Pasando a otra cuestin, nos ocuparemos ahora de los

distintos paradigmas existentes dentro de la psiquiatra, a

favor o en contra de los cuales nos posicionamos cada
uno, lo que determina nuestra actividad profesional.

El objeto de la psiquiatra es el estudio y
tratamiento de la conducta patolgica. En cuanto disciplina
cientfico-tcnica, la psiquiatra (y la psicopatologa como
su ciencia base) ha realizado distintas aproximaciones al
fenmeno de la patologa mental. Se han creado modelos
tericos, analogas, teoras y sistemas tericos ms o
menos elaborados y contrastados que se han organizado
en distintos paradigmas. Se hace un uso incorrecto del
trmino modelo cuando se habla de modelo mdico,
psicodinmico, cognitivo, etc., ya que se est denominando
a concepciones de la salud y del enfermar mental mucho
ms amplias, que incluyen planteamientos filosficos
distintos y proyectos de investigacin divergentes, mucho
ms cercanas a lo que se entiende por paradigmas en el
sentido de Kuhn.

Segn las ideas de Kuhn, la ciencia pasa por un
momento de ciencia inmadura, donde existen diversas
tendencias o escuelas. Cuando una se impone al resto,
establece un paradigma, o matriz terica, que proporciona
un marco conceptual de los fenmenos estudiados en la
disciplina. Para Kuhn, las teoras no son un marco
conceptual preciso como para los positivistas, sino
esquemas confusos e imprecisos acerca de cmo acta la
naturaleza que requieren verificacin. La finalidad de la
ciencia no sera confirmar o refutar teoras, sino adecuarlas
a la realidad. Una vez determinado el paradigma, se entra
en un periodo de ciencia normal, donde se empieza a
progresar en la investigacin. Cuando se van acumulando
los problemas que no se resuelven, se detiene el progreso,
y se llega a una situacin de crisis que acarrea la
sustitucin del paradigma por otro alternativo. Este es el
periodo de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la
lucha entre paradigmas enfrentados. Kuhn seala que los
paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden ser
evaluados o comparados segn criterios racionales, ya que
al depender la observacin del paradigma original, no
existe un lenguaje neutral que sirva de criterio de
comparacin. Los distintos paradigmas pertenecen a
mundos distintos, de difcil comunicacin entre s. Por ello,
la eleccin entre paradigmas se basa en criterios extra-
lgicos como la persuasin, la popularidad o la capacidad
para progresar o resolver cuestiones inmediatas. Una vez
elegido un nuevo paradigma, se entra en un periodo de
resolucin que conduce a nueva etapa de ciencia normal.

Haremos ahora un repaso por los distintos
paradigmas existentes en la actualidad, comentando sus
presupuestos bsicos y las crticas que han recibido.

Paradigma mdico

Se basa en un modelo de enfermedad anatomo-
clnico que aparece en el siglo XIX y que se extiende hasta
nuestros das. Defiende que los trastornos mentales
constituyen enfermedades y que su conceptualizacin y
estudio debe ser fundamentalmente biolgico. Equipara
salud a ausencia de sntomas y considera la conducta
anmala una consecuencia de los cambios fsicos y
qumicos que ocurren en el cerebro. En psiquiatra adquiri
sentido con Kraepelin cuando utiliz la parlisis general
progresiva (PGP) como paradigma de enfermedad mdica.

En general, el paradigma mdico se ha identificado
con una visin reduccionista y biologicista para la que la
enfermedad mental es consecuencia de un desarreglo
biolgico traducible en trminos fsico-qumicos. No suele
tenerse en cuenta que dentro del paradigma mdico
tambin caben planteamientos distintos que contemplen la
posibilidad de que los factores causales de determinadas
alteraciones mentales puedan ser principalmente de origen
psicosocial. Por otra parte, a pesar de que el modelo
biolgico de enfermedad pueda ser central, no ofrece una
descripcin completa de la misma. Algunas crticas se
centran tambin en que aunque los fenmenos biolgicos
se deben explicar en trminos de mecanismos biolgicos,
las enfermedades no son nicamente entidades biolgicas.
No se dan slo en organismos biolgicos sino en seres
humanos.

Paradigma psicodinmico

El psicoanlisis es una forma de terapia, un mtodo
de investigacin de los procesos psquicos y una teora
psicolgica profunda en el sentido dado por Freud, es
decir, psicologa que atiende a las motivaciones
inconscientes no reconocibles por el sujeto. Freud fue
desarrollando a lo largo de su vida su sistema terico,
continuado luego por sus seguidores en distintas
direcciones. Conceptos clave en el paradigma
psicoanaltico son: la primera tpica (consciente,
preconsciente, inconsciente) con la diferenciacin entre
procesos primarios y secundarios, la represin y otros
mecanismos de defensa, la segunda tpica (yo, ello y
superyo), la libido, el carcter dinmico de los procesos
inconscientes, el complejo de Edipo y la sexualidad infantil,
etc.

Desde la filosofa de la ciencia se ha cuestionado el
estatus del psicoanlisis como ciencia, sealando los
errores tericos y metodolgicos en que incurre y la
imposibilidad de verificacin emprica de sus proposiciones.
Tambin ha sido cuestionado como terapia por su poca
eficacia. Skinner afirmaba que la estrategia metodolgica
de Freud hace imposible la incorporacin del psicoanlisis
a la ciencia. Rapaport advirti que Freud operaba con
proposiciones de niveles epistemolgicos distintos sin
distinguir ni sealar el paso de uno a otro, con lo que,
implcitamente, conceda la misma validez a los hechos
observados que a las interpretaciones de esos hechos.
Popper centr su crtica en la imposibilidad de falsacin del
psicoanlisis por ningn procedimiento experimental ni
observacional, es decir, la imposibilidad de disear un
experimento uno de cuyos resultados posibles demuestre
que la teora psicoanaltica es falsa, requisito
imprescindible para que una teora pueda considerarse
cientfica. Cioffi mantiene que el psicoanlisis es una
pseudociencia constituida por tesis formalmente
defectuosas y la utilizacin habitual e intencionada (en un
sentido que incluye el autoengao refinado) de
procedimientos metodolgicamente defectuosos cuya
finalidad sera evitar la refutacin. Por ltimo, el
psicoanlisis se resiste a la crtica porque elimina, por
absorcin indiscriminada, toda evidencia desfavorable,
recurriendo si es preciso a argumentos segn los cuales el
crtico manifiesta una resistencia y confirma as la hiptesis
psicoanaltica sobre ese fenmeno. El psicoanlisis es,
esencialmente, un sistema postdictivo, no predictivo, es
decir, permite comprender pero no predecir y, en
consecuencia, no puede refutarse, por lo que es imposible
que alcance el estatus de ciencia.

No obstante, Farrell ha sealado que no existe
ningn impedimento epistemolgico en el conjunto de
teoras, modelos y disquisiciones psicodinmicas para que
no puedan articularse como un intento de explicacin
cientfica: otra cosa es que no lo hayan hecho hasta el
momento o que lo hayan realizado de manera defectuosa.
En cuanto a la terapia, la escasez de estudios controlados
que demuestren la eficacia de la tcnica no demuestra su
ineficacia. Numerosos profesionales en todo el mundo
tienen una experiencia de primera mano que dice que el
psicoanlisis o las psicoterapias inspiradas en l pueden
ser eficaces para determinados problemas. El reto est en
demostrarlo.

Paradigma conductual

Asume, a grandes rasgos, que los sntomas (la
conducta anormal manifiesta) son la enfermedad. El
conductismo en psicologa se fundamenta en los principios
de la teora del aprendizaje, el condicionamiento clsico de
Pavlov y el operante de Skinner. Este autor rechazaba la
idea de que los estados mentales pudieran causar una
determinada conducta, por ejemplo, que la sensacin de
hambre es la que induce a una persona a comer. Al
contrario, la falta de alimento provoca un estado fisiolgico,
y es este estado el que, como consecuencia de un proceso
de condicionamiento, lleva al individuo a alimentarse. Es
decir, la sensacin de hambre sera una consecuencia
tangencial, producto del estado fisiolgico. El paradigma
conductual ha evolucionado desde las teoras iniciales de
Watson, cuyas principales formulaciones son la relacin
estmulo-respuesta y la reduccin de los estados mentales
a la conducta observable. En la actualidad, la mayora de
las escuelas de psicologa de orientacin conductual
reconocen la importancia de los procesos cognitivos.

El paradigma conductual ha sido criticado por
diferentes motivos. En primer lugar, se fundamenta en las
teoras del aprendizaje, a su vez cuestionables; ignora
aspectos de la vida psquica como las actitudes,
motivaciones o intenciones de la conducta; desatiende el
substrato biolgico de la conducta, asumiendo que slo los
factores ambientales son responsables de la conducta
anmala; y, en ltima instancia, toda la experiencia
humana queda reducida a un simple registro y acumulacin
de datos observables. No obstante, las tcnicas de
modificacin de conducta se han mostrado eficaces para
trastornos como las fobias, tics, enuresis o los rituales
obsesivos. Estas tcnicas son tiles en cuadros simples,
monosintomticos, pero no en trastornos ms complejos,
en cuya etiologa intervienen factores diversos, biolgicos,
psicolgicos y sociales.

Paradigma cognitivo

El presupuesto bsico es que una parte importante
de los trastornos psiquitricos se debe a errores o
distorsiones del pensamiento. La disfuncin del
pensamiento del paciente, en respuesta a distintos
estmulos, est en el origen de la perturbacin psquica,
siendo por tanto la causa primaria de la misma. El auge del
modelo cognitivo en la psicologa americana en los aos
cincuenta se debi a la aparicin de los ordenadores y su
analoga con la mente, a la psicolingstica de Chomsky,
para quien nuestra imagen del mundo depende ms de los
sistemas representacionales innatos que de los datos
puros de la objetividad, a la teora de la comunicacin
humana, que concibe a la mente como un sistema que
procesa informacin, y a Piaget y su estudio de las etapas
del desarrollo cognitivo.

El paradigma cognitivo intenta modificar los
pensamientos que determinan la conducta, a diferencia del
conductual, que slo se ocupa de sta. No obstante, estos
paradigmas no son antagnicos, y es frecuente la
aplicacin de tcnicas teraputicas denominadas cognitivo-
conductuales. Hoy en da, el paradigma cognitivo ha
desplazado a los dems dentro del campo de la psiquiatra
acadmica, pero no est exento de crticas. En primer
lugar, la postura filosfica implcita es la funcionalista, lo
que conlleva, como vimos, que la psicologa y las
neurociencias se aplican en niveles distintos y que las
preguntas de una disciplina no pueden contestarse con
elementos de la otra. Esta autonoma del estudio de la
conducta anmala de las disciplinas neurocientficas es
cada vez ms cuestionada y actualmente el paradigma
cognitivo favorece las empresas cientficas
interdisciplinares que constituyen la denominada ciencia
cognitiva. Los modelos funcionalistas/cognitivos han sido
cuestionados por la aparicin de los modelos
conexionistas, que proponen un tipo de cognicin
conceptualmente distinta. Otra de las crticas sobre este
paradigma es la primaca de lo cognitivo sobre lo afectivo,
lo que lleva a descuidar la posible preponderancia de
mecanismos afectivos en la gnesis y desarrollo de
conductas anmalas.

Paradigma sistmico

Surge del intento desde la antropologa de aplicar la
teora general de sistemas a la conceptualizacin y
tratamiento de los trastornos mentales, utilizando
herramientas de la lgica, la lingstica o la ciberntica, a
partir de los trabajos de Bateson, Haley, Jackson o
Watzlawick. Se desplaza el objeto de estudio a la conducta
entendida en trminos de relaciones interpersonales en un
contexto, por lo que el inters se desliza desde la persona
al grupo en el que surge la conducta (generalmente la
familia). Se cuestionan las relaciones lineales de
causalidad y se considera la psicopatologa la expresin de
una secuencia de hechos comunicativos en un contexto
donde lo importante son las relaciones de
retroalimentacin, circularidad, etc. La introduccin de
cambios en la estructura o funcin de un sistema como el
familiar producir cambios en la actuacin de cada uno de
sus elementos y probablemente en el funcionamiento del
nivel inferior (intrapsquico) y superior (medio social).

Las limitaciones de este paradigma surgen del
intento de constituirse en una nueva forma de concebir la
enfermedad mental, ms que de su indudable capacidad
para generar nuevas tcnicas de intervencin y
perspectivas imaginativas para tratar cuestiones clnicas.
Est implcito el riesgo de deslizarse hacia una visin
relativista de la ciencia y negar la gnesis interna de la
psicopatologa. Asimismo, la bsqueda de causas de la
enfermedad difcilmente puede obviarse en psiquiatra y un
simple desplazamiento del foco de atencin no es
suficiente para acabar con la causalidad, que est presente
ah fuera, en el mundo real.

Paradigma social

Bajo este paradigma hay distintas escuelas, como
son la psiquiatra comunitaria, la psiquiatra social, la
psiquiatra institucional, la antipsiquiatra, etc. La premisa
fundamental que comparten es que los factores sociales
son los ms importantes en la gnesis o mantenimiento de
las alteraciones psquicas, por lo que la mayor atencin
teraputica se dirigir a adoptar las medidas preventivas
adecuadas y a modificar las situaciones sociales de las
personas ms vulnerables.

Algunos autores han concluido que los factores
sociales por s mismos puede que no sean suficientes para
provocar la aparicin de un trastorno mental, y de esta
insuficiencia surgen las teoras de la vulnerabilidad, que
presuponen la combinacin de factores biolgicos,
psicolgicos y sociales. Una postura ms radical es la que
mantiene que la enfermedad mental no existe, y que las
conductas consideradas anormales son determinadas por
la normativa social existente en un momento y lugar
determinados. La antipsiquiatra valora la locura como
una forma natural y positiva de enfrentarse a la sociedad.
Esta corriente atac todos los conceptos y fundamentos
que sostienen a la psiquiatra tradicional: desde el
diagnstico y las clasificaciones hasta las teraputicas
biolgicas y los hospitales psiquitricos. Ha sido criticada
como un movimiento dogmtico y extremista sin base
cientfica, que incurre en un reduccionismo de toda la
conducta humana al mbito social, aunque sin duda
supuso un importante revulsivo para que la psiquiatra
acadmica e institucional revisara algunos de sus
planteamientos conceptuales.

Paradigma fenomenolgico

El objetivo general es capturar las experiencias
esenciales o formas elevadas de conocimiento. La
fenomenologa ha intentado resolver las siguientes
cuestiones: cmo se relacionan la conciencia y sus
contenidos con el mundo externo, cmo se pueden
distinguir los fenmenos mentales de los fsicos y cmo se
pueden distinguir los fenmenos mentales entre s. El
mtodo fenomenolgico desarrollado por Husserl persigue
mostrar el fundamento de cmo conocemos y detectar
ciertas estructuras esenciales (experiencias esenciales)
en la conciencia, mediante facultades como la intuicin y la
empata. Las descripciones en fenomenologa slo pueden
aplicarse a las experiencias subjetivas. No se trata de un
mtodo descriptivo neutral como se ha mantenido por
algunos, suponiendo que la fenomenologa prest la base a
un nuevo lenguaje descriptivo que permiti el desarrollo
de los DSM. No existen descripciones neutrales o
atericas en psicopatologa, sino que siempre hay un
marco terico y una metateora, explcita o no, que
determina que los objetos y las categoras sean
aprehendidos de una manera y no de otra diferente.

Entre las crticas a este paradigma, Castilla del Pino
ha sealado su incapacidad para construir un lxico
cientfico inequvoco en los trminos. Las descripciones
fenomenolgicas que inicialmente pretendan aportar una
rigurosa descripcin formal de los fenmenos psquicos,
eran metforas. As, el primer problema era dilucidar qu
quera decir cada autor con la metfora que empleaba.

Paradigmas holsticos

Algunos autores defienden que la distincin entre
los distintos paradigmas es artificial y que, en realidad,
constituyen aspectos diversos de un concepto holstico de
enfermedad mental. Un ejemplo sera el llamado modelo
biopsicosocial. De todas maneras, a pesar de la evidente
utilidad de estas posiciones integradoras, especialmente en
el mbito clnico, tienen importantes limitaciones: son
diseos de clara intencin pragmtica, elaborados a
posteriori para describir, ms que explicar, la complejidad
de la conducta anmala. Este eclecticismo metodolgico
difcilmente puede ser de gran valor para la investigacin,
especialmente etiolgica, de los trastornos mentales. Son,
ms que modelos cientficos en s, marcos conceptuales
diseados para guiar la prctica clnica y cuya validez
investigadora est an por demostrar.


Como conclusin, slo decir que nuestro
objetivo al presentar este resumen de la obra de Luque y
Villagrn es promover cierta reflexin. Se han planteado
problemas y dificultades de la psiquiatra actual y sus
distintas orientaciones. Como opinan estos autores, el
discurso psiquitrico imperante en nuestros das, a pesar
de su aparente ropaje cientifista no deja de ser un discurso
empobrecedor y temeroso, por un lado excesivamente
influenciable por el ltimo descubrimiento tecnolgico (y no
digamos por un marketing siempre activo), por otro
inmovilista ante la evidencia de las insuficiencias ms
clamorosas. Pero esta actitud crtica no debe entenderse
como desesperanzada. Al contrario, sealar las
deficiencias es el primer paso para empezar a subsanarlas
y a partir de la crtica surge el progreso. En nuestra opinin,
es parte fundamental de nuestra profesin conocer esa
crtica y trabajar por ese progreso.