cuando el valor de SF es elevado, el valor de LV se ver afectado. Por ello se
crea la varianza corregida de la prdida (CLV) que es un ndice para prdida de
sensibilidad localizada, independiente de la fluctuacin a corto plazo (SF).
Bsicamente, la CLV est corregida por la varianza debida a la fluctuacin,
sustrayendo el factor SF, lo que da como resultado, un ndice mucho ms
) (
=
=
m
i
i
SD
m
SF
1
2
1
) (
2
1
SF
n
LV CLV =
114
sensible que la varianza de la prdida (LV) para la deteccin temprana de
defectos localizados.
7. FACTOR DE FIABILIDAD
Finalmente, el factor de fiabilidad (RF) nos informa sobre la cooperacin del
paciente durante el examen. Este valor se calcula a partir de los resultados
positivos y negativos de las pruebas de engao. El resultado 0 es excelente, el
valor del RF no debe ser superior al 15% para dar como bueno el campo visual.
2.3.6.1.4. Formatos de impresin
Existen diferentes formatos para imprimir los datos obtenidos. El ms usado es el
informe siete-en-uno o de probabilidad, as como el informe combinado,
que estn disponibles tanto para el rea central del campo visual como para la
totalidad del campo visual. Otras opciones incluyen escalas de grises, tablas
numricas.
1. GRFICO COMPLETO
El grfico completo, sea en forma de escala de grises o como tabla de valores,
resulta til para presentar y discutir los resultados con los pacientes.
Figura 16: Grfico completo en escala de grises.
FUNDAMENTOS
115
2. INFORME COMBINADO
La impresin del campo visual central o completo contiene la informacin
esencial en nmeros y grficos como vemos en la figura 14.
3. INFORME SIETE-EN-UNO (PROBABILIDAD)
Con el informe siete-en-uno o de probabilidad, ambos (el del OCTOPUS
y el
del Humphrey) se combinan en un nico formato. Esto facilita la interpretacin
de los datos sobre todo si se dispone de estos dos permetros.
El informe siete-en-uno tiene aadidas las siguientes opciones respecto al
informe combinado ya descrito.
Primero, est el cuadro de probabilidad que se calcula a partir de los valores
comparativos y se representa grficamente en forma de tabla. En ella, el grado
de significacin o de probabilidad de los defectos localizados se marca con un
smbolo con diferentes grados de sombreado. Cuanto ms oscuro, ms
significativo resulta el defecto o es ms probable que en esta localizacin exista
un verdadero defecto. Los valores ms significativos son etiquetados con una p <
0,5% lo que indica que menos del 0,5% de la poblacin normal mostrara este
defecto sin ser significativo. El grado de significacin ms bajo nos lo da una p >
5%, lo que significa que el 5% o ms de la poblacin puede tener este tipo de
defecto considerndolo como normal.
Despus, est el grfico de comparacin corregida que sirve para despistaje
de defectos localizados. Para explicar esta tabla resulta til mirar primero la
curva Bebie. Esta curva muestra como el campo visual presenta un componente
homogneo (una depresin difusa) adems de un componente heterogneo (los
defectos localizados). La depresin difusa media es calculada y representada,
bajo el grfico como desviacin.
116
Figura 17: El informe siete-en-uno
As, el grfico de comparacin corregida puede explicarse como el resultado de
los valores de las tablas comparativas, menos la desviacin. Teniendo en cuenta
que todos los valores son calculados con un decimal y que en el grfico solo se
representan valores numricos enteros, pueden presentarse pequeas
diferencias.
FUNDAMENTOS
117
Lgicamente los grficos de probabilidad corregida representan el grado de
significacin de la comparacin corregida, del mismo modo ya explicado, pero
en trminos de probabilidad. El resultado es una representacin grfica que hace
que los defectos localizados sean visibles ms fcilmente.
De todas maneras debemos tener en cuenta que la depresin difusa que
desaparece por la sustraccin puede tener diferentes causas y que es importante
por ello cuantificarla e informar de su nivel de significacin.
2.3.7. INTERPRETACIN DE UN CAMPO VISUAL
2.3.7.1. BASES ANATMICAS PARA LOS DEFECTOS DEL CAMPO VISUAL
Los primeros pasos para analizar una representacin impresa de un campo visual
son frecuentemente el reconocimiento de los defectos caractersticos en base a
su tamao, forma y localizacin. Esto unido al conocimiento de la anatoma de
la va ptica, nos permite la localizacin de la lesin responsable del defecto en
el campo visual. Vamos a revisar brevemente la va ptica y los tipos de defectos
que pueden ocasionar la lesin de alguna de sus partes.
2.3.7.2. ANATOMA DE LA VA PTICA
Anatmicamente la va ptica empieza en la retina. Sin embargo, para los
propsitos de la perimetra, tambin es importante tener en cuenta cualquier
posible interferencia producida por las estructuras que se encuentran por
delante de la retina, pudiendo interferir en la transmisin correcta del haz de
luz. As, la claridad ptica de la crnea, el cristalino y el vtreo son importantes
en la evaluacin de un campo visual. Opacidades como cicatrices, cataratas y
hemorragias pueden producir que la luz llegue de manera difusa a la retina. Por
ello estas estructuras prerretinianas pueden ser responsables de una depresin
difusa o generalizada del campo visual. Esto es as, independientemente del
118
tamao, forma y localizacin de la opacidad. Un examen minucioso con lmpara
de hendidura y una exploracin oftalmoscpica de la retina con la pupila
dilatada, nos alertaran de cualquier opacidad de medios que pueda interferir en
los resultados de la campimetra.
Adems, tanto el dimetro pupilar como la refraccin pueden ser causa de
defectos ficticios en un campo visual. Cualquier dimetro pupilar menor a 3 mm
es susceptible de generar un artefacto en forma de depresin generalizada. Por
ello, todos los pacientes, con dimetro pupilar menor de 3 mm medido en
condiciones de baja iluminacin, deben ser dilatados para su examen
campimtrico. Tambin la refraccin del paciente debe ser verificada, puesto
que un error de 2 o ms dioptras puede causar as mismo una depresin
generalizada.
La va ptica comienza con los fotorreceptores (conos y bastones) situados en la
capa externa de la retina. La informacin pasa desde los fotorreceptores (1
neurona), a travs de varias capas internas de clulas, hasta las clulas
ganglionares de la retina (2 neurona). Los axones de dichas clulas recorren las
capas internas de la retina para formar la capa de fibras nerviosas de la retina.
Estos axones se unen y atraviesan la esclera formando el nervio ptico.
Continuando con su recorrido dichos axones se extienden posteriormente,
saliendo de la rbita donde se unen con los axones provenientes del ojo
contralateral, formando el quiasma ptico. Los axones de las clulas
ganglionares de la retina nasal se decusan en el quiasma para unirse con los
axones de las clulas ganglionares de la retina temporal del ojo contralateral.
Adems, a nivel quiasmtico existe una organizacin adicional significativa de
las fibras maculares. Estos agrupamientos de fibras temporales y nasales
decusadas, se dirigen hacia atrs formando la cintilla ptica. Estos axones que
forman la cintilla ptica, discurren lateral y posteriormente hasta que sinaptan
en el cuerpo geniculado externo (3 neurona). Las fibras geniculadas salen del
cuerpo geniculado en forma de radiaciones pticas y viajan a travs del cerebro,
hacia el lbulo occipital, donde se sita la corteza visual (rea estriada de la
FUNDAMENTOS
119
corteza occipital: parte interna del lbulo occipital, cubriendo labios superior e
inferior de la cisura calcarina), que es el final de la va ptica.
Una lesin en cualquier punto de la va ptica producir un defecto visual
caracterstico, en trminos de forma y localizacin, basado en la organizacin
anatmica.
2.3.7.3. DEFECTOS CLSICOS DEL CAMPO VISUAL
Vamos a ver una breve exposicin de los diferentes defectos que podemos
encontrar en un campo visual (246)(247)(248).
1. LA RETINA Y LA COROIDES
La primera observacin es que la densidad de clulas ganglionares vara desde el
centro hacia la periferia retiniana. Aproximadamente 2/3 de las clulas se
concentran en los 30 centrales (900.000 en el centro y 500.000 en el resto de la
periferia). As mismo su densidad en (o cerca de) la fvea es la mayor con casi
50.000/mm
2.
Por ello, si las clulas receptoras pierden sensibilidad, el defecto
resultante ser: reas o escotomas muy pequeos y profundos en el centro,
tpicos de la ambliopa por toxicidad, pero de mayor tamao hacia la periferia.
La prdida de sensibilidad retiniana puede manifestarse como una depresin
uniforme o como defectos localizados.
Los haces de fibras pticas pueden perder su funcin por una presin intraocular
elevada, disminucin del aporte vascular o simplemente por la edad (se estima
que perdemos de 5.000 a 10.000 haces por ao). Estos defectos presentan la
morfologa caracterstica del trayecto del haz afecto, como los escotomas
arcuatos, frecuentemente conectados con el nervio ptico.
Con propsitos interpretativos de un campo visual se divide la retina en
segmentos externos e internos. El segmento externo comprende la coroides, el
120
epitelio pigmentario retiniano y los fotorreceptores. El segmento interno lo
forman las fibras nerviosas retinianas.
Lesiones focales en la coroides y los fotorreceptores producirn defectos en el
campo visual distintos y correlativos. Principalmente causan defectos
unilaterales que no respetan la particin vertical ni horizontal. Recordemos que
las lesiones en la retina superior se proyectaran en el campo visual inferior y las
lesiones inferiores se vern en el campo superior. Ejemplos de este tipo de
lesiones incluyen: inflamacin coriorretiniana focal, maculopatas pigmentarias,
fotocoagulacin con lser, degeneracin macular asociada a la edad y muchas
otras.
La patologa retiniana vascular en la zona interna retiniana tambin dar
defectos caractersticos en el campo visual. Obstrucciones de rama, tanto
venosa como arterial, que destruyan o degraden la sensibilidad retiniana,
mostraran sus correspondientes escotomas, tpicamente de forma altitudinal.
2. LA CABEZA DEL NERVIO PTICO
La cabeza del nervio ptico es el origen de una amplia variedad de defectos en
el campo visual. La forma y localizacin de estos defectos viene determinada
por la anatoma de la capa de fibras nerviosas retinianas. El glaucoma es una de
las causas ms frecuentes de defectos en los haces de fibras nerviosas.
Brevemente, los tipos especficos de defectos campimtricos, con la perimetra
automatizada, que caracterizan al glaucoma en etapas tempranas incluyen:
escalones nasales, escotomas de Bjerrum o arcuato y escotomas paracentrales.
La constriccin del campo visual y una pequea isla de visin central puede ser
todo lo que queda en el glaucoma avanzado. Otras patologas que causan
defectos en los haces de fibras nerviosas son: neuropata ptica isqumica, tanto
arterial como no arterial, neuropata ptica tiroidea, papiledema y lesiones
compresivas en la arte anterior del nervio ptico. Tambin existen algunas
anomalas congnitas que pueden manifestar defectos campimtricos: drusas en
FUNDAMENTOS
121
el nervio ptico, colobomas, implantacin oblicua, fosetas papilares o hipoplasia
de la papila ptica.
3. EL NERVIO PTICO
Las lesiones que afectan al nervio ptico por detrs de su cabeza se clasifican
como: retrobulbares (intraorbitarias), intracaniculares o intracraneales,
dependiendo de su localizacin exacta. Estas lesiones son oftalmolgicamente
indetectables. Sin embargo somos muchas veces capaces de detectar y localizar
una lesin basndonos en la forma y aparicin de un defecto en el campo visual.
Una neuritis ptica es una causa relativamente frecuente de perdida aguda del
campo visual y se puede manifestar asociada a numerosas patologas, tanto
oculares como sistmicas. En esta enfermedad inflamatoria se ven afectadas
preferentemente las fibras maculares, dando un escotoma central (afectando a
la capacidad de fijacin) y con frecuencia reduciendo la agudeza visual de
Snellen. Un escotoma centrocecal puede apreciarse junto con el defecto visual,
afectando tanto a la fijacin como al punto ciego fisiolgico. Tambin podemos
observar un escotoma arcuato o una depresin generalizada. La neuropata
ptica isqumica suele presentarse en un paciente anciano con prdida aguda de
la visin y un escotoma inferior longitudinal importante.
Las lesiones compresivas pueden localizarse en cualquier zona del nervio ptico
y dan lugar a gran variedad de defectos campimtricos. Algunos ejemplos de
defectos por lesiones compresivas del nervio ptico incluyen: defectos de los
haces de fibras nerviosas, depresiones generalizadas, y escotomas localizados en
periferia del campo visual. Las neuropatas pticas de carcter txico o
nutricional dan escotomas centrales y centrocecales.
Existen varias alteraciones congnitas de la papila o del nervio ptico que
producen alteraciones en el campo visual. Las fosetas papilares se presentan con
escotomas centrocecales y arcuatos. Las drusas papilares (cuerpos hialoideos)
producen gran variedad de alteraciones en el campo visual como escotomas
122
arcuatos, escalones nasales, escotomas paracentrales y aumento de la mancha
ciega. En los pacientes con drusas papilares hay que hacer diagnstico
diferencial con edema de papila y glaucoma basado tanto en el examen
oftalmolgico como en la campimetra. En general las alteraciones en el campo
visual son estables, aunque se han dado casos en los que se ha observado una
progresin. La hipoplasia del nervio ptico tambin origina un gran espectro de
alteraciones campimtricas. Puede observarse, en casos severos, una depresin
generalizada acompaada por escotomas importantes y localizados en asociacin
con disminucin de la visin. En las implantaciones oblicuas podemos observar
un escotoma que cruza la lnea vertical.
Hay que resaltar que, la patologa que afecta al nervio ptico y la papila da gran
variedad de alteraciones en el campo visual y ya que muchas de estas patologas
no son detectables oftalmolgicamente y pueden ser causa de prdida de visin,
es interesante poder contar con los anlisis campimtricos para su deteccin y
seguimiento.
4. EL QUIASMA PTICO
Las alteraciones del campo visual que se originan por lesiones en el quiasma son
fcilmente reconocibles por la caracterstica hemianopsia bitemporal. Es en el
quiasma ptico donde las fibras axonales de cada ojo empiezan a discurrir juntas
y por ello, una nica lesin puede alterar los campos visuales de ambos ojos.
Existen tres relaciones anatmicas importantes a este nivel:
Las fibras nerviosas de la retina nasal se cruzan a travs del quiasma.
Las fibras nerviosas de la retina inferonasal se cruzan por la parte
anterior del quiasma hacia el nervio contralateral (codo o rodilla de
Wilbrand).
Las fibras nerviosas de la retina inferior se proyectan a travs del
quiasma disponindose lateralmente en las cintillas pticas.
Las caractersticas de las hemianopsias bitemporales producidas por adenomas
hipofisarios y otras patologas incluyen: el respeto de la lnea vertical,
FUNDAMENTOS
123
progresin desde el hemicampo superior hacia el inferior y con frecuencia, una
falta de congruencia entre ambos ojos.
Otra de las lesiones clsicas en el quiasma da un escotoma confluente. Esto es,
un escotoma central en un ojo y una hemianopsia temporal superior o
cuadrantanopsia en el ojo contralateral. La lesin que produce este defecto est
situada en la parte anterior del quiasma, a la derecha o izquierda del punto de
entrada del nervio ptico. El escotoma central es ipsilateral a la lesin.
5. POSTQUIASMTICO
La va ptica postquiasmtica est formada por la cintilla ptica, el ncleo
geniculado lateral o cuerpo geniculado externo, las radiaciones pticas y
finalmente el crtex visual a nivel occipital. La caracterstica principal de los
defectos campimtricos por lesiones postquiasmticas es una hemianopsia
homnima. Las lesiones en la va ptica postquiasmtica dan defectos
campimtricos contralaterales en ambos ojos, que respetan la lnea vertical. La
congruencia entre los escotomas de ambos ojos ser mayor cuanto ms posterior
se encuentre la lesin.
Las lesiones que afectan las cintillas pticas y el cuerpo geniculado externo son
raras y se presentan con gran variedad de hemianopsias no congruentes. Masas
compresivas o tumores que afectan las radiaciones pticas a nivel del lbulo
temporal, se revelan en cuadrantanopsias homnimas superiores o en
hemianopsias homnimas, ms densas en el campo visual superior que en el
inferior. Este defecto clsico del campo visual es producido por dao en las
fibras que forman el asa de Meyer, (fibras inferiores de las radiaciones pticas
que forman un bucle hacia delante alrededor del asta temporal del ventrculo
lateral; la extensin de este bucle hacia delante es variable y las lesiones del
lbulo temporal slo producirn un defecto del campo visual, si el bucle se
proyecta hacia delante al interior del lbulo) (249). El escotoma resulta con
frecuencia en forma de cua y aparece en la parte superior del campo visual (es
124
comnmente llamado pie in the sky es decir, pastel en el cielo). Normalmente
estos defectos no son congruentes.
Desde el lbulo temporal las radiaciones continan hacia el lbulo parietal
donde se reorganizan mediante una nueva rotacin de las fibras pticas. Los
defectos clsicos de las lesiones del lbulo temporal producen una
cuadrantanopsia inferior homnima. Tambin son en forma de cua, llamados
pie in the floor o pastel en el suelo, aunque tambin podemos encontrar
hemianopsias homnimas. Las etiologas ms frecuentes de este tipo de lesiones
incluyen tanto los accidentes cerebrovasculares como los tumores. Adems estos
pacientes con lesiones en los lbulos parietal y temporal presentan otro tipo de
sintomatologa que debe ser correctamente evaluada por los neurlogos.
Las fibras originadas en el cuerpo geniculado externo terminan su trayecto en el
crtex visual, localizado en el lbulo occipital. Debido al alto grado de
organizacin de las fibras retinianas correspondientes a cada ojo, la mnima
lesin es capaz de producir un defecto altamente congruente en el campo visual
de ambos ojos.
La arquitectura del crtex visual no la revisaremos dada su complejidad y puesto
que no es el objetivo de esta tesis.
Las causas ms frecuentes de alteracin campimtrica debido a lesin del lbulo
occipital son accidentes vasculares, infartos y traumatismos. En algunos casos
debido a su pequeo tamao y focalidad de las lesiones, el paciente no nota el
defecto visual si no se objetiviza mediante la campimetra.
En resumen, los defectos postquiasmticos son signos de enfermedad
neurolgica. La campimetra computarizada puede servir como ayuda para el
diagnstico y localizacin de la lesin. Tanto los programas de screening como
los de umbral pueden ser utilizados para identificar y delimitar la extensin del
escotoma y su impacto sobre la funcin visual del paciente.
FUNDAMENTOS
125
6. DEPRESIONES Y ESCOTOMAS
Las depresiones tempranas en el campo visual, debidas a una prdida
generalizada de sensibilidad, son ms difciles de detectar con la campimetra
dinmica manual. Sin embargo, stas se pueden objetivar tras anlisis
estadstico de los datos; como el clculo de los ndices campimtricos que
obtenemos gracias a la campimetra computarizada.
As mismo podemos objetivar los escotomas pequeos y dispersos que son
difciles de detectar con la perimetra dinmica.
2.3.7.4. CMO DECIDIR EL PROGRAMA DE EXAMEN?
Es recomendable limitar el nmero de programas de examen, ya que esto
facilita, tanto la interpretacin de los datos como el seguimiento a lo largo del
tiempo de los pacientes y de las variaciones que sus respectivas patologas
producen en el campo visual; ya que un programa estadstico de software puede
determinar si los campos son estables o han variado y este tipo de anlisis no es
posible si usamos un gran nmero de programas para el examen.
Bsicamente, existen dos criterios principales que necesitamos considerar para
efectuar la seleccin de un determinado programa de examen:
Pauta de las localizaciones del test.
Estrategia de medicin.
Es decir, nos tenemos que preguntar-Cul es la situacin y condicin del
paciente y cun detallado queremos que sea nuestro examen?
1. DISPOSICIN DE LOS PUNTOS DEL TEST
Podemos seleccionar el programa que mejor explore determinada patologa en
funcin de su existencia o ausencia. Si no lo hacemos por defecto se utiliza el
programa G1 ya explicado en apartado 2.3.5.1.
126
2. TESTS DE SCREENING
Los test de screening nos proveen de resultados cualitativos, lo cual resulta til
cuando el paciente realiza su primer examen y necesitamos conocer de manera
rpida su campo visual. Si el campo visual denota algn defecto relativo, estas
localizaciones pueden ser re-examinadas con un examen umbral para comprobar
que estn realmente deprimidas. Si es as, podemos realizar probablemente en
otro momento un examen umbral completo.
3. EXAMEN USANDO UNA ESTRATEGIA DINMICA
En el caso de que haya pruebas o haya indicacin de que el paciente tenga algn
defecto en su campo visual, pero dada su edad o mala condicin general
pensemos que no soportara un examen umbral completo, podemos escoger la
estrategia dinmica ya que este procedimiento usa un nico mtodo de
agrupamiento. Los resultados son valores cuantitativos con la mxima fiabilidad
para sensibilidades retinianas normales o cercanas a la normalidad, pero dando
slo una estimacin aproximada cuando la sensibilidad retiniana esta disminuida
(241).
La ventaja es que la presentacin de resultados sigue el mismo patrn que el
resto de los programas: escala de grises, curva de Bebie, etc.
4. EXAMEN DEL UMBRAL
Lo ms frecuente, sobre todo para jvenes con glaucoma, es seleccionar un
examen del umbral completo. Los resultados son valores cuantitativos para la
sensibilidad retiniana que pueden obtenerse, imprimirse y analizarse con un
software estadstico. Es importante tener en cuenta en este caso, que con el
concepto de escalonado, el proceso sigue prioridades estrictas y que el 80% de
los datos estn disponibles en la mitad del tiempo. Esto nos permite optimizar el
tiempo de examen, aumentar la eficiencia y agrada al paciente.
FUNDAMENTOS
127
2.3.7.5. CMO MEJORAR LA FIABILIDAD DEL CAMPO VISUAL?
Para obtener un campo visual valorable hay que tener en cuenta una serie de
problemas que podemos encontrar a la hora de su realizacin y en caso de no
obtener una fiabilidad adecuada repetirlo.
1. ARTEFACTOS
Lgicamente, cualquier cosa que se site en el camino de los estmulos que
llegan a la retina aparecer como un defecto. Los artefactos ms tpicos son:
Producidos por el prpado cuando los prpados o las cejas cubren la zona
superior de la pupila.
Producidos por las lentes de prueba cuando estas no se colocan de manera
adecuada o tienen un borde demasiado ancho. Hay que tener especial cuidado
en los casos de pacientes con alta hipermetropa.
2. TAMAO PUPILAR
Un cambio de tamao pupilar, de 7 mm a 5 mm, indica que aproximadamente la
mitad del estmulo luminoso se pierde y no llega a la retina. Normalmente no
hay problemas con pupilas cuyo dimetro es igual o superior a 4,5 mm y los
resultados podrn considerarse valorables. Por debajo de este valor podremos
observar una depresin de unos 2-3 dB para una pupila de 3 mm y de 3-4 dB para
una pupila de 1,5 mm. Adems hemos de subrayar, que en pacientes con
catarata aadida esta prdida puede ser mayor.
Por ello es importante que el tamao pupilar est siempre reseado en la hoja
del campo visual para poder leer los resultados adecuadamente.
128
3. PRUEBAS DE ENGAO CON FALSOS POSITIVOS
El nmero de pruebas de engao con falsos positivos (respuesta positiva sin
ningn estimulo), se expresa como un porcentaje del total de pruebas positivas
realmente. En una situacin donde el paciente muestra, por ejemplo, un 20% de
falsos positivos, podemos presuponer que el resto de estmulos han sido vistos
con el mismo margen de error. En el mejor de los casos, esto se muestra como
valores supranormales en la curva de Bebie. Aunque ms frecuentemente
algunas localizaciones se presentarn con valores irreales o suprasensibles. Se
recomienda ser extremadamente cuidadoso a la hora de interpretar resultados
que demuestren unos valores de falsos positivos superiores al 10-15%
Esto puede aparecer en personas que quieren hacerlo muy bien o que son muy
nerviosas.
4. PRUEBAS DE ENGAO CON FALSOS NEGATIVOS
Las pruebas de engao con falsos negativos (ausencia de respuesta al presentar
los estmulos de mayor potencia en reas donde anteriormente el paciente haba
demostrado sensibilidad con otros estmulos), tambin se expresan en valores
numricos y en porcentaje respecto al total de pruebas presentadas. Los
pacientes que obtengan un resultado superior a 10-15% se deben vigilar ya que
pueden distraerse o no estar en buenas condiciones para realizar el test.
En caso de campos visuales muy deteriorados, las respuestas a los falsos
negativos pueden ser superiores e incluso llegar al 50% o ms, dada la gran
fluctuacin, incluso con buena colaboracin del paciente.
5. FALSA REFRACCIN Y LENTES DE PRUEBA
Es recomendable verificar la refraccin del paciente antes de realizar la
campimetra; puesto que si el paciente no ve correctamente el estmulo
presentado, los valores de la sensibilidad retiniana disminuirn
proporcionalmente dando defectos difusos.
FUNDAMENTOS
129
Hay que tener en cuenta el modelo de campmetro utilizado ya que el OCTOPUS
1-2-3
presenta los estmulos a una distancia de infinito y hay que utilizar por
ello lentes de prueba para visin lejana, es decir, el valor obtenido en un
autorrefractmetro. Sin embargo con el OCTOPUS 101
el estmulo se presenta a
la distancia de lectura de 42,5 cm, as que necesitamos aadir a la correccin de
visin lejana lentes esfricas para prsbitas, como indicado:
de 40 a 44 aos: +1.0 D.
de 45 a 49 aos: +1.25 D.
de 50 a 54 aos: +2.0 D.
ms de 55 aos: +3.0 D.
6. LENTES DE CONTACTO SUCIAS
En pacientes portadores de lentes de contacto, debemos asegurarnos que stas
estn en buen estado antes del test; puesto que si estn sucias, darn un
artefacto de disminucin difusa de la sensibilidad.
7. EFECTO DE APRENDIZAJE
En un primer test los pacientes dudan de dar una respuesta cuando el estmulo
presentado es dbil y se encuentra cercano al umbral, as, en sucesivos
exmenes los valores de la sensibilidad tienden a aumentar. Por ello es
recomendable realizar un segundo examen en situaciones cercanas al limite de
la normalidad.
Por esta razn, slo segundos test se utilizan para establecer datos
normalizados.
8. FATIGA
Un efecto similar pero en direccin contraria aparece cuando el test se prolonga
en el tiempo. Esto hace que cuando el paciente se cansa, su nivel de atencin
decrece y sus respuestas sern menos fiables.
130
A este respecto, el concepto de escalonado que nos ofrece el OCTOPUS G1 tiene
la ventaja que las localizaciones ms importantes son examinadas y completadas
con prioridad absoluta al principio de la prueba. La fiabilidad de estos resultados
es superior a la de las pruebas realizadas con programas que slo realizan un
nico pase.
El uso de la estrategia dinmica y la tecnologa del escalonado acortan la
duracin de la prueba y as es menos probable obtener falsos resultados por
fatiga.
9. FALSAS ENTRADAS
Cualquier error en la introduccin de un dato, por ejemplo introducir 1972 en
vez de 1927 como fecha de nacimiento, dar resultados errneos. En este caso,
una diferencia de 2,9 dB en el defecto medio.
Generalmente es recomendable escribir a mano en la hoja de resultados algn
comentario sobre el estado del paciente y su grado de colaboracin al realizar la
prueba.
10. NORMALIDAD
El rango de normalidad es establecido estadsticamente para el 90% de la
poblacin. Esto tambin quiere decir, que un 5% de la poblacin tiene una
sensibilidad retiniana mayor de lo normal y el otro 5% de los pacientes muestra
valores ligeramente deprimidos aunque sean normales.
Por ello se deben ver los valores considerados como normales a modo de
referencia en vez de considerarlos como mdicamente sanos.
FUNDAMENTOS
131
2.3.8. CAMPIMETRA EN LA OBSTRUCCIN DE RAMA VENOSA
RETINIANA
Son pocas las referencias bibliogrficas que existen sobre este tema ya que la
mayora se centran en otras patologas y slo nombran la obstruccin de rama
venosa retiniana como hecho anecdtico.
Igersheimer en 1918 es el primero en describir los angioescotomas.
En 1924 Foster-Moore (116) habla de un dficit del campo visual en el territorio
tributario a la obstruccin.
Jensen (31) en 1936 ya clasifica las alteraciones campimtricas en tres grupos:
dficits absolutos, dficits relativos y normalidad con una proporcin de una
tercera parte de cada uno de los grupos dentro de la patologa de la rama
venosa retiniana.
Aulhorn (250) en 1963 habla de escotomas absolutos cuando existe participacin
arterial e ilustra las caractersticas de la supresin en la sensibilidad macular,
tanto en las obstrucciones centrales como en las de rama.
En 1974 Gutman y Zegarra (54) encuentran que los defectos ms frecuentes en
las obstrucciones de rama venosa retiniana son los escotomas centrales y
paracentrales. Otras alteraciones campimtricas son los escotomas
centrocecales, los escotomas de Bjerrum, los defectos sectoriales y
altitudinales, y las constricciones generalizadas y nasales.
Birchall et al. en 1976 (119) postulan que los escotomas relativos son causados
por las hemorragias y los edemas retinianos, mientras que los escotomas
absolutos vienen determinados por la insuficiencia arteriolar.
132
Coscas en 1978 (50), con ayuda del permetro de Goldmann y del analizador de
Friedmann, clasifica las obstrucciones de rama venosa y relaciona los diferentes
dficits campmetricos segn las diferentes capilaropatas. No encuentra ningn
paciente que presente dficits absolutos en las formas edematosas, lo ms
frecuente es que el campo visual quede normal (53%) o con pequeas
depresiones perifricas (43%); s encuentra dficits absolutos (83%) o depresiones
perifricas importantes (17%) cuando se trata de formas isqumicas, no
encontrando ningn campo normal; en las formas mixtas encuentra un pequeo
porcentaje de escotomas absolutos (14%) y una gran proporcin de pacientes con
depresin de las ispteras perifricas (86%) no encontrando ningn campo
normal.
El Branch Vein Study Group en 1986 (51), intuye que no debe existir
diferencias en el campo visual del grupo tratado con la fotocoagulacin respecto
al grupo control por el edema macular secundario a las obstrucciones de rama
venosa (para su evaluacin emplean el permetro de Goldmann: I-2,III-4).
El nico trabajo que existe sobre el estudio campimtrico de las ORVT es el de
Vilaplana et al. que tuvo que disear su propio programa para poder comparar
los campos visuales dado que en el ao en que se realiz el software de los
permetros no aportaba los ndices campimtricos.
2.3.8.1. VALOR DE LA CAMPIMETRA COMPUTARIZADA EN LAS OBSTRUCCIONES DE
RAMA VENOSA RETINIANA
La campimetra computarizada mide la sensibilidad retiniana y nos da unos
valores muy precisos en los puntos que explora.
Los escotomas relativos son ms o menos profundos en funcin del grado de
edema o de la densidad de las hemorragias existentes, mientras que un
escotoma absoluto corresponde a un territorio isqumico. As, la extensin del
escotoma absoluto ser proporcional a la extensin de la isquemia.
FUNDAMENTOS
133
Una obstruccin, en la cual se aprecia, en un principio, un dficit relativo de la
sensibilidad retiniana y en la que, posteriormente se observan reas de
escotomas absolutos, nos est indicando que evoluciona a una forma isqumica.
Si en una campimetra computarizada, tras un periodo agudo de obstruccin de
rama venosa, apreciamos normalidad o pequeos defectos relativos, estaremos
delante de una forma edematosa. Si en este mismo caso, al cabo de un tiempo
determinado, apreciamos como la sensibilidad retiniana empieza a disminuir,
sobre todo en el rea central, nos indica que est evolucionando a un edema
macular.
Una obstruccin en la que se aprecie una zona de escotomas relativos y,
posteriormente observemos una evolucin a la normalidad de la sensibilidad
retiniana, nos indica que vamos hacia la resolucin completa del cuadro (posible
repermeabilizacin).
Para finalizar, una vez realizado el tratamiento fsico del cuadro, la campimetra
computarizada nos permite valorar la sensibilidad retiniana global y el posible
dao o beneficio que hayamos producido en la zona tratada del campo visual.
2.4. LSER
El lser ha tenido un mayor impacto en la oftalmologa que en ninguna otra
especialidad mdica, sobre todo porque la luz puede alcanzar la mayora de las
estructuras oculares de forma no invasiva. En la oftalmologa moderna los
diferentes tipos de lser presentan una gran variedad de usos, tanto diagnsticos
como teraputicos.
134
2.4.1. HISTORIA
La historia de la fotocoagulacin retiniana data del ao 400 antes de Cristo,
cuando Platn describi los peligros para el ojo, al mirar directamente el sol
durante un eclipse.
Czerny y Deutschmann, en 1867 y 1882 respectivamente, enfocaron luz solar a
travs de las pupilas dilatadas de conejos creando quemaduras trmicas en las
retinas de los animales.
Meyer-Schiwickerath hicieron un estudio de la fotocoagulacin retiniana en
humanos en 1946 usando la lmpara de arco de xenn (251). Las lmparas de
Xenn, comercialmente disponibles desde 1956, se volvieron rpidamente
populares para la fotocoagulacin retiniana gracias a su emisin potente, visible
y casi infrarroja.
El primer lser funcionante fue presentado por Maiman en 1960 (252). El
material activo del lser era un rub (un zafiro cristalino que contena un
pequeo porcentaje de xido de cromo). El ion cromo absorbe radiacin de la
parte verde-azul del espectro y emite una radiacin de 649 nm (luz roja). El
cristal de rub es pulsado por medio de una lmpara intermitente de xenn.
El primer uso clnico oftalmolgico del lser en humanos fue publicado por
Campbell et al. (253) en 1963 y por Zweng et al. (254) en 1964. Encontraron que
la fotocoagulacin con lser era efectiva, eficiente y que no requera anestesia
ni aquinesia. El lser de rub que emplearon operaba en un modo pulstil, puesto
que las caractersticas trmicas del cristal de rub impiden su uso en modo
continuo a los niveles de potencia necesarios para conseguir una fotocoagulacin
retiniana. El uso de lser en modo pulstil deriva con frecuencia en la aparicin
de hemorragias retinianas. El lser de rub, de todas formas, presenta una pobre
absorcin por la hemoglobina.
FUNDAMENTOS
135
El lser de argn, desarrollado en 1964, da un espectro de emisin que es bien
absorbido por la hemoglobina cuando el lser es utilizado en modo continuo.
LEsperance llev a cabo el primer ensayo clnico sobre fotocoagulacin para
patologa oftalmolgica usando el lser de argn en 1968 (255). As mismo
introdujo los lseres de frecuencia doble; neodymium:yttrium aluminum garnet
(Nd:YAG) y criptn en 1971 y 1972 respectivamente.
El dye lser modulable (lser teido o coloreado) se introdujo en 1981 y tena la
ventaja terica de disponer de una longitud de onda variable que coincida con
el espectro de absorcin del tejido ocular especfico a tratar.
El lser de diodo semiconductor de infrarrojos se desarroll en 1962. Desde
entonces, el lser de diodo ha sido empleado en mltiples maneras de liberacin
mediante lmpara de hendidura transpupilar, lser transpupilar indirecto,
transescleral y endofotocoagulacin. Ha sido utilizado para tratar
neovascularizacin coroidea, retinopata proliferativa, retinopata de la
prematuridad, edema macular y melanoma coroideo (256)(257).
2.4.2. EL MECANISMO DEL LSER
La palabra lser es un acrnimo de amplificacin de la luz por una emisin de
radiacin estimulada (light amplification by stimulated emission of radiation)
(258). El trmino lser fue acuado por Gordon Gould cuando an era un
estudiante graduado en la Universidad de Columbia. La emisin estimulada,
descrita tericamente por primera vez por Albert Einstein en 1917, es la base
del proceso fsico que hace que el lser sea posible. Durante muchos aos, se
crea que una fuente de luz basada en la emisin estimulada era impracticable.
En los aos cincuenta Charles Townes fue el primero en producir microondas
(radioondas) usando la emisin estimulada. El trabajo de Townes demostr que
era posible producir radiacin electromagntica usando la emisin estimulada.
Una vez establecido este hecho varios grupos estudiaron la manera de producir
136
longitudes de onda menores de radiacin electromagntica; por ejemplo, luz
visible por emisin estimulada.
En 1960, el primer lser fue construido por Theodore Maiman.
La luz es tratada como paquetes de ondas individuales llamados fotones. Cada
fotn tiene una frecuencia caracterstica y su energa es proporcional a su
frecuencia (259). Por ello, un fotn de luz azul transporta ms energa que uno
de luz roja.
Superficialmente, un tomo se asemeja a un sistema solar en miniatura con
electrones cargados negativamente en rbita, alrededor de un ncleo de carga
positiva. Aunque en un sistema solar cada planeta permanece estable en su
rbita; en un tomo los electrones pueden saltar desde una rbita a otra.
Adems, en el sistema solar cada planeta puede tener cualquier energa, pero
las rbitas de los electrones estn estrictamente limitadas a niveles de energa
discretos (260). Es decir, que cada rbita tiene su nivel de energa propio y nico
y para pasar de una a otra, cada electrn debe ganar o perder energa. La
cantidad de energa ganada o perdida por un electrn cuando cambia de rbita
es igual a la diferencia de energa entre las dos rbitas. Un tomo es
extremadamente dinmico cuando sus electrones estn constantemente
emitiendo y absorbiendo fotones y cambiando de rbita.
Hay tres maneras bsicas para que fotones y tomos interacten. Un electrn
puede absorber un fotn que pase cerca de l y saltar a una rbita superior
(261). La absorcin del fotn solamente ocurre si su energa es idntica a la
diferencia energtica entre las dos rbitas del electrn. La absorcin empieza
con un fotn y un electrn de baja energa y produce un electrn de mayor
energa con la desaparicin del fotn.
En la emisin espontnea, un electrn que se encuentra en un estado de alta
energa cae espontneamente en un estado menor de energa y en el proceso
FUNDAMENTOS
137
crea un fotn (261). El fotn creado tiene una energa igual a la diferencia de
energa entre las dos rbitas del electrn. La emisin espontnea empieza con
un electrn de alta energa y produce un fotn y un electrn de baja energa.
La emisin espontnea es producto del azar. En cualquier momento, un electrn
en un estado de alta energa puede caer en un estado menor y emitir un fotn.
Generalmente, los electrones pasan nicamente nanosegundos en el estado de
alta energa antes de que ocurra la emisin. Algunos estados son metaestables y
aproximadamente los electrones pasan un tiempo medio de milisegundos antes
de la emisin espontnea (262).
En la emisin estimulada un fotn pasa por las cercanas de un electrn de alta
energa. El fotn estimula al electrn para que este emita un fotn y caiga en un
estado de energa menor. El fotn estimulador debe tener una energa igual a la
diferencia energtica entre las dos rbitas del electrn. La emisin estimulada
comienza con un fotn y un electrn de alta energa y produce dos fotones y un
electrn de baja energa.
La emisin estimulada no es producto del azar. El electrn cae cuando un fotn
que pasa por su lado, lo estimula para caer y emitir un fotn. Ms importante
an es, que tanto el fotn estimulador como el fotn emitido son idnticos en
frecuencia y fase. En otras palabras, ambos fotones son coherentes (263).
Existen muchas formas de producir luz, pero la emisin estimulada es la nica
manera conocida que permite producir luz coherente; todos los dems mtodos
producen luz incoherente. De todas maneras, una potencia continua de 1 mW
requiere un mnimo de 10
16
emisiones estimuladas por segundo. Ms de medio
siglo ha pasado entre la teora de la emisin estimulada y la realizacin prctica
de una fuente de lser.
138
2.4.3. LSER DE GAS
El lser de gas es el ms utilizado en oftalmologa clnica. Los tomos del gas
elegido, argn o criptn, estn contenidos en un tubo cilndrico, llamado la
cavidad del lser. A cualquier temperatura por encima del cero absoluto,
algunos de los tomos del gas contienen electrones en estados de alta energa.
De todas formas, en condiciones naturales, el nmero de electrones en rbita de
baja energa siempre es superior al de los electrones en rbita de alta energa.
Eventualmente, uno de los electrones de alta energa presenta una emisin
espontnea, liberando un fotn de la frecuencia correcta para causar una
emisin estimulada. Si este fotn encuentra otro electrn de alta energa, la
emisin estimulada tiene lugar; pero es ms plausible que dicho fotn encuentre
un electrn de baja energa y sea absorbido.
Para mantener un gran nmero de emisiones estimuladas, los electrones en
estados de alta energa deben superar a los que estn en estados de baja
energa; una condicin llamada inversin de la poblacin. Para producir una
inversin de la poblacin en el lser de gas, el gas es bombeado por potentes
luces fuera de la cavidad o por una descarga elctrica que fuerce los electrones
hacia estados de alta energa.
Una vez que se ha conseguido la inversin de la poblacin, sta debe ser
mantenida. La sola elevacin de los electrones a estados de alta energa es
insuficiente. La mayora de los estados de alta energa decaen en pocos
nanosegundos por emisin espontnea, y los fotones generados no son
coherentes. Sin embargo, si los electrones son bombeados hacia un estado
metaestable, la inversin de la poblacin puede ser mantenida durante un
periodo apropiado. Con la mayora de los electrones en un estado metaestable
de alta energa, un fotn generado por emisin espontnea es probable que
produzca antes una emisin estimulada en vez de ser absorbido. Los dos fotones
coherentes producidos por una emisin estimulada producirn ms emisiones
estimuladas en una reaccin en cadena.
FUNDAMENTOS
139
Para mantener la reaccin en cadena de emisiones estimuladas, se ponen
espejos en cada extremo de la cavidad. Uno de los espejos refleja totalmente y
el otro parcialmente. La mayora de la luz coherente que escapa de la cavidad
es as devuelta, para producir ms emisiones estimuladas. La relativa cantidad
de luz, que se permite pasar a travs del espejo parcialmente reflector, produce
el haz de lser. El arreglo de los espejos reflectores es llamado resonador (264).
2.4.4. EMISIONES DE LUZ Y LONGITUDES DE ONDA PTICAS
El lser emite energa continua o en pulsos. Un lser pulsado produce cantidades
de energa modesta, pero la energa se concentra en periodos de tiempo muy
breves, con lo que cada pulso tiene una alta potencia (potencia es energa por
unidad de tiempo). La emisin continua libera mayor energa en el tejido diana,
pero en un tiempo relativamente largo, por ello su potencia es menor. El lser
continuo permite un mayor control de la energa liberada sobre el tejido diana.
Un obturador debe ser emplazado para un tiempo de exposicin determinado o
el cirujano puede controlar el tiempo de exposicin directamente. La mayora
de las aplicaciones clnicas no requieren una alta potencia (<1W), por ello
muchos de los lseres clnicos operan en modo continuo. Las excepciones ms
importantes son el lser Nd:YAG y el lser excmero (LASIK), que son pulstiles.
El nmero de longitudes de onda ptica que puede producir el lser es bastante
limitado. La longitud de onda producida depende del material de trabajo. Por
ejemplo, el ion de criptn tiene un estado metaestable que produce luz de 647,1
nm (que corresponde a la luz roja) cuando los electrones caen en un estado de
menor energa. Utilizando diferentes estados, el ion de criptn puede producir
varias longitudes de onda, pero nicamente con baja potencia. Por razones
practicas slo los lseres de criptn que trabajan con longitudes de onda de
647,1 nm estn disponibles para su uso comercial.
El ion de argn produce longitudes de onda de 488 nm y 514,5 nm, que
corresponden al azul-verde y al verde monocromtico, respectivamente. La
140
mayora de los lseres de argn disponibles permiten al oftalmlogo elegir entre
la luz verde de 514,5 nm y una mezcla de luz azul-verde de 488 m y verde de
514,5 nm.
La disponibilidad limitada de longitudes de onda es un problema, ya que algunos
procesos necesitan longitudes de onda ptimas que pueden no corresponderse
con las obtenidas con ningn lser. Por ejemplo, en el tratamiento de las
membranas neovasculares con fotocoagulacin, debemos trasmitir tanta luz
como sea posible a travs de la retina para alcanzar la membrana. El polo
posterior contiene pigmento xantfilo que trasmite mejor a 577 nm, pero es
difcil alcanzar dicha longitud de onda con el lser.
Existen dos maneras de aumentar la cantidad de longitudes de onda disponibles.
En generacin de armnicos, la luz del lser est hecha para atravesar un cristal
ptico no lineal (265). Cuando la luz atraviesa cualquier medio, una pequea
cantidad de luz es absorbida. Tpicamente, la absorcin es lineal, en el sentido
de que doblando la intensidad luminosa se dobla la cantidad de energa
absorbida. En un medio no lineal, doblar la intensidad no implica doblar la
absorcin, pero puede incrementarla, quizs cuatro veces o ms.
La luz del lser hace que los cristales no slo vibren en su frecuencia, sino
tambin en frecuencias superiores; exactamente mltiplos enteros de la
frecuencia del lser. Estas frecuencias mayores son llamadas armnicos. En
general, este mtodo es poco eficiente y los armnicos generados tienen muy
poca potencia. De todas formas, se ha encontrado un cristal no lineal que
produce de manera efectiva luz de 532 nm, doblando el rendimiento de 1064 nm
de un Nd:YAG lser.
El otro mtodo para producir ms longitudes de onda emplea tintes orgnicos
(266). Como resultado de su estructura qumica, los tintes orgnicos producen un
gran nmero de rbitas que difieren muy poco en energa, por ello una gran
variedad de longitudes de onda est disponible. Los dye lasers (lseres teidos)
FUNDAMENTOS
141
pueden ser sintonizados en las longitudes de onda deseadas, lo que permite a los
clnicos elegir la longitud de onda ptima para cada proceso. Sin embargo los
dye lasers son los menos eficientes y los ms caros.
En teora, la mejor manera de producir una longitud de onda determinada es
usar un material en el que sus estados orbitales difieran entre s, con la energa
necesaria para obtener la longitud de onda deseada. Los lseres pueden usar
gases, lquidos o slidos como material de trabajo, pero las longitudes de onda
obtenidas siguen siendo bastante restringidas. En ausencia de materiales
adecuados, se sigue utilizando la generacin de armnicos y los tintes.
2.4.5. USO CLNICO DEL LSER
El lser ha capturado la imaginacin del publico y resulta apropiado desmentir
algunos de los mitos ms populares relacionados con l, incluso cuando de forma
interesante, algunos de los resultados en las investigaciones sobre el lser han
sido posibles gracias a ellos. Dejando de lado su uso en la ciencia ficcin, el lser
no emite rayos mortales. A pesar de aos de investigacin, ningn lser resulta
ser un arma efectiva por si solo, aunque si se usa para apuntar o guiar armas. De
hecho, el lser no es particularmente potente. Una linterna cualquiera produce
ms luz que cualquier lser. Sin embargo, la luz del lser est altamente
concentrada; ya que produce una densidad de alta potencia (W/cm
2
) y es esta
extraordinaria densidad la que corta el metal. El lser tampoco es
particularmente eficiente; haran falta miles de vatios de potencia para producir
1-2 W de luz por lser, pero la energa bajo la forma de luz de lser presenta
utilidades nicas.
El uso clnico efectivo de los lseres requiere un entendimiento de tres
interacciones bsicas de la luz con los tejidos. En la fotocoagulacin, la luz del
lser es absorbida por el tejido diana o por el tejido que lo circunda, lo que
genera calor que desnaturaliza las protenas (por ejemplo en la coagulacin).
Ejemplos clnicos del uso de la fotocoagulacin incluyen la fotocoagulacin
142
panretiniana, la trabeculoplastia con lser de argn, iridotomas perifricas y el
tratamiento de las membranas neovasculares.
La fotodisrupcin es bsicamente un efecto mecnico. La luz del lser produce
un colapso ptico, que es bsicamente un rayo de luz. El vapor formado por el
rayo luminoso se expande, rpidamente se colapsa, y produce un estampido en
miniatura. Las ondas de choque mecnicas (por ejemplo acsticas) producidas
por el estampido producen la mayora del dao tisular. El ejemplo principal de
fotodisrupcin lo tenemos en la capsulotoma con Nd:YAG lser.
La fotoablacin rompe los enlaces qumicos que mantienen los tejidos;
esencialmente vaporizando tejido. La queratectoma fotorrefractiva usando el
lser excmero es ejemplo de ello. Es importante diferenciar la fotoablacin de
las incisiones de rutina realizadas con un escalpelo. El filo de la hoja presenta
una pequea rea de superficie, por ello, incluso la menor de las fuerzas
ejercida sobre el bistur ejerce una gran presin sobre el tejido. La presin
externa rompe los enlaces qumicos que mantienen los tejidos, pero al mismo
tiempo produce cierto dao. Por contrapartida, en la fotoablacin los enlaces
qumicos se rompen por absorcin de fotones, sin ninguna presin aadida y
presumiblemente con menor dao tisular.
Existen excepciones a la regla, pero generalmente, la longitud de onda utilizada
determinar cual de los tres tipos de interaccin luz-tejido se llevar a cabo. La
luz visible produce fotocoagulacin, la luz ultravioleta fotoablacin y la luz
infrarroja es utilizada en fotodisrupcin o fotocoagulacin.
Al usar cualquier lser, el clnico debe familiarizarse debidamente con el
aparato, sus controles, el sistema de emisin, la tcnica necesaria y la
interaccin luz-tejido que ste pretende producir. Resulta de gran ayuda
practicar, disparando, sobre una superficie artificial antes de empezar a
trabajar con pacientes.
FUNDAMENTOS
143
En los fotocoaguladores el mayor dao tisular lo produce el centro del rayo de
luz y en menor grado los bordes de este. Para obtener una apreciacin prctica
del dao que se producir en la retina, se puede disparar el rayo sobre una
superficie blanca de papel y examinar el blanco producido. En los
fotodisruptores YAG (1,06 m est en el infrarrojo). El haz de luz de enfoque,
producido normalmente por un lser auxiliar de helio-nen, no coincide
perfectamente con el del YAG lser. Muchos fotodisruptores permiten que el
operador ajuste esta diferencia pero otros no. Si el operador no conoce la
tcnica de enfoque, se producir un dao innecesario en la lente intraocular. En
los lseres YAG, las acciones directas del haz de luz de enfoque pueden llegar a
ser un problema; incluso se puede producir dao corneal por enfoque indebido
de uno de estos lseres. Igualmente, estos problemas se pueden obviar
realizando antes una prueba sobre medios artificiales.
2.4.5.1. FOTOCOAGULACIN
El procedimiento con lser llevado a cabo con ms frecuencia es la
fotocoagulacin. En la fotocoagulacin retiniana, la luz del lser atraviesa la
retina sin ser absorbida prcticamente hasta alcanzar el epitelio pigmentario y
la coroides, que es donde se absorbe en su totalidad. El calor generado a ese
nivel es lo que coagula la retina suprayacente.
En la fotocoagulacin, el cirujano controla el tiempo de exposicin, la potencia
y el tamao del spot. Debe tener claro como estos parmetros afectan a la
lesin producida. El cirujano tambin debe ser consciente del perfil del haz de
luz y asegurarse de que ste presenta el mismo enfoque que la lmpara de
hendidura, para que, el lser est enfocado al mismo tiempo que la retina.
Pueden ser necesarios ajustes en los oculares de la lmpara de hendidura para
conseguir esta doble focalizacin.
El perfil del haz de luz se refiere a la forma en que la energa es distribuida
sobre la seccin del haz de luz. En la mayora de los fotocoaguladores, la energa
144
se concentra en el centro del haz de luz, con menor energa en sus bordes. Una
potencia excesiva causa vaporizacin en el centro del haz, lo que produce
agujeros retinianos. Durante la fotocoagulacin retiniana, podemos observar una
reaccin visible en la retina, pero el rea daada se extiende por debajo de esta
reaccin visible inmediata. El rea de mayor dao retiniano aparece, en parte
por el calor que se desprende de la quemadura y en parte porque la potencia
energtica en los bordes del haz puede lesionar de manera permanente la
retina, sin producir ninguna reaccin visible durante el tiempo de exposicin.
Un tiempo de exposicin elevado (manteniendo los dems parmetros
constantes) aumenta de manera moderada el dimetro de la lesin. Un
incremento de diez veces en el tiempo de exposicin dobla aproximadamente el
dimetro de la lesin. Un mayor tiempo de exposicin tambin aumenta el dao
en profundidad hacia la coroides. Tiempos de exposicin muy cortos, del orden
de 0,01-0,05 segundos, dejan poco tiempo para que el calor se disipe del lugar
de la quemadura y dan como resultado pequeas reas de intenso dao que
posiblemente pueden llegar a perforar la membrana de Bruch o la retina
neurosensorial.
Un aumento de la potencia tiene una fuerte influencia en el dimetro de la
lesin; doblando la potencia prcticamente se dobla el tamao de la lesin.
Algunos cirujanos siempre usan el mismo tiempo de exposicin y nicamente
modifican la potencia para modificar la reaccin retiniana. En fondos
hipopigmentados que requieren una gran potencia, esto es muy doloroso para el
paciente y hay grandes riesgos de producir agujeros retinianos. La potencia
puede ser disminuida si aumentamos el tiempo de exposicin.
El lser nos permite variar el tamao del spot, que normalmente es variable de
manera continua aunque los lseres tengan tamaos predeterminados. Cuando el
tamao elegido es pequeo, el haz es menor una vez enfocado en la retina. Si
usamos un tamao del spot mayor, el haz de luz se ve desenfocado, lo que
puede engaar al oftalmlogo ya que ste puede enfocar el haz de luz, pero
FUNDAMENTOS
145
entonces, ser la retina la que est desenfocada con lo que el tamao del spot
no es el correcto. La densidad energtica en el centro del haz es mayor en los
spots pequeos, lo que aumenta el riesgo de que la vaporizacin produzca un
agujero en la retina neurosensorial o en la membrana de Bruch. Los spots
pequeos (con baja potencia) se utilizan en el polo posterior para minimizar el
dao. Sin embargo, raramente son necesarios cuando el tratamiento se realiza
por fuera del polo posterior.
La eleccin de la lente de contacto tambin influye en el tamao del spot. Como
regla general, las lentes de contacto que permiten una visin directa del fondo
de ojo, como la lente de tres espejos de Goldman, no cambian el tamao del
spot. Las lentes que dan una imagen indirecta (invertida) del fondo de ojo
doblan el tamao del spot.
Siempre que el tamao del spot se vare, la potencia debe ser reajustada;
puesto que la energa est concentrada en el centro del haz, es peligroso
aumentar la potencia ms del doble. Si el tamao del spot es aumentado, es
mejor aumentar la potencia modestamente y usar disparos de prueba para afinar
la potencia necesaria.
2.4.5.2. TRATAMIENTO CON LSER DE LA RETINA
En muchos lseres utilizados para trabajar la retina, el haz de enfoque no es ms
que el haz de coagulacin fuertemente atenuado. El clnico debe mirar
constantemente el haz de enfoque, no slo para enfocar, sino tambin para
comprobar que ste sea uniforme. Por ejemplo, si el haz se vuelve de forma
semilunar indica que el reborde pupilar puede estar obstruyndolo; esto es
bastante frecuente con el uso de la lente de tres espejos. A veces, si se aprecia
una raya en el centro del punto de enfoque, causada por opacidad de medios,
como la sombra de una catarata cortical o una hemorragia vtrea, la tendencia
natural es la de incrementar la potencia o el tiempo de exposicin. Sin embargo,
sto puede producir dao inducido por el lser en los diferentes medios, como
146
resultados de la absorcin por la catarata o la sangre. Puede ser mejor cambiar
de lente para intentar conseguir un punto de enfoque ntido a travs de los
medios. Si el rea donde la visin est reducida es pequea incluso puede ser
mejor dejarla sin tratar.
Al tratar la retina perifrica el punto de enfoque se vuelve elptico e incluso
puede resultar como una lnea por culpa del astigmatismo axial. Un haz de luz
no circular tiene una densidad de potencia mayor y puede llegar a producir
agujeros retinianos. El problema se resuelve ladeando la lente o enfocando
cuidadosamente el haz hasta que conseguimos que sea redondo.
El haz del lser raramente se enfoca en paralelo con el sistema ptico de la
lmpara de hendidura. El ajuste de los oculares nos resuelve este problema.
Cuando el tratamiento avanza hacia la extrema periferia de la retina, los
oculares pueden necesitar un reajuste, que se lleva a cabo con el punto de
enfoque en un tamao pequeo; una vez el reajuste se ha completado, volvemos
a aumentar el tamao del haz de luz.
La retina se adelgaza en la periferia, por ello la potencia requerida para tratar
esta parte es menor. El tratamiento de la retina perifrica suele ser ms
doloroso para el paciente, especialmente en los meridianos horizontales por
donde entran los nervios ciliares en el globo ocular. Las molestias del paciente
se pueden disminuir utilizando mayores tiempos de exposicin y menor potencia,
o con la administracin de un anestsico local.
Cuando el tratamiento se lleva a cabo en el polo posterior, se deben utilizar
tiempos de exposicin cortos para minimizar el riesgo de una quemadura foveal
si el paciente se mueve. Los tiempos cortos de exposicin se deben incluso usar
aunque se haya conseguido acinesia por bloqueo retrobulbar, ya que la cabeza
del paciente aun se puede mover. El bloqueo, aunque no elimina del todo las
complicaciones por los movimientos del paciente, las disminuye
considerablemente.
FUNDAMENTOS
147
En los lugares donde la retina est engrosada por edema, es necesaria una mayor
potencia para conseguir una quemadura, puesto que la retina se encuentra ms
alejada de las estructuras que absorben la energa; epitelio pigmentario y
coroides. El oftalmlogo debe reconocer la sutil y profunda quemadura que
indica el final del tratamiento focal en pacientes con edema macular.
Algunos fabricantes producen lentes especialmente cubiertas para uso con lser.
Esto permite que una mnima parte de la luz emitida por el lser sea reflejada,
pero la luz de la lmpara de hendidura puede seguir produciendo reflejos
molestos. Depende del gusto del clnico, si estas lentes especiales para lser son
o no preferibles a las convencionales.
2.4.5.3. TRATAMIENTO CON LSER DE OTRAS PARTES DEL GLOBO OCULAR
La fotocoagulacin tambin se usa para tratar el entramado trabecular, crear
iridotomas perifricas o destruir membranas neovasculares coroideas. El
tratamiento de la malla trabecular suele ser difcil ya que existe muy poco
pigmento a ese nivel para poder absorber la luz. El punto final es
frecuentemente un mnimo blanqueo del tejido trabecular.
Las iridotomas perifricas pueden realizarse usando fotocoagulacin,
fotoablacin o una mezcla de ambas. El uso de largos tiempos de exposicin con
baja potencia de fotocoagulacin, pueden ser utilizados para estirar el estroma
iridiano y producir hemostasia si es necesario. Los tiempos cortos de exposicin,
as como la alta potencia son utilizados para perforar el iris. La fotocoagulacin
puede usarse tambin para aumentar el tamao pupilar. Largos tiempos de
exposicin y baja potencia, cerca del estroma del reborde pupilar, lo constrien
y disminuyen la pupila.
Las membranas neovasculares coroideas son proclives al sangrado durante la
fotocoagulacin. Si una membrana neovascular presenta un vaso nutricio
debemos fotocoagular ste primero. La presin sobre la lente de contacto puede
148
conseguir la hemostasia. Tras el tratamiento del vaso nutricio, trataremos el
borde de la membrana cercano a la fvea. Realizaremos quemaduras moderadas
en un principio y posteriormente trataremos de nuevo la membrana hasta
conseguir una reaccin de blanqueo.
2.4.5.4. USO DIAGNSTICO DEL LSER
El lser tambin tiene varias aplicaciones diagnsticas, aunque se estn
desarrollando recientemente y su uso an es limitado. El escner con
oftalmoscopia por lser de spot volante, fue desarrollado por Robert Webb y
George Timberlake (267). En el oftalmoscopio de escner por lser (SLO), un
estrecho haz de lser ilumina un pequeo punto del fondo de ojo. Una parte de
la luz es reflejada hacia fuera del ojo. La cantidad de luz reflejada depende del
grado de pigmentacin, de la presencia de sangre, etc. y es medida
electrnicamente; un nico punto, o pxel, se ilumina en una pantalla de
ordenador proporcionalmente a la cantidad de luz reflejada. En la practica, el
haz de luz del lser escanea el fondo del ojo y se construye una imagen del polo
posterior, punto por punto, en el monitor. El escner es bastante rpido con lo
que se forma una imagen completa del fondo de ojo. Variando la intensidad del
haz del lser, el oftalmoscopio de escner por lser puede tambin ser utilizado
para realizar microperimetra, un mapeo del campo visual macular altamente
preciso.
La tomografa de coherencia ptica (OCT) es un interfermetro de Michaelson
modificado usado para medir el espesor retiniano. El interfermetro de
Michaelson se ha utilizado durante ms de un siglo para medir distancias de
manera precisa. Bsicamente, un haz de luz es dividido en dos mitades que
atraviesan diferentes trayectos y entonces son recombinados para formar franjas
de interferencias. Si los dos trayectos diferentes presentan exactamente la
misma longitud, el centro de la franja de interferencia resulta ms brillante por
efecto de la interferencia constructiva entre los dos haces. Si los dos trayectos
FUNDAMENTOS
149
difieren en longitud, el centro de las franjas cambia proporcionalmente a la
diferencia.
El interfermetro original de Michaelson usaba una fuente de luz blanca, con lo
que el patrn de franjas desapareca si los trayectos se diferenciaban en ms de
unas pocas longitudes de onda, por la falta de coherencia temporal de la luz
blanca. Hoy en da este problema se ha solucionado utilizando lseres, pero la
tomografa de coherencia ptica emplea un diodo superluminescente que, igual
que la luz blanca, es una fuente con un ancho de banda. De nuevo, un pequeo
punto de la retina es examinado y la desaparicin y reaparicin del patrn de
bandas es utilizado para estimar distancias entre las diferentes capas retinianas.
El punto es escaneado sobre una lnea para producir un corte de la retina. Este
mtodo es capaz de poner de manifiesto agujeros maculares y membranas
neovasculares coroideas.
2.4.6. COMPLICACIONES
Como con todos los procedimientos clnicos y quirrgicos, los pacientes deben
ser adecuadamente informados en el preoperatorio sobre los riesgos potenciales
de la fotocoagulacin con lser. La fotocoagulacin accidental de la fvea,
crnea, iris o cristalino puede ser minimizada utilizando una tcnica cuidadosa y
un tamao del spot adecuado. Efusiones coroideas se ven frecuentemente tras
una extensa panfotocoagulacin retiniana, esta complicacin se puede minimizar
si se divide el tratamiento a lo largo de varias sesiones. La aparicin de
membranas neovasculares coroideas secundarias puede estar relacionada con el
dao causado a la membrana de Bruch en tratamientos agresivos. Para evitarlo,
es aconsejable disminuir tanto la intensidad como la duracin e intentar evitar
en lo posible el uso de un spot de pequeo tamao (50m). Tambin se han visto
desgarros en el epitelio pigmentario, sobre todo con el uso del lser de criptn
rojo en el tratamiento de las membranas neovasculares coroideas (268). La
contraccin brusca de estas membranas a consecuencia del efecto trmico del
150
lser puede producir una fuerza dispersora que causa el desgarro del epitelio
pigmentario de la retina.
Complicaciones que lleven a una gran prdida visual no aparecen con frecuencia;
sin embargo, hemeralopia, defectos en el campo visual perifrico y
discromatopsia, ocurren con gran frecuencia tras tratamiento panretiniano.
2.4.7. MTODOS EXPERIMENTALES
Nos limitaremos a la exposicin de la fotocoagulacin en el fondo de ojo,
dejando de lado las dems estructuras oculares susceptibles de ser tratadas con
lser.
En 1969 Campbell (269) realiza uno de los primeros trabajos experimentales con
conejos y valora las cicatrices coriorretinianas comparando los lseres de xenn,
rub y argn. Concluye diciendo que para intensidades bajas las lesiones son
similares pero, en cuanto a altas intensidades, se producen hemorragias de las
mismas caractersticas que en el caso del argn y del rub. Finalmente seala
que el lser de argn es el que mayores ventajas presenta por su focalidad y
poca profundidad.
En 1969 Wood et al. (270) estudian los efectos del xenn y del argn en el
sistema vascular retiniano de 75 perros, encontrando que tras los impactos, el
argn produce una respuesta inflamatoria mnima de las vnulas y una atrofia
retardada de los capilares. Las arteriolas no demuestran efectos adversos con
coagulaciones mnimas de lser. Por otro lado, la fotocoagulacin con xenn
produce inflamacin moderada de las vnulas y necrosis de los capilares. Las
arteriolas por su parte presentan una prdida de su estructura normal con
hipocelularidad. Explican la diferencia de efecto, sobre vnulas y arteriolas, del
lser de argn por la posible absorcin de la radiacin por la hemoglobina
reducida. Y concluyen diciendo que los cambios vasculares en la retina tras la
fotocoagulacin con xenn son ms extensos que los producidos por el argn.
FUNDAMENTOS
151
LEsperance en 1969 compar 5 longitudes de onda (rojo-647,1 nm, amarillo-
568,2 nm, verde-530,8 nm con lser de criptn y azul-488,0 nm, violeta-457,9
nm con lser de argn) en 36 conejos chinchilla (271), llegando a las siguientes
conclusiones:
1. Cuanto mayor sea la longitud de onda, mayor es la respuesta del epitelio
pigmentario y la coroides.
2. El edema de las capas de fibras nerviosas y de las clulas ganglionares es
ms marcado con longitudes de onda mayores. Este edema es transitorio y
desaparece en todas las longitudes de onda empleadas.
3. La capa plexiforme interna no est afectada en ningn caso.
4. La capa nuclear interna se ve mnimamente afectada y por igual.
5. La capa plexiforme externa es la ms afectada por el calor en la zona
prxima a las capas nucleares, especialmente la nuclear externa, que se
contrae, colapsa y cicatriza en muy poco tiempo.
6. La nuclear externa es afectada por todas las longitudes de onda.
7. El tejido intersticial es afectado rpidamente y ms fcilmente que las
clulas de las capas nucleares. Se produce cicatrizacin, constriccin
eventual y muerte de los cuerpos celulares en la vecindad de las capas
nucleares.
8. La porcin interna de los fotorreceptores es ms fcilmente afectada por el
calor que su porcin externa.
9. Existe una zona de absorcin definida, para longitudes de onda cortas, en la
zona de unin de los segmentos superficiales y profundos de los
fotorreceptores.
10. Aparecen protuberancias en el interior de la retina, debidas a la
acumulacin del calor y a la produccin de vapor en la capa de los
fotorreceptores, creando edemas en ocasiones y dao trmico en la capa
nuclear externa.
11. Los melanocitos emigran a travs de las fibras de Mller, las acumulaciones
de pigmento se producen en las zonas de mximo dao o temperatura. Los
melanocitos migran desde esta zona hacia las capas internas de la retina a
152
travs de la va de irradiacin. Su nmero disminuye progresivamente con la
distancia desde el centro de la coagulacin.
12. Los efectos en la coroides son ms evidentes en las longitudes de onda
largas.
13. Las longitudes de onda cortas son las que menos impiden los impulsos de la
conduccin nerviosa perifrica, por ausencia de edema y desorientacin de
la capa de fibras nerviosas.
14. Las longitudes de onda largas son ms efectivas a la hora de producir
adherencias coriorretinianas.
15. La contraccin cicatricial de la nuclear interna, de la plexiforme y nuclear
externa para cerrar teraputicamente los plexos vasculares profundos,
puede ser realizada con cualquier longitud de onda. De todas formas,
histolgicamente, la coagulacin es ms selectiva si se emplean longitudes
de onda cortas. La absorcin caracterstica por la hemoglobina, de las
longitudes de onda cortas, hace pensar que esta regin visible del espectro
sera preferible para estas coagulaciones teraputicas.
En 1971 Pomernatzeff et al. estudian las adherencias coriorretinianas en 49
monos (272) producidas por los efectos del argn (488 nm y 568 nm) y una
combinacin de criptn (521 nm, 531 nm y 568 nm), para obtener as, una
coloracin amarillo-verdosa. Concluyen diciendo que el lser argn verde parece
el ms adecuado para producir una mejor adherencia coriorretiniana con el
mnimo dao de las capas profundas de la retina, pero que es el criptn amarillo
el que afecta menos la coroides.
Powell et al. (273) en 1971 realizan comparaciones entre el lser de argn de
488,0 nm y 514,5 nm en 20 monos. No encuentran diferencias histolgicas entre
ambas longitudes de onda. Siempre encuentran alteraciones en el epitelio
pigmentario y en algunos casos alteraciones en las partes interna y externa de
los fotorreceptores. No encuentran cambios patolgicos en la retina sensorial y
esto confirma que los grnulos de melanina del epitelio pigmentario son le lugar
de mxima absorcin de estas longitudes de onda.
FUNDAMENTOS
153
Okisaka en 1975 estudia en 18 monos (274) los efectos comparativos entre el
argn y el rub. Los cambios producidos en la retina son iguales. Ninguno
produce obliteraciones de los capilares. Demuestra que se produce un grave
dao en las capas de las clulas ganglionares con el argn cuando existen restos
hemticos en la cavidad vtrea. Concluye que la marcada reduccin de la
actividad celular retiniana reduce la actividad vascular, lo que es muy
beneficioso en la retinopata diabtica.
En 1976 Apple et al. estudian en monos los efectos del argn sobre las capas de
fibras nerviosas (275), el disco ptico (276) y los efectos de las
fotocoagulaciones repetidas (277). Durante los estadios agudos, aprecian
necrosis focal en las capas de fibras nerviosas. Al emplear energas bajas o
moderadas los cambios son primariamente extracelulares y reversibles y dejan
las fibras axonales intactas tras la absorcin del liquido intersticial. La
repeticin del tratamiento en zonas previamente tratadas provoca una
destruccin masiva de la retina, ya que la atrofia conseguida por el primer
tratamiento hace que la capa de fibras nerviosas se aproxime al epitelio
pigmentario aumentando las posibilidades de hemorragia. Respecto a las reas
peripapilares, observan que el dao es mayor en las zonas donde no hay epitelio
pigmentario, cerca de los mrgenes de la papila, que donde si lo hay, un poco
ms separado del margen papilar.
Tso et al. en 1977 estudian los efectos histopatolgicos del xenn en 8 ojos
humanos que deban ser enucleados por padecer neoplasias en el fondo del ojo
(278). Clasifican las lesiones en cuatro grados (0,1,2,3) segn el dao
histopatolgico causado en la coriorretina. Aprecian que las lesiones en los ojos
de iris azules necesitan una mayor dosis de fotocoagulacin que las producidas
en los ojos con iris marrones. Tambin observan que la fvea es ms sensible a
los efectos trmicos que el resto de la retina.
En 1979 Marshall y Bird (279) comparan en la especie humana los efectos del
argn 488nm con los del criptn 641nm en la fvea. El argn provoca
154
alteraciones en las capas internas y externas de la retina como consecuencia de
la absorcin entre el epitelio pigmentario y el pigmento macular, mientras que
el criptn tan solo produce alteraciones en las capas externas y en la coroides.
En la mcula, ambos alteran la capa externa y el criptn llega hasta la coroides,
induciendo obliteracin de los vasos. Al irradiar los vasos intrarretinianos tan
slo el argn es absorbido lo suficiente como para afectarlos, con alteraciones
de las capas internas de la retina que los rodean. En la periferia de la retina se
necesitan niveles mayores de energa para el criptn aunque no para el argn.
En 1984 Smiddy et al. (280) comparan los efectos del argn azul-verde, el verde
y el criptn rojo en un ojo afectado de melanoma previa enucleacin.
Encuentran que las alteraciones del verde respecto al rojo son similares en las
capas profundas de la retina y la coroides, pero existe mayor dao celular y
desestructuracin en la capa de clulas ganglionares y de fibras nerviosas. No
encontraron diferencias entre las tres longitudes de onda al tratar zonas
alejadas del rea macular.
Thomas et al. (281) en 1984 confirman el mayor respeto de las capas internas de
la retina y la mejor transmisin del epitelio pigmentario y la coroides del criptn
rojo, respecto al argn azul-verde. Ante la mayor facilidad para pasar el ncleo
esclertico del cristalino y las hemorragias vtreas (tambin pasa el pigmento
xantfilo y la hemoglobina) hace que ms de un 70% de la energa original llegue
al epitelio pigmentario.
Borges et al.(282) en 1987 estudian en monos el efecto del dye lser verde-
514nm, amarillo-577nm, naranja-600nm y rojo-630nm. Tambin revisan los
efectos de 4 longitudes de onda del espectro naranja (590nm, 595nm, 600nm,
605nm) en el polo posterior. Encuentran que en la fase aguda, 24 horas, hay
mayor afectacin de las capas internas y de la coroides con el rojo que con el
resto, a causa, probablemente, de la mayor absorcin por parte del epitelio
pigmentario y la coroides de las longitudes de onda altas. No hay diferencia al
respecto en las dems longitudes de onda. Las arteriolas y vnulas tratadas con
FUNDAMENTOS
155
rojo y naranja mostraban, a diferencia de las otras longitudes de onda, daos
endoteliales y de los pericitos, consecuencia, posiblemente, de su absorcin por
la hemoglobina. Ambas longitudes de onda producen una intensa alteracin
perivascular glial y axonal. No encontraron diferencias entre las longitudes de
onda pertenecientes al espectro naranja.
Smiddy et al. en 1988, comparan los espectros de longitudes de onda desde 560
a 530 nm en monos (283), encuentran que en las reas yuxtafoveales y en el haz
papilomacular se produce un mayor dao, con destruccin de todo el grosor de
clulas retinianas, incluida la capa de clulas ganglionares, con altas
intensidades en la longitud de onda correspondiente al naranja-600nm. No
encuentran diferencias significativas entre el dye lser rojo-630nm ni el
criptn rojo-647nm. Recomiendan el uso del amarillo en fondos hipopigmentados
por su mayor absorcin por la melanina y la hemoglobina respecto al rojo y la
menor absorcin por el pigmento xantfilo respecto al azul.
Brooks et al. (284) en 1989 realizan un estudio similar en humanos y confirman
que las longitudes de onda entre 590 y 600 nm producen la afectacin mayor de
las capas internas de la retina.
2.4.8. FOTOCOAGULACIN EN LA OBSTRUCCIN DE RAMA VENOSA
RETINIANA
Este es el tratamiento de eleccin por el momento, pero no se debe aplicar
hasta pasado un periodo de tiempo determinado, muy variable segn los
diferentes autores, puesto que a veces se produce la remisin completa del
cuadro.
Se ha empleado para diferentes finalidades desde el principio. Son dos las
principales indicaciones: el edema macular qustico y los neovasos, puesto que
156
stas son las complicaciones ms frecuentes segn se explica en el apartado
correspondiente (54)(55).
En 1971 Krill et al. (3) publican sus resultados en 5 obstrucciones de rama venosa
tras un periodo de un ao previo al tratamiento. El tratamiento se realiz con
xenn y encuentran, que en todos se produce disminucin o desaparicin del
edema macular, con efectos mximos a los 2-3 meses del tratamiento.
Recomiendan el uso de la fotocoagulacin tras un periodo de unos 6-7 meses del
episodio agudo, puesto que, como ya sealaron Foster Moore (30), Duff et al.
(83), as como Clemens et al. (285), la resolucin espontnea de las hemorragias
y de los edemas maculares pueden tener lugar durante este periodo de tiempo,
mientras que las hemorragias vtreas an no se han producido en este intervalo.
Aconsejan tratar las zonas hipxicas con la ayuda de la angiofluresceingrafa
para disminuir y evitar la neoformacin vascular.
Flindall en 1972 trata con xenn a 5 pacientes portadores de edema macular
qustico, secundario a una obstruccin de rama venosa (286), con un periodo
mnimo de cronicidad de 6 meses. A diferencia del anterior, excluye los
pacientes que presentaban otras complicaciones, como proliferaciones
vasculares. Seala la mejora de la agudeza visual de todos los pacientes con
resolucin parcial o completa del edema macular.
Campbell y Wise en 1973 utilizan la fotocoagulacin con xenn, rub, argn y
criptn rojo (53). Aplican la fotocoagulacin en el territorio de la obstruccin
venosa de 20 pacientes. El periodo de latencia est entre 6 semanas y 17 meses
y encuentran que un 80% de los tratados mejora en su agudeza visual.
Cox et al. en 1975 tratan con xenn 10 ojos de 9 pacientes con proliferaciones
vasculares papilares y retinianas secundarias a obstrucciones de rama venosa
retiniana (189). Observan que las proliferaciones desaparecen completamente
en 8 ojos y que en 2 existe una remisin parcial, sin aparicin de hemorragias
vtreas y con mejora o inmodificacin de la agudeza visual final.
FUNDAMENTOS
157
Archer en 1976 trata con xenn y argn a 40 pacientes con neovascularizaciones
papilares o retinianas secundarias a obstrucciones de rama venosa retiniana y
como mnimo con una hemorragia vtrea (287). Encuentra que stas desaparecen
entre 4 semanas y 4 meses despus del tratamiento. Tan solo en un paciente la
fotocoagulacin fue inadecuada y se desarrollo otra hemorragia vtrea.
Gutman en 1977 habla del comportamiento delante de un edema macular
secundario a obstrucciones de rama venosa retiniana (195) y seala que los
pacientes con edema macular crnico presentan un 86% de posibilidades de
tener un mal pronstico visual. Al afectarse 2 cuadrantes maculares de drenaje
venoso y si el edema afecta a los 4 cuadrantes, con una visin de 20/50 (0,4) o
menor, estar indicada la fotocoagulacin. Para realizarla deberemos esperar un
periodo de tiempo no inferior a 6 meses.
Weitzig en 1979 trata con fotocoagulacin de xenn y de argn a 28 paciente en
un periodo agudo, antes de los primeros 60 das de iniciados los sntomas, con la
finalidad de evitar el desarrollo del edema macular, los exudados duros y las
neoformaciones vasculares (186). Un 43% mejora su agudeza visual, pero en
comparacin con los resultados de los no tratados por Michels y Gass (55) y por
Gutman y Zegarra (54), no encuentra que la fotocoagulacin temprana influencie
el curso del resultado final.
En 1980 Joffe et al. (161) realizan un estudio retrospectivo de las obstrucciones
de rama macular en 62 ojos, 22 de los cuales fueron tratados con argn y 40 de
los cuales no recibieron tratamiento fsico. El seguimiento no mostr diferencias
significativas entre ambos grupos.
Peters, Mackensen y Meyer-Schwickerath en 1981 no encuentran los resultados
deseados al estudiar 54 casos de obstruccin de rama venosa retiniana, de los
cuales 19 fueron tratados con fotocoagulacin (288) poniendo en duda el uso de
este tratamiento en los casos que presentan edema macular, pero en cambio, si
lo encuentran til en la prevencin o destruccin de las neovascularizaciones.
158
Schilling y Jones en 1984, tratan con lser de argn a 13 pacientes con edema
macular, 9 de los cuales son usados como grupo control (289). No encontrando
diferencias significativas entre tratados y no tratados respecto a su agudeza
visual.
En 1984 el Branch Vein Occlusion Study Group (B.V.O.S.G.) realiza el estudio
ms extenso para valorar los resultados de la fotocoagulacin en el edema
macular secundario a obstruccin venosa (113). Realizan un estudio prospectivo
randomizado de 139 ojos, con un seguimiento medio de 3,1 aos. Observan que
la mejora de dos o ms lneas de agudeza visual es superior en el grupo tratado
que en el control (p=0.00049). Ven que en el grupo tratado, un 12% disminuye
por bajo de las dos lneas, mientras que de los no tratados lo hacen un 17%. El
grupo de los tratados gana una media de 1,33, mientras que los no tratados lo
hacen slo un 0,23. La probabilidad de ganar visin es mayor en el grupo tratado
(p=0,00063), disminuye con la duracin de la oclusin (p=0,004) y es superior en
aquellos que no estn bajo tratamiento antihipertensivo. Observan que existe
una tendencia a dar mejores resultados en los pacientes hipertensos versus no
hipertensos tratados que en los no tratados. Es decir, los hipertensos, a pesar de
tener peor visin se benefician ms.
Finkelstein en 1986 seala que el Branch Vein Occlusion Study Group no indica
un periodo de espera para fotocoagular tras una obstruccin de rama (290), pero
observa que el resultado final no depende del tiempo de demora, lo que sugiere,
que no se han de realizar tratamientos inmediatos. Tambin seala que en el
estudio comentado no se valoran los pacientes con agudezas visuales superiores
a 20/40 (0,5).
En 1986, el mismo Branch Vein Occlusion Study Group (51) en un estudio
prospectivo sobre 319 ojos valora la utilidad de la fotocoagulacin en la
prevencin de la neovascularizacin y la hemorragia vtrea, segn la
clasificacin que ya hemos presentado en el apartado correspondiente. Utilizan
el lser de argn con impactos de 200-500 micras. En el grupo de obstrucciones
FUNDAMENTOS
159
que afectan a ms de 5 dimetros papilares de retina, no aprecian diferencias en
la agudeza visual de los tratados respecto a la de los no tratados (p=0,80) a los 4
meses, pero si notan que le 22% de los no tratados desarrollan
neovascularizacin frente al 12% de los tratados (p=0,02). Encuentran que el
riesgo de desarrollar neovascularizacin es muy elevado cuando existen reas de
no-perfusin superiores a 5 dimetros papilares y los individuos no han sido
tratados (p=0,0007). Observan as mismo un 29% de hemorragias vtreas en el
grupo de los tratados respecto al 61% en los no tratados, una vez que ya se ha
desarrollado la neovascularizacin (p=0,003). Respecto a la totalidad de los 319
ojos, comparando el grupo de tratados y los controles, con una media de
seguimiento de 3,7 aos, el desarrollo de neovascularizacin es menor en el
grupo de tratados (p=0,09); con una media de seguimiento de 2,8 aos el
desarrollo de hemorragias vtreas es menor en los tratados (p=0,05).
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE UNA OBSTRUCCION AGUDA DE
RAMA VENOSA (segn el Branch Vein Occlusion Study Group).
Visin reducida a 20/40 (0,5) o menos
1. Esperar lo suficiente para que se aclaren las hemorragias y poder realizar una
angiografa de calidad.
2. Evaluar angiogrficamente el edema o la no-perfusin macular.
3. Si el edema macular explica la prdida visual y la visin contina siendo de
20/40 (0,5) o menos sin mejora espontnea, se recomienda la
fotocoagulacin macular en rejilla.
4. Si la no-perfusin explica la perdida visual, el tratamiento no es til para
mejorar la visin.
160
rea de afectacin retiniana superior a 5 dimetros papilares
1. Esperar lo suficiente para que se aclaren las hemorragias y poder realizar una
angiografa de calidad.
2. Evaluar la no-perfusin angiogrfica. Si existen reas de no-perfusin
superiores a 5 dimetros, hacer controles angiogrficos cada 4 meses para
vigilar el desarrollo de neovascularizacin.
3. Si se desarrolla neovascularizacin y sta se confirma, se debe fotocoagular
el cuadrante afectado con dimetros de 200-500 micras, espaciados por una
distancia correspondiente a un impacto y abarcando todo el segmento
afectado.
Wilson et al. en 1988 estudian en monos el efecto producido por la
fotocoagulacin, siguiendo los parmetros marcados para el tratamiento del
edema macular de las obstrucciones de rama venosa (192). Encuentran que los
fotorreceptores y el epitelio pigmentario, entre las quemaduras producidas por
el lser, se encuentran alterados al cabo de 3 das de la fotocoagulacin y
vuelven a la normalidad al cabo de 5 meses. Aprecian una reduccin de las
relaciones entre el rea capilar retiniana y el rea retiniana (RCA/RA) y entre el
rea capilar retiniana y la longitud retiniana (RCA/RL). Esta reduccin del rea
capilar es el resultado, por un lado, de la oclusin de algunos de los capilares y
por otro, de la reduccin del tamao de la luz capilar. Si el edema macular en
las obstrucciones de rama venosa es, probablemente, la consecuencia del escape
de los componentes sanguneos a travs de vasos anmalos, la reduccin de
estos tras fotocoagulacin en rejilla macular, disminuir este escape. Tambin
creen posible que la fotocoagulacin aumente el transporte de fluidos a travs
del epitelio pigmentario de la retina. Por los cambios que se producen
FUNDAMENTOS
161
inicialmente en los fotorreceptores y su posterior recuperacin, queda explicado
el porqu algunos pacientes pueden quejarse inicialmente tras el tratamiento.
En 1992 McAllister (291) consigue realizar anastomosis coriorretinianas
iatrognicas con fotocoagulacin lser en perros, donde previamente cre una
obstruccin parcial de rama venosa retiniana. Paralelamente, cre anastomosis
coriorretinianas, por el mismo procedimiento, en 6 ojos control sin obstruccin
venosa. Encontr que la anastomosis apareca de manera efectiva tras 3 a 6
semanas en los ojos con obstruccin y entre 6 a 8 semanas, siendo de menor
calibre, en los ojos control. No encontr complicaciones en un periodo de
seguimiento de 3 meses. As demostr que era posible crear una anastomosis
coriorretiniana con lser y que sta poda ser de utilidad en el tratamiento de
las obstrucciones parciales de rama venosa retiniana que presentan signos de
progresin.
Vilaplana estudia la fotocoagulacin de las ORVT comparando las diferentes
longitudes de onda as como el lser de diodo (292)(293). Concluye que el lser
de diodo no afecta al campo visual de forma diferente que cuando se usan otras
longitudes de onda, empleadas habitualmente en el tratamiento de la ORVT,
pero que en cambio, s afecta la agudeza visual final para lejos. Observa cierto
deterioro debido al edema macular persistente, que puede ser debido a una
falta de homogeneidad del tamao del impacto, una falta de absorcin de la
hemoglobina en los vasos afectados, o bien una hipopigmentacin de la cicatriz
post-fotocoagulacin.

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ESTUDIO DE LOS NDICES DEL CAMPO VISUAL EN

EL TRATAMIENTO DE LAS ORVT CON FCG LSER

se sitan en una banda de +/- 2 dB

1.000 0.1 asb

4.000 0.4 asb

puede ser utilizado con luz ambiente (no tiene

tambin permite un nuevo test de los puntos clasificados como

) y G2 (para el OCTOPUS 101

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