FICHA:____________________________

1) ANAMNESIS DATOS PERSONALES

Nombre:_______________________

Apellido:_________________________

Edad:___________________________

Ocupación:________________________

Sexo: m ( ) f ( )

Motivo de consulta:____________________

Acompañante:__________________________

Fecha de nacimiento:____________________

Tel: _________________________________

Correo electrónico:________________________
2). DATOS CLINICOS

Antecedentes familiares

Enfermedades cardiacas: ____________

Renales:______________

Digestiva:______________

Azucar:____________

Circulatorias:_____________

Tension:_______________

Convulsion:_____________

Hormonales:_______________

Endocrino:_______________

Diabetes:_______________

Hirsutismo:_________________

Dermatitis:_________________

Hipertension:________________

Cancer:__________

Sindrome De Cushing:_____________________

Dermatologico:_________________________
Antecedentes Personales

Enfermedades Endocrino:_____________

Diabetes:______________

Ovarios Poliquisticos:_________________

Hisutismo:_______________

Dermatitis:__________________

Hipertencion:__________________

Cancer:_______________

Alergias:___________ A Que_________________________

Fotoalergias:_______________

Fototoxicidad:________________________

Foliculitis:________________________

Pseudofoliculitis:___________________

Trasmision Sexual:_____________________
 3) DATOS DE INTERES

Alergia Si______ No _______A Que_______________________

Problema Osteomusculares:

SI_____ No______ Cuales________________-

Fractura Si________ No ________Donde____________

Implante Si_______ No _________Donde____________

FUM _________Regular________ Inregular _________ Metodo De Planificacion

_________________

Sustancias Alucinogenas Si______ No __________Frecuencia______________

Consume Agua Si______ No ________Frecuencia______________

Tabaquismo Si_______ No_________ Frecuencia________________

Estreñimiento SI________ NO ___________Frecuencia ___________________

Alcohol SI____________NO______________Frecuencia______________Tipo_________

Bloqueador solar SI___________NO ________________Frecuencia____________________

Exposicion solar SI_____________NO ________________Frecuencia_____________________

Tratamiento Medico SI_____________NO _______________Cual________________________

Tratamiento Dermatologo SI_____________NO _________________Cual___________________

Tratamiento Cosmetologico SI_________________NO ______________Cual__________________

Auto Tratamiento Cosmetologico SI______________NO ____________Cual___________________

Exfoliacion SI____________________NO____________________PRODUCTO_________________

Frecuencia _______________________Ultima Exfoliacion ________________________

Producto de uso diario___________________________________________

Rutina de Higiene SI_______________NO ________________Cual_________________

Cosmetico de uso diario __________________________________________

 4) ANALISIS DE LA PIEL

Biotipo de cutáneo

Piel normal__________ Grasa _______Seca________ Desvitalizada _______Deshidratada_______

Mixta_______ Grasa Desihidratada__________Grasa ceborreica_________Grasa Asfictca_______

Alipidica______Sensible__________Tonica________Flacida___________Gruesa______________

Delgada_________ Asficiada ____________

Grado de deshidratación Leve __________Medio ___________Alto____________________

5) FOTO TIPO DE LA PIEL

TIPO 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( )

6) LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL

TIPO UBICACIÓN TIPO DE APARICION

Macula ________________________________________________________________________

Papula _________________________________________________________________________

Arruga__________________________________________________________________________

Vesicula_________________________________________________________________________
Ampolla_________________________________________________________________________
Pustula__________________________________________________________________________

Placa____________________________________________________________________________
QUISTE _________________________________________________________________________

Comedones______________________________________________________________________

Contras _________________________________________________________________________

Excoriaciones _____________________________________________________________________

Cicatrices ________________________________________________________________________
Tendencia acneica SI_________NO_______________UBICACION________________________

Acne SI______________NO___________________UBICACION_________________________

Tipo de acné__________________________________________

Flacides cutánea SI____________NO_______________UBICACION____________________

Sensibilidad cutánea SI____________NO_____________UBICACION__________________

7) ALTERACIONES POR PIGMENTACION

Hiperpigmentacion

Melasma______________Tipo de aparición ____________Causa__________Color__________

Localizacion __________________________________________

HIPOPIGMENTACION

Micosis solar blanca _________________Vitilico_________________melasma_______________

Color _______________Tiempo de aparición ____________________________

Causa______________________________________________________

Localizacion _________________________________________________

8) ALTERACIONES CIRCULATORIAS

Telangiectasias SI______________NO_______________EVOLUCION____________

Ubicación __________________________________________________________

Fragilidad capilar SI___________NO_________________EVOLUCION____________

Ubicación ___________________________________________________________

Hematomas SI___________NO___________________EVOLUCION______________

Ubicación___________________________________________________________

Actividad física SI____________NO_____________FRECUENCIA _______________

_________________________________
 9) HABITOS ALIMENTICIOS

Conque frecuencia consume usted los siguientes alimentos

AGUA 1, 2 , 3, 4 , 5, 6, 7, 8, 9 . AZUCARES 1 , 2 , 3, 4 , 5 , 6, 7, 8, 9.

LACTEO 1, 2 ,3, 4 , 5, 6, 7, 8, 9. FRITOS 1 , 2 , 3, 4 ,5, 6 , 7 , 8, 9.

SUPLEMENTO 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. VERDURAS 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.

CARNES ROJAS 1, 2 , 3 , 4, 5, 6, 7, 8, 9. HARINAS 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 .

GRASAS 1, 2 , 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. CARNE BLANCA 1, 2, 3 , 4, 5, 6, 7, 8, 9 .

10) AFECCIONES EN LOS LABIOS

AMPOLLAS _____________COSTRA ______________LABIOS AGRIETADOS _______________

CICATRICES

HIPERTROFIA___________ADHERRENTES __________ATROFIA_________QUELOIDES__________

UBICACIÓN_________________________________________________________________

OBSERVACIONES
OBJETIVO DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

AUTORIZACION DE TRATAMIENTO

YO_________________________________________________

EDINTIFICADO CON C.C. N° ____________________

MANIFIESTO DE MANERA CLARA CONCIENTE Y AUTORIZO AL CENTRO ESTETICA EPICO Y

AYUDANTES O COLABORADORES PARA REALIZAR TRATAMIENTOS MENCIONADOS

FIRMA DEL PACIENTE ___________________ COSMETOLOGA: YANEIDISYEPEZ_______________

RECOMENDACIONES:

11)

1) Beber mucha agua es importante permite mantener la piel hidratada

2) Cuidarse de la exposición ambiental. Es fundamental no exponerce al sol

3) No hacer uso de maquillajes por lo menos durante 24 a 48 horas

4) Aplicar bloqueador solar cada 2 horas al dia

5) No lavar el rostro en caso de que sientas la piel grasosa limpiar suavemente con una toallita
desmaquillante

6) Debes evitar tocar la piel puesto que la piel esta muy sencible por lo que es vulnerable y al
tocarla puedes trasmitir bacterias que se encuentran en tus manos

7) Dejar que la piel respire y descance sin ningún otro tipo de intervencion
CENTRO ESTETICO INTEGRAL

COSMETOLOGIA FACIAL

FECHA : 06/08/2022

HORA:3:00 PM A 5:00 PM