PRESENTACIÓN CLÍNICA Y COMPLICACIONES: ATENCIÓN EN LOS DISTINTOS ESCENARIOS I:

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS/PLANTA HOSPITALIZACIÓN. Dra. Ana Mª López Lozano.

PRESENTACION CLINICA Y COMPLICACIONES: ATENCION EN UNIDAD

CUIDADOS INTENSIVOS

En el caso de estos pacientes por infección por COVID 19 durante su estancia en las Unidades

de Cuidados Intensivos, podemos encontrar:

• Pacientes con afectación respiratoria1, 2,3,4,5.

Según la Asociación Médica de Rehabilitación de China 6, la rehabilitación respiratoria no

se recomienda para pacientes graves y críticos durante períodos de exacerbaciones inestables

o progresivas.

Los pacientes afectos de COVID-19 que se encuentran ingresados en el hospital presentan (el

16%) una neumonía intersticial bilateral grave, con infiltrados bilaterales u opacidades en vidrio

deslustrado. Los últimos resultados patológicos muestran que las lesiones pulmonares tempranas

y avanzadas son principalmente lesiones alveolares difusas, sin fibrosis obvia, y las fibras

miocárdicas se intercalan con infiltración de linfocitos, lo que puede no excluir la posibilidad de

miocarditis viral. Este proceso puede llegar a síndrome de distrés respiratorio con la necesidad de

ingreso en una unidad de críticos y un tratamiento agresivo de la insuficiencia respiratoria aguda.

Suele producir una tos seca (no productiva), por lo que en este tipo de neumonías no estaría

indicado las técnicas de fisioterapia respiratoria. La tos productiva es un síntoma menos

común (34% de los pacientes afectos), pero la rehabilitación respiratoria puede estar indicada

en los pacientes con COVID-19 que presenten abundantes secreciones de las vías

respiratorias que no pueden eliminar de forma independiente.

Por otro lado, en estos pacientes como otros que valoramos habitualmente en UCI, a nivel

respiratorio, podemos encontrar dificultad para desconexión de la ventilación mecánica

(dificultad para el destete). El destete y extubación debe ser considerado tan pronto como sea

posible en los pacientes que 7:

1
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- han resuelto total o parcialmente la causa que generó la intubación

- con adecuado nivel de conciencia y reflejo tusígeno

- estabilidad hemodinámica

- y se cumpla: saturación arterial de oxígeno (Sat O2) > 90%, relación presión arterial

oxigeno/fracción inspirada de oxígeno (PaO2 /FiO2) > 200 mm Hg, presión positiva al

final de la espiración (PEEP) < 8 cm de agua, ausencia de excesiva secreción traqueal y

de acidosis respiratoria.

Según la duración y dificultad, hay distintos tipos de destete:7.

Estudios epidemiológicos internacionales, observan que algo más de la mitad de los enfermos

que requieren VM llegan a ser extubados tras un proceso de desconexión. De ellos, entre el 57%

y 80% son extubados tras una primera prueba de respiración espontánea, mientras que el 43%

restante precisan entre 3 y 7 días para ser extubados o hasta 3 ensayos de respiración espontanea

para conseguirlo9.

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El fracaso del destete y las complicaciones secundarias de la VM prolongada como disfunción

diafragmática y neumonía asociada a ventilador, están relacionadas con un aumento de la

morbimortalidad en UCI. Se estima que la mortalidad en los pacientes con destete simple es 5%

y en los pacientes con destete difícil y prolongado 25%8.

Aunque las pautas recientes han recomendado incluir fisioterapia temprana durante la

ventilación mecánica para acelerar el proceso de destete, solo hay evidencia indirecta que

respalda el uso de fisioterapia para pacientes que reciben ventilación mecánica prolongada9.

Si bien, en la dificultad del destete si estaría indicada la fisioterapia respiratoria.

Hay que añadir en este momento, que se consideran procedimientos (entre otros) de ALTO

RIESGO de transmisión vírica en UCI y que podemos encontrar en el momento de la valoración

o tratamiento del paciente10:

Aerosolterapia

Nebulizaciones

Gafas nasales de alto flujo

Ventilación no invasiva CPAP/BiPAP

Aspiración de secreciones

En este proceso COVID-19 se consideran de ALTO RIESGO en fisioterapia respiratoria,

aquellas técnicas que facilitan la tos y la expulsión de secreciones:

o Técnicas de incremento del flujo espiratoria activas o pasivas

o Dispositivos respiratorios de presión positiva espiratoria

o Entrenamiento de la musculatura respiratoria

o Asistente mecánico de la tos

o Dispositivos respiratorios oscilatorios de alta energía

o Aspiración de secreciones

o Nebulizaciones

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• Pacientes con secuelas inmovilización11,12,13,14,15,16

El síndrome de debilidad adquirida en UCI (Intensive care unit acquired weakness (ICUAW))

esta provocado por una enfermedad crítica y puede deberse a una miopatía, polineuropatía (PNP),

o generalmente, coexisten por lo que en la actualidad se denomina polineuromiopatía del paciente

crítico (PNMPC). Presente entre el 26 y 65% de los pacientes tratados con VM a los 5 y 7 días de

su inicio, respectivamente. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),

la incidencia se ha descrito de un 60% al momento del despertar, y al alta hospitalaria esta

incidencia aún era del 36%. También la sepsis, que ocurre entre el 25-45 % de los pacientes en

los primeros días en la UCI, está relacionada con la aparición de la PNPC, con la atrofia muscular

y con la rigidez articular.

Se desarrolla tras comienzo de una enfermedad crítica, sin otra causa identificable. Si bien,

son factores de riesgo para su aparición:

- grado de comorbilidad

- días de ventilación mecánica (VM) y estancia en UCI

- diagnóstico al ingreso por sepsis

- administración de relajantes musculares y corticoides

- hiperglucemia

- fallo multiorgánico shock, sepsis, insuficiencia renal (existiendo diferentes niveles de

evidencia entre ellos).

Se caracteriza por atrofia de las fibras tipo I, menor capacidad oxidativa de la mitocondria,

baja tolerancia al déficit de oxígeno y mayor dependencia del metabolismo anaeróbico. Este

proceso se facilita por los fármacos utilizados en estos pacientes, como los relajantes musculares

(>24h), agentes vasoactivos a dosis altas que pueden provocar hipoperfusión tisular, menor riego

sanguíneo y por tanto compromiso de nervios periféricos. Otros hallazgos comunes son la

reducción del área transversal del músculo, el descenso de la síntesis de proteínas musculares con

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aumento de la producción de citoquinas proinflamatorias, proteólisis y catabolismo muscular.

Además, suele describirse deterioro de la función microvascular, que trae aparejada resistencia a

la insulina.

Se manifiesta por una disminución de la fuerza muscular, asociada a atrofia, de comienzo

agudo, difuso, simétrico y generalizado (se presenta como tetraplejía o tetraparesia). Afecta

predominantemente los músculos de las extremidades proximales y los músculos

respiratorios (diafragma, intercostales), lo que dificulta y retrasa la desconexión del respirador.

Powers et al. observaron que la atrofia de la musculatura diafragmática se produce luego de las

18 horas de iniciada la ventilación mecánica (VM) mientras que el mismo nivel de atrofia en los

músculos esqueléticos de las extremidades se produciría luego de las 96 horas de VM controlada.

Los ROTs suelen estar abolidos (si bien podemos encontrar hiporreflexia o reflejos normales).

La concentración sérica de creatincinasa (CK) es normal o ligeramente elevada. El LCR no

presenta alteraciones patológicas.

Se diagnostica en pacientes despiertos y cooperativos mediante valoración de fuerza

muscular junto a la cama y la gravedad se establece por la escala Medical Research Council

(MRC) donde una puntuación de la suma de MRC de menos de 48 de 60 puntos indica un

diagnóstico de PNMPC (Anexo I.). En el caso de los músculos inspiratorios, su fuerza se mide

a través de la presión inspiratoria máxima (Pimáx).

La confirmación diagnóstica o casos de presentación clínica atípica, precisa un estudio

neurofisiológico o estudios anatomopatológicos (neurales y musculares).

Se asocia a peores resultados en la evolución del paciente: fallos en el destete, mayor riesgo

de intubación o traqueotomía, mayor estancia en días en UCI y en el hospital, mayor mortalidad

a los 180 días del alta en UCI; en general un peor estado funcional con mayor limitación en las

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actividades de la vida diaria (AVD) y disminución en la capacidad de la marcha, así como una

peor calidad de vida al alta.

Pilares de la prevención son el tratamiento agresivo de la sepsis, movilización temprana,

prevención de la hiperglucemia con insulina y uso de la nutrición parenteral durante la primera

semana de enfermedad crítica.

La recuperación ocurre en semanas o meses, aunque puede estar incompleta con debilidad

que persiste hasta 2 e incluso 5 años después del alta de la UCI. Y presenta peor pronóstico la

polineuropatía.

No es recomendable implementar protocolos de movilización en las UCI sin antes haber

consensuado entre el equipo interprofesional protocolos de analgesia-sedación y prevención

del delirium para conseguir que el paciente esté despierto, colaborador y sin dolor (Anexos

II y III) para movilizarse activamente, en la cama inicialmente hasta tener control del tronco

para mantenerse de pie y andar.

• Otras complicaciones10 que pueden presentarse en estos pacientes y a considerar en la

valoración

o Desarrollo de rigidez articular o debilidad focal.

o Complicaciones trombóticas17: Puede predisponer a tromboembolismo venoso y

arterial debido a inflamación excesiva, hipoxia, inmovilización y coagulación

intravascular difusa. Pacientes COVID-19 en UCI se ha descrito hasta un 31%

de complicaciones trombóticas (TEV en 27%, eventos trombóticos arteriales en

3.7%).

o Cardiopatías: Isquémica (debut en el 12%)18, incidencia elevada de disfunción

miocárdica19.

o Uso de corticoides, efectos secundarios a considerar: necrosis avascular.

o Úlceras cutáneas (yatrogénicas, por dispositivos, por humedad, por presión, etc).

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En la evaluación clínica general, y en particular de la evaluación funcional, se debería incidir

especialmente en la respiración, el estado cardíaco, la movilidad y en las AVD.

A recordar:

1. La infección respiratoria asociada con COVID-19 se asocia principalmente con tos

seca no productiva y la afectación del tracto respiratorio inferior generalmente implica

neumonitis en lugar de consolidación exudativa. En estos casos, la fisioterapia

respiratoria NO está indicada.

2. Solo se recomienda fisioterapia respiratoria en UCI para pacientes en los que se han

sospechado o confirmado COVID-19 y concurrentemente o posteriormente desarrollan

consolidación exudativa, hipersecreción mucosa y/o dificultad para eliminar las

secreciones (también en casos no COVID por comorbilidad previa).

3. En caso de fracaso en el intento de desconexión de la VM, también estaría

indicada la fisioterapia respiratoria en estos pacientes.

4. En presencia de miopatía y/o polineuropatía del paciente crítico, el inicio de la

movilización precoz se realizará tan pronto como sea posible cumpliéndose:

a. Estabilidad del paciente, al menos 12-24 horas.

b. No presentar contraindicaciones.

c. Despierto, colaborador y sin dolor.

5. A valorar uso de ortesis en caso de presentar rigidez articular o debilidad

aislada.

6. Ante cualquier intervención, valorar siempre relación riesgo / beneficio de cada

situación.

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Anexo I. Escala de Medical Research Council (MRC)

La escala del Medical

Research Council (MRC) se

utiliza para la prueba muscular

manual. Evalúa la fuerza de

los grupos musculares de las

extremidades superiores e

inferiores, y una puntuación

de la suma de MRC de

menos de 48 de 60 puntos

indica un diagnóstico de

ICUAW.

Anexo II. Escala RASS de sedación-agitación

Escala de sedación de agitación de Richmond (RASS): detección de funciones mentales

globales, es decir, capacidad de respuesta y conciencia de los pacientes.

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Anexo III. Standardized Five Questions (S5Q)

Cinco preguntas estandarizadas (S5Q): evaluación de la capacidad de los pacientes para cooperar.

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