FARMACIA Y BIOQUMICA

FARMACOLOGA I
VII CICLO

FARMACOLOGIA DEL SITEMA NERVIOSO AUTONOMO

Control autonmico del dimetro pupilar
La medicin del dimetro de la pupila constituye un parmetro asequible, fcil de
determinar y que proporciona informacin valiosa sobre la actividad de las ramas
simptica y parasimptica del sistema nervioso autnomo. En la figura aparece un
esquema con la inervacin autonmica del iris, suyo esfnter esta inervado por
fibras parasimpticas procedentes del nervio oculomotor (III par craneal) y su
musculo radial por fibras simpticas procedentes del ganglio cervical superior.



El dimetro pupilar es el resultado del balance funcional entre el tono del musculo
esfnter (controlado por el parasimptico a travs de receptores muscarnicos M3)
que produce miosis, y el del musculo radial (controlado por el simptico a travs
de los receptores alfa 1) cuya activacin produce midriasis.
Sobre la farmacologa de este verstil sistema, cuya misin es la de optimizar la
visin en distintas condiciones de luz, se plantean las siguientes preguntas:

1. Indique los frmacos autonmicos cuya aplicacin tpica produzca una
disminucin del dimetro pupilar (miosis). Razones su mecanismo de accin
2. Identifique los frmacos autonmicos cuya aplicacin tpica produzca un
aumento del dimetro pupilar (midriasis). Razone su mecanismo de accin
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3. A nivel pupilar, el tono dominante es parasimptico. qu ocurrir con el reflejo
pupilar a la luz tras la aplicacin de la atropina? estar potenciado o abolido?
4. Por el contrario Qu ocurrir tras la aplicacin tpica de metoxamina? estar
conservado el reflejo luminoso pupilar? Razone las respuestas
5. qu cabra esperar en un cobayo reserpinizado, miosis o midriasis? y tras
producirse un bloqueo ganglionar con trimetafn, habr miosis o midriasis?
Por qu?
6. En el sndrome de Horner preganglionar, la administracin tpica de una
solucin al 1% de hidroxianfetamina produce midriasis Por qu?
7. En el sndrome de Horner postganglionar, la administracin tpica de una
solucin al 1% de hidroxianfetamina no produce midriasis Por qu?
8. La administracin oral o intravenosa de morfina y de otros opioides produce la
denominada pupila puntiforme, un signo patognomnico de intoxicacin
opicea. Explique el mecanismo

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Caso clnico Frmacos Colinrgicos
Objetivos
Identificar las palabras clave para comprender el caso clnico.
Analizar las terapias farmacolgicas dadas en el caso clnico, as como su
racionalidad.
Identificar la posibilidad de RAMs en las respuestas presentadas en el caso
clnico.
Compare la utilizacin de otros frmacos en el caso clnico.
Desarrollo
1. Lea detenidamente el caso clnico.
2. Busque las palabras clave.
3. Desarrolle cada pregunta luego del caso y analice.
4. Exponga la resolucin de las preguntas, apoyndose en bibliografa contundente.
5. Realice un informe detallado sobre el caso clnico asignado y muestre
conclusiones.
CASO CLNICO: Mujer de 19 aos, con embarazo de 24 semanas e insuficiencia
respiratoria aguda que requera de ventilacin mecnica por tener 2 semanas de
evolucin. Ha presentado fiebre no cuantificada, sin predominio, acompaada de
escalosfros y sudoracin fra, tos seca al inicio, posteriormente acompaada de
expectoracin blanquecina abundante, debilidad generalizada, cansancio fcil al caminar
y dificultad respiratoria.

Es atendida en el hospital donde le aspiran secreciones, indican micronebulizaciones con
salbutamol, mejorando y sale de alta. Cuatro das despus reingresa con los mismos
sntomas, no mostrando mejora, la intuban, y es enviada a UCI ( UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS) , donde recibe asistencia ventilatoria mecnica, la radiografa
de trax se muestra infiltrado macronodular confluente en ambas regiones apicales
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compatible con un proceso neumnico. Se evala su gestacin y demuestran actividad
fetal, latido cardiaco de 180 por minuto, placenta grado I, lquido amnitico de
caractersticas normales. Ingresa a UCI con diagnsticos de insuficiencia respiratoria
secundaria a neumona apical bilateral. Se establece manejo con una cefalosporina de
tercera generacin y durante los dos das siguientes se mantiene bajo sedacin con
midazolam y asistencia ventilatoria mecnica. Al tercer da se suspende sedacin, se
desconecta del ventilador, manifestando fatiga e incremento del trabajo respiratorio. Se
hace evidente la presencia de secreciones blanquecinas abundantes por trquea,
debilidad muscular en las cuatro extremidades, conserva la sensibilidad y mantiene por
menos de 30 segundos la fuerza en contra de la gravedad, ante estas manifestaciones y
a pesar de mejora en el proceso neumnico, se solicita electromiografa para descartar
Miastenia Gravis, se enva una muestra de sangre para la determinacin de anticuerpos
anticolinesterasa. Al cuarto da de estancia en la Unidad es extubada, sin embargo ante la
presencia de fatiga muscular y disminucin de la saturacin de oxgeno se reintuba. Al
quinto da se realiza la electromiografa reportando la conduccin sensorial y motora
normal en msculos perifricos, sin embargo la estimulacin repetitiva en reposo y
posterior a actividad muestra una cada en los voltajes mayor al 30%, considerndose
como una prueba positiva para enfermedad de placa neuromuscular del tipo de la
miastenia gravis. Con los resultados de la electromiografa, y ante la dificultad para
realizar la prueba de edrofonio, se decide iniciar piridostigmina a dosis de 30 mg cada 6
horas, se incrementa progresivamente para evitar reacciones adversas en una paciente
embarazada, llegando a la dosis mxima de 60 mg cada 6 horas, presentado sialorrrea
moderada, se combina con prednisona a dosis de 15 mg diarios, incrementndose
progresivamente hasta administrar 1 mg/kg/da. Al sptimo da de tratamiento present
mayor actividad uterina, manejndose con indometacina va vaginal y se disminuy la
dosis de piridostigmina a 30 mg. En los das siguientes se observa mejora progresiva en
la actividad muscular a todos los niveles, se logra mantener despus del noveno da
desconectada del ventilador, maneja adecuadamente las secreciones, y a los 12 das de
permanencia en UCI es extubada, manteniendo adecuada fuerza muscular. Finalmente es
egresada con manejo a base de piridostigmina 30 mg cada 6 horas, y prednisona 50 mg
diarios. Durante su estancia en la terapia intensiva se realiza BAAR en varias muestras de
secrecin bronquial con resultados negativos, anticuerpos antinucleares negativos para
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lupus, y pruebas de funcin tiroidea normales, los anticuerpos anticolinesterasa se
reportan positivos. Una semana despus se egresa a su domicilio. Con 37 semanas de
gestacin y ruptura prematura de membranas reingresa al hospital, se le realiza cesrea,
durante el procedimiento presenta bradicardia, sialorrea, dificultad para deglutir,
disminucin de la saturacin de oxgeno, es intubada y se le proporciona asistencia
ventilatoria mecnica. Ingresa a UCI para continuar su manejo, se reinicia la
piridostigmina y la prednisona ya que en las ltimas 12 horas, se haban suspendido. Dos
das despus ya se encontraba extubada, se realiza tomografa axial de trax con medio
de contraste, reportando nicamente vestigios de timo. Se egresa de la unidad con
tratamiento. El neonato se mantuvo bajo observacin ya que el primer da de nacimiento
present dificultad para la deglucin.
CUESTIONARIO:
1. Qu es la MIASTENIA GRAVIS, y cules son sus bases moleculares?
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, un desorden
neuromuscular crnico que puede llevar a varios grados de trastornos
neurolgicos. Caracterizada por fatigabilidad fluctuante de algunos grupos
musculares, ms comnmente los msculos de los ojos, la cara, garganta,
y extremidades. Es causada por autoanticuerpos que estn dirigidos contra
el receptor colinrgico de los msculos esquelticos, que pueden ser
detectados en 85% de los casos. La incidencia de la miastenia gravis es
baja, sin embargo flucta entre 0.5 a 14.2 casos por 100,000 habitantes. La
miastenia gravis puede presentarse a cualquier edad, pero los periodos con
mayor incidencia son dos: El primero se observa entre la segunda y tercera
dcadas afectando predominantemente a las mujeres, y el segundo periodo
se presenta en la dcada de los 60 y 70 afectando predominantemente a
los hombres. En embarazadas con miastenia gravis, se puede presentar
miastenia gravis neonatal transitoria en 12 a 20% de los recin nacidos.
Recientemente se ha comunicado que la miastenia gravis est asociada
con un incremento de las complicaciones durante el nacimiento, existiendo
mayor riesgo de parto prematuro, rotura prematura de membranas, mayor
posibilidad de intervenciones y de morbimortalidad perinatal.



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2. De la evolucin de la paciente desde su ingreso, por qu fue prescrita con
Cefalosporina de tercera generacin y Midazolam?
Ingresa a UCI con diagnsticos de insuficiencia respiratoria secundaria a
neumona apical bilateral. Se establece manejo con una cefalosporina de tercera
generacin y durante los dos das siguientes se mantiene bajo sedacin con
midazolam y asistencia ventilatoria mecnica





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3. En cuanto a la administracin de PIRIDOSTIGMINA, evale la utilizacin de este
medicamento junto a las caractersticas de la paciente desde el punto de vista
clnico de usos, ventajas, desventajas y posibilidad de RAMs y riesgos para el feto
4. La sialorrea por qu cree Ud. que se manifiesta?
5. Para qu hicieron un estudio BAAR?
6. Cul cree Ud. que sea la razn de la dificultad de deglucin del neonato?