Cirugía en la alta miopía

Cirugía en la Alta miopía. Cirugía en las

enfermedades de la mácula. Técnicas
quirúrgicas en los traumatismos oculares.
Últimas técnicas quirúrgicas
CONTENIDO
1. Introducción

2. Cirugía refractiva (láser excímer e ICL) y

catarata

3. Cirugía de las complicaciones

4. Terapias futuras

5. Bibliografía

Introducción
La miopía es la aberración óptica más frecuente. La
alta miopía, miopía patológica o miopía magna, definida
como un defecto de refracción mayor o igual a -6D o
longitud axial mayor de 25 mm, es la principal causa
de discapacidad visual moderada y grave (42 %) y una
causa importante de ceguera legal (3 %).
¿Sabías qué? Según la OMS, se espera que la prevalencia
mundial de la miopía magna en 2050 sea del 10 % de la
población mundial (1).
Se puede definir la alta miopía como aquella enfermedad
en la que existe un alargamiento excesivo del globo
ocular, que da lugar a una elongación anómala de las
estructuras intraoculares, incluyendo la retina, que se
encuentra adelgazada.
Esta condición engloba otras alteraciones
funduscópicas como la distensión del polo posterior
con hemorragias y formación de estafilomas, el
desprendimiento de retina, los agujeros retinianos, la
neovascularización coroidea o las manchas de Fuchs.
En la actualidad, no se dispone de un tratamiento
efectivo que disminuya el crecimiento del ojo o retrase
los cambios fisiológicos producidos por el alargamiento
axial excesivo. Estudios recientes han demostrado
resultados clínicamente significativos en la reducción
de la progresión de la miopía tras la administración de
atropina, un antagonista muscarínico selectivo (2). Sin
embargo, muchos autores desaconsejan su uso por los
numerosos efectos adversos como son la fotofobia y la
cicloplegia (3).
La cirugía en la alta miopía se podría dividir en dos
grupos atendiendo al objetivo que persiguen, por un lado,
la corrección del defecto refractivo para la consecución
de la mejor agudeza visual corregida y, por otro lado,
la cirugía de las complicaciones derivadas de la propia
miopía magna, como pueden ser el desprendimiento de
retina, la retinosquisis macular miópica, la formación de
membranas epirretinianas o el agujero macular miópico
entre otras.
Cirugía refractiva (láser
excímer e ICL) y catarata
La cirugía refractiva se ha visto como una alternativa y
tratamiento de larga duración para el error refractivo, que
elimina la dependencia a los dispositivos correctores
de visión como las gafas o las lentes de contacto.
Es importante recordarle al paciente que, aunque se
elimine el defecto refractivo, seguirá siendo miope y que,
por tanto, podrá presentar todas las complicaciones
derivadas de esta patología.
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Teniendo en cuenta el efecto prismático que se produce
en las lentes con alta graduación (Ley de Pentrice) y la
formación de una imagen retiniana de menor tamaño
que la real, el uso de gafas en miopes magnos no es
tan satisfactorio como el obtenido en otros defectos
refractivos.
Al realizar una cirugía refractiva con láser excímer,
como LASIK o PRK, hay que tener en consideración
la paquimetría inicial. Por cada dioptría corregida, se
ablacionan 12 micras de espesor corneal.
El límite de espesor corneal residual teórico es de 350
micras, aunque el mínimo grosor corneal posoperatorio
no debería ser un valor independiente sino proporcional
a los datos preoperatorios. Por lo que la recomendación
va más encaminada a no reducir nunca el grosor corneal
total más de un 25 – 28 % del preoperatorio mediante su
ablación (4).
Idealmente, se establece en -12D el máximo defecto
refractivo que se puede llegar a corregir utilizando láser.
Por lo que muchos altos miopes no serían candidatos
para intervenir con este tipo de procedimiento.
Hay que tener en cuenta la biomecánica de los
ojos miopes, al alterar la córnea se tiene una mayor
inestabilidad biomecánica con mayor riesgo de
formación de ectasias y de haze corneal.
Otra de las opciones existentes para la corrección del
defecto refractivo es el implante de lentes intraoculares
fáquicas. Estas se pueden introducir en cámara anterior
o, más frecuentemente en cámara posterior.
Las lentes que se localizan en cámara anterior pueden
estar ancladas a iris o apoyadas sobre el ángulo
camerular. Ambas aportan resultados similares en
cuanto a agudeza visual en pacientes muy miopes.
Una de las complicaciones más importantes de las lentes
de cámara anterior es la pérdida de células endoteliales.
Como se sabe, el endotelio no posee capacidad de
replicación cuando sus células se ven dañadas. Además,
cada año se pierde de manera fisiológica alrededor del
0,5 % de población endotelial (5). Esta disminución
en el contaje endotelial se produce en alto porcentaje,
especialmente en los 3 primeros meses posoperatorios,
tiempo en el será necesario el seguimiento del paciente
con microscopía especular.
La ovalización de la pupila es, también, una posible
complicación de este tipo de cirugía. En la mayoría de
los casos sin relevancia clínica en la calidad visual.

Las lentes intraoculares fáquicas de cámara posterior
más frecuentes son las lentes implantables de colámero
o ICL, que se colocan precristalinianas. Algunas de sus
ventajas son que se trata de un procedimiento eficaz,
predecible, seguro y estable a largo plazo y, al contrario
que los realizados mediante ablación con láser, es
reversible.
Serían buenos candidatos aquellos pacientes con bajo
contaje endotelial o con baja profundidad de cámara
anterior para los cuales la opción de lentes de cámara
anterior no estaría indicada.
En las visitas posoperatorias, especialmente los 3 meses
posteriores, se mide el Vault. El Vault es la separación
central entre la superficie anterior del cristalino y la
superficie posterior de la ICL. Se puede utilizar la
tomografía de coherencia óptica o la Biomicroscopía
ultrasónica para su medida.
El Vault ideal, según las recomendaciones del fabricante,
es de 250 a 750 micras. Cuando se encuentran Vault
bajos, por debajo de 250 micras, aumenta el riesgo
de desarrollo de catarata subcapsular anterior. Por
otro lado, la sobredimensión de la lente se asocia con
Vault excesivo, por encima de 750 micras, de modo
que el iris empuja hacia adelante y esto puede causar
complicaciones como cierre angular, bloqueo pupilar,
glaucoma pigmentario y edema corneal.
El término bioptics se utiliza para describir aquella
situación en el implante de una lente intraocular va
seguido de cirugía corneal refractiva para corregir el
defecto residual. Es útil en ametropías altas como la
miopía magna.
En pacientes miopes, la formación de catarata es
más temprana que en la población general. Se asocia
particularmente con catarata nuclear, aunque también
existe un 30 % de aumento de riesgo de catarata
subcapsular posterior. Esto obedece a que la licuefacción
del vítreo, propia de este defecto refractivo, genera un
estrés oxidativo importante. Como consecuencia, se
produce un aumento de los niveles de ácido ascórbico
10 veces superior que en ojos sanos, haciendo que
las proteínas cristalinianas se desnaturalicen antes y
desencadenando en la formación de catarata a edades
menos avanzadas.
Los resultados en cuanto a agudeza visual tras la cirugía
de catarata en pacientes con alta miopía no son tan
buenos como los conseguidos en la población general.
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Gracias a las nuevas técnicas de facoemulsificación
e implante de lente intraocular, la cirugía de catarata
tiene mejores resultados en cuanto a agudeza visual
en miopes magnos. Existe una discordancia entre la
densidad de la catarata y el defecto visual. Es decir,
no toda opacidad cristaliniana se corresponderá con
la pérdida de visión, puesto que existen otros factores
derivados de la propia miopía como, por ejemplo,
la atrofia macular. Esto obliga a seleccionar bien el
momento de la realización de la cirugía y entender y
transmitirle al paciente las expectativas con respecto a
la ganancia visual posoperatoria.
Se trata de una cirugía compleja por el aumento de
las posibles complicaciones intra y posoperatorias.
Existe un incremento en la incidencia de rotura de la
cápsula posterior que se ha atribuido a la debilidad
zonular existente en estos ojos. Esta debilidad permite
un aumento del movimiento hacia delante y hacia atrás
del cristalino durante la cirugía. Se ha postulado la
falta de soporte mecánico de la lente por licuefacción
vítrea y desprendimiento posterior de vítreo como otra
de las posibles causas de aumento de esta incidencia.
Sin embargo, estudios recientes mencionan una
relación inversa entre la longitud axial y la rotura de
cápsula posterior (6). Las cirugías de ojos con longitud
axial extrema se suelen realizar por cirujanos más
experimentados, lo que podría explicar este hallazgo (7).
Tras la extracción de la catarata, se implanta,
normalmente, una lente intraocular. Se prefiere que esta
lente sea monofocal en miopes altos, por el riesgo que
presentan de maculopatía progresiva.
¿Sabías qué? La longitud axial puede aumentar incluso
en edades tardías en una 30 % de los ojos con alta
miopía. Esto hace que, tras la cirugía de catarata, se
siga teniendo un error refractivo residual que vaya en
aumento (8).
La alta miopía es un factor de riesgo para el desarrollo de
desprendimiento de retina, así como de desprendimiento
de vítreo posterior. El movimiento de la cápsula durante
la cirugía combinado con la disminución de densidad y
estabilidad del vítreo llevan a un aumento del riesgo de
desprendimiento de retina en ojos con miopía magna.
En cuanto a las complicaciones posoperatorias, algunos
autores postulan que existe una progresión de patologías
como agujero macular miópico o tracción vítreomacular.
Esto se explica, en primer lugar, por la mayor prevalencia
de las enfermedades maculares en ojos miopes, y en
segundo lugar, por el período inflamatorio posoperatorio
tras la cirugía de facoemulsificación y desprendimiento
de vítreo posterior prematuro (9). Sin embargo, en un
reciente estudio, se demostró que la cirugía de catarata
no tiene un impacto clínicamente significativo en la
evolución de la patología macular en altos miopes y que
el tiempo de inflamación crítico son las cuatro semanas
posteriores al acto quirúrgico (10).

Como ya se ha comentado, como consecuencia de la
progresiva elongación y adelgazamiento de los tejidos
intraoculares, asociado a la debilidad zonular, se
encuentran mayores tasas de luxación del complejo LIO
– saco capsular a cavidad vítrea.
El tratamiento de las luxaciones de LIO en ojos altos
miopes supone un reto. Se encuentran diferentes
alternativas: colocación de lentes tipo Artisan pre o
retropupilares, sutura de la LIO luxada con la técnica
Yamane cuando tienen hápticos de prolene o sutura de
la LIO luxada a esclera entre otras.
Cirugía de las
complicaciones
Se hablará de tres de las complicaciones más habituales
en los altos miopes como son el desprendimiento de
retina, las membranas epirretinianas y el agujero macular.
• Desprendimiento de retina (DR)
La miopía es un factor de riesgo importante para
desarrollar desprendimiento de retina, en concreto
de tipo regmatógeno. El DR regmatógeno es aquel
que se origina por la entrada de fluido entre la retina
neurosensorial y el EPR, a través de una rotura
retiniana. De hecho, más del 50 % de este tipo de
DR ocurre en pacientes miopes y los altos miopes
presentan todavía más riesgo de presentarlo.
Jules Golin en el 1918 ya recalcó la necesidad de
localizar las distintas roturas retinianas de un DR
para su correcto tratamiento. A continuación, se
describirá alguna de las técnicas más empleadas
en la cirugía del DR en pacientes miopes.
La técnica de retinopexia neumática, también
llamada pneumocausis, es una alternativa a la
cirugía habitual para tratar el DRR y está reservada
para DRR con roturas únicas superiores que se
encuentren entre las 8 y 4 horas. Consiste en
la inyección intraocular de una burbuja de gas
para aplicar la retina y bloquear la lesión causal,
para posteriormente sellar la misma con láser o
crioterapia.
Se realizan tres inyecciones repetidas de 0,2 mm de
gas SF6, con un intervalo necesario para disminuir
la presión intraocular por debajo de 15 mmHg.
Después se pone Balón de Honan y se espera a que
disminuya la PIO. Tras esta inyección, se monitoriza
el latido de la arteria central de la retina para evitar
que una sobrepresión produzca una obstrucción de
esta.
Estas tres inyecciones a las 24 horas producirán
una burbuja de gas suficiente para que, junto con
posiciones correctas, cubran la rotura retiniana y se
reabsorba el líquido subretiniano. 24 horas después
se realiza el sellado de la rotura con láser o bien,
como segunda elección, mediante crioterapia.
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La cirugía escleral, técnica empleada en pacientes
fáquicos, en la que se busca una oclusión de las
roturas retinianas mediante la indentación escleral
externa con esponjas de silicona o cerclaje escleral,
está siendo desplazada por la vitrectomía por
pars plana. Esto obedece a la actualización de las
modernas técnicas en vitrectomía con control de
ciclo del vitrectomo con altas frecuencias de corte
(que disminuye la tracción sobre el vítreo periférico)
o a la utilización de microcánulas valvuladas y de
distintos calibres.
Sin embargo, la cirugía escleral sigue siendo de
elección en pacientes miopes magnos, así como
DRR complejos con roturas inferiores.
Al finalizar la cirugía de vitrectomía por pars plana
se rellena el ojo con uno de los sustitutos vítreos
disponibles. Se puede utilizar gas expansible (SF6
al 20 % o C3F8 al 12,5 %) o aceite de silicona.
El relleno de la cavidad vítrea con aceite de
silicona se reserva para casos complejos en los
que hay proliferación vítreorretiniana asociada,
desgarros gigantes, traumatismos penetrantes o
desprendimientos asociados a agujeros maculares
en miopes.
En pacientes miopes es aconsejable la realización
periódica de revisiones de fondo de ojo. Se pueden
encontrar degeneraciones periféricas que precisen
tratamiento. Los desgarros de retina en herradura
y los desgarros traumáticos, generalmente,
requieren tratamiento, mientras que los atróficos
asintomáticos o los operculados rara vez se
fotocoagulan. El tratamiento de los desgarros se
realiza mediante fotocoagulación de los 360º que
rodean a la lesión.
La degeneración en empalizada o degeneración
de Lattice, más típica de pacientes jóvenes, está
presente en el 8 % de la población y puede aumentar
el riesgo de desprendimiento de retina.
• Membrana epirretiniana (MER)
La prevalencia de la MER en miopes altos con
estafiloma posterior se encuentra alrededor del
45 % (11). Una de las teorías que explican su
fisiopatología es que, tras un desprendimiento
posterior de vítreo, generalmente incompleto,
se pueden producir microrroturas a nivel de la
membrana limitante interna, favoreciendo la
migración y proliferación de hialocitos, células
gliales, células del EPR, fibrocitos, miofibroblastos
y macrófagos. Todas estas células forman la capa
más externa de la MER, que cubre la capa intermedia
de colágeno tipo II procedente del vítreo. En la base
de esta, se encuentra la membrana limitante interna
(12).
Cuando esta proliferación presenta capacidad
contráctil se denomina membrana epirretiniana,
mientras que cuando se trata del depósito de este
material sin fruncimiento de la retina subyacente se
habla de proliferación epirretiniana.

Las indicaciones quirúrgicas para el tratamiento de
la MER son la pérdida de agudeza visual, así como
la aparición de metamorfopsia. Existe controversia
en cuanto a la asociación de pelado de la MLI a
la vitrectomía por pars plana en el tratamiento
quirúrgico. Se ha demostrado que asociar el pelado
de la MLI reduce la tasa de recurrencias y ayuda
a la consecución de la relajación de la tracción
tangencial, al conseguir una retirada completa
del córtex vítreo residual (13). La triamcinolona
intravítrea, mediante la tinción de las fibras vítreas,
puede ayudar a asegurar la eliminación del vítreo.
En la miopía magna este pelado de la MLI supone
una mayor complejidad por la extrema longitud
axial (haciendo difícil alcanzar la retina y trabajando
con los instrumentos muy verticalizados), el
adelgazamiento retiniano, el estafiloma posterior y
la atrofia coriorretiniana.
• Agujero macular miópico
El agujero macular es la presencia de un defecto
de espesor completo a nivel foveal. En pacientes
miopes hay una mayor incidencia de agujero
macular, una edad de presentación más temprana
y una mayor tasa de complicaciones. Según la
clasificación actual, el agujero macular miópico es
un agujero secundario o concurrente.
Aunque se ha descrito cierre espontáneo de
agujeros maculares, no es lo habitual. El tratamiento
de elección es la vitrectomía, con el fin de eliminar
las tracciones vítreorretinianas existentes. Cuando
existe una MER coexistente, se debe realizar el
pelado completo de la misma para relajar, como
se explicó, la tensión tangencial generada sobre la
retina.
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Se han descrito numerosas técnicas para el cierre
de los agujeros maculares: técnica del flap invertido,
técnica de traslocación retinana, técnica en escudo
entre otras.
La técnica de flap invertido, o transposición de
membrana limitante interna, en la que se deja un
remanente de MLI a nivel foveal, que se pliega sobre
sí mismo, es útil en los casos de agujero macular
miópico.
Al finalizar la cirugía es conveniente utilizar algún
gas como taponador.
Los ojos con longitud axial a partir de 30 mm y los
agujeros maculares que asocian DR o foveosquisis
tienen menor tasa de cierre y una peor agudeza
visual posoperatoria.
Cabe mencionar especialmente la indentación
macular. Su objetivo es modificar la curvatura del
globo ocular a nivel del polo posterior con la ayuda
de un implante que haya cerca a la esclera y EPR
a la retina, contrarrestando el efecto del estafiloma
posterior que suelen presentar estos pacientes.
Sus principales indicaciones son:
- Tratamiento del desprendimiento de retina por
agujero macular miópico (longitud axial mayor de
30 mm) junto con vitrectomía por pars plana.
- Técnica de rescate cuando persiste el DR tras
vitrectomía con taponamiento.
- Retinosquisis macular que no responde al peeling
de la membrana limitante interna o en casos
en los que no es posible realizar el pelado de
la membrana por riesgo a generar un agujero
macular (pacientes que presentan en OCT
grosores retinianos disminuidos).

- Agujero macular con retinosquisis amplia de
capas externas.
¿Sabías qué? El primer indentador fue diseñado por
Ando Fumitaka en el 1980 para el tratamiento del
desprendimiento de retina secundario a agujero
macular miópico.
Terapias futuras
Cabe mencionar especialmente a dos de las terapias
futuras que están en estudio: el cross linking escleral y
la terapia celular.
La atrofia macular y la formación de estafilomas
posteriores no cuentan con un tratamiento efectivo en
la actualidad y son la principal causa de pérdida visual
asociada a la alta miopía.
Dos de los mecanismos fisiopatológicos de esta
enfermedad que contribuyen a la deformación de la
esclerótica son la elasticidad y el deslizamiento. Los ojos
miopes tienen menor rigidez escleral que los emétropes,
siendo el adelgazamiento escleral más pronunciado
en polo posterior y retina peripapilar. Algunos autores
señalan el cross - linking sobre el colágeno escleral como
medida preventiva para aumentar la rigidez escleral y
reducir la expansión de la cavidad vítrea (14).
Sin embargo, encontraron algunos problemas como
el daño de los miofibroblastos o los cambios en la
conductividad hidráulica por alteración en la difusión de
solutos.
Se requieren más estudios en líneas de investigar la
selección adecuada del paciente para el tratamiento
preventivo, así como conseguir un tratamiento dirigido,
evitando vasos sanguíneos y tejido retiniano que no
comprometa la permeabilidad retiniana.
Otra de las terapias que está siendo investigada en
ensayos clínicos es la terapia celular. Esta busca la
restauración de la visión a través de los transplantes
de epitelio pigmentario de la retina y de fotorreceptores
con derivados de células madre, bien rescatando los
fotorreceptores disfuncionales de la muerte celular o
bien reemplazando aquellos fotorreceptores perdidos
(15).
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