ANATOMIA Y FISIOLOGIA

El cristalino del ojo es una estructura transparente que actúa a modo de lente
biconvexa y cuya principal función es permitir enfocar correctamente objetos
situados a distintas distancias (acomodación).

Para ello, puede modificar su curvatura y espesor y con así variar su potencia
refractiva gracias a los músculos ciliares con una media de 19-20D.
Anatómicamente, el cristalino se encuentra entre el iris y el humor vítreo.
Suspendido por la zónula, se comunica con el cuerpo ciliar.

Un cuerpo transparente e incoloro (al menos en su normalidad), lenticular, biconvexo, flexible y avascular (no irrigado
por vasos sanguíneos). Se ubica en el segmento anterior del ojo, tras el humor acuoso y el iris y «separando» estos del
humor vítreo.

CURVATURA

La curvatura es mayor en la cara posterior que en la anterior (la que limita con
el humor acuoso y el iris). A las zonas centrales de estas caras se les llama,
respectivamente, polo anterior y polo posterior del cristalino, mientras que la
línea que une estos puntos centrales se llama eje y la distancia que las separa
espesor del cristalino. A la línea imaginaria que delimita ambas caras del
cristalino se le llama ecuador, mientras que a la longitud de la misma se le
conoce como diámetro del cristalino.

CRECIMIENTO

Dado que el cristalino es una estructura que evoluciona durante toda la vida mediante la creación de nuevas capas en su
interior, el tamaño del mismo aumenta desde los 3’5mm de espesor en un recién nacido hasta los 4’5mm en un adulto
anciano y desde los 6mm de diámetro hasta los 9’5mm.

CÁPSULA EXTERIOR

El cristalino lo recubre una cápsula transparente, elástica y acelular conocida técnicamente como cristaloides aunque
normalmente se la llama «cápsula».

ZÓNULAS

Para modificar su curvatura, el cristalino depende directamente de la acción del músculo ciliar y se conecta a éste a
través de unas fibras denominadas zónula de Zinn.
ESTRUCTURA INTERNA

Internamente, el cristalino se divide en dos zonas principales: el núcleo (zona más

interna) y la corteza. La superficie anterior de la corteza está recubierta por un epitelio,
siendo éste el único tejido del cristalino que es capaz de regenerarse.

Funciones

La función del cristalino es la de desviar los rayos de luz para conseguir formar una
imagen nítida sobre la retina con independencia de la distancia a la que se encuentre el
objeto que desea verse. Es decir, la función de acomodación para adaptar la visión del
ojo a distintas distancias (visión próxima, media o lejana).

A la distancia más cercana en la que el ojo puede enfocar gracias al mecanismo de acomodación se le conoce como
punto próximo.

El punto que está enfocado en ausencia de acomodación se le conoce como punto remoto.

CATARATAS

Cualquier opacidad del cristalino que conlleve o no a incapacidad funcional.

Perdida de transparencia por degeneración de la capsula y/o fibras cristalinianas en procesos que alteren la
permeabilidad capsular como: alteraciones del pH del medio, agentes físicos como traumas, procesos metabólicos como
DM, procesos proteolíticos por fármacos y envejecimiento.

Tipos de cataratas:
Según su localización:

Nuclear: Opacificación gradual del núcleo cristaliniano, produce un aumento

del índice de refracción que causa miopía al paciente, mejorando la visión
cercana (segunda visión). Se asocia al envejecimiento natural del ser
humano, también se les conoce como cataratas seniles.

Cortical: opacificación en forma de “cuña”, que comienzan en el contorno

del cristalino, rodeando al núcleo central y propagándose hacia al centro.
Puede provocar hipersensibilidad a la luz, lo que significa que molesta
cualquier tipo de luz.

Subcapsular anterior o posterior: produce opacificación central o

paracentral. Es frecuente encontrarla en pacientes diabéticos, en usuario de
corticoides, en uveítis

TECNICAS QUIRURGICAS

FACOEMULSIFICACION

→ Se practican incisiones corneales y se introduce una sustancia llamada viscoelástico que evita el colapso del ojo y
permite realizar la apertura de la capsula anterior (capsulorrexis)
→ Se lleva a cabo la emulsificación del núcleo del cristalino y se aspira la corteza
→ Se implanta el lente en el saco cristaliniano, se introduce con un inyector para no ampliar la incision ocular. Es
posible operar cataratas con incisiones de 1,5 mm
La extracción de la catarata por facoemulsificación puede dar lugar a una mejor agudeza visual en comparación con la
EECC, con una tasa de complicación inferior.

Técnica:

→ Anestésico tópico seguido de la instilación de povidona

yodada al 5% o clorhexidina en el saco conjuntival y limpieza
de parpados. Se colocan paños adhesivos e inserción de un
blefaróstato
→ Se inyecta viscoelástico en la cámara anterior
→ La incision corneal principal puede ser en el eje corneal mas
curvo. Las incisiones temporales permiten un acceso mejor e
inducen menos astigmatismo, pero pueden asociarse a riesgo
superior de endoftalmitis
→ Se realiza capsulorrexia circular continua con un cistótomo,
aguja doblada o pinza capsular
→ Se realiza hidrodisección para separar el núcleo y la corteza
de la capsula para poder manipular el núcleo.
→ Retirar la corteza del cristalino.
→ Implantación de la LIO. Se rellena el saco capsular con
viscoelástico cohesivo.
→ Al final de la intervención se pueden llevar a cabo medidas
profilácticas, como antibiótico y corticoide.

EXTRACCION EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO

En la EICC, se extraía el cristalino completo con su cápsula

mediante una criosonda (fig. 9.10A).

En la EECC, después de crear un gran capsulotomía anterior,

se completa una incisión límbica amplia (8-10 mm) y se
exprime el núcleo; luego se aspiran los restos corticales,
dejando un saco capsular suficiente- mente intacto como
para soportar la LIO.

CIRUGIA MANUAL CATARATA CON INCISION PEQUEÑA

MANUAL

(CMCPI) Es una variante de EECC; implica la creación de un

pequeño túnel esclerocorneal autosellable, la expresión
manual del núcleo en una pieza, la aspiración manual de la
corteza y la implantación de la LIO.

La rehabilitación visual es comparable a la

facoemulsificación, pero la CMCPI es más rápida y evita la
necesidad de emplear tecnología cara.

TECNICAS DE ANESTESIA

Generalidades: En la cirugía de catarata moderna, la dilatación pupilar preoperatoria se induce habitualmente mediante
la administración tópica (colirios) de agentes midriáticos anticolinérgicos y simpaticomiméticos, dentro de estos los más
comunes son ciclopentolato, tropicamida y fenilefrina, que se presentan solos o en combinación
Anestesia tópica:

La cirugía de las cataratas por facoemulsión se puede llevar a cabo bajo anestesia tópica mediante la aplicación de un
colirio anestésico (tetracaína al 0.5 ó 1% o lidocaína al 4%).59 Esta técnica se utiliza sólo en facoemulsión y en algunas
intervenciones menores sobre la conjuntiva y la córnea. Para las cataratas, se practica una incisión tunelizada (de tamaño
reducido para que sea autoestanca) en la córnea transparente y se coloca un implante flexible.

Además de evitar las complicaciones de las otras técnicas de anestesia local, la anestesia tópica tiene la ventaja de que el
paciente recupere inmediatamente la visión. Se debe reservar para aquellos pacientes cooperadores que presentan
cataratas convencionales y condiciones quirúrgicas satisfactorias, como la pupila dilatada y una cámara anterior normal,
y para la cirugía de corta duración.

El paciente debe ser capaz de localizar con precisión la luz del microscopio y de mantener esa fijación. El cirujano tiene
que aprender a operar por el lado temporal de la cabeza del paciente, y su equipo debe adaptarse a esta situación. Los
inconvenientes de la anestesia tópica son:

- la necesidad de un cirujano experimentado, que evite las fluctaciones bruscas de la presi ón por la irrigación

- los posibles movimientos del globo ocular, que pueden resultar muy molestos en el momento de la capsulorrexis (riesgo
de rotura accidental de la cápsula)

- la persistencia de zonas sensibles como la zónula y el cuerpo ciliar.

Anestesia intracameral:

Para mejorar la anestesia tópica se puede combatir con una inyección de anestésico local en la cámara anterior. 41 La
anestesia tópica permite practicar una incisión corneal, a través de la cual se inyecta 0,3 ml de lidocaína sin conservantes.
Los anestésicos locales carecen de efectos tóxicos sobre las estructuras intraoculares.61 Esta inyección intracameral
permite anestesiar las estructuras de la cámara anterior. Esta técnica se utiliza para la facoemulsión y la trabeculectomía.
Tanto la anestesia tópica como la anestesia intracameral se pueden utilizar en los pacientes tratados con anticoagulantes
y antiagregantes plaquetarios.

Anestesia general:

Se pueden emplear las técnicas habituales de anestesia general. La elección de los fármacos depende más de sus
propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas que de sus efectos sobre la presión intraocular. Los fármacos influyen
menos en las fluctuaciones perioperatorias de la presión intraocular que las maniobras ventilatorias (intubación, tos,
presión sobre el tubo endotraqueal) y los esfuerzos para vomitar durante el despertar. Para mantener la anestesia se
puede utilizar una técnica intravenosa (anestesia total intravenosa con perfusión de propofol) o inhalatoria

Anestesia locorregional:

Anestesia periocular. La anestesia periocular incluye el conjunto de técnicas conocidas con el nombre de anestesia
retrobulbar y peribulbar. Este tipo de anestesia bloquea la conducción de los nervios intraorbitarios por difusión de los
anestésicos locales. La anestesia retrobulbar es una anestesia intracónica: se inyecta una pequeña cantidad de solución
anestésica en el conomuscular, por detrás del globo ocular y cerca del ganglio ciliar. La anestesia peribulbar es una
anestesia extracónica: se inyecta una cantidad mayor de solución anestésica alrededor del globo ocular y por fuera del
cono muscular.

Anestesia retrobulbar:

Para la anestesia retrobulbar se administra una única inyección en la zona temporal inferior. La aguja se introduce a través
del párpado inferior, por el tercio externo del reborde orbita inferior. La aguja penetra inicialmente en forma
perpendicular a la piel, pero una vez que ha supersado el ecuador del globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro
formando un ángulo de 45º, aproximándose aleje óptico por detrás del polo posterior del ojo, hasta una profundidad de
30 mm. se inyectan entre 3 y 5 ml de anestésico local junto al ganglio ciliar, induciendo una ligera elevación del globo
ocular. La anestesia retrobulbar induce un bloqueo de conducción en el ganglio ciliar, el nervio oftálmico y los nervios
craneales II, III y IV; el bloqueo del IV nervio craneal se suele demorar ligeramente. Para la analgesia y la acinesia se
requieren solo unos minutos. A menudo se observa una midriasis y una pérdida de la visión de la luz.

Anestesia peribulbar:

Es una anestesia extracónica: se inyecta una cantidad mayor de solución anestésica alrededor del globo ocular (6 – 12
mL) y por fuera del cono muscular. En la técnica convencional descrita, se administran dos inyecciones transpalpebrales
para saturar los espacios de difusión, una punción ínfero-temporal y una punción supero-nasal.

1. la primera inyección La punción ínfero – temporal se efectúa en el tercio externo del borde superior del reborde
orbitario inferior. La aguja penetra perpendicular al párpado y al plano ecuatorial del globo ocular, el cual debe
encontrarse en una posición neutra; se desvía unos 20 o 30º hacia arriba y ligeramente hacia adentro, hasta una
profundidad de 25 a 30 mm, quedando entre el cono muscular y la pared orbitaria. Se le pide al paciente que
mire a la derecha e izquierda para verificar que la aguja no se encuentra dentro de un músculo ni en la
esclerótica. Tras efectuar una prueba de aspiración negativa, se inyectan entre 5 y 10 ml de anestésico.
2. La segunda inyección se realiza en la región nasal superior, justo al lado de la escotadura supraorbitaria. Se
introduce la aguja por el pliegue palpebral formando un ángulo de 30º con el plano horizontal y se avanza hacia
el hueso frontal para evitar cualquier contacto con la esclerótica. A una profundidad de 25 a 30 mm, una vez que
se ha descartado la punción vascular mediante una prueba de aspiración y se ha confirmado la movilidad ocular,
se inyectan lentamente entre 3 a 6 ml de anestésico local.

Cirugía de cataratas:

Las cirugía de las cataratas es de corta duración (entre 15 y 30 minutos). Se lleva a cabo bajo anestesia peribulbar en la
mayoría de los casos, siendo cada vez más fuerte la cirugía ambulatoria. Como alternativa a la anestesia peribulbar se
puede emplear la anestesia tópica e intracameral.

La facoemulsión es la técnica quirúrgica más empleada. Para añadir adrenalina para mantener la midriasis, y algunas veces
antibióticos (vancomicina, gentamicina). Durante la irrigación de la cámara anterior, la presión intracameral es de unos 30
mmHg por término medio. La incisión ocular es muy pequeña y la cirugía se lleva a cabo prácticamente con el globo ocular
cerrado. El implante (denominado de cámara posterior) se coloca en el saco cristalíneo que ha quedado. Si la cápsula no
está completa, el implante se coloca en el surco.

En algunos casos (extracción intracapsular, implantación secundaria, complicaciones peroperatorias), el implante se

coloca en la cámara anterior. Algunos pacientes están expuestos a un mayor riesgo quirúrgico (miopía intensa, cataratas
en un ojo vítreotomizado, microftalmía, nanoftalmía, y cataratas postraumáticas con luxación o subluxación del cristalino,
pupilas de pequeño tamaño).

La miopía intensa (longitud axial superior a 30 mm, estafiloma) representa una contraindicación relativa a la anestesia
peribulbar. Algunas complicaciones peroperatorias obligan a modificar la técnica (lugar de implantación) o a practicar una
intervención complementaria (vitrectomía), lo que alarga la operación. La hemorragia expulsiva es un accidente muy poco
frecuente en la actualidad. Se debe a la rotura de un hematoma subcoroideo que empuja hacia adelante el humor vítreo,
haciéndolo salir por la incisión. Es fundamentalmente una complicacin de la técnica convencional de extracción de las
cataratas, que requiere una gran incisión escleral o límbica