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Advanced

Life
Support in
Obstetrics
Soporte Vital Avanzado en Obstetricia

Mxico, 2006

Programa de Actualizacin
Contina en Emergencias

ERRNVPHGLFRVRUJ
Mesones No. 38 13
Tel. 01(415)152.75.32

C.P. 37700

San Miguel de allende, Gto.


ALSO@PACEMD.Org

Advanced
Life
Support in
Obstetrics

CONTENIDO
ALSO ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS

A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre

Objetivos
Al finalizar este curso, los participantes tendrn la capacidad de:
Relacionar los niveles de progesterona y hCG con la evolucin del embarazo
normal y anormal en el primer trimestre.
Describir las limitaciones y capacidades diagnsticas de ecografa (ultrasonografia)
en el primer trimestre del embarazo.
Describir el proceso, diagnstico y manejo del aborto espontneo.
Describir el proceso, diagnstico y manejo del embarazo ectpico.
Describir el proceso, diagnstico y manejo de la enfermedad trofoblstica gravdica
(gestacional)
Describir el mtodo de legrado uterino por aspiracin (succin curetaje) para el
tratamiento del aborto espontneo incompleto.
Describir el espectro de las reacciones psicolgicas causadas por la prdida del
embarazo en sus primeros meses.

B.

COMPLICACIONES MDICAS DEL EMBARAZO

Objetivos:
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1.

Describir 4 emergencias mdicas exclusivas del embarazo: pre-eclampsia


severa, eclampsia, sndrome de HELLP e hgado graso agudo en el
embarazo.

2.

Describir las cuatro condiciones mdicas importantes que pueden causar


complicaciones serias en el embarazo: trombosis venosa central, embolismo
pulmonar, coagulacin vascular diseminada y la infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana.

3.

Formular un plan para el diagnstico y manejo de cada una de las entidades


arriba mencionadas.

C: Sangrado Vaginal al Final del Embarazo


Objetivos:
Al finalizar la lectura, los participantes sern capaces de:
1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del
embarazo.
2. Describir un enfoque sistemtico para identificar las causas del sangrado
vaginal.
3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con
causas menos urgentes.
Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardo

D: TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y RUPTURA PREMATURA DE


MEMBRANAS
Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
Definir el trabajo de parto pretrmino.
Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretrmino.
Discutir la evaluacin inicial y el manejo del trabajo de parto pretrmino
Discutir el uso de agentes tocolticos
Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM)
Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una PROM.
Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en el
embarazo cerca de trmino.
Discutir la prevencin de la infeccin neonatal por el estreptococo grupo B.

E: Vigilancia Fetal Intraparto

Objetivos
(slide 2) Al final de esta discusin y taller, los participantes sern capaces de:
1. Revisar el origen del Monitoreo Electrnico Fetal Continuo (CEFM) y las
evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje.
2. Identificar los factores importantes en escoger una tcnica de vigilancia fetal.
3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrnico fetal
continuo.
4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del
monitoreo fetal.
5. Desarrollar un plan basado en la evaluacin general de la madre y el feto.
6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.

F: DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO


Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1. Esquematizar los factores de riesgo de la distocia.
2. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia.
3. Discutir los mtodos de prevencin de la distocia.
4. Describir los mtodos de tratamiento para la distocia del trabajo de parto.

G: MALA PRESENTACION, MALA POSICION Y GESTACION MULTIPLE


Objetivos
Al final de esta lectura / discusin y taller, los participantes sern capaces de:
1. Definir los 6 tipos de mala presentacin y los mtodos para su diagnstico.
2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentacin.
3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal,
cuando sea apropiado.
4. Discutir la gestacin mltiple, con especial atencin en el trabajo de parto y
expulsivo.
5. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y malas
presentaciones usando el maniqu materno-fetal.

H:

PARTO INSTRUMENTADO (PARTO VAGINAL ASISTIDO)

Objetivos
Despus de leer este captulo y asistir al taller, el participante ser capaz de:
1. Discutir las indicaciones del vacum extractor y frceps.
2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del frceps.
3. Definir los procedimientos de los instrumentos de salida, bajo y medio.
4. Nombrar las partes del vacum extractor obsttrico y del frceps Simpson.
5. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de frceps en un
maniqu materno-fetal.

I.

DISTOCIA DE HOMBROS

OBJETIVOS
Al final de esta conferencia - discusin y taller - los participantes sern capaces de:
1.

Enumerar los factores de riesgo de la distocia de hombros.

2.

Utilizar un abordaje sistemtico del manejo de la Distocia de Hombros usando


la mnemotecnia HELPERR.
4. Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia de hombros
usando el maniqu materno fetal.

J: HEMORRAGIA POSTPARTO:
TERCER ESTADIO DEL PARTO

OBJETIVOS
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1. Enumerar las causas ms importantes de la Hemorragia Postparto
2. Describir los mtodos para prevenir la hemorragia postparto
3. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia
postparto.
4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia postparto.

K: RESUCITACION MATERNA Y TRAUMA


(Incluye Embolia por lquido amnitico)

Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1. Describir aspectos de la fisiologa que afectan la resucitacin materna y la
respuesta al trauma durante el embarazo.
2. Describir las modificaciones del soporte bsico de la vida y soporte cardiaco
avanzado para la vida, requerido en el embarazo.
3. Describir la tcnica de parto por cesrea perimortem.
4. Describir la evaluacin y el manejo del trauma, mayor y menor, relacionado con
el embarazo.

L: SEGURIDAD EN EL CUIDADO MATERNO

Objetivos
Al final de esta lectura, el participante ser capaz de:
1. Discutir el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternidad y del
infante.
2. Discutir el rol de la evaluacin de riesgo en el cuidado materno.
3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado materno.
4. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran el
pronstico de las madres y los bebs.
5. Discutir el error en la administracin de la medicina.
6. Describir los componentes y caractersticas de un equipo de cuidado materno
efectivo.
7. Describir los principios generales de la resolucin de conflictos.
8. Discutir la mala prctica mdica y las medidas para reducir su impacto.
9. Definir las 5 Cs del Manejo de Riesgo.

N: LACERACIONES PERINEALES DE
TERCER Y CUARTO GRADOS

Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Discutir la clasificacin de las laceraciones perineales.
2. Describir la etiologa de las laceraciones de tercer y cuarto grado.
3. Realizar las tcnicas para su reparacin.
4. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto grado.

O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN
TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Articular la diferencia entre la exploracin del ultrasonido simple para responder
a una pregunta clnica especfica y el examen de ultrasonido estndar del
anteparto.
2. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto que dificulta
la realizacin del ultrasonido.
3. Describir trminos, conceptos y aplicaciones de la ultrasonografa diagnstica.
4. Comparar y contrastar las aplicaciones bsicas que se han aprendido
recientemente versus aquellas que son ms complejas y requieren
entrenamiento ms extenso y prctica supervisada.
5. Desarrollar aplicaciones bsicas de ultrasonografa en trabajo de parto y parto:
diagnstico de vida fetal, nmero, presentacin, evaluacin de lquido
amnitico y localizacin bsica de la placenta.
6. Discutir las aplicaciones ms complejas que requieren un entrenamiento ms
extenso y prctica supervisada (ej., biometra fetal, evaluacin detallada de la
placenta, estudio de la anatoma fetal, evaluacin del crvix y gua de
procedimientos).
P: RESUCITACION NEONATAL
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Identificar las condiciones
cardiorrespiratoria neonatal.

que

aumentan

el

riesgo

de

depresin

2. Seleccionar y armar apropiadamente el equipo necesario para la resucitacin


neonatal.
3. Describir cmo realizar una evaluacin inicial rpida del recin nacido.
4. Describir los esquemas y algoritmos de resucitacin.
5. Describir las acciones a tomar cuando hay presencia de meconio.

Q: PARTO POR CESAREA

Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Describir la anatoma y fisiologa relevante del parto por cesrea.
2. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesrea.
3. Describir 5 complicaciones intra-operatorias y 5 complicaciones postoperatorias del parto por cesrea.
4. Describir las indicaciones de la cesrea perimortem.

R : CRISIS AL NACIMIENTO: CUIDADO DE LA FAMILIA QUE EXPERIMENTA


UNA MUERTE PERINATAL O EL NACIMIENTO DE UN NIO CON
COMPLICACIONES MEDICAS

Objetivos

Al final de esta lectura-discusin, los participantes sern capaces de:


1. Describir las posibles respuestas emocionales en la crisis al nacimiento.
2. Discutir las respuestas especficas que los profesionales de la salud pueden
utilizar en esta situacin.
3. Identificar la disponibilidad de los grupos de apoyo e instituciones que pueden
asistir a las familias con una crisis perinatal.
4. Definir las estrategias de manejo actual para las familias afectadas.

INTRODUCCION

El curso y el programa ALSO desarrollado por el American Academy of


Family Physicians
es un programa que tiene los requerimientos para
convertirse en el Standard de Oro para la atencin obstetrica de urgencias en
Mxico y Amrica Latina.
La realizacin del presente programa es un esfuerzo coordinado de
varias organizaciones, y personas que comparten el mismo fin, el desarrollo de
la Medicina de Urgencias a travs de actividades no solamente acadmicas
sino tambin relacionadas con la sistematizacin de los servicios de Urgencias
a travs de programas y cursos que basados en la evidencia han demostrado
su efectividad a nivel internacional.

Dado el carcter a menudo fulminante de la Emergencia, la actuacin


debe ser inmediata y del mximo nivel profesional por ello, en las situaciones
en que el personal de la salud actuar conforme a su conocimiento, conciencia,
tica y buena fe y de acuerdo a lineamientos previamente establecidos o
acordados en el territorio que proporcione al paciente el mximo beneficio, los
limites son imprecisos en muchos casos y queda al criterio del personal a
cargo hasta donde puedan llegar.

La mortalidad materno infantil es un problema que afecta a todos los


pases del mundo en especial a los pases subdesarrollados o en vas de
desarrollo, por lo que estos esfuerzos no solo son loables sino necesarios en la
realidad de la atencin de urgencias.

Lo que esta claro que no debe hacerse es no aplicar un tratamiento


comprobado o absolutamente necesario para el caso, solo por el hecho que no
haya sido prescrito por el mdico

En los hospitales de alta especializacin, la atencin obstetrica es una


disciplina a menudo separada de la prctica habitual de la medicina de
urgencias. Sin embargo en la mayora de los hospitales de segundo nivel
incluso en el primer nivel la atencin obstetrica es dada por el medico de
urgencias, el medico familiar, el medico General, el medico interno o pasante
o en su caso la enfermera y/o la partera, nuestra prioridad inmediata no es
pues cambiar el esquema de primera instancia sino universalizar los
procedimientos para estandarizar la atencin en vas de disminuir la
morbimortalidad materno fetal

Dr. Noe Arellano Hernndez


Presidente Colegio Medico
Urgencias Estado Gto.

ALSO
A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre
Mark Deutchman, M.D.
Steve Eisinger, M.D.
Mike Kelber, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
Objetivos
Al finalizar este curso, los participantes tendrn la capacidad de:
Relacionar los niveles de progesterona y hCG con la evolucin del embarazo normal y anormal en el
primer trimestre.
Describir las limitaciones y capacidades diagnsticas de ecografia (ultrasonografia) en el primer trimestre
del embarazo.
Describir el proceso, diagnstico y manejo del aborto espontneo.
Describir el proceso, diagnstico y manejo del embarazo ectpico.
Describir el proceso, diagnstico y manejo de la enfermedad trofoblstica gravdica (gestacional)
Describir el mtodo de legrado uterino por aspiracin (suction curettage) para el tratamiento del aborto
espontneo incompleto.
Describir el espectro de las reacciones psicolgicas causadas por la prdida del embarazo en sus primeros
meses.
Introduccin
Las complicaciones del embarazo en el primer trimestre son comunes. La mitad de las concepciones terminan
en aborto espontneo antes de las 12 semanas, an ms, la mayora de ellos presentan manifestaciones clnicas
en las primeras semanas. Quince a 20 por ciento de los embarazos que terminan en abortos espontneos son
documentados, el 80 por ciento de stas prdidas ocurren en el primer trimestre.1 Adems del aborto
espontneo, el sangrado del primer trimestre puede indicar embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica y
trastornos no obsttricos tales como sangrado cervical debido a plipos, cuello uterino friable (friable cervix),
traumas o cncer de cuello uterino. Este captulo evala la evolucin normal del embarazo en el primer
trimestre a como es conocido segn los signos clnicos, datos de laboratorio y ecografa, y luego explica el
diagnstico y manejo del aborto espontneo, del embarazo ectpico y de la enfermedad trofoblstica.

ALSO
A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
1

Parmetros de Laboratorio del


Embarazo Normal en el Primer Trimestre
Los niveles cuantitativos de hCG estn relacionados al periodo del embarazo y a datos
ecogrficos especficos al comienzo de la gestacin. Al menos dos cuantificaciones del hCG tomadas de dos a
tres das de intervalos pueden ayudar a determinar si el embarazo est evolucionando normalmente. Los niveles
cuantitativos de hCG deben duplicarse cada dos a tres das durante la cuarta a la octava semana del comienzo
de la gestacin normal. La disminucin o estabilidad de los niveles es una evidencia notable de inminente
malos resultados, pero no hace distincin entre aborto espontneo y embarazo ectpico.2 (Categora C) La
relacin de hCG con el examen ecogrfico provee la mayora de la informacin sobre el estado del embarazo.
Cuando el hCG alcanza aproximadamente 1800mlU/ml IRP (Preparacin de Referencia Internacional), la
tcnica de ecografia transvaginal debe de mostrar el saco gestacional. En niveles de hCG de 1800 a 3500 IRP,
la ecografa transabdominal debe revelar el saco gestacional, esto est en dependencia de la sensitividad de los
equipos y de la habilidad del operador. 3 (Categora B)
Tabla 1. Edad Gestacional con relacin a ndices Ecogrficos y Niveles de hCG Sricos
Edad
Gestacional Indices
de Indices
por F. U.M.
Referencia
Eco- Referencia
Transabdominal
Transvaginal

de bHCG
Srico
Eco- mlU/ml IRP

Menos de 5 semanas Ninguno

Posible
gestacional

saco 1800

5 a 7 semanas

Saco gestacional

Saco
gestacional, 1800 a 3500
saco vitelino

7 semanas

Embrin 5 a 10 mm

Igual
a > 20,000
transabdominal con
actividad cardiaca

Los niveles de progesterona tambin pueden ayudar a predecir el desenlace clnico del embarazo en las primeras
ocho semanas de gestacin. En contraste con el incremento de los niveles de hCG en el embarazo normal, los
niveles sricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9 a 10 semanas de gestacin. 4,5 A
diferencia del hCG, un solo nivel de progesterona al inicio del embarazo ayuda a predecir el desenlace clnico.
Los niveles de progesterona de menos de 5 nanogram/ml tienen ms probabilidades de ser asociados con un mal
desenlace clnico del embarazo (aborto espontneo o embarazo ectpico) mientras que un nivel de progesterona
mayor de 25 nanogram/ml est intensamente asociado con un embarazo intrauterino vivo. 6,7 (Categora B) En
reas donde la ecografa no est disponible y el tiempo de envo de un sitio a otro del hCG hacen imprctico la
realizacin de la muestra seriada, el nivel de progesterona srico puede proveer la certeza de que el embarazo
est evolucionando normalmente.

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2

Ecografa al Comienzo del Embarazo


La ecografa es un instrumento de diagnstico formidable en la investigacin de los problemas del primer
semestre. Las indicaciones principales para la ecografa durante el embarazo fueron formuladas en 1984 por un
grupo de consenso del Instituto Nacional de Salud (NIH) y hasta hoy tienen validez. 8 De las 28 indicaciones
del NIH, casi la mitad pueden ocurrir durante el primer trimestre y estn sealadas en la tabla 2.

Tabla 2. Indicaciones para la ecografa en el embarazo. Pueden ocurrir en el primer Trimestre.


(Adaptadas del NIH 1984)

1.
2.
3.
4.

Sospecha de aborto espontneo


Sangrado vaginal
Valoracin de la edad gestacional en caso de fecha dudosa
Participacin en procedimientos especiales tales como en el muestreo de vellosidad
corinica
5. Sospecha de embarazo mltiple
6. Sospecha de mola hidatiforme
7. Sospecha de embarazo ectpico
8. Localizacin de dispositivo intrauterino
9. Sospecha de anormalidad uterina
10. Discrepancia segn el tamao y la edad gestacional
11. Evaluacin de masas en la pelvis materna encontradas clnicamente

Es importante entender las limitaciones y capacidades diagnsticas de la ecografa en el primer trimestre y la


tcnica de exploracin que afecta la precisin del diagnstico. Cuando se aplica apropiadamente, la ecografa
puede usualmente hacer un diagnstico rpido y definitivo de esos trastornos, muchos de los cuales sern
descritos e ilustrados en diferentes partes de este captulo. La ecografa de rutina al inicio del embarazo hace
posible que se efectue una mejor valoracin de la edad gestacional, que se detecte precozmente el embarazo
mltiple y la malformacin fetal que clnicamente no se sospecha durante el periodo en que todava la
interrupcin del embarazo puede ser recomendado. Sin embargo, los beneficios por otros resultados
substantivos son menos evidentes. 9 (Categora A) La mayora de los diagnsticos establecidos son obtenidos
cuando la ecografa es realizada en el primer trimestre en combinacin con los datos de la historia del paciente,
exploracin fsica y cualquier prueba de laboratorio de inters que ya haya sido realizada, especialmente hCG
srico y progesterona. La ecografa es tan efectiva que, cuando se dispone de ella, muchos mdicos la utilizan
como un instrumento primordial en la evaluacin de las complicaciones del primer trimestre, dejando las
pruebas de hCG srico y/o progesterona como mecanismos secundarios para ser utilizados solamente si los
resultados de la ecografa son dudosos.

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A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
3

Cuando la ecografa es realizada en el primer trimestre, deben de estar disponibles las dos tcnicas de imgenes
es decir la transabdominal y transvaginal. 10 La exploracin transabdominal provee una amplia gama de
proyecciones y una buena penetracin del rea, que ayuda a prevenir que el examinador ignore los datos
superficiales o intensos en la pelvis. La exploracin transabdominal es realizada con transductores en amplitud
de 3.0 a 5.0 mega hertz (MHz). La exploracin transvaginal con frecuencias ms altas en amplitud de 5.0 a 7.5
MHz provee resolucin ms detallada, mejora la especificidad del diagnstico pero a costa de limitada
penetracin del rea. 11, 12 La disponibilidad de ambas tcnicas es adems necesaria para proveer mayor
oportunidad de hacer un diagnstico definitivo para el paciente. La exploracin transvaginal es una tcnica
diagnstica que puede ser adquirida para uso en la clnica, hospital o en el departamento de emergencia. La
tcnica de exploracin transvaginal es descrita en la seccin O, Ecografa Diagnstica.
Datos ecogrficos del embarazo normal
Entre la quinta y sptima semana menstrual del embarazo, la exploracin ecogrfica transvaginal
con transductor de 5.0 a 7.5 MHz revelar el saco gestacional, saco vitelino, y el embrin en ese orden. El saco
gestacional no es visible ecograficamente hasta que los niveles de hCG alcanzan aproximadamente 1800
mlU/ml IRP. 13 Cuando por primera vez es visible durante la quinta semana, el saco gestacional parece estar
vaco, y puede ser semejante al saco pseudogestacional el cual puede acompaar al embarazo ectpico.
Algunas caractersticas precoces del saco gestacional normal son:
1) forma redonda
2) localizados en el fondo uterino
3) un anillo ecognico rodea el saco
Durante la sexta semana de menstruacin, aparece el saco vitelino. El posee una estructura redonda, ecognica
dentro del saco gestacional. Debido a la pared delgada del saco vitelino, su porcin lateral paralela a los rayos
de la ecografa puede no ser bien visualizada y el saco vitelino puede aparecer ms como el signo = en vez de
redondo. Si el saco gestacional est presente, una bsqueda cuidadosa de todos los cuadrantes debe ser
realizada para el saco vitelino ya que puede ser no visible en todos los planos. Ya que el saco vitelino es una
estructura fetal, su presencia confirma un embarazo intrauterino y excluye el pseudosaco caracterstico del
embarazo ectpico. El lquido del saco gestacional es el celoma extraembrionario, y NO es el lquido
amnitico.
Durante la sptima semana menstrual, el embrin aparece y la actividad cardiaca se hace visible.
La ecografa transvaginal identificar al embrin aproximadamente una semana ms temprano que la ecografa
transabdominal. El embrin es visto inicialmente como una pequea mancha en un borde del saco vitelino y
crece rpidamente en una proporcin de un milmetro (mm) por da. La actividad cardiaca del embrin casi
siempre es visible para el tiempo en que la longitud vrtice-nalgas alcanza los cinco milmetros, pero puede ser
vista an ms temprano en dependencia de la resolucin del equipo que se est utilizando y de la habilidad del
examinador. 14 Cuando por primera vez es visto, la frecuencia cardiaca del embrin es de 100/minuto; ella
aumenta rpidamente hasta 180 antes de que retroceda al lmite reconocido de 120 a 160 cuando puede ser
auscultada por medio del Doppler manual. La ecografa M-Mode puede ser utilizada para documentar la
actividad cardiaca del embrin y su frecuencia. Una membrana a menudo es visible rodeando al embrin. Esta
es la membrana amnitica que gradualmente se extiende durante las prximas pocas semanas para remover el
celon extraembrinico.

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4

Durante la quinta a sexta semana menstrual, despus que el saco gestacional aparece pero antes que el embrin
sea visible, la edad gestacional puede ser valorada a travs de medir el dimetro medio del saco gestacional
(longitud + ancho + alto / 3) y de consultar las tablas estndares o utilizar el programa informtico (software) de
la mquina de ecografa. Con la ecografa moderna contempornea a travs de la tcnica transvaginal, el
Embrin es visible a la sexta semana y la edad gestacional puede ser valorada a travs de la medicin
Directa de la longitud vrtice-nalgas. La dimensin de la longitud vrtice-nalgas es convertida a edad menstrual
utilizando tablas tales como la que estamos mostrndole abajo, o utilizando el programa informtico (software)
de la mquina de ecografa:
Tabla 3. Longitud vrtice-nalgas y edad menstrual
Longitud vrtice-nalgas Edad menstrual

Longitud vrtice-nalgas

Edad menstrual

0.2 cm

5.7 semanas

3.5 cm

10.4 semanas

0.4 cm

6.1 semanas

4.0 cm

10.9 semanas

0.6 cm

6.4 semanas

4.5 cm

11.3 semanas

0.8 cm

6.7 semanas

5.0 cm

11.7 semanas

1.0 cm

7.2 semanas

5.5 cm

12.1 semanas

1.3 cm

7.5 semanas

6.0 cm

12.5 semanas

1.6 cm

8.0 semanas

6.5 cm

12.8 semanas

2.0 cm

8.6 semanas

7.0 cm

13.2 semanas

2.5 cm

9.2 semanas

8.0 cm

14.0 semanas

3.0 cm

9.9 semanas

Otra posibilidad sera que despus que el embrin sea visible y entre la octava y treceava semanas, la edad
gestacional puede ser calculada por medio de la medicin de la longitud vrtice-nalgas y utilizando esta simple
frmula: Edad menstrual (semanas) = longitud vrtice-nalgas en centmetros (cm) ms 6.5.
Los datos ecogrficos de los siguientes trastornos anormales son discutidos y ejemplificados en la prxima
seccin de este captulo: aborto espontneo, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional.

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Aborto espontneo
Una variedad de trminos han sido utilizados para describir y definir la prdida del embarazo en su
comienzo; muchos de estos trminos son tradicionales y tienen su origen antes del conocimiento moderno de la
pato-fisiologa que ello implica. Sin embargo, estos trminos todava son comnmente utilizados y deben ser
puestos en perspectiva.
1. Aborto Espontneo Es la prdida involuntaria del embarazo durante las primeras 20 semanas. Ya que
el trmino a menudo es confundido con el trmino de aborto inducido (aborto provocado o interrupcin
voluntaria del embarazo). En el idioma ingls, se prefiere utilizar el trmino prdida (miscarriage)
cuando se esta hablando con el paciente sobre el aborto espontneo.
2. Aborto Espontneo Precoz Es el aborto espontneo que ocurre a las 12 semanas o menos de la edad
gestacional.
3. Amenaza de Aborto Es el sangrado uterino en cualquier momento de la primera mitad del embarazo.
El cerviz no est dilatado y no ha habido expulsin de productos de la concepcin.
4. Aborto Incompleto Es la condicin en la cual parte, pero no todo, el contenido del tero ha sido
expulsado.
5. Aborto Inevitable El cerviz est dilatado, pero los tejidos no han sido expulsados.
6. Aborto Retenido (frustro o retencin fetal) El feto o el embrin ha estado muerto por varias semanas
pero los tejidos no han sido expulsados. El cerviz est cerrado. Estos pacientes a menudo presentan
ausencia del crecimiento uterino o el tono cardiaco fetal no ha sido auscultado a las doce semanas.
7. Aborto Sptico Es el aborto incompleto en el cual una infeccin ha ascendido dentro del tero
causando endometritis, parametritis, y peritonitis.
8. Saco Anembrionario El embrin ha fracasado en desarrollarse, aunque se puede identificar el saco
gestacional y los tejidos de la placenta. La ecografa de alta resolucin ha demostrado que el embrin
est ausente. Un trmino equivalente es re-absorcin embrionaria. Esta condicin usualmente es
diagnosticada ya sea por ecografa o por el reconocimiento de los tejidos expulsados.
9. Hemorragia Subcorinica La ecografa encuentra una acumulacin de sangre entre el corion y la pared
uterina.
10. Caduca es el endometrio de la embarazada que frecuentemente es expulsado como parte del aborto
espontneo. Cuando la caduca es expulsada intacta a esto se le conoce con el nombre de cilindro
decidual; lo cual, a menudo significa un embarazo ectpico.

Patofisiologa
Al menos una mitad de todos los abortos espontneos son el resultado de anormalidades genticas
importantes, tales como trisoma, triploida o monosoma. El aborto espontneo tambin ha sido relacionado a
factores ambientales internos tales como anomalas uterina, exposicin al dietilestilbestrol materno (DES),
fibromioma, insuficiencia cervicouterina, deficiencia de progesterona debido al dficit de la fase luteinica, y
factores inmunolgicos. Los factores ambientales externos incluyen el tabaco, uso de alcohol o cocana,
irradiacin, infecciones, y exposicin a qumicos industriales. La incidencia del aborto espontneo aumenta con
la edad materna. La etiologa del aborto espontneo precoz es raramente determinada en la prctica clinica.

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Evolucin Clnica del Aborto Espontneo


Al inicio, el embarazo se reconoce por amenorrea, sntomas tpicos del embarazo, y por la prueba
positiva del embarazo. Cuando comienza a fracasar, los niveles de hCG se estabilizan o disminuyen y los
sntomas del embarazo disminuyen. Luego inicia el sangrado vaginal. El sangrado vaginal es el signo ms
comn de un posible aborto espontneo, ocurre en un 30 por ciento del total de las embarazadas.
Aproximadamente la mitad de las embarazadas que presentan sangrado terminan en aborto espontneo y el
resto son viables, pero tienen un aumento en la incidencia de las complicaciones y malos resultados comparados
con aquellas que no sufrieron sangrados. Con el comienzo del sangrado, se establece un pronstico reservado
del embarazo, aunque el embarazo puede de hecho haber fracasado muchas semanas antes. Luego, a menudo
ocurren calambres en la parte inferior del abdomen y en la espalda y el pronstico del embarazo empeora.
Finalmente, los productos de la concepcin son expulsados, acompaados de contracciones y sangrado los
cuales pueden ser intensos.

Diagnosis
El examen abdominal debe ser realizado prestando atencin especial a la localizacin del dolor,
al signo de Blumberg (dolor de rebote) y a la dilatacin, lo cual puede indicar hemoperitoneo con ruptura del
embarazo ectpico. Un examen con espculo debe ser realizado para excluir cualquier causa de sangrado no
uterina y detectar la dilatacin cervical. Una pinza en anillo (ring frceps) debe ser utilizada para examinar la
dilatacin, ya que una cerviz normal, no dilatada no admitir el pex de la pinza en anillo. El examen bimanual
debe tambin ser realizado, para valorar el tamao uterino y la presencia de masas anexas. El examinador
experimentado puede valorar la edad gestacional por medio del tamao uterino dentro de las dos semanas, sin
embargo, la obesidad, el dolor, la deficiente cooperacin del paciente y el tero retrovertido pueden afectar la
precisin. Un tero ms pequeo de lo que uno se espera sugiere un aborto espontneo.
Si el paciente tiene de nueve a diez semanas de embarazo y el embrin est vivo, las pulsaciones
cardiacas del feto pueden ser auscultadas con el uso del Doppler. La sensibilidad para auscultar las pulsaciones
cardiacas del feto pueden ser mejoradas por medio de la elevacin del tero durante el examen bimanual. Sin
embargo, la pulsacin cardiaca fetal no puede ser auscultada hasta la 11 a 12 semana despus del ltimo periodo
menstrual, particularmente en pacientes obesos o cuando el tero est retrovertido.
Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina debe ser examinado. Ese examen es muy til y puede
ser realizado en cualquier clnica o en la sala del departamento de emergencia. A menudo revela importante
informacin diagnstica. Si existe la presencia de un saco gestacional intacto, un embrin, o la frondosa
caracterstica de las vellosidades corinicas, el aborto espontneo esta demostrado y el embarazo ectpico es
virtualmente descartado excepto en los casos raros de embarazo intrauterino y ectpicos simultneos (embarazo
heterotpico). Para observar las vellosidades corinicas, enjuague y haga que el tejido flote en solucin salina.
Utilizar el espejo de la parte inferior del microscopio con un poco de aumento y desenredar el tejido puede
ayudar. El tejido expulsado debe ser presentado para una valoracin patolgica formal la cual es definitiva en
casos dudosos.

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Si el tejido es observado en el orificio del cuello uterino, el aborto espontneo es inevitable. Una pinza en anillo
(ring frceps) puede ser utilizada para apartarlo cuidadosamente. Intentos ms decididos para extraer los tejidos
expulsados parcialmente deben ser presididos por una charla con el paciente, autorizacin por escrito y
administracin de analgsicos y sedantes.
Cuando el diagnostico no es evidente por medio de los datos clnicos, la ecografa transvaginal es esencial para
el diagnostico correcto. En el aborto retenido o retencin fetal el paciente todava no ha expulsado ningn
tejido. El saco gestacional vaco es observado y no est rodeado por el anillo habitual ecogenico brillante del
villi corinico normal. Ah puede ser que no haya un embrin (saco anembrionario o embarazo
anembrionico o resorcin embrinica). El embrin muerto tambin puede ser observado. El saco
gestacional que tiene aproximadamente dos cm de dimetro medio debe contener un embrin.16 El embrin que
tiene cinco mm de longitud vrtice-nalgas debe manifestar pulsaciones cardiacas. 14 Si existe alguna duda sobre
los datos ecogrficos, un seguimiento minucioso y reexaminacin en unos pocos das es razonable si el paciente
esta estable.
En el aborto espontneo incompleto, la ecografa puede revelar una variedad de quistes o datos ecognicos. Si
el grosor del contenido uterino excede aproximadamente cinco mm, tejidos retenidos virtualmente estn
presentes. Sin embargo, no todos los pacientes requieren legrado por succin. 17
El aborto espontneo consumado resulta en un tero vaco con una banda o estra endometrial
brillante indicando que las paredes uterinas han colapsado hacia atrs en oposicin de unas y otras. Cuando el
paciente tiene historia de expulsin de tejidos o cogulos, este dato puede ayudar a determinar si el aborto
espontneo es consumado y si la dilatacin y legrado (D&C) es necesaria.
El aborto sptico debe ser asumido cuando el paciente esta febril o tiene excesivo dolor a la palpacin uterina o
en los anejos uterinos, o si presenta signos de peritonitis. La historia previa de intento de aborto teraputico y/o
aborto ilegal que pudieran haber dejado tejidos en el tero o perforado el tero deben ser evaluados.
En la hemorragia subcorinica, el saco gestacional y el embrin estarn presentes pero la ecografa mostrar un
hematoma entre la pared uterina y el corin. Cuando la hemarragia subcorinica es vista a travs de la
ecografa, las probabilidades de aborto espontneo es alrededor del 30 por ciento (aunque las pulsaciones
cardiacas sean detectadas). Como resultado el optimismo debe ser cauteloso y el paciente debe ser prevenido de
que una hemorragia puede ocurrir.

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Diagnstico y Tratamiento
Las probabilidades generales de aborto espontneo es alrededor del 50 por ciento cuando el sangrado es
presente, y el acompaamiento de contracciones, aumentan estas probabilidades. Los datos ecogrficos alteran
el pronstico. Entre ms avanzado este el embarazo durante el examen inicial, las posibilidades de que el feto
vaya a sobrevivir son mayores. 18 La presencia de las pulsaciones cardiacas que se pueden detectar son un buen
signo pronstico. Cuando las pulsaciones cardiacas estn presentes a travs de la ecografa en un paciente que
tiene hemorragia, la probabilidad de aborto espontneo esta entre 2.1 por ciento (para las mujeres menores de
35 aos) hasta un 16.1 por ciento (en las mujeres mayores de 35 aos). 19 Como resultado, los pacientes que
presentan sangrado y estn en el primer trimestre del embarazo con pulsacin cardiaca fetal deben ser
observados con inters, y con optimismo reservado. El desenlace clnico individual no debe ser anticipado, y la
esperanza del paciente de continuar con el embarazo debe ser apoyada, mientras se le explica que no existen
procedimientos conocidos que puedan prevenir el aborto espontneo.
La mayora de los abortos del primer trimestre ocurren de manera completa y espontnea sin necesidad de
intervencin mdica o quirrgica. 20,21 La evaluacin fsica est enfocada en identificar a aquellos pacientes con
aborto espontneo incompleto los cuales estn en riesgo de sufrir hemorragia e infeccin y que podran
beneficiarse de una intervencin mdica o quirrgica. 20, 21 (Categora B) Las indicaciones para una
intervencin quirrgica son sangrado o dolor excesivo y sntomas prolongados. Los pacientes a quienes se les
conoce que tienen un saco gestacional intacto con o sin el embrin (saco embrionario, resorcin embrionaria o
muerte embrionaria) pero que no expulsaron espontneamente estos tejidos dentro un periodo razonable de
tiempo se le debe ofrecer el legrado por succin. El estado psicolgico del paciente es el determinante ms
importante para seleccionar cuando intervenir. Muchas mujeres no se sienten tranquilas con la idea de esperar
semanas para expulsar el feto muerto. Las consideraciones logsticas tambin deben ser tomadas en cuenta: por
ejemplo, el paciente puede seleccionar que se le haga una dilatacin y legrado (D&C) electivo en vez de
arriesgarse a un sangrado y contracciones intensas en un momento y lugar difcil de acceder. Si se realiza una
exploracin instrumental en la cavidad uterina, utilizando la pinza en anillo (ring frceps) o a travs de D&C,
algunos mdicos administran antibiticos como profilaxis y methylergonovine oral.
Despus del aborto espontneo es usual recomendar un periodo corto de contraceptivos antes de intentar de
quedar embarazada otra vez. La taza de aborto espontneo es alta en concepciones ocurridas dentro los
primeros tres meses despus de la interrupcin del embarazo. 22 Para los pacientes que deseen contracepcin
por largo trmino, el dispositivo intrauterino colocado inmediatamente despus del aborto espontneo o del
aborto inducido en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23 (Categora A)
Otra manera de abordar este problema que puede convertirse ms comn en el futuro es la consumacin mdica
del aborto espontneo. Muchos estudios han demostrado datos prometedores en este mtodo de abordaje,
utilizando misoprostol administrado oralmente o va vaginal, el cual es un poderoso uterotonico. Ms estudios
probablemente estn ocurriendo sobre este tpico. 24, 25

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Embarazo Ectpico
El embarazo ectpico es el embarazo que se desarrolla fuera del tero, usualmente en las trompas de Falopio.
Esta seccin se enfocar principalmente en el diagnstico del embarazo ectpico en su instalacin clnica de un
embarazo precoz con sangrado vaginal.
En los Estados Unidos el embarazo ectpico ocurre en uno de cada 100 embarazos. A pesar de las tcnicas ms
sofisticadas de terapia y diagnostico, el embarazo ectpico ocupa la segunda causa ms comn de mortalidad
materna. Incapacidad o prdida de la fertilidad tambin puede resultar. El diagnstico precoz es
extremadamente decisivo para prevenir morbilidad grave y permitir el uso de modalidades de tratamiento ms
conservativo que puedan ayudar a preservar la fertilidad. Todos los proveedores del cuidado de salud que
atienden a las mujeres en edad de procrear deberan tener un conocimiento de la dinmica funcional del
embarazo ectpico, y deberan tener un alto indicador de escepticismo en cualquier mujer que presente sangrado
y/o dolor al comienzo del embarazo.

Etiologa y patofisiologa
El embarazo ectpico ocurre cuando el zigoto fertilizado fracasa en alcanzar el tero, y se implanta en cualquier
otro lugar, generalmente en alguna porcin de las trompas de Falopio. Los factores de riesgo del
embarazo ectpico incluyen: 26
Historia de ciruga tubrica, incluyendo ligaduras de trompas y/o re-anastomosis de las trompas de Falopio
despus de las ligaduras tubricas.
Historia de infeccin tubrica, incluyendo enfermedad plvica inflamatoria.
Contracepcin solamente con pldoras de progestin o dispositivos intrauterinos.
Historia de exposicin intrauterina de dietilestilbestrol.
Historia previa de embarazo ectpico.
Un porcentaje sustancial de embarazo ectpico ocurre en las mujeres que no tienen factores de riesgo.
Tpicamente, este embarazo en su inicio no se puede distinguir del embarazo intrauterino. La paciente
puede presentar amenorrea, ella puede sentir el embarazo, y la prueba de embarazo ser positiva. Pero
eventualmente el embarazo comenzar a deteriorarse por medio de la dilatacin anormal de la trompa y la
erosin dentro de los vasos sanguneos. A este punto, la placenta y el cuerpo luteo comienzan a detener su
funcin y los niveles hormonales disminuyen. El endometrio del embarazo conocido como caduca (decidua),
provedo de progesterona por el cuerpo luteo hasta ese momento, comienza a esfacelarse y el sangrado
ocurre. Ocasionalmente, la caduca esfacela en una pieza larga, conocida como cilindro desidual. El hCG,
producido por la placenta se estabilizar o disminuir en ese momento.
El embarazo puede invadir a travs de la pared de la trompa a los vasos sanguneos vecinos, y una
hemorragia intraperitoneal puede ocurrir. La hemorragia puede ser catastrfica o gradual. Existen muchas
variaciones de este patrn de comportamiento del embarazo ectpico incluyendo regresin espontnea, aborto
en la parte terminal de la trompa, formacin de hematoma crnicos, y an ms re-implantacin de la concepcin
en otro lugar formando un embarazo abdominal.

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Signos y Sntomas
El dolor y el sangrado vaginal son los sintomas caractersticos del embarazo ectpico. El dolor a menudo es el
signo ms comn; generalmente est localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral. El sangrado
tambin es muy comn seguido de un periodo corto de amenorrea. El examen fsico puede revelar una masa de
anejos dolorosos con la palpacin, a menudo mencionados en los textos, pero reconocidos clinicamente solo en
el 20 por ciento de los casos. Ademas, facilmente puede ser confundido con un cuerpo luteun sensible de un
embarazo intrauterino normal. Finalmente signos y sntomas de hemoperitoneo y shock puede ocurrir,
incluyendo un abdomen distendido, silencio abdominal, empastamiento, dolor del hombro, fondo del saco
vaginal posterior abombado, e hipotensin.

Diagnstico
Las pruebas de laboratorio son de mucha ayuda. El hCG srico aumenta normalmente por un tiempo
corto, pero luego se estabiliza o desciende. Luego el hCG srico usualmente muestra una disminucion del
doble en 48 horas. Esto predice un fracaso del embarazo pero no distingue entre un aborto espontneo
intrauterino y un embarazo ectpico. Los niveles bajos inusuales de progesterona srica es tambin predictivo
de fracaso del embarazo, pero no puede detectar el alojamiento del embarazo.
La ecografa es muy importante para establecer el diagnstico. La ecografa transvaginal tiene mucho
ms poder diagnstico que la transabdominal. Dos datos ecogrficos son definitivos:
1. la presencia inequvoca de un embarazo intrauterino descarta el ectpico (con la excepcin de embarazo
heterotpico el cual puede ocurrir uno en 30,000 casos).
2. la visualizacin del saco gestacional y del embrin con la deteccin de la pulsacin cardiaca fuera del
tero es prueba de un embarazo ectpico.
La correlacin de los niveles sricos de hCG con los datos ecogrficos proveen la significancia ms importante
para el diagnstico. Si el hCG est por encima de la zona discriminatoria, reportada en un aproximado de
1800 mlU/ml IRP, el saco gestacional deber ser visible con la ecografa transvaginal.13 Si el saco gestacional
intrauterino no es visible para el momento en que el hCG est en, o por encima, de este umbral, el embarazo
tiene una alta posibilidad de ser ectpico.
Otros datos de la ecografa transvaginal tienen importancia diagnstica. (Tabla 4)
Tabla 4. Datos Extrauterinos y Posibilidades de Embarazo Ectpico27
Datos
Riesgo de ectpico (%)
No masas o no lquidos

20 por ciento

Cualquier lquido libre

71 por ciento

Masa ecognica

85 por ciento

Cantidades abundantes o moderadas de 95 por ciento


lquidos
Masa ecognica con lquido

100 por ciento

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Existen obstculos importantes en los datos de la ecografa. El saco pseudogestacional puede ser visto dentro
del tero y puede ser tomado errneamente como un embarazo intrauterino. Este dato, es una pequea rea
dentro del tero causada por la caduca hiperestimulada o el endometrio. Caractersticas distintivas son la
prdida del anillo ecognico que rodea la vellosidad corinica y la prdida del saco vitelino o la prdida dentro
del polo fetal. Un segundo dato de conflicto puede ser causado por el corpus luteos. Una masa qustica, entera
puede ser vista en el anejo y puede ser tomada errneamente como el saco gestacional. Si el cuerpo luteo tiene
ruptura, la ecografa puede revelar una brillante, ecognica, a veces estructura compleja en el anejo y lquidos
libres en la pelvis. Esta forma puede ser relacionada con un embarazo intrauterino, o esto puede incluso ocurrir
en pacientes no embarazadas. Si la hemorragia es intensa, la ciruga es indicada sin consideracin del
diagnstico.
Otra prueba diagnstica, popular en tiempos pasados pero menos utilizada ahora que la ecografa esta
fcilmente disponible, es culdocentesis. Esto consiste en pasar una aguja de 18 a 20 gauge (1.2 a 0.9 mm de
dimetro) a travs del fondo de saco (fornix) posterior de la vagina y aspirar por lquidos. Si lquido
sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15 por ciento, un sangrado activo intraperitoneal es de
sospechar y una intervencin inmediata es requerida. 28 La culdocentesis puede ser muy til en diferenciar el
lquido rosado y poco denso de un quiste ovrico roto que puede ser manejado en forma expectante de un
lquido francamente hemorrgico debido a un embarazo ectpico roto el cual requiere intervencin quirrgica.
La laparoscopia a menudo es citada como el mtodo de referencia de diagnstico, y este indudablemente es el
caso cuando se sospecha de un sangrado intraperitoneal. En la mayora de los casos el diagnstico puede ser
confirmado y el embarazo ectpico tratado quirrgicamente en el mismo procedimiento. Sin embargo, el
tratamiento mdico es apropiado en pacientes seleccionados cuidadosamente con embarazo ectpico integro,
basados solamente en datos clnicos y ecogrficos.

Tratamiento
Cuatro planes de tratamiento actualmente son utilizados para tratar el embarazo ectpico, esto incluye mtodo
expectante, mdico, laparoscpico, y ciruga abierta. La ciruga laparoscpica usualmente es el tratamiento ms
apropiado en la mayora de las mujeres con embarazo en las trompas de Falopio. 29 (Categora A) El
tratamiento expectante o mdico son opciones en las mujeres hemodinamicamente estables quienes son
cuidadosamente seleccionadas e informadas de acuerdo a los criterios elaborados en las siguientes secciones.
El mtodo de tratamiento expectante a veces es apropiado en aquellas mujeres con hCG menor de 1000
y disminuyendo. Un ensayo randomizado de 1955 demostr que alrededor de la mitad de los pacientes tratados
con el mtodo expectante escaparon de la necesidad de una ciruga, ya que algunos embarazos tubricos
sufrieron abortos espontneos o resorcin. 30 Criterios prudentes para el tratamiento con el mtodo expectante
incluyen: 31, 32 33, 34 (Categora C)
Dolor o sangrado mnimo.
Paciente responsable para las visitas de seguimiento.
No evidencia de ruptura tubrica.
Comienza el nivel de hCG a menos de 1000 mlU/ml and decrece.
Embarazo ectpico o masas anejas menores de tres centmetros, o no son detectadas.
No se auscultan las pulsaciones cardiacas.

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Con estos criterios, el diagnstico de embarazo ectpico a menudo ser presuntivo. El tratamiento expectante
es utilizado ms comunmente en estas situaciones donde la localizacion exacta del embarazo no puede ser
determinada. Los niveles de hCG son bajos, y decrecientes. El examen ecogrfico no seala el diagnstico, y
el paciente no muestra sntomas. El nico examen que podra hacer la distincin entre un aborto espontneo y
un embarazo ectpico determinado es la dilatacin y el legrado (D&C), para buscar villi corinico en el
especimen del legrado. Esta tcnica invasiva puede ser realizada o pospuesta segn lo requiera las
circunstancias clnicas.
El tratamiento mdico con metotrexate, un antagonista del cido flico, es apropiado para pacientes
adecuadamente seleccionados. 29, 35, 36, 37 (Categora B) Esta forma de tratamiento ha sido demostrada en
ensayos randomizados que es segura y efectiva; tambin puede ser menos costosa y resulta en igual o mejor
fertilidad subsecuente que el tratamiento quirrgico tradicional. La seleccin de la paciente es un elemento muy
importante en el xito de la terapia con metotrexate. El paciente debe ser capaz de mantener una rigurosa
asistencia al rgimen de citas de seguimiento y tener el deseo de controlar el dolor plvico que frecuentemente
acompaan a este tratamiento. Una variedad de criterios han sido propuestos y existen controversias. Los
criterios razonables establecidos incluyen:
Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatologa.
No contraindicaciones mdicas para la terapia con metotrexate (enzimas hepticas normales,
biometra hemtica completa y recuento de plaquetas).
No ruptura del embarazo ectpico.
Ausencia de la actividad cardiaca del embrin.
Masa ectpica de cuatro centmetros o menos.
Comienzo de los niveles de hCG a menos de 5000 mlU/ml.
Una variedad de regmenes con metotrexate han sido publicados incluyendo dosis nicas o mltiples
administradas intramuscularmente (IM) o por inyeccin directa dentro de la masa ectpica dirigida por medio
de laparoscopia. 29 (Categora A) El rgimen de dosis nica intramuscular comnmente es calculado en un
mg/kg o 50 mg/m2 . El examen srico de hCG es realizado en el cuarto y sptimo da despus del tratamiento
y luego seguido semanalmente hasta que los niveles alcancen 5 mlU/ml, lo cual puede tomar de tres a cuatro
semanas. El hCG inicialmente aumenta en pequeas cantidades, pero debe de disminuir 15 por ciento entre el
cuarto y sptimo da; si esto no ocurre, la dosis debe ser repetida o realizarse una terapia quirrgica. La dosis de
metotrexate debe ser repetida no ms de una vez antes de que se obtenga una consulta quirrgica. Los niveles
sricos de progesterona pueden ser monitoreados en vez del hCG; una disminucin de 1.5 mg/ml es
considerada un punto final exitoso y usualmente ocurre alrededor de la segunda a tercera semana. Ya que
existen muchos regmenes de tratamiento con metotrexate y algunos pacientes fracasarn al tratamiento y
eventualmente requerirn de cirugas, los mdicos que emplean metotrexate deben tener un sistema establecido
para la seleccin del mtodo, seguimiento del paciente y obtener consulta quirrgicas, si fuese necesario.

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El tratamiento quirrgico ha sido el centro del tratamiento del embarazo ectpico por muchos aos, y
permanece como una opcin esencial. Este tratamiento puede ser dividido en conservativo y extirpativo.
Conservativo significa la conservacin de las trompas de Falopio. Extirpativo se refiere a la extraccin de las
trompas. Cualquiera de los dos puede ser realizado por medio de laparoscopia o laparotoma dependiendo de
las condiciones del paciente, de las habilidades del cirujano, principios del colectivo, y de las instalaciones
disponibles. Los criterios indicativos de la necesidad de ciruga incluyen:
Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneum.
Diagnstico dudoso.
Embarazo ectpico avanzado (niveles altos de hCG, masa grande, actividad cardiaca).
Dificultad de visitas posteriores.
Alguna contraindicacin para estar en observacin o metotrexate.
Algunos embarazos ectpicos (cornual, intersticial, cervical, cnico intraligamentoso, y otros) son
extremadamente peligrosos y difciles de tratar. Una rpida consulta es esencial para los no-quirrgicos.

Enfermedad Trofoblstica
Enfermedad trofoblstica gestacional, o enfermedad molar, tiene tres formas bsicas: mola hidatiforme
completa, mola parcial, y mola recurrente la cual puede progresar hacia coriocarcinoma metasttico. La
revisin de este posible diagnstico es incluido ya que ocasionalmente es causa del sangrado del primer
trimestre, y debe ser considerado en el diagnstico diferencial hasta que se establezca el diagnstico.
Mola completa consiste de proliferacin placentaria en ausencia del feto. La villi placentaria estn inflamadas y
a menudo se parecen a un racimo de uvas. La mayora de las molas completas tienen una composicin
cromosmica de 46 XX, todas derivadas de la fuente paterna.

Epidemiologa
La enfermedad trofoblstica ocurre en los EEUU en una taza de uno en 1000 a 1500 embarazos. En otros
pases, ms notablemente al sureste de Asia, es mucho ms comn. Los dos factores que predisponen la
enfermedad trofoblstica son: embarazo en los extremos de la vida reproductiva (y especialmente las mujeres
mayores de 45 aos), y enfermedad molar previa. 39

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Manifestaciones Clnicas y de Laboratorio


Las pacientes con enfermedad trofoblstica muestran las siguientes caractersticas con
frecuencia variable:
Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestre, el cual a menudo es oscuro, y puede
causar anemia. Vesculas semejantes a uvas son expulsadas es casos de que progrese hacia el
segundo trimestre.
Los niveles de hCG son ms altos de lo esperado.
tero ms grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se pueda auscultar los tonos del
corazn.
Hiperemesis, hipertensin inducida por el embarazo al inicio de la edad gestacional, y/o
tirotoxicosis.
Engrandecimiento de los ovarios, causados por quistes theca-lutein que resultan de los niveles altos
de hCG que hiperestimulan a los ovarios.

Diagnstico
Para el diagnstico precoz es requerido un alto ndice de sospecha. La ecografa es el principal mtodo de
diagnstico, y mostrar espacios vesiculares mltiples dentro del tero, con ausencia del feto. Ovarios qusticos
grandes son comunes.

Tratamiento
La evacuacin inmediata del tero es el tratamiento principal. Despus de la total evacuacin de la
mola, todas las pacientes deben tener una serie de monitoreo de hCG por seis meses a un ao con
contracepcin. 40 (Categora C) Si el hCG permanece estable o incrementa, entonces se asume que puede
haber una recurrencia, la cual debe ser investigada y tratada con quimioterapia (metotrexate). Debido que la
enfermedad relativamente es rara y que las complicaciones son muy posibles, se recomienda que se realicen
seguimientos. Los quistes ovricos teca-lutenicos no requieren tratamiento y sanaran despus de la evacuacin
del; tejido molar. 40

Enfermedad Trofoblstica Recurrente


Aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres con mola completa experimentarn recurrencia en la forma de
mola que invade el miometrio, o la mola se transforma intensivamente metasttica.

Mola Parcial
Esto se refiere a la placenta molar que ocurre junto con el feto, lo cual usualmente no es viable. Las pruebas
genticas usualmente revelan triploidi (69 XXY). La mola parcial es menos comn que la mola completa, y
conlleva un riesgo menos de recurrencia.

Prognosis por Futuros Embarazos


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Aunque existe una taza de recurrencia de uno a dos por cientos, la mayora de los pacientes pueden concebir y
desarrollar un embarazo normal despus de la enfermedad trofoblstica. Los agentes qumico-teraputicos
utilizados para tratar las recurrencias no han demostrado afectar los futuros embarazos. 41, 42, 43 El reto particular
para los mdicos es atender el impacto psicolgico de este peculiar trastorno.
Esquema de Diagnstico y de Tratamiento
Comienzo del embarazo con dolor y sangrado
NO

Reanimacin y
evaluacin quirrgica

Signos vitales estables

YES
NO Orifico abierto,
dilatado
Cerviz cerrado

tejidos comienzan
hacer expulsados

YES
Disponibilidad
inmediata de
ecografa

D&C vs.
Tratamiento
expectante

Reconocimiento del
tejido; si no hay villi
corinico
reconsidere y
descarte embarazo
ectpico

YES

YES
YES

Embrin muerto o
saco vaco
NO

NO

Saco vitelino o
embrin con
pulsacin cardiaca

Seriado de hCG con o


sin progesterona

NO

Aumento normal del


HCG y el paciente
permanece estable
YES
Seguimiento

clnico

YES Seguimiento
clnico

NO

Masa plvica, lquido


en fondo del saco,
pulsacin cardiaca
extrauterina

Ir a
ecografa

Embarazo
ectpico!
YES
Ciruga vs.
Noquirrgico Rx

NO
YES

Embarazo molar

D&C

Se presume
ectpico
YES

NO

YES
tero vaco

HCG
mayor
NO Seguimiento
de 1800
clnico

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El esquema de diagnstico y tratamiento ilustrado en este diagrama de flujo comienza con la exploracin fsica
del paciente estable. Los pacientes con signos vitales inestables se presumen que tienen ruptura del embarazo
ectpico y se seleccionan inmediatamente para reanimacin y evaluacin por el cirujano. Si la exploracin
fsica demuestra al orificio del cuello uterino distendido, el aborto espontneo es muy probable y la alternativa
entre dilatacin y legrado (D&C) y tratamiento expectante estar basada sobre los factores clnicos y la
preferencia del paciente. Si el cuello uterino est cerrado, la ecografa ofrecer la oportunidad de establecer el
diagnstico definitivo e inmediato en la mayora de los casos, siempre y cuando este disponible facilmente.
Solo cuando el tero est vaco o no se tiene un diagnostico claro, se requiere realizar una prueba hormonal
srica. Si el cuello uterino est cerrado y la ecografa no est disponible inmediatamente, la prueba de hormona
srica seriada puede dirigir a ms estudios de seguimiento. Si el hCG esta aumentando normalmente, y el
paciente permanece estable, ella puede ser monitoreada expectantemente. Si los niveles de hCG disminuyen
o permanecen estables, el paciente est en alto riesgo de embarazo ectpico y debera tener una ecografa
realizada para obtener un diagnstico definitivo. Toda mujer con anticuerpos Rh negativos y con sangrado
vaginal de cualquier causa en el primer trimestre debe recibir 50 microgramos (mcg) de inmunoglobulina Rh
(mini-dosis de inmunoglobulina Rh.61, 62 (Categora B)

Dilatacin y Legrado (D&C) por Succin


El diagnstico de fracaso del embarazo en un paciente clnicamente estable no es una emergencia quirrgica.
Los textos obsttricos anteriores, esencialmente autorizaban el D&C para todos los abortos precoz, pero la
literatura ms reciente apoya el mtodo de tratamiento conservativo debido a la seguridad y a su costo /
efectividad, permitiendo que ocurra el aborto espontneo.17, 44, 45, 46
La decisin de realizar un D&C puede estar indicada cuando:
1. Existe la presencia de sangrado abundante. (Mayor de una toalla higinica en una hora).
2. El paciente clnicamente est estable (no sangrado o contracciones), pero la muerte del feto esta
demostrada de manera conclusiva y el paciente no desea esperar por el aborto espontneo. La mayora
de las mujeres despus de saber que el feto ha muerto, se ponen impacientes para alcanzar una solucin.
La responsabilidad principal de esperar das o semanas es un episodio extrao o doloroso en casa. Una
larga espera (mayor de seis semanas) puede resultar en coagulopata.
3. El embarazo ectpico necesita ser descartado. En ciertas situaciones la distincin clnica entre embarazo
ectpico e intrauterino no puede ser realizada. Si el tejido obtenido por D&C contiene villi corinico, el
embarazo fue intrauterino. Muy raramente, puede coexistir el embarazo intrauterino con el embarazo
ectpico (embarazo heterotpico), esto puede crear una situacin clnica confusa y peligrosa.

Contraindicaciones para la dilatacin del cuello uterino y legrado del cuello uterino
(D&C)
1. Las contraindicaciones mdicas son raras pero incluyen infeccin activa plvica y coagulopata.
2. Muerte fetal no demostrada de acuerdo a la opinin del paciente, a la opinin del mdico o de ambos.
3. El paciente prefiere esperar, ya sea por cualquier razn, que ocurra el aborto espontneo (razones
religiosas, creencias, costo, deseo de evitar un procedimiento quirrgico, etc.).
La D&C no es requerida si rene los siguientes criterios:
El tero es pequeo y firme.
El sangrado es escaso o no est ocurriendo.
El tejido ha sido expulsado y est disponible para inspeccin y se manifiesta completo.
El paciente es consistente con sus citas de seguimiento.
La ecografa (preferiblemente transvaginal) demuestra un tero vaco.

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Como Realizar la Dilatacin y Legrado por Succin Utilizando Anestesia Local


1. Coloque una gua intravenosa (IV) si el paciente est con sangrado abundante o si se van administrar
medicamentos IV.
2. Debe de obtener pruebas de hematocrito o hemoglobina y de Rh. Recuento de leucocitos, tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, productos de degradacin de fibrinas, y tipo de sangre y
ecografa debe ser obtenida dependiendo de la circunstancia clnica (ejm., sangrado abundante, aborto
retenido o retencin fetal).
3. Veinte unidades de oxitocina deben ser agregadas por cada litro de lquido IV administrndose,
particularmente si el sangrado es abundante o si el tamao del tero es ms grande que 12 semanas.
4. Sedantes y analgsicos deben ser administrados. Dos a cinco mg de midazolam IV (Versed ) y, 50 a 100
mcg de Fentanyl comnmente son utilizados. Otra posibilidad sera, que se puede utilizar 25 a 50 mg de
meperidine (Demerol) y/o cinco a 10 mg de diazepan (Valium). En muchas situaciones el compaero de la
paciente u otra persona que la apoya puede acompaarla durante el procedimiento.
5. El tamao y la posicin del tero debe ser identificado por medio del examen bi-manual. Si el tamao del
tero es mayor de 12 semanas, el cirujano con falta de experiencia debera tener en cuenta una interconsulta.
6. El cuello uterino debe ser observado con la ayuda del espculo. El espculo Graves medio usualmente es
adecuado. El cuello uterino y el fondo de saco vaginal posterior (posterior fornix) son lavados con solucin
antisptica. El margen anterior del cuello uterino es luego sujetado con un tenculo dentado (single toothed
tenaculum).
7. El bloqueo para cervical puede ser realizado con 10 cc de cloroprocaine al 2% (Nesacaine) o 10 cc de
lidocaine (Xylocaine) con una aguja de puncin calibre 20 gauge (0.914 mm de dimetro). Un cuarto de la
cantidad de solucin del bloqueo es administrada a las 3:00, 5:00, 7:00, y 9:00 o la mitad de la cantidad de
la solucin del bloqueo a las 4:00 y 8:00 donde el cuello uterino se une a la vagina. Un habn superficial es
levantado y la jeringa es aspirada antes de inyectar para evitar que el lquido sea inyectado intravascular.
Existen diferentes variantes de bloqueo paracervical, y todos son igualmente aceptables.
8. Si el cuello uterino est cerrado, o insuficientemente dilatado para que permita fcilmente lo requerido por
el legrado por succin, ste puede ser progresivamente dilatado utilizando dilatadores cervicales. La
vigilancia esta indicada para esta parte del procedimiento, ya que los dilatadores y las sondas uterinas
(histermetros) causan el mayor nmero de perforaciones del tero. Si el paciente clnicamente est estable,
una dilatacin inmediata con laminaria es una opcin. Otra forma de dilatacin que ha tenido xito, pero
todava es considerada experimental, es la administracin oral de misoprostol (Cytotec ) 600 ucg o
administracin vaginal de 400 ucg dos a cuatro horas antes del procedimiento. 47
9. El tero es cuidadosamente medido por medio de sonda para determinar el eje del cuello uterino y la
cavidad uterina para dirigir ms la exploracin instrumental. Si el orificio cervical est abierto, la pinza en
anillo o una cureta roma se pueden utilizar y estar atentos al sonido que stas producen y cualquier tejido
desprendido que sea encontrado puede ser removido.
10. Se debe seleccionar la cureta de succin ms grande que pueda pasar fcilmente a travs del cerviz. El
tamao ocho a 12 French comnmente son los ms utilizados. Como regla general seleccione la cureta cuyo
calibre o medida corresponde al tamao del tero en semanas (ej.: la legra # 10 es adecuada para el tero del
tamao de 10 semanas). Una legra curva es utilizada si el tero est en la posicin anteroflexo o retroflexo.

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Una legra recta puede ser utilizada si el tero est en posicin media. La legra de succin es introducida a
lo largo del eje del tero que fue determinado previamente, hasta que se sienta una ligera resistencia,
mientras se aplica una ligera traccin con el tenculo para estabilizar el cuello uterino y enderezar hacia
fuera el ngulo cervico-vaginal. La legra nunca debe ser forzada despus que pasa el orificio interno, ya que
la perforacin es la complicacin potencial ms seria de ste procedimiento.
11. Una vez que la legra est en su lugar, el tubo de succin es conectado y la mquina de succin es puesta en
marcha. Cierre la vlvula de succin que esta sobre el manubrio de la manguera. Se debe de alcanzar
sesenta centmetros de mercurio (Hg) o ms para lograr una adecuada succin.
12. Con la succin puesta en marcha (encendida), gire la legra varias veces en una direccin, luego varias veces
en la otra direccin, con ligeros movimientos hacia a dentro y hacia fuera. La mayora de la presin debe
ser mantenida lateral y movimientos fuertes como estocadas deben ser evitados en el fondo del tero, ya que
la perforacin es un riesgo. La cantidad y la naturaleza del tejido que aparece en el plstico de la legra debe
ser obsrvada cuidadosamente. Los productos de la concepcin a menudo aparecen de color gris o
amarronado, mezclados con sangre y coagulos. Lquido amarillento puede ser observado. La legra es
retirada cuidadosamente, apartndola de la pared lateral de la vagina mientras la succin este operando.
Otro mtodo alternativo a la mquina de legrado por succin es la Aspiracin Manual al Vaco (Manual
Vacuum Aspiration), o MVA. Esto se realiza con una jeringa plastica simple de manipulacin manual, la
cual genera su propia succin mecanicamente. Este instrumento no es caro, fcil de utilizar, y no requiere
electricidad. Es particularmente a propiado para terminar con el embarazo en su inicio. Debe ser utilizado
en la institucin clnica donde una mquina de succin no est al alcance. Tambin es apropiada en los
pases en va de desarrollo donde la electricidad no esta disponible.
13. La secuencia de succin y rotacin debe ser repetida despus de insertar nuevamente la legra dentro del
tero.
14. Un ligero y preciso legrado del tero debe ser realizado para determinar que verdaderamente esta vaco,
seguido de un paso ms de legra por succin.
15. Despus de la inspeccin de los tejidos, stos deben ser enviados al patlogo para confirmar el diagnstico.
Para confirmar el embarazo intrauterino, debe ser identificado el villi corinico.
16. Despus que haya finalizado el D&C por succin, el paciente debe ser monitoreado en caso de sangrado
excesivo. Oxitxicos deben ser administrados segn sea apropiado (Pitocin 20 unidades dado en un litro de
lquido IV o 10 unidades intramuscular o Methergine 0.2 mg IM u oralmente (PO). Prostaglandin F2
(Hemabate) formalmente no est indicada para sangrados despus del aborto pero teoricamente debe ser
efectiva. Las transfunciones raramente son requeridas.
17. Si el paciente es Rh negativo, 50 mcg (mini dosis) de inmunoglobulina Rh debe ser administrada.
(Category B)

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61, 62

Complicaciones del Procedimiento de D&C por Succin


Las complicaciones del procedimiento de D&C por succin pueden ocurrir como en cualquier otro
procedimiento quirrgico. La ejecucin cuidadosa del procedimiento, consulta con mdicos ms
experimentados cuando sea necesario, y un alto indice de esceptisismo para identificar las complicaciones
pueden prevenir que stas ocurran.
1. Perforacin La perforacin ocurre cuando el instrumento pasa a travs de la pared uterina. El
diagnstico usualmente es evidente cuando la sonda o el dilatador pasa a travs del cerviz hacia un
espacio significantemente ms profundo del esperado. Ocasionalmente, la legra de succin o la legra
aguda extraer contenido del abdomen materno tal como el epipln o intestino hacia fuera del cerviz.
Sangrado abundante, signos de peritonitis, o evidencia de sangrado intra-abdominal puede tambin
ayudar a identificar la perforacin.
Si la perforacin ocurre con un instrumento romo (despuntado) tal como una sonda, y si el D&C ha sido
completado, entonces solo la observacin debe ser suficiente. Si la perforacin ha sido causada con
instrumento puntiagudo tal como la legra o con la legra por succin, entonces la laparoscopia o
laparotomia puede ser indicada. Si el D&C no ha sido completado en el momento en que la perforacin
es identificada, sta debe ser completada con la ayuda de la ecografia o laparoscopio para que sirvan de
guia. Antibiticos de amplio espectro tales como cefalosporina deben ser considerados para cualquier
perforacin.
2. Evacuacin incompleta La evacuacin incompleta es identificada debido al sangrado continuo y
contracciones despus del procedimiento, o la evidencia ecogrfica de tejido retenido o endometritis.
Puede ser tratada repitiendo el procedimiento. La orientacin ultrasonogrfica y la anestesia general a
menudo son de mucha ayuda. Los antibiticos son recomendados si el segundo procedimiento ocurre
horas ms tarde despus del primero. Los oxitocicos tambin pueden ser de ayuda incluyendo oxitocin
IV, metilergonovine administrada IM u oralmente, o prostaglandina administrada IM u oralmente.
3. Sangrado el diagnstico diferencial de sangrado incluye perforacin, evacuacin incompleta con
retencin de tejidos, lesin cervical o uterina, o trastornos hemorrgicos.
Metilergonovine
(Methergine) 0.2 mg cuatro veces al da por dos das comnmente es administrada a los pacientes que
puedan presentar sangrado mayor de lo normal durante y despus del procedimiento. Otra alternativa es
misoprostol (Cytotec) 200 ucg cuatro veces al da por dos das. Este medicamento no esta aprobado
por el FDA para esta indicacin, pero es eficaz en la prctica debido a su potente efecto uterotnico.
4. Infeccin la infeccin puede ser referida al aborto sptico, endometritis, paraendometritis o peritonitis
plvica. Es diagnosticada debido a la fiebre, dolor a la palpacin uterina y parauterina, peritonitis, y
recuento leucoctico elevado. El tratamiento es con antibiticos. Para los pacientes enfermos quienes
requieren hospitalizacin, la administracin intravenosa de cefalosporina o de triple antibiticos
(ampicilina, gentamicina, y clindamicina o metronidazole) puede ser requerido. Los pacientes menos
graves pueden ser tratados de manera ambulatoria. Normas claras para el rgimen de antibiticos son
requeridas. Cuando se sabe que los tejidos estn retenidos, repetir la evacuacin uterina puede ser
necesaria. Los oxitocicos deben ser administrados como est descrito arriba en el inciso nmero dos.
Raramente, en los pacientes muy enfermos, la hospitalizacin y la histerectoma pueden ser necesaria.
5. Secuelas Tardas Sinequia intrauterina (sndrome de Asherman) a menudo es discutido pero raramente
visto. Es ms probable cuando la D&C por succin es realizada en presencia de una infeccin, de una
prolongada retencin fetal, o posparto. Raramente puede ocurrir insuficiencia cervicouterina debido a
lesin del cuello uterino. La secuela tarda ms comn debido a la D&C por succin son depresin y
reacciones psicolgicas relacionadas a la prdida del embarazo.

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Sufrimiento y Tratamiento Psicolgico de la Prdida del Embarazo en su Inicio


El aborto espontneo representa una prdida significante para la mujer embarazada y para
su familia. Una reaccin tpica de sufrimiento comnmente es seguida la cual es similar a lo experimentado por
la prdida de un ser querido. 49, 50, 51, 52 (Categora C) A menudo los amigos muy cercanos y los miembros de la
familia fallan en reconocer la intensidad de los sentimientos relacionados al aborto espontneo. Puede ser que a
los pacientes se les ofrezca respuestas insensitivas a su prdida. Comentarios tales como usted puede tratar
nuevamente o al menos esto sucedi en su inicio pueden ser expresados de manera no apropiada a la pareja
que sufri la prdida. Los profesionales de la salud deben jugar un papel importante en proveer consejos a las
mujeres y sus compaeros sobre el aborto espontneo. 53 Los siguientes puntos deben ser considerados cuando
inicialmente se le informa al paciente sobre la prdida:
1. Reconocer y tratar de suprimir los sentimientos de culpabilidad. Muchas mujeres creen que algunas
acciones realizadas por ellas causaron o contribuyeron al aborto espontneo. Este sentimiento de
culpabilidad puede girar alrededor de la actividad sexual, comidas, traumas leves, actividad fsica
(agacharse, alcanzar objetos elevados, ejercicios) o estrs emocional.
Es apropiado tranquilizar al paciente en el sentido de que ella no hizo nada que causara el aborto
espontneo. Ese apoyo puede ser necesario repetrselo muchas veces. Las mujeres deben ser instruidas
de que probablemente anomalas genticas o congnitas ocurrieron al inicio del embarazo, y no exista
posibilidad de que este embarazo evolucionara para crear un nio sano. 61 El sistema de creencia de la
paciente debe ser utilizado como una manera de discutir las formas en que Dios o la naturaleza actan en
relacin con ciertos embarazos.
2. Reconocimiento y justificacin del sufrimiento. A las pacientes y a sus compaeros se les debe permitir
que lloren o que se sientan tristes. Minimizar sus sentimientos har que ellos se sientan aislados y
disminuir la credibilidad de los profesionales de la salud. 54 Justificar sus sentimientos por medio de
ratificar que el aborto espontneo es la muerte de un nio.
3. Proveer bienestar, psame y apoyo continuo. Medidas simples no deben ser subestimadas. Escuchar al
paciente, agarrarle de su mano, o decirle a ella la tristeza que usted siente por ella durante el transcurso
de este periodo traumtico. La paciente deber ser vista en la clnica dentro de una a dos semanas, o
llamada por telfono unos pocos das despus del aborto espontneo, en vez de esperar hasta que ella
regrese a la clnica para su chequeo despus del aborto espontneo.55
4. Restaurar la confianza sobre el futuro. El sufrimiento desaparecer gradualmente con el tiempo.56 La
mayora de los pacientes tienen una excelente oportunidad de un embarazo normal. Con menos de tres
abortos, el riesgo de aborto espontneo en embarazos futuros no es mayor de lo usual.57 Es importante
explicar que el prximo embarazo no necesitar ser tratado diferente debido al aborto espontneo. Si se
supone que la paciente de hecho ha realizado algo que incrementa las probabilidades del aborto
espontneo (tales como fumar o usar drogas), es sabio no enfocar la atencin en esos hechos en el
momento de la prdida. Es mejor discutir esos tpicos ms tarde cuando ella est planificando su otro
embarazo. Los cambios que se sugieren para optimizar la posibilidad de xito pueden ser dados a
conocer hasta en ese momento.
5. Aconseje a la paciente como comunicarle a la familia y amigos sobre el aborto espontneo. Si los
miembros de la familia y amigos saban del embarazo, se debe asignar una persona para que le
comunique a ellos de la prdida. Esto permite que ellos expresen su condolencia y provean apoyo
emocional. Esto puede evitar encuentros embarazosos en los cuales otros pueden asumir que el
embarazo est evolucionando sin ningn incidente. Si el embarazo era un secreto, entonces la familia y
amigos pueden mal interpretar cualquier signo externo de sufrimiento o dolor. La decisin debe ser
tomada ya sea de decirles a ellos.

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Comunicarles a los otros nios de la familia es un problema especial. Si los nios saban sobre el
embarazo, entonces se les debe de decir. Cmo, cundo y por quin debe ser una decisin de los padres.
Los nios necesitan lamentarse a su propio nivel y en su habilidad de entender los temas de la vida y la
muerte.53
6. Aconsejar a las pacientes sobre el aniversario del incidente. Puede ocurrir recurrencia de los
sentimientos de sufrimiento en el da provisto para el parto o en el aniversario del aborto espontneo.58
Esto tambin puede desarrollarse en el nacimiento del nio de un amigo. Desorden de estrs posttraumtico deben ser considerados en mujeres que experimentan sufrimientos prolongados.59
7. Incluya a su compaero en el tratamiento psicolgico. Los compaeros a menudo sienten el dolor de la
prdida y deben ser incluidos en las psicoterapias y evaluaciones. 60
8. Valoracin del nivel de sufrimiento y ajuste apropiado de la terapia. La mayora de las mujeres son
ambivalentes o ansiosas debido al embarazo y pueden experimentar muchos sentimientos diversos o
profundo alivio en la prdida. Abortos previos o falla en el control prenatal pueden tambin contribuir a
las reacciones de sufrimiento de la paciente.

Resumen
Las complicaciones en el primer semestre del embarazo son muy comunes. El aborto
espontteo puede causar significante morbilidad mdica y sicolgica y el embarazo ectpico es una causa
potencial de mortalidad. El entendimiento de las pruebas sricas hormonales y la ecografa es importante en el
diagnstico de las complicaciones del primer trimestre del embarazo. La ecografa transvaginal es una
erramienta diagnstica particularmente de mucho apoyo. La mayora de los pacientes con aborto espontneo
pueden ser tratados de manera no quirrgica. La mole hidatiforme requiere evacuacion uterina quirrgica y de
seguimiento muy de cerca debido al riesgo de enfermedad metastsica. El tratamiento no quirrgico del
embarazo ectpico se est convirtiendo mas comn pero requiere una seleccin cuidadosa de la paciente y
seguimiento muy de cerca y responsable y de un plan quirrgico en caso de necesidad.

Recomendaciones
Recomendaciones de la Categora A:
La ciruga laparoscpica es lo ms importante en el tratamiento en la mayora de las mujeres con embarazo
tubrico.29
Si el diagnstico del embarazo tubrico puede ser realizado de manera no invasiva, el tratamiento mdico con
methotrexate es una opcin pero solamente en mujeres hemodinamicamente estables que tenga no ruptura del
embarazo tubrico y no signos de presencia de sangrado activo con baja concentracion srica de hCG inicial.29
La ecografa de rutina al inicio del embarazo parece ser capaz de valorar mejor la edad gestacional, de detectar
precozmente los embarazos mltiples y deteccin en su inicio de las malformaciones fetales no sospechadas
clinicamente. 9
El dispositivo intrauterino colocado inmediatamente despus del aborto, ya sea espontaneo o provocado, en el
primer trimestre es seguro y efectivo. 23

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Recomendaciones de la Categora B:
El hCG puede ser utilizado para monitorizar el progreso del embarazo temprano y ayudar a indicar el riesgo de
la prdida del embarazo y el embarazo ectpico. 2
Los niveles sricos de hCG de alrededor de 1800 mlU/ml IRP representa una zona de distincin en la cual la
ecografa transvaginal debera revelar el saco gestacional en caso de que el embarazo intrauterino est presente.3
Los niveles sricos de progesterona menores de cinco nanogramos (ng)/ml est asociado con anormalidades al
inicio del embarazo, incluyendo aborto espontneo y embarazo ectpico.6, 7
La ecografa transvaginal ofrece una mejor resolucin en comparacin con la ecografa transabdominal para el
diagnstico de los problemas en el primer trimestre del embarazo.11, 12
La mayora de las pacientes con aborto espontneo pueden ser tratadas de manera expentante y no requieren
D&C quirrgico.20, 21
Cualquier mujer con Rh negativo con sangrado vaginal en el primer trimestre de cualquier causa debe recibir 50
mg de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh).61
Recomendaciones de la Categora C
Las pacientes con enfermedad trafoblstica gestacional deben de realizarse un inmediato D&C seguido de seis
meses a un ao de contraceptivos y vigilancia cuidadosa de la recurrencia y de enfermedades metastsica. 40
La prdida precoz del embarazo puede producir reacciones significantes de sufrimiento que deberan ser
reconocidas y tratadas inteligentemente. 49-60

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B.

COMPLICACIONES MDICAS DEL EMBARAZO

Pat Fontaine, M.D.


Mary Ellen Sabourin, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos:
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1.

Describir 4 emergencias mdicas exclusivas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia,


sndrome de HELLP e hgado graso agudo en el embarazo.

2.

Describir las cuatro condiciones mdicas importantes que pueden causar complicaciones serias en
el embarazo: trombosis venosa central, embolismo pulmonar, coagulacin vascular diseminada y la
infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana.

3.

Formular un plan para el diagnstico y manejo de cada una de las entidades arriba mencionadas.

Introduccin
La presencia del feto complica muchos problemas mdicos al traer interacciones complejas entre la madre,
el proceso de enfermedad y el tratamiento. La comprensin de estas interacciones es crtica para optimizar el
resultado en la madre y el feto. La madre es la prioridad en cualquier emergencia mdica puesto que el feto
depende de ella para su soporte fisiolgico. En el manejo de una convulsin eclmptica o una hemorragia
aguda por CID, por ejemplo, todos los esfuerzos estn dirigidos a brindar soporte a las funciones vitales
maternas, usando cualquier intervencin crtica durante el cuidado. El inters en el feto se demuestra al tratar
a la madre con medicacin no txica o sin efectos teratognicos y al elegir exmenes que limitan la
exposicin directa del feto a los
rayos X. Este captulo enfoca las cuatro emergencias mdicas exclusivas de la gestacin y cuatro
condiciones mdicas importantes que pueden causar serias complicaciones en el embarazo.
Desrdenes Hipertensivos en el Embarazo
En los Estados Unidos, los desrdenes hipertensivos representan la complicacin mdica ms comn en el
embarazo, afectando entre el 6 y 8 % de las gestaciones.,2
La hipertensin en el embarazo puede ser crnica (ocurriendo antes de las 20 semanas de gestacin o
persistiendo ms all de los 42 das posparto), puede elevarse de novo durante el embarazo (hipertensin
inducida por la gestacin o pre-eclampsia), o puede representar una sobreimposicin de la pre-eclampsia en
una hipertensin crnica.1,2 La eclampsia y el sndrome de HELLP son las manifestaciones ms serias de la
pre-eclampsia. En este captulo se enfocar principalmente la pre-eclampsia severa, eclampsia, y sndrome
de HELLP condiciones que pueden desarrollarse rpidamente y requerir un manejo de emergencia.
Pre-eclampsia
La pre-eclampsia es una enfermedad que afecta mltiples rganos y se caracteriza por la clsica triada de
hipertensin, proteinuria y edema. El diagnstico se puede hacer en presencia de
1

hipertensin y proteinuria, con o sin edema. La hipertensin es definida como la elevacin sostenida de la
presin arterial a niveles de 140 o ms de mm Hg en la presin sistlica y 90 mm Hg o ms en la presin
diastlica. La presin arterial elevada deber estar presente en por lo menos dos ocasiones, con una
diferencia de 6 o ms horas.1,2 Existen evidencias que recomiendan un tamizaje o valoracin de preeclampsia para todas las gestantes durante el control prenatal regular.89 (Categora B) La proteinuria es
definida como la protena en orina que excede los 300 mg en 24 horas, o como la concentracin de 0.1
gramos por litro (dipstick 1+) en por lo menos dos muestras de orina recolectadas al azar en un intervalo de
6 horas.1,2Recin en una fase tarda de la enfermedad la protena presente en orina puede dosarse, es por
ello que no es til para el diagnstico.89 (Categora D)
Cuando el edema es generalizado (presente en cara y manos y no exclusivamente en los pies y tobillos) y
pronunciado, apoya el diagnstico de pre-eclampsia. Es el indicador menos constante de la pre-eclampsia.
Mientras que el edema es visto en una proporcin significativa de mujeres saludables en el tercer trimestre
de gestacin, un tercio de las mujeres pre-eclmpticas nunca presentarn edema.2,3 Tradicionalmente se ve
una rpida ganancia de peso como un signo de retencin generalizada de fluidos y tambin puede ser
considerada como una evidencia que apoya el diagnstico de pre-eclampsia.
La pre-eclampsia se considera como severa cuando la presin arterial es muy alta, la proteinuria es muy
significativa y los sntomas clnicos resultan del compromiso de los riones, cerebro, hgado y sistema
cardiovascular. Los signos clnicos de una pre-eclampsia severa se enumeran en la Tabla 1.
Tabla 1. Signos Clnicos de la Pre-eclampsia Severa

Presin arterial sistlica mayor de 160 a 180 mm Hg y diastlica mayor a 110 mm Hg.
Proteinuria mayor a 5 gramos en 24 horas
Creatinina srica elevada
Oliguria menor a 500 ml en 24 horas
Edema pulmonar
Convulsiones (eclampsia) [Grand mal]
Hemlisis microangioptica
Trombocitopenia
Disfuncin hepatocelular (transaminasas sricas elevadas AST, ALT)
Restriccin en el crecimiento intrauterino u oligohidramnios.
Sntomas que sugieren un compromiso final de rganos (cefalea, disturbios visuales,
dolor epigstrico o del cuadrante superior derecho).

Patognesis
La etiologa de la pre-eclampsia es desconocida. Se han investigado varios mecanismos, pero no hay una
sola causa que una todas las teoras. (Vea la Tabla 2). Subyacente al desarrollo de esta enfermedad parece
encontrarse una implantacin defectuosa de la placenta y dao de las clulas endoteliales. Los embarazos en
los cuales la pre-eclampsia ocurre demuestran una invasin trofoblstica anormal y una transformacin
incompleta de las arteriolas espiraladas uterinas, quiz debido a una alteracin en la tolerancia
inmunolgica materno-fetal en el primer trimestre. Esto lleva a una reduccin de la perfusin placentaria. El
dao del endotelio vascular puede ser causado por mediadores citotxicos o inflamatorios, resultando en un
consumo plaquetario y en la activacin de otros factores de la coagulacin.
Los factores genticos se encuentran implicados debido a la incidencia familiar de esta enfermedad. Las
teoras propuestas incluyen la presencia de uno o ms genes susceptibles a la pre-eclampsia o una
susceptibilidad compleja que compromete los genomas tanto del feto como de la madre.4,5
2

Finalmente, las mujeres con pre-eclampsia pueden tener alteraciones hormonales o qumicas que estn
asociados con el riesgo cardiovascular. Se ha pensado que el desequilibrio en la biosntesis de la
prostaglandina favoreciendo al tromboxano sobre la prostaciclina, por ejemplo, jugara un papel en la
vasoconstriccin.2 Las funciones de la actividad de los antioxidantes sricos, de la resistencia a la insulina,
de la concentracin elevada de la homocistena plasmtica y otros factores continan todava en
investigacin.2,6
Tabla 2. Teoras asociadas con la Fisiopatologa de la Pre-eclampsia

Predisposicin gentica
Fenmeno inmunolgico
Implantacin anormal de la placenta (defectos en el trofoblasto y arterias espiraladas)
Dao del endotelio vascular
Activacin plaquetaria
Anomalas en la coagulacin
Mala adaptacin cardiovascular y vasoconstriccin.
Factores de Riesgo y Prevencin
Los factores que estn fuertemente asociados con un riesgo elevado de pre-eclampsia (razn de riesgo mayor
a 2:1) incluyen los siguientes: nuliparidad, edad materna mayor a 40 aos, embarazo gemelar, historia
familiar de pre-eclampsia o eclampsia, hipertensin crnica, enfermedad renal crnica, sndrome
antifosfolpido, diabetes mellitus y el gen de angiotensina T235.1 Se ha dicho que el estado socioeconmico
bajo, la edad temprana de la madre y la raza afroamericana son factores de riesgo para la pre-eclampsia, pero
las asociaciones observadas no son slidas y las contribuciones independientes de cada uno de estos factores
es difcil de evaluar.
En el pasado, los estudios epidemiolgicos han demostrado una asociacin
entre la pre-eclampsia y varias deficiencias nutricionales. Desafortunadamente, los ensayos randomizados y
controlados no han podido apoyar el rol preventivo de la suplementacin universal de la dieta con calcio,
magnesio, zinc o con los cidos grasos omega 3.7,8,9,10 (Categora E) Sin embargo, los ensayos
randomizados y controlados s apoyan suplementar con 1 gr/da de calcio a las mujeres con riesgo elevado
de desrdenes hipertensivos en la gestacin y a las mujeres con inadecuada ingesta de calcio.90,91 Los
agentes antiplaquetarios como la aspirina en bajas dosis en forma prolongada, tienen beneficios leves a
moderados cuando se usan para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere de mayor informacin para conocer
qu mujeres pueden beneficiarse, cundo se debe iniciar el tratamiento y a qu dosis.100 (Categora C)
Curso Clnico y Complicaciones de la Pre-eclampsia Severa
El curso clnico de la pre-eclampsia severa est marcado por una progresin inevitable, que puede ser
gradual o fulminante. Hay compromiso de mltiples rganos y sistemas. En el sistema nervioso la cefalea
severa, los disturbios visuales y una hiperreflexia progresiva pueden ser signos de alarma de una convulsin
generalizada e inevitable (eclampsia). El vasoespasmo severo y el incremento de la resistencia perifrica
someten a esfuerzo al sistema cardiovascular pudiendo ocurrir edema pulmonar. Los desordenes
hematolgicos incluyen un volumen vascular disminuido, aumento de la viscosidad sangunea y
hemoconcentracin.

Pueden ocurrir coagulopatas, incluyendo el sndrome de HELLP y CID. Las manifestaciones renales
incluyen una disminucin en la tasa de filtracin glomerular que puede progresar a oliguria y a insuficiencia
renal aguda. El dao hepatocelular se refleja en la elevacin de la AST y ALT. La hemorragia subcapsular
puede causar dolor en el cuadrante superior derecho o, ms raramente, ruptura de la cpsula heptica y
causar sangrado intraabdominal serio. Las complicaciones obsttricas incluyen retardo en el crecimiento
intrauterino, desprendimiento de placenta e inclusive muerte fetal o materna.2
Manejo de la Pre-eclampsia Severa
Las pacientes con presin arterial mayor o igual a 160/110 o con otros signos de pre-eclampsia severa,
deben ser ingresadas al hospital, puestas en reposo en cama y monitorizadas cuidadosamente.1,2 (Categora
C) Las metas en el tratamiento de la paciente hospitalizada con pre-eclampsia severa son: 1) Prevenir las
convulsiones, 2) Disminuir la presin arterial (para prevenir la hemorragia cerebral materna) y 3) Dar curso
al parto basado en la decisin que tome en cuenta la condicin materna y el grado de madurez fetal.
Evaluacin Materna y Estabilizacin
En la Tabla 3 se muestra un ejemplo de las rdenes a la admisin de las pacientes. Realizar el balance de los
fluidos requiere de cuidado especial debido a la presencia de vasoespasmo y del dao endotelial
generalizado. Poco fluido puede exacerbar la contraccin del volumen intravascular y llevar a una isquemia
de los rganos finales. Una excesiva administracin de fluidos, por el otro lado, puede resultar en un edema
pulmonar, ascitis y sobrecarga cardiopulmonar. Los fluidos intravenosos deben ser usados para mantener la
excrecin urinaria en 30 ml/hr. Se recomienda Dextrosa al 5% con Lactato Ringer, o alternar soluciones de
Dextrosa al 5% en Solucin Salina con Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer.2,12 El ingreso total de fluidos
debe limitarse a 150 ml/hr.12 (Categora C) Se debe insertar un catter Foley para monitorizar en forma ms
exacta la excrecin de orina y los niveles de protenas. Cuando se presentan complicaciones como edema
pulmonar o insuficiencia renal, el estado de los fluidos se debe monitorizar estrictamente usando una lnea
arterial o un catter de Swan-Ganz para medir la presin en la cua de los capilares pulmonares.12
(Categora C)
Tabla 3. Ordenes a la admisin de la Pre-eclampsia Severa

1. Reposo en cama tomando precauciones en caso de convulsiones


2. Signos vitales (presin arterial, pulso, respiracin), Reflejos profundos de los
Tendones y examen neurolgico cada 15 a 60 minutos hasta lograr que se estabilicen.
3. Catter Foley. Excrecin urinaria y dipstick para evaluar protenas cada hora.
4. Endovenoso: Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer a 50 125 ml/hr para mantener la
excrecin urinaria en 30 40 ml/hr. El ingreso total (endovenoso y oral) no debe
exceder a 150 cc/hr.
5. Monitoreo externo para observar contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.
6. Laboratorio:
Recuento sanguneo completo y recuento plaquetario.
Urea, Nitrgeno sanguneo (BUN), creatinina y cido rico.
Electrolitos
AST, ALT, LDH
7. Medicacin
Sulfato de Magnesio (Vea la tabla 4 para la dosis)
Para presin arterial diastlica mayor a 110 administre uno de los siguientes
para obtener una presin diastlica de 90 100.
o Hidralacina, 5 10 mg endovenoso cada 15 30 minutos, o
o Labetalol 20 mg endovenoso, repita cada 10 20 minutos, o
o Nifedipino, 10 mg va oral, repita cada 20 minutos.

Sulfato de Magnesio
4

El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de eleccin basado en su gran efectividad y en su


accin de prevenir las convulsiones recurrentes en la paciente eclmptica, comparado con la fenitona o
diazepan.13,14,15 (Categora A) Debido a que es imposible predecir qu mujeres con pre-eclampsia
desarrollarn convulsiones eclmpticas, usualmente son tratadas profilcticamente con MgSO4.2 (Categora
C) El sulfato de Magnesio acta disminuyendo la conduccin neuromuscular y deprimiendo la irritabilidad
del sistema nervioso central. No tiene efectos significativos en disminuir la presin arterial. La Tabla 4
presenta el rgimen de dosis estndar.
Tabla 4. El Sulfato de Magnesio en la pre-eclampsia Severa29
Dosis de Inicio: 4 6 gramos diluidos en 100 ml, administrados EV en un tiempo 15 20
minutos, seguido de
Infusin contnua: 2 3 gramos por hora
Monitorizar:
Niveles de Magnesio (rango teraputico = 4 8 mg/dl)
Reflejos
Estado mental
Estado respiratorio
Excrecin urinaria
El Sulfato de Magnesio se excreta por los riones. La velocidad de infusin continua requiere la obtencin
de un nivel teraputico el cual depender de la funcin renal de la paciente. Esto se puede determinar
evaluando los niveles de magnesio 4 6 horas despus de la dosis inicial y ajustando la velocidad de
infusin de acuerdo a los resultados.2 (Categora C) Con una sobredosis de magnesio, las funciones vitales
pierden la secuencia, tal como se muestra en la Tabla 5. Se debe descontinuar y evaluar en forma inmediata
los niveles de
Sulfato de Magnesio en cualquier paciente con prdida del reflejo tendinoso profundo, una frecuencia
respiratoria menor a 12 por minuto o una excrecin urinaria menor a 25 ml por hora.1 (Categora C) Han
ocurrido muertes maternas por sobredosis debido a la administracin de soluciones que han sido preparadas
inapropiadamente.2 Cualquier profesional que use sulfato de magnesio debe estar muy familiarizado con la
dosis apropiada, los parmetros para el monitoreo y el uso del antdoto, gluconato de calcio.
Tabla 5. Niveles de Magnesio (mg/dl)2

Normal
Teraputico
Prdida del reflejo patelar
Somnolencia
Depresin respiratoria
Parlisis
Paro cardaco

1.3 2.6
48
8 12
10 12
15 17
15 17
30 35

El antdoto para el sulfato de


magnesio en dosis txicas es
el gluconato de calcio, 1 gramo
EV en 3 minutos

Medicamentos Antihipertensivos
5

Las drogas antihipertensivas son usadas para mantener la presin diastlica materna entre 90 y 100 mm
Hg.2,15 (Categora C) Hay varios agentes antihipertensivos de eleccin. En el inicio agudo, comnmente se
usan Labetolol EV, Nifedipino oral o Hidralacina EV. 92,93,94,95 Usualmente se considera a la Hidralacina
la droga de eleccin debido a que ha sido usada en forma segura por ms de 30 aos. 96,97 Para una
hipertensin severa en el embarazo tardo el Labetolol EV tambin es seguro y parece estar menos asociado
con hipotensin materna y parto por cesrea que la Hidralacina EV.99 El Nifedipino ha demostrado
controlar la hipertensin en forma ms rpida que el Labetolol, y est asociado con un mayor incremento del
dbito cardaco y de la excrecin urinaria as como con una disminucin de la resistencia vascular
perifrica.92,93 En un inicio menos agudo, puede usarse la Metildopa o el Nifedipino oral.15 (Categora C)
La necesidad de antihipertensivos endovenosos, tanto en dosis repetidas como en infusin indican
inestabilidad de la paciente quien al parecer requiere monitoreo continuo y un manejo cuidadoso. 15
(Categora C)
Evaluacin del Feto
La evaluacin fetal se puede realizar a travs del monitoreo diario, usando el Test No Estresante seriado o el
perfil biofsico. La administracin de corticosteroides a la madre (tanto Betametasona, 2 dosis de 12 mg IM
con una diferencia de 24 horas o Dexametasona, 4 dosis de 6 mg administrados con 12 horas de diferencia)
pueden mejorar el pronstico del feto y son administrados empricamente para acelerar la maduracin
pulmonar del feto entre 24 y 34 semanas de gestacin.12 (Categora C)
Decisin de Parto en Pre-eclampsia Severa
El parto es la nica cura conocida para la pre-eclampsia. Las decisiones correspondientes al tiempo y forma
del parto se basan en una combinacin de factores maternos y fetales. Los factores fetales incluyen edad
gestacional, evidencia de madurez pulmonar y signos de compromiso fetal en el Test No Estresante o en el
perfil biofsico. Los factores maternos incluyen el grado en el cual la hipertensin es controlable y cualquier
signo clnico o de laboratorio de descompensacin inevitable.
Los pasos en el manejo y la decisin del parto se resumen en la Figura 1. 2 En general, en las pacientes con
hipertensin severa resistente al tratamiento o con otros signos de deterioro materno o fetal, se deber
proceder al parto dentro de las 24 horas, al margen de la edad gestacional o madurez pulmonar. Los fetos
mayores a 34 semanas, o aquellos con madurez pulmonar documentada tambin debern ser sometidos a
parto dentro de las 24 horas.2 (Categora C) El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el
feto, reduce las complicaciones neonatales y la estada neonatal en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales.17,18 (Categora A) Sibai encontr que los embarazos con pre-eclampsia en este rango de edad
gestacional, tratados con reposo en cama y monitoreo estricto, se pueden prolongar por un promedio de 15
das sin incrementar la morbilidad materna.18 Esto tambin result en menor nmero de das de estada en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, y menor nmero de casos de sndrome de distress respiratorio y
enterocolitis necrotizante entre estos neonatos.

Figura 1. Decisin de Parto en la Pre-eclampsia Severa

Deterioro Materno?
RCIU severo?
Compromiso fetal?
En trabajo de parto?
> 34 sem., de gestacin?

PARTO DENTRO
DE LAS 24
HORAS

No

28 32 Sem.

Corticosteroides
Drogas antihipertensivas
Evaluacin
diaria de las
condiciones
materna y fetal
hasta las 33
34 sem.

33 34 sem.

Amniocentesis

Lquido Inmaduro
Corticosteroides
Parto dentro
de 48 horas

Lquido Maduro

PARTO

Adaptado de la Universidad de Tennessee, Menphis, plan de manejo de las pacientes con pre-eclampsia
severa, Sibai, BM, en Obstetricia: Embarazo Normal y con problemas, 3ra Edicin, Gabbe, SG, Niebyl, JR,
Simpson, JL.
La induccin del trabajo de parto va vaginal es menos estresante hemodinmicamente que el parto por
cesrea. El parto vaginal es apropiado si no hay compromiso materno o fetal, no hay contraindicacin
obsttrica y si el crvix es favorable. El parto por cesrea en la pre-eclampsia severa est indicado en
algunas condiciones obsttricas, por ejemplo, estatus epilptico, un patrn preocupante de la frecuencia
cardiaca fetal o un crvix no favorable.2,15 (Categora C)

Manejo Posparto
Muchas pacientes con pre-eclampsia responden rpidamente despus del parto, mostrando una disminucin
de la presin arterial, diuresis, y una mejora clnica general. La eclampsia todava puede ocurrir en el
perodo del posparto, con el gran riesgo de producirse durante las primeras 24 horas.15, Se debe continuar el
Sulfato de Magnesio por 24 horas o ms si la situacin clnica as lo amerita. Por ejemplo, las pacientes con
el sndrome de HELLP pueden continuar empeorando por varios das despus del parto. Las pacientes a las
que se les debe continuar Sulfato de Magnesio requieren del monitoreo de su presin arterial y de la
excrecin urinaria, pues estn en riesgo de un edema pulmonar debido a sobrecarga de fluidos, movilizacin
de fluidos y una disminucin de la funcin renal.2,

Eclampsia
La eclampsia se caracteriza por la aparicin de convulsiones en una paciente que usualmente tiene preeclampsia. La eclampsia es una emergencia que pone en peligro la vida y requiere de cuidado apropiado
para evitar seguir incrementando la morbilidad o la mortalidad.
Fisiopatologa
Como en la pre-eclampsia, en la mujer con eclampsia virtualmente todos los rganos estn afectados. En el
sistema nervioso central hay una prdida de la regulacin del flujo sanguneo cerebral, con exudacin de
plasma y edema cerebral focal. El mecanismo preciso que conduce a las convulsiones es desconocido, pero
puede incluir edema cerebral, vasoconstriccin transitoria, isquemia o microinfartos.2,
Curso Clnico
La eclampsia puede ser precedida por el incremento severo de la pre-eclampsia o puede aparecer
inesperadamente en una paciente cuya pre-eclampsia parece relativamente moderada, con una presin
arterial mnimamente elevada y sin proteinuria ni edema. Tpicamente, la presin arterial estar
significativamente elevada. Sin embargo, en una larga serie, el 20 % de los casos tenan presin diastlica
menor a 90 mm Hg.3 Es raro que la eclampsia ocurra antes de las 20 semanas de gestacin en la ausencia
de enfermedad del trofoblasto gestacional. El tiempo en que se produce una convulsin eclmptica puede ser
antes (71 %), durante (raramente) o despus (29 %) del parto.3
Las convulsiones eclmpticas se desarrollan rpidamente, pero por estados. La fase prodrmica es corta y
se caracteriza por temblor (espasmo muscular), congestin facial, salivacin y prdida de conciencia; es
seguida por una fase tnica de rigidez muscular profunda. Esto progresa rpidamente a una fase de
contracciones musculares rtmicas y de relajacin, tpicas de una convulsin tnico-clnica generalizada. El
evento dura entre 1 a 1 minutos, tiempo en el cual la paciente se encuentra sin esfuerzo respiratorio.
Eventualmente las convulsiones finalizan con una paciente en coma, pero respirando. Finalmente, la
paciente puede empezar a tener conciencia, pero estar confundida, agitada y agresiva.
Manejo
La convulsin eclmptica es un evento dramtico y preocupante. El mdico tratante usualmente es desafiado
a mantenerse en calma mientras la convulsin sigue su curso. Es de una gran importancia evitar
intervenciones innecesarias que pueden resultar en complicaciones iatrognicas:2
1. No intente acortar o abolir la convulsin inicial usando drogas como el Diazepan o la Fenitoina.
Estas drogas pueden conducir a una depresin respiratoria, aspiracin, o a un franco paro
respiratorio, particularmente cuando se le administra en forma repetida o se usan en combinacin con
el sulfato de magnesio. (Categora C) Ms an, la Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de
Magnesio para prevenir las convulsiones recurrentes despus de la convulsin eclmptica
inicial.13,19,20 (Categora A)

2. Proteja las vas areas y minimice el riesgo de aspiracin colocando a la mujer hacia su lado
izquierdo y succionando la saliva y secreciones de su boca. Solicite un anestesista (o alguien con las
mismas habilidades de intubacin) para que est inmediatamente disponible.2 (Categora C)
3. Prevenga el dao materno. Las cadas de la cama pueden resultar en contusiones o fracturas y
lesiones en la cabeza puede ser el resultado de convulsiones violentas. La observacin estrecha y el
uso de barandas acolchadas en la cama pueden ayudar a prevenir las complicaciones.2 (Categora C)
4.

Administre Sulfato de Magnesio para controlar las convulsiones. Si la paciente con pre-eclampsia
ya ha recibido la dosis inicial de Sulfato de Magnesio como profilaxis y se encuentra recibiendo
infusin continua cuando la convulsin ocurre, se puede administrar una dosis adicional de 2 gramos
EV. De otro modo, se puede administrar 6 gramos como dosis inicial de Sulfato de Magnesio EV en
15 20 minutos, seguido por una infusin de mantenimiento de 2 gramos por hora.2 Si la paciente
tiene una segunda convulsin despus de la dosis inicial, se le puede administrar otro bolo de 2
gramos. No se debe exceder de una dosis de 8 gramos de sulfato de magnesio en un perodo corto de
tiempo.2,21 (Categora C) Se debe obtener el nivel srico de magnesio 4 horas despus de la dosis
inicial, y ajustar la dosis de mantenimiento de acuerdo a los resultados.2

Despus que la convulsin haya terminado y la paciente empiece a respirar de nuevo, se debe administrar
oxgeno suplementario. Se deben auscultar los pulmones y si se encuentran roncantes que sugieren que se ha
producido aspiracin, se debe indicar una radiografa de trax. Los gases arteriales son de ayuda porque se
puede ver una disminucin de oxgeno y acidosis en las mujeres que tienen convulsiones repetidas o que
estn desarrollando neumona aspirativa. No se debe administrar Bicarbonato de Sodio a menos que el pH se
encuentre debajo de 7.10.2 (Categora C) Cuando la paciente se ha estabilizado, se debe pensar en
programar el parto. Basados en las consideraciones materna y fetal la induccin y el parto vaginal
constituyen una opcin.
Pronstico Materno y Fetal en la Eclampsia
La tasa de muerte materna despus de una convulsin eclmptica era 1 en 250 casos 0.4 % en 2 largas
series en los Estados Unidos, pero fue considerablemente mayor (138 de 990 casos o 14 %) en una serie de
casos de 22 aos de seguimiento en mujeres mejicanas.3,21,22
Los riesgos importantes para el feto de una mujer con eclampsia son la prematuridad y el retardo en el
crecimiento intrauterino (resultado de la enfermedad de fondo y no de la eclampsia por s misma). Adems,
el desprendimiento de placenta ocurre entre el 5.5 % 23.6 % de embarazos con eclampsia antes del parto.
La muerte fetal ocurre en el 45 % de las mujeres que experimentan desprendimiento.
Durante las convulsiones eclmpticas el feto frecuentemente manifestar bradicardia a consecuencia de la
hipoxia, debido a que la madre no est respirando y las arterias uterinas tienen vasoespasmo severo. En la
ausencia de otras complicaciones mdicas u obsttricas, el feto usualmente se recupera y puede tener un
buen pronstico a pesar de la eclampsia. En una serie de 42 neonatos a trmino y pretrmino de mujeres
eclmpticas a los que se les hizo seguimiento por aproximadamente 4 aos despus del evento agudo, 3
neonatos tuvieron dficit neurolgico mayor (parlisis cerebral, retardo mental).23

En zonas rurales o remotas, la atencin del control materno de la paciente con pre-eclampsia severa o
eclampsia se realizar transfirindola a un establecimiento de salud ms especializado. Se debe evaluar la
transferencia contra los beneficios del cuidado materno y fetal disponibles en los establecimientos de tercer
nivel de atencin. Se puede hacer una transferencia exitosa cuando la paciente est adecuadamente tratada
con Sulfato de Magnesio y se encuentra estabilizada. La coordinacin estrecha con los especialistas de la
institucin a referir es mandatoria.
Sndrome de HELLP
El sndrome de HELLP es una variante de la pre-eclampsia severa. Pese a que aparecieron reportes de casos
con presentaciones atpicas de pre-eclampsia severa en la literatura obsttrica a travs del siglo XX, no fue
sino hasta 1982 que el acrnimo de HELLP se propuso para describir la constelacin de los hallazgos
clnicos que incluan Hemlisis (Hemolysis), enzimas Hepticas Elevadas (Elevated Liver enzymes), Bajo
recuento de Plaquetas (Low Platelet count).24 El sndrome de HELLP tiene desafos significativos para los
profesionales que atienden la maternidad: primero, para mantener un alto ndice de sospecha en el
diagnstico, particularmente en pacientes embarazadas que se encuentran lejos de trmino y pueden no tener
hipertensin; y segundo, para manejar esta amenaza contra la vida, donde las complicaciones de mltiples
rganos y sistemas puede ocurrir.12
Patognesis
La patognesis del sndrome de HELLP comparte muchas caractersticas con la pre-eclampsia severa /
eclampsia (dao del endotelio vascular, vasoespasmo, agregacin y consumo plaquetario, activacin y
depsito de fibrina y una isquemia selectiva del rgano de tope [selective end-organ ischemia]). Sin
embargo, las investigaciones an no dilucidan el mecanismo preciso que lo inicia y las razones de porqu
algunas mujeres desarrollan sndrome de HELLP y la mayora no.12
La hemlisis resulta de un proceso hemoltico microangioptico donde los glbulos rojos se fragmentan a
medida que pasan a travs de los vasos con endotelio daado y con depsitos de fibrina.25 En el hgado, la
fibrina se deposita en los sinusoides hepticos, lo que lleva a una necrosis portal y a una elevacin de las
enzimas hepatocelulares. El recuento bajo de plaquetas resulta de una disminucin en el tiempo medio de
vida plaquetaria y en un incremento del sistema de agregacin plaquetaria, lo cual la mdula sea no est en
capacidad de compensar.12
Factores de Riesgo
El sndrome de HELLP ocurre en menos del 1 % de todos los embarazos, pero cerca del 12 % de los
embarazos complicados con pre-eclampsia o eclampsia. 2,25 La paciente tpica es blanca, multpara y
sobre los 25 aos.25
Presentacin Clnica del Sndrome de HELLP
La presentacin del sndrome de HELLP es muy variable. Puede iniciarse en cualquier momento a partir de
la mitad del segundo trimestre a varios das despus del parto. En series combinadas de cerca de 900
embarazos complicados por el sndrome de HELLP, aproximadamente 1/3 fue diagnosticado despus del
parto.26,27 De los 2/3 de mujeres que fueron diagnosticadas antes del parto, el 20 % era a trmino, el 70 %
era pre-trmino (27 a 37 semanas de gestacin) y 10 % era extremadamente prematuro (menor a 27
semanas).26

10

Los sntomas ms frecuentes en el sndrome de HELLP son dolor en el cuadrante superior derecho o dolor
epigstrico, nuseas y vmitos. Muchas pacientes darn una historia de malestar o sntomas no especficos
que sugieren un sndrome viral agudo.2 Hay un pequeo grupo de pacientes que se presenta con sntomas de
pre-eclampsia severa, incluyendo cefalea y disturbios visuales. Si la coagulopata est avanzada al momento
de la presentacin puede ocurrir hematria o sangrado gastrointestinal.2 El examen fsico confirma la
presencia de dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. La hipertensin se presenta en el 85 %
de los casos y es severo en el 66 % de casos. Tambin puede haber aumento significativo de peso y edema.2
Diagnstico Diferencial del Sndrome de HELLP
Una de los mayores desafos en la dificultad diagnstica del sndrome de HELLP es su extenso diagnstico
diferencial. Con sntomas y signos que se refieren al abdomen superior, se pueden sugerir muchas
condiciones mdicas y quirrgicas, incluyendo colecistitis, hepatitis, hgado graso agudo en el embarazo,
reflujo gastroesofgico, gastroenteritis y pancreatitis. El anlisis de orina y los estudios de la funcin renal
anormales pueden sugerir pielonefritis, sndrome urmico hemoltico o clculos uretrales. La
Trombocitopenia puede sugerir prpura trombocitopnica idioptica y prpura trombtica
trombocitopnica.28 La clave para hacer el diagnstico es un alto ndice de sospecha de este sndrome:
cualquier paciente que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, nuseas, vmitos y
cualquier signo de pre-eclampsia debe tener un recuento sanguneo completo, recuento plaquetario y
determinacin de enzimas hepticas para excluir el sndrome de HELLP.28 (Categora C)
Diagnstico de Laboratorio y Clasificacin del Sndrome de HELLP
Los exmenes de laboratorio se usan para el diagnstico y como un indicador de la severidad del sndrome
de HELLP. Una cada en el recuento plaquetario y un aumento en la DHL srica (indicativo de hemlisis y
de disfuncin heptica) reflejan la severidad de la enfermedad, y la mejora en estos parmetros predice la
recuperacin. La trombocitopenia tambin es una de las bases del sistema de clasificacin utilizado
comnmente.12 La Tabla 6 enumera algunos criterios de laboratorio generalmente utilizados para el
diagnstico del sndrome de HELLP.2,12
Tabla 6. Criterios de Laboratorio para el Diagnstico de Sndrome de HELLP
Hemlisis
Muestra anormal de sangre perifrica (evidencia de eritrocitos daados, esquistocitos,
clulas en erizo
(glbulos espinosos), clulas en timn de rueda [clulas en casco])
Bilirrubina srica mayor o igual a 1.2 mg/dl
DHL mayor a 600 UI/L
Enzimas Hepticas Elevadas
AST (SGOT) mayor a 70 UI/L
DHL mayor a 600 UI/L
Bajo Recuento Plaquetario
Menos de 100,000 por mm3, o
Clase 1, menor o igual a 50,000 por mm3
Clase 2, mayor a 50,000 pero menor a 100,000 por mm3
Clase 3, mayor a 100,000 pero menor a 150,000 por mm3
11

Adems, cuando el recuento plaquetario es menor de 50,000 por mm3 u ocurre sangrado activo, deber
evaluarse el fibringeno, los productos de degradacin de la fibrina, la protrombina y el tiempo parcial de
tromboplastina para descartar coagulacin intravascular diseminada sobreimpuesta.27 Las anormalidades en
la antitrombina III tambin apoyan el diagnstico, pero son de disponibilidad limitada.28
Manejo del Sndrome de HELLP
El manejo del sndrome de HELLP sigue la gua de la pre-eclampsia severa descrita anteriormente. Las
metas son: 1) estabilizar a la madre, 2) Evaluar al feto, 3) Determinar el tiempo ptimo y la ruta para el
parto, y 4) Proporcionar monitoreo y manejo continuos durante el perodo de alto riesgo (incluyendo los
primeros das del posparto). Es importante controlar la presin arterial y prevenir las convulsiones en las
mujeres con el sndrome de HELLP. Se debe administrar agentes antihipertensivos como la Hidralacina,
Labetolol o Nifedipino para mantener la presin arterial entre 140 a 150 sobre 90 a 100 mm Hg. 28 Todas las
mujeres con el sndrome de HELLP deben recibir Sulfato de Magnesio, particularmente cuando se
encuentran en trabajo de parto o cuando se presenta
dolor epigstrico.12 Adems, los siguientes puntos son especficos en el manejo del sndrome de HELLP:
1.

Evidencias de un pequeo ensayo randomizado sugieren que las mujeres con sndrome de HELLP
deben ser tratadas con Dexametasona 10 mg EV cada 12 horas. La terapia estuvo asociada con una
mejora en las anormalidades de laboratorio y una prolongacin en el tiempo del parto, lo que
podra mejorar la madurez pulmonar fetal y darnos tiempo para transferir a la paciente a un tercer
nivel de atencin.29,30 (Categora B) La terapia se debe iniciar antes del parto cuando el recuento
plaquetario cae por debajo de 100,000 por mm3 y continuar en el posparto hasta que las
anormalidades se resuelvan.

2.

Se puede requerir de hemoterapia, incluyendo plasma fresco congelado, plaquetas y paquete de


glbulos rojos, para corregir los defectos de la coagulacin o la hemorragia aguda. Las mujeres con
recuento plaquetario mayor a 40,000 por mm3, difcilmente presentan sangrado, pero se puede
requerir transfusin de plaquetas si el recuento se encuentra por debajo de 20,000 por mm3,25.
Debido a que ningn estudio ha dicho cundo una transfusin de plaquetas es beneficiosa, su uso se
puede reservar para los casos de sangrado activo. 28 (Categora C)

3.

La plasmafresis es una opcin teraputica en investigacin para mujeres que no han mostrado la
mejora esperada en el posparto. Basados en la existencia de estudios de casos no controlados, no
debe recomendarse el uso rutinario de la plasmafresis.28 (Categora C)

Manejo del Parto y del Posparto


La decisin con respecto al tiempo del parto debe valorarse en las mujeres con sndrome de HELLP, en
quienes es conveniente un parto temprano, antes que en las mujeres con pre-eclampsia severa sin sndrome
de HELLP. Especficamente, los neonatos mayores de 28 semanas de gestacin terminarn en parto 48
horas despus de administrada la primera dosis de dexametasona en la madre.28 (Categora C)

El parto vaginal no est contraindicado, a pesar que el parto por cesrea usualmente se hace necesario
debido a la prematuridad, al crvix inmaduro o a un estado fetal preocupante.28 (Categora C). La insercin
12

del catter epidural est asociado con un incremento en el riesgo de sangrado, aunque algunos lo consideran
seguro si el recuento plaquetario es mayor de 75,000 100,000 / mm3 y otros estudios de la coagulacin son
normales.25,28 (Categora C)
El parto por cesrea lleva algunos riesgos, tales como el sangrado debido a trombocitopenia y dificultad para
controlar la presin arterial debido a una disminucin del volumen intravascular. La transfusin profilctica
de plaquetas en el intraparto no ha mostrado reduccin en la incidencia de hemorragia posparto, o
aceleracin en la resolucin de la trombocitopenia posparto.31 Sin embargo, muchos transfundirn plaquetas
cuando en el preoperatorio stas sean menores a 50,000 por mm3 25.
Despus del parto, la mayor parte de mujeres con sndrome de HELLP experimentarn un perodo de
deterioro clnico y de laboratorio, seguido de una recuperacin gradual. Se requiere de observacin intensiva
con un monitoreo regular de los niveles de DHL y de recuento plaquetario por aproximadamente 48 horas
posparto. El recuento de plaquetas alcanza su nadir a las 24 48 horas despus del parto. El pico en los
niveles de DHL marca el inicio de la recuperacin y normalizacin del recuento plaquetario. La
recuperacin clnica se acompaa por una disminucin en la presin arterial, movilizacin de fluidos desde
el intersticio y un aumento en la excrecin urinaria.32
Complicaciones y Pronstico
El sndrome de HELLP se encuentra dentro de las complicaciones ms severas y desafiantes de la gestacin.
Comparada con las mujeres que tienen pre-eclampsia severa y ausencia de evidencias de laboratorio del
sndrome de HELLP, las mujeres con el sndrome de HELLP en toda su expresin tienen un pobre
pronstico, incluyendo el parto a edades tempranas de la gestacin, tasas altas de cesrea y mayor frecuencia
en la necesidad de hemoderivados.33 La morbilidad ms seria resulta de los disturbios en los factores de la
coagulacin, disturbios hemodinmicos y en la funcin renal y heptica. Pueden ocurrir ruptura heptica,
falla renal, edema pulmonar, ascitis, efusin pleural, desprendimiento de placenta, hemorragia posparto y
coagulacin intravascular diseminada. Estas pacientes pueden requerir cuidados intensivos prolongados con
monitoreo cardiaco continuo, lnea central, respirador, dilisis y otras intervenciones mayores. Hay un riesgo
significativo de mortalidad materna, que va desde 1 3.5 % en series publicadas.24,26,27 La perspectiva
para el feto es algo similar. La muerte perinatal resulta de la prematuridad, retardo en el crecimiento
intrauterino severo o desprendimiento de placenta, con una incidencia aproximada de 60 360 por 1000
nacimientos.34
Hgado Graso Agudo del Embarazo
El hgado graso agudo del embarazo (HGAE) es una condicin rara y se estima que ocurre en
aproximadamente 1 de 7,000 16,000 embarazos.35,36 La fisiopatologa comprende una funcin anormal
de la mitocondria heptica, que lleva a la acumulacin de gotas de grasa en el hepatocito y culmina en una
falla heptica fulminante si se deja sin tratamiento. La etiologa del HGAE es desconocida. Se ha reportado
en mujeres con defecto congnito en la beta-oxidacin de los cidos grasos, pero esto no est presente en
todos los casos. Los recin nacidos de embarazos afectados pueden llevar tambin el gen mutante, y pueden
manifestar esteatosis heptica al nacimiento. En el pasado, la mortalidad materna era tan alta como 92 %,
pero con su deteccin temprana y parto inmediato ahora es menor al 10 %.

13

La mortalidad neonatal era tambin alta (50 %), pero ha mostrado una disminucin significativa con el
manejo moderno.37
El HGAE se presenta en el tercer trimestre de gestacin con vmitos (76 % de casos), dolor abdominal
superior (43 %), anorexia (21 %) e ictericia (16 %)38 Los hallazgos fsicos no son especficos y el tamao
del hgado es normal o pequeo. Al progresar la enfermedad, se desarrolla falla heptica con signos de
coagulopata, asterixis, encfalopata y coma. Puede haber ascitis (debido a hipertensin portal) y sangrado
gastrointestinal secundario a vmitos severos, esofagitis y asociado a desrdenes de la coagulacin.
Tambin se puede ver falla renal progresiva.37
Diagnstico Diferencial
Muchos hallazgos clnicos en HGAE se traslapan de los de la pre-eclampsia y del Sndrome HELLP.
Aproximadamente la mitad de pacientes con HGAE tendrn hipertensin, proteinuria o edema.38 La
hepatitis aguda y el dao heptico secundario a drogas o toxinas deben tambin ser considerados en el
diagnstico diferencial.
Diagnstico
El diagnstico del HGAE depende grandemente de los hallazgos en el laboratorio. En etapa temprana del
curso de la enfermedad, la bilirrubina se encuentra elevada, la Razn Normalizada Internacional (INR) y el
tiempo parcial de tromboplastina activada (aPT) estn prolongados, mientras que el recuento de plaquetas
est moderadamente disminuido (100,000 hasta 150,000). Esto contrasta con el sndrome de HELLP, donde
una trombocitopenia significativa es un hallazgo temprano y la bilirrubina usualmente es normal. 12 En el
HGE la AST y la ALT (TGO y TGP) usualmente se encuentran elevadas, pero no tan aumentadas como se
esperara en una hepatitis infecciosa aguda. Las transaminasas sricas generalmente permanecen en menos
de 500 UI/L y la bilirrubina usualmente est elevada a menos de 5 mg por decilitro.37 Los exmenes
serolgicos apropiados para una hepatitis infecciosa aguda pueden aclarar el diagnstico. En una serie de
casos, todas las mujeres con HGAE tuvieron evidencias en las pruebas de laboratorio de coagulacin
intravascular diseminada, incluyendo una disminucin marcada en los niveles de antitrombina III. La
insuficiencia renal y la hipoglicemia estuvieron siempre presentes.35 Los exmenes radiolgicos son de
utilidad limitada en el diagnstico del HGAE, tales como el ultrasonido, la tomografa computarizada y la
resonancia magntica, cuyas imgenes tienen la mitad de sus tasas con falsos negativos. 35,39 La biopsia
heptica tambin puede confirmar el diagnstico de HGAE, pero es invasiva y usualmente innecesaria a fin
de proceder al tratamiento.35,37,38 (Categora C)
Tratamiento
El tratamiento ms importante para el HGAE es el parto, pues la enfermedad nunca remite y se pueden
desarrollar complicaciones severas si se demora el parto. Como en el caso de la pre-eclampsia y el sndrome
de HELLP, la eleccin entre parto vaginal y por cesrea se debe basar en los factores obsttricos, madurez
fetal y severidad de las complicaciones mdicas.38 Se deben evitar los anestsicos generales hepatotxicos.
Debe corregirse la coagulopata (vea la seccin sobre coagulacin vascular diseminada), a pesar que la
infusin de antitrombina no ha mostrado mejora en el pronstico clnico.35 La hipoglicemia se debe
corregir con infusiones de Dextrosa al 10 %, complementada con bolos de Dextrosa al 50 %. 35 (Categora
C) Si el diagnstico y el parto se realizan en forma temprana, la mejora posparto generalmente es rpida.
Raramente se ha usado el transplante heptico para la falla multisistmica que no responda en el posparto.4
Enfermedad Tromboemblica durante la Gestacin
14

Incidencia y Significado Clnico


La enfermedad tromboemblica, incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar
(EP) complica 1 de cada 1,000 2,000 embarazos.41 Aunque poco comn, la enfermedad tromboemblica
es una de las primeras causas de la mortalidad materna en los pases desarrollados.42,43 El avance en el
estudio y comprensin de las trombofilias congnitas y adquiridas (condiciones que amplan la tendencia a
formar cogulos) ha conducido a presentar recomendaciones para su tamizaje y para realizar una profilaxis
ms agresiva en mujeres de riesgo.
La morbilidad por enfermedad tromoboemblica incluye el riesgo de recurrencia en embarazos posteriores,
estimndose que se presente en un 5 15 %.43 Tambin hay un riesgo para desarrollar insuficiencia venosa
profunda crnica y sndrome post-flebtico. En un estudio de mujeres que desarrollaron TVP durante el
embarazo o el puerperio, con un seguimiento medio de10 aos, slo 24 % permanecieron asintomticas.
Otras reportaron hinchazn de piernas, venas varicosas, decoloracin de la piel, necesidad del uso de
vendaje compresivo en forma regular y an lcera activa en la pierna.44
Fisiopatologa y Factores de Riesgo
La enfermedad tromboemblica se desarrolla como resultado de la interaccin de mltiples factores de
riesgo. La triada clsica de Virchow de los factores predisponentes hipercoagulacin, estasis venosa y
dao vascular est presente en algn grado en todos los embarazos. La hipercoagulacin se produce por un
incremento en los factores procoagulantes (II, VII, X, fibrina) combinada con una resistencia aumentada a
los anticoagulantes endgenos, protena C, y una disminucin en la concentracin de sus cofactores,
protena S. La estasis resulta de un incremento en la distensin venosa y de la obstruccin de la vena cava
inferior por el tero grvido. El dao vascular plvico puede ocurrir por el trauma del parto, sea vaginal o
por cesrea.41,43 Pero sobretodo, el riesgo de enfermedad tromboemblica es 5 veces ms alta en la mujer
gestante que en la mujer no gestante de la misma edad.45
Algunas mujeres tienen un defecto gentico tromboflico que puede incrementar su riesgo total. Estos
incluyen deficiencia de antitrombina, protenas C y S, un gen variante de protrombina, una variante del
MTHFR (metilen-tetrahidrofolato reductasa) y del factor V Leiden. La presencia del anticoagulante lpico o
del anticuerpo cardiolipina tambin incrementa el riesgo. Tanto el factor V Leiden y el sndrome de
anticuerpo antifosfolpido estn asociados con una resistencia a la protena C activada.43 Una historia
personal o familiar de enfermedad tromboemblica sugiere la posibilidad de trombofilia.
Otros factores de riesgo mayores para la enfermedad tromboemblica son la edad mayor de 35 aos y parto
por cesrea no electiva. Tambin contribuyen a incrementar el riesgo el reposo prolongado en cama, peso
mayor a 80 kg, la multiparidad (ms de cuatro hijos), la infeccin/sepsis, la pre-eclampsia y problemas
mdicos mayores (vlvula cardiaca mecnica, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome nefrtico).46

15

Trombosis Venosa Profunda (TVP)


Presentacin Clnica
Los estudios usando criterios objetivos para el diagnstico revelan que la TVP durante la gestacin es por lo
menos tan comn como la trombosis posparto, y ocurre con igual frecuencia en los 3 trimestres. 98 Los
sntomas tpicos son hinchazn e incomodidad (discomfort) en las piernas, siendo la pierna izquierda la ms
frecuentemente comprometida.43 Se considera significativa una diferencia de ms de 2 cms en la
circunferencia de la parte baja de la pierna entre la pierna afectada y no afectada. La dorsiflexin del pie
puede producir dolor (signo de Homan positivo), pero no es suficiente para apoyar el diagnstico. Debe
haber signos asociados de flebitis superficial tales como varicosidades, eritema, calor o un cordn venoso
palpable. La TVP en la gestacin puede comprometer las venas de la pantorrilla o las ileofemorales. Si la
trombosis se extiende hacia la pelvis o las venas periovricas, ocasionalmente se puede presentar un cuadro
de dolor abdominal bajo, fiebre moderada y leucocitosis.
Diagnstico
Puede ser difcil de distinguir la TVP de un simple edema, que es comn en la gestacin. La mayora de las
TVP tienen una presentacin clnica insidiosa, y entre las mujeres con signos y sntomas sugestivos, menos
del 50 % tendrn el diagnstico confirmado por un examen objetivo. Sin embargo, establecer el diagnstico
tiene implicancias mayores, incluyendo la necesidad de tratamiento con heparina durante la gestacin, uso
de anticoagulantes profilcticos para las futuras gestaciones, y la necesidad de un tamizaje para trombofilia.
Por tanto, la evaluacin diagnstica agresiva es esencial.41 (Ver la Figura 2)

Figura 2. Diagnstico de la TVP

Pletismografa de Impedancia

Inicie Terapia
Anticoagulante

Ultrasonido

Encuentra criterio
diagnstico de TVP

Diagnstico
Equivocado

Repita el ultrasonido vs IPG vs


Venografa abdominal

Inicie terapia
anticoagulante

Encuentra criterio
diagnstico de TVP

Diagnstico
equivocado

Considere
terapia
anticoagulante

Los exmenes de primera lnea deben ser la ultrasonografa o la pletismografa por impedancia (IPG). 41
(Categora C) La ultrasonografa Doppler Duplex (DDUS) combina la imagen en tiempo real de canales
vasculares mayores con la representacin Doppler del flujo sanguneo. La trombosis se diagnostica si el
lmen venoso falla en colapsarse ante una
16

presin moderada de prueba. La pletismografa de impedancia mide los cambios en la resistencia elctrica
en relacin con los cambios del volumen venoso. Tanto la DDUS y la IPG tienen la ventaja de ser estudios
no invasivos con gran sensibilidad para detectar TVP leofemoral en pacientes no gestantes. Sin embargo, la
sensibilidad y especificidad de estos exmenes en el embarazo no han sido bien establecidas comparado con
el gold estndar de la venografa. Particularmente, se han reportado exmenes falsos positivos y se sugiere
que en el embarazo tardo la DDUS y la IPG deben realizarse en posicin decbito lateral para minimizar la
obstruccin venosa y los resultados falsos positivos.41
Los resultados positivos tanto en los estudios de la DDUS como en la IPG son suficientes para recomendar
tratamiento anticoagulante.41 (Categora C) Si el examen inicial es negativo, pero la sospecha clnica es alta,
se deben considerar 2 alternativas: repetir el examen no invasivo o proceder a la venografa con blindaje
abdominal.41,43 La venografa requiere de habilidad considerable para su realizacin e interpretacin, pero
puede evaluar con exactitud toda la extensin del sistema venoso profundo. Los efectos colaterales
potenciales incluyen flebitis qumica y reaccin alrgica a la sustancia radiopaca. Los riesgos para el feto por
la radiacin usada en la venografa son insignificantes.41 Las imgenes de resonancia magntica pueden ser
de gran valor en detectar las trombosis en las venas femoral, ilaca y ovrica.48 (Categora C)
Embolia Pulmonar
Presentacin Clnica
En contraste con la TVP, la mayora (66 %) de los casos de embolia pulmonar (EP) ocurren en el
posparto.47 Los sntomas de presentacin ms comn son la dsnea y la taqupnea, pero el cuadro clnico
puede variar desde una dsnea y taqupnea moderadas acompaadas por dolor en la pierna o en el pecho
hasta un colapso cardiopulmonar dramtico.42 Cuando se sospecha de EP se deben iniciar muchas acciones
diagnsticas y teraputicas simultneamente. La primera prioridad es la estabilizacin, mediante la
administracin de oxgeno y resucitacin cardiopulmonar, y apoyo ventilatorio si se requiere.
Diagnstico
El primer paso diagnstico apropiado es la determinacin de gases arteriales (AGA). El AGA mostrar una
disminucin en la PaO2 (menor a 85 mm Hg) y un aumento en la gradiente A-a (mayor a 20 mm Hg). En el
tercer trimestre de gestacin la PaO2 puede ser como mximo 15 mm menor en la posicin supina que en la
de pie.49
El diagnstico de EP se puede apoyar en la radiografa de trax y un electrocardiograma (EKG), o tambin
pueden sugerir otras condiciones. El EKG comnmente muestra taquicardia, pero puede ser completamente
normal. Con una EP masiva, el electrocardiograma puede mostrar un patrn S1 Q3 T3 (onda S larga en
direccin I, una onda Q y una onda T invertida en direccin III), la inversin de la onda T en la direccin V1
a V4, y un bloqueo de rama derecha. La radiografa de trax es normal en el 30 % de pacientes con EP. A
veces puede verse elevacin del diafragma, atelectasia o efusin.
Un examen de diagnstico ms definitivo es el scan pulmonar de ventilacin-perfusin (V/P). Los estudios
de la Investigacin Prospectiva del Diagnstico de Embolia Pulmonar (PIOPED) apoyan el tratamiento
anticoagulante cuando el scan de V/P indican una alta probabilidad de EP, y suspenderlo si el scan V/P es
normal.50 (Categora B) La angiografa pulmonar es el gold estndar, se realiza cuando el scan V/P es de
probabilidad baja o intermedia.

17

41 Un acercamiento alternativo, basado en estudios de sujetos no gestantes con scans V/P indeterminados,
es realizar IPG o ultrasonografa.51 Si uno de los estudios no invasivos es positivo para TVP, se debe iniciar
la anticoagulacin como si se tratara de EP. Con este acercamiento, la angiografa pulmonar es raramente
necesaria.43 La tomografa computarizada helicoidal (CT) puede ser de utilidad para diagnosticar la EP, sin
embargo todava hay dificultades para identificar el mbolo debajo del nivel del segmento. La angiografa
por resonancia magntica tambin puede ser prometedora, pero la tecnologa corriente limita la visualizacin
adecuada de los defectos subsegmentales. Ambas tcnicas no son de aplicacin en las gestantes.
Figura 3. Exmenes Diagnsticos para la Embolia Pulmonar en el Embarazo.
(Slide 34)
Resumen de los Exmenes Diagnsticos para la Embolia Pulmonar

Sntomas/factores de riesgo sugestivos de EP

La evaluacin inicial apoya el diagnstico de


EP (ABC, Rx trax, EKG)

Scan de V/P

Alta probabilidad

Terapia anticoagulante

Probabilidad
intermedia

Baja probabilidad

Inicie terapia con Heparina

Presencia de embolia

Normal o casi
normal

No tratamiento
Ausencia de embolia

Angiograma pulmonar

Tratamiento de la Enfermedad tromboemblica durante la Gestacin


Consideraciones Generales
El manejo ptimo de la enfermedad tromboemblica en el embarazo es controversial debido a la falta de
estudios randomizados y controlados que consideren a la mujer gestante.41 Las guas clnicas de las
pacientes no gestantes han sido adaptadas para ser usadas en las unidades obsttricas; sin embargo, se deben
observar importantes precauciones a fin de proteger tanto a la madre como al feto.
La heparina es el agente ms seguro para ser usado durante la gestacin debido a que no atraviesa la placenta
y no es secretada en la leche materna.41 (Categora C) La experiencia clnica es mayor con la heparina no
fraccionada, pero casos reportados en forma preliminar

18

sugieren que la enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular, tambin es segura y efectiva en el
embarazo.52,53 (Categora C)
El riesgo materno asociado al uso de la heparina incluye trombocitopenia, desmineralizacin sea y alergia
local (erupcin prurtica en piel) en el sitio de la inyeccin. La incidencia de fractura sea es baja, y se ve
slo en el 2 % de pacientes que usan heparina por 3 ms meses. La mayora de cambios en la densidad
sea son reversibles en un ao despus de finalizado el tratamiento y la lactancia materna.42 Las heparinas
de bajo peso molecular al parecer causan menos trombocitopenia o desmineralizacin sea que la heparina
no fraccionada.54,55
La warfarina atraviesa la barrera placentaria y causa embriopatas cuando se usa en el I trimestre. No
aparece en cantidades apreciables en la leche materna, por lo que puede ser usada durante la lactancia. 56
(Categora C)
Profilaxis
Es importante identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar enfermedad tromboemblica durante el
embarazo y proporcionar un plan individualizado de tromboprofilaxis.43 La historia prenatal debe registrar
si hay una historia personal o familiar de enfermedad tromboemblica. El tamizaje es recomendado a las
mujeres con historia personal o familiar de enfermedad tromboemblica para identificar los rasgos
tromboflicos caractersticos, tales como la antitrombina III, protena C, protena S y el anticoagulante
lpico.43 (Categora C) El tamizaje tambin se recomienda a las mujeres con historia de vlvula mecnica
cardiaca, fibrilacin auricular, trauma, inmovilizacin prolongada o ciruga mayor.98 En aproximadamente
el 50 % de estas mujeres se encontrar algn defecto tromboflico; sin embargo, en algunos lugares el costo
y disponibilidad de estos exmenes pueden ser un factor limitante. Una vez que se ha determinado la lnea
basal de riesgo de una mujer, el proveedor de salud debe permanecer alerta por condiciones sobreimpuestas
tales como el reposo en cama prolongado o ciruga que pueden incrementar despus el riesgo en una
gestacin.
Desafortunadamente no hay estudios randomizados del cual disear una gua para determinar cmo se debe
tamizar y tratar a una mujer con riesgo de enfermedad tromboemblica. La eleccin de agentes y la decisin
de cundo comenzar y cunto tiempo continuar la profilaxia son controversiales. Las opciones que han
aparecido en publicaciones previas se presentan en la Tabla 7.41,42,43,57 (Categora C)

19

Tabla 7. Profilaxis de la Enfermedad Tromboemblica en la gestacin, basada en el Estado de Riesgo

Factores de Riesgo
Riesgo Bajo para
Enfermedad
Tromboemblica*

Recomendaciones

Comentarios

Slo un episodio
previo de
enfermedad
tromboemblica
(TVP o EP)

Dosis baja de
aspirina (75 mg
cada da)42

Empiece cuando el
embarazo haya sido
diagnosticado.42

No otros factores de
riesgo

Contine hasta el
parto.

Heparina no
fraccionada 5,000
10,000 unidades
subcutnea (SC)
cada 12 horas.43,58

En el parto, cambie
por Heparina no
fraccionada
subcutnea o
heparina de bajo
peso molecular.
Contine heparina
por 6 semanas, o
cambie por
warfarina despus
de 2 7 das y
continelo por 5
semanas ms.

Alto riesgo para


enfermedad
tromboemblica

Ms de 1 episodio
previo de
enfermedad
tromboemblica.

Heparina no
fraccionada: 7,500
10,000 unidades SC
cada 12 horas.**
41,42,43

Inicie cuando el
embarazo haya sido
diagnosticado. 41,42

Empiece 4 6
semanas previo al
tiempo en que la
enfermedad
tromboemblica
ocurri en el
anterior embarazo.
43

o
Un episodio de
enfermedad
tromboemblica
ms historia familiar
de enfermedad
tromboemblica.

Heparina de bajo
peso molecular
(LMWH):
Enoxaparina 40 mg
SC diario *** 42,43

Examen positivo
para rasgo
tromboflico

Dalteparina 5,000
unidades diario43

20

Despus del parto,


contine Heparina
por 6 12 semanas,
o cambie por
warfarina despus
de 2 7 das. 46

* Factores de riesgo adicionales tales como reposo en cama prolongado, ciruga durante el embarazo o
cesrea cambiar el estado de riesgo de la paciente de bajo a alto.
** Un rgimen alternativo es usar la heparina subcutnea con monitoreo agresivo y ajustando la dosis
durante el embarazo. 41
*** La dosis de LMWH depende del peso materno. Las mujeres que pesan menos de 50 kg pueden requerir
20 mg de enoxaparina diariamente y aquellas con ms de 80 kg pueden requerir dosis tan altas como 40 mg
diarios. 43
Teraputica de Anticoagulacin
Para tratar tanto la TVP como la EP se debe iniciar una rpida anticoagulacin con un bolo EV de 5,000
unidades internacionales (UI) de heparina no fraccionada (HNF), seguida por la infusin continua de 31,000
UI / 24 horas (aproximadamente 1,300 UI por hora).41,59 (Categora C) Note que la dosis recomendada se
basa en estudios previos que consideran a mujeres no gestantes y es mayor que la aproximacin tradicional
de iniciar con 1,000 unidades de heparina por hora. El tiempo parcial de tromboplastina activado (aTPT) se
monitoriza cada 6 horas durante las primeras 24 horas y se debe ajustar la dosis. 41,59 Una vez que el aTPT
est dentro del rango teraputico (1.5 2.5 el valor del tiempo de control), se debe monitorizar diariamente y
ajustar la dosis usando el procedimiento ilustrado en la Tabla 8.
Tabla 8. Procedimiento para Ajustar la Dosis de Heparina Endovenosa
Tiempo Parcial de
Tromboplastina activada

Nueva
infusin

velocidad

de Repita la medicin del Tiempo


Parcial
de tromboplastina
Activada

Menor a 50

Repita el bolo
+3 ml/hr (+2880 UI/24 hr)

6 horas

50 59

+3ml/hr (+2880 UI/24 hr)

6 horas

60 85

Sin cambios

A la siguiente maana

86 95

-2 ml/hr (-1920 UI/24 hr)


Detenga la infusin a los
60 minutos.

A la siguiente maana

96 120

-2 ml/hr (-1920 UI/24 hr)


Detenga la infusin a los
60 minutos.

6 horas

-4 ml/hr (-3840 UI/24 hr)

6 horas

Mayor a 120

Una dosis de inicio de 5000 UI se da en bolo EV, seguido de 31,000 UI en 24 horas, dado en infusin continua en una
concentracin de 40 UI por mililitro.

El rango normal, medido con Date-Actin es de 27 35 segundos.


Para la TVP o EP antes del parto, de debe administrar HNF por 5 10 das. En pacientes no gestantes con
trombosis venosa proximal, se ha visto que 5 das de terapia con heparina EV son equivalentes a un curso de
10 das de tratamiento.60 El tratamiento endovenoso es seguido por un rgimen de heparina subcutnea a
dosis ajustada o modificada hasta el parto.41,42,61 La dosis modificada es 10,000 UI inyectada
subcutneamente cada 12 horas.
21

El rgimen de dosis ajustado requiere tener el valor del aTPT en el rango teraputico. El rol de la LMWH
en la sustitucin de la HNF subcutnea en el tratamiento de la enfermedad tromboemblica antes del parto
est en evolucin, pero no hay evidencias actuales de Nivel I que apoyen su uso rutinario. La seguridad de la
anestesia epidural con una dosis de 2 veces al da de LMWH es preocupante, y debe suspenderse hasta
despus de 24 horas de la ltima inyeccin.98
Para la TVP o EP despus del parto se debe administrar heparina por 5 10 das, y la warfarina se debe
comenzar en el primer da de tratamiento.62 (Categora A) El Ratio Normalizado Internacional (INR) debe
monitorizarse diariamente, y la dosis de warfarina debe ajustarse para mantener el INR entre 2.0 y 3.0. La
heparina se puede descontinuar despus que el INR se encuentre dentro del rango teraputico por 4 7 das
consecutivos. La warfarina se debe continuar por lo menos por 3 meses.61 (Categora C)
Manejo del Parto
El riesgo de hemorragia materna debido a la terapia anticoagulante durante el parto vaginal es mnimo, pero
ninguna recomendacin basada en evidencias est disponible para descontinuar o alterar la heparina durante
el parto. Se puede continuar una dosis reducida de 5000 UI Heparina subcutnea cada 12 horas, o
alternativamente, se puede instruir a las pacientes a que descontinen la heparina cuando se inicien las
contracciones uterinas regulares. (Categora C)
El uso de tcnicas analgsicas epidurales o raqudeas ha demostrado ser segura para las mujeres que toman
heparina o aspirina profilctica. (Categora C) En estos casos, el valor del aTPT debe encontrarse dentro del
rango normal. Para las mujeres con heparina teraputica, la anestesia regional est contraindicada a menos
que la heparina se descontine y el valor del aTPT sea normal. (Categora C) El sulfato de protamina se
puede administrar para revertir los efectos de la heparina si el aTPT est marcadamente prolongado.
(Categora C) Debe valorarse la decisin de usar analgesia epidural o intratecal en relacin a los beneficios
del control del dolor contra los riesgos de un hematoma espinal si la anticoagulacin se continua, o de
trombosis, si se descontina. Es esencial el consentimiento informado.

Coagulacin Intravascular Diseminada


Fisiopatologa
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es una complicacin poco comn pero seria del embarazo
que resulta de una activacin difusa de la coagulacin, llevando a la deposicin intravascular de fibrina y a
la oclusin trombtica de los pequeos vasos. Se produce un desequilibrio entre los sistemas fibrinolticos y
de coagulacin, debido a que los 3 anticoagulantes endgenos (antitrombina III, protena C y el factor
inhibidor de tejido) estn alterados y la fibrinolisis est suprimida. Simultneamente, el consumo de
plaquetas y de los factores de la coagulacin por el proceso de formacin de cogulos puede causar sangrado
severo.65
Entre las causas obsttricas del CID se encuentran 2 clases distintas de eventos que lo producen. En el
primero, un material parecido a la tromboplastina, quiz presente en el lquido amnitico o en el tejido del
feto muerto, filtra a la circulacin sistmica e inicia la cascada de formacin de cogulos. Este mecanismo es
responsable del CID en casos de desprendimiento de placenta, muerte fetal intrauterina y embolia del lquido
amnitico. El segundo, es una combinacin de eventos que incluye dao endotelial, agregacin plaquetaria

22

y formacin de trombina, visto en los procesos hemolticos microangiopticos. En esta categora caen la
pre-eclampsia severa, el sndrome de HELLP, la prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y el sndrome
urmico-hemoltico.66 El CID tambin puede ocurrir en el hgado graso agudo del embarazo y en
condiciones que no son exclusivas de la gestacin, como la sepsis y la hemorragia masiva.35
Diagnstico
No hay un nico hallazgo clnico o examen de laboratorio que pueda confirmar el diagnstico de CID. En su
lugar, el diagnstico se basa en 1) la presencia de una enfermedad de fondo que predispone al CID, 2)
hallazgos clnicos sugestivos de sangrado o de trombosis intravascular, y 3) estudios de laboratorio
compatibles con el diagnstico.66 (Categora C) Los signos que van a alertar al mdico de la posibilidad de
un CID incluyen sangrado en capa en los sitios de puncin con aguja o de las superficies mucosas, sangrado
incontrolable de una incisin quirrgica o de laceraciones obsttricas, equimosis o petequias de presentacin
fcil. La trombosis intravascular puede llevar a hipoperfusin y a isquemia de los rganos vitales. Las
consecuencias severas pueden incluir necrosis tubular aguda, sndrome de distress respiratorio del adulto o
incluso falla multisistmica.66,67
Exmenes de Laboratorio
Los exmenes de laboratorio ms usados clnicamente para la deteccin del CID son el recuento de
plaquetas, nivel de fibringeno, productos de la degradacin de la fibrina y el tiempo de coagulacin. 66 La
Tabla 9 muestra los hallazgos de laboratorio que son compatibles con CID. El dmero D es un producto
especfico de la degradacin de la fibrina y ha demostrado ser un indicador temprano de CID entre las
mujeres con pre-eclampsia.68 Los niveles bajos de inhibidores de la coagulacin en plasma, especficamente
la antitrombina III, tambin son indicativos de CID.66 Para monitorizar el proceso de activacin de la
coagulacin, el recuento de plaquetas y el nivel de fibringeno se pueden controlar cada hora o cada 2
horas.66 (Categora C)
Tabla 9. Hallazgos en los Exmenes de Laboratorio en CID

Recuento de plaquetas
mm3
Nivel de fibringeno
mg/dL
Productos de la fraccin del fibringeno

menor a 100,000

menor a 300

mayor a 40 mg/dL

Tiempo de protrombina
segundos

mayor a 14

Tiempo parcial de tromboplastina


segundos

mayor a 40

Tratamiento
El paso ms importante en el tratamiento del CID es corregir la causa subyacente del desorden. En la
mayora de situaciones obsttricas, esto significa parto.67 Sin embargo, un caso previo reportado de CID a
las 19 semanas de gestacin (debido presumiblemente a un pequeo desprendimiento no visible al
ultrasonido) demostr la potencial reversibilidad del CID sin parto o sin otro tratamiento especfico.69
23

Si no es posible el tratamiento de la causa subyacente o si la paciente est sangrando en forma activa, se


requiere un tratamiento ms agresivo. Es importante mantener el volumen intravascular y reponer los
factores de coagulacin agotados; sin embargo hay una pequea evidencia firme sobre la cual basar
recomendaciones especficas.67 Se puede requerir transfusiones de paquete de glbulos rojos, plaquetas,
factores de la coagulacin o de fibringeno. Los factores de la coagulacin y el fibringeno derivan del
plasma fresco congelado. Puede ser necesario administrar grandes volmenes (arriba de 6 unidades en 24
horas) para corregir el dficit.66 (Categora C) Generalmente no se recomienda el crioprecipitado debido a
que carece de los factores V, XI y XII que estn disponibles en el plasma fresco congelado.67 (Categora C)
El uso de heparina para interrumpir el proceso de coagulacin en el CID est en debate, y los hallazgos de
los estudios clnicos realizados a pacientes no gestantes han sido mixtos.66 La heparina puede jugar un rol
en la coagulopata de consumo crnica del sndrome de feto muerto. A las pacientes con CID se les
administra relativamente bajas dosis de heparina, entre 300 y 500 UI por hora por infusin continua
endovenosa. 66 (Categora C)

Virus de la Inmunodeficiencia Humana


La prevencin de la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la madre al feto o al
recin nacido (transmisin vertical) es el objetivo principal en el cuidado de la mujer gestante infectada con
VIH. La transmisin vertical puede ocurrir durante el embarazo temprano, embarazo tardo, trabajo de parto,
expulsivo y lactancia materna. No se conoce transmisin vertical por contacto con el jefe de familia o
contacto social no sexual.70 El tratamiento de la mujer gestante infectada con VIH y su feto puede reducir la
tasa de transmisin de 25 % a 2 %.71
Factores de Riesgo para la Transmisin Vertical
El riesgo de transmisin del virus del HIV est incrementado en las mujeres que tienen una alta carga de
virus (mayor a 1,000 copias por mililitro), un estado ms avanzado de la enfermedad del VIH, recuento
celular de CD4 disminuido, prolongada ruptura de membranas, parto prematuro o bajo peso al nacer y
eventos que ponen en riesgo la exposicin del feto a la sangre materna.72,73,74,75 El riesgo de transmisin
tambin se ve incrementado con enfermedades de transmisin sexual de la madre, corioamnionitis, sexo sin
proteccin durante la gestacin, y el uso de drogas duras" en el embarazo, pese a que el tiempo de uso de
la droga no incrementa el riesgo.76
Tratamiento
La droga antiretroviral zidovudine (ZDV) ha sido estudiada en 4 ensayos controlados con placebo en 1585
sujetos. Estos estudios revelaron una significativa reduccin en la transmisin vertical (RR 0.54, 95 % CI de
0.42 0.69) cuando la droga se usa antes del embarazo.77 (Categora A) La Nevirapina, un inhibidor no
nuclesido de la transcriptasa reversa, mostr reduccin significativa en la transmisin vertical comparada
con la ZDV en un estudio con 626 sujetos (RR 0.58, 95 % CI de 0.40 0.83) y actualmente est siendo
estudiada en el Grupo de Investigacin Clnica de SIDA.77 (Categora A) La terapia combinada tambin se
encuentra en estudio y parece ser altamente recomendable que cualquier otro rgimen previo a la gestacin
pueda ser continuado para evitar el incremento de la rplica viral de rebote que ocurre si el tratamiento es
suspendido.78
24

Hasta que los estudios con otros medicamentos se completen, la ZDV est recomendada en la actualidad
para la profilaxis usando las siguientes dosis:
Antes del parto:
semanas.79

100 mg ZDV oral, 5 veces / da iniciando a las 14 34

Intraparto:

2mg/kg ZDV infusin EV (1 hr), seguido de 1 mg/kg/h en


infusin. Niveles adecuados deben ser alcanzados despus
de 3 horas de
80
tratamiento.
Posparto:
2 mg/kg ZDV, 4 veces al da por 6 semanas para el
neonato, administrado tan pronto como sea posible despus
del
nacimiento.
Para neonatos menores a 34 semanas de
gestacin, 1.5 mg/kg administrado
oral/endovenoso cada 12
horas por 2 semanas, luego aumentar a 2 mg/kg q 8 hr por 6
semanas.
En pases en desarrollo se puede considerar dosis alternadas.
La ZDV es bien tolerada, los efectos colaterales como la anemia, neutropenia y enzimas hepticas elevadas
son de corta duracin, reversibles y bien documentados. No se han identificado efectos adversos en nios no
infectados que reciben ZDV in tero y en la etapa neonatal por un tiempo tan largo como 5.6 aos.81
Otro tratamiento en pases desarrollados para la mujer infectada con VIH y su recin nacido incluyen evitar
la lactancia materna.82 (Categora C) En pases en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en
relacin a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisin vertical de 14 40
%.83 Las investigaciones continan en relacin a la transmisin vertical va leche materna.
Manejo del Parto
El tipo de parto, cesrea versus parto vaginal, tiene un impacto sobre la tasa de transmisin vertical del HIV.
Datos recientes han demostrado que la carga viral materna afecta significativamente el riesgo de
transmisin. Las mujeres con cargas virales de HIV menor a 1,000 copias por mililitro tienen una tasa de
transmisin de aproximadamente 2 %. Las mujeres con HIV no tratadas tienen un riesgo de transmisin de
aproximadamente 25 %. Con terapia de ZDV, el riesgo disminuye a 5 u 8 %. Si una mujer infectada con
VIH y en terapia con ZDV tiene una carga viral mayor a 1,000 copias por mililitro, y se le realiza una
cesrea programada, el riesgo de transmisin vertical es de aproximadamente 2 %.72,73,84 Las
recomendaciones tomadas del Comit de Opinin del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa son
como siguen: (Categora C)
1.

La carga viral de HIV en el plasma debe revisarse desde su inicio y cada 3 meses; para determinar
el tipo de parto se debe usar los cambios obtenidos con la medicacin y el valor de carga viral
obtenido ms recientemente.

2.

Las mujeres con cargas virales mayores a 1,000 copias por ml deben ser aconsejadas en relacin al
beneficio de un parto por cesrea programada para reducir el riesgo de transmisin vertical.

3.

El parto por cesrea debe ser programado al completar las 38 semanas de gestacin para reducir el
chance de un parto espontneo o la ruptura de membranas.76,77

25

4.

Si ocurre el inicio del trabajo de parto o la ruptura de membranas, la cesrea no reduce el riesgo de
transmisin comparado con el parto vaginal.

5.

Se debe utilizar la mejor estimacin clnica de la edad gestacional para planear la cesrea. Se debe
evitar la amniocentesis cuando sea posible.77

6.

Los antibiticos profilcticos se deben considerar en todos los partos por cesrea. El riesgo est
especialmente incrementado en aquellas mujeres con recuento bajo de CD4.77

7.

El estado de salud pre-operatorio de la madre afecta el grado de riesgo de la morbilidad materna


asociada a la cesrea. La decisin debe ser individualizada.

Tamizaje
A pesar de la difusin en la implementacin del tratamiento y una cesrea programada cuando est
indicada, en los Estados Unidos contina existiendo una inaceptable alta tasa de transmisin perinatal del
HIV (mayor al 10 %), siendo en la actualidad el problema, aparentemente el inadecuado cuidado prenatal.76 Adems, el tamizaje de gestantes para VIH est lejos de ser universal, a pesar que la AAFP, AAP,
ACOG, el Instituto de Medicina y el Centro para el Control de las Enfermedades han recomendado el
tamizaje universal para todas las mujeres gestantes.76,86,87 En 1997 en el Reino Unido, ms del 70 % de
gestantes con HIV no fueron diagnosticadas al momento del parto.85
Si una mujer tiene un alto riesgo para HIV, debe considerarse repetir el examen entre la mitad y el final del
embarazo y durante el perodo de lactancia. En Paris, Francia, hay una obligacin legal de ofrecer el examen
a todas las gestantes. Bajo este mandato, ellos han detectado que 1/3 de los recin nacidos HIV positivos
provienen de madres con seroconversin al final del embarazo o durante la lactancia.76
Se debe ofrecer la prueba de HIV a todas las gestantes a la edad gestacional ms temprana
posible.76,86,87,88,101,102,103 (Categora A) Las mujeres con infeccin HIV deben pasar consejera
acerca de lo que significa una disminucin en la transmisin del HIV a sus neonatos: uso de drogas
antiretrovirales, evitar la lactancia materna, cesrea electiva para el parto, usar mtodos de barrera durante el
acto sexual y suspender el uso de drogas endovenosas.
Resumen
El embarazo es un proceso natural que involucra muchos cambios fisiolgicos complejos. Durante el
embarazo pueden desarrollarse mltiples problemas mdicos. Este captulo trata de mejorar entre los
participantes la comprensin de la fisiologa y la formulacin de un plan para el diagnstico y manejo de las
siguientes condiciones mdicas nicas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, Sndrome HELLP e
hgado graso agudo del embarazo. Tambin fueron presentadas cuatro condiciones mdicas que pueden
causar serias complicaciones en el embarazo: trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, coagulacin
intravascular diseminada e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. La clave para el
diagnstico de estos problemas es la vigilancia clnica acompaado con estudios de laboratorio y de
imgenes. Un desafo clnico comn es el balance entre el bienestar materno y fetal en el diagnstico y
decisiones de tratamiento. La consulta es de gran valor en los casos difciles. Se recomienda la prueba
universal de HIV.
Resumen Tabla de Recomendaciones

26

Categora A
El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de eleccin en la prevencin de la eclampsia.13,14
El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el feto en casos de pre-eclampsia severa, reduce
las complicaciones neonatales y la permanencia neonatal en la sala de cuidados intensivos de recin nacidos
entre las 28 a 32 semanas de gestacin.17,18
La administracin de corticosteroides a la madre con pre-eclampsia severa puede mejorar las condiciones
fetales entre las 24 y 34 semanas de gestacin.16
La terapia anti-retroviral antes del parto reduce significativamente la transmission vertical del HIV.77
El tipo de parto, cesrea versus parto vaginal, tiene impacto sobre la proporcin de transmision vertical del
HIV. La decisin para el tipo de parto debera considerar muchos factores, incluyendo la carga viral y
deseos del paciente.77
Todas las mujeres embarazadas deberan ser examinadas con pruebas de HIV lo ms temprano
posible.76,86,87,88

Categora B
La terapia esteroidea debe ser considerada en el Sndrome HELLP. La terapia est asociada con una mejora
en las anormalidades de laboratorio y una prolongacin del tiempo para el parto, el cual puede mejorar la
maduracin pulmonar fetal y permitir tiempo para transferir con calma a cuidados de tercer nivel de
atencin.29,30
Existen claras evidencias para recomendar la medicin de la presin arterial, ms no as el control de
protena en orina, en todas las visitas prenatales regulares.89
La terapia anticoagulante est indicada cuando el ndice V/P indica una alta probabilidad de embolia
pulmonar, y la suspensin del tratamiento en caso que el ndice V/P es normal.50
Categora C
Los agentes antiplaquetarios, mayormente la aspirina en dosis bajas, tienen bajo o moderado beneficio
cuando son usados para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere informacin adicional para valorar qu
mujeres se beneficiarn, cundo debera comenzarse el tratamiento y en qu dosis.100
Las pacientes con presin sangunea de 160/110 o mayor, u otros signos de pre-eclampsia severa, deben ser
hospitalizadas, reposar en cama y ser cuidadosamente monitorizadas.1
Es imposible predecir qu mujeres con pre-eclampsia progresarn al ataque eclmptico, por tanto las
pacientes de alto riesgo deben ser tratadas profilcticamente con Sulfato de Magnesio.2
El Sulfato de Magnesio debe ser suspendido, y su nivel examinado inmediatamente, en aquella paciente con
prdida de reflejos tendinosos profundos, frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto o un volumen
urinario menor de 25 ml por hora.1
27

Cuando las complicaciones tales como edema pulmonar o insuficiencia renal estn presentes, el estado de
los fluidos debe ser monitorizado intensivamente, ej., lnea arterial o catter de Swan-Ganz.12
La necesidad de antihipertensivos intravenosos, ya sea en dosis repetidas o por infusin continua, indica que
la paciente esta inestable y que es probable que necesite monitoreo continuo y manejo cuidadoso.15
El parto vaginal en la pre-eclampsia es adecuado si no hay compromiso materno o fetal, si no hay
contraindicacin obsttrica y si el crvix es favorable.2,15
El parto por cesrea en la pre-eclampsia est indicado para condiciones obsttricas, como estatus epilptico,
un patrn de frecuencia cardaca fetal preocupante o crvix desfavorable.2,15
La Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de Magnesio en la prevencin de ataques recurrentes despus
de iniciada la convulsin eclmptica.13,14,15
En las pacientes eclmpticas es importante evitar intervenciones innecesarias que puedan resultar en
complicaciones yatrognicas. Se deben proteger las vas areas para minimizar el riesgo de aspiracin
colocando a la mujer sobre su lado izquierdo y succionando la espuma y secreciones de su boca. Se debe
llamar una persona experta en intubacin.2
La clave para hacer el diagnstico de HELLP es un alto ndice de sospecha: una gestante que se queja de
dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, que presenta nuseas, vmitos y algunos signos de
pre-eclampsia, debe tener un recuento sanguneo completo, recuento de plaquetas y determinaciones de
enzimas hepticas para descartar el Sndrome HELLP.12
La decisin para fijar el momento oportuno del parto es ponderada hacia el parto ms temprano en mujeres
con Sndrome HELLP que en mujeres con pre-eclampsia severa sin HELLP.2
Resultados positivos en la pletismografa de impedancia o la ultrasonografa Doppler Duplex son suficientes
para recomendar tratamiento anticoagulante en trombosis venosa profunda.41
La Heparina es el agente ms seguro para el uso durante el embarazo porque no atraviesa la placenta y no es
secretada en la leche materna.41
La Warfarina atraviesa la placenta y produce embriopata cuando es usada en el primer trimestre. No es
secretada en cantidades apreciables en la leche materna, por lo que puede ser usada durante la lactancia.56
Se recomienda realizar investigacin para trombofilia en mujeres con una historia personal o familiar de
enfermedades tromboemblicas, por rasgos tromboflicos tales como antitrombina III, proteina C, proteina S
y anticoagulante lpico.43
El tratamiento postparto para la mujer con infeccin de HIV y su recin nacido en los pases desarrollados,
incluye evitar la lactancia materna. En los pases en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en
relacin a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisin vertical.82,83

28

Categora E
Ensayos randomizados controlados han fracasado en apoyar un rol preventivo para la suplementacin
diettica con magnesio, zinc o cidos grasos omega 3 en la prevencin de la pre-eclampsia.7,11

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33

C: Sangrado Vaginal al Final del Embarazo


Ellen Sakornbut, M. D.
Sara Shields, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos:
Al finalizar la lectura, los participantes sern capaces de:
1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo.
2. Describir un enfoque sistemtico para identificar las causas del sangrado vaginal.
3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con causas
menos urgentes.
4. Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardo

Introduccin
El sangrado vaginal al final del embarazo (embarazo tardo) es una de las principales causas de
hospitalizacin antes del parto, de morbilidad materna y de intervencin quirrgica. Los
resultados perinatales incluyen tasas ms altas de nacimientos prematuros y de muertes
perinatales que en aquellos embarazos que no cursan con sangrado. Estos hallazgos son
observados incluso cuando el diagnstico especfico de las causas de sangrado se desconocen.1
En menor grado, el sangrado vaginal en el embarazo puede ser un signo de riesgo para la vida de
la madre. El tratamiento ptimo del sangrado vaginal durante el ltimo trimestre de gestacin se
basa en una identificacin precisa y oportuna de la causa del sangrado, del equipo profesional o
del abordaje sistemtico el cual optimiza la seguridad de la paciente, y la realizacin de una
intervencin oportuna de acuerdo a la especificidad del diagnstico.
La tabla 1 enumera las causas leves y severas del sangrado vaginal en el embarazo, incluyendo
eventos que solo ocurren en el embarazo. Este captulo describir los 4 tipos principales de
hemorragia obsttrica y plantear el abordaje diagnstico y tratamiento de las causas de
sangrado.
Tabla 1. Causas del Sangrado Vaginal al final del Ultimo Trimestre de Gestacin
Placenta Previa
Desprendimiento (Abruptio)
Ruptura vasa previa
Ruptura de la cicatriz uterina

Principales causas

de hemorragia
severa.

Presencia de Sangrado
Cervicitis
Polipo Cervical
Cancer Cervical
Ectropion Cervical
Trauma Vaginal.

Placenta Previa
La placenta previa significa la implantacin de la placenta sobre el orificio cervical interno. Hay
varias formas de placenta previa. El trmino de placenta de insercin baja es una evaluacin
subjetiva de que la placenta se sita cerca del orificio cervical, pero no se extiende o cubre al
orificio interno. La placenta previa marginal se extiende hacia, pero no cubre el orificio interno.
La placenta previa total cubre completamente el orificio. La placenta previa puede ser
caracterizada como anterior y posterior.

Epidemiologa
La placenta previa ocurre aproximadamente en 1 de cada 200 embarazos que alcanzan el tercer
trimestre (0.5%). El diagnstico de placenta previa y sus variantes se hace ms a menudo (hasta
un 5.0%) en exmenes de ultrasonido realizados entre las 16 y 20 semanas. Sin embargo el 90%
de estas mujeres no tendrn una implantacin anormal cuando se repita el ultrasonido despus de
las 30 semanas. Adems de conocer la placenta previa y sus sntomas, el ultrasonido de rutina en
el embarazo tardo en las poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas no otorga beneficios ni
al beb ni a la madre.2
Los factores de riesgo de placenta previa incluyen: cesreas previas, previa instrumentacin
uterina, multparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos mltiples.

Patofisiologa
La patofisiologa de la placenta previa no se entiende en su totalidad. Normalmente, la
implantacin de la placenta se ve favorecida por una localizacin fundal donde el flujo sanguneo
es mayor que en el segmento uterino bajo. No obstante, la implantacin anormal de la placenta
puede ocurrir cuando hay ruptura o cicatriz en la cavidad uterina. Teoras alternativas que
explican la desaparicin subsecuente de una placenta aparentemente previa en el ltimo trimestre
del embarazo incluyen el desarrollo del segmento uterino inferior y la migracin en la cual la
placenta se desarrolla bien en el fondo pero se atena en el rea alrededor del cervix.

Morbilidad y Mortalidad
Raramente la placenta previa es una causa de hemorragia materna masiva a menos que se realice
un examen digital o instrumentado. La morbilidad materna ms comn sujeta a este problema es
la necesidad de un parto quirrgico y la atencin en relacin al sangrado, la anestesia y las
complicaciones postoperatorias. La transfusin puede ser necesaria.
Las mujeres que han tenido anteriormente parto por cesrea y tienen placenta previa o placenta
baja anterior en el embarazo subsiguiente corren mayor riesgo de presentar placenta accreta,
increta o percreta. El riesgo de esta complicacin severa aumenta en cada cesrea sucesiva y
alcanza alrededor del 10 por ciento del total cuando la placenta previa coexiste con cesrea
previa.3,4 En la paciente con parto previo por cesrea que tiene placenta de insercin baja
anterior, o placenta previa en su actual embarazo, la ecografa transvaginal del segmento uterino
inferior y de la placenta debe ser realizada cerca al trmino por un profesional entrenado para
determinar si es ms apropiado el parto vaginal o quirrgico.5
Si esta condicin se
diagnosticada o se sospechada, la preparacin para el parto debe incluir precauciones por la

posibilidad de una cesrea-histerectoma. Se debe considerar la consulta prenatal y/o


transferencia en caso de sospecha o diagnstico de placenta accreta.3,4 (Categora C).
La morbilidad y mortalidad perinatal asociada con placenta previa est relacionada
principalmente con las complicaciones debido a prematuridad ya que la hemorragia es materna.5
De esta manera, el manejo de la placenta previa, y la oportunidad del parto es influenciada por la
edad gestacional y por la probabilidad de la madurez pulmonar equilibrado con el grado de
hemorragia y urgencia de la condicin materna.
Historia
La placenta previa tpicamente se presenta con una hemorragia indolora al final del segundo
trimestre o al inicio del tercer trimestre. Se debe obtener informacin sobre la cantidad de
sangrado, factores que lo exacerban y la historia del actual embarazo. Las pacientes a menudo
presentan sangrado vaginal despus de una relacin sexual pero este tipo de sintomatologa
tambin es comn en mujeres con inflamacin cervical. Ocasionalmente, el sangrado puede estar
asociado con las contracciones pretrmino, pero si el dolor persiste entre contracciones, esto
podra ser un signo de desprendimiento placentario (abruptio placentae) en vez de placenta
previa. Una placenta previa central tpicamente se presentar con sangrado a las 26- 28 semanas
de gestacin se le conoce como sangrado centinela. No todas las mujeres con variante de
placenta previa presentaran este sangrado temprano en la gestacin, sin embargo la presentacin
inicial del sangrado a trmino puede ser debido a placenta previa.
Las pacientes con diagnsticos tempranos de placenta previa o con una de sus variantes,
obtenido por ultrasonido antes de sus 20 semanas de gestacin, no necesitarn ser ingresadas en
reposo absoluto a menos que haya sido detectada una placenta previa total (central). Estas
pacientes deben ser prevenidas para que contacten a su especialista o que vayan inmediatamente
al hospital si se llegaran ha desarrollar un sangrado.

Examen Fsico y Pruebas de Laboratorio


El abdomen materno debe ser examinado para evaluar la altura uterina, posicin fetal, peso fetal
estimado y frecuencia cardiaca fetal. La placenta previa se puede sospechar en pacientes que
tienen mala presentacin persistente. En este caso, la presentacin ceflica es imposible debido a
que la placenta previa cubre la pelvis. Es importante conocer la situacin del feto antes de
realizar una cesrea ya que sta puede afectar la eleccin de la incisin uterina.
Un examen cuidadoso con el espculo es permitido y til para evaluar el sangrado vaginal,
independientemente de que la localizacin de la placenta no se conozca. El canal endocervical es
situado en un ngulo cercano a los 90 grados con respecto a la vagina. Por lo tanto, una
introduccin cuidadosa del espculo para ver la bveda de la vagina y el cervix no debe provocar
la ruptura de placenta previa. No se permite realizar el tacto vaginal para valorar cualquier
paciente con sangrado a menos que la localizacin de la placenta sea bien conocida.
El examen de sangre de rutina para las pacientes con sangrado vaginal importante debe incluir
hematocrito materno o biometra hemtica completa, tipo de sangre materno y factor Rh, adems
estudios de coagulacin para excluir una CID. El tubo, tambin debe ser pegado a la pared y ser
observado para detectar cogulos visibles, este es un mtodo de valorar la coagulacin
intravascular diseminada (CID).
3

Diagnstico de Placenta Previa


El diagnstico de placenta previa se confirma por medio de ecografa la cual nos muestra la
localizacin de la placenta cubriendo el orificio interno. Las tcnicas especficas para la
confirmacion ecogrfica de placenta previa anterior incluyen visualizacin ecogrfica del borde
placentario con una vejiga parcialmente llena y luego vaca. La vejiga llena puede crear la falsa
apariencia de una placenta previa. La placenta posterior posee problemas especiales con el
sombreado producido por las partes presentes. En este caso, algo que puede ayudar a visualizar
mejor la placenta es una visualizacin oblicua con la colocacin lateral de los transductores en la
lnea media y angulada hacia la lnea media y la vagina. Puede proveer ms ayuda el
desplazamiento de las partes presentadas a travs de una ligera posicin de Trendelemberg.
Aunque el tacto vaginal nunca debe ser practicado fuera del ahora no muy comn practica de
examen de preparacin doble(Double Set-up), la ecografa transvaginal (ETV) puede ser
indicada para evaluar la localizacin exacta del borde placentario y del orificio interno. El
transductor cubierto con el condn es insertado cuidadosamente y parcialmente dentro de la
vagina. De esta manera el cervix y el segmento uterino inferior pueden ser visualizados.
Indicaciones para el tratamiento
Las pacientes cuyo diagnstico de placenta previa ha sido establecido por medio de
ultrasonografa son tratadas de manera expectante, exceptuando que se les prohbe tener sexo y
tacto vaginal.
Cuando el sangrado en el embarazo tardo ocurre, la paciente debe ser evaluada por su estado
general y por su estabilidad circulatoria, con la decisin de realizar una transfusin basada segn
la respuesta a los bolos de lquidos, a la suspensin o continuacin del sangrado y al hematcrito
materno.
Muchas pacientes con placenta previa inicialmente presentan sangrado centinela el cual no es
tan excesivo para que se requiera dar a luz. Al disminuir o cesar el sangrado, el mdico debe de
decidir si la paciente y su feto son mejor atendidos en la institucin donde se encuentran en ese
momento o si se realiza la transferencia antes del parto basada en la edad gestacional.
Dependiendo de la edad gestacional los corticoesteroides pueden ser indicados. Cuando la
paciente este casi a trmino, la amniocentesis debe ser practicada para averiguar si la madurez
pulmonar del feto est presente. Cualquier episodio de sangrado antes el parto debe de ser tratado
con la administracin de dosis completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. 2428 (Categora B)
El manejo de la paciente ya sea en el hospital o en el ambulatorio despus de un episodio agudo
de sangrado debe ser individualizado de acuerdo a la edad gestacional, nmero y severidad de los
episodios de sangrado y otros factores tales como fiabilidad de la paciente y distancia del
hospital. El cuidado en casa de las mujeres con placenta previa sintomtica reduce la estada
prenatal en el hospital. El cuidado en el hospital no ofrece ni ventajas ni desventajas comparado
con el cuidado en casa.7 (Categora C) La colocacin de un cerclaje cervical en los casos de
placenta previa sintomtica puede reducir el riesgo de parto antes de las 34 semanas, el
nacimiento de un beb que pese menos de 2 kilogramos o que alcance un puntaje bajo a los 5
minutos en la escala Abgar.7 (Categora C)

No parece haber ningn incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia


tocoltica en embarazos pre-trminos con sangrados en el tercer trimestre en instituciones que
tienen cuidados terciarios controlados. Conclusiones acerca de sus beneficios no pueden ser
hechas sin un estudio randomizado controlado.8 (Categora B)
El examen preparacin doble (double set-up) es apropiado solo en el caso de una sospecha de
placenta marginal, donde los mdicos piensan que el taponamiento del sangrado es posible con la
cabeza del feto, permitiendo un parto por va vaginal. El examen debe ser hecho en una sala de
parto o sala de operaciones comenzando con la palpacin del borde de la placenta. Es necesario
que la paciente sea preparada para una ciruga de urgencia, con sangre disponible y todos los
instrumentos y personal quirrgico y de anestesia en su lugar. Despus que todo est preparado,
y para que el parto inmediato por cesrea pueda ser realizado, el mdico cuidadosamente
introducir el dedo a travs del orificio cervical y averiguar a travs de la palpacin la
localizacin del borde placentario. Debe tambin palparse la cabeza del feto. Una placenta de
insercin baja posterior o placenta previa marginal posterior puede obstruir el descenso de la
cabeza del feto. Si el parto va vaginal se mira que es factible, entonces se autoriza que el trabajo
de parto proceda, manteniendo vigilancia cercana y con el personal quirrgico disponible. Si se
determina que la placenta est cubriendo todo o parte del cervix, o la cabeza del feto no est
encajada debido que ha sido desplazada por la placenta, entonces se debe indicar el parto por
cesrea. El parto por cesrea se indica tambin cuando se produce una hemorragia viva (fresca)
al realizarse el examen preparacin doble (double set-up).
Las indicaciones de una cesrea incluyen la presencia de sangrado vaginal vivo y persistente, el
cual representa una amenaza a la estabilidad materno-fetal, o cualquier sangrado vaginal en el
embarazo donde el feto esta lo suficientemente maduro para obtener un producto seguro. La
anestesia general ha sido asociada con el incremento de prdida de sangre en el intra-operativo, y
con la necesidad de transfusin sangunea. La anestesia regional parece ser una alternativa
segura.9 (Categora C)

Abruptio de la Placenta
Abruptio placentario se denomina al desprendimiento prematuro de la placenta de la pared
uterina, este puede ser parcial o completo y variar en grado. Separacin Marginal de los senos
y ruptura marginal de los senos son trminos que han sido utilizados para describir el sangrado
antes del parto en el cual el diagnstico de implantacin anormal o abruptio nunca fue
establecido. Estas pacientes generalmente no muestran signos de compromiso fetal o materno.
El sangrado vaginal resuelve sin explicacin, la sensibilidad uterina o irritabilidad estn ausentes,
y el pronstico es bueno.

Epidemiologa y Patofisiologa
Abruptio de la placenta, aproximadamente ocurre de 1a 2% de los embarazos. Los factores de
riesgos incluyen las enfermedades hipertensivas en el embarazo, fumar, abusos de sustancias
(especialmente alcohol y cocana), traumas, tero sobredistendido, e historial previo de abruptio
placentario. 10, 11, 12 Los embarazos con aumentos no explicados de MNSAFP tambin
demuestran incremento del riesgo de abruptio, as como tambin los embarazos que ocurren en
mujeres con anormalidades metablicas, en aquellas donde la disfuncin o insuficiencia dela

placenta estn presentes, y en aquellas en las cuales la trombofilia materna complica el


embarazo.13
La patofisiologa de abruptio parece ser multifactorial. Debido a traumatismo contuso del
abdomen, puede ocurrir la separacin de la placenta y hemorragia retroplacental. Las mujeres
embarazadas que sufren accidentes automovilsticos debido a la ausencia de medidas de
seguridad (como ponerse el cinturn porque causa molestia) estn ms propensas a sufrir
abruptio.14 La desaceleracin rpida sin trauma directo puede tambin resultar en abruptio, ya
sea a travs de la fuerza aplicada o presin ejercida o como resultado de un shok. En un largo
estudio retrospectivo de todas las mujeres embarazadas lesionadas a nivel I y nivel II en los
centros de trauma, el 84% experimentaron traumatismo contuso y un 16% tuvieron lesiones
penetrantes. El abruptio placentario fue la complicacin ms comn ocurriendo en un 3.5% de
las mujeres embarazadas lesionadas y resultando en ms del 50% de muertes intrauterinas.
Solamente el 61% de las mujeres en el tercer trimestre recibieron monitoreo cardio-tocogrfico.
El incremento del uso del monitoreo del corazn del feto puede disminuir la mortalidad del feto
causada por el abruptio placentario.15 (Categora C) Los esfuerzos para disear un nuevo
sistema de proteccin automovilstico para las mujeres embarazada debe ser promocionado.
El riesgo de nacimientos prematuros, retencion del crecimiento, y mortinatalidad, son todas
aumentadas debido al abruptio placentario. El riesgo de mortinatalidad es proporcional al grado
de desprendimiento o separacin, pero el riesgo de trabajo de parto prematuro debido a la
irritabilidad uterina est presente an en grados de desprendimientos moderados. La
prematuridad esta aumentada debido al parto pre-trmino iatrognico.16
El sangrado debido al abruptio puede resultar en hemorragia externa o lquido amnitico
sanguinolento, o puede ser retenido como un hematoma retroplacentario. Aproximadamente el
20% de abruptio son ocultos y no presentan hemorragia externa. El sangrado dentro del
miometrium resulta en una apopleja tero placental o un tero Couvelaire el cual puede o
no efectivamente contraerse y puede resultar en una hemorragia pospartum.17 La coagulopata,
as como tambin alguna coagulacin intravascular resulta por el consumo de los factores de
coagulacin en el sangrado extravascular. El desprendimiento de la placenta est tambin
asociada con el desprendimiento de sustancias tromboplstica que pueden iniciar una cascada de
cogulos.

Historial
El sntoma caracterstico de abruptio es el dolor. Las pacientes que presentan dolor abdominal
en el embarazo siempre deben de ser evaluadas por la probabilidad de abruptio. El dolor puede
variar de suaves o leves contracciones a dolores ms fuertes. Las pacientes con abruptio
placentario posterior pueden quejarse de dolor de espalda. Las mujeres con trabajo de parto
activo que no presentan abruptio o corioamnionitis no deben quejarse de dolor abdominal o
sensibilidad entre las contracciones.
Aunque las pacientes que presentan abruptio debido a trauma a menudo se quejan de dolor sin
sangrado (hemorragia oculta), la mayora de las mujeres con abruptio por otras causas van a
experimentar sangrado. La cantidad de sangrado externo no necesariamente refleja la cantidad de
sangre perdida. La sangre por lo general es oscura, habiendo estado aislada (secuestrada) detrs
de las membranas. Es difcil determinar si el sangrado representa un sangrado exuberante normal
6

o abruptio. El sangrado tambin puede presentarse como lquido amnitico sanguinoliento. Si el


sangrado esta presente al momento de la ruptura de las membranas, se debe considerar una vasa
previa.
El historial de la paciente siempre debe incluir preguntas relacionadas con trauma (incluyendo
violencia domstica), presencia de dolor y contracciones, ruptura de membranas y valoracin de
los factores de riesgos. Los sntomas y datos relevantes de la historia sobre la condicin general
de la paciente deben de ser citados. Estos incluyen historia de hipertensin (o signos y sntomas
de preclamsia) y otras complicaciones obsttricas.

Examen Fsico y Pruebas Diagnsticas


La paciente debe ser examinada rpidamente para descartar signos de inestabilidad circulatoria.
Los signos y sntomas de shock son datos tardos en el embarazo y representan prdida
sangunea de ms del 30% del volumen de sangre. Taquicardia leve es normal en el embarazo,
pero cambios orthostaticos en la presin sangunea o en el pulso pueden ser de gran importancia.
En mujeres que han padecido de enfermedad hipertensiva, la presin sangunea debe ser
evaluada comparndola con presiones sanguneas tomadas anteriormente. La historia clnica o
los sntomas pueden dirigir la examinacin fsica a que se incluya examen neurolgico o
examinacin general por trauma. Al examinar el abdomen materno se debe incluir la evaluacin
de la altura uterina, estimacin del peso del feto y la situacin del feto. La localizacin de
irritabilidad debe ser notada y las contracciones deben de ser palpadas.
Las contracciones Tetanicas, si son medidas por medio de un catter de presin intrauterina,
por lo general son trazadas como un tono alto de reposo, con contracciones cortas y frecuentes
sper impuestas. La presencia de estos datos es significativo en la medida en que estos sean
acompaados de signos de sufrimiento fetal o trazado fetal preocupante.
La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina deben de ser vigiladas a travs de monitoreos
continuos. Si el trazado cardiaco fetal es preocupante, es decir que existe la presencia de
bradicardia, variabilidad baja o taquicardia, la cesrea de emergencia debe realizarse, ya que un
nmero significativo de embarazos con abruptio terminarn en muerte fetal an en pacientes que
han llegado al hospital con feto vivo.
Aunque el examen ecogrfico puede demostrar cogulos retroplacentario o hemorragia, el
diagnstico de abruptio es ampliamente un diagnstico clnico. Si los signos fetales son
preocupantes, el mdico no debe de postergar la ciruga para obtener un ultrasonido. Si la
estabilidad materno-fetal estn presentes, la localizacin y presentacin de la placenta, la
situacin del feto, y el peso estimado del feto pueden ser de ayuda en el manejo del cuidado. Los
datos del ultrasonido, si estan presentes, pueden incluir ecolucidad retroplacentaria,
engrosamiento anormal de la placenta, o anormalidad alrededor del borde de la placenta.
Los exmenes de laboratorio incluyen biometra hemtica completa, tipo y Rh, y estudios de
coagulacin. Al extraerse las pruebas iniciales de laboratorio se obtiene una muestra adicional de
suero y se pega a la pared. El tubo es revisado en 7 a 10 minutos por si aparece un cogulo. Si no
hay cogulos o si el cogulo presente es de poca calidad, entonces la coagulopata esta presente.
Este mtodo de bajo costo es fcil de usar debido a su rpida disponibilidad para detectar
enfermedades severas.

En algunos casos, puede ser apropiado obtener exmenes de laboratorio de preclamsia o pruebas
de deteccin de drogas en la orina. Los niveles de fribingeno menores de 250mg/dl son
anormales y menores de 150mg/dl son diagnstico de una coagulopata. Protime y el tiempo
parcial de tromboplastina activada pueden ser anormales, y el nivel de plaquetas puede estar
bajo. Los productos de degradacin del fibringeno pueden estar elevados, pero la presencia de
fibrina D-dimer esta dbilmente correlacionada con el diagnstico de abruptio.18 Un nuevo
marcador de abruptio placentario, thrombomodulin, ha sido utilizado para confirmar abruptio
placentario en algunos estudios, pero no est actualmente muy disponible, y por lo tanto no
puede ser utilizado en el manejo agudo de abruptio placentario.19

Indicaciones para el Tratamiento


Aunque las pacientes estables con abruptio parcial leve y con un feto pretrmino, pueden ser
manejadas con xito de manera conservadora, este captulo se enfoca a las pacientes con abruptio
quienes presentan una hemorragia o inestabilidad progresiva.
Sher clasific el abruptio en tres grados.20 El Grado I de abruptio es leve y amenudo se
diagnostica al momento del parto cuando se observa un hematoma retroplacentario, explicndose
as el sangrado no diagnosticado. El Grado II de abruptio se refiere a pacientes sintomticos con
un abdomen sensible o doloroso a la palpacin y un feto vivo. El Grado III de abruptio es lo
bastante severo para resultar en muerte fetal. De este grupo, aquellas pacientes sin coagulopata
son clasificadas como IIIA (dos tercios de las pacientes) y aquellas con coagulopata como IIIB
(un tercio de las pacientes).
El parto vaginal sin demora esta indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo
(Grado II) o un feto muerto (Grado III).20 (Categora C) Si la paciente tiene signos fetales
adecuados, y esta en trabajo de parto activo con progreso rpido, entonces el parto va vaginal
puede ser permitido. Sin embargo, el umbral para un parto quirrgico debe incluir cualquier
signo de intolerancia fetal a la labor del parto en la paciente donde el parto vaginal no es
inminente. Si el parto se contina, se debe realizar una amniotoma para acelerar el parto. La
amniotoma tambin es recomendada por algunos con el objetivo de prevenir un mbolo con el
lquido amnitico. La insercin de un catter para medir la presin intrauterina puede ayudar en
la deteccin del tono uterino aumentado que frecuentemente indica descompensacin de la
condicin del feto. Si el parto no est progresando rpidamente por va vaginal se deber realizar
un parto por cesrea ya que el feto corre un alto riesgo. El personal de reanimacin neotanal debe
de estar disponible para toda clase de parto ya sea vaginal o quirrgico.
La condicin circulatoria de la paciente con abrupcio placentario debe ser mantenida para
permitir un margen de reserva. La eliminacin urinaria de cada hora debe ser mantenida en, o por
encima de 30cc por hora. El hematcrito debe de mantenerse arriba del 30%. En las pacientes
con preclamsia u otros factores confusos, el monitoreo de la presin sangunea central puede ser
de asistencia en la administracin de lquidos.
En las pacientes que se presentan con abruptio severo y muerte fetal (Grado III) se permite el
trabajo de parto mientras haya un progreso adecuado y la condicin materna pueda soportarlo.
En este caso, un nacimiento vaginal es preferible en trminos de riesgo.20 (Categora C) Aunque
el parto con abruptio es a menudo hipertnico, ste tambin puede ser hipotnico. El aumento de
oxytocina (oxitocin augmentation) no es contra indicado pero debe ser utilizado prudencialmente
8

y en conjunto con el monitoreo de la presin intrauterina. Las indicaciones de un parto por


ciruga con muerte fetal incluyen otras indicaciones maternas como para el parto por cesrea,
fracaso del progreso del trabajo de parto, y hemorragia que no puede ser compensada por una
transfusin.
Aproximadamente un tercio de las pacientes con abruptio placentario y con muerte fetal
van a desarrollar coagulopata. La coagulopata usualmente no se observa en las pacientes que
presentan abruptio y un feto vivo. La coagulopata en el abruptio puede estar relacionada con dos
etiologas: coagulopata de consumo y coagulacin intravascular diseminada. El reemplazo de
plaquetas y plasma fresco-congelado debe ser administrado justo antes del parto quirrgico para
proveer mxima eficacia. Adems, la crioprecipitacin o el factor VIII pueden ser de beneficio
especfico en coagulopatas severas.
La transferencia materna desde un lugar rural es basada en muchos factores. Las pacientes que
presentan abruptio y con feto vivo generalmente no estn estables para ser transferidas, debido a
que un parto quirrgico puede ser necesario de manera inmediata en cualquier momento durante
la labor de parto. En este caso, la transferencia neonatal (en vez de la materno-fetal) puede ser
una intervencin necesaria para el recin nacido prematuro o enfermo. Si la muerte fetal ha
ocurrido, la paciente que no tiene cuagulopata y hemodinmicamente est estable debe ser
cuidada por esa condicin con recursos apropiados. La reserva del Banco de Sangre puede
determinar si la paciente necesita o no una transportacin hacia una unidad de referencia.
La hemorragia feto-materna puede ocurrir con ruptura de los vasos fetales en la placenta. La
prueba de Kleihauer-Betke es til para determinar las dosis de Rh immunoglobulina en pacientes
con Rh negativo, pero por s misma no juega ningn papel en el diagnostico de aprutio.21

Ruptura de la Cicatriz Uterina


La ruptura de la cicatriz uterina puede ser una separacin oculta, delgada o dehiscente que se
descubre al repetir un parto por cesrea. Por otro lado, la ruptura uterina completa es simtomtica
y requiere de una laparotoma de emergencia. Este ltimo grupo consiste de aquellas pacientes
con extrusin parcial o completa del feto o de la placenta o sin extrusin fetal.

Epidemiologa y Patofisiologa
La ruptura uterina espontnea es reportada de 0.03 a 0.08% entre todos las mujeres parturientas,
pero del 0.3 al 1.7% entre las mujeres con historial de cicatriz uterina.22 Paradjicamente, el
estudio meta-anlisis revel que las pacientes con parto por cesrea anterior quienes intentan un
nacimiento vaginal despus de la cesrea no estn en alto riesgo de ruptura de la cicatriz uterina,
en el antes-parto o temprano del intraparto.23 La incisin de una cesrea previa es la etiologa
ms comn de una ruptura de la cicatriz uterina, especialmente la cesrea clsica previa o una
incisin significativamente extensa. Otras causas comunes incluyen antecedentes de legrados o
perforaciones uterina, el uso inapropiado de oxytocina y traumas.
Las condiciones que se pueden presentar durante el indicio del embarazo que predisponen a una
ruptura de la cicatriz uterina incluyen cualquier otra cirugia uterina previa, anomala congnita
uterina, sobre distencin uterina, instalacin intraamnitica, neoplacia trofoblstica gestacional o
adenomiosis. Las condiciones que se presentan durante el parto que predisponen una ruptura

uterina incluyen anomala fetal, fuerte presin uterina, difcil extraccin manual de la placenta o
placenta increta o percreta.
La morbilidad materna ms comn asociada con ruptura uterina es hemorragia y anemia
subsecuente, requiriendo transfusin de sangre. Otras morbilidades incluyen ruptura de la vejiga
(0.05%) e histerectoma (0.1%) mientras que la muerte materna es rara. La morbilidad fetal es
ms comun con extrusin completa e incluye disnea, hipoxia, acidemia y muerte neonatal.

Presentacin Inicial
La presentacin clsica incluye hemorragia vaginal, dolor, cesacin de contraccin, ausencia de
la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), prdida de la posicin, las partes del feto son fcilmente
palpables a travs del abdomen materno, e intensa taquicardia e hipotensin materna. Los
sntomas evidentemente no progresan de inmediato en todos los casos mientras el tero contina
contrayndose. El 13% de ruptura uterina ocurre fuera del hospital. Las pacientes con una
cicatriz uterina anterior deben ser aconsejadas para que vayan al hospital a evaluarse al inicio de
contracciones, dolor abdominal, o sangrado vaginal tan pronto como sea posible.24 Abruptio
placentario debe ser considerado en las pacientes que presentan sangrado vaginal acompaado de
dolor abdominal.
La progresin o aumento de signos y simptomas a partir de aquellos que no son especficos, por
ejemplo, la desaceleracin severa variable, hasta los ms caractersticos de retraso de la cabeza
del feto o de protuberancia suprapbica pueden ocurrir. En un anlisis de 159,456 partos el
hallazgo mas frecuente es el deterioro sbito del patrn FCF. 24 La actividad uterina, el uso de
oxitocina, taquisstole con 5 o ms contracciones en 10 minutos, o contracciones tetnicas de
ms de 90 segundos de duracin no aparecen estar asociadas con la existencia de ruptura uterina
intraparto.22

Manejo
En el caso de un cambio sbito en los valores de referencias del feto o el inicio de
desaceleraciones severas, el mdico debe de establecer la reanimacin intrauterina con cambios
en la posicin materna, lquidos intravenosos, descontinuacin de la oxitocina, administracin de
oxgeno mediante mscara reinspiratoria y debe considerarse la terbutalina subcutnea. Si estas
medidas no son efectivas, y ningn evento es asociado con bradicardia, por ejemplo, previa
anestesia epidural, es aparente, entonces que la laparatoma de emergencia es indicada. Una
pequea taza de falso-negativo de partos por cesrea puede ser aceptable al establecerse
clnicamente cambios sbitos de la FCF durante el intento vaginal de trabajo de parto en un tero
cicatrizado previamente.25 (Categora C) El tratamiento de ruptura asintomtico de la cicatriz
uterina es expectante, con nfasis en un buen registro o documentacin.
La ruptura uterina en la paciente que ha tenido un parto por cesrea anterior no siempre esta
asociada con la incisin uterina anterior. De aquellas pacientes que han experimentado ruptura
uterina, la placenta fue encontrada al lado uterino roto y/o parcialmente o completamente
abrupta. Estos hallazgos sugieren que la placenta puede jugar un papel en la ruptura uterina. 26
La ecografa transvaginal puede ser de utilidad para medir la pared uterina despus del parto por
cesrea anterior.5 La resonancia magntica por imagen puede ser de ayuda para la confirmacin
de la posibilidad de placenta previa.27

10

Vasa Previa
La vasa previa se define cuando los vasos sanguneos del feto traspasan las membranas
presentes, y es asociado con insercin anormal de los vasos fetales dentro de las membranas en
vez de estar en la placenta (i.e. insercin velamentosa).

Epidemiologa y Patofisiologa
Esta es la causa ms rara de hemorragia obsttrica, generalmente ocurre en embarazos que
presentan placenta de insercin baja e insercin velamentosa o una placenta con lbulo
succenturiate. Lo significante de esta anormalidad es que es la nica causa de hemorragia
obsttrica seria en la cual la prdida de sangre es principalmente fetal, esto hace que el
diagnstico sea urgente. La tasa de mortalidad fetal es alta, alcanzando ms del 50%. En una
revisin de 93,874 partos, 18 casos de vasa previa fueron diagnosticados.28 Ocho casos se
desarrollaron despus que la placenta previa se retrajo (receded). Seis presentaron sangrado
vaginal con un average de edad gestacional de 31.3 semanas. Tres tuvieron ecografa normal al
final del tercer trimestre y subsecuentemente un parto normal vaginal. El resto de las pacientes
tuvieron parto por cesrea.

Historia
El diagnstico oportuno de ruptura de vasa previa se basa en el reconocimiento inmediato de sus
posibilidades. Debe preguntrsele a la paciente si el sangrado coincidi con la ruptura de las
membranas.

Exmenes, Pruebas Diagnsticas y Manejo


La ecografa Doppler con flujo en color puede ser un medio til en la evaluacin de las pacientes que se
sospecha tienen vasa previa. 29 (Categora C) Alternativamente, la vasa previa puede ser diagnosticada
con amnioscopio. Ocasionalmente, los vasos se sentirn en la membrana durante el tacto vaginal. El
tacto vaginal de las membranas antes de la ruptura artificial es, adems, una medida de precaucin
apropiada.
Si el sangrado ocurre con la ruptura de las membranas, existen dos mtodos rpidos que permitirn
diagnosticar el sangrado fetal. La prueba Apt esta basada en una respuesta colorimtrica de la
hemoglobina fetal. La realizacin de la prueba Apt requiere obtener una muestra de sangre de la vagina
por medio de una jeringa y un catter intravenoso y luego mezclarla con una pequea cantidad de agua
del grifo para causar lisis de los glbulos rojos. Despus de cinco minutos de centrifugacin, el
sobrenadante es extrado y mezclado con 1 cc de hidrxido de sodio (NaOH) al 1% por cada 5 cc de
sobrenadante. El color rosado indica hemoglobina fetal. La hemoglobina del adulto es caf.
Adems, un simple colorante de Wright de la sangre recolectada de la vagina puede ser evaluada en busca
de eritrocitos inmaduros (nucleated RBCs), los cuales son comunes en la sangre fetal pero no comunes en
la sangre del adulto. Esta prueba puede ser realizada sin demora, asumiendo un ritmo cardiaco fetal
estable. La prueba de Kleihauer-Betke no debe ser utilizada para el reconocimiento de hemorragia fetal
en estos casos. Ella toma aproximadamente 2 horas para realizarse, lo que representa una demora
peligrosa. Si el inicio del sangrado vaginal ocurri con la ruptura de las membranas, y el ritmo cardiaco
fetal es preocupante, el parto por cesrea debe ser realizado inmediatamente. Ya que la exanguinacin
fetal es la causa de mortalidad en este trastorno, la preparacin para proveer reanimacion al momento del

11

parto incluye la disponibilidad de salino normal en bolos de 10 a 20 cc/kg para ser administrado en caso
de que el neonato este en shock.

12

Historia
Cuidado Prenatal
Edad Gestacional
Ecografa Anterior

Sangrado
Color
Cantidad
Factores Incitantes
Dolor

Biometra hemtica
completa
T&S
2 Catteres Intravenosos
Estudios de Coagulacin

Examinacin Fsica (No tacto vaginal si no se


conoce la localizacin de la placenta)

Signos Vitales
ABC

Palpacin
Abdomen
Fondo

Examen con Espculo


Sangre
ROM
Cultivo

Feto
EFM

Disponibilidad de Ecografa?

No

Si
Vejiga: Llena o Vaca
Transperineal o Transvaginal

Si el sangrado no amenaza la vida,


descanso en cama, reposo & control

Evaluacin

Sangrado Significante

Sangrado severo o latidos


cardiacos preocupantes

Dolor

Pequeas
manchas

No dolor
Control Ecogrfico

Parto por
Cesrea
Abruptio?

Sangrado
normal

Placenta
Previa?

13

Parto

Resumen
El sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo involucra algunas de las condiciones que
ms amenazan la vida de la madre y el neonato. El mdico debe actuar con objetivos claros y
rpidamente. El diagnstico oportuno de sangrado vaginal al final del embarazo puede reducir la
mortalidad perinatal si se detecta rpidamente. Este captulo identific las principales causas de
sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo; describi un acercamiento sistemtico para
identificar las causas del sangrado; caracteriz a las mujeres que presentan causas emergentes de
sangrado de aquellas con sangrados no emergentes; e identific el manejo apropiado de las
mujeres inestables con sangrado tardo. Las normas de la institucin deben ser aplicables para
prevenir el tacto vaginal cuando la localizacin de la placenta no es conocida, para asegurar que
el banco de sangre responda adecuadamente cuando la paciente presenta sangrado vaginal
severo, y para realizar laparotoma inmediatamente.

Resumen Tabla de Recomendaciones


Categora A
Ms all de establecer la identidad de placenta previa o sus sntomas, la ecografa de rutina al
final del embarazo en una poblacin no seleccionada o de bajo riesgo no confiere beneficios ni a
la madre ni al nio.2
Categora B
En estudios controlados en instituciones de cuidados terciarios, se encontr que no existen
indicios de haber algn incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia
tocoltica en embarazadas pretrmino con sangrados en el tercer trimestre. No se puede llegar a
conclusiones de sus beneficios sin haber un estudio controlado randomizado. 8
Cualquier episodio de sangrado antes del parto debe ser tratado con la administracin de dosis
completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. 24-28
Categora C
El cuidado en casa para las pacientes con placenta previa sintomtica reduce el tiempo de estada
hospitalaria ante-natal. El cuidado hospitalario no ofrece beneficios ni desventajas comparados
con el cuidado en casa. 7
La colocacin de cerclaje cervical en pacientes con placenta previa sintomtica puede reducir el
riesgo de dar a luz antes de las 34 semanas, o el nacimiento de un beb con peso menor de dos
kilogramos, o tener un bajo ndice de Apgar a los 5 minutos. 7
Cuando se sospecha o se diagnstica placenta acreta se debe considerar una consulta antenatal o
referir a la paciente. 3,4
El uso incrementado de monitoreo cardiaco fetal puede disminuir la mortalidad fetal causada por
placenta abrupcio producida por un trauma. 15

14

El parto vaginal inmediato es indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo
(Grado II de abrupcio placenta) o un feto muerto (Grado III de abrupcio placenta). 20
La ecografa Doppler con flujo en color puede ser una modalidad til en la evaluacin de las
pacientes que se sospecha tienen vasa previa. 29
Categora D
En placenta previa, la anestesia general ha sido asociada con el incremento de prdida sangunea
en el intra-operatorio y con la necesidad de transfusin de sangre. La anestesia regional parece
ser una alternativa ms segura. 9
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16

D: TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y RUPTURA


PREMATURA DE MEMBRANAS

Elizabeth Morrison, M.D.


James Damos, M.D.
Con contribuciones de David Lansdorf, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
Definir el trabajo de parto pretrmino.
Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretrmino.
Discutir la evaluacin inicial y el manejo del trabajo de parto pretrmino
Discutir el uso de agentes tocolticos
Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM)
Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una PROM.
Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en el
embarazo cerca de trmino.
Discutir la prevencin de la infeccin neonatal por el estreptococo grupo
B.

Introduccin
El trabajo de parto pre-trmino es definido como el nacimiento de un beb antes
de las 37 semanas de gestacin.1 Se estima que en los Estados Unidos la
incidencia del trabajo de parto pre-trmino es ms del 11 % del total de los
embarazos.2 Una gran proporcin de admisiones a la unidad de cuidados
intensivos neonatales estn directamente relacionados con el parto pre-trmino,
que contina siendo una de las causas principales de la morbilidad y mortalidad
neonatal.
Pese a que la fisiopatologa del parto pre-trmino se entiende pobremente, se
sabe que hay varios factores de riesgo muy bien conocidos. El trabajo de parto
pre-trmino (PTL) y la ruptura prematura de membranas en el pre-trmino
(PPROM) son causas comunes del parto pre-trmino. El trabajo de parto pretrmino es responsable del 50 % de partos pre-trmino, mientras que el 30 %
est relacionado a la PPROM. Se define como trabajo de parto pre-trmino a
las contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompaado por
cambios cervicales (borramiento o dilatacin), antes de las 37 semanas de

gestacin. Estos factores de riesgo para el trabajo de parto pre-trmino se


esquematizan en la Tabla 1.
Tabla 1. Factores de Riesgo para el Trabajo de Parto Pre-trmino
Nacimiento pre-trmino previo
Ruptura prematura de membranas pre-trmino (PPROM)
Edad (adolescencia, edad materna avanzada)
Nivel socio-econmico bajo
Raza (Tasa en afro-americanas desproporcionadamente altas)
Infeccin materna
Bacteriria asintomtica3,4,5
Pielonefritis no tratada
Infecciones del tracto genital
Sfilis, gonorrea, clamidia
Infeccin por estreptococo grupo B a travs de PPROM
Vaginosis bacteriana
Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis y trichomonas
vaginalis su relacin con el trabajo de parto pre-trmino o
PPROM es controversial
Otras infecciones sistmicas (ej., neumona, malaria, fiebre tifoidea)
Altura uterina aumentada (gemelos, polihidramnios)
Trauma Materno
Otras complicaciones del embarazo (desprendimiento, apendicitis,
incompetencia cervical, anomalas uterinas, leiomioma uterino)

Esfuerzos para su Prevencin


En los ltimos 20 aos, la tasa del parto pre-trmino se ha incrementado a pesar
de los principales esfuerzos en el diagnstico y tratamiento obsttrico. La
prevencin del trabajo de parto pre-trmino y los programas de deteccin
temprana han tenido xitos variables. Los programas de educacin intensiva a
las madres de alto riesgo, que realzan la conciencia de los sntomas de trabajo
de parto y educacin respecto a los factores de riesgo, no han tenido xito para
disminuir la tasa de nacimientos pre-trmino. Esta falta de xito se ha atribuido a
la dificultad en cambiar muchos de los factores de riesgo, tales como el nivel
socio-econmico, edad, raza y problemas estructurales uterinos.
Sin embargo, a las pacientes en riesgo de trabajo de parto pre-trmino se les
debe ensear los signos de peligro, que incluyen las contracciones uterinas,
dolor lumbar, sangrado, prdida de lquido y aumento del flujo vaginal.
Usualmente las pacientes en riesgo de parto pre-trmino son vistas en los
consultorios en forma ms frecuente para orientarlas sobre los factores de
riesgo, como dejar de fumar, identificacin y tratamiento del abuso de sustancias
y tratamiento de las complicaciones mdicas que aumentan la probabilidad del
nacimiento pre-trmino. Existen evidencias inconclusas que los programas de
educacin con multicomponentes para prevenir el parto pre-trmino son
efectivos en mujeres con embarazo de bajo riesgo.6 (Categora C)
El uso del monitoreo uterino en casa ha demostrado no tener ningn beneficio
consistente en reducir la frecuencia del parto pre-trmino en mujeres de alto
riesgo, a pesar del hecho de que el monitoreo aumenta el uso de tocolticos
profilcticos y las visitas no programadas al consultorio o las visitas a los
hospitales.7 (Categora C) Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo
uterino domiciliario en los embarazos de bajo riesgo.7,8,9 (Categora D) A la
fecha, los programas de apoyo social, tal como el contacto telefnico diario han
fracasado en reducir las tasas de parto pre-trmino.9,10 (Categora E)
La evaluacin del tamao cervical por ultrasonografa y la evaluacin manual o
digital, han sido estudiadas como una herramienta para predecir el nacimiento
pre-trmino, y parece proporcionar apoyo diagnstico auxiliar en algunas
poblaciones. Esto se basa en estudios que han demostrado que el tamao
cervical es indirectamente proporcional al riesgo relativo de desarrollar trabajo
de parto pre-trmino.65,66 La evaluacin sonogrfica transvaginal de los cambios
en el tamao, dilatacin y borramiento cervical es mucho ms exacta que el
examen digital.57,59 Cuando se realiza en pacientes con signos y sntomas de
trabajo de parto pre-trmino, ha demostrado que produce informacin predictiva
acerca de la probabilidad y proximidad del parto. 60 Un tamao cervical de 18
30 mm tiene una sensibilidad para el nacimiento pre-trmino de 68 100 % y
una especificidad entre 44 79 %. La dilatacin se puede definir por el
ultrasonido como cualquier forma de U o V del orificio interno, un ancho en el
orificio mayor a 5 mm o un largo sobre el borde lateral mayor a 3 mm.60

La sensibilidad para la dilatacin del orificio cervical como un marcador del


nacimiento pre-trmino se encuentra en un rango de 70 100 %, con una
especificidad entre 54 75 %.60 En mujeres de alto riesgo, la evaluacin
sonogrfica se suma a la informacin predictiva acerca del riesgo de parto pretrmino y permite asegurar una reduccin de intervenciones innecesarias en
aquellas con hallazgo de cervix normal.61 Los estudios continan acerca de la
confiabilidad de este mtodo de evaluacin para predecir el nacimiento pretrmino entre las mujeres de bajo riesgo. No se han demostrado mejoras en los
pronsticos neonatales en relacin al uso de las medidas sonogrficas del
tamao cervical, mientras que su confiabilidad en predecir el nacimiento pretrmino en pacientes sintomticas s proporciona una oportunidad para demorar
el parto por 24 48 horas, de manera que los corticosteroides puedan ser
administrados.
Un estudio randomizado realizado por Haught y colegas, ha demostrado que
tratando la vaginosis bacteriana (BV) estrictamente definida con metronidazol
oral y eritromicina, reduce los partos pre-trmino de 49 31 % en mujeres de
alto riesgo (riesgo relativo 1.6 [1.1-2.1, 95 % CI]). Las mujeres que fueron
negativas a vaginosis bacteriana no se beneficiaron por los antibiticos.13
(Categora A) Un estudio randomizado del uso de metronidazol solo no redujo la
ocurrencia del parto pre-trmino o de los resultados adversos perinatales.14
Estos resultados requieren ser confirmados en estudios ms grandes de mujeres
con alto riesgo antes que se recomiende el uso extendido del tamizaje para BV.
La fibronectina fetal es una glicoproteina extracelular producida por muchos tipos
de clulas del cuerpo y su funcin es la unin celular. Es una sustancia parecida
a la goma, que tambin juega un papel en la detencin de la placenta a la
decidua. Normalmente est presente en el embarazo temprano y luego disminuye
en cantidad, de manera que no es detectable a las 20 semanas de gestacin.
Posteriormente reaparece fugazmente antes del inicio del trabajo de parto. Se ha
estudiado la deteccin de la fibronectina fetal en las secreciones vaginales entre
las 24 28 semanas de gestacin para ver si esta prueba puede predecir el
nacimiento pre-trmino. La sensibilidad de esta prueba en estudios previos ha
estado en 67.5 % ; la especificidad en 90.3 %, el valor predictivo positivo en 79.4
% y el valor predictivo negativo en 83.3 %.15 La obtencin de la muestra despus
de un examen vaginal digital aumenta la tasa de falsos positivos del tamizaje de
fibronectina y no debe ser realizado si es que ha habido un examen vaginal
dentro de las ltimas 24 horas.16 (Categora C) A pesar que una prueba negatva
parece ser til para descartar el parto pre-trmino dentro de las siguientes 2
semanas, las implicancias clnicas de una prueba positiva no han sido totalmente
evaluadas.17 (Categora C)
La combinacin de la prueba de fibronectina fetal con la evaluacin por
ultrasonido transvaginal del largo cervical para predecir el parto pre-trmino ha
demostrado ser ms prometedor que cualquiera de las pruebas por s
solas.60,62,63 A las 24 y 28 semanas de gestacin, las mujeres que tienen

resultado positivo de fibronectina fetal (mayor o igual a 50 ng/mL) y un cervix


corto (menor o igual a 25 mm) han demostrado estar en un riesgo
sustancialmente incrementado de parto pre-trmino espontneo. Las mujeres
con uno de estos marcadores positivos tienen un riesgo intermedio y
aproximadamente igual de parto espontneo pre-trmino, y las mujeres que no
tienen ninguno de estos marcadores positivos tienen un riesgo bajo de parto
espontneo pre-trmino.62,63 (Categora C)

Ruptura Prematura de Membranas


La ruptura prematura de membranas (PROM) es la ruptura de las membranas
fetales una hora o ms antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la ruptura
prematura de membranas ocurre antes del trmino (menos de 37 semanas de
gestacin), esta complicacin seria es conocida como ruptura prematura de
membranas pretrmino (PPROM). La incidencia de la PROM es
aproximadamente 8 %, mientras que la PPROM ocurre en cerca al 2 % de las
veces. A la PPROM le pueden seguir complicaciones significativas. Las
complicaciones fetales estn relacionadas a infeccin sea por corioamnionitis,
endometritis o por la intervencin quirrgica.
La etiologa precisa de la PROM y de la PPROM es desconocida. Los factores
de riesgo incluyen historia de PROM en un embarazo anterior, ciruga previa del
de cervix (ej., biopsia en cono), patologa placentaria, procedimientos prenatales
(ej., amniocentesis), infecciones cervicales o vaginales y fumar cigarrillos. Los
factores de riesgo de sospecha, aunque no probados, incluyen al coito y los
exmenes mediante tacto cervical.
Los agentes infecciosos asociados con PPROM pueden incluir el estreptococo
grupo B, vaginosis bacteriana, micoplasma, ureaplasma, gonorrea y clamidia. A
pesar que una variedad de organismos gram positivos, gram negativos, aerobios
y anaerobios han sido cultivados en el lquido amnitico de mujeres con
PPROM, su naturaleza causal permanece intedeterminada.

Evaluacin Inicial del Trabajo de Parto Pre-trmino o PPROM


Cuando una paciente ingresa al hospital para evaluacin de trabajo de parto
pre-trmino o PPROM, se deben considerar cuatro (4) preguntas principales: 1)
La paciente est en trabajo de parto? 2) Las membranas estn rotas? 3) Cul es
la edad gestacional del feto? Y 4) Hay factores de riesgo subyacentes que
requieren evaluacin y manejo?

Historia
Existen seis (6) elementos importantes en la historia de la paciente cuando se
evala por PTL / PPROM:
1. Historia en s del Trabajo de Parto: nmero, frecuencia, duracin,
intensidad de las contracciones, sangrado vaginal.
2. Historia de prdida de lquido: una sensacin de goteo o efusin de
lquido; goteo continuo con el movimiento o cambio de posicin. La
incontinencia urinaria, el flujo vaginal profuso y un goteo de agua por un
bao reciente, pueden llevar a percibir una sensacin errnea de prdida
de lquido.
3. Edad gestacional: una revisin cuidadosa de los criterios de la edad
gestacional - fecha de ltima regla, altura uterina y su correlacin con la
edad gestacional, ultrasonido temprano. Este paso es vital debido a que
el manejo de la paciente depende principalmente de la presuncin de la
edad gestacional,.
4. Revisin de los factores de riesgo generales: flujo vaginal o infeccin,
fiebre materna, disria, historia de trauma, historia de sntomas de
infeccin respiratoria previa y otros.
5. Evaluacin de problemas mdicos maternos que pueden influir en el
manejo: diabetes, hipertensin, retardo en el crecimiento intrauterino,
oligoamnios, polihidramnios.
6. Evaluacin de la historia social: disponibilidad de apoyo en casa,
responsabilidad por los nios pequeos en casa, presencia de un esposo
o pareja que la apoye.

Examen Fsico
La paciente debe ser evaluada mediante un examen fsico general breve pero
completo para ver por signos de otras enfermedades que pueden complicar su
situacin clnica. La evaluacin de la temperatura materna, frecuencia cardiaca y
presin arterial ayudarn a revelar signos de infeccin. La taquicardia fetal
puede ser un signo de infeccin. Se debe realizar un monitoreo de por lo menos
30 minutos de duracin para ver por la frecuencia y duracin de las
contracciones uterinas y los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. Se debe
palpar el tero por varios minutos para determinar la calidad y frecuencia de las
contracciones. Debido a que el tamao fetal y la presentacin son factores en el
manejo de la paciente, ellos deben ser evaluados mediante las maniobras de
Leopold y ultrasonido porttil en cama, si estuviera disponible.

A menos que la paciente est a trmino o cerca de trmino, no se debe realizar


tacto vaginal o del cervix cuando las membranas estn rotas hasta que la
paciente se encuentre en trabajo de parto espontneo. El riesgo de infeccin del
feto y de la madre es proporcional al tiempo que sigue al primer examen vaginal
y al nmero de exmenes realizados. Los tactos vaginales tambin reducen el
perodo de latencia antes que el trabajo de parto se inicie. 20 (Categora D)

Examen con Espculo


Se recomienda hacer un examen con espculo en las siguientes evaluaciones:
1. Presencia de un charco de lquido en la vagina cuando se inserta el
espculo. Este examen es ms sensible si la paciente ha estado en
posicin semirecostada por 45 minutos antes del examen. Si no se
observa fluido en la vagina, se puede aplicar una presin fndica suave
para evaluar nueva prdida.
2. Inspeccin visual del cevix para descartar dilatacin.
3. Prueba de pH del lquido con papel de nitracina
El pH normal de la vagina es de 4.5 6.0 en el embarazo. El lquido
amnitico es alcalino, con un pH de 7.1 7.3 y debe tornar el papel de
nitracina a un color azul brillante mediante la reaccin de azul de Prusia.
Se pueden obtener resultados falsos positivos con sangre, semen, orina
alcalina e infecciones vaginales.
4. Evaluacin de la presencia de helecho en el lquido vaginal.
Luego de obtener una muestra de lquido, se debe colocar un poco en
una lmina portaobjeto y dejar que se seque. La apariencia de helecho
sugiere fuertemente la presencia de lquido amnitico, sin embargo, el
moco cervical puede causar helecho falso positivo.
La precisin reportada para la prueba del helecho es de 84 100 % y 87 97 %
para la prueba de nitracina. Benett y col., obtuvieron muestras de amniocentesis
entre las 14 y 42 semanas de gestacin. De las 112 muestras que se secaron en
una lmina portaobjeto por 3 minutos, slo el 86.6 % fueron helecho positivo y
100 % fueron nitracina positiva. El secado al fuego aument la presencia del
helecho a 96.4 %. Finalmente, 363 muestras fueron secadas completamente por
cerca de 10 minutos. Todas las muestran fueron helecho y nitracina positivos.
Su conclusin fue que el anlisis ptimo del lquido amnitico sospechoso ocurre
cuando las muestras son secadas por 10 minutos. Estas pruebas pueden ser
realizadas en forma confiable entre las 12 41 semanas de gestacin. 21
(Categora C) Estos mtodos tradicionales de diagnstico de prdida de lquido
amnitico deben considerarse de apoyo, antes que de conclusin, como

evidencia de ruptura de membrana, y deben ser interpretados a la luz de otros


datos de la historia o del examen fsico.

Evaluacin Diagnstica de PTL y PPROM


Se deben obtener cultivos cervicales para evaluar a presencia de enfermedades
de transmisin sexual comunes (STDs), tales como la clamidia y gonorrea. Si las
membranas no estn rotas groseramente, las muestras de lquido vaginal deben
obtenerse del monte de venus hmedo, para averiguar la necesidad de
tratamiento de la vaginosis bacteriana o tricomonas, las cuales estn
relacionadas con trabajo de parto pre-trmino. Se debe obtener cultivo del
estreptococo grupo B del tercio exterior de la vagina y del rea anorectal, y
colocarlo en un medio selectivo (medio de Todd Hewitt). Los cultivos cervicales
solos pueden omitir en las mujeres hasta el 50 % de la colonizacin por
estreptococo grupo B.
Se pueden obtener pruebas de diagnstico adicional para ayudar en la
evaluacin inicial de la mujer en riesgo de parto pre-trmino. Un anlisis de orina
con coloracin gram y un urocultivo con antibiograma ayudarn a descartar
infeccin del tracto urinario como causa del trabajo de parto pre-trmino.22
(Categora C) Un cultivo de orina por una sola vez a las 12 16 semanas de
gestacin en mujeres asintomticas y terapia antibitica posterior, si es positivo,
disminuye significativamente el riesgo de parto pre-trmino.3,4,5 (Categora A) No
hay evidencias suficientes para evaluar si la dosis nica o la terapia antibitica
prolongada es ms efectiva para el tratamiento.23 (Categora C) El tamizaje de
rutina posterior con dipstick para nitratos o leucocitos estearasas no son
efectivos.4 (Categora D)
Si la maduracin fetal pulmonar est en duda, puede ser de ayuda realizar una
amniocentesis y obtener muestra de lquido para hacer pruebas. Varias pruebas
estn disponibles. La proporcin de lecitina esfingomielina (proporcin L:S)
mayor a 2:1 es 98 % predictivo de madurez pulmonar, excepto en madres
diabticas o cuando el feto est asfixiado o afectado por isoinmunizacin Rh. 64
Debido a que la prueba de proporcin L:S es pesada de realizar y consume
mucho tiempo, ha sido reemplazada por pruebas con equipos simples. La
presencia de un exceso de fosfatidil glicerol (PG) de 3 % indica madurez
pulmonar funcional y es el predictor ms confiable de madurez pulmonar que la
proporcin de L:S en aquellas situaciones clnicas en que la proporcin L:S
puede estar falsamente madura (ej., diabetes materna). La prueba de Madurez
Pulmonar Fetal (prueba de FLM, Laboratorios Abbott, Irving, TX) es una prueba
para el surfactante fetal. Un valor de 70 o mayor se considera maduro. El Indice
de Estabilidad de la Espuma (instrumentos de Beckman, Fullerton, CA) tambin
mide la actividad del surfactante total; un valor de 47 o mayor indica madurez
pulmonar.64

Las pruebas en la cama tambin pueden ser de ayuda, incluyendo la prueba de


la burbuja y la prueba de turbidez.. Para realizar la prueba de la burbuja se
debe mezclar 1 ml de lquido amnitico con una gota de cido clorhdrico 6N y
1.5 ml de dietil ter. El tubo conteniendo esta mezcla se agita 3 4 veces,
creando 200 300 burbujas en la capa de ter. El lquido de un feto maduro
causa la ruptura rpida de burbujas. Si persisten no ms de 5 burbujas en la
capa de ter despus de 10 minutos, el resultado se considera como maduro.65
La desaparicin rpida de las burbujas, proporciona mayor seguridad de la
maduracin pulmonar. En la prueba de turbidez, se coloca un tubo conteniendo
lquido amnitico sobre papel peridico. Si el lquido es suficientemente turbio
para evitar la lectura del papel peridico, se predice la madurez pulmonar con un
97 % de certeza.66

Manejo del Trabajo de Parto Pre-trmino


Las consideraciones iniciales del manejo en una paciente con trabajo de parto
pre-trmino o PPROM es la transferencia o no de la madre a un centro de alto
riesgo con unidad de cuidados intensivos del recin nacido. Esta determinacin
depende de 4 factores: 1) La condicin del feto, 2) la inminencia del parto (el
trabajo de parto avanzado usualmente es una contraindicacin), 3) La
disponibilidad de recursos al ingresar al hospital, y 4) La disponibilidad de un
medio de transporte seguro al centro de referencia. Si el hospital de evaluacin
inicial carece de una unidad de cuidados intensivos neonatales, se debe
considerar seriamente la transferencia inmediata de la madre, luego de consultar
con el perinatlogo que la recibir. Comparando con el transporte neonatal, el
transporte de la madre a un centro de tercer nivel de atencin antes de las 32
34 semanas de gestacin disminuye la mortalidad neonatal en un 60 %. 24
(Categora C)
Las consideraciones del manejo posterior se dividirn en dos secciones, en
trabajo de parto pre-trmino y ruptura prematura de membranas, a pesar que
ambas condiciones pueden existir simultneamente.
La hidratacin y el reposo en cama son los primeros pasos tradicionales en el
manejo del trabajo pre-trmino, a pesar de que se carecen de evidencias slidas
que los apoyen. La hidratacin usualmente se realiza con un bolo endovenoso
de 500 1000 cc de Lactato de Ringer en una hora, seguido de infusin
continua a una frecuencia de 125 cc por hora. Sin embargo, la hidratacin
endovenosa ha demostrado no ser de beneficio en el resultado del embarazo o
en la duracin del triaje.25 (Categora E)
Se debe tratar cualquier condicin subyacente que puede haber predispuesto a
la paciente al trabajo de parto pre-trmino. Si la paciente tiene una infeccin del
tractor urinario, se debe iniciar antibiticoterapia.3,4 (Categora A) Se debe iniciar

antibiticos para infeccin por estreptococo del grupo B si la paciente tiene los
criterios discutidos ms abajo.
Corticosteroides
Cuando sea posible, se debe retrasar el parto por 24 48 horas, de manera que
se puedan administrar corticosteroides maternos para promover la maduracin
pulmonar del feto. Estudios controlados randomizados de meta-anlisis y la
conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
concluyeron que los esteroides son altamente efectivos en la prevencin del
sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y mortalidad del
beb.26,27,28,29 (Categora A) Los criterios para administrar los esteroides en el
trabajo de parto pretrmino incluyen:
Feto de 24 34 semanas de gestacin,
No contraindicaciones fetales o maternas para retardar el parto por 24
48 horas, y
No contraindicaciones maternas para la administracin de esteroides, (ej.,
tuberculosis activa).
En caso que la gestacin se encuentre en el lmite (32 a 34 semanas de
gestacin), se pueden hacer estudios de lquido amnitico para maduracin
pulmonar fetal antes de considerar la toclisis y con la finalidad de permitir la
administracin de esteroides. Dos regmenes equivalentes para la
administracin de esteroides son:
Betametasona 12 mg IM, 2 dosis, con 24 horas de diferencia
Dexametasona 6 mg IM, 4 dosis, con 12 horas de diferencia
An cuando se administre a mujeres con PPROM, los esteroides reducen la
incidencia de enfermedad de membranas hialinas en aproximadamente 50 %
sin incrementar el riesgo de infeccin perinatal.27,30,31 (Categora A)
Terapia Tocoltica
A pesar que la reduccin de la morbilidad neonatal sera una meta admirable,
la realidad de la terapia tocoltica es que generalmente solo detiene el trabajo de
parto por 24 48 horas, lo que puede proporcionar tiempo valioso para
completar la transferencia de la madre a un centro de alto riesgo, completar la
administracin de esteroides, o ambos. La terapia tocoltica de corto plazo con
betamimticos endovenosos o indometacina oral/rectal ha demostrado que
detiene, o retrasa, el trabajo de parto hasta por 7 das, a pesar que no ha habido
mejora en el pronstico neonatal.32,33,34 (Categora A) De varios mtodos

10

probados, incluido los fluidos endovenosos y la observacin, la dosis nica de


terbutalina subcutnea ha mostrado ser efectiva para detener temporalmente las
contracciones prematuras resultando en una estada ms corta en el rea de
triaje del hospital,.25 (Categora A)
A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis segura no es efectivo para
prevenir el parto pre-trmino.33,34,35 (Categora D)
La ritodrina es el nico agente aprobado por la FDA para el trabajo de parto pretrmino. El Estudio Canadiense de Trabajo de Parto Pre-trmino no mostr
mejora significativa en la mortalidad perinatal o en el retraso del parto con
ritodrina comparada con un placebo.38 (Categora C). Mientras que los agentes
tocolticos pueden prolongar el embarazo, comprando tiempo para la induccin
esteroidea de la maduracin pulmonar fetal y/o la transferencia materna a una
unidad perinatal especializada, no han demostrado que mejoren el pronstico
perinatal o neonatal.33 (Categora C)
La terbutalina oral, usada luego de una toclisis endovenosa exitosa, NO resulta
ni en prolongacin del embarazo ni en una reduccin en la incidencia de trabajo
de parto pre-trmino recurrente.39 (Categora E) En forma similar, la terapia de
mantenimiento con nifedipino oral no prolonga significativamente el embarazo en
pacientes inicialmente tratadas con sulfato de magnesio endovenoso para el
trabajo de parto pretrmino.10 (Categora E) En un estudio pequeo, tanto la
terbutalina por bomba, como el salino por bomba y la terbutalina oral
aparecieron como equivalentes en la prevencin del parto pre-trmino.41
(Categora E) Una revisin sistemtica de ensayos prospectivos randomizados
que evalan la eficacia de los tocolticos orales en la prevencin de trabajo de
parto pre-trmino recurrente qued inconcluso.42
Una vez que la paciente ha sido cuidadosamente evaluada y el manejo inicial se
ha iniciado, se puede seleccionar a las candidatas para la terapia tocoltica a
corto plazo segn los siguientes criterios:
1. No deben haber contraindicaciones para la eleccin individual de la droga
(ej., alergia)
2. No deben haber contraindicaciones para la prolongacin del embarazo
(ej., pre-eclampsia severa)
3. El feto debe ser saludable y capaz de resistir un mayor tiempo de
gestacin.
4. Debe haber un diagnstico claro de trabajo de parto pre-trmino.
5. El cervix debe tener una dilatacin menor a 4 centmetros.

11

6. La edad gestacional debe estar entre 24 y 34 semanas.


Terbutalina
La terbutalina parenteral retarda el parto y reduce la frecuencia de nacimientos
pre-trmino y peso bajo al nacer. Sin embargo, no se han detectado efectos
benficos en la mortalidad perinatal o en los desrdenes respiratorios
neonatales severos.32,33,34 (Categora A) La Terbutalina (Brethine, Bricanyl) tiene
la ventaja de su administracin endovenosa o subcutnea. Para el manejo inicial
en el trabajo de parto pre-trmino, se elige tanto la ruta endovenosa o
subcutnea. La infusin endovenosa usualmente se inicia con una frecuencia de
.01 mg por minuto, con un aumento en la frecuencia de .005 mg por minuto cada
10 minutos hasta un mximo de .025 por minuto. Una vez que se ha logrado
inhibir el trabajo de parto con este rgimen, la frecuencia de infusin se
disminuye a la dosis ms baja aceptable para suprimir el trabajo de parto.
Cuando se elige la ruta de administracin subcutnea, se inyecta 0.25 mg de
terbutalina subcutneamente seguida de inyecciones subcutneas repetidas
cada 1 4 horas, segn como se determine por la actividad uterina materna y la
frecuencia de pulso.
Ritodrina
La ritodrina (Yutopar) actualmente slo est disponible en su forma endovenosa.
En el tratamiento inicial del trabajo de parto pre-trmino, la infusin se inicia a
0.1 mg por minuto y se aumenta a 0.05 mg por minuto cada 10 minutos hasta
que se logre inhibir el trabajo de parto, hasta un mximo de 0.35 mg/min. Una
vez que las contracciones han cesado, la frecuencia de infusin se reduce a .05
mg por minuto cada 30 minutos hasta la frecuencia de infusin ms baja que
sostenga la inhibicin del trabajo de parto. Esto previene que la concentracin
plasmtica de ritodrina se eleve ms all de lo requerido para inhibir el trabajo
de parto. La duracin de la infusin endovenosa de ritodrina es arbitraria, pero
generalmente es de 12 14 horas despus que el trabajo de parto ha sido
inhibido. La infusin se mezcla colocando 150 mg en 500 ml de D5W (0.3
mg/ml), lo que generar un goteo en el que 50 mcg/min = 10 ml/hr.
Los agonistas beta-adrenrgicos producen una variedad de efectos colaterales.
Son comunes las palpitaciones, el tremor, las nuseas, los vmitos, el
nerviosismo, la cefalea y la ansiedad. Los efectos colaterales menos comunes,
que pueden causar una gran preocupacin, son dolor torxico y dificultad para
respirar, los que pueden ser signos de edema pulmonar inminente. El edema
pulmonar, el efecto colateral menos comn, puede ser severo y se debe evitar
usando la dosis de medicacin ms baja posible, evitando la terapia prolongada
y el uso juicioso de los fluidos endovenosos.
Los agentes beta-adrenrgicos tambin producen efectos fetales, incluyendo
aumento de la frecuencia cardiaca fetal, lo que puede ser daino en fetos

12

comprometidos. En general, lo mejor es la dosis ms baja efectiva de los


agonistas beta-adrenrgicos para inhibir el trabajo de parto.
Sulfato de Magnesio
A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis seguras no es efectivo en
prevenir los nacimientos pre-trmino.33,34,34 (Categora D) El sulfato de Magnesio
inicialmente es administrado en bolo endovenoso (4 6 gramos) seguido de
infusin (1 4 gramos por hora) para obtener una inhibicin satisfactoria de las
contracciones. El goteo se mezcla colocando 5 gramos de sulfato de magnesio
en 250 ml de D5W (20 mg/ml), de manera que 2 gramos/hr = 100 ml/hr. Se
debe medir la concentracin srica de sulfato de magnesio una hora despus
del bolo y por lo menos cada 4 horas mientras la paciente est con la infusin.
Los niveles normales del magnesio srico en mujeres gestantes son de 1.3 2.6
mg/dl. Los niveles teraputicos para la inhibicin del trabajo de parto usualmente
estn entre 5.5 7.5 mg/dl. Usualmente se debe hacer seguimiento a los reflejos
patelares de la paciente como una gua junto a la cama de la paciente para
adecuar los niveles de magnesio.
El sulfato de magnesio en forma oral o gluconato de magnesio, no parece ser
efectivo para prevenir o tratar el trabajo de parto pre-trmino.43 (Categora C) La
duracin de la terapia con magnesio debe ser guiada por la respuesta clnica. La
prctica de retirar gradualmente el sulfato de magnesio no parece ser
beneficioso y slo resulta en hospitalizaciones ms largas y aumenta los costos
del cuidado de la salud sin ninguna mejora en el pronstico.44 (Categora E)
Los efectos colaterales comunes del sulfato de magnesio incluyen sudoracin,
calentura, bochorno, nuseas transitorias, vmitos, cefalea y palpitaciones. El
paro respiratorio puede ocurrir si se desarrollan niveles txicos. El magnesio
cruza la placenta libremente, pero no hay ninguna asociacin entre la terapia
con magnesio y efectos adversos significativos en el feto. Si se presentan
algunos sntomas neuromusculares, se deben revisar los niveles de calcio y
magnesio. El gluconato de calcio, un antagonista del magnesio y el antdoto para
la toxicidad del magnesio, debe estar disponible junto a la cama. Si se
desarrollan signos de toxicidad, se debe administrar una dosis de 1 gramo de
gluconato de calcio endovenoso en 3 minutos.
Antibiticos Empricos
Entre las mujeres en trabajo de parto pre-trmino con membranas intactas, los
estudios recientes han demostrado resultados controversiales acerca de si los
antibiticos empricos retardan el parto pre-trmino. Un meta-anlisis de la
Colaboracin Cochrane encontr que el uso emprico de antibiticos en este
grupo no mejor significativamente la duracin del embarazo y aument
ligeramente la mortalidad perinatal.45 (Categora D)

13

Manejo de la Ruptura Prematura de Membranas


El manejo de la paciente que ingresa con PROM depende enteramente de si el
feto est a trmino (PROM) o es pre-trmino (PPROM). Esta determinacin
significa la revisin de mltiples parmetros de edad gestacional, incluyendo la
fecha de ltima regla, documentacin del tono cardiaco fetal, medidas seriadas
de la altura uterina , y edad gestacional mediante ultrasonido, especialmente
cuando se obtiene tempranamente en el embarazo. Al momento del ingreso, la
informacin de ayuda adicional puede incluir las medidas ultrasonogrficas o el
peso fetal estimado y el resultado de los anlisis de lquido amnitico. Si la
combinacin de estos datos sugiere que el feto tiene por lo menos 36 semanas,
pesa 2500 gramos o ms, ha logrado madurez pulmonar por amniocentesis, o
tiene los 3, el feto probablemente est listo para el parto, y puede ser manejado
como una PROM a trmino.
Por otro lado, si los parmetros de la edad gestacional sugieren que el feto tiene
32 34 semanas o menos, el peso es menor a 2500 gramos o la amniocentesis
muestra inmadurez pulmonar, el feto es claramente pre-trmino, y la toclisis
puede ser apropiada.
En las mujeres que estn entre 34 y 36 semanas de gestacin, la situacin es
menos clara. En esos casos, la determinacin de la madurez pulmonar fetal y la
consulta con un perinatlogo puede permitir al clnico tomar decisiones de
manejo ms claras.
Ruptura Prematura de Membranas en el Pre-trmino
Cuando se confirma la ruptura de membranas antes de las 37 semanas y el
parto parece inevitable pero no inminente, se debe considerar la decisin de
transferir a la madre a un hospital con una unidad de cuidados intensivos
neonatales. El uso de tocolticos de largo plazo en la PPROM no ha demostrado
que produzca una prolongacin clnica significativa de la gestacin o que
reduzca la mortalidad perinatal. Sin embargo, el uso de tocolticos de corto plazo
que permiten la administracin de corticosteroides maternos o que suprimen el
trabajo de parto durante la transferencia a alguna institucin, usualmente es un
enfoque seguro y efectivo. Los corticosteroides han demostrado que disminuyen
el sndrome de dificultad respiratoria sin aumentar la infeccin en el grupo de
PPROM.30 Antes de la transferencia se debe realizar la consulta con un obstetra
o un perinatlogo en la institucin de referencia. Se deben evitar los tactos
vaginales, puesto que esto acorta el perodo de latencia antes que el trabajo de
parto se inicie.20 (Categora D)
El perodo de latencia del trabajo de parto espontneo es inversamente
proporcional a la edad gestacional al momento de la ruptura. El 90 % de

14

pacientes a trmino entran en trabajo de parto dentro de las 24 horas. Entre las
28 y 34 semanas de gestacin, el 50 % de pacientes entra en trabajo de parto
dentro de las primeras 24 horas y el 80 % entra en trabajo de parto dentro de la
primera semana.46 Como tal, en la ausencia de signos manifiestos de infeccin u
otro compromiso fetal, el embarazo se puede prolongar para permitir un tiempo
adicional al desarrollo de la maduracin pulmonar. No se deben realizar
exmenes vaginales durante este tiempo, a menos que haya evidencia que el
trabajo de parto activo puede haberse iniciado. Los signos potenciales de
infeccin deben evaluarse continuamente, tales como la fiebre materna y la
taquicardia fetal y materna. Siendo no especficos, los cambios en estos
parmetros pueden llevar a la decisin clnica de realizar el parto lo ms pronto
posible, antes que continuar con el manejo expectante. La terapia antibitica en
la PPROM es efectiva en prolongar el embarazo y reducir la morbilidad materna
y neonatal. No hay pruebas estadsticas que prueben que su uso mejora la
mortalidad neonatal. Hay datos insuficientes que recomiendan el uso de rutina
de los antibiticos en la PPROM.47 (Categora C)
Ruptura Prematura de membranas a Trmino
Si se desea un parto vaginal, la paciente puede tener un manejo expectante con
observacin, anticipando el desarrollo espontneo del trabajo de parto. Se
deben administrar los antibiticos intraparto que previenen la enfermedad
estreptoccica del grupo B si la paciente tiene probabilidad de tener el parto 18
horas o ms despus de la ruptura de membranas, desarrolla fiebre mayor o
igual a 38 grados Celsius, o llena los criterios esquematizados abajo.
Si el feto est suficientemente maduro para permitirse el parto, se debe tomar
una decisin sobre si se debe permitir el trabajo de parto espontneo o se debe
inducir el trabajo de parto. La controversia persiste acerca de cundo se debe
inducir el trabajo de parto. En pacientes a trmino con PROM, cerca del 90 %
iniciarn el trabajo de parto espontneo dentro de las siguientes 48 horas. En las
mujeres con PROM el inicio de la oxitocina puede disminuir la frecuencia de las
infecciones sin aumentar la tasa de cesreas, a pesar que puede aumentar el
uso de la analgesia durante el trabajo de parto.48 (Categora A) Se debe
considerar la induccin del trabajo de parto con oxitocina al primer signo de una
posible infeccin.
Para una paciente a trmino con un cervix desfavorable, la induccin del trabajo
de parto con prostaglandinas o con anlogos de la prostaglandina (ej., gel de PG
E2a, misoprostol vaginal y oral y otros) parece que disminuye el riesgo de
infeccin materna (corioamnionitis) y la admisin en la unidad de cuidados
intensivos neonatales, y no parece aumentar la tasa de partos por cesrea.49
(Categora A) La induccin del trabajo de parto con prostaglandinas oral o
vaginal en mujeres con PROM a trmino o cerca de l, disminuye su riesgo de
analgesia epidural y monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal. La

15

induccin con oxitocina puede usarse despus del uso de las prostaglandinas si
el trabajo de parto no se inicia enseguida.60 (Categora A)

Parto del Beb Prematuro


A pesar de los mejores esfuerzos para reducir el riesgo y la toclisis a corto
plazo, los partos prematuros todava ocurren. Los narcticos para controlar el
dolor materno pueden tener efectos profundos en los bebs prematuros y se
debe limitar su uso en lo posible.51 (Categora C) las malas presentaciones son
comunes y se deben anticipar. La dilatacin cervical completa puede llegar a
menos de 10 centmetros en un parto pre-trmino.
No se han mostrado diferencias significativas entre las polticas electivas y
selectivas para el parto por cesrea en el pronstico fetal, neonatal o materno.
No hay evidencias significativas suficientes para evaluar el uso de polticas de
cesreas electivas entre las 24 36 semanas de edad gestacional.52 (Categora
C)
Se debe solicitar asistencia neonatal adicional, si estuviera disponible, antes del
parto. Las consideraciones ticas pueden ser formidables cuando la viabilidad
no est clara. La placenta prematura puede alumbrarse despus y puede ser
difcil de extraer manualmente. Se debe intentar la oxitocina endovenosa y una
espera vigilante en la paciente estable.

Prevencin de la Infeccin por Estreptococo Grupo B


La instalacin temprana y tarda de la infeccin del estreptococo grupo B (GBS)
en el neonato causa morbilidad y mortalidad significativa. El trabajo de parto pretrmino, la ruptura de membranas pre-trmino y una ruptura de membranas
prolongada han sido todas asociadas con un aumento del riesgo neonatal a la
enfermedad por GBS. La controversia contina acerca de cmo detectar la
colonizacin del GBS (tamizaje de rutina vs tamizaje del factor de riesgo) y cmo
prevenir la transmisin neonatal. Mientras que la profilaxis contra la GBS reduce
el riesgo de infeccin neonatal en aproximadamente 85 %, la mortalidad
neonatal parece no cambiar.53 Los Centros de Control de Enfermedad (CDC)
ofrecen las siguientes recomendaciones, tambin aprobadas por la Academia
Americana de Pediatra:
1. Opte por hacer tamizaje a todas las mujeres entre 35 37 semanas con
cultivo anogenital (enfoque basado en el tamizaje), o elija no hacer
tamizaje de rutina (enfoque de factor de riesgo). Se le debe ofrecer
antibiticos profilcticos en trabajo de parto a todas las mujeres con
cultivo GBS positivo. Los antibiticos orales no son efectivos y no se
deben usar cuando se encuentran cultivos positivos durante el cuidado
prenatal (con la excepcin de bacteriria GBS, discutida abajo).

16

2. Si los cultivos anteriores no se encuentran disponibles, se debe ofrecer


profilaxis intraparto a todas las mujeres con factores de riesgo conocido,
tal como fiebre materna mayor a 38 grados Celsius, edad gestacional
menor a 37 semanas, beb anterior con enfermedad por estreptococo
grupo B o ruptura de membranas mayor a 18 horas.
3. Los cultivos anogenitales se deben obtener en todas las mujeres con
PROM de menos de 37 semanas, si todava no se han realizado, y usar
la gua de profilaxis al momento del trabajo de parto.
4. Se debe dar profilaxis intraparto a todas las mujeres con un beb anterior
infectado con GBS.
5. Las mujeres con bacteriria por GBS en el embarazo deben ser tratadas
al momento del diagnstico y nuevamente en el intraparto.
6. El tratamiento intraparto debe ser:
Penicilina G, 5 millones de unidades inicialmente endovenosa,
luego 2.5 millones de unidades endovenosa cada 4 horas hasta
el parto.
Ampicilina 2 gramos inicialmente endovenoso, seguido por 1
gramo endovenoso cada 4 horas y puede ser usado inclusive
durante el parto.
Si la paciente es alrgica a la penicilina, existen 2 opciones para la
quimioprofilaxis:
Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 horas hasta el parto
Eritromicina 500 mg endovenoso cada 6 horas hasta el parto

7. Observe al beb por sepsis:


a. Si el beb tiene sntomas o la edad gestacional es menor a 35
semanas, se debe hacer una evaluacin completa de sepsis
(recuento sanguneo completo, cultivo de sangre, radiografa de
trax y una posible puncin lumbar) y est indicada la terapia
antibitica emprica mientras se esperan los resultados del cultivo
(48 72 horas).
b. Si el beb es mayor a 35 semanas, y la madre recibi terapia de
profilaxis menos de 4 horas antes del parto, est indicada una

17

evaluacin para sepsis (CBC y cultivo de sangre), con observacin


estrecha de los resultados pendientes.
c. Si el beb tiene ms de 35 semanas de gestacin, y la madre
recibi profilaxis ms de 4 horas antes del parto, est indicada la
observacin por lo menos durante 48 horas.

Resumen
El parto pre-trmino es la nica causa de la mayor morbilidad y mortalidad en
Norteamrica. Manejar adecuadamente el parto pre-trmino tiene el potencial de
salvar ms vidas y mejorar el sufrimiento que cualquier otra intervencin
relacionado con el embarazo. Este captulo presenta un enfoque al diagnstico y
manejo del trabajo de parto pre-trmino y la PROM/PPROM, incluido el
reconocimiento del factor de riesgo, la evaluacin inicial y el manejo. Tambin se
dirige a la prevencin de la infeccin neonatal por estreptococo grupo B.

Resumen Tabla de Recomendaciones


Categora A
Tratar la vaginosis bacteriana estrictamente definida con metronidazol oral y
eritromicina reduce los partos pre-trmino en las mujeres de alto riesgo.13
El tratamiento de las mujeres asintomticas con vaginosis bacteriana con
metronidazol solo, no reduce la ocurrencia del parto pre-trmino o el pronstico
perinatal adverso.14
Los corticosteroides son altamente efectivos en prevenir el sndrome de
dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular y la mortalidad del beb en
el trabajo de parto pre-trmino antes de las 34 semanas y en la PROM antes de
las 32 semanas.27,28,29,30,31
La dosis nica de terbutalina subcutnea es efectiva en detener en forma
temporal las contracciones uterinas, y resulta en una estada ms corta en el
rea de triaje del hospital en relacin a varios mtodos probados.25
La terbutalina o la indometacina oral/rectal pueden retardar el parto hasta por 7
das y reducir la frecuencia de los nacimientos pre-trmino y bajo peso al nacer.
Sin embargo, no se han detectado efectos benficos en la mortalidad perinatal o
en los desrdenes respiratorios neonatales severos.32,33,34
Cuando las membranas se rompen antes de iniciarse el trabajo de parto a
trmino, se puede administrar oxitocina o prostaglandinas con bajo riesgo.48,49,50

18

La gua de CDC recomienda la profilaxis del estreptococo grupo B.53,54


La antibiticoterapia despus de un cultivo positivo de orina entre las 12 y 16
semanas por bacteriria asintomtica reduce la incidencia del parto pre-trmino
y de los neonatos de bajo peso al nacimiento.3,4,5
Categora C
Hay evidencias inconclusas sobre la efectividad de los programas de educacin
multicomponentes para prevenir el parto pre-trmino en mujeres con embarazo
de bajo riesgo. 6
El uso del monitoreo uterino en casa no ha demostrado beneficio consistente en
reducir la frecuencia de partos pre-trmino en mujeres de alto riesgo, a pesar del
hecho de que el monitoreo aumenta el uso de tocolticos profilcticos y las
visitas no programadas al consultorio o al hospital. 7,8
A pesar que la prueba negativa de fibronectina fetal parece ser de utilidad para
descartar el parto pre-trmino en las siguientes dos semanas, las implicancias
clnicas de una prueba positiva no han sido totalmente evaluadas. 17
El transporte materno a un centro de tercer nivel de cuidado antes de las 32 34
semanas de edad gestacional disminuye la mortalidad neonatal. 24
No hay suficiente evidencia para evaluar si la terapia antibitica de dosis nica o
prolongada es ms efectiva para el tratamiento de la bacteriria asisntomtica. 23
Los bloqueadores de los canales de calcio, particularmente la niferipina, inhibe
las contracciones uterinas, pero su papel en el manejo del trabajo de parto pretrmino no esta definido.34
La antibitico terapia en la PPROM es efectiva para prolongar el embarazo y
reducir la morbilidad infecciosa maternal y neonatal. No hay estadsticas que
prueben su beneficio y que su uso mejore la mortalidad neonatal. No hay datos
suficientes que recomiendan los antibiticos empricos en la PPROM. 47
Los narcticos para controlar el dolor materno deben limitarse en el manejo del
trabajo de parto pre-trmino.51
No hay evidencia suficiente para evaluar el uso de polticas para la cesrea
electiva entre las 24 y las 36 semanas de edad gestacional.52
El ultrasonido transvaginal es ms confiable que el examen cervical digital para
evaluar el tamao cervical como un indicador de la probabilidad del parto pretrmino.57,59 Proporciona la mayor ayuda en predecir el nacimiento pre-trmino
en pacientes que son sintomticas o tienen factores de riesgo conocido. 60,61

19

La fibronectina fetal combinada con el ultrasonido transvaginal es mejor que


cualquiera de estas pruebas solas para identificar pacientes que finalmente
experimentarn parto pre-trmino.60,62,63
Categora D
Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo uterino en casa en los
embarazos de bajo riesgo.7,8,9
Los exmenes vaginales digitales deben evitarse en los grupos de PPROM,
debido a que disminuyen el periodo de latencia antes del inicio del trabajo de
parto.20
A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis seguras no es efectivo para
prevenir los nacimientos pre-trmino.33,34,35
El uso emprico de antibiticos en el trabajo de parto pre-trmino no mejora
significativamente la duracin del embarazo y aumenta ligeramente la mortalidad
perinatal. 45
El tamizaje de rutina para la infeccin del tracto urinario con dipstick por nitratos
o leucocitos estearasas no es efectivo.4 Se deben realizar cultivos.
Categora E
Los programas de apoyo social dirigidos, tal como el contacto telefnico diario
han fracasado en reducir la frecuencia de partos pre-trmino. 9,10
No hay beneficio de la hidratacin endovenosa en el resultado del embarazo o la
duracin del triaje.25
La terbutalina oral despus de la toclisis endovenosa exitosa, no resulta ni en
prolongacin del embarazo ni en la reduccin de la incidencia del trabajo de
parto pre-trmino.19
La indometacina usada para el trabajo de parto pre-trmino tiene un efecto
constrictivo reversible significativo en el ductus arterioso del feto que est
asociado con cambios secundarios en el ventrculo derecho.36
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24

E: Vigilancia Fetal Intraparto

R. Eugene Bailey, M.D.


Kim Hinshaw, MB, BS, MRCOG
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos
Al final de esta discusin y taller, los participantes sern capaces de:
1. Revisar el origen del Monitoreo Electrnico Fetal Continuo (CEFM) y las
evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje.
2. Identificar los factores importantes en escoger una tcnica de vigilancia fetal.
3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrnico fetal
continuo.
4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del
monitoreo fetal.
5. Desarrollar un plan basado en la evaluacin general de la madre y el feto.
6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.

Introduccin
Historia del CEFM
En el siglo XVII, Phillipe LeGaust describi por primera vez los latidos cardacos
fetales. Posteriormente, en 1818, Francois Mayor escuch los latidos cardacos fetales
con la oreja en el abdomen. Con la invencin del estetoscopio, Evory Kennedy y otros
describieron haber escuchado los latidos cardacos fetales sin ninguna dificultad por
primera vez en 1838. La modificacin de este estetoscopio se introdujo en 1917 por
Davis Hills con la invencin del head estethoscope. Sin embargo, el estetoscopio no
pudo detectar los cambios sutiles ni proporcionar una vigilancia fetal continua.
Esta dificultad fue superada a finales de 1960 con el desarrollo del monitoreo fetal
electrnico (EFM), y su uso devino rpidamente en una rutina obsttrica. Para 1980, a lo
largo de todo Estados Unidos, cerca de la mitad de las mujeres en trabajo de parto
tuvieron monitoreo continuo (CEFM). El uso del CEFM se increment de 44.6% de
nacimientos vivos en 1980 a 62.2% en 1988. Para 1992, el 73.7% de embarazadas en los
Estados Unidos fueron monitorizadas electrnicamente.1
Los que proponen esta tcnica esperan que, como herramienta de tamizaje, la tecnologa
de CEFM pueda prevenir el compromiso o muerte fetal, disminuir la incidencia de
parlisis cerebral y disminuir el nmero de litigios. Hasta la fecha, ha fracasado en llevar
a cabo estas expectativas.

Indicaciones para el CEFM


Las indicaciones para el CEFM pueden incluir aquellas que se relacionan con problemas
mdicos maternos, factores de riesgo relacionados con el embarazo y complicaciones en
el trabajo de parto:
Indicaciones Maternas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hipertensin
Diabetes
Enfermedad Cardiaca
Hemoglobinopata
Anemia Severa
Hipertiroidismo
Enfermedad Vascular y del Colgeno
Enfermedad Renal

Indicaciones Fetales
1.
2.
3.
4.
5.

Embarazo mltiple
Retardo de Crecimiento Intrauterino
Trabajo de Parto Pre-trmino (menor a 37 semanas)
Presentacin Podlica
Isoinmunizacin Rh

Indicaciones en Trabajo de Parto


1. Trabajo de Parto Inducido o Acentuado (augmented)
2. Trabajo de Parto Prolongado
3. Anestesia regional, particularmente despus del bolo inicial y despus que llega a
la mxima dosis (no se requiere CEFM con infusin epidural mvil o continua)
4. Actividad Uterina Anormal
5. Lquido Meconial
6. Frecuencia de latidos cardacos fetales sospechosa a la auscultacin
7. Frecuencia cardiaca fetal anormal en el trazado de admisin (20 minutos de
trazado en papel)
8. Sangrado vaginal en el trabajo de parto
La mayora de mujeres permanecen en bajo riesgo y se puede utilizar la auscultacin
intermitente estructurada.

Efectos de la Vigilancia Fetal en las Pacientes, Personal de Apoyo y de Planta


Se debe considerar el efecto que la vigilancia fetal tiene sobre todas las personas
presentes durante el trabajo de parto y el expulsivo. El uso del CEFM reduce la
movilidad, reduce el contacto entre la mujer y su pareja y elimina la necesidad de un
contacto ms estrecho con la obstetriz. Las mujeres sienten que sus movimientos estn
limitados con el CEFM, pero sus preferencias en relacin al mtodo de monitoreo son
menos importantes que el apoyo que reciben del personal de planta y sus
acompaantes.2,3,12 (Categora C) El CEFM nunca debe ser usado como un sustituto del
cuidado continuo durante el trabajo de parto.
Pronstico con el EFM Continuo
El nico beneficio significativo demostrable por el uso de rutina del CEFM es la
reduccin en las convulsiones neonatales en el periodo inmediato de recin nacido
inmediato, a pesar que al final del primer ao estos neonatos no sufrieron ninguna secuela
tarda. No se han demostrado diferencias significativas en el puntaje por debajo de 7 en el
Apgar al minuto-uno, en la proporcin de admisiones a la unidad de cuidados intensivos
neonatales ni en la muerte perinatal. An usada en combinacin con la muestra de pH del
cuero cabelludo fetal, el CEFM no ha mostrado que disminuya la mortalidad perinatal o
que reduzca la incidencia de parlisis cerebral.2,3,6-11 El uso del CEFM s incrementa la
proporcin de cesreas y de partos instrumentados, con el riesgo de que las cesreas sean
mayores en los embarazos de bajo riesgo.1 El CEFM utilizado solo, incrementa la
proporcin de cesreas en 160%. Cuando se le usa en combinacin con la muestra de pH
en cuero cabelludo, la proporcin de cesreas todava se incrementa en un 30%.2,4,11 Hay
muy poca evidencia para la inclusin o exclusin del monitoreo fetal electrnico en los
embarazos de alto riesgo*.44 (Categora C) Existe evidencia imparcial para excluir el
CEFM en los embarazos de bajo riesgo.44 (Categora D)
En una revisin sistemtica de estudios que haban evaluado el CEFM, se obtuvieron
evidencias de nivel I, que se van hacia los dos extremos del tema algunos mostrando
beneficios y otros mostrando dao.1,2,4,6,7 El nico beneficio clnico significativo del uso
del CEFM de rutina fue la reduccin de las convulsiones neonatales.1 El beneficio a largo
plazo de ese hallazgo requiere ser evaluado.1 (Categora A) Cualquier beneficio potencial
del CEFM debe ser evaluado a la luz del estado de riesgo de la paciente. Se debe hacer
una decisin conjunta entre el mdico y la mujer embarazada con respecto al uso del
CEFM vs la auscultacin intermitente estructurada (SIA) durante el trabajo de parto. 1,12
(Categora C)
* Se define como alto riesgo la edad materna avanzada, lquido amnitico meconial,
hipertensin, proteinuria, mala presentacin, complicaciones mdicas, problemas de
placenta o de cordn, pronstico pobre en embarazos anteriores y prematuridad.43

Factores a Considerar para la Eleccin de la Tcnica de Vigilancia Fetal


La oportunidad de emplear la auscultacin intermitente estructurada (SIA) puede o no
existir en una determinada sala de partos, dejando el monitoreo electrnico fetal continuo
(CEFM) como la nica opcin. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa
(ACOG) presenta el monitoreo auscultativo como una eleccin aceptable en los
embarazos de bajo riesgo.13 (Categora C) La seleccin de la tcnica de monitoreo
depender de lo siguiente:
Riesgo de la madre y el feto
La decisin de elegir entre SIA o CEFM se inicia al evaluar el riesgo de la madre y el
feto, con la finalidad de identificar el riesgo fetal de muerte intraparto o dao
neurolgico. Despus de categorizar los factores de riesgo, se puede realizar la decisin
de cul es el mejor procedimiento para lograr una vigilancia fetal ptima.
Disponibilidad del personal de planta y nivel de capacitacin
Uno de los pasos crticos en seleccionar el mtodo de vigilancia fetal es una estimacin
de la disponibilidad del personal en el piso de atencin de parto, especialmente en el caso
de SIA. El nivel de capacitacin de las enfermeras que pueden no estar acostumbradas al
SIA debe evaluarse. Educacin continua debe ser utilizada para familiarizar a las
enfermeras con la tcnica de monitoreo auscultativo o para fortalecer sus habilidades y
nivel de capacitacin.
Consentimiento informado de la paciente
La discusin acerca de cmo el feto deber ser monitorizado durante el trabajo de parto
debe llevarse a cabo antes del inicio del trabajo de parto, de manera que las opciones se
puedan explorar y cualquier pregunta pueda ser respondida. En este momento se deben
revisar las ventajas y desventajas del CEFM y SIA, y as poder determinar en forma ms
efectiva las preferencias de las pacientes.
Auscultacin Intermitente Estructurada
La decisin de utilizar auscultacin intermitente vs CEFM debe ser hecha en conjunto
por el mdico y la paciente.1 (Categora A)
Frecuencia de la Auscultacin
Hasta la fecha, no se han hecho estudios para estimar la frecuencia ptima en el uso de la
SIA continua.15

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) sugiere lo siguiente para la


frecuencia de SIA:13 (Categora C)

Fase activa
Segundo estado

Embarazo de Bajo Riesgo

Embarazo de Alto Riesgo

Cada 15 a 30 minutos
Cada 5 a 15 minutos

Cada 15 minutos
Cada 5 minutos
(o despus de cada
contraccin)

Se puede lograr una implementacin exitosa del SIA tomando en cuenta las siguientes
guas:14 (Categora C)
1. La presencia de enfermeras experimentadas es necesaria en el empleo de la
tcnica de auscultacin, palpacin de las contracciones y el reconocimiento de los
cambios en la frecuencia cardiaca fetal.
2. Se debe desarrollar una poltica institucional indicando la tcnica y la frecuencia
de su realizacin.
3. Las intervenciones clnicas deben seguir cuando no hay hallazgos confiables.
4. La razn enfermera-feto requiere ser uno a uno, dado que el tono cardiaco fetal
debe ser escuchado cada 15 minutos. Se realizaron estudios controlados
comparando IA y EFM realizados por obstetrices y enfermeras entrenadas con
atencin constante a cada paciente durante el trabajo de parto.
La Asociacin de Salud para las Mujeres, Enfermeras Neonatales y Obstetrices han
recomendado:16 (Categora C)
1. Cada 15 a 30 minutos en la fase activa o primer estado del trabajo de parto.
2. Cada 5 minutos en el segundo estado del trabajo de parto con pujo.
Estime la FCF antes de:
1. Inicio de trabajo de parto realizando
el procedimiento
2. Paciente en deambulacin
3. Administracin de medicamentos
4. Administracin o inicio de la
analgesia/anestesia

Estime la FCF despus de:


1. Admisin de la paciente
2. Ruptura de membranas
espontnea o artificial
3. Examen vaginal
4. Patrn anormal de actividad
uterina (ej. Aumento del tono
basal o taquisistolia)
5. Evaluacin de la analgesia/
anestesia (mantenimiento,
incremento o disminucin de
dosis)

Procedimiento para Realizar la Auscultacin Intermitente


La Auscultacin Intermitente Estructurada (SIA) de la frecuencia cardiaca fetal se realiza
usando una unidad Doppler manual. Inicialmente el abdomen ser palpado para
determinar la posicin del feto (maniobras de Leopold) y el Doppler es colocado sobre el
rea de mxima intensidad de los tonos cardiacos fetales. Se debe diferenciar el pulso
materno del pulso fetal. Se debe palpar una contraccin uterina durante el perodo de
auscultacin para determinar la relacin y se debe contar la FCF entre contracciones por
lo menos por 60 segundos para determinar el promedio de las frecuencias de la lnea de
base. Posteriormente, la FCF se debe contar despus de una contraccin uterina por 60
segundos para identificar la respuesta fetal a la fase activa del trabajo de parto.14
Monitoreo Electrnico Fetal Continuo (CEFM)
El CEFM ilustra la limitacin comn de los avances tecnolgicos, especialmente cuando
se aplica a la poblacin general como una herramienta de tamizaje. Cuando la prevalencia
de la enfermedad es baja (ej. Pronstico pobre en un embarazo de bajo riesgo), el uso del
CEFM para descartar asfixia puede producir resultados falsos positivos. Por tanto, un
trazado poco normal no es bueno para predecir un pronstico pobre (baja especificidad).
Por ejemplo, los cambios ms asociados con parlisis cerebral, como desaceleraciones
tardas mltiples y variabilidad reducida, no pueden ser usadas para predecir la parlisis
cerebral, puesto que tienen una proporcin de falsos positivos de 99.8%.11 Sin embargo,
un trazado normal es predictivo de un buen pronstico (alta sensibilidad). El Instituto
Nacional de Salud del Nio de los Estados Unidos lleg al consenso que una frecuencia
cardiaca fetal y variabilidad normales, en ausencia de desaceleraciones determina que el
feto no est en riesgo de acidemia. Se ha determinado que ms del 90% de parlisis
cerebral no est asociada a eventos en el intraparto, y la mayora de asfixias perinatales,
an siendo severas, no resultan en pronsticos neurolgicos a largo tiempo.13
La mayora de problemas encontrados con el CEFM estn relacionados a la falta de
conformidad en la interpretacin de la hoja de monitoreo fetal y generalmente a una
pobre educacin en relacin a una evaluacin y respuesta inclusive. Las siguientes reas
principales de preocupacin fueron enumeradas en el Cuarto Reporte Anual de la
Encuesta Confidencial de Muerte Perinatal y Muertes en la Infancia (CESDI) en el
Consorcio de Investigacin de la Salud de la Madre y el Nio:
1. Falla al realizar el CEFM cuando exista una indicacin vlida.
2. Fracaso en asegurar una buena calidad del trazado, cuando se encontraba
indicado.
3. Fracaso en reconocer el trazado de la frecuencia cardiaca fetal como normal
o anormal .

4. El uso de estimulantes uterinos o de analgesia regional en la presencia de


anormalidades no resueltas de la frecuencia cardiaca fetal.
5. Fracaso en actuar apropiadamente cuando la frecuencia cardiaca fetal es
anormal.
6. Demora en realizar el expulsivo una vez que el compromiso fetal se sospech
o fue identificado.
Interpretacin de las Anormalidades de la Frecuencia Cardiaca Fetal
Fisiologa
Los cambios en el patrn de la FCF estn mediados por el nervio vago y los
quimiorreceptores y barorreceptores del arco artico y cuerpo carotdeo en respuesta a los
cambios en el oxgeno, dixido de carbono, in hidrgeno y la presin arterial. Puesto
que no es prctico medir continuamente la oxigenacin y el pH fetal, el patrn de la FCF
es una medida indirecta del equilibrio cido-base fetal.

DR C BRAVADO
La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una interpretacin sistemtica del trazado
de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA. 18-22 (Categora C) En esta nemotecnia
al usar ambas tcnicas, se definir como trazado a la representacin grfica tanto de la
actividad uterina como de la frecuencia cardiaca fetal si se emplea el CEFM, o a una
combinacin de auscultaciones intermitentes entre las contracciones (lnea de base) y
durante intervalos de 5 segundos en un periodo de 60 segundos durante y despus de la
palpacin de las contracciones, si se usa la SIA.
DR C BRAVADO
Determine Risk
Contractions
Baseline RAte
Variability
Accelerations
Deselerations
Overall Assessment

Determine el riesgo
Contracciones
Frecuencia de la Lnea de Base
Variabilidad
Aceleraciones
Desaceleraciones
Apreciacin completa

Determinar el Riesgo
Antes de que cualquier trazado de la FCF pueda ser interpretado, se debe conocer los
antecedentes de la paciente, de manera que los riesgos se puedan determinar. La reserva
fetal se estima valorando la situacin clnica. Es un recin nacido a trmino, de bajo
riesgo, o hay presencia de retardo en el crecimiento o lquido meconial? El trabajo de

parto est avanzando adecuadamente, o hay una distocia asociada? Hay probabilidad de
un parto vaginal asistido? Tambin es importante considerar si hay mltiples factores de
riesgo presentes, antes que enfocar en un solo factor de riesgo.
Por ejemplo, fumar como un factor de riesgo aislado, puede no cambiar el abordaje
tomado clnicamente; mientras que fumar en una adolescente con anemia por deficiencia
de hierro y problemas de alimentacin puede sealar una situacin de alto riesgo.
Contracciones
El monitoreo electrnico fetal usa un transductor a presin (sea externo o un
catter de presin interno) para medir la amplitud y frecuencia de las
contracciones. No es posible estimar la fuerza de las contracciones desde un
transductor externo, pero se puede medir la fuerza si se coloca un catter a
presin intrauterino. Se debe estimar la frecuencia y regularidad con que las
contracciones uterinas estn ocurriendo y si hay o no evidencia de
hiperestimulacin. Es difcil reconocer las desaceleraciones de la FCF sin
establecer cundo una contraccin comienza y termina.
Frecuencia de la Lnea de Base
Se dice que ocurre un cambio en la lnea de base de la FCF cuando persiste por 10
minutos o ms. Esta definicin es fundamental para interpretar los cambios en los
patrones de la FCF. El rango normal es de 110 160 latidos por minuto. Cuando se
realiza la SIA, el promedio de la frecuencia de la lnea de base debe ser determinada entre
las contracciones. Un cambio en la frecuencia de la lnea de base se puede deber a
prematuridad, cambios en el estado fetal, fiebre materna, posicin o medicacin. Un
incremento gradual en la lnea de base acompaado por una disminucin de la
variabilidad o desaceleraciones (o ambas) frecuentemente indica hipoxia fetal.
Bradicardia
Una bradicardia leve se define como una frecuencia de 100 110 latidos por minuto
(lxm). Si no est asociada a otras anormalidades, tales como disminucin de la
variabilidad o desaceleraciones, no indica hipoxia. La bradicardia leve est asociada con
recin nacidos post-trmino y la presentacin occpito-posterior. Pueden verse
frecuencias transitorias menores a 100 latidos por minuto en fetos con enfermedad
congnita del corazn o con defectos en la conduccin miocrdica, asociados a
enfermedad vascular del colgeno en la madre. La bradicardia prolongada, sola o
asociada con otras anormalidades, puede indicar hipoxia fetal severa.
Taquicardia
Los movimientos fetales, la ansiedad materna o la fiebre, la deshidratacin materna o la
cetosis y los agentes beta-adrenrgicos, pueden causar taquicardia no asociada a hipoxia.
El feto inmaduro, la tirotoxicosis y la anemia pueden causar una taquicardia leve. En

estas situaciones la variabilidad ser normal, y la taquicardia usualmente es menor a 180


lxm. Una taquicardia persistente mayor a 180 lxm, especialmente si hay presencia de
fiebre materna, sugiere una corioamnionitis. Una frecuencia cardiaca fetal mayor a 200
lxm frecuentemente se debe a arritmia fetal u otra anormalidad congnita.
Variabilidad
La frecuencia cardiaca fetal normalmente exhibe una variabilidad con un cambio de 10
15 lxm en promedio de la frecuencia de la lnea de base. Esta variabilidad est ligada al
sistema nervioso central del feto (SNC) y refleja la actividad cerebral. Por eso es una
llave vital para determinar la condicin completa del feto. La ausencia de la variabilidad
en la lnea de base es el hallazgo ms especfico asociado a asfixia fetal, pero contina
teniendo poca sensibilidad, identificando slo el 17 % de la asfixia fetal en un estudio
pequeo.23 En estos casos, el valor predictivo positivo estimado estuvo en un rango de 2.6
% a 18.1 % y el valor predictivo negativo en un rango que fue de 98.3 % a 99.5 %.
Entonces, cuando la variabilidad est presente se correlaciona con un buen pronstico. La
deteccin es ms exacta colocando directamente un electrodo en el cuero cabelludo,
aunque los nuevos transductores externos han mejorado su habilidad de detectar la
variabilidad.
Para la auscultacin intermitente, es difcil interpretar la variabilidad usando la misma
nomenclatura que para el CEFM. Sin embargo, lo que se puede hacer es monitorizar la
FCF por intervalos de 5 segundos sobre 60 segundos y establecer que all hay una
variabilidad en un grupo de 12 nmeros (por ejem., 10,12, 12, 13, 10 11, 13,12, 10, 10,
12, 12). Si se obtuviera lo siguiente, puede representar una disminucin de la variabilidad
(10, 10, 10, 11, 10, 10, 10, 10, 11, 10, 10, 11).
La cantidad de variabilidad est afectada por la condicin fetal y por mltiples causas
diferentes a la insuficiencia tero-placentaria. Los recin nacidos normales pueden tener
una disminucin en la variabilidad de causa desconocida. Los ciclos de sueo de 20 40
minutos o mayores pueden causar una disminucin en la variabilidad de la FCF.
Medicamentos, incluido los analgsicos, los anestsicos, los barbitricos, los
tranquilizantes, la atropina y el sulfato de magnesio, pueden incluso inducir perodos de
silencio en el patrn de la FCF sin compromiso fetal. La administracin de esteroides
para inducir la maduracin pulmonar en el feto tambin reduce la variabilidad.2 Un feto
con anencefalia tendr una lnea de base relativamente plana.
La prdida de la variabilidad es el patrn ms indicativo del incremento del riesgo, puesto
que puede ser un resultado acumulado de factores previos preocupantes y puede indicar
descompensacin de los mecanismos fetales de compensacin. Cuando se acompaa de
desaceleraciones variables tardas, la disminucin de la variabilidad incrementa la
posibilidad de acidosis fetal y un puntaje de Apgar bajo si no se corrige.
Patrn Sinusoidal

Este patrn de onda sinusoide, suave y ondulante se define por una amplitud de 10 lxm
en un ciclo de 2 5 minutos que dura por lo menos 2 minutos. Este puede ser un patrn
terminal que representa una alteracin severa del neonato y requiere de intervencin
9

inmediata. Est asociado a anemia fetal severa e hidrops. No es infrecuente encontrar un


patrn sinusoidal falso, particularmente si es intermitente y muestra una variabilidad
normal. En un verdadero patrn sinusoidal, la variabilidad est ausente.
Aceleraciones
Frecuentemente se usa el aumento de la frecuencia cardiaca fetal en 15 lxm, de 15
segundos o ms de duracin y asociado a los movimientos fetales o estimulacin, como
medida del bienestar fetal. La ausencia de aceleraciones no indica necesariamente
compromiso fetal, pero s indica la necesidad de una evaluacin posterior. Cuando se usa
en los exmenes antenatales, se requiere de un test estressante con la contraccin (CST)
o un perfil biofsico (BPP) para esclarecer el estado fetal en la presencia de un test no
estressante no reactivo (NST).
Cuando se ven aceleraciones asociadas con contracciones y desaceleraciones variables,
pueden indicar compresin parcial del cordn. Su desaparicin puede sealar hipoxia
fetal, especialmente con otros indicadores de compromiso, como la acentuacin de las
desaceleraciones variables, la disminucin de la variabilidad de la lnea de base, la
taquicardia o bradicardia de la lnea de base.
Desaceleraciones
Puede ser difcil clasificar las desaceleraciones cuando se escuchan durante la
auscultacin intermitente. La identificacin del final de la desaceleracin, la frecuencia
de aumento de la lnea de base y su relacin con la contraccin palpable debe ayudarnos a
identificar un patrn preocupante. En cualquier momento durante la vigilancia fetal, debe
considerarse el cambio al CEFM si se justifica mediante la observacin de
desaceleraciones.
Desaceleraciones Tempranas

Se denomina desaceleraciones tempranas a la disminucin transitoria en la FCF, que


ocurre con y como un espejo de la contraccin uterina. Se inician y terminan con la
contraccin y el pico de una coincide con el nadir de la otra. No deben caer usualmente a
menos de 60 latidos de la lnea de base y rara vez se encuentran debajo de 100 lxm. Son
casi siempre benignas si no se identifica otra anormalidad en la FCF y probablemente
indique la compresin de la cabeza fetal.
Desaceleraciones Variables

Las desaceleraciones variables tienen una forma variable y una relacin variable con la
contraccin. Generalmente tendrn una forma descendente y una recuperacin ms rpida
que las desaceleraciones tempranas o tardas. Las subcategoras incluyen las
desaceleraciones variables leves, que permanecen sobre 80 lxm y menos de 30 segundos
de duracin. Las desaceleraciones variables moderadas estn entre 70 y 80 lxm con una
duracin de 30 60 segundos. Las desaceleraciones variables severas caen por debajo de
70 lxm y duran ms de 60 segundos.
10

Las desaceleraciones variables son extremadamente comunes, ocurren en un 50 80 %


en el segundo estado del trabajo de parto. La mayora son benignos. La base fisiolgica
frecuentemente est relacionada a compresin del cordn con cambios posteriores en la
resistencia vascular perifrica o en la oxigenacin. Sin embargo, la interpretacin es
complicada ya que la disminucin en la concentracin arterial de oxgeno, secundario a
insuficiencia tero-placentaria, puede tambin resultar en desaceleraciones variables. Las
caractersticas que indican que son desaceleraciones variables benignas incluyen un
rpido descenso y recuperacin, una buena variabilidad y aceleracin de la lnea de base
en el inicio y al final de la contraccin (la figura de la M clsica):

Los signos ominosos incluyen inicio tardo (en relacin con las contracciones),
recuperacin lenta, variabilidad disminuida, taquicardia en la lnea de base, prdida de las
aceleraciones (u hombros), si previamente estuvieron presentes, y un incremento
severo de las desaceleraciones variables.
Para determinar la severidad de las desaceleraciones variables, se debe de considerar la
profundidad, frecuencia y duracin, antes que nicamente la profundidad. Una sola
desaceleracin no tiene significado y puede haber sido provocada por un evento
inmediato previo como el examen vaginal, cambio en la posicin materna o ruptura de
membranas.
Desaceleraciones Tardas

Esta disminucin transitoria en la FCF empieza despus de iniciadas las contracciones


uterinas. Su nadir ocurre despus del pico de la contraccin. Si no son corregidas, las
desaceleraciones tardas repetitivas estn frecuentemente asociadas con insuficiencia
tero-placentaria e hipoxia fetal.23, 24 Cuando se asocia con disminucin de la variabilidad
u otras anormalidades de la FCF, hay una incremento en la probabilidad de un
compromiso fetal significativo y est indicada una evaluacin e intervencin inmediatas.
Las desaceleraciones tardas sutiles, poco profundas, usualmente son fcilmente omitidas
pero son clnicamente significativas. Pueden detectarse al observarse un borde recto a lo
largo de la lnea de base.
Evaluacin Completa o General
Habiendo apreciado la contraccin y los patrones de la FCF y habiendo definido el
riesgo, se debe hacer una evaluacin completa de la situacin y el plan de manejo. Los
trminos sufrimiento fetal y asfixia al nacer son inapropiados y no tienen lugar en la
evaluacin. El trazado de la FCF debe describirse indicando si el estado fetal es confiable

11

o no preocupante o no confiable o preocupante o utilizando otro trmino especfico que


describa la acidemia fetal, la hipoxia y la acidosis metablica.25
Si el trazado de la FCF es confiable (no preocupante), entonces la decisin se debe hacer
en relacin de cmo continuar la vigilancia fetal. Se puede emplear ya sea el monitoreo
de la auscultacin intermitente o la tcnica del CEFM. Las consideraciones deben tomar
en cuenta el contexto clnico y las necesidades de las pacientes as como el tipo del
mtodo de monitoreo a emplearse. La adaptacin de este mtodo ser necesaria a medida
que progresa el trabajo de parto y si se identifican factores de riesgo de hipoxia fetal.
Se requiere la documentacin de la informacin de la frecuencia cardiaca fetal durante el
trabajo de parto sin tomar en cuenta que tcnica de monitoreo es utilizada. El registro
debe consignar las notas narrativas o las hojas de grfica donde se detallan las
evaluaciones peridicas y debe incluir:
1) Los datos de la frecuencia cardiaca fetal (ej., frecuencia de la lnea de base, ritmo
y naturaleza de los cambios).
2) Caractersticas de la actividad uterina obtenida por palpacin y/o por el
transductor de presin (ej., frecuencia, duracin, intensidad y relajacin entre
contracciones).
3) Acciones especficas que se toman cuando ocurren los cambios en la FCF.
4) Otras observaciones y evaluaciones maternas.
5) Respuesta materna y fetal a las intervenciones.
6) Posterior retorno a hallazgos normales.
Se debe tener cuidado en emplear la terminologa usada para el CEFM cuando se
interpreta la SIA y nunca se debe incluir trminos ambiguos como hipoxia o asfixia,
que son imprecisos y no especficos.

Abordaje a la Paciente con un Patrn de FCF No Confiable


(preocupante)
Una disminucin sbita en la frecuencia cardiaca fetal frecuentemente est relacionada a
eventos especficos. Puede ser visto despus del examen vaginal, de la amniotoma, de
una hipertona uterina secundaria a oxitocina, de hipotensin materna secundaria a
inyeccin epidural, convulsiones, muestra de sangre del cuero cabelludo fetal, o de
movimientos fetales, produciendo una compresin transitoria del cordn. Si el feto no
estuvo previamente comprometido, la recuperacin usualmente ocurrir al descontinuar
el evento o agente incitante, el cambio de posicin, el incremento de fluidos intravenosos,
oxgeno suplementario o una combinacin de ellos. Cuando se acompaa de una
disminucin de la variabilidad en la lnea de base, es ms probable que las

12

desaceleraciones estn asociadas a hipoxia fetal. Los factores conocidos que causan
hipoxia deben ser observados y corregidos.
Un trazado no confiable de la FCF puede requerir la(s) accin(es) siguientes, cada una
con una observacin estrecha y reevaluacin:
1. Cambio del mtodo de monitoreo.
2. Evaluacin de los signos vitales maternos (temperatura, presin arterial, pulso).
3. Examen vaginal (compruebe si hay prolapso de cordn, sangrado vaginal,
descenso rpido de la cabeza y dilatacin cervical).
4. Suspensin de la infusin de oxitocina (si se est administrando).
5. Estimulacin acstica o del cuero cabelludo.
6. Muestra de sangre del cuero cabelludo.
7. Cambio en la posicin materna, oxgeno (6 10 litros por minuto) y fluidos
endovenosos.
8. Toclisis (terbutalina 0.25 mg subcutneo).
9. Amnioinfusin (para mejorar las desaceleraciones causadas por la compresin del
cordn y para diluir el meconio espeso)
10. Planee de inmediato el expulsivo (vaginal asistido o cesrea).
La accin a escoger depender de la situacin clnica. Los siguientes factores deben ser
considerados:
1. Est el patrn general mejorando, estable o deteriorndose? Est ocurriendo un
empeoramiento gradual del patrn que pueda conducir a una descompensacin
repentina si no es corregida, o es ste un cambio drstico repentino con prolapso
del cordn?
2. Cunta reserva tiene el feto? Es ste un beb a trmino, de bajo riesgo, o
existen riesgos presentes tales como retencin del crecimiento, post-trmino,
hipertensin, fumar, o meconio?
3. Si el patrn se descompensa, es posible el parto vaginal asistido? Es sta una
paciente multpara que ha progresado rpidamente de 6 a 9 cms, o es sta una
paciente nulpara en trabajo de parto temprano?
La accin a tomar depender de una evaluacin del riesgo de la hipoxia y de la habilidad
de realizar un expulsivo rpido si fuera necesario. Si el parto es inminente, an las

13

desaceleraciones severas son menos significativas que en los estados ms tempranos del
trabajo de parto.

Muestra de pH del Cuero Cabelludo Fetal


Se debe considerar tomar una muestra de pH del cuero cabelludo fetal en situaciones en
que la condicin del feto sea preocupante. 1,3 (Categora C) En el primer estado del
trabajo de parto, durante el cual normalmente ocurre una acidosis leve, el promedio del
pH en la sangre del cuero cabelludo tpicamente es 7.33. Un valor del pH mayor a 7.25 es
considerado normal. Los valores entre 7.20 y 7.25 reflejan el lmite o una situacin baja
normal. Un pH menor a 7.2 es una desviacin 2 veces la estndar debajo del promedio y
se considera anormal. Durante el segundo estado del trabajo de parto, un valor tan bajo
como 7.15 puede considerarse aceptable si hay un progreso normal del trabajo de parto.
El pH nos da la indicacin de la situacin inmediata. Cuando el patrn de la frecuencia
cardiaca fetal es preocupante, slo el 50 65 % de los recin nacidos estn deprimidos,
como se juzga por el puntaje de Apgar, ej., un 35 50 % tienen una frecuencia falsa
positiva. La frecuencia falsa positiva del pH menor a 7.20 en la muestra de sangre del
cuero cabelludo es solamente de 10 20 %. 3 Una sola muestra, no importa cun
confiable sea, no tiene significado si el trazado de la FCF permanece preocupante. Es
necesario repetir la muestra en una media hora a una hora si el trazado de la FCF no
mejora. El exceso de base proporciona una idea de la reserva fetal. Un valor de menos
de -12 mmol/l debe tratarse como significativo.
Un equilibrio cido-base fetal anormal es slo un factor en la compleja etiologa de la
parlisis cerebral. MacLennan ha sugerido que se deben llenar tres criterios esenciales
antes que la hipoxia intraparto pueda ser considerada como la causa de una parlisis
cerebral posterior: 11
1.

Evidencia de acidemia metablica en el intraparto o en las muestras de sangre


de un neonato reciente (pH menor que 7.00 y un exceso de bases menor a
12mmol/l).

2.

Inicio temprano de una encefalopata neonatal moderada o severa en recin


nacidos mayores o iguales a 34 semanas de gestacin.

3.

Parlisis cerebral del tipo cuadripleja espstica o diskintica.

Las muestras del cuero cabelludo fetal han sido estudiadas en relacin al valor que agrega
al monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal, y ha demostrado que reduce el nmero de
cesreas innecesarias.

14

Estimulacin Acstica Fetal y Estimulacin Manual del Cuero


Cabelludo Fetal
La respuesta de la frecuencia cardiaca fetal a la estimulacin acstica ha sido propuesta
por muchos como reflejo del estado cido-base del feto. 26,27,28,29 (Categora C) Sin
embargo, no ha habido una revisin sistemtica de la literatura actual y los resultados de
varias investigaciones no controladas son contradictorias.27-31 Los resultados que han sido
considerados incluyen el pH del cordn fetal, la puntuacin del Apgar al minuto y a los 5
minutos y la frecuencia de las cesreas. La mortalidad y morbilidad neonatal no han sido
reportadas. La estimulacin manual del cuero cabelludo y la respuesta de la frecuencia
cardiaca fetal tambin ha sido estudiada en trminos de predecir el pH fetal.31

Amnioinfusin
La amnioinfusin para el lquido amnitico meconial est asociada a mejora en el
pronstico perinatal, particularmente en aquellos grupos donde las facilidades para la
vigilancia fetal son limitadas. Su uso se debe considerar con la finalidad de reducir el
meconio espeso, las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal y la
frecuencia de los partos por cesrea32 (Categora A) La vigilancia perinatal limitada
revela que la amnioinfusin est asociada con una reduccin del sndrome de aspiracin
por meconio, encefalopata hipxico isqumica neonatal, y con la ventilacin neonatal o
admisin en la unidad de cuidados intensivos.
La amnioinfusin tambin se debe considerar cuando hay sospecha de compresin de
cordn, para reducir la ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca
y disminuir el uso del parto por cesrea en aquellos grupos en que la cesrea se realiza
cuando existe slo una frecuencia cardiaca anormal.33 (Categora A) La amnioinfusin
tambin ha demostrado estar asociada con una disminucin, mayor a 3 das, en la
incidencia de la estancia hospitalaria tanto de la madre como del neonato. No se han
detectado resultados importantes a largo tiempo.
A pesar de estos beneficios de la amnioinfusin, es importante anotar que estos estudios
se llevaron a cabo en grupos donde las muestras de cuero cabelludo no estaban
disponibles. Ms importante todava, las investigaciones han sido muy pequeas para
consignar el dao potencial de esta intervencin se han reportado casos de falla
cardiaca o embolia de lquido amnitico luego de una amnioinfusin, a pesar que no ha
sido establecida una relacin causal. No se han reportado muertes perinatales.
La meta de la amnioinfusin es ajustar y mantener el ndice del lquido amnitico (AFI)
entre 8 y 12 cm. A pesar que generalmente se considera seguro, la amnioinfusin tiene
algunas precauciones y complicaciones potenciales. La amnioinfusin no se debe hacer
en la ausencia de indicaciones claras, tales como bradicardia fetal o desaceleraciones
tardas sin evidencia de compresin de cordn o meconio espeso y un oligoamnios con un
trazado normal de la frecuencia cardiaca. 32,33

15

La amnioinfusin tampoco se debe intentar cuando el parto por cesrea est indicado,
como en la situacin transversa o placenta previa. Tampoco se debe llevar a cabo cuando
hacerlo puede resultar en una demora del tratamiento definitivo. Se debe tener cuidado en
realizar la amnioinfusin en los casos de presentacin podlica o gestacin mltiple, o
cuando se sospecha desprendimiento de placenta. Las complicaciones incluyen prolapso
de cordn umbilical, ruptura de la cicatriz anterior de una cesrea previa, embolia de
lquido amnitico, hipertona uterina aguda con un trazado inestable de la frecuencia
cardiaca fetal y polihidramnios agudo.
1. Realice un examen vaginal para determinar la presentacin, dilatacin y para
descartar prolapso de cordn.
2.

Obtenga la autorizacin por escrito.

3.

Coloque a la paciente en la posicin lateral izquierda. Introduzca un catter


intrauterino de presin (IUPC) y coloque un electrodo en el cuero cabelludo del
feto. Use un catter de doble luz, si est disponible, para infusin salina.

4.

Si no est disponible el catter de doble luz, agregue una aguja nmero 18 (18gauge needle) para conectarlo a la venoclisis de la solucin salina normal usando
un calentador de sangre. Agregue una extensin de la venoclisis lleno de agua
destilada entre el IUPC y el transductor. Conecte la aguja nmero 18 en el lado
lateral de la extensin de la venoclisis.

5.

Infunda solucin salina normal o Lactato Ringer, administrando 250 500 cc


inicialmente, seguido de 50 60 cc por hora manteniendo la infusin hasta que la
frecuencia cardiaca fetal anormal se resuelva.

*NOTA: El tono de reposo se incrementar mientras que la infusin est pasando, pero el
tono elevado de la lnea de base anterior a la infusin es una contraindicacin.

Anlisis de Gases en Sangre del Cordn Umbilical


Si solo se puede seleccionar un vaso sanguneo, deber ser la arteria umbilical antes que
la vena. La sangre de la arteria umbilical refleja en forma ms exacta el estado fetal
debido a que la arteria umbilical fluye directamente del feto. En contraste, la sangre de la
vena umbilical fluye de la placenta al feto, reflejando mejor el estado cido-base materno
y la funcin placentaria. Varios argumentos convincentes proponen que se debe tomar
muestras de sangre del cordn en todos los partos de alto riesgo y siempre que ocurra
depresin en el recin nacido. Algunos invocarn la muestra universal en todos los
partos.41 El aspecto mdico-legal de estos argumentos se basan en el hecho que la mayor
parte de neonatos con parlisis cerebral no sufren la lesin en el perodo del periparto y
tienen los gases en sangre del cordn normal, mientras que aproximadamente slo el 1 %
de los neonatos vigorosos tienen un pH <7.10 en la arteria umbilical.
La tcnica de muestreo es simple y fcil de dominar por cualquier miembro del equipo en
la sala de partos. Las jeringas heparinizadas aseguran una cantidad y dosis consistente de

16

heparina. Los rangos normales de los gases en sangre del cordn umbilical varan (vea la
Tabla 1). En general, el rango bajo del pH arterial se extiende por lo menos a 7.10 y para
el pH venoso a por lo menos 7.20. Un anlisis completo de gases en sangre nos puede
proporcionar informacin importante relacionada al tipo y causa de la acidemia.

Tabla 1. Valores Normales de Gases en Sangre en el Cordn Umbilical43


Sangre Venosa

Sangre Arterial

pH

7.35 0.05

7.28 0.05

PCO2

38 5.6

49 8.4

PO2

29 5.9

18 6.2

Exceso de Base

-4 2

-4 2

HCO3

20 2.1

22 2.5

reas de Futuro Desarrollo


EKG Fetal
El anlisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto ha sido asociado a una
reduccin de las intervenciones obsttricas para trazados de frecuencia cardiaca fetal
inestable en un embarazo de alto riesgo, sin poner en peligro el pronstico fetal. 34
(Categora C) Sin embargo, una investigacin randomizada y controlada de 1038 mujeres
no mostr diferencias en la frecuencia de las intervenciones quirrgicas o el resultado
neonatal adicionando el EKG fetal al EFM estndar.35
Cardiotocografa Computarizada
Evidencias considerables sugieren que la interpretacin del EFM es difcil, y que la mala
interpretacin causa un aumento innecesario de las intervenciones36 as como el verse
implicado en un nmero grande de casos de asfixia al nacimiento y mortalidad perinatal
evitable.36 Se est desarrollando actualmente un sistema utilizando inteligencia artificial
para interpretar el trazado del monitoreo fetal.37 Este usa una combinacin de datos
clnicos y del trazado de la frecuencia cardiaca fetal para proporcionar un manejo de
opciones, con el intento de identificar al feto en riesgo de una acidemia significativa,
mientras conserva el nivel de las intervenciones a un nivel tan bajo como sea posible.
Cualquier sistema debe ser diseado para apoyar la toma de decisiones del clnico antes
que para reemplazarla.

17

Monitoreo Continuo del Oxgeno Fetal


La oximetra de pulso puede ser otra alternativa para la identificacin temprana de
situaciones que requieren evaluacin posterior. Las intervenciones posteriores se pueden
reducir siempre y cuando la saturacin de oxgeno y el patrn de la FCF no empeoren.
Sin embargo, muchos factores adversos afectan la precisin de la oximetra de pulso,
incluyendo la colocacin de transductores, la vasoconstriccin perifrica, la hipotensin,
la anemia, el lquido meconial, los cabellos del feto y el edema del cuero cabelludo.38
Este mtodo de vigilancia tambin est limitado por un rango normal amplio y una
calibracin inadecuada.39 Se ha demostrado que no incrementa el riesgo de dao materno
ni fetal, pero no ha cumplido con las expectativas de ser una herramienta de ayuda al
diagnstico.40

Resumen
El inicio del monitoreo fetal comienza con la evaluacin del riesgo materno y fetal.
Puesto que el CEFM tiene un valor predictivo positivo bajo y puede resultar en
incremento de la frecuencia de partos por cesrea, se recomienda la auscultacin
intermitente para los embarazos de bajo riesgo. Sin embargo, se debe considerar la
disponibilidad y experiencia del personal de planta antes de decidir en el uso de esta
tcnica. Los proveedores de salud deben estar listos para cambiar el monitoreo por el
CEFM cuando se presenten situaciones de alto riesgo.
Si se selecciona el CEFM para la vigilancia fetal, se requiere hacer una interpretacin a la
luz de los antecedentes clnicos, el patrn completo, el estado de trabajo de parto en
conjunto con la estimulacin del cuero cabelludo o la estimulacin acstica, o con las
muestras del cuero cabelludo. Esta combinacin maximiza los beneficios al neonato sin
incrementar la frecuencia de partos quirrgicos. El pronstico puede todava no afectarse
usando esta tcnica, an en embarazos de alto riesgo.
Sin tomar en cuenta qu tecnologa se emplee, la relacin paciente/apoyo es lo principal
durante el proceso del trabajo de parto. Los proveedores de la salud no deben permitir
ningn abordaje de monitoreo como un sustituto de la atencin personalizada a la madre
y feto durante el trabajo de parto.
En cada institucin se deben utilizar los mtodos de vigilancia fetal en forma apropiada y
manteniendo el estndar en forma regular. Estos estndares deben incluir mantener al
personal y a los clnicos actualizados en cualquier nuevo descubrimiento que surja. Se
debe revisar adecuadamente las tecnologas recientes y determinar su utilidad antes de
ser implementadas en las pacientes. En Inglaterra, el reporte de la Cuarta Encuesta
Confidencial Anual de Muerte Perinatal y de la Infancia (CESDI) recomend los
siguientes requerimientos mnimos para los hospitales ofreciendo el EFM como parte del
cuidado en el intraparto:17

18

1. Un programa regular de actualizacin/entrenamiento en el uso del CEFM


para todos los profesionales involucrados en el cuidado del intraparto.
2. Guas simples sobre la interpretacin del trazado de la FCF y sobre qu
considerar un registro de calidad aceptable.
3. Guas sobre las opciones en el manejo apropiado si el trazado de la FCF es
anormal
4. Guas en referencia a las prcticas y lneas de comunicacin en un trazado
anormal de la FCF.
5. Guas sobre el tiempo mximo que se debe esperar para realizar el parto en
base a una presuncin o confirmacin de hipoxia fetal.

Resumen de la Tabla de Recomendaciones


Categora A
El nico beneficio clnico significativo del uso del CEFM de rutina es en la reduccin de
las convulsiones neonatales.1 Los beneficios a largo plazo de este hallazgo requieren ser
evaluados. La decisin de usar la auscultacin intermitente versus el CEFM se debe hacer
conjuntamente entre la paciente y su proveedor de salud.1
La amnioinfusin para el lquido meconial est asociada con el mejoramiento en el
pronstico perinatal, particularmente en grupos donde las facilidades para la vigilancia
perinatal estn limitadas. 32
Parece ser que la amnioinfusin ante la sospecha de compresin de cordn reduce la
ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca y disminuye el uso del
parto por cesrea en aquellos grupos donde la cesrea es usada para casos de frecuencia
cardiaca anormal como nico hallazgo.33
Categora C
Hay una evidencia muy dbil para la inclusin o exclusin del monitoreo fetal electrnico
en embarazos de alto riesgo.43 Debe considerarse el pH del cuero cabelludo como prueba
para la evaluacin de un posible estado fetal preocupante.1,3
Debe considerarse la estimulacin acstica fetal y la estimulacin manual del cuero
cabelludo como pruebas para la evaluacin de un posible estado fetal preocupante.26-31

19

La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona un abordaje sistemtico a la interpretacin


del trazado de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA.18-22
El monitoreo auscultativo es un mtodo de monitoreo aceptable en embarazos de bajo
riesgo. 13
En el monitoreo auscultativo, se cuenta la FCF despus de la contraccin uterina a
intervalos de 5 segundos en 60 segundos para identificar la respuesta fetal al trabajo de
parto activo.14
Se ha asociado el anlisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto con una
disminucin de las intervenciones obsttricas para trazados de frecuencia cardiaca fetal
preocupante en embarazos de alto riesgo, sin arriesgar el pronstico fetal.34
Las mujeres sienten que sus movimientos estn limitados con el EFM, pero sus
preferencias considerando el mtodo de monitoreo es menos importante que el apoyo que
reciben del personal y de sus acompaantes. 2,3,12
Deben obtenerse valores de los gases y el pH de la sangre del cordn umbilical despus
de un parto de alto riesgo y siempre que ocurra el nacimiento de un neonato deprimido.
Si slo se selecciona un vaso sanguneo, debe elegirse la arteria antes que la vena
umbilical. Un anlisis completo de gases sanguneos nos puede proporcionar informacin
importante considerando el tipo y la causa de la acidemia.41,42
Categora D
Hay evidencia imparcial para excluir el EFM de los embarazos de bajo riesgo. 48
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22

F: DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO

Sara Shields, M.D.


Stephen Ratcliffe, M.D., M.P.H.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1. Esquematizar los factores de riesgo de la distocia.
2. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia.
3. Discutir los mtodos de prevencin de la distocia.
4. Describir los mtodos de tratamiento para la distocia del trabajo de parto.

Trabajo de Parto Normal


Para discutir la falta de progreso en el trabajo de parto se necesita discutir
primero qu se debe considerar como un progreso normal del trabajo de parto.
Las definiciones ms comnmente citadas de trabajo de parto normal vienen de
los datos de Friedman en los aos de 1950.1,2,3 El describi la fase latente y la
fase activa del trabajo de parto basado en la informacin obtenida de varios
cientos de mujeres blancas con gestaciones nicas en posicin occpito-anterior,
sin anestesia regional, 98 % de las cuales tuvieron parto vaginal. De acuerdo
con Friedman, la velocidad mnima de dilatacin esperada a medida que la
mujer entra en la fase activa del trabajo de parto es de 1.2 cm/hora para
gestantes nulparas, y 1.5 cm/hora para las multparas. La mayora de mujeres
entra a esta fase de cambios cervicales activos una vez que han dilatado 3 4
centmetros. En este punto, la mayor parte de gestantes nulparas ha
completado el borramiento cervical.

Definiciones
Literalmente, distocia significa dificultad en el trabajo de parto. Muchos factores
antes del parto e intraparto pueden causar un trabajo de parto disfuncional y son
de consideracin crtica, especialmente en las nulparas. Clsicamente, stos
estn categorizados en fuerza (es decir contracciones uterinas inadecuadas),

pelvis (anatoma plvica anormal) y el mvil (macrosoma, mala posicin,


anomalas fetales).
Sin embargo, abundan las terminologas alternativas. Un trmino comnmente
usado es el de desproporcin cfalo-plvica o CPD. Este trmino se refiere a un
mal emparejamiento entre la presentacin de las partes fetales con el tamao de
la pelvis sea, impidiendo la dilatacin cervical o el descenso fetal. La CPD
puede ser absoluta o relativa. La CPD relativa usualmente es debida a
contracciones inadecuadas o a mala posicin, cualquiera de las cuales puede
ser mejorada por maniobras especficas. La CPD verdadera o absoluta es rara,
no responde a estas maniobras y puede convertirse en una verdadera
emergencia obsttrica. Antes de que se use este diagnstico, se debe confirmar
una presentacin y posicin normales as como contracciones uterinas
adecuadas. Entonces, la CPD es ms frecuentemente relativa y no absoluta, de
manera que las medidas preventivas y teraputicas pueden mejorar este tipo de
distocia. Otro sinnimo de uso comn es falta de progreso. Este trmino es
impreciso y vago y debe abandonarse.
El boletn de 1995 sobre distocia de la ACOG fomenta la categorizacin del
trabajo de parto disfuncional como desrdenes de protraccin y desrdenes de
arresto o detencin.4 Los desrdenes de protraccin se refieren a una baja
velocidad de dilatacin o de descenso (1.2 cm/hora para la gestante nulpara,
1.5 cm/hora para las multparas; 1 cm/hora en el descenso en nulparas, 2
cm/hora en el descenso en las multparas). La sedacin, la anestesia y la mala
posicin pueden reducir la velocidad normal de dilatacin o descenso. 4 Los
desrdenes de detencin o arresto corresponden al cese completo del progreso
del trabajo de parto, ya sea 2 horas de trabajo de parto activo sin cambio en la
dilatacin 1 hora de trabajo de parto activo sin cambios en el descenso de la
presentacin. La ampliacin en el perodo mnimo de acentuacin con oxitocina
(oxytocin augmentation) para la fase activa del trabajo de parto detenido de 2
horas a por lo menos 4 horas es segura y efectiva. 39 (Categora C) No se debe
diagnosticar ningn tipo de desorden antes de que se haya establecido la fase
activa del trabajo de parto.

Epidemiologa y Factores de Riesgo


El cuidado de una mujer que experimenta dificultades en el trabajo de parto es
uno de los grandes desafos del cuidado obsttrico. La distocia es una situacin
mdica que se encuentra frecuentemente, y ocurre primariamente en las
gestantes nulparas, aunque tambin las mujeres con alguna paridad la pueden
experimentar. La prevencin, el reconocimiento y el manejo de la distocia son
parte esencial de la provisin de cuidado a la paciente nulpara. Aunque los
principios discutidos en este captulo se pueden adaptar a las mujeres con
paridad, este captulo est primariamente enfocado para la gestante nulpara. El
proveedor de salud deber moverse por algoritmos similares a pesar de la
paridad.

En los Estados Unidos, la frecuencia de los partos por cesrea escal


dramticamente en los aos de 1980 a una cifra tan alta como 24.7 % en 1988,
antes de descender gradualmente a una cifra ms baja como 20.7 % de todos
los nacimientos ocurridos en 1996. Desde entonces, la frecuencia ha ido
escalando levemente a 21.2 % en 1998. La tasa de cesreas primarias tuvo un
pico de 16.1 % de todos los nacimientos en 1989; para 1998, esta tasa fue de
14.9 %.5 La distocia es la indicacin principal, por encima de 50 %, de los partos
por cesrea.6
En la ltima dcada la tasa de partos vaginales despus de una cesrea (VBAC)
se ha ido incrementando de 18.9 % en 1989 a 28.3 % en 1996. 7 Sin embargo, la
tasa de cesreas iterativas en mujeres elegibles para la investigacin de trabajo
de parto despus de una cesrea es todava significativa. La disminucin de la
tasa de cesreas primarias debidas a la distocia tambin impactar a toda la
tasa de cesreas al disminuir el nmero de mujeres con cicatriz uterina. Los
Objetivos de Gente Saludable 2010 ha hecho ajustes en relacin de los
Objetivos de Gente Saludable 2000, al sugerir una reduccin en la tasa de
cesreas primarias tomando la lnea de base de 1997 que se encontraba en
17.8 % a 15.5 % y una reduccin en la tasa de cesreas iterativas de la lnea de
base de 1997 de 71 a 63 %.8 A pesar que las instituciones y los mdicos
individualmente han podido lograr estas tasas, los Estados Unidos figura como
que se ha quedado corto.
La distocia est ligada a mltiples factores, tales como paridad, peso al nacer,
infeccin, edad gestacional y otros parmetros obsttricos del anteparto e
intraparto. Los estilos individuales de los proveedores de salud tambin influyen
en este diagnstico. No hay ningn factor confiable que pueda predecir la
distocia. Los proveedores del cuidado materno encontrarn distocia en el 5 10
% de sus pacientes, condicin bastante comn comparada con otros problemas
obsttricos. Los mdicos de familia y las obstetrices pueden estar brindando
cuidado a estas pacientes en forma independiente o consultando con los
obstetras. En cualquiera de los casos, el proveedor de nivel primario requerir
ser un experto en todos los aspectos del cuidado de la gestante con distocia.
Muchos aspectos del cuidado de rutina intraparto pueden impedir que el trabajo
de parto progrese normalmente:
1. Definiendo el Trabajo de Parto Uno de las reas ms importantes
para establecer el progreso normal del trabajo de parto es tener una
definicin exacta del trabajo de parto. Tradicionalmente el trabajo de
parto est dividido en fase latente y fase activa. Durante la fase
latente, la gestante puede experimentar contracciones regulares pero
los cambios cervicales medibles, si los hay, son mnimos. En los
estudios de Friedman, el tiempo promedio de duracin de la fase
latente en nulparas fue de 8.6 horas, con un 95 % de gestantes que
llegaron a la fase activa en 20 horas. l defini como fase latente

prolongada cuando esta fase sobrepasa de las 20 horas en nulparas


y de 14 horas en multparas. La mayora de gestantes en el estudio de
Friedman no entr a la fase activa de cambios cervicales hasta estar
en por lo menos 3 4 centmetros de dilatacin. Entonces, algunas
definiciones de trabajo de parto activo hacen nfasis en el grado de
dilatacin cervical. El borramiento cervical tambin es importante,
especialmente en gestantes nulparas. Las gestantes con fase latente
prolongada requieren de manejo cuidadoso para evitar el sobre
diagnstico de trabajo de parto disfuncional y el inicio de una cascada
de intervenciones. Las piedras angulares del cuidado en la fase
latente del trabajo de parto son el apoyo emocional y fsico, evitar la
admisin hospitalaria, una hidratacin adecuada, descanso y sedacin
farmacolgica, en caso que se requiera. De acuerdo con Friedman, el
85 % de gestantes en fase latente prolongada ir hacia la fase activa
si se les da sedacin, mientras que el 10 % cesar sus contracciones
despus de la sedacin y cerca de un 5 % continuar con trabajo de
parto irregular y requerir oxitocina. 9
2. Hospitalizacin Temprana Considerando el cuidado precoz del
trabajo de parto, es crtico no admitir en forma muy temprana a la
gestante en trabajo de parto. Las gestantes con un riesgo perinatal
similar admitidas con menos de 3 centmetros de dilatacin tienen un
nmero incrementado de intervenciones y ms diagnsticos de trabajo
de parto complicado.10 Un estudio de un programa de apreciacin
sobre trabajo de parto precoz, randomiz a las gestantes nulparas
que llegaron al hospital con menos de 3 centmetros de dilatacin en
uno de dos grupos.11 En el primer grupo, las gestantes recibieron
apoyo y consejo, y luego fueron enviadas a casa o se les observ en
una unidad separada. En el grupo control, las gestantes fueron
admitidas directamente al hospital sin considerar el estado cervical. El
grupo que fue enviado a casa tuvo menor uso de acentuacin con
oxitocina y menos uso de analgesia o anestesia, a pesar que no hubo
diferencias en la tasa de cesreas.
3. Monitoreo Fetal Electrnico Continuo (CEFM) - Se ha notado en
estudios randomizados que el CEFM incrementa la tasa de partos por
cesrea realizados en trazados de frecuencia cardiaca fetal
preocupante.12 Adicionalmente, el nmero total de cesreas (que
incluye aquellas realizadas por distocia) es ms alta en mujeres con
EFM comparado con la auscultacin intermitente. El uso del monitoreo
continuo limita la movilidad materna, que puede ser un factor que
incrementa las tasas de trabajo de parto disfuncional.
4. Anestesia Epidural La anestesia epidural durante el trabajo de parto
est asociada con un incremento en las tasas de cesrea por distocia.
Sin embargo el metanlisis y los ensayos randomizadas comparando

gestantes que usan anestesia epidural y gestantes que usan analgesia


parenteral sugiere que no hay diferencia en las tasas de parto
quirrgico.13 La anestesia epidural puede ser de particular importancia
como causa de la distocia al incrementar el riesgo de mala posicin o
posicin occpito-posterior persistente.13 Pero an no est claro cmo
el tipo de anestsico administrado o el tiempo del procedimiento
pueden afectar tan fuertemente este riesgo. Hay evidencias que
sugieren que la anestesia epidural est asociada con un incremento
en la duracin del primer y segundo estado del trabajo de parto, la
necesidad de oxitocina, la incidencia de mala posicin fetal, y el uso
de parto vaginal asistido cuando el bloqueo se mantiene ms all del
primer estado del trabajo de parto.13 Se debe aconsejar a las
gestantes acerca de estos riesgos antes del trabajo de parto.13
(Categora A)
5. Restriccin de la Deambulacin La restriccin de la deambulacin
puede ser un factor que inhiba el curso normal del trabajo de parto.
Varios ensayos randomizados han demostrado que las gestantes a
quienes se les permite deambular o estar paradas durante el trabajo
de parto tienen trabajos de parto ms cortos que las gestantes a
quienes se les limita a estar en posicin recostada. 14 Algunos de estos
estudios midieron la presin uterina presente y la encontraron ms alta
en la posicin de pie. Un ensayo pequeo randomizado de gestantes
con trabajo de parto disfuncional encontr que la deambulacin puede
ser tan efectiva como la acentuacin con oxitocina en trabajos de
parto de progresin lenta.15 Sin embargo, un ensayo randomizado de
ms de 1000 gestantes en fase activa temprana de trabajo de parto
direccion este resultado para poner en escena un hospital donde
muchos de los principios en el manejo activo del trabajo de parto ya
haban sido practicados.16 No hubo diferencia en los dos grupos en
cuanto a la duracin del primer estado del trabajo de parto, en la
acentuacin, administracin de analgesia o tasas de parto quirrgico.

Prevencin de la Distocia
Hay varios puntos clave que recordar al considerar la prevencin de la distocia:
Educacin de la Paciente, acerca de qu esperar durante el trabajo de parto, es
una parte activa del manejo del trabajo de parto originalmente descrita en el
Hospital Nacional de Maternidad en Dubln.17 (Categora C) No han habido
estudios que separen el efecto de este nico aspecto del cuidado del trabajo de
parto para prevenir la cesrea por distocia.
Filosofa y Estilo de la Atencin. El fracaso en el progreso puede significar
fracaso en la espera. Los proveedores que esperan administrar oxitocina y
luego usan dosis ms altas por perodos de tiempo ms largos, han demostrado

tener las tasas ms bajas de cesrea.18 Para evitar la distocia y la cesrea


posterior, los proveedores deben ser pacientes en el manejo del progreso lento
en pacientes nulparas. El cuidado de la enfermera puede tener impacto sobre la
distocia. Las enfermeras con las tasas ms bajas de cesreas han demostrado
tener un contacto ms completo con la paciente y mayor uso de la base de
datos de estudio psicosocial que las enfermeras con tasas ms altas. 19
Dramaticamente, el cuartil de enfermeras con las tasas ms altas de cesrea
tiene tasas que doblan cuatro veces a los cuartiles ms bajos. Un elemento
clave de cualquier plan para cambiar las tasas de cesrea es la colaboracin
entre los mdicos y las enfermeras.20 (Categora C) La defensa del parto vaginal
puede ser el componente ms importante de cualquier estrategia para lograr
tasas bajas de cesreas por distocia.21 (Categora C)
Trate de evitar la Induccin del Trabajo de Parto, particularmente en gestantes
con cervix desfavorable. El nmero de nacimientos que compromete las
inducciones se ha duplicado entre 1989 y 1998, de 8 % 19 %, de acuerdo con
los datos de los certificados de nacimiento. La induccin del trabajo de parto
resulta en un incremento de la probabilidad de parto quirrgico, particularmente
en gestantes nulparas con cervix inmaduro.22 La prepararacin de las
inducciones, que incluye la maduracin cervical previo a la administracin de
oxitocina, puede evitar este incremento, a pesar que los datos sobre los usos
especficos de dichos agentes no son definitivos.23,24
Defensa del uso de Doulas. Las doulas son mujeres que han dado a luz una o
ms veces y que han recibido un entrenamiento especfico en apoyo al trabajo
de parto, y que utilizan una combinacin de medidas de confort fsico y
emocional para asistir a las gestantes y sus familias durante el trabajo de parto y
el expulsivo. Hay evidencia muy fuerte que la simple intervencin
proporcionando apoyo entrenado en el trabajo de parto, particularmente para las
mujeres que sern madres por primera vez, previene la distocia y los partos
quirrgicos. La presencia continua de una persona con apoyo entrenada durante
el trabajo de parto se ha asociado con una reduccin en los partos por cesrea
(odds ratio 0.77, 95 % de intervalo de confianza 0.65 0.92). 25 (Categora A) El
apoyo emocional de las asistentes de enfermera en los estados tempranos del
trabajo de parto puede ser ms crtico que proporcionar el apoyo de la doula
una vez que la gestante ha sido admitida al hospital. La demora en el inicio de
este apoyo puede significar que la gestante haya escogido ya la anestesia
epidural al tiempo que la doula llega.26 (Categora A)
La Amniotoma de Rutina en la Fase Activa del Trabajo de Parto usualmente
acorta el trabajo de parto, a pesar que es menos claro de cmo impacta sobre el
total de tasas de partos quirrgicos por distocia. Se ha reportado que el uso
temprano de la amniotoma para evitar la distocia en gestantes nulparas lleva a
una menor frecuencia de diagnsticos de distocia (definida como menos de 0.5
cm/hora de cambio en ms de 4 horas una vez que se ha llegado a 3
centmetros de dilatacin) en mujeres que tenan por lo menos 3 centmetros de

dilatacin antes de la amniotoma.27,35 Sin embargo, la amniotoma no esta


exenta de riesgos, tales como incremento en las desaceleraciones variables o el
diagnstico de un trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal y una
cesrea posterior. Esto sugiere que la amniotoma se debe reservar para
gestantes con un progreso anormal del trabajo de parto.35 (Categora A)
Opciones Alternativas en el Manejo del Dolor, tales como el apoyo emocional y
fsico, duchas calientes, cambios de posicin y el uso de analgesia parenteral
antes que la epidural son formas importantes de fomentar un trabajo de parto
normal. Algunas definiciones de trabajo de parto disfuncional pueden cambiar si
se administra anestesia epidural, ya que es posible que una madre que recibe
analgesia epidural no se considere tenga un trabajo de parto normal. 10 Las
epidurales adems que prolongan el trabajo de parto, pueden incrementar la
mala posicin y la posicin occpito-posterior persistente.10 (Categora C)
El Manejo del Segundo Estado es tan importante como el cuidado del primer
estado del trabajo de parto. Hay alguna evidencia que las tasas de cesrea en
el segundo estado son particularmente altas en los Estados Unidos en
comparacin con otros pases.28 El trabajo de parto acentuado en el segundo
estado puede ser una alternativa apropiada para usar el frceps o el parto
quirrgico como ltimo recurso.29,30 (Categora C) Adicionalmente, si es obvio
que no hay urgencia de pujar tempranamente en el segundo estado del trabajo
de parto, las asistentes deben evitar cansar a la madre con pujos hasta que el
descenso del feto aumente su urgencia involuntaria. Queda claro, que en las
gestantes con anestesia epidural, puede ser beneficioso decirle a la madre que
se abstenga del pujo activo hasta que el vrtex se encuentre en el introito.
La Auditoria Posparto o la Revisin de todos los Partos por Cesrea tambin
puede ayudar a prevenir la distocia al fomentar la adhesin a las guas y
consideraciones sobre las definiciones del cuidado del trabajo de parto normal.
La auditoria continua de resultados es una parte integral del manejo activo del
trabajo de parto como se ha desarrollado en el Hospital Nacional de Maternidad
en Dubln.31 Los estudios realizados en los Estados Unidos tambin sugieren
que la revisin cuidadosa de todos los partos por cesrea puede llevar a una
disminucin completa de las tasas de partos quirrgicos.32

Reconocimiento de la Distocia
El manejo activo del trabajo de parto defiende el reconocimiento temprano de un
trabajo de parto que no progresa. Esto puede hacerse mediante:
1.

El uso de un partograma, o una representacin grfica de la curva del


trabajo de parto.

2.

Realizando exmenes cervicales frecuentes, particularmente en forma


temprana del trabajo de parto para determinar el progreso, y

3.

Manteniendo la continuidad del examinador durante estas evaluaciones


para minimizar las diferencias subjetivas.

El uso del partograma en el trabajo de parto puede mejorar el pronstico


materno y fetal.33 Esta simple grfica permite a los clnicos observar el progreso
del trabajo de parto de un vistazo, de manera que las intervenciones puedan
hacerse antes que las complicaciones ocurran. Tambin se debe promover la
continuidad en la documentacin, debido a que cada proveedor que cuida a una
gestante en trabajo de parto usa este documento para proporcionar un registro
continuo, an si se transfiere el cuidado de la gestante.
El examen bimanual cuidadoso para apreciar los cambios en el estado del cervix
y para reconocer las malas posiciones puede ayudar al proveedor a diagnosticar
y manejar el trabajo de parto disfuncional. La rotacin de la posicin occpitoposterior del feto, aunque sea manualmente o mediante el cambio de la posicin
materna, puede evitar la distocia.
Puede ser de gran ayuda tener al mismo proveedor como examinador y en la
toma de decisiones cuando hay una duda en el progreso del trabajo de parto. En
Dubln, Irlanda, donde el manejo activo del trabajo de parto se desarroll por
primera vez, una obstetriz de muchos aos de experiencia, hace todas las
decisiones clnicas acerca de la admisin y el progreso del trabajo de parto cada
da. Hay alguna evidencia que las instituciones con atencin interna obsttrica
pueden tener tasas ms bajas de cesreas.34 Una hiptesis es que sin la presin
del consultorio u otro factor externo, los mdicos son ms pacientes sobre el
progreso del trabajo de parto.

Tratamiento de la Distocia del Trabajo de Parto


La evidencia acerca del tratamiento de un trabajo de parto anormal requiere ser
examinada cuidadosamente. Muchas de las investigaciones del manejo activo
del trabajo de parto tienen componentes que se aplican a todas las gestantes,
con otros componentes que se aplican slo a las gestantes que sufren un
progreso lento del trabajo de parto.
Amniotoma
En investigaciones que ven a la amniotoma como el tratamiento de una distocia
ya diagnosticada (gestantes con progreso lento del trabajo de parto
randomizadas para acentuacin, y amniotoma temprana vs cuidado
expectante) no se ha visto diferencia en las tasas de parto quirrgico posterior.
La oxitocina combinada con la amniotoma ha demostrado que incrementa la
dilatacin y acorta el trabajo de parto ms que la amniotoma sola, o que el
manejo expectante.36 Esto sugiere que la amniotoma puede tener un rol en el
tratamiento del progreso anormal del trabajo de parto. Se ha reportado que las

gestantes prefieren la intervencin antes que el manejo expectante. 36 Sin


embargo, debido a los riesgos potenciales, es mejor tener un enfoque selectivo
de la amniotoma.35 (Categora A)
Correccin de la Mala Posicin
La mala posicin, particularmente la posicin occpito-posterior persistente,
contribuye significativamente al problema de distocia. La rotacin de la posicin
occpito-posterior persistente puede mejorar la distocia y permitir el progreso del
trabajo de parto a un parto vaginal. El tratamiento intraparto para esto incluye el
cambio de la posicin materna y la rotacin manual hecha por el proveedor,
aunada con el cuidado en la consideracin del uso de anestesia epidural. Hay
evidencias limitadas relacionadas a la eficacia del cambio de posicin materna
tanto para prevenir como para tratar la posicin occpito-posterior persistente.37
Cualquier posicin que permita a la madre doblarse hacia adelante desde sus
caderas parece ser de ayuda para fomentar la rotacin y descenso del vrtex
fetal de la posicin occpito-posterior persistente.38 Estos estudios no han sido
duplicados en gestantes en trabajo de parto, en quienes la dinmica del trabajo
de parto puede tener impacto en el curso de los movimientos cardinales y en la
habilidad del feto de rotar internamente. La rotacin manual es discutida en el
captulo G: Malas Presentaciones, Malas Posiciones y Gestacin Mltiple.
Acentuacin con Oxitocina
La acentuacin de la oxitocina contina siendo el soporte principal del
tratamiento farmacolgico para el trabajo de parto disfuncional. Todava
permanecen las preguntas acerca de la dosis apropiada, el intervalo entre dosis
y la duracin del tratamiento con oxitocina en el tratamiento de la distocia. A
pesar del uso de las llamadas altas dosis de oxitocina para el trabajo de parto,
la acentuacin ha sido un componente del manejo activo del trabajo de parto,
aunque el uso de esa dosis no se ha extendido en los Estados Unidos, debido a
la inquietud de la morbilidad fetal y materna como consecuencia de la
hiperestimulacin.
La oxitocina se debe administrar en una infusin controlada de 10 20
unidades/litro, que corre primeramente dentro de una infusin endovenosa de
solucin electroltica fisiolgica. Los regmenes de dosis bajas se inician con 0.5
2.0 mlU/minuto y se incrementan de 1 2 mlU/min cada 15 40 minutos hasta
una dosis mxima de 20 40 mlU/min. Los regmenes de altas dosis son
similares a los usados en Dubln, Irlanda, para el manejo activo del trabajo de
parto, con una dosis de inicio de 6 mlU/min y con un aumento incremental de
1lU/min cada 15 20 minutos hasta un mximo de 40 42 ml/minuto. La gua
de la ACOG incluye tanto el rgimen de dosis alta como baja. 4 (Categora C) Se
deben considerar las preferencias locales, regionales e institucionales en el
desarrollo de procedimientos para la administracin de oxitocina. Estos debern

ser revisados y actualizados peridicamente a medida que se encuentren


disponibles ms informacin e investigacin.
Es particularmente importante poner atencin a la cantidad y tipo de fluidos
recibidos por la paciente en cualquier administracin prolongada de oxitocina. El
uso de concentraciones de 20 unidades de oxitocina por litro (en lugar de 10
unidades por litro), limita la dosis total a 40 50 unidades y una velocidad igual o
menor a 125 cc/hr evitar complicaciones de sobrecarga de fluidos e
hiponatremia.
Otro factor es la duracin del tratamiento con oxitocina. Tradicionalmente la
detencin o arresto del trabajo de parto se ha definido como contracciones
adecuadas de por lo menos 2 horas sin cambios cervicales. El uso de los
catteres de presin intrauterina para medir objetivamente la suficiencia de las
contracciones uterinas ha sido recomendado para evitar la falta de diagnstico
de la detencin del trabajo de parto (vea el apndice). Al ampliar el tiempo de
administracin de la oxitocina se puede disminuir la necesidad del parto por
cesrea.39 (Categora C)
La ACOG recomienda un monitoreo fetal y uterino cuidadoso durante la
administracin de oxitocina.4 El examen inicial y los exmenes peridicos que
monitoreen el progreso cervical son esenciales para continuar el manejo de la
infusin de oxitocina. Se debe monitorizar cuidadosamente los signos vitales
maternos y se deben modificar apropiadamente las infusiones para evitar otras
complicaciones (Ej. Hipertensin o infeccin). Los proveedores de salud que
atiendan pacientes que estn recibiendo oxitocina deben aprender a reconocer
los signos de complicacin materna y/o fetal debidos a la droga e iniciar la
terapia de emergencia apropiada (suspender la droga, oxgeno, cambio en la
posicin materna, etc.). El parto por cesrea debe estar inmediatamente
disponible.4
El Manejo Activo del Trabajo de Parto
El manejo activo del trabajo de parto para gestantes con trabajo de parto
disfuncional incluye los siguientes componentes: educacin de la paciente, un
diagnstico preciso del trabajo de parto, amniotoma temprana, una evaluacin
cuidadosa de la no progresin del trabajo de parto seguido por la administracin
de oxitocina, si requiere, apoyo continuo del trabajo de parto, proveedores de
mayor experiencia tomando decisiones, y una auditoria posparto y revisin de
casos. Este sistema de intervenciones ha demostrado acortar la duracin del
trabajo de parto, pero no ha demostrado en forma concluyente que disminuya la
tasa de cesreas u otros tipos de morbilidad materna o fetal. 28,30,32,40-42 Los
componentes individuales tomados en forma separada, tal como el apoyo
continuo de la asistente y la revisin continua de casos de cesrea, pueden
contribuir a disminuir las tasas de cesrea y por tanto, deben ser parte de
cualquier estrategia que prevenga y trate la distocia.

10

El manejo activo del trabajo de parto fue diseado originalmente para prevenir el
trabajo de parto prolongado y no para disminuir la tasa de cesreas. Entonces,
una mejor medida del xito de estas pruebas es el resultado de la duracin del
trabajo de parto y no el nmero de intervenciones quirrgicas. La mayora de
ensayos utiliz el manejo activo del trabajo de parto como un mtodo de
prevencin de la distocia, donde las gestantes nulparas fueron randomizadas a
la admisin para evaluacin regular y estar seguros que no est ocurriendo una
distocia. Si el trabajo de parto estuvo progresando lentamente, estas gestantes
recibieron un manejo agresivo con oxitocina y amniotoma. Los resultados
mezclados de este mtodo en estudios formales se pueden deber a la falta de
adherencia a la descripcin original de todos los componentes del manejo activo
del trabajo de parto, o a un deseo de ver el resultado de los dems.
Un ensayo prospectivo randomizado de manejo activo del trabajo de tambin fue
conducido en los Estados Unidos, pero se usaron slo los componentes de
diagnstico cuidadoso del trabajo de parto, amniotoma temprana y dosis altas
de oxitocina, si el trabajo de parto no estaba progresando. 43 El trabajo de parto
se acort y la tasa de cesreas fue menor en el grupo de manejo activo del
trabajo de parto.43 Un estudio ms grande intent duplicar todos los
componentes del manejo activo del trabajo de parto en mujeres de bajo riesgo,
incluyendo el apoyo y la educacin prenatal, as como la precisin en el
diagnstico, amniotoma y oxitocina en altas dosis.28 El trabajo de parto en el
grupo de manejo activo fue ms corto, pero no se encontr diferencias en la tasa
de cesreas.28
Dos estudios de metanlisis en dos grupos ligeramente diferentes han tenido
conclusiones variables. Una encontr que el manejo activo del trabajo de parto
permite acortar el trabajo de parto sin una diferencia en la tasa de cesreas
comparado con el grupo control, mientras que el otro demostr un total de 34 %
de disminucin en los partos por cesrea para la distocia si se usaba el manejo
activo del trabajo de parto para gestantes nulparas.41,42

Resumen
La distocia tiene causas multifactoriales y requiere de un enfoque comprensivo,
integrado y multidisciplinario para prevenirla y tratarla. El manejo activo del
trabajo de parto significa ms que dosis altas de oxitocina o amniotoma
temprana. Los componentes no farmacolgicos educacin de la paciente,
apoyo uno a uno del trabajo de parto y la institucionalizacin de la revisin de
casos pueden ser ms importantes en prevenir y tratar el trabajo de parto
disfuncional que solamente aislar estas medidas de intervencin.

11

Resumen Tabla de Recomendaciones


Categora A
El monitoreo fetal continuo incrementa las tasas totales de parto por cesrea. 12
La anestesia epidural puede alterar el progreso del trabajo de parto normal. Las
epidurales deben ser usadas juiciosamente, no rutinariamente y tampoco en la
fase latente del trabajo de parto.13
Las compaeras entrenadas en trabajo de parto pueden minimizar el riesgo de
un parto quirrgico en gestantes nulparas.25
La amniotoma se debe reservar para gestantes con progreso anormal del
trabajo de parto.35
Tanto los regmenes de oxitocina de altas dosis y bajas dosis han demostrado
eficacia y seguridad.28,40,42
Los sistemas de manejo activo de trabajo de parto acortan significativamente la
duracin del trabajo de parto y han demostrado una tendencia ha disminuir las
tasas de parto por cesrea.42
Los componentes no farmacolgicos del manejo activo del trabajo de parto
educacin de la paciente, apoyo uno a uno del trabajo de parto, una revisin
institucionalizada de casos pueden ser ms importantes en prevenir y tratar el
trabajo de parto disfuncional que las medidas de intervencin.25
El xito del manejo activo del trabajo de parto, puede, en parte, ser el resultado
del manejo activo del segundo estado del trabajo de parto. 28
Categora B
El diagnstico errneo de la fase latente del trabajo de parto puede conducir a
un sobrediagnstico de distocia.1
La hospitalizacin temprana de gestantes nulparas previo a la fase activa del
trabajo de parto puede incrementar las intervenciones obsttricas y el riesgo de
trabajo de parto complicado.10,11
Limitar la movilidad de la gestante en trabajo de parto puede alargar el trabajo
de parto y disminuir la satisfaccin de la atencin.14,15
La revisin institucionalizada de los partos por cesrea puede disminuir las
tasas.32

12

Categora C
El manejo apropiado del segundo estado del trabajo de parto es tan importante
como manejar el primer estado para evitar el parto quirrgico.29,30
Hay evidencias que apoyan el uso de grficas en el trabajo de parto para
mejorar el pronstico obsttrico.31
El reconocimiento temprano de la mala posicin puede ser de ayuda para
prevenir mayores distocias.37,38
Hay evidencia que la continuidad de los asistentes en el cuidado puede disminuir
las tasas de cesrea.25
La rotacin manual y el cambio de posicin para rotar las malas posiciones
mejoran el pronstico y producen una pequea morbilidad.37
Ampliar el perodo mnimo de acentuacin con oxitocina en la detencin de la
fase activa del trabajo de parto de 2 horas a por lo menos 4 horas es seguro y
efectivo y puede disminuir la necesidad del parto por cesrea.39

Apndice I: Ordenes para la Acentuacin con Oxitocina en el


Trabajo de Parto
1) Considere la acentuacin con oxitocina si:
a.

La velocidad de dilatacin cervical es menor a 1 cm por hora, y las


contracciones uterinas ocurren con menos frecuencia que cada 3
minutos o duran menos de 30 segundos, o

b.

Las contracciones uterinas no son palpables o son menores a 50


mm Hg de intensidad con un catter intrauterino.

c.

La amniotoma no mejora el trabajo de parto en 1 3 horas.

2) Documente la decisin de acentuar en el registro mdico.


3) Realice el monitoreo electrnico de la frecuencia cardiaca fetal y de la
actividad uterina por lo menos 30 minutos antes del inicio de la oxitocina.
4) Mida la presin arterial cada 15 30 minutos.
5) Inicie primeramente la infusin endovenosa de 1000 cc de solucin de
Lactato Ringer a una velocidad de vena abierta. (keep vein openrate)

13

6) Aada, a travs de la bomba de infusin un EV secundario de solucin de


1000 cc D5/LR con 10 20 unidades de pitocin (de preferencia 20
unidades para disminuir la cantidad total del fluido administrado).
7) Empiece la infusin de oxitocina a 0.5 2 mlU/minuto.
8) Aumente la oxitocina de 1 2 mlU/minuto cada 15 30 minutos, hasta
que se alcance un patrn adecuado de contraccin o se alcance un nivel
de 8 10 mlU/minuto.
9) Observe por 1 hora a 8 10 mlU/minuto. Si la actividad uterina todava es
inadecuada (como se define en el #1), contine aumentando la velocidad
de infusin a una dosis mxima de 32 mlU/min.
10) Notifique al proveedor antes de exceder las 20 mlU/minuto. El proveedor
debe documentar en la historia clnica cualquier decisin que exceda esta
dosis.
11) Suspenda la oxitocina si:
a.

Ocurren ms de 7 contracciones en 15 minutos, o el tono uterino


entre contracciones excede los 15 20 mm Hg.

b.

Ocurren contracciones tetnicas, u ocurre una severa variabilidad


en los latidos, desaceleraciones tardas, bradicardia o taquicardia.
Patrones menos severos se pueden manejar como si la paciente
estuviera en un trabajo de parto espontneo, administrando
fluidos en bolo, cambio de posicin y oxgeno a 6 L/min.

c.

Intervenciones como stas deben ser documentadas en la historia


clnica.

12) Considere el fracaso de la acentuacin si no ha sido capaz de alcanzar


una actividad uterina adecuada con la dosis mxima o no hay progreso en
la dilatacin cervical despus de 2 4 horas de actividad uterina
adecuada.
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16

G: MALA PRESENTACION, MALA POSICION Y GESTACION MULTIPLE


Steven H. Eisenger, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos
Al final de esta lectura / discusin y taller, los participantes sern capaces de:
1. Definir los 6 tipos de mala presentacin y los mtodos para su diagnstico.
2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentacin.
3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal,
cuando sea apropiado.
4. Discutir la gestacin mltiple, con especial atencin en el trabajo de parto y
expulsivo.
5. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y malas presentaciones
usando el maniqu materno-fetal.

Definiciones
Las definiciones son importantes para la discusin de la mala presentacin. Situacin - se
refiere a la relacin entre el eje longitudinal del feto y de la madre, y se especifica como
longitudinal, transverso u oblicuo (tambin referido como inestable). Presentacin - se
refiere a la porcin que est primero o presentndose en el canal del parto. El feto se
puede presentar por su vrtex, nalga, cara, frente u hombro. Posicin - se refiere al
punto de referencia entre la parte que se presenta y su relacin con la pelvis materna. Por
ejemplo, el punto de referencia del vrtex es el occipucio. Cuando el occipucio fetal se
dirige hacia la snfisis materna, o hacia la parte anterior, el feto est en posicin occpitoanterior (OA). Cuando el occipucio se dirige hacia la columna materna, el feto est en
posicin occpito-posterior (OP). Las posiciones intermedias alrededor de este comps
son la occpito-anterior derecha y la occpito-anterior izquierda (OAD y OAI), occpitotransversa derecha y occpito-transversa izquierda (OTD y OTI) y la oocpito-posterior
derecha y occpito-posterior izquierda (OPD y OPI).

Mtodos de Diagnstico
Existen 3 mtodos principales de determinar la posicin, la presentacin y la posicin
fetal. La primera es las maniobras de Leopold o palpacin abdominal. La segunda es el
examen vaginal. El tercer mtodo es el diagnstico por imgenes. El ultrasonido es el
mtodo de diagnstico por imgenes preferido. El ultrasonido en sala durante el trabajo
de parto es ampliamente usado en los hospitales de todos los niveles, y todo proveedor
que atiende partos debe tener conocimiento en las destrezas del ultrasonido para
determinar la situacin, presentacin y posicin fetal. Ocasionalmente, los rayos X
pueden ser necesarios, particularmente cuando se requieren detalles finos, tal como la
posicin de los miembros en la presentacin de nalgas.
1

Incidencia de Mala Presentacin en el Embarazo a Trmino 1,2


Mala Presentacin

Incidencia

Porcentaje

Occpito-posterior

1 en 10 20

5 10

Nalgas

1 en 25 33

44

Situacin Transversa o
Presentacin de Hombros

1 en 322 420

0.3 0.23

Cara

1 en 500 1200

0.2 0.08

Presentacin Compuesta

1 en 700 2235

0.14 0.047

Frente

1 en 4470

0.02

La Cabeza Fetal y la Pelvis Materna


La mayora de malas presentaciones fetales (posterior, nalga, cara, frente) son
clnicamente significativas debido a que la cabeza fetal no es redonda, sino ovoide o en
forma de huevo. El menor de los dimetros fetales es el dimetro sub-occpitobregmtico; el dimetro ms grande es el occpito-mentoniano. La diferencia entre ellos
es de 3 centmetros, o cerca 24 %. Cuando la cabeza est completamente flexionada, el
dimetro menor es decir el sub-occpito-bregmtico se presenta a la pelvis. Cuando la
cabeza est completamente extendida (o deflexionada) el dimetro occpito-mentoniano o
dimetro mayor es el que se presenta. Es ms probable que ocurra el parto, y ser mucho
ms fcil si se presenta el dimetro menor. Por lo tanto, la actitud de la cabeza fetal
(flexin versus extensin) como se presenta en la pelvis es de capital importancia. En
las presentaciones OP, presentacin de cara y frente y en algunas presentaciones de
nalgas ocurre cierto grado de extensin de la cabeza fetal,.
El asinclitismo tambin juega un papel principal en la mecnica del trabajo de parto. El
asinclitismo es la flexin lateral de la cabeza, de manera que la sutura sagital no se
encuentra en medio del canal del parto. Es normal algn grado de asinclitismo, y la
cabeza fetal puede incluso cambiar de adelante para atrs, de asinclitismo anterior a
posterior a medida que la cabeza se acomoda ms profundamente dentro de la pelvis. Un
grado extremo de asinclitismo puede evitar el progreso del trabajo de parto. El
asinclitismo puede convertirse en un factor principal para la aplicacin adecuada del
forceps.
La pelvis materna tambin juega un papel importante como causa de varias mala
presentaciones y en el pronstico del parto. Existen 4 tipos puros de pelvis. La mayora
de las mujeres tiene el tipo ginecoide o intermedio:
Ginecoide (redondo)
Antropoide (oval, con el eje ms largo en el plano AP)
Platipeloide (oval, con el eje ms grande en el plano transverso)
Androide (triangular o en forma de corazn, con el pex del tringulo anterior)
Mientras que una discusin completa respecto a los tipos de pelvis y la pelvimetra es de
utilidad muy limitada, se puede generalizar diciendo que una pelvis angosta, tal como la

antropoide, puede causar posicin occpito-posterior persistente; la pelvis platipeloide


pude causar la detencin en transversa; la pelvis androide es perjudicial para el parto en
todas las mala presentaciones; y una pelvis inadecuada o pequea se puede asociar con la
mayora de mala presentaciones, principalmente basado en la incapacidad de la cabeza
para descender, encajar y rotar.

Posicin Occpito-Posterior
En la posicin occpito-posterior (OP), el feto est situado con el occipucio hacia la
columna de la madre y su cara hacia la snfisis y abdomen materno. En otras palabras, el
feto est con la cara hacia arriba cuando la madre est en posicin supina o de litotoma.
Usualmente, el feto en posicin occpito-posterior rotar espontneamente a la posicin
occpito-anterior (OA) y el parto se producir espontneamente. La rotacin espontnea
no ocurre en el 5 10 % de casos y el feto permanece en posicin occpito-posterior
persistente. La causa exacta de la posicin OP persistente es desconocida, pero una pelvis
estrecha en su dimetro transverso juega un papel. Todos los fetos occpito-posteriores
estn algo deflexionados debido a que el vrtex cae hacia atrs para llenar la concavidad
del sacro. La combinacin de deflexin y presentacin posterior produce los dimetros
menos favorables de la cabeza fetal al presentarse a la pelvis, a diferencia del feto que
est en posicin oocpito-anterior.
El diagnstico de OP est basado en la observacin y examen de la paciente. La imagen
de ultrasonido puede ser de ayuda pero en algunas oportunidades es confusa. La
palpacin fcil de la fontanela anterior en el examen vaginal es de ayuda diagnstica para
determinar la posicin OP. Esto es verdad debido a que la fontanela anterior es ms fcil
sentirla cuando la cabeza est algo deflexionada. Si se palpa la fontanela anterior, se debe
proceder a identificar la sutura sagital. Esto puede llevarse a cabo siguiendo cada sutura
con el dedo examinador hasta que se encuentre la fontanela posterior. Ocasionalmente se
puede palpar una oreja, revelando la posicin fetal. El examen puede ser confuso debido
al moldeamiento, al cabalgamiento de suturas, al edema y al asinclitismo. Usualmente la
dilatacin es asimtrica y es comn encontrar un labio anterior persistente. Una signo
clnico de la posicin OP es el dolor de espalda o trabajo de parto lumbar.
El diagnstico de la posicin OP puede ser muy difcil. Muchos obstetras han tenido la
experiencia de hacer el diagnstico en el ltimo minuto, cuando la cabeza fetal parece
llenar la pelvis posterior durante el parto, o an ms tarde, a medida que la cabeza fetal se
hace visible debajo de la snfisis. Incluso en los viejos das los cirujanos habilidosos
rotaban a los bebs al lado equivocado, de OA a OP, para el disfrute de los residentes!
La conducta durante el trabajo de parto y el expulsivo en la posicin OP persistente no es
marcadamente diferente de la del feto en posicin occpito-anterior.1 (Categora C) El
progreso del trabajo de parto puede ser seguido de dilatacin cervical y el descenso del
vrtex a travs del canal del parto. En promedio, el trabajo de parto de la posicin OP es
prolongado, en 1 hora para la multpara, y en 2 horas para la nulpara. La mortalidad
perinatal no difiere significativamente de la posicin OA, y no hay diferencias
significativas en el puntaje de Apgar. Sin embargo, las laceraciones perineales y la
extensin de las episiotomas pueden verse aumentadas debido a que el vrtex se desliza
a travs de la pelvis posterior, los dimetros mayores se presentan a la salida de la pelvis

y el occipucio ejerce su mxima presin en el perin mientras se produce el expulsivo.


Hay 5 posibilidades para el parto vaginal cuando ocurre la posicin OP persistente:
1. Parto Espontneo En un estudio utilizando el manejo expectante, el parto
espontneo ocurri en el 45% de los casos.3 Debido a que la cabeza fetal no puede
detenerse arriba hasta que la cara haya pasado la snfisis, el vrtex fetal deber pasar a
travs de la pelvis posterior, donde ejerce presin sobre el perin. Estos bebs se ven
como que quieren salir por el recto. Sin embargo, con frecuencia el parto es fcil.
2. Rotacin Manual Las obstetrices y las enfermeras de trabajo de parto y
expulsivo han sostenido siempre que los fetos en posicin OP pueden girar al colocar
a la mujer en trabajo de parto en varias posiciones, como hacia uno de los lados, en
posicin de rana o deambulando, en manos y rodillas o con su espalda arqueada (para
poner incmodo al feto, de manera que gire solo!). Ante el fracaso de estas
maniobras, la rotacin manual se convierte en una alternativa atractiva durante el
segundo estado prolongado de trabajo de parto debido a que puede ser intentado
durante cualquier examen vaginal. Si tiene xito, el parto puede realizarse
excelentemente; si no tiene xito, no se ha producido dao alguno.
La clave para la rotacin manual es aumentar las fuerzas naturales y normales de la
rotacin. La rotacin normalmente ocurre cuando la cabeza flexionada del feto
golpea los msculos del piso de la pelvis, conocido como elevador del ano. El
cirujano, por tanto, debe flexionar primero la cabeza fetal. Esto se lleva a cabo
colocando una mano en la pelvis posterior detrs del occipucio. La mano del cirujano
replica y realza esencialmente el efecto del elevador del ano, actuando como una cua
para flexionar la cabeza. Entonces se aplica las fuerzas de rotacin a la cabeza,
sujetando para ello, cualquier fontanela o sutura que pueda sentir el dedo examinador.
Algunos cirujanos cogen la cabeza con el pulgar. La rotacin se debe intentar al
mismo tiempo que se produce una contraccin, y con la madre pujando para forzar la
cabeza hacia abajo sobre el elevador del ano (y la mano) el cual es el mecanismo
natural para la flexin y rotacin. Un asistente experimentado puede masajear el
hombro fetal en la direccin de la rotacin con una presin suprapbica o abdominal.
La rotacin manual se puede intentar con la paciente en posicin de litotoma, o en
posicin lateral de Sim o en la posicin de manos y rodillas. En esta ltima posicin
la asistencia abdominal no se puede practicar.
Una pregunta muy comn se relaciona a qu mano se debe usar para rotar al feto. Si
el feto estuviera directamente en posicin OP, el cirujano usara naturalmente su
mano dominante. Pero si el feto ya estuviera algo rotado, sea en OPD OPI,
entonces la rotacin deber realizarse hacia la distancia ms corta. Entonces, la
posicin OPD debe ser rotada en el sentido de las agujas del reloj y la posicin OPI
en contra de las agujas del reloj. La mano que debe usarse y que est en pronacin
durante la rotacin (como cerrando un libro): mano izquierda para la posicin OPD y
mano derecha para la posicin OPI.4 (Categora C)
La rotacin manual es parte del arte fino de los obstetras. Es una de las prcticas
consideradas negligentes, pero que no requiere de tecnologa o instrumentacin. El
riesgo es mnimo. La confianza y destreza mejoran con la prctica. El xito de la

rotacin manual puede acortar el segundo estado del trabajo de parto y evitar la
instrumentacin, o an el parto por cesrea.
3. Parto con Vacuum El parto con vacuum es una opcin atractiva en la
(slide 11) presentacin OP persistente. La copa del vacuum puede ser aplicada en forma
segura an cuando el cirujano no tenga confianza suficiente de la posicin exacta en
que se encuentra la cabeza, debido al moldeamiento, edema o cabalgamiento de las
suturas. El vacuum puede sacar con xito la cabeza al exterior en la posicin OP.
Alternativamente, el vacuum puede promover la rotacin flexionando la cabeza y
sacndola hacia abajo contra el elevador del ano. El parto ocurrir entonces en la
posicin OA. El vacuum permite a la cabeza fetal encontrar su mejor plano para la
salida. Muchos cirujanos se han visto sorprendidos al ver rotar la cabeza en 180
grados mientras traccionan, algunas veces justo en el momento antes del parto.
La copa del vacuum debe ser colocada tan lejos como sea posible de la parte posterior
de la cabeza para promover flexin. (Vea el captulo H. Parto Vaginal Asistido) No se
debe aplicar a la copa ninguna fuerza de rotacin directa, pues esto puede causar en el
cuero cabelludo un tipo de dao llamado en cortador de galleta y tambin puede
producir que la copa se desenganche. El mecanismo de parto para una posicin OP es
el mismo con el vacuum que con el frceps o que un parto espontneo: el vrtex fetal
toma un curso ms posterior a travs de la pelvis. Como en cualquier parto con
vacuum, la ventosa del extractor se debe conservar en los ngulos correctos al plano
de la copa, o la separacin ocurrir.
4. Parto con Frceps Aplique las indicaciones usuales para el parto con frceps. El
(slide 12)frceps se ajusta al vrtex del occipucio posterior igual que al vrtex del
occipucio anterior. La sola presencia de la presentacin OP no es por s misma una
indicacin suficiente para el uso del frceps.
El mecanismo del parto es el mismo que para el parto espontneo en OP. La cabeza
nace por flexin y no por extensin. La cara fetal debe pasar debajo de la snfisis
antes que la cabeza se pueda flexionar hacia arriba, de manera que la traccin con el
frceps deber ser en una direccin ms posterior por ms tiempo que con el parto en
OA. La presin en el perin puede ser intensa teniendo como resultado laceraciones
de tercer y cuarto grados.
Ocasionalmente puede ocurrir un moldeamiento y edema severos en la presentacin
occpito-posterior y un segundo estado prolongado. Entonces el vrtex fetal se
presentar en la mitad de la pelvis o an en el perin, pero un examen cuidadoso
revelar que la cabeza fetal est muy elongada y que el dimetro biparietal an no ha
encajado. Bajo estas circunstancias, los intentos de un parto instrumentado no parecen
tener xito y pueden incluso ser peligrosos. La cesrea est indicada en el momento
en que se pueda confirmar que la presentacin no ha encajado por la facilidad con
que el feto es levantado fuera de la pelvis.
5. Rotacin con Frceps - Slo los cirujanos diestros, entrenados en las tcnicas de
Scanzoni o Kielland deben considerar la rotacin con frceps. En la actualidad en la
mayora de hospitales de Norteamrica, estas tcnicas son raramente practicadas. La
cesrea debe ser siempre el mtodo salvaguarda del parto en cualquier presentacin
OP que no pueda atenderse mediante parto vaginal en forma segura.
5

Presentacin Podlica
La presentacin podlica se define como la presentacin de las nalgas en el canal del
(slide 13) parto, con la cabeza viniendo desde el fondo uterino. La presentacin podlica se
puede clasificar como sigue:
Nalgas Francas: las caderas flexionadas y las piernas extendidas sobre la superficie
anterior del cuerpo, ocurre en el 45 50% de las presentaciones podlicas.
Nalgas Completas: (tambin llamada Puras): Las caderas y las piernas flexionadas
(sentada del sastre o de rana), ocurre en el 10 15 % de la presentacin podlica.
De Pie: Una o ambas caderas y rodillas extendidas, presentando uno o ambos pies,
ocurre en el 35 45 % de las presentaciones podlicas.
La presentacin podlica tiene muchos factores predisponentes. La prematuridad
comnmente est asociada con la presentacin podlica, y a medida que el feto se
aproxima a trmino, la incidencia de la presentacin podlica cae a 3 4 %.
Presentacin Fetal a Varias Edades Gestacionales
Modificado por Scheer y Nubar.5
Gestacin (semanas)

% de Podlicos

21 24

33 %

25 28

28 %

29 32

14 %

33 36

9%

37 40

7%

Otros factores predisponentes incluyen la alta paridad y la relajacin uterina y de la pared


abdominal; anomalas uterinas; tumores plvicos; polihidramnios; oligoamnios; varias
anomalas fetales incluyendo hidrocefalia, anencefalia y Sndrome de Down;
macrosoma; embarazo mltiple; placenta previa; desproporcin cfaloplvica absoluta y
presentacin podlica previa. Debido a estos factores asociados, est indicado un
ultrasonido formal con estudio de la anatoma fetal cuando el diagnstico de
presentacin podlica se hace en la mitad del tercer trimestre o despus. Frecuentemente,
no se encuentra ninguna causa.
Diagnstico
El diagnstico de la presentacin podlica se puede hacer usualmente por palpacin
abdominal y examen vaginal. Con las maniobras de Leopold, se puede sentir la cabeza en
el fondo uterino, de consistencia firme, que rebota y de forma redonda.
En el examen vaginal se pueden detectar las pequeas partes o las nalgas mismas. Es
esencial distinguir entre la mano y el pie cuando se palpan las pequeas partes fetales.

La nalgas por s mismas son suaves y redondeadas, y pueden sentirse marcadamente


como el vrtex. Muchos proveedores que atienden partos han tenido la experiencia de
omitir la presentacin podlica en el examen vaginal. La llave est en buscar las
fontanelas y las suturas con el dedo examinador, lo que siempre significa el vrtex. En la
presentacin podlica el ano y las tuberosidades isquiticas forman una lnea recta,
mientras que la boca y las prominencias malares forman un tringulo. Adems, la piel de
las nalgas del feto es suave. Un examinador alerta puede distinguirlas de la sensacin
peluda del cuero cabelludo. Este signo sutil puede elevar el ndice de sospecha del
examinador para realizar un examen ms definitivo. Si el dedo del examinador encuentra
un orificio, entonces el dedo puede ser delicadamente insertado dentro del orificio. Si es
la boca (significando una presentacin de cara) el feto succionar el dedo. Si es el ano
(significando presentacin podlica) el dedo estar revestido de meconio al retirarlo.
Manejo Prenatal de la Presentacin Podlica
Existen cuatro elementos para el manejo prenatal de la presentacin podlica. Primero, en
la presentacin podlica se debe buscar por una causa. La mayora de las causas de la
presentacin podlica que se pueden identificar son detectables por ultrasonido. Segundo,
la paciente puede intentar algunos ejercicios para voltear la presentacin podlica.
Tercero, se debe contemplar e intentar la versin ceflica externa. Cuarto, si fracasa la
versin, se debe tomar una decisin considerando el tipo ms favorable de parto.
Manejo Postural de la Presentacin Podlica
Se han tratado e intentado varios ejercicios y posiciones para voltear la presentacin
podlica. En una revisin de los ensayos en los cuales las mujeres fueron randomizadas
en el grupo de manejo postural o en el grupo control, no se vieron diferencias en el
resultado. 6,7 (Categora C)
Los ejercicios por s mismos son simples. Una versin de los ejercicios es que la mujer
asuma la posicin rodilla-pecho por 15 minutos, tres veces al da, por 5 das despus de
realizado el diagnstico de presentacin podlica. Otra versin es que la mujer asuma una
posicin de Trendelemburg profunda al elevar sus caderas 9 a 12 pulgadas mientras se
encuentra recostada en posicin supina, por 10 minutos una o dos veces al da.
Frecuentemente se recomienda mecer la pelvis mientras se encuentra en cualquiera de
estas posiciones.
Mientras no se puede probar su eficacia, estos ejercicios no causan dao, pero s
proporcionan un foco de actividad para una gestante ansiosa (y para el profesional que
atiende el parto!). No hay ninguna contraindicacin para realizar estos ejercicios.
Versin Ceflica Externa (ECV)
La versin ceflica externa o voltear al feto podlico a vrtex mediante la manipulacin a
travs de la pared abdominal y tero maternos, ha devenido en un componente aceptado
del manejo prenatal en la presentacin podlica. Obstericia de Williams (20ava Edicin),
la Base de Datos Cochrane, el Boletn de Prctica de la ACOG (Feb. 2000 # 13), apoyan
la ECV para las presentaciones podlicas.8,9,10 Este procedimiento es de baja tecnologa y
bajo costo, puede disminuir la tasa de cesreas, salvando a estas mujeres de una
morbilidad quirrgica potencial. El riesgo de que ocurra un acontecimiento adverso como
7

resultado de la ECV es pequeo, y las tasas de cesrea son significativamente bajas entre
las mujeres que han sido sometidas a una versin exitosa. Se debe ofrecer intentar la
versin a las gestantes con presentaciones podlicas que estn cerca al trmino de la
gestacin. 9,10 (Categora A)
El promedio de las tasas de xito de la ECV en varios estudios es de 58 %. En un
programa comprensivo de ECV, se puede reducir a la mitad los partos por cesrea. Los
factores asociados con el xito de la ECV son: paridad, presentacin de nalgas francas,
lquido amnitico normal o aumentado y un tero relajado. Los factores asociados
negativamente con el xito son: nuliparidad, obesidad, oligoamnios, placenta anterior y
presentacin podlica baja. Tambin juegan un gran papel en el xito la destreza del
cirujano y la tolerancia al procedimiento de la paciente. La edad gestacional tambin es
considerado como un factor en la tasa de xito. Antes de las 37 semanas, el xito inicial
es bueno, pero la reversin es comn. Ms todava, si se requiere realizar el parto, el feto
ser prematuro. La ECV despus de las 37 semanas tiene un xito significativamente
menor. Esta edad gestacional parece ser ptima para la ECV, mientras que el xito es
todava bueno, la tasa de reversin a la presentacin podlica es baja, y, si se requiere el
parto inmediato, el feto estar suficientemente maduro.9,10 (Categora A) La ECV en el
inicio del trabajo de parto es difcil, pese a que se han reportado algunos xitos. Existen
varias contraindicaciones para la ECV: gestacin mltiple (aunque la ECV es una buena
estrategia de manejo potencial para el segundo gemelar en presentacin podlica),
trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal, insuficiencia tero-placentaria,
anomalas uterinas, placenta previa o sangrado inexplicable y condiciones mdicas
maternas tales como enfermedad cardiaca o hipertensin inducida por el embarazo. Un
estudio pequeo y randomizado examin la ECV en pacientes con cesrea previa; el xito
fue bueno y no ocurri rotura uterina.11
Se han empleado varias estrategias para aumentar el xito de la ECV. La toclisis de
rutina parece ser que reduce la tasa de fracasos de la versin ceflica externa en la
gestacin a trmino. Aunque prometedoras, no hay evidencias suficientes para evaluar el
uso de la estimulacin acstica fetal en la lnea media de la columna fetal.12 No hay
evidencia suficiente para evaluar el uso de la analgesia epidural o la amnioinfusin
transabdominal para la versin ceflica externa en la gestacin a trmino.12
Las complicaciones en la ECV son infrecuentes. Son comunes la bradicardia fetal y las
desaceleraciones, reportndose en el 40 % de los casos, pero usualmente se resuelven
espontneamente o con la suspensin del procedimiento. Reportes espordicos dan
cuenta de desprendimiento de placenta, hemorragia fetal, hemorragia materna, circular de
cordn o nudos de cordn, mortalidad fetal y mortalidad materna debido a embolia de
lquido amnitico. Un reporte de 1993 no registr muertes fetales desde 1980.13 Cuando
se realiza la ECV, las instituciones y el personal deben estar disponibles para desarrollar
una cesrea inmediata.13 (Categora C)

Procedimiento para la Versin Ceflica Externa


(Este es un ejemplo de protocolo similar a varios protocolos publicados. Existen otras variaciones)

Preparacin:
La paciente debe estar acompaada por una persona que la apoye
La paciente en NPO (Nada por boca)
Paciente en bata, con vejiga vaca
Confirme la presentacin podlica por ultrasonido y descarte anomalas fetales
Realice NST (test no estresante) o PB (perfil biofsico)
Obtenga el consentimiento
Disponibilidad de sala y de personal para cesrea
Va endovenosa
Toclisis (recomendado para primigrvidas; opcional para multparas): 0.25 mg de terbutalina
(subcutnea) 15 minutos antes de iniciar el procedimiento, o cualquier otro rgimen tocoltico
aprobado.
Posicin: supina, ligeramente inclinada hacia el lateral izquierdo, Trendelemburg, las rodillas
ligeramente dobladas
Abdomen untado con gel de ultrasonido

Procedimiento (para 2 cirujanos)


Cirujano # 1 eleva las nalgas desde la pelvis dirigiendo la mano suprapbicamente detrs
de la nalga
(slide 20)

Cirujano # 1 empuja la nalga dentro de la fosa ilaca


(slide 21)

Cirujano # 2 flexiona la cabeza (para rodarla ms adelante) y rota al feto a una situacin

oblicua
Dos tercios de la fuerza de presin deben ser aplicadas a las nalgas y un tercio de la fuerza debe
ser aplicada a la cabeza. Evite la fuerza excesiva. Use movimientos de masaje cuando sea posible
antes que una presin continua y directa.
Ambos cirujanos deben rotar al feto lentamente en redondo. Se debe usar la fuerza o presin
suficiente para mover al feto. El progreso ocurrir en etapas, o a modo de rueda dentada. El feto
rotar levemente, luego se resistir, luego rotar ms. Permita a la madre y al feto breves perodos
de descanso cuando sienta resistencia, mientras intente mantener el progreso ya logrado.
El monitoreo puede ser por ultrasonido o doppler y se debe realizar cada 30 segundos,
durante los perodos de descanso.
(slide 22)

Cuando el feto recin ha pasado el transverso, puede rotar el resto del camino sin
esfuerzo, a medida que se acomoda a la forma del tero.
(slide 23)

El vrtex puede ser guiado suavemente sobre y dentro de la entrada plvica con manipulacin
suprapbica y presin fndica.
(slide 24)

Ultrasonido para confirmar el xito.

Despus de una versin exitosa, monitoreo por 20 30 minutos o hasta que ocurra patrones
reactivos.

Si la ECV es muy fcil, o si es una segunda versin despus de una reversin a podlica, se debe
colocar una banda en el abdomen para sujetar al feto en su lugar e iniciar la induccin.
En pacientes Rh negativas, administre Inmunoglobulina-D (Rhogam); puede obtener la prueba de
Kleihauer-Betke.
Si falla el rodaje posterior, entonces trate de dar un tirn hacia atrs, especialmente si el vrtex y la
nalga descansan sobre el mismo lado de la lnea media materna.
Este procedimiento puede ser difcil para los cirujanos. Un tercer cirujano puede auxiliar a los
otros dos por intervalos.
Si no hay xito a los 15 20 minutos, entonces suspenda el procedimiento.
Si la paciente siente un dolor muy agudo, interrumpa el procedimiento.
Si ocurre bradicardia, interrumpa el procedimiento. Si persiste, entonces revierta al feto a su
posicin de nalgas original. Si la bradicardia todava persiste, prepara para cesrea.

Eligiendo la Ruta de Parto para la Presentacin Podlica


La ruta ptima de parto para los recin nacidos en presentacin podlica ha sido un tema
de mucha controversia. Actualmente en los Estados Unidos, la mayora de presentaciones
podlicas (llega a ms del 90 % en algunas instituciones y la mayora son primigrvidas)
tienen parto por cesrea. Sin embargo, en la literatura est haciendo falta un apoyo
riguroso para esta prctica. Numerosos estudios han demostrado la seguridad del parto
vaginal para presentaciones podlicas seleccionadas. Adems, la cesrea no evita toda la
morbilidad neonatal, que, en algunos casos, surge del mismo problema que caus la
presentacin podlica en primer lugar.14 La revisin Cochrane sugiere que no existen
evidencias adecuadas para evaluar una poltica de cesrea programada para la
presentacin podlica.15 Sin embargo, un ensayo multicntrico internacional,
randomizado y controlado compar las cesreas electivas con los partos vaginales para
presentaciones podlicas seleccionadas: mayor a 37 semanas, presentacin podlica
completa o franca y menos de 4000 gramos de peso fetal estimado.17,18 Este ensayo fue
terminado tempranamente, en abril del 2000, despus del anlisis de datos preliminares se
demostr una reduccin significativa en la mortalidad y morbilidad perinatal sin aumento
de las complicaciones maternas serias en el grupo de la cesrea electiva.17
Dos consideraciones, no necesariamente mdicas, entran en la decisin de considerar la
cesrea versus el parto vaginal. Primero, la destreza para realizar un parto vaginal seguro
en la presentacin podlica no son enseadas en muchas residencias y los mdicos que
tienen estas destrezas estn envejeciendo. Segundo, las ramificaciones mdico-legales del
parto vaginal son prohibitivas en la mente de muchos.
Existen algunas contraindicaciones para el parto vaginal electivo de los neonatos en
presentacin podlica:
Pelvis desfavorable: si se conoce que la pelvis es pequea o si es androide o
platipeloide, no se debe intentar el parto vaginal. La pelvimetra por rayos X o CT
(tomografa computarizada) no ha demostrado que mejore el resultado de los
nacimientos en presentacin podlica.
Macrosoma (definida de varias formas, de 3800 gramos hacia arriba).

10

Prematuridad severa (definida de varias formas).


Retardo en el crecimiento intrauterino o evidencia de insuficiencia placentaria.
Presentacin de pie.
Hiperextensin de la cabeza fetal: el parto puede ser difcil y el trabajo de parto
puede resultar en dao neurolgico con una cabeza hiperextendida. Una
radiografa simple del abdomen puede ser necesaria para determinar la actitud de
la cabeza fetal.
Anomalas fetales, tal como hidrocefalia.
Brazo en la nuca: nuevamente, se requiere una radiografa para diagnosticar esta
condicin.
Ausencia de trabajo de parto, como en ruptura prematura de membranas, o un
trabajo de parto que no progresa: en la literatura la induccin y acentuacin del
trabajo de parto son controversiales, pero frecuentemente se evitan a favor de la
cesrea.
Falta de un mdico con la experiencia y destreza necesarias para la atencin del
parto vaginal.
Se han desarrollado varios sistemas de puntaje para predecir el resultado de un parto
podlico vaginal. El mejor sistema conocido es el ndice de Puntaje Pronstico de
Zatuchni-Andros. Le confiere puntos a la paridad, edad gestacional menor a 37 semanas,
peso fetal estimado menor a 7 libras, parto podlico anterior, dilatacin a la presentacin
y estacin a la presentacin.16 Este sistema tiene varias fallas, entre ellas recompensar la
prematuridad y tambin recompensar a la grvida que se queda en casa para el trabajo de
parto, presentndose entonces con dilataciones ms avanzadas y con estacin baja de la
presentacin. Sin embargo, no se ha desarrollado un mejor sistema validado para predecir
el resultado de la presentacin podlica.
En resumen, la decisin para elegir el mejor tipo de parto de una presentacin podlica es
complicada. Muchos factores deben tomarse en cuenta, incluyendo las mejores
conclusiones de la literatura mdica, estndares de la comunidad y nacionales, la
especificidad de cada caso individual, el deseo de la paciente y la destreza del cirujano.

Trabajo de Parto y Parto


Se presenta aqu un mtodo estndar del parto vaginal en la presentacin podlica.
Existen variaciones de este mtodo. ALSO ofrece esta tcnica no necesariamente como
la nica, ni siquiera como la mejor, pero s como una que es ampliamente aceptada por
los mdicos norteamericanos y que puede ser aprendido y practicado en un maniqu.
ALSO reconoce que los partos vaginales podlicos ocurren, algunas veces emergen
bajo circunstancias en que la cesrea o la consulta no son posibles. Por ello, todo
obstetra debe tener conocimiento prctico de cmo atender un parto podlico.
Existen diferencias fundamentales entre el parto en presentacin ceflica y podlica. Con
la presentacin ceflica o de vrtex la parte ms grande del feto, la cabeza, sale primero.
El moldeamiento del crneo puede ocurrir en varias horas. Con el parto podlico, primero
salen las nalgas, luego los hombros y luego la cabeza, cada parte ms grande y menos
11

compresible que la parte anterior. El moldeamiento de la cabeza no tiene oportunidad de


ocurrir debido a que la cabeza fetal est en la pelvis slo por algunos minutos, y porque
entra en la pelvis con la base del crneo como gua, que a diferencia del vrtex, no se
puede moldear. El gran desafo del parto vaginal podlico es que la ltima parte del feto
en salir es tambin la parte ms grande y puede ser que no entre a travs de la pelvis.
El trabajo de parto en presentacin podlica no es muy diferente del trabajo de parto en
vrtex, y se puede permitir que contine espontneamente mientras que ocurran el
progreso de la dilatacin y el descenso y no haya ningn compromiso materno o fetal.
Una presentacin de nalgas franca va a distender el perin y dilatar el introito de una
manera similar a la presentacin en vrtex. Frecuentemente se recomienda la episiotoma.
Mientras que la episiotoma no crea espacio suficiente en la pelvis sea, puede permitir al
cirujano realizar varias manipulaciones ms fcilmente, incluyendo los procedimientos de
emergencia como la aplicacin del frceps Piper. La episiotoma es muy difcil de
realizar una vez que todo el cuerpo est afuera.
El parto de la presentacin en nalgas francas usualmente se produce con el eje de las
caderas en el plano AP y el sacro fetal puede estar a la derecha o la izquierda.
Usualmente la cadera anterior desciende al introito y pasa debajo de la snfisis de una
manera anloga a la del hombro anterior. Entonces, con una flexin lateral del cuerpo
fetal, la cadera posterior sale sobre el perin. El cirujano puede sostener el perin con la
maniobra tipo Ritgen, o se puede permitir que las nalgas salgan solas. La rotacin
externa sigue a la salida de las nalgas, permitiendo que el dorso del beb gire en forma
anterior.
El parto debe proceder espontneamente hasta que aparezca el ombligo del feto en el
introito. La madre deber estar pujando fuerte pero en forma controlada en este punto del
parto. La traccin del cirujano previa a la salida del ombligo puede producir la extensin
de la cabeza fetal o la colocacin de los brazos en la nuca. No jale al feto hasta que el
ombligo haya salido y an all, no es necesaria la traccin si el parto continua
progresando.
Cuando sale el ombligo, se debe jalar delicadamente hacia abajo un asa de varias
pulgadas de cordn. Esto evita la tensin del cordn mientras sale el cuerpo y tambin
permite el monitoreo fcil del pulso fetal por palpacin.
Las piernas en la presentacin de nalgas francas pueden salir insertando el dedo detrs de
la rodilla para flexionar la rodilla y abducir el muslo. Los esfuerzos activos para la salida
de las piernas no son mandatarios, pues las piernas pueden salir espontneamente y los
pies eventualmente saltarn libres. De esta manera, la salida de las piernas se puede
llevar a cabo antes que salgan las nalgas, por un mdico diestro que est intentando una
extraccin total de las nalgas.
Despus que el ombligo ha nacido, se puede usar una traccin suave hacia abajo para la
salida del torso del beb. El feto puede ser cogido por los dedos del cirujano de la pelvis
fetal, con los pulgares en las regiones sacroilacas. Esto evita colocar las manos
demasiado alto sobre el feto y daar los rganos abdominales, como el bazo o el hgado.
La traccin se debe hacer en 45 grados hacia abajo del eje, cerca al piso. Es de ayuda para

12

el cirujano asumir una posicin debajo del feto, como por ejemplo en una rodilla frente a
la mesa de sala de partos.
El tronco fetal puede salir rpidamente y sin esfuerzo del cirujano, o puede requerirse un
esfuerzo considerable para su salida. La rotacin del dorso fetal de una oblicua anterior a
otra oblicua anterior puede ser de ayuda para extraer el tronco, y tambin estimula los
brazos fetales para unirse en una posicin flexionada sobre el pecho. Esta maniobra
rotatoria lleva un epnimo en Gran Bretaa, donde es llamada la maniobra de Lovsett. Es
de una importancia crtica mantener el dorso arriba durante el expulsivo, lo que permite
que la cabeza fetal entre a la pelvis en occpito anterior. Si el feto rota con el abdomen
para arriba, la cabeza fetal se presentar con los dimetros muy desfavorables a la pelvis
materna, arriesgando severamente un parto seguro.
La salida de los brazos se realiza por rotacin del cuerpo fetal en oblicua. El extremo de
la escpula fetal ser vista, usualmente es fcil de identificarla debido a su forma alada.
El brazo anterior puede, entonces, ser arrastrado hacia abajo a travs del pecho fetal y
fuera del introito. Si es posible, el hmero debe ser jalado con dos dedos antes que
simplemente engancharlo de la fosa antecubital con un dedo. La rotacin del feto en
oblicua opuesta permite la salida del brazo opuesto de una manera similar.
Luego sigue el parto de la cabeza, y es potencialmente la parte ms difcil y peligrosa del
parto podlico. La cabeza debe nacer por flexin a travs de la pelvis. Cuando la cabeza
podlica es flexionada y el occipucio est anterior y luego atraviesa el canal del parto por
una flexin posterior, se presenta el mismo dimetro favorable a la pelvis como en el caso
del parto en vrtex occpito-anterior.
Se recomienda la maniobra modificada de Mauriceau Smellie Veit (MSV) para el parto
de la cabeza por flexin. Todo en la maniobra de MSV est diseado para promover la
flexin. Una de las manos del cirujano se debe colocar encima del feto con un dedo
insertado en la vagina y colocado en el occipucio, y un dedo en cada uno de los hombros.
La otra mano es colocada debajo del feto. La maniobra clsica de MSV describe colocar
un dedo en la boca, pero esto no se recomienda porque la traccin de la mandbula puede
causar que se disloque. Como una alternativa, se deben colocar dos dedos en los
maxilares. Un asistente muy competente debe seguir la cabeza abdominalmente y debe
estar preparado para aplicar presin suprapbica para flexionar la cabeza a travs de la
pelvis. El feto puede ser envuelto en un pao (sling) que tambin es sujetado por el
asistente o puede colgarse en la parte baja del brazo del operador.
Entonces comienza el parto de la cabeza. La cabeza es flexionada a travs de la pelvis por
cuatro mecanismos separados: el dedo occipital aplica una presin de flexin sobre el
occipucio; el asistente tambin aplica presin suprapbica en el occipucio; los dedos en
los maxilares aplican presin en la parte baja de la cara, lo que tiende a promover la
flexin. El cuerpo fetal es levantado hacia arriba por el pao (sling) en un arco grande.
Mientras que los pujos fuertes y controlados de la madre son de gran ayuda, tambin se
requiere de alguna traccin para el parto. Esto realizado por una presin hacia abajo de
los dedos sobre los hombros. El asistente que est sujetando al feto por un pao (sling)
tambin puede sujetar los pies y jalar suavemente a medida que el cuerpo describe su
arco. El cuerpo fetal debe permanecer en una posicin neutral en consideracin a la
cabeza, evitando la hiperextensin. Finalmente, la cabeza se pone de arriba a abajo y
13

vertical, y en este punto un asistente debe sujetar los pies para evitar que el feto se caiga
al piso.
Se debe succionar la boca y la nariz a medida que aparecen sobre el perin. Entonces la
bveda craneana sale por una flexin posterior (by further flexion). El cirujano puede
usar la tcnica de Ritgen en el perin. A medida que la cabeza emerge, el cuerpo del
recin nacido es tirado sobre el abdomen de la madre over past vertical (una vez pasada la
vertical).
La extraccin del podlico por cesrea requiere de maniobras similares a aquellas usadas
en el nacimiento vaginal. Entonces, el parto podlico por cesrea da una oportunidad para
que los cirujanos practiquen. La meta de la cesrea en un podlico es permitir un parto
delicado. Si la incisin uterina o abdominal prueba ser muy pequea para un parto fcil,
se puede agrandar. Esta no es una opcin en el parto vaginal.

Frceps Piper
El frceps Piper ha sido especficamente diseado para el parto de la cabeza luego que
salen las nalgas. Son largos y tienen dentro un eje de traccin curvo. Es imposible
determinar si la aplicacin del Piper es buena o mala en el crneo fetal. Por lo tanto,
siempre son aplicados de la misma manera; derecho a la pelvis materna como si la
posicin fuera OA. Las paletas estn abiertas y cogen la cabeza fetal en una canastilla no
especfica que ha probado ser segura y efectiva.
El frceps est indicado cuando la maniobra de MSV fracasa. Pese a que se carece de
guas estrictas, uno debe considerar el frceps Piper si han pasado dos o tres minutos sin
progreso mientras se intenta la maniobra de MSV. El Pipers tambin se puede aplicar
profilcticamente si se cree que el feto es frgil, como en el caso del feto prematuro. Es
prudente tener el Pipers listo y disponible para cualquier parto podlico vaginal, pero en
una emergencia se puede usar cualquier tipo de frceps.
Para aplicar el Pipers, el feto (incluyendo los brazos) es envuelto en un pao (sling) y
cogido suavemente hacia arriba y hacia la izquierda del cirujano. La paleta izquierda
siempre se aplica primero. Se coge con la mano izquierda del cirujano y se aplica por el
lado izquierdo de la pelvis materna (pero al lado derecho del feto). A diferencia de la
aplicacin de otros frceps, el cirujano coge el mango en posicin horizontal y debajo del
feto. La mano derecha es colocada en la vagina al lado de la cabeza fetal para proteger las
paredes laterales de la vagina. Luego la paleta del frceps es insinuada entre la mano
derecha y la cabeza fetal, siguiendo la curva ceflica de la paleta alrededor de la cabeza.
Una vez insertada, se puede permitir que el mango cuelgue o puede ser sostenida por el
asistente.
La paleta derecha es luego insertada en una forma similar, cogiendo el mango con la
mano derecha y deslizando la paleta dentro de la vagina al lado de la cabeza, mientras se
protege la pared lateral con la mano izquierda. El frceps entonces debe cerrarse. Cuando
se aplica la paleta derecha sobre la paleta izquierda la cerradura se articular

14

normalmente. Los mangos usualmente son separados un poco afuera de la cerradura y no


deben ser apretados conjuntamente. Puesto que el cirujano no puede determinar cmo se
ha aplicado la paleta al crneo y cara fetal, no se realiza ningn esfuerzo para hacer eso.
Una vez completada la aplicacin, se puede comenzar el parto de la cabeza. El cirujano
aplica una pequea cantidad de traccin al frceps. Puesto que las extremidades del
frceps tienen un eje largo de traccin, no se requiere de maniobras especiales, como la
maniobra de Pajot para asegurar que la traccin est en el vector correcto. El primer
movimiento del frceps es para levantar los mangos en un arco grande, empezando por la
horizontal y terminando en o pasando la vertical. Este arco flexionar la cabeza a travs
de la pelvis exactamente con la misma geometra que la maniobra de MSV, pero con un
aumento mayor de la palanca debido al tamao del frceps. No se requiere ninguna de las
maniobras de flexin de la maniobra de MSV cuando se usa el Pipers. El feto puede ser
sujetado en el pao o recostado en las extremidades del frceps durante el parto.
La principal dificultad en la aplicacin del Pipers es resultado de la condicin que indica
su uso: esto es, el fracaso de la maniobra de MSV implica que la cabeza entra en forma
ajustada en la pelvis. Puede haber espacio insuficiente para colocar una mano al lado de
la cabeza. En esta situacin la paleta debe ser aplicada a ciegas con el riesgo de daar a
la madre y al feto. Una vez que el Pipers est puesto, el parto se puede realizar en casi
todos los casos.
Complicaciones del Parto Podlico
Puede ocurrir el brazo en la nuca, esto es que uno o ambos brazos pueden extenderse
hacia arriba detrs del cuello, lo cual puede impedir el parto de la cabeza. En este caso,
hay tres opciones de parto. Si el feto es pequeo y la pelvis grande, la cabeza y el brazo
extendido pueden salir juntos. Como alternativa, el cirujano puede intentar flexionar el
brazo y arrastrarlo abajo sobre la cara y pecho. Como maniobra de ltimo recurso el
cirujano puede rotar al feto 360 grados en la direccin que arrastrar el brazo fuera de su
posicin en la nuca (en sentido de las agujas del reloj si es el brazo izquierdo y contra las
agujas del reloj para el brazo derecho).
El Atrampamiento (retencin) de la cabeza por el cervix es otra complicacin seria del
parto podlico. Esta situacin ocurre primariamente en prematuros y en presentacin de
pies, en las cuales el cuerpo pasa a travs de un cervix dilatado en forma incompleta. La
cabeza, siendo la parte ms grande, es atrapada por el cervix. El problema es ms severo
en la nulpara, cuyo cervix nunca ha sido completamente dilatado.
Resolverlo, sin traccin excesiva puede requerir cortar el cervix, procedimiento conocido
como incisin de Duhrssen. El frceps de anillo se coloca en pares, paralelo una o a otro
a las 2:00, 10:00 y si es posible a las 6:00, extendiendo tres a cuatro centmetros dentro
del cervix. Se realiza una incisin radial entre el frceps de anillo de cada pareja. La
anestesia y la exposicin son los principales problemas tcnicos y la hemorragia es la
principal complicacin potencial. Este procedimiento es recomendado slo en las
circunstancias ms extremas de amenaza a la vida.

15

La Hidrocefalia se puede presentar como un parto podlico con atrapamiento de la


cabeza. La aparicin de mielomeningocele o espina bfida puede anunciar la presencia de
hidrocefalia, la cual ocurre en cerca de la tercera parte de casos. A pesar que el
diagnstico prenatal har hincapi en el manejo altamente individualizado y de una
probable cesrea, el diagnstico inesperado al momento del parto podlico presenta un
dilema significativo. La descompresin de los ventrculos fetales o cfalocentesis puede
ser perjudicial para el feto, pero es la nica manera en que el parto puede ser completado.
Este procedimiento se puede realizar con una aguja larga va transvaginal o
transabdominalmente.

Situacin Transversa o Posicin de Hombros


En la situacin transversa el eje longitudinal del feto es aproximadamente perpendicular
o con los ngulos rectos a los de la madre. En la situacin transversa dorso inferior o
presentacin de hombros, los hombros estn sobre la entrada de la pelvis, la cabeza est
recostada en una de las fosas ilacas y las nalgas en la otra. La situacin transversa
tambin puede ocurrir en orientacin dorso superior, ms comnmente en el segundo
gemelar. Ocasionalmente se reconocer una situacin inestable u oblicua, en la cual el
feto cambia de posicin podlica o vrtex a situacin transversa o asume una situacin
intermedia.
La situacin transversa ocurre en cerca del 0.3 % de los nacimientos nicos. Las causas
comunes de la situacin transversa son: relajacin inusual de la pared abdominal, feto
pretrmino, placenta previa, tero anormal (ej. tero subseptal) pelvis estrecha, tumor
que ocluye el canal del parto y polihidramnios.
Diagnstico
El diagnstico de la situacin transversa usualmente se hace por palpacin. No se siente
la parte que se presenta en el suprapubis y la cabeza se sentir en la fosa ilaca. En el
examen vaginal la pelvis estar vaca. El diagnstico por imgenes puede confirmar el
diagnstico.
Mecanismo del Trabajo de Parto y Manejo del Parto
El parto espontneo de un feto a trmino es imposible. Por ello, la cesrea es mandatoria
en la mayora de los casos. Si la situacin transversa se diagnostica antes que se inicie el
trabajo de parto o se produzca la ruptura de membranas, es razonable intentar una versin
ceflica externa, asumiendo que no hay contraindicaciones para el parto vaginal, como
placenta previa.
Si el feto se presenta en situacin transversa dorso superior y un cervix completamente
dilatado, tal como podra ser el caso de un segundo gemelar, entonces se puede
contemplar sea la versin ceflica externa o la versin podlica interna. Esto se describe
en la seccin de gestacin mltiple.

16

Cuando el trabajo de parto sucede con una situacin transversa dorso inferior, el hombro
es forzado a entrar en la pelvis y se puede prolapsar un brazo. Con el trabajo de parto
continuo se desarrolla un anillo de retraccin. Finalmente en un trabajo de parto
negligente el tero se rompe y la madre y el feto enfrentan la muerte. Este escenario es
raramente visto en la obstetricia moderna, pero se puede encontrar en varias partes del
mundo donde el acceso a la atencin mdica es un problema. La cesrea en casos de
situacin transversa dorso inferior puede requerir una incisin vertical baja a fin de que el
cirujano pueda sacar exitosamente uno de los polos fetales a travs de la incisin uterina.

Presentacin de Cara
En la presentacin de cara la cabeza est hiperextendida de manera que el occipucio est
en contacto con el dorso fetal y la cara es la parte presentada. El dimetro del crneo fetal
que se presenta a la pelvis es el submentobregmtico, el cual es favorable para el parto en
la mayora de los casos. El punto de referencia en el feto es la barbilla (mentn). La
presentacin de cara ocurre en 0.1 0.2 % de los partos nicos.
Las causas de la presentacin de cara son numerosas y frecuentemente oscuras. Cuando
el feto es muy grande o la pelvis es estrecha, hay una predisposicin para la extensin de
la cabeza fetal. El abdomen pndulo de una gran multpara tambin produce la extensin
de la cabeza fetal. En situaciones excepcionales el alargamiento de cuello debido a bocio
o higroma qustico o numerosas vueltas del cordn alrededor del cuello pueden causar
extensin. Los fetos anenceflicos frecuentemente se presentan de cara debido a la falta
de desarrollo del crneo.
Diagnstico
El diagnstico clnico de la presentacin de cara descansa principalmente en el examen
vaginal. La boca, la nariz y las prominencias malares pueden ser palpadas. La
presentacin de cara puede ser confundida con la presentacin de nalgas, particularmente
porque el podlico es 20 veces ms comn. La boca puede ser confundida con el ano y
las prominencias malares con las tuberosidades isquiticas. El ano y las tuberosidades
isquiticas forman una lnea recta, mientras que la boca y las prominencias malares de la
cara forman un tringulo. El examen puede ser muy confuso debido al edema de las
estructuras faciales, an para el ms experimentado de los clnicos. El diagnstico por
imgenes confirmar el diagnstico y descartar la anencefalia.
Mecanismo del Trabajo de Parto
Lo ms importante para el xito de un parto de cara es que la barbilla termine debajo de
la snfisis, o que est en posicin mento-anterior. Entonces, ms adelante con el descenso
posterior del feto, la bveda craneana puede deslizarse a travs de la pelvis posterior y la
cabeza puede nacer por flexin.

17

A pesar que este mecanismo no presenta el dimetro ms favorable de la cabeza fetal a la


pelvis, si el feto no es muy grande y la pelvis es adecuada, puede ocurrir el parto
espontneo. Si el mentn rota o permanece posterior (mento-posterior) entonces no hay
ningn mecanismo que permita al feto utilizar el espacio en la pelvis posterior, en la
concavidad del sacro, y el parto no podr ocurrir.
Manejo del Trabajo de Parto
Algunas veces puede ocurrir el parto vaginal espontneo con sorprendente facilidad. El
feto debe rotar a la posicin mento-anterior. Una posicin mento-posterior persistente es
mandatoria de una cesrea. Los intentos de convertir manualmente una cara en vrtex
estn fuera de moda y son peligrosas, as como los intentos de rotar una mento-posterior a
una mento-anterior. Sin embargo, el frceps puede ser aplicado en forma segura y exitosa
a una posicin mento-anterior que est en el perin. El vacuum extractor esta
absolutamente contraindicado. Igualmente, est contraindicado el monitoreo interno con
electrodo en el cuero cabelludo, con la finalidad de evitar daar la cara. La acentuacin
con oxitocina se debe usar slo con extrema precaucin y usualmente se considera que
est contraindicada. Se puede recomendar una episiotoma grande para acomodar el
vrtex que viene a travs de la pelvis posterior. Los padres deben estar preparados para
una cara del recin nacido dramticamente edematosa y magullada, pero su recuperacin
es rpida.

Presentacin de Frente
En la presentacin de frente la porcin de la cabeza fetal entre el borde orbitario y la
fontanela anterior se presenta a la entrada de la pelvis. La cabeza fetal est en una actitud
entre la flexin completa y la extensin completa (o cara). El dimetro de presentacin
del crneo fetal es el occpito mentoniano, el cual es muy desfavorable para el parto. El
parto de una frente persistente usualmente no puede tener lugar a menos que el feto sea
muy pequeo o la pelvis sea muy grande.
La presentacin de frente se encuentra en el 0.02 % de los partos nicos. Las causas de
esta rara presentacin son similares a aquellos de la presentacin de cara. La presentacin
de frente usualmente es inestable y se convertir a una presentacin de cara o de vrtex.
Diagnstico
El diagnstico se hace por examen vaginal. Se puede sentir la sutura frontal, la fontanela
anterior, los bordes orbiculares, los ojos y la raz de la nariz. Frecuentemente el examen
es confuso debido al edema y la poca familiaridad de los rasgos presentados.
Mecanismo y Manejo del Trabajo de Parto
Una frente persistente no puede tener parto vaginal bajo condiciones normales. Si se
convierte a vrtex o a cara, entonces el parto puede ocurrir de acuerdo con sus
mecanismos respectivos. En la ausencia de conversin y progreso del trabajo de parto, se
requiere de una cesrea.

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Presentacin Compuesta
En una presentacin compuesta una extremidad, usualmente la mano, prolapsa al lado de
la parte principal que se presenta, usualmente la cabeza. La presentacin compuesta
ocurre en 0.04 0.14 % de los partos. Frecuentemente no se encuentra ninguna causa. Es
ms comn en bebs prematuros y cuando la parte fetal presentada no ocluye
completamente la entrada plvica.
Diagnstico
El diagnstico usualmente se realiza por examen vaginal. Es de importancia crtica
distinguir entre la mano y un pie prolapsado al lado de la cabeza.
Manejo del Parto
En tanto el trabajo de parto est progresando normalmente, no es necesaria ninguna
intervencin. Ms comnmente el miembro prolapsado saldr espontneamente junto con
la cabeza, o en algunas ocasiones el feto retraer su miembro espontneamente. Si el
brazo prolapsado parece que impide el descenso, debe ser elevado con delicadeza hacia
arriba y la cabeza manipulada simultneamente hacia abajo.1 (Categora C)
Ocasionalmente ser necesario una cesrea. Los padres deber ser advertidos de que
esperen magulladuras y edema en la extremidad prolapsada.

Prolapso del Cordn Umbilical


El prolapso del cordn umbilical es una verdadera emergencia obsttrica. El cordn
puede ser comprimido u ocluido entre la parte de la presentacin fetal y el borde plvico
o la pared lateral, resultando en asfixia y muerte. La incidencia de prolapso de cordn es
de 0.4 % en las presentaciones de vrtex, 0.5 % en nalgas francas, 4 6 % en nalgas
completas y 15 18 % en la presentacin de pie. El prolapso de cordn es ms comn
cuando el feto no ocluye bien la entrada plvica, como es en el caso de presentacin de
pie. Otros factores que pueden contribuir al prolapso de cordn son la prematuridad,
polihidramnios, presentacin alta y un cordn largo. Ocasionalmente la causa es
iatrognica, como por ejemplo cuando se rompen las membranas con la presentacin alta
y fuera de la pelvis. Un chorro de lquido puede entonces lavar el cordn abajo en la
vagina. Por otro lado, el cordn puede haberse enrollado detrs de la presentacin fetal
(prolapso de cordn oculto), de manera que la ruptura de membranas simplemente
revelar el prolapso, pero no lo habr causado.

19

La identificacin y respuesta rpida puede realmente salvar la vida del feto. Los pasos en
el manejo son:
1. Diagnostique el prolapso de cordn por inspeccin visual o palpacin en un
examen vaginal inmediato. El cordn se puede encontrar sobresalido de la vagina,
enrollado en la vagina o envolviendo de un lado a otro a la parte presentada. La
nica pista puede ser una severa desaceleracin variable o bradicardia que sigue a
la ruptura de membranas.
2. Evale rpidamente el estado fetal mediante monitoreo o ultrasonido.
3. Evale la dilatacin y el estado del trabajo de parto. Si el feto puede salir ms
rpidamente y con ms seguridad por la vagina que por cesrea, entonces proceda
inmediatamente al uso de frceps, vacuum o la extraccin podlica completa,
como sea apropiado.
4. Si no es viable el parto vaginal inmediato, entonces prepare para cesrea. Eleve la
parte presentada fuera de la pelvis en un esfuerzo por proteger al cordn de la
oclusin. Esto se puede realizar colocando una mano en la vagina y con fuerza
(pero cuidadosamente) elevar la parte de la presentacin hacia arriba.
Alternativamente, algn xito se ha logrado llenando la vejiga rpidamente con
500 700 cc de salino. La toclisis (ej. Terbutalina 0.25 mg subcutneo) es de
ayuda si la paciente est en trabajo de parto. La posicin de Trendelemburg
tambin se utiliza para agregar gravedad a otros esfuerzos de elevar al feto fuera
del cordn. La eficacia de estas maniobras se puede medir monitorizando al feto o
palpando el cordn.
5. No intente la intil tctica de intentar reponer el cordn en el tero.
6. Realice una cesrea de emergencia mientras continan los esfuerzos de sujetar la
presentacin fuera del cordn.
7. Si se encuentra demora, envuelva el cordn en una compresa caliente y hmeda.
La prevencin del prolapso de cordn es difcil pero se puede realizar en ocasiones al
identificar los factores de riesgo o al identificar la presentacin del cordn por
ultrasonido. No se debe hacer ruptura artificial de membranas cuando la estacin es alta.
Si la ruptura artificial de membranas es esencial para manejar una situacin obsttrica
difcil y la cabeza no ha encajado y est alta, se puede realizar ruptura de membrana con
aguja bajo condiciones de seguridad doblemente establecidas. El mismo procedimiento
puede ser usado para la ruptura de membranas en los casos de polihidramnios.
Se puede identificar a las pacientes en los ltimos estados del embarazo que estn en alto
riesgo de prolapso de cordn (ej. Presentacin de pie, polihidramnios). Ellas pueden ser
instruidas para examinarse a s mismas e identificar el prolapso de cordn si sus
membranas se rompen fuera del hospital. Si el prolapso es identificado, ellas deben
asumir la posicin de rodilla-pecho profunda y mantener esa posicin an cuando la estn
transportando al hospital.

20

Gestacin Mltiple
La gestacin mltiple ocurre en aproximadamente 1.5 % de nacimientos en los Estados
Unidos. La morbilidad y mortalidad perinatal se elevan 2 5 veces, sobretodo debido a la
prematuridad. Las anomalas congnitas, RCIU (retardo de crecimiento intrauterino) y las
complicaciones intraparto tambin contribuyen. Los dicigotos (gemelos fraternos)
ocurren en cerca de dos tercios de los embarazos gemelares, y aumenta con la edad,
paridad y ciertas circunstancias familiares y raciales. Los monocigotos (gemelos
idnticos) ocurren en un tercio de los embarazos gemelares y no tiene relacin con
ninguno de los factores predisponentes. La morbilidad y la mortalidad son ms altas en
los gemelos monocigotos.
Las complicaciones maternas son comunes en la gestacin mltiple. Esto incluye la
hipertensin inducida en la gestacin (PIH), anemia, hiperemesis, desprendimiento de
placenta, placenta previa, hemorragia posparto y un aumento en el parto quirrgico.
Diagnstico
El uso rutinario del ultrasonido ha disminuido grandemente las dificultades en el
diagnstico de la gestacin mltiple. Los antecedentes y hallazgos fsicos sugestivos de
gestacin mltiple y que indican un examen de ultrasonido son: tero ms grande que la
edad gestacional, hiperemesis gravdica, PIH temprano, alfa feto protena srica
maternas elevada (MSAFP), hallazgos sugestivos a la palpacin y auscultacin,
polihidramnios, induccin de la ovulacin e historia familiar.
Manejo Prenatal
Varios puntos distinguen la gestacin mltiple de la gestacin nica:
1. La prematuridad es la gran amenaza de los bebs de gestacin mltiple, y la
prevencin de la prematuridad es de alta prioridad. Desafortunadamente, ninguna
de las medidas preventivas, incluyendo el descanso en cama y los tocolticos, han
sido claramente efectivos para prevenir el trabajo de parto pretrmino. El mejor
enfoque parece ser intentar el soporte general.
2. Comparado con los embarazos nicos, las anomalas congnitas y los defectos del
desarrollo son el doble en los embarazos gemelares, y ms altos todava en
embarazo de gemelos monocigticos. Se debe considerar el ultrasonido, y en
algunos casos la amniocentesis. Los gemelos monoamniticos, que pueden ser
diagnosticados por ultrasonido, presentan un riesgo muy alto debido a circular de
cordn.
3. Comparado con los embarazos nicos, la hipertensin inducida por la gestacin
es el doble en los embarazos gemelares. Se recomienda la vigilancia y el manejo
activo. La deficiencia de hierro es comn y generalmente se indica la
suplementacin con hierro. La posibilidad de retardo en el crecimiento

21

intrauterino (RCIU) o crecimiento discordante requiere de vigilancia. El RCIU ha


sido reportado entre 12 47 % y la discordancia entre 4 23 %, dependiendo del
estndar usado (15 25 % de diferencia en el peso usando al gemelo ms grande
como referencia). Se recomienda los exmenes de ultrasonido cada 4 semanas
para el diagnstico temprano. Un tema complicado es la intervencin en presencia
de discordancia significativa, y fuera del alcance de este captulo.
4. La muerte fetal ocurre en 0.5 6.8 % de los embarazos gemelares. Est indicado
el manejo conservador del gemelo sobreviviente, por lo menos hasta que la
maduracin pulmonar est probada. La paciente debe ser monitorizada por el
desarrollo de coagulopata.
5. La incidencia de placenta previa est aumentada en la gestacin mltiple,
posiblemente debido a la gran rea de superficie ocupada por las dos placentas.
Algunas complicaciones del embarazo no parecen aumentar con las gestaciones mltiples.
Estas incluyen la diabetes, la pielonefritis y la hemorragia del tercer trimestre.
Manejo del Intraparto
Ninguna situacin obsttrica presenta un mayor rango de desafos que la gestacin
mltiple. Slo el ms experto y confiado obstetra debe planear atender el parto gemelar
sin salvaguarda.
Las complicaciones intraparto incluyen las malas presentaciones, gemelos en gatillo,
prolapso de cordn, desprendimiento de placenta, trazado preocupante de la frecuencia
cardiaca fetal, trabajo de parto disfuncional y hemorragia posparto. Varias de estas
complicaciones pueden surgir de la manera en que los gemelos se presentan. Cualquiera
de los fetos puede estar en vrtex, podlico o en situacin transversa. Tericamente hay 9
combinaciones de la presentacin de los gemelos A y B, pero para fines prcticos hay 3.
Gemelo A

Presentacin de los Gemelos


Gemelo B
Frecuencia (%)

Vrtex

Vrtex

43%

Vrtex

No vrtex

38%

No vrtex

NA

19%

Las presentaciones vrtex-vrtex son las ms comunes y las menos complicadas. Con un
monitoreo apropiado y la capacidad de responder a una emergencia, se puede permitir
que el trabajo de parto progrese para el parto vaginal de ambos bebs. La induccin con
oxitocina o la acentuacin, la anestesia epidural y otras intervenciones slo son
aceptables con precaucin. El intervalo entre los partos no es crtico mientras el segundo
feto se encuentre bien, pero la acentuacin con oxitocina frecuentemente es usada cuando
se encuentra demora entre los partos.

22

Existen controversias sobre cul es el mejor tipo de parto cuando el gemelo A est en
vrtex, pero el gemelo B est en no vrtex. An cuando muchos clnicos defienden la
cesrea, en esta situacin no siempre es necesaria. El parto vaginal del gemelo B en la
presentacin no vrtex es una opcin razonable para un beb con un peso estimado mayor
a 1500 gm mientras se siga el criterio de parto vaginal en el podlico nico.19 El parto por
cesrea del segundo gemelar que no se presenta en ceflico debe todava demostrar que
mejora el pronstico neonatal.20 (Categora A) No se debe adoptar una poltica de cesrea
de rutina sin mayores pruebas controladas.
Cuando se intenta el parto vaginal, el punto crtico ocurre despus del parto del gemelo A,
en este momento el mdico deber determinar la presentacin del gemelo B (la cual
puede ser diferente de su presentacin antes del nacimiento del gemelo A). Se debe usar
una combinacin de examen externo, examen interno y ultrasonido. Asumiendo que el
gemelo B se encuentra en podlico o en situacin transversa, se debe tomar una decisin
respecto a 1) intentar una versin externa a vrtex; 2) atender el parto del gemelo B en
podlica; o 3) realizar una cesrea. Las circunstancias obsttricas exactas, la experiencia
del cirujano, la condicin del feto, el estado mental de la madre y la disponibilidad de
recursos son todos factores que influyen en la decisin.
La versin ceflica externa frecuentemente es exitosa, fcil y segura, mientras el tero
est frecuentemente muy relajado luego del parto del gemelo A y hay suficiente espacio
para voltear al gemelo B. Una vez que el vrtex ha sido colocado sobre y guiado sobre la
entrada plvica manualmente, se pueden romper las membranas o dar una acentuacin
con oxitocina (o ambos) y se debe continuar con el parto en vrtex.
Un parto podlico tambin es una posibilidad para el gemelo B. Esto puede ser
inadmisible para fetos muy pequeos, pero la macrosoma con dificultad en el parto es un
problema raro en el segundo gemelar. El parto podlico es una eleccin razonable en las
siguientes circunstancias:
1. Cuando la versin externa no ha tenido xito o no se ha intentado.
2. Cuando el trabajo de parto es intenso y el segundo feto se presenta en podlico en
la pelvis profunda, en cuyo caso la versin externa no es probable que no tenga
xito y se ha anticipado un parto rpido.
3. Cuando ocurren emergencias como prolapso de cordn o trazado preocupante de
la frecuencia cardiaca fetal y un cirujano diestro est disponible para realizar la
extraccin podlica.
Ocasionalmente el gemelo B se presenta en situacin transversa con el dorso hacia arriba
y los pies colgando cerca del cervix, En esta situacin, el procedimiento conocido como
versin podlica interna puede ser apropiado. El cirujano coge ambos pies firmemente a
travs de las membranas y jala los pies hacia la vagina. Un asistente ayuda a rotar al feto
desde el abdomen a una posicin apropiada. Con el cirujano realizando una traccin
continua hacia abajo en los pies para mantener las nalgas como la parte presentada,

23

entonces las membranas son rotas. Luego se procede como en el parto podlico. Este
quizs es el procedimiento ms difcil y peligroso permitido en la obstetricia moderna.
El parto por cesrea se puede requerir para el gemelo B en no vrtex. Las situaciones
mandatorias de cesrea incluyen el trazado preocupante de los latidos fetales, prolapso de
cordn, desprendimiento de placenta o ruptura de membranas con atrapamiento del feto
en situacin transversa. Un problema que contribuye ocurre cuando el cervix se cierra
despus del nacimiento del gemelo A. Estas situaciones pueden surgir sorpresivamente,
por lo que los recursos para la cesrea inmediata deben estar disponibles.
Cuando el gemelo A est en no vrtex, generalmente se requiere cesrea por seguridad.
La versin ceflica externa de un gemelo A podlico no es tcnicamente viable. Cuando
el gemelo A es podlico y el gemelo B est en vrtex o transversa el engatillamiento o
colisin de los gemelos es un evento desastroso.
La cesrea en la gestacin mltiple presenta desafos anestsicos y quirrgicos debido al
tero agrandado, la exagerada respuesta fisiolgica al embarazo, y el potencial por las
presentaciones exticas de los fetos. La necesidad de una incisin vertical tanto en el
tero como en la piel es una consideracin especial cuando los gemelos estn en
posiciones inusuales o entrelazados. Conjoining (Siameses) de los gemelos es un
problema raro lejos del alcance de este captulo, pero siempre se debe considerar si el
ultrasonido muestra gemelos cara a cara o espalda con espalda.
Los gemelos no diagnosticados son raros en reas donde el ultrasonido es usado
frecuentemente. Sin embargo, en la era pre-ultrasonido, tanto como el 50 % de estos
gemelos no fueron diagnosticados hasta despus del parto del gemelo A. Por ello, cuando
no se ha realizado ultrasonido, los profesionales que atienden el parto siempre deben estar
alertas por esta posibilidad.
Despus del parto, la hemorragia posparto es relativamente comn debido a la
sobredistensin del tero. Los proveedores deben estar completamente preparados con
va endovenosa, oxitcicos apropiados y con productos sanguneos fcilmente
disponibles.
La resucitacin neonatal frecuentemente se requiere debido a la prematuridad o a las
muchas complicaciones potenciales de la gestacin mltiple. No es poco comn que los
dos bebs requieran atencin simultneamente. Deben estar disponibles personal y
equipos adecuados.

24

Resumen
Hay seis tipos de mala presentacin. Algunas son comunes (presentacin occpito
posterior, podlica) y algunas son raras (situacin transversa, frente, cara, presentacin
compuesta). El diagnstico es hecho por una combinacin de examen fsico e imgenes.
Un alto ndice de sospecha es til al hacer el diagnstico. Cada tipo de mala presentacin
tiene sus complicaciones. Los proveedores deben estar alerta no slo por las
complicaciones resultantes del trabajo de parto y expulsivo, sino principalmente por los
problemas que pueden ser la causa de la mala presentacin en primer lugar.
El parto vaginal puede ser considerado para cuatro de las seis malas presentaciones:
presentacin occpito posterior, podlica, cara y presentacin compuesta. Con la
presentacin occpito posterior, el proveedor tiene algunas posibilidades de manejo para
el parto. Con la presentacin podlica, criterios complejos determinan si el parto vaginal
puede ocurrir con seguridad.
La versin ceflica externa puede prevenir la presentacin podlica en una gestacin a
trmino. Un alto grado de destreza y criterio tcnico se requieren para un parto seguro en
pacientes con malas presentaciones. La gestacin mltiple presenta una amplia variedad
de retos especiales al proveedor.

Sumario de Recomendaciones
Categora A
A las mujeres con presentacin podlica quienes renen criterios estndar cerca al
trmino del embarazo se les debe ofrecer la posibilidad de versin ceflica externa.9,10,12
La cesrea para el parto de un segundo gemelar sin presentacin ceflica todava no ha
demostrado mejora en el pronstico neonatal.20
Categora B
37 semanas parece ser la edad gestacional ptima para la ECV.9,10
El parto por cesrea no previene toda la morbilidad neonatal en la presentacin
podlica.14,15

25

Categora C
La conducta en el trabajo de parto y expulsivo en una presentacin OP persistente no es
marcadamente diferente de aquella con el feto en posicin occpito anterior.1
En una rotacin OP, la mano debe ser usada en pronacin durante la rotacin (como
cerrando un libro): mano izquierda para OPD y mano derecha para OPI.4
Varios ejercicios y posiciones han sido probadas en un intento de revertir la presentacin
podlica y no se han encontrado diferencias en el pronstico entre el grupo de manejo
postural y un grupo control.6,7
Cuando se realiza la ECV, las instituciones y personal deben estar disponibles para la
realizacin de una cesrea inmediata.13
No hay evidencia suficiente para recomendar la toclisis de rutina para ECV en pacientes
multparas.12
En una presentacin compuesta, si el brazo prolapsado aparece como el impedimento
para el descenso, debe ser elevado suavemente y la cabeza manipulada simultneamente
hacia abajo.1

26

H:

PARTO INSTRUMENTADO (PARTO VAGINAL ASISTIDO)


James R. Damos, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos
Despus de leer este captulo y asistir al taller, el participante ser capaz de:
1. Discutir las indicaciones del vacum extractor y frceps.
2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del frceps.
3. Definir los procecimientos de los instrumentos de salida, bajo y medio.
4. Nombrar las partes del vacum extractor obsttrico y del frceps Simpson.
5. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de frceps en
un maniqu materno-fetal.

Introduccin
El parto instrumentado, sea con vacum extractor o frceps, es una destreza
importante para manejar el segundo estado del trabajo de parto. La mayora de
obstetras estn entrenados en el uso del vacum y frceps. Sin embargo, los
obstetras se tienden a concentrar en las ciudades grandes y ensean en centros
donde se localizan las unidades de cuidado intensivo neonatales. El 23 % de la
poblacin del pas vive en zonas rurales. A pesar de los altos gastos en el
cuidado de la salud, muchas reas rurales de los Estados Unidos se encuentran
sin acceso adecuado a los servicios bsicos maternos. El acceso local al
cuidado materno en las comunidades rurales es esencial para mejorar el
pronstico de los nacimientos, proporcionar acceso al cuidado y disminuir los
costos.1 (Categora C) Dos tercios de los proveedores de salud materna en las
reas rurales son mdicos de familia o mdicos generales. 2 El cuidado de las
pacientes obsttricas de bajo riesgo en hospitales pequeos es frecuentemente
la primera responsabilidad de estos mdicos.
Cada trabajo de parto es un evento dinmico y puede requerir asistencia
emergente o electiva. An los mdicos de familia que realizan su trabajo en
reas ms urbanas puede que no dispongan de un obstetra en forma inmediata
para asistirlos en una emergencia. Entonces, los mdicos que practican el
cuidado materno, ya sea en reas rurales o urbanas, usarn el vacuum
extractor, el frceps, o ambos.

Prevencin
La necesidad de un parto instrumentado se puede reducir con el uso de la
posicin erecta o lateral, comparada con la posicin supina o de litotoma.
Especficamente, el uso de cualquier posicin erecta o lateral estuvo asociado
con una reduccin en la duracin del segundo estado del trabajo de parto,
reduccin de partos instrumentados, reduccin de episiotomas, pero con un
pequeo aumento en los desgarros perineales de segundo grado.3 (Categora A)
La presencia continua de una persona de apoyo estuvo asociada con una ligera
reduccin en la duracin del trabajo de parto y redujo la probabilidad de un parto
instrumentado.4 (Categora A)

Instrumentos
Los vacum extractor con copa de material de plstico blando (MityVac,
Columbia, Kiwi) son actualmente los instrumentos de eleccin en los casos
francos. Ellos han reemplazado largamente la copa de metal rgida del vacuum
extractor Malmstrom.
Las copas de metal parecen ser las ms apropiadas para los partos difciles en
occpito-posterior, transversa y occpito-anterior. Las copas blandas parecen ser
las apropiadas para los partos no complicados que requieren asistencia en el
segundo estado.5 (Categora A) El curso ALSO ensea la atencin de parto
con la copa de material plstico blando del vacum.
Como con el vacum, existen varios tipos de frceps que son apropiados para los
diferentes usos (Piper, Elliott, Kielland, etc). El frceps Simpson es el ms
apropiado para las cabezas grandes y moldeadas, son frceps de uso general,
para todos los propsitos, adaptables rpidamente y estn disponibles en la
mayora de unidades de trabajo de parto y expulsivo. El curso ALSO ha
escogido el frceps Simpson para ensear el parto de salida (outlet delivery).

Indicaciones y Pre-requisitos para el Parto Instrumentado


Las principales indicaciones para el uso del parto instrumentado en el segundo
estado del trabajo de parto se pueden dividir en tres categoras: indicaciones
maternas, materno-fetales y fetales.
Indicaciones Maternas
1. Inhabilidad para Pujar (agotamiento materno)
Esto ocurre comnmente cuando el estadio uno o el estadio dos de labor de
parto es prolongado. Otros factores asociados con fatiga materna incluyen
comenzar a pujar muy temprano en el proceso del trabajo de parto y la
ausencia de un acompaante de apoyo durante el trabajo de parto.5,6el
manejo del segundo estadio es tan importante como el primer estadio del
manejo del cuidado de labor de parto. Existen alguna evidencia de que la
taza de partos por cesreas en el segundo estadio es particularmente ms
2

alta en los EE.UU., en comparacin a otros pases.7 La aumentacin en el


segundo estadio puede ser una alternativa apropiada en lugar del uso del
frceps o del parto por cesrea.8,9 (Categora C) Adems, si no hay urgencia
de pujar en el segundo estado temprano del trabajo de parto, los
profesionales que atienden el parto deben evitar agotar a la madre
hacindola pujar hasta que el descenso del feto aumente su pujo
involuntario.
2. Analgesia inducida por drogas (ejem. Anestesia epidural)
Esto se refiere a la interferencia de los esfuerzos expulsivos voluntarios de la
mujer.6 En mujeres con anestesia epidural, puede ser beneficioso abstener a
la madre del pujo activo hasta que el vrtex se encuentre en el introito.
3. Fracaso en el descenso, debido a resistencia de los tejidos blandos.
4. Enfermedad Materna
La maniobra de valsalva puede estar contraindicada en casos de
enfermedad
cardiorrespiratoria
o
de
enfermedad
intracraneana,
requirindose del uso de instrumentacin en el segundo estado.
5. Hemorragia
Las pacientes que se encuentren en las primeras tres categoras arriba
mencionadas, pueden desarrollar un segundo estado prolongado.
La tabla 1 contiene los intervalos aproximados para un segundo estado
prolongado. Cuando estos intervalos se exceden, se puede indicar un parto
asistido o instrumentado.10 (Categora C)
Tabla 1. Intervalos para definir el Segundo Estado Prolongado
Paridad

Sin Anestesia Regional

Con Anestesia Regional

Nulpara

2 horas

3 horas

Multpara

1 hora

2 horas

Indicaciones Materno-Fetales
1. Desproporcin cfaloplvica relativa (pelvis sea-desproporcin fetal)
2. Mala posicin (occpito-posterior occpito-transversa)
3. Mala presentacin (cara slo frceps)
Indicaciones Fetales
1.
2.

Cualquier condicin que hace que la permanencia del feto en el tero


durante el segundo estado del trabajo de parto sea inseguro.
Trazados de la frecuencia cardiaca fetal preocupantes (sufrimiento fetal)

Prerrequisitos Para el Parto Instrumentado


Deben existir algunas condiciones antes de intentar el parto instrumentado. 11
(Categora C) Estas son:
1.
2.
3.
4.
5.

Presentacin en vrtex de la cabeza


Dilatacin completa del cervix
Ruptura de membranas
Ausencia o no conocimiento de desproporcin cfaloplvica severa
La voluntad de abandonar el procedimiento si no va bien.

Definiciones
El encajamiento se define como el pasaje del dimetro biparietal de la cabeza
fetal a travs del plano de la entrada plvica (pelvic inlet). La evidencia clnica de
encajamiento en el examen, por definicin, es cuando el borde que gua el
crneo del feto est en o debajo de las espinas isquiticas. La distancia entre las
espinas isquiticas y la entrada plvica comnmente se cree que es ms grande
que la distancia entre el borde gua del crneo fetal y el dimetro biparietal. Sin
embargo, despus de un trabajo de parto intenso, el crneo fetal se puede
elongar y moldear con la formacin de caput.
La estacin cero no prueba el encajamiento, especialmente con una
presentacin posterior o un grado grande de moldeamiento. 12 Los clnicos
pueden mejorar su estimado clnico de encajamiento al sentir cunto ms de la
cabeza fetal est sobre el nivel superior de la snfisis del pubis con la mano
abdominal.
Cuando la cabeza fetal est simplemente encajada, la cabeza (usualmente el
sincipucio) puede palparse con los dedos solamente de un lado. El occipucio
puede no ser palpado sobre el borde superior de la snfisis del pubis. La cabeza
est profundamente encajada cuando ni el sincipucio ni el occipucio son
palpables sobre el borde superior de la snfisis del pubis. Sin embargo, pueden
existir variaciones entre observadores.
Debido a las dificultades clnicas de las estimaciones en el encajamiento y la
confusin alrededor de la terminologa de las estaciones para la aplicacin de
instrumentos medios, el Comit de Medicina Materno y Fetal del Colegio
Americano de Obsttras y Gineclogos ha reclasificado los instrumentos de
parto como sigue:13
1.

Frceps o vacum de salida (Outlet frceps or vacuum) El crneo fetal ha


llegado al piso plvico. El cuero cabelludo es visible entre contracciones.
La sutura sagital est en el dimetro ntero-posterior o en la posicin

2.

3.

occpito-anterior o posterior derecha o izquierda, pero no ms de 45 grados


de la lnea media.
Frceps o vacum bajo El borde gua del crneo fetal est en estacin +2
en centmetros o ms. La cabeza no est en el piso plvico. Las rotaciones
se dividen en 45 grados o menos y ms de 45 grados.
Frceps o vacum medio La cabeza est encajada, pero el borde gua del
crneo est encima de la estacin +2 en centmetros.

*NOTA: El trmino frceps o vacuum alto ha sido eliminado.


Slo aquellos mdicos entrenados en el uso de los instrumentos de aplicacin
media deben usar el instrumento. Los mdicos que carecen de la destreza en la
aplicacin del frceps medio o vacum medio y en la rotacin es mejor
aconsejarles que procedan a una cesrea.

Vacum Extractor
En muchas regiones del pas, el vacum extractor se ha convertido en el
instrumento preferido cuando hay indicacin de un parto asistido. Dependiendo
de la experiencia del cirujano, el vacum extractor rivaliza con el frceps en
seguridad y eficacia.14 (Categora C) Las copas extractoras de material plstico
blando pueden minimizar el trauma de la madre y el recin nacido cuando se
compara con el frceps. Las copas de metal dirigen los problemas rotacionales y
pueden proporcionar mayor traccin, sin embargo, tambin incrementan el
riesgo de un trauma serio en el cuero cabelludo. El uso de las copas de metal
requiere de entrenamiento y experiencia.5 (Categora A) Las copas extractoras
de plstico son sencillas de armar, y son una eleccin excelente para las
posiciones OA y OP bajas o de salida.
El vacum extractor es ms fcil de aplicar y se cometen menos errores en su
aplicacin. El vacum extractor es autodirigido y permite la autorotacin. Es
apropiado para las posiciones occpito posterior y occpito transversa cuando es
aplicado posteriormente y promueve la flexin. El vrtex es entonces jalado
hacia abajo contra el piso plvico y puede ocurrir la autorotacin a la posicin
occpito anterior cuando el beb encuentra su mejor plano para el parto. El
vacum aplica menos fuerza a la cabeza fetal, requiere menos anestesia y resulta
en menores laceraciones vaginales y cervicales. Finalmente, el vacum extractor
puede reducir la frecuencia de la episiotoma, laceracin, desgarro del esfnter
anal si se compara con el frceps.15,16
(Categora C)

Aplicacin del Vacuum


Para el principiante, el acrnimo ABCDEFGHIJ, desarrollado por el Dr. J.
Bachman en 1989, y modificado aqu puede ser de utilidad. 17
A = (Ask for help) Pida ayuda, (Address the Patient) Dirija a la paciente, (and is
Anestesia adequate?) Y Es adecuada la Anestesia? Usualmente todo lo que se
necesita es anestesia local.
5

B = (Bladder empty). Vejiga vaca.


C = (Cervix must be completely dilated). El cervix debe estar completamente
dilatado.
D = (Determine position and think shoulder dystocia).Determine la posicin y
piense en la distocia de hombros. Revise la nemotecnia HELPERR
Es importante determinar la posicin de la cabeza fetal a lo largo del primer
estado del trabajo de parto. La dificultad para hacer esta determinacin se
incrementa durante el estado dos del trabajo de parto, cuando se desarrolla
caput en la cabeza fetal. Para determinar la posicin, uno debe recordar que:
1. La fontanela anterior es ms grande y en forma de cruz.
2. La fontanela posterior es ms pequea y en forma de Y.
3. El clnico puede sentir una oreja y ver hacia que lado se dobla.
4. El moldeamiento debe ser evaluado cuando se piensa acerca de una
distocia. Frecuentemente el moldeamiento es una indicacin de la
extensin de la compresin de la cabeza fetal y se puede dividir en
leve, moderada y severa. Si los huesos parietales estn tocando pero
no traslapan la sutura sagital, el moldeamiento es leve. Si los hueos
parietales estn traslapando pero pueden reducirse fcilmente a la
posicin normal por la presin del dedo, se dice que el moldeameinto
es moderado. El moldeamiento severo existe cuando el
traslapamiento de los huesos no se puede reducir. 12 Si el
moldeamiento severo est presente, como frecuentemente se
encuentra en las cabezas deflexionadas y en asinclitismo, las fuerzas
adicionales creadas al aplicar el vacuum extractor, en algunos casos,
pueden aumentar el riesgo de dao intracraneal.18
E = (Equipment and Extractor ready). Equipo y extractor listos. Estos deben
estar listos y un asistente debe estar a la mano.
F = (Apply the cup over the sagittal suture and in relation to the posterior
Fontanel). Aplique la copa sobre la sutura sagital y en relacin a la fontanela
posterior.
Cuando se aplica la copa, la aplicacin de la traccin debe promover la flexin.
La flexin de la cabeza trae como resultado la presentacin del dimetro ms
pequeo de la cabeza fetal a la pelvis. La flexin completa de la cabeza existe
cuando el dimetro mentovertical seala en direccin al eje plvico. El dimetro
mentovertical sale de la sutura sagital aproximadamente a 3 centmetros frente a
la fontanela posterior. Este punto de flexin (F) es un punto de referencia
cuando se aplica el vacum.9 Entonces, la copa se debe aplicar aproximadamente

a 3 centmetros frente a la fontanela posterior. En la prctica, esto ocurrir


cuando el centro de la copa se sobrepone en el punto de flexin y el borde de la
copa est sobre la fontanela posterior. Varios estudios han demostrado que la
separacin de la copa blanda ocurre en el 28 46 % de las veces. 19,20,21 El
desprendimiento de la copa blanda puede ocurrir debido a una tcnica de
traccin inadecuada, una inadecuada presin del vacum, atrapamiento de tejido
materno, un electrodo en el cuero cabelludo que est en el camino y/o aplicacin
incorrecta del vacuum que posteriormente promueve la deflexin de la cabeza. 22
El dao del cuero cabelludo puede ocurrir por el desprendimiento sbito de la
copa. Entonces, el punto de flexin es un punto de importancia a destacar.
El vrtex es limpiado de la sangre y lquido. Se extienden los labios (labia) y la
copa es comprimida e insertada. Un dedo barre alrededor de la copa para
asegurar que ningn tejido materno est atrapado debajo de la copa. Las agujas
son calibradas en un rea amarilla y verde. La aguja del manmetro debe estar
en el rea amarilla entre las contracciones y en el rea verde durante las
contracciones (usualmente aproximadamente 10 y 50 unidades de Hg,
respectivamente).
G = (Gentle traction). Traccin delicada. La traccin se debe aplicar en los
ngulos correctos al plano de la copa, la cual automticamente estar en el eje
correcto de traccin. El eje de traccin es el medio ms eficiente de progreso
efectivo; el mayor progreso ocurrir con la menor cantidad de fuerza aplicada.
No se deben aplicar movimientos de balanceo o de torsin al dispositivo del
vacum; solamente se debe usar una presin continua en la lnea del canal del
parto con la finalidad de evitar el trauma al nacimiento del neonato. 22 (Categora
C) Mientras la cabeza fetal est contenida debajo de la snfisis y se empieza a
extender, el mango del vacum se elevar de la posicin aproximadamente
horizontal a casi vertical. Si el eje est doblado o se aplica una fuerza de
rotacin, el sello del vacum probablemente se romper. Como se menciona
arriba, si la copa no ha sido correctamente aplicada sobre el punto de flexin, es
probable que el sello del vacum se rompa.
En la mayora de casos la traccin se debe aplicar slo durante las
contracciones. Una excepcin a esta regla puede ser una condicin ms urgente,
tal como el tono cardiaco fetal preocupante, donde la traccin puede necesitarse
an sin contracciones para lograr el parto rpido. Esto se realiza mejor en la
ausencia de desproporcin cfaloplvica.
H = (Halt traction) Suspenda la traccin cuando la contraccin ha terminado y
reduzca la presin a 10 unidades disparando la vlvula del vacum. Repita el
ciclo cuando se inicie la siguiente contraccin. Algunos clnicos experimentados
defienden coger el vrtex hacia abajo entre las contracciones. La idea es
progresar cuando hay una contraccin y luego mantener al beb ah, no
permitiendo que se deslice hacia arriba entre contracciones. Para hacer esto, se
requiere mantener la presin dentro del rea verde de la esfera en 50 unidades.
No hay datos que sostengan o refuten esta prctica. No se han demostrado
diferencias en los resultados (tiempo de expulsivo, falla del mtodo, laceraciones

maternas, extensin de la episiotoma, incidencia del cfalohematoma y


pronstico del neonato) con la reduccin intermitente de la presin del vacum o
intentos de prevenir la prdida de la estacin.23 (Categora A)
Suspenda el procedimiento si se ha desenganchado de la copa, ha estallado 3
veces o no ha habido progreso en 3 pujos consecutivos (recuerde el nmero
tres).22,24 (Categora C) En ensayos publicados randomizados y controlados, se
ha sugerido no realizar una aplicacin de ms de 20 minutos de duracin
total.22,24 (Categora C) La proporcin de dao fetal se incrementa
significativamente entre los 11 y 20 minutos de duracin de la aplicacin,
comparado con menos de 10 minutos.25
Sea cauto al intentar el frceps despus de haber fracasado con el vacum. Slo
un cirujano hbil debe hacer el intento de un parto con frceps despus que ha
fallado el vacum. Se pueden lograr partos exitosos debido a una mayor cantidad
de traccin que se puede aplicar con el frceps. Si un cirujano suficientemente
hbil no est disponible, el parto por cesrea sera una mejor eleccin.
I = (Evaluate for Incisin for episiotomy when the head is being delivery). Evale
por una incisin de episiotoma cuando se est produciendo la salida de la
cabeza. Algunos mdicos defienden la episiotoma en el parto asistido mientras
que otros no. El vacum no toma espacio adicional, por lo tanto, no requiere de
episiotoma por s mismo. El vacum puede asociarse con la distocia de hombros,
o un parto difcil.
J = (Remove the vacuum cup when the Jaw is reachable). Remueva la copa del
vacum cuando la mandbula se encuentre al alcance.

Desventajas del Vacum


Pueden ocurrir varias desventajas cuando se usa el vacum:
1.

2.
3.

La traccin puede tener efecto sobre el parto en situaciones de emergencia


slo cuando hay cooperacin de la paciente pujando y/o hay una
desproporcin cfaloplvica mnima. Consecuentemente, el parto puede
tomar ms tiempo que usando el frceps.
Es necesaria una traccin apropiada en los ngulos correctos al plano de la
copa del vacum y en los ejes de traccin, para evitar perder el vacum.
Hay un pequeo aumento en la incidencia de cfalohematoma. Se ha
encontrado que los factores pre-parto predisponen a la formacin de
cfalohemnatoma neonatal, incluso aumentando el asinclitismo y el tiempo
de aplicacin del vacum para el parto excediendo los 10 minutos.25
(Categora C)

Advertencia de la FDA
En Mayo de 1998 una advertencia pblica fue publicada recomendando
prudencia a los proveedores del cuidado de la salud cuando usen los
8

dispositivos de vacum en los partos asistidos.26 Esta advertencia declara, En los


ltimos 4 aos, la FDA ha recibido informes sobre 12 muertes y 9 daos serios
entre los recin nacidos en quienes se utilizaron aparatos de vacum durante el
parto asistido, un promedio de 5 eventos por ao. Por el contrario, en los
ltimos 11 aos se informaron de 4 muertes y 5 daos serios, menos de 1
acontecimiento por ao. Parte, pero no todo, de este incremento en 5 veces se
puede explicar por el incremento en su uso. Basados en los datos entre 1989
1995, se estima que el uso del vacum en los partos asistidos se ha
incrementado de 3.5 % de todos los partos a 5.9 %.
Un tipo de complicacin informada que amenaza la vida es el hematoma
subgaleal. Esto ocurre cuando las venas emisarias estn daadas y la sangre se
acumula en el espacio potencial entre la galea aponeurtica y el periostio del
crneo.27 Los signos de hematoma subgaleal incluyen hinchazn difusa de la
cabeza que puede cambiar dependiendo del reposicionamiento de la cabeza del
beb. Esta hinchazn sangra fcilmente a la palpacin y puede ser lo
suficientemente significativa para resultar en un shock hipovolmico. Se trata
con un vendaje compresivo y reemplazo del volumen requerido.
El hematoma subgaleal es diferente al cfalohematoma, que es una coleccin
de sangre que se acumula bajo el periostio del hueso del crneo (usualmente el
parietal) y es caracterstico que se limite a la extensin del hueso craneal.
La hemorragia intracraneal (subdural, subaracnoidea, intraventricular y/o
hemorragia intraparenquimal) pueden tambin amenazar la vida. Los signos de
la hemorragia intracraneal incluyen convulsiones, letargia,
obnubilacin
(obtundation), apnea, fontanela abombada, hiporexia, irritabilidad aumentada,
bradicardia y/o shock.28
Entonces, el vacum no es un procedimiento inocuo y uno debe usar el vacum
cuando existan indicaciones y prerrequisitos. La aplicacin apropiada del vacum
es esencial.

Contraindicaciones en el Uso del Vacum


1.

Prematuridad El uso del vacum extractor generalmente es considerado


inapropiado antes de las 34 semanas de gestacin, debido al riesgo de
hemorragia intraventricular.22 (Categora C) Sin embargo, dos estudios de
caso-control retrospectivos y pequeos, demostraron que el uso del jebe
de silicona del vacum, usado en el parto asistido, para pesos fetales
promedio de 1739 gramos y 2080 gramos, parece no estar asociado con
un aumento en el riesgo de hemorragia periventricular o intraventricular u
otro tipo de complicaciones neonatales. La vasta mayora de estos casos
se realizaron para trazados preocupantes de frecuencia cardiaca fetal. 28,29
Se debe garantizar estudios posteriores con un diseo prospectivo y
tamao de muestras ms grandes antes que se pueda defender el uso
seguro de los jebes de silicona en fetos prematuros.

2.

Presentacin podlica, cara, frente o situacin transversa.

3.

Dilatacin cervical incompleta Excepciones a esto son el segundo


gemelar en vrtex, bebs pequeos, un parto urgente debido a latidos
fetales preocupantes (sufrimiento fetal) o hemorragia. Esto debe ser hecho
solamente por mdicos experimentados.
Desproporcin cfaloplvica verdadera En realidad, este diagnstico
frecuentemente es hecho despus que el ensayo con vacum ha resultado
en un parto fallido. Uno debe ser cauto cuando aplica el vacum a un beb
macrosmico que se presenta en una estacin ms alta.

4.

5.

Cabeza no encajada.

6.

Parto que requiere excesiva traccin El vacum es autolimitado en la


cantidad de traccin.

Cuidado Post-Vacuum
Tanto la madre como el recin nacido deben ser examinados por evidencia de
trauma al nacimiento. Han ocurrido casos de enfisema del cuero cabelludo en el
neonato despus de la aplicacin de vacum extractor, cuando la copa se ha
aplicado sobre el sitio del electrodo o si previamente se haba realizado una
muestra del cuero cabelludo. El enfisema se resuelve dentro de la primera
semana sin complicaciones. La formacin de un caput localizado o un pequeo
cfalohematoma dura de 10 minutos 1 semana, usualmente desapareciendo
dentro de las primeras 24 48 horas despus del parto. El recin nacido debe
ser vigilado estrechamente por hiperbilirrubinemia y hematoma subgaleal,
debido a que hay una incidencia ligeramente aumentada despus del vacuum
extractor. Est indicado dejar un informe escrito del procedimiento en la historia
clnica. Un ejemplo del informe operatorio se incluye en la figura 1.
Figura 1. Informe Operatorio despus del Parto Instrumentado
Diagnstico Pre-operatorio Segundo estado prolongado con agotamiento
materno.
Diagnstico Posoperatorio - Segundo estado prolongado con agotamiento
materno. Parto vaginal a trmino de beb masculino, peso al nacer 8 libras 6
onzas, apgars 9 y 9.
Operacin Vacum extractor de salida.
Historia primigrvida de 20 aos de edad, con 39 y 4/7 semanas con edad
gestacional confiable, con ultrasonido temprano, admitida en trabajo de parto
espontneo, membranas intactas, no sangrado vaginal, signos vitales estables.
Riesgos prenatales fumadora. Una tira de monitoreo fetal de 20 minutos a la
admisin fue normal.

10

Primer estado 16 horas 32 minutos. Trabajo de parto espontneo hasta


completar la dilatacin cervical. Ruptura artificial de membranas (AROM) 6 horas
previas al parto, lquido claro. Analgesia con 100 microgramos de fentanil 2
veces.
Segundo estado 2 horas 22 minutos. Despus de pujar 2 horas en el segundo
estado, la paciente estuvo agotada con signos vitales estables. El tono cardiaco
fetal fue normal con auscultacin Doppler intermitente, de acuerdo a la gua
ACOG. Se ofreci informacin sobre el vacum extractor a la paciente y al padre.
Los riesgos y beneficios del vacum fueron previamente discutidos en el
consultorio previo al parto.
Procedimiento No se us anestesia regional. La vejiga fue vaciada con un
catter recto. Al examen, el cervix estaba completamente dilatado y la posicin
del feto era anterior directa, estacin +3. La copa del vacuum fue aplicada con el
centro de la copa sobre el punto de flexin y el borde de la copa sobre la
fontanela posterior. Un dedo asegur que ningn tejido materno estaba atrapado
debajo de la copa. Se aplic presin de 10 unidades y nuevamente, un dedo se
asegur de no haber cogido tejido materno. Durante una contraccin, la presin
fue elevada a 50 unidades y se aplic una traccin moderada en la lnea con el
eje plvico. Con 2 pujos, ocurri el parto de un recin nacido de 8 libras y 6
onzas, con apgars 9 al minuto, y 9 a los 5 minutos. No fue necesario realizar
episiotoma.
Tercer estado 10 minutos. Se administr 10 unidades de pitocin intramuscular
despus de la salida del hombro anterior. La placenta sali intacta y
espontneamente, el cordn present 3 vasos, la prdida sangunea fue menor
a 500 cc, no se observ desgarro o trauma materno.

Frceps
El frceps Simpson consiste en 2 partes o ramas que se traban, llamadas
derecha e izquierda, de acuerdo al lado de la pelvis materna en donde se
colocan cuando son aplicadas. Cada frceps tiene un mango, una extremidad,
una cerradura, una paleta. El extremo distal de la paleta es llamado la punta, y
el lado ms cercano a la extremidad es el taln de la paleta. Las paletas son
curvas en el lado interno medial, produciendo la curva ceflica que conforma la
cabeza fetal. Los bordes superiores e inferiores de las paletas se curvan de tal
modo que reproducen la curva plvica, que entra a la concavidad del sacro y
conforma la pelvis materna.
Para los principiantes, el acrnimo ABCDEFGHIJ es usado nuevamente:
A = (Ask for help, Address the Patient, and is Anestesia adequate?) Pida ayuda,
Dirija a la Paciente y, la Anestesia es adecuada? Un bloqueo epidural o pudendo
son ms efectivos; se puede considerar anestesia local.

11

B = (Bladder empty?) La vejiga est vaca? Asegrese que la vejiga no est


llena pues esto puede conducir a distocia y tambin puede conducir a dao
vesical con el instrumento de parto. Si se requiere, realice una cateterizacin
recta.
C = (Cervix must be completely dilated) El crvix debe estar completamente
dilatado.
D = (Determine position of the fetal head) Determine la posicin de la cabeza
fetal. Piense en la distocia de hombros.
E = (Equipment ready ) Equipo listo (succin, clamp umbilical, mesa de
instrumentacin, etc).
F = (Forceps ready). Frceps listo. Muchos proveedores cubrirn las paletas del
frceps con jabn quirrgico para su fcil aplicacin.
Las 2 paletas de frceps se deben articular y levantar hacia el introito vaginal por
el cirujano exactamente en la posicin y actitud que estarn despus de ser
aplicados. Luego las paletas son desarticuladas y la paleta izquierda es tomada
por la mano izquierda. El frceps izquierdo es aplicado primero bajo condiciones
usuales. Se coge con la mano izquierda como asiendo un lpiz y es aplicado al
lado izquierdo de la pelvis materna, y tambin al lado izquierdo del beb. La
curva ceflica debe ser introducida hacia la vulva y con la extremidad en vertical
a medida que se inicia la aplicacin.
La paleta es aplicada al lado izquierdo de la cabeza fetal (en posiciones occpito
anteriores) normalmente insertando 2 dedos de la mano derecha profundamente
en la parte psterolateral de la vagina para proteger los tejidos vaginales
maternos y guiar la paleta a su posicin. El pulgar derecho en el taln de la
paleta es usado para aplicar la fuerza actual de aplicacin de la paleta izquierda
en vez de que sea la mano izquierda en el mango o la extremidad del frceps.
De hecho, la paleta del frceps se desliza casi sin esfuerzo en su sitio mientras
el mango del frceps cae abajo en un arco largo lateral al lado de la pierna
derecha de la madre.
El mango del frceps derecho es entonces cogido durante la insercin y es
aplicado al lado derecho de la cabeza fetal y del lado derecho materno con la
mano izquierda protegiendo la pelvis derecha materna y guiando la paleta a su
posicin. La cerradura se debe articular si las paletas estn correctamente
aplicadas. A veces es de ayuda deprimir los mangos ligeramente para lograr que
las cerraduras se junten.
Los siguientes son puntos para verificar lo adecuado de la aplicacin:
a. La fontanela posterior debe estar a la mitad entre las extremidades y 1
centmetro por encima del plano de las extremidades. Esto asegura la
flexin apropiada de la cabeza para presentar el dimetro ms estrecho a

12

la pelvis. Si la fontanela posterior est ms alta que 1 centmetro sobre el


plano de las extremidades, entonces la traccin causar la extensin de
la cabeza, presentar a la pelvis el dimetro mayor y har ms difcil el
parto.
b. Las fenestraciones deben apenas palparse y no deben admitir ms que la
punta del dedo. Si se siente ms que la punta del dedo, entonces las
paletas no estn insertadas a la distancia suficiente para estar debajo de
la eminencia malar del feto y se introducir en las mejillas fetales
causando una lesin potencial.
c. La sutura lamboidal debe estar encima y equidistante de la superficie alta
o superior de cada paleta. Esto asegura que la sutura sagital est en la
lnea media entre las paletas, donde debe estar para asegurar la
aplicacin apropiada del frceps.
Para resumir, est seguro que los frceps estn aplicados correctamente
pensando en (position for safety) posicin para seguridad (p fontanela
posterior, f fenestraciones, s suturas: lamboidal y sagital).
G = (Gentle traction) Traccin delicada (Maniobra de Pajot). El canal del parto
presenta curvas desde la entrada hasta la salida de la pelvis y la curva
usualmente es descrita como un arco o la figura de una J cuando se ve
desde una proyeccin sagital. Para el cirujano, durante el parto con
frceps, la curva se inicia en direccin hacia abajo, luego se barre en un
arco largo hacia el cirujano, completando una vuelta de casi 180 grados,
dependiendo de la estacin inicial de la cabeza. La direccin de la
traccin de las paletas del frceps deben estar siempre en el mismo eje a
medida que la pelvis se curva para cualquier estacin dada de la cabeza.
Este es el concepto de traccin de eje.
La maniobra de Pajot consiste en tener una de las manos del cirujano
jalando los mangos del frceps en la misma direccin que se extienden
los mangos hacia fuera y lejos de la madre. La otra mano debe ser
colocada en la extremidad sea desde arriba o desde abajo y ejercer un
jaln hacia abajo. Entonces, hay 2 vectores de fuerza, uno casi horizontal
hacia fuera y otro, casi vertical hacia abajo. Estos vectores se suman
hacia una direccin de fuerza que es hacia fuera y hacia abajo. Cuando el
feto se encuentra en estacin +3, esta fuerza hacia fuera y abajo estar
en el eje de traccin y traer la cabeza hacia abajo, debajo de la snfisis.
De esta manera, la traccin completar la parte baja de la curva plvica.
Despus de que la cabeza haya descendido debajo de la snfisis, el eje
de traccin empieza a contener hacia arriba a medida que la cabeza
empieza a extenderse o contenerse arriba debajo de la snfisis.
H=

(Handle elevated to follow de J shaped pelvis curve). Suspenda la


elevacin para seguir la forma de J de la curva plvica. Finalmente, si los
frceps no son removidos antes de completar el parto, las extremidades
estarn verticales, o ms que verticales a medida que la cabeza se
extiende arriba y afuera de la salida.

13

I=

(Evaluate for Incisin, or episiotomy, when the perineum distends). Evale


por una Incisin, o episiotoma, cuando se distienda el perin. Algunos
mdicos defienden la episiotoma en los partos instrumentados. El frceps
Simpson tiene sus extremidades o ramas separadas, de manera que pone
ms presin en el perin, pero tambin permite al operador cortar una
episiotoma a travs de la separacin de sus extremidades.

J=

(Remove forceps when Jaw is reachable). Remueva el frceps cuando la


mandbula est al alcance.
Los frceps son removidos en el orden inverso de su aplicacin. La paleta
derecha se remueve primero siguiendo la curva de la paleta, arriba y sobre
la cabeza, anteriormente. Luego se remueve la paleta izquierda de una
forma similar. La remocin puede realizarse antes que la cabeza est
completamente afuera, para disminuir la tensin del perin.

Cuidado Post-Frceps
Despus del parto del recin nacido, es esencial un examen cervical y vaginal
cuidadoso para descartar laceraciones. Los proveedores deben tambin estar
preparados para manejar la hemorragia posparto.
El recin nacido debe ser examinado por evidencia de trauma al nacimiento
(fractura de clavcula, cfalohematoma, laceraciones-abrasiones, parlisis del
nervio facial, etc). Los recin nacidos usualmente tienen las marcas del frceps
visibles. Estas son benignas y usualmente desaparecen en 1 da 2. Deben ser
revisadas cuidadosamente, porque ellos proporcionan evidencias de la precisin
en la aplicacin.
En el primer da posparto, se debe preguntar a la madre acerca de sus
percepciones sobre la necesidad del frceps y cmo se llev a cabo el parto. Se
debe aclarar cualquier idea equivocada que ella pueda tener acerca del parto.
Se debe completar un reporte operatorio escrito y detallada, de la misma manera
que en el vacum.

Eleccin del Instrumento


La eleccin del instrumento depender principalmente de la experiencia del
cirujano. Como se afirma ms arriba, el vacum es ms fcil de aplicar. El vacum
en el parto asistido le ensea al clnico a seguir la curva plvica. Se aplica
menos fuerza a la cabeza fetal aunque esto puede ser una responsabilidad
cuando es esencial un parto rpido. El vacum tambin requiere menos anestesia
y resulta en pocas laceraciones vaginales y cervicales. Algunos estudios
muestran una menor incidencia de desgarro del esfnter anal con la aplicacin
del vacum comparada con el frceps. El vacum se puede aplicar cuando el
cirujano no est completamente seguro de la posicin de la cabeza. Es

14

probablemente el instrumento ms adecuado para los proveedores que harn


solamente pocos partos asistidos cada ao.
El frceps puede efectuar un parto ms rpido y entonces puede ser el
instrumento preferido en una emergencia. Adems, el frceps se puede usar con
malas presentaciones, como las presentaciones de nalgas y cara. El frceps
tambin es usado por clnicos experimentados para las rotaciones.
Un estudio comparativo randomizado de parto con vacum versus frceps que
evalu a los nios a los 9 meses de edad no encontr diferencias
estadsticamente significativas en los 2 grupos con respecto a la circunferencia
de la cabeza, peso, proporcin circunferencia de la cabeza-peso, audicin o
visin.27 La incidencia de trauma severo al nacimiento despus de un parto
asistido se est evaluando. El riesgo ms bajo de dao fetal se ha encontrado
en los recin nacidos de parto espontneo. Un riesgo intermedio se observ en
aquellos bebs nacidos por frceps y vacum extractor nicamente o para los
partos por cesrea durante el trabajo de parto. El riesgo ms alto de dao fetal
se report en aquellos bebs que nacieron de un parto donde se combin el
frceps y el vacum extractor o que nacieron por cesrea luego de un parto
instrumentado fallido. No hubo diferencia en el resultado entre el parto por
vacum y el frceps versus parto por cesrea durante el trabajo de parto. 30 La
tasa de dao fetal entre los bebs nacidos por cesrea antes del trabajo de parto
no fue ms alta, sugiriendo que el factor comn de riesgo para la hemorragia
intracraneal es el trabajo de parto anormal.30

Resumen
La incidencia del parto vaginal asistido se estima que es 10 a 15% en los
Estados Unidos. Todos los proveedores que atienden el trabajo de parto y
expulsivo deben estar familiarizados con el vacum y frceps, incluyendo las
indicaciones, complicaciones y cmo documentar apropiadamente cualquier
procedimiento operatorio vaginal. Aunque el uso del vacum y forceps es seguro
en la mayora de las circunstancias, existen controversias acerca de su uso en
relacin a los resultados fetales adversos, tales como la hemorragia intracraneal.
En muchos casos, el factor de riesgo comn para la hemorragia intracraneal es
el trabajo de parto anormal. En este captulo se discutieron los prerrequisitos del
parto vaginal instrumentado, se bosquejaron definiciones estndar y se
describieron los instrumentos y su uso aceptado.

Sumario Tabla de Recomendaciones


Categora A
La anestesia epidural est asociada con un primer y segundo estados del
trabajo de parto ms prolongados, una incidencia mayor de malas posiciones
fetales, uso de oxitocina y parto vaginal asistido.6

15

La presencia continua de una persona de apoyo fue asociada con una leve
reduccin en el tiempo del trabajo de parto y redujo la probabilidad de parto
vaginal asistido.4
El uso de una posicin erecta o lateral fue asociado con una reduccin en la
duracin del segundo estado del trabajo de parto, nmero de partos asistidos y
episiotomas, pero un pequeo incremento en los desgarros perineales de
segundo grado.3
El uso del vacum extractor est asociado con menos trauma materno que el
forceps. El vacum extractor fue asociado con un incremento en cfalohematoma
y hemorragia retiniana neonatal. La lesin neonatal seria fue rara con cualquiera
de estos instrumentos.14
No se han encontrado diferencias en los resultados (tiempo del expulsivo, falla
del mtodo, laceraciones maternas, extensin de la episiotoma, incidencia de
cfalohematoma y pronstico neonatal) ha sido demostrada con reduccin
intermitente en la presin del vacum o intentos de evitar la prdida de la
estacin.22
Las copas blandas parecen ser apropiadas para partos no complicados,
requiriendo de asistencia en el segundo estado. Las copas de metal parecen
ser ms convenientes para los expulsivos en posiciones occpito posterior,
transversa, y el parto en posicin occpito anterior difcil.5
Categora C
Es esencial el acceso local al cuidado materno en las comunidades rurales para
mejorar los resultados de los nacimientos, proporcionar acceso al cuidado y los
costos ms bajos.1,2
Cuando se exceden los intervalos del segundo estado prolongado, est
indicado el parto asistido.10
La extraccin con vacum en embarazos menores a las 34 semanas necesita
mayores estudios por el riesgo de hemorragia intraventricular.10
Movimientos de balanceo o torsin no deben ser aplicados al vacum, slo debe
usarse traccin continua en la lnea del canal del parto para evitar traumas al
nacimiento al neonato. 10
Con el uso del vacum, el cirujano debe detener el procedimiento si la copa se
suelta hasta en tres ocasiones o no ha habido progreso en tres tracciones
consecutivas. 22,24
Se recomienda que el tiempo total de aplicacin del vacum extractor no sea
mayor a 20 minutos. 22,24 La proporcin de dao fetal aumenta significativamente
entre los 11 a 20 minutos de duracin, comparado a menos de 10 minutos.25

16

Hay un pequeo incremento en la incidencia de cfalohematoma con el uso del


vacum. Se ha encontrado que los factores preparto predisponen la formacin del
cfalohematoma neonatal incluso aumentando del asinclitismo y el tiempo de
aplicacin del vacum que supera los 10 minutos.25

Tributo:
Este captulo es en honor a John Damos Sr., quien muri repentinamente el 1 de
febrero de 1999, durante mi ltima reunin de ALSO en San Antonio, Texas.
Fue John Damos, un pequeo propietario de un restaurante urbano, quien
siempre tena comida gratis para los pobres y odos para escuchar a las
personas problemticas, y mi madre, Lorraine Damos, una enfermera, los cuales
me ensearon el valor del trabajo pesado, la dedicacin, fidelidad, y compasin
por los menos privilegiados.
James R. Damos, M.D.

17

I.

DISTOCIA DE HOMBROS

Bob Gobbo, M.D.


Elizabeth Baxley, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

OBJETIVOS
Al final de esta conferencia - discusin y taller - los participantes sern capaces de:
1.

Enumerar los factores de riesgo de la distocia de hombros.

2.

Utilizar un abordaje sistemtico del manejo de la Distocia de Hombros


usando la mnemotecnia HELPERR.

3.

Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia de hombros


usando el maniqu materno fetal.

INTRODUCCION
En la Sala de Partos todos estn cansados pero motivados; el largo proceso del
nacimiento pronto ser completado. Despus de 02 horas de pujar, la cabeza del
neonato se aprieta contra el perin y se espera que los hombros se acomoden y
salgan, pero no hay ningn movimiento. Usted trata de facilitar la salida del hombro
anterior con asistencia suave, pero la cabeza parece que se retrae hacia el canal
del parto. El hombro anterior esta atracado y obstruido por el hueso pbico de la
pelvis materna. Usted se da cuenta que est tratando con una distocia de hombros.
El ambiente de la sala cambia de excitacin y expectacin a uno lleno de confusin,
ansiedad y temor. En esta situacin de emergencia se requiere de una atencin
centrada en la calma. Es esencial que usted realice las maniobras para liberar el
hombro impactado con destreza, y que dirija los esfuerzos de atencin del personal
en forma efectiva.
DEFINICION
La distocia de hombros es definida como el impacto del hombro anterior contra la
snfisis pubiana materna despus que la cabeza fetal ha salido, y ocurre cuando el
dimetro biacromial (ancho de los hombros) excede el dimetro del estrecho
superior de la pelvis. En los intentos para estandarizar sta definicin algo subjetiva
y en los criterios para establecer este diagnostico, se ha tomado en cuenta el
intervalo de tiempo de salida de la cabeza-al-cuerpo igual o mayor a 60 segundos, o
el uso de cualquier procedimiento auxiliar para llevar a efecto el parto.

Incidencia
La incidencia total de la distocia de hombros vara, basndose en el peso fetal;
ocurre en el 0.3% a 1% de los neonatos con un peso al nacimiento de 2500 a 4000
gramos, y aumenta en un 5 a 7 % en fetos que pesan 4000 - 4500 gramos. Ms del
50 % de las distocias de hombros ocurren en fetos con un peso normal al
nacimiento y no pueden preverse.
Factores de Riesgo
Un nmero de factores prenatales e intraparto han sido asociados con un aumento
en la incidencia de la distocia de hombros. Los factores prenatales asociados
incluyen distocia de hombros previa, diabetes gestacional, embarazo postmaduro
(embarazo prolongado), macrosoma, baja talla materna, y anatoma plvica
anormal. Los signos de peligro intraparto que deberan sealar una distocia de
hombros potencial son fase activa prolongada del primer estado de labor de parto,
segundo estado prolongado con cabeza flotante, y uso de forceps o vacuum para
efectuar el parto.
El parto vaginal sea con vacuum o forceps lleva un riesgo significativo por la
subsecuente distocia de hombros. Normalmente en el canal del parto el feto se
encuentra en posicin de flexin y los hombros en adduccin. Mientras el
instrumento se coloca en el vrtex fetal y se realiza la traccin, el vrtex es
traccionado lejos del cuerpo causando un enlongamiento del cuello y la abeduccin
(abduccin) del hombro. Esto produce un incremento del dimetro biacromial en
otras palabras, hombros ms anchos- causando un entrampamiento de hombro en
la snfisis pubiana materna. El parto con vacuum y forceps incrementa el riesgo de
lesin o dao del plexo braquial a un ndice de probabilidad de 2.7 (95% CI 2.4 a
3.1.) y 3.4% (95% CI 2.7 a 4.3), respectivamente5. (Categora C)
No hay suficiente evidencia para evaluar el uso de la medida de la altura uterina
para predecir la macrosoma2. (Categora) Desafortunadamente el ultrasonido
predice pobremente el peso al nacer en embarazos con diabetes o sin diabetes
complicados con macrosoma4,9. (Categora C). Basados en evidencias existentes,
el ultrasonido de rutina en el embarazo tardo en poblaciones no seleccionadas o de
bajo riesgo no da ningn beneficio a la madre o al bebe 4. (Categora A)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
El dao de los tejidos blandos es la complicacin materna ms comn, con tasas
incrementadas de desgarros vaginales de tercer y cuarto grado, y
subsecuentemente una formacin potencial de fstula recto-vaginal. La hemorragia
post parto debida a atona uterina o trauma del canal de parto tambin es ms

comn. Raramente ocurre ditesis sinficial o rotura uterina, pese a que la


separacin sinficial y la neuropata femoral transitoria han sido asociadas con la
maniobra de Mc Robert6. (Categora C)
Entre las complicaciones fetales ms comunes de la distocia de hombros estn la
parlisis del plexo braquial, que ocurre en un 7 a 20% de los recin nacidos cuyos
expulsivos fueron diagnosticados con distocia de hombros. Casi todos ellos se
recuperan entre los 6 y 12 meses con solo 1 a 2 % de riesgo de dao permanente.
La parlisis de Erb es la ms comn y compromete las races nerviosas C5-6. La
parlisis de Glumpke compromete C8-T1 y es menos comn. A pesar que a la
distocia de hombros comnmente se le responsabiliza por estas parlisis, la
posicin del feto en el tero puede contribuir a esta etiologa. 7
Las fracturas clavicular y humeral son daos potenciales adicionales asociados a la
distocia de hombros.
La fractura de la clavcula, tpicamente cura sin
complicaciones, pero puede estar asociada con dao a pulmn y estructuras
vasculares subyacentes. Las fracturas del hmero tpicamente curan sin
deformacin.
La hipoxia fetal es una complicacin potencial seria y puede resultar en dao
neurolgico permanente o an la muerte si es que hay demora significativa en la
reduccin de la impactacin de hombros y el expulsivo del feto. Una vez que la
cabeza del feto ha salido se debe asumir que el cordn umbilical esta comprimido
entre el cuerpo fetal y la pelvis materna. Durante este tiempo el pH fetal caer 0.04
por minuto hasta que la condicin sea corregida. En un feto no comprometido, con
un curso de trabajo de parto no complicado, tomar 7 minutos para que el pH del
cordn disminuya de un rango normal de 7.25 a un nivel peligroso de 6.97. La
resucitacin de estos neonatos se hace ms difcil as como la circulacin fetal
persistente se hace ms comn.
PREVENCION
La literatura no proporciona evidencia clara para recomendar el uso de cesrea
electiva en la prevencin de la distocia de hombros en pacientes con riesgo. Los
modelos de decisin analtica han estimado que se requeriran 3,695 cesreas
electivas para prevenir un dao permanente del plexo braquial en pacientes no
diabticas con un peso fetal estimado mayor de 4500 gramos. 9 Una poltica de
cesrea de rutina para todos los neonatos con macrosoma podra resultar por lo
menos en un aumento de 5 a 6 veces la tasa de cesrea en este grupo de
pacientes. Debe esperarse un parto vaginal espontneo para la mayora de bebes
que se estiman sern macrosmicos antenatalmente, pero previamente debe
organizarse un manejo cuidadoso durante el parto.
El mantenimiento del control de glicemia adecuado para las pacientes diabticas ha
demostrado una reduccin en el peso al nacimiento fetal, que podra traducirse en
menores tasas de distocia de hombros y de parlisis de plexo braquial. No hay
evidencia para respaldar un parto electivo a trmino en una mujer embarazada con

diabetes insulina-dependiente. Mientras que las mujeres con diabetes gestacional


insulina-dependiente tienen una menor incidencia de macrosoma cuando el parto
es electivo, esto no reduce el riesgo de morbilidad materno o neonatal.10
(Categora B) La induccin del parto ante la sospecha de macrosoma fetal en
mujeres no diabticas tampoco parece alterar el riesgo de morbilidad materna o
neonatal.11 (Categora A)
Cuando la distocia de hombros puede anticiparse, basada en la revisin de los
factores de riesgo, un mtodo simple, fcil y efectivo para prevenir la distocia de
hombros es la maniobra cabeza y hombro mientras se realiza el expulsivo hasta
que el hombro anterior sea visible. Esto se logra continuando el parto de la cabeza
fetal hasta que el hombro sea visible, sin detenerse a succionar la orofaringe hasta
despus que haya salido el hombro anterior.

MANEJO
Anticipacin:
Si los factores de riesgo antenatal o intraparto sugieren que se puede encontrar una
distocia de hombros, varias tareas pueden ser realizadas antes del parto, por medio
de la anticipacin y preparacin. Se puede llamar al personal clave previo al parto y
ponerlos en alerta. La paciente y sus familiares debern ser informados y educados
acerca de la posibilidad de una dificultad potencial en el parto, y se les debe mostrar
qu es lo que se les puede solicitar que hagan en caso de ese evento. La vejiga de
la paciente debe ser vaciada y la sala debe ser desocupada de cosas innecesarias
para hacer espacio para personal y equipo adicional. Debe estar disponible una
chata para levantar la pelvis materna si las pierneras (estribos) no estn
disponibles. Se debe continuar el expulsivo hasta que el hombro anterior sea
visible antes de succionar la orofaringe, esto puede ayudar en pacientes que tienen
factores de riesgo conocidos de distocia de hombros.
Desarrollando un Plan Institucional
Un paso crtico en el manejo de la emergencia de la distocia de hombros es
asegurarse que todo el personal del hospital que puede estar comprometido en el
manejo de esta condicin este familiarizado con sus funciones y responsabilidades.
Se puede disear un plan Institucional que delinee las funciones individuales de los
proveedores de salud, y se pueden conducir rplicas hospitalarias para examinar y
practicar este plan.
Asistencia en la Sala de Parto
Una vez que se ha diagnosticado la distocia de hombros la presencia de asistentes
adicionales en la sala de parto es crtica. Una persona debe ser responsable de
registrar los acontecimientos, de obtener el equipo e implementos designados, de

notificar al clnico de los intervalos de tiempo. La documentacin de las maniobras


usadas y la duracin de cada maniobra pueden ser valiosas para motivar al clnico
a usar otra(s) maniobra(s) antes que persistir en una que no est funcionando.
Apoyo adicional
Un plan prediseado debe identificar a los miembros del equipo que estarn listos a
responder en caso de esta emergencia. Este equipo debe incluir a un mdico de
familia o un obstetra, un pediatra o neonatlogo(a), una o dos enfermeras(os)
obstetras que asistan en las maniobras, y una enfermera de neonatos de cuidados
especiales. Por lo menos un profesional con habilidades maternales o neonatales
deber ser llamado inmediatamente al encontrarse una distocia de hombros. En
centros grandes ste ser un(a) neonatlogo(a), mientras que en hospitales
pequeos este personal ser un mdico de familia, pediatra u obstetra. En algunas
reas rurales, puede ser un mdico emergencista o un mdico de consultorio o
casa. El staff de anestesistas ser llamado para administrar medicamentos si fuera
necesario. Debe estar disponible un empleado de sala u operador, el cual debe
estar preparado para convocar a los individuos apropiados para que asistan a la
sala de partos. Esto puede involucrar la preparacin de una lista de prioridad de
individuos con quien comunicarse, y puede lograrse en parte a travs de una hoja
general titulada con Cdigo D: Labor de Parto y Expulsivo u otro nombre
apropiado que muestre que hay una emergencia obsttrica.
Reduccin de Maniobras
La distocia de hombros se hace evidente despus que la cabeza emerge y se
retrae nuevamente contra el perin, comnmente a esto se le conoce como el
signo de la tortuga. No debe aplicarse fuerza excesiva a la cabeza fetal o cuello y
se debe evitar la realizacin de la presin fndica. Estas maniobras son intiles
para liberar la impactacin y pueden causar dao fetal y materno, mientras se
pierde un tiempo valioso. Si con los niveles estndares de traccin no se libera la
distocia de hombros, el clnico debe realizar rpidamente otras maniobras que
ayuden a expulsar al feto. La familia y el staff de enfermeras debern estar
notificados del diagnstico y el staff deber convocar a otro personal.
El clnico que atiende el parto debe dirigir las actividades del personal en la sala de
partos, as como ordenar el uso del cdigo de paro cardiopulmonar. Es importante
que todo el personal escuche las direcciones que se estn dando y que todos ellos
acten como un equipo para tratar la emergencia. La persona que esta registrando
los acontecimientos o eventos tambin debe registrar el tiempo. El conocimiento de
su duracin es esencial, de manera que si una maniobra no tiene xito despus de
un tiempo razonable se deber intentar otra maniobra.
La mnemotecnia HELPERR es una herramienta clnica que proporciona a los
obstetras un armazn estructurado con el cual tratar en una situacin
extremadamente difcil y costosa. A pesar de que no hay ninguna evidencia de que
una de estas tcnicas es superior a la otra, todas ellas representan una herramienta

valiosa para ayudar a los clnicos a tomar pasos efectivos en reducir la impactacin
de hombros. 14 (Categora C). La secuencia de los pasos no necesariamente deben
ser realizados en el orden que lo sugiere la mnemotecnia HELPERR; es ms crtico
o significante que ellos sean empleados en forma eficiente y apropiada. El tiempo
recomendado que se puede intentar o demorar en cada una de las maniobras es de
30 a 60 segundos. Aunque 3 a 5 minutos pueden ser vistos como un tiempo corto
para actuar, eso es adecuado para seguir todas las maniobras descritas en la
mnemotecnia HELPERR. Estas maniobras se han diseado para hacer una de las
tres cosas siguientes:
1. Aumentar el tamao funcional de los huesos plvicos (Pelvis sea).
2. Disminuir el dimetro biacromial.
3. Cambiar la relacin entre el dimetro biacromial y la pelvis sea.
H.

CALL FOR HELP - LLAMAR POR AYUDA

Este paso se refiere a activar el Plan prediseado para que el personal responda
con el equipamiento necesario en la Unidad de Sala de Partos. Si este Plan
prediseado todava no ha sido realizado se debe solicitar el equipo y el personal
especializado incluyendo a alguien que asista en resucitacin neonatal y un
personal de anestesia que asegure que la medicacin apropiada estar disponible
en forma inmediata.
E.

EVALUATE FOR EPISIOTOMY - EVALUAR POR EPISIOTOMIA

Se debe considerar la episiotoma en el manejo de la distocia de hombros. La


distocia de hombros es una impactacin sea, de manera que simplemente realizar
una episiotoma no producir que el hombro se libere. Puesto que la mayora de
casos de distocia de hombros se puede mejorar con la maniobra de Mc Roberts y
con presin suprapbica, en muchas mujeres se puede prescindir de esta incisin
quirrgica a menos que sea necesaria para que la mano del clnico tenga el
suficiente espacio en la vagina para hacer maniobras internas. Sin embargo, como
la episiotoma es muy difcil de realizar cuando la cabeza fetal est presionada
contra el perin, el juicio clnico es necesario para realizar una episiotoma antes del
expulsivo si hay una fuerte sospecha de distocia de hombros.
L.

LEGS - PIERNAS (Maniobra de Mc Roberts)

La simplicidad de la maniobra de Mc Roberts y su probada efectividad la convierten


en el primer paso ideal en el manejo de este problema. El procedimiento involucra
flexionar las caderas maternas, de manera que los muslos maternos se encuentren
sobre el abdomen materno, esto simula la posicin de rana, con la ventaja de que
incrementa el dimetro del estrecho superior de la pelvis (dimetro interno). Las
enfermeras y los miembros de la familia presentes en el parto pueden proporcionar
asistencia para esta maniobra. Cuando se sospecha de este evento, es de gran

ayuda la demostracin previa a los miembros de la familia.

La maniobra de Mc Roberts tambin endereza la lordosis lumbrosacra aplanando el


promontorio sacro. Este procedimiento simultneamente flexiona la columna fetal,
usualmente empujando el hombro posterior sobre el promontorio sacro y
permitiendo que ste caiga en el orificio sacro. Cuando esto ocurre la snfisis puede
rotar sobre el hombro impactado. Finalmente, la direccin de la fuerza materna en
sta posicin es perpendicular al plano del estrecho superior de la pelvis (interno).
Cuando sta maniobra es exitosa la traccin normal debe expulsar al feto. El
expulsivo (parto) debe intentarse en esta posicin por aproximadamente 30 a 60
segundos.
Se piensa que la maniobra de Mc Roberts mejora ms del 40% de todas las
distocias de hombro y combinado con la presin suprapbica y/o episiotoma
permite el expulsivo en ms del 50% de estas distocias. 15, 16 (Categora C)
P.

SUPRAPUBIC PRESSURE - PRESION SUPRAPUBICA

La presin suprapbica manual externa debe ser intentada por un asistente por
aproximadamente 30 a 60 segundos, mientras el clnico que atiende el parto
contina ejerciendo traccin moderada. La mano suprapbica debe colocarse
sobre el hombro anterior del feto aplicando presin al estilo CPR, de manera que
el hombro sea aducido o colapsado hacia la parte anterior y pase debajo de la
snfisis. La presin debe ser aplicada desde el lado materno en el cual el taln
permita que la mano del asistente realice movimientos hacia abajo y lateralmente
sobre la parte posterior del hombro fetal. El clnico que atiende el parto debe dirigir
al asistente hacia la direccin correcta para lograr un esfuerzo efectivo.
Inicialmente, la presin puede ser continua, pero si el expulsivo (parto) no se
produce, se recomienda un movimiento de balanceo para sacar el hombro ubicado
detrs de la snfisis pubiana. Si este procedimiento falla, se debe intentar
inmediatamente el siguiente procedimiento. La presin en el fondo uterino nunca es
apropiada y solamente sirve para empeorar la impactacin, daando
potencialmente al feto y la madre.
E.

ENTER - MANIOBRAS INTERNAS

Estas maniobras intentan manipular al feto para rotar el hombro anterior a un plano
oblicuo y debajo de la snfisis materna. Esto puede lograrse por medio de las
maniobras de Rubin o de Wood.
1. Alan Rubin, en 1964, describi 2 maniobras, conocidas ahora como las
Maniobras de Rubin I y II. La primera maniobra consiste en balancear los
hombros del feto de un lado a otro una o dos veces empujando el abdomen
bajo materno. Este es el componente de PRESION para la mnemotecnia
ALSO HELPERR. La maniobra de Rubin II consiste en insertar los dedos

de una mano en la vagina detrs del hombro anterior del feto y empujar el
hombro hacia el pecho del feto. Rubin hace hincapi en que esta presin
aducir o colapsar la faja del hombro fetal (cintura escapular), reduciendo su
dimetro. El mtodo ALSO recomendado se refiere a la presin ejercida detrs
del hombro anterior como la maniobra Rubin II, y es la base para la primera
parte del componente ENTER de la mnemotecnia HELPERR. La maniobra de
Mc Robertts incluso puede ser utilizada durante esta maniobra y puede ayudar a
facilitar su xito.
2. Si esta maniobra no tiene xito, la maniobra de tornillo de Woods se puede
combinar con la maniobra de Rubin II. Descrita por primera vez por el Doctor
C. E. Woods en 1943, esta maniobra indica al que atiende el parto a usar la
mano opuesta para acercarse al hombro posterior desde la parte frontal del
feto y rotar el hombro hacia la snfisis en la misma direccin que la maniobra
de Rubin II. 17 Entonces, en esta combinacin, el que atiende el parto ahora
tiene dos dedos detrs del hombro anterior y dos dedos de la otra mano
frente al hombro posterior. La maniobra de Rubin II aduce o flexiona ya sea
el hombro anterior o el posterior, mientras que la maniobra de tornillo de
Woods abeduce o extiende el hombro posterior. Esta es la razn por la cual
la combinacin de estas dos maniobras puede ser ms exitosa que la
maniobra de tornillo de Woods sola. Con este movimiento, el hombro del
recin nacido rota y es liberado como cuando se gira un tornillo. La maniobra
de Woods frecuentemente requiere una episiotoma grande o
proctoepisiotoma para proporcionar espacio para la manipulacin posterior,
mientras que la maniobra de Rubin II generalmente no lo hace. 18

3. Si las maniobra de Rubin o Woods fallan, se debe intentar la Maniobra


Reversa de Tornillo de Woods. En esta maniobra, los dedos de la mano
examinadora se colocan en el hombro posterior por atrs y se intenta rotar al
feto en la direccin opuesta al igual que la maniobra del tornillo de Woods. La
maniobra reversa del tornillo de Woods es idntica a la maniobra de Rubin II
cuando se realiza en el hombro posterior. Esto rota los hombros del feto
fuera de la posicin impactada y hacia un plano oblicuo desde el cual se
puede realizar el expulsivo.
Hay mucha confusin en relacin a estas maniobras, incluso los textos de
obstetricia los describen en forma diferente. 18 Estas maniobras pueden ser difciles
de realizar, particularmente cuando el hombro anterior esta encajado parcialmente
debajo de la snfisis. En algunos momentos es necesario empujar el hombro
posterior, o algunas veces el hombro anterior de regreso a la pelvis en forma suave
con la finalidad de realizar estas maniobras.
R.

REMOVE THE POSTERIOR ARM - REMOVER EL HOMBRO POSTERIOR

En esta maniobra el hombro posterior es removido del canal del parto reduciendo
as el dimetro biacromial. Esto permite que el hombro anterior colapse y que el feto
entre al orificio plvico, liberando la impactacin anteriormente.
Con la finalidad de realizar esta maniobra el clnico debe introducir su mano lo ms
adentro de la vagina e intentar localizar el brazo posterior. Algunas veces el brazo
est situado detrs del feto y debe ser cuidadosamente colocado en la parte
anterior. Una vez que se localiza el antebrazo se debe flexionar el codo de manera
que el antebrazo pueda ser expulsado en un movimiento de barrido sobre la pared
torxica anterior del feto. El brazo superior del feto nunca debe agarrarse ni
empujarse directamente pues esto puede fracturar el hmero. Si se realiza
correctamente, primero la mano posterior, luego el brazo y finalmente el hombro;
stos sern reducidos, facilitando el expulsivo del neonato. Usualmente, el feto rota
en forma de tirabuzn (en forma espiral) a medida que el brazo es removido. El
hombro anterior rotar hacia atrs debajo de la snfisis y se produce el expulsivo.
R.

ROLL THE PATIENTS - RODAR AL PACIENTE

La maniobra de Todas las cuatro maniobra de Gaskin es una tcnica segura,


rpida y efectiva para la reduccin de la distocia de hombros. La paciente debe
rodar de la posicin existente a la posicin de todas las cuatro. El mecanismo
preciso por el cual la maniobra de Gaskin acta para liberar la distocia de hombros
es desconocida. Los dimetros de la pelvis se incrementan cuando la mujer en
trabajo de parto cambia de la posicin dorsal (decbito supino) 19. Los estudios
radiogrficos indican que por lo menos las medidas plvicas se hacen favorables
para el expulsivo en la posicin de litotoma (posicin ginecolgica: en decbito
supino con las rodillas flexionadas y los muslos en flexin y abduccin). Al rotar a
todas las cuatro posiciones el conjugado obsttrico verdadero aumenta tanto como
10 milmetros y la medida sagital del estrecho inferior de la pelvis se incrementa en
20 milmetros20.
El hombro fetal usualmente se suelta o se libera al momento de girar de la posicin
supina a la de todas las cuatro posicin, indicando que este movimiento por s solo
puede ser adecuado para permitir un cambio plvico suficiente y liberar la
impactacin. Adicionalmente, una vez que se completa el cambio de posicin las
fuerzas gravitacionales pueden ayudar a desimpactar los hombros fetales.
La maniobra de todas las cuatro puede ser difcil para una mujer que esta fatigada
o que est limitada por el endovenoso, el monitoreo fetal, la anestesia epidural o el
catter de Foley (sonda). En estos casos, la paciente usualmente requerir
asistencia
para
el
re-posicionamiento,
permitiendo
esto
compresin
(entrampamiento). Para facilidad de uno, todas las pacientes con anestesia
epidural son instruidas a realizar los ejercicios de distocia de hombros y practicar la
realizacin de la maniobra de todas las cuatro posiciones, en caso de requerirse
posteriormente21. Se deben incluir estas consideraciones como parte de la

educacin prenatal.
Esta posicin puede desorientar a los clnicos que no estn familiarizados en
atender el parto en esta posicin. Al realizar una traccin suave hacia abajo el
clnico puede liberar primero el hombro posterior con la ayuda de la gravedad. La
maniobra de todas las cuatro posiciones es compatible con todas las
manipulaciones intravaginales para la distocia de hombros, pero es incompatible
con la presin suprapbica. El promedio de los profesionales que atienden el parto
pueden ser desorientados con el expulsivo (parto) en esta posicin. Algunos
consejos se dan para recordar que se debe actuar primero de la mano con la
gravedad, realizando una traccin suave hacia abajo para liberar primero el hombro
cercano a la snfisis. Realizando unos pocos partos normales en esta posicin
antes de encontrar un caso agudo en el cual sea necesario hacer esto, puede
ayudar al que atiende el parto a estar preparado para situaciones de mayor
emergencia.
El orden en el cual estas maniobras se deben intentar puede ser flexible. Sin
embargo, es esencial un progreso lgico de los diferentes esfuerzos realizados para
permitir que en un tiempo adecuado una de ellas potencialmente logre el parto. El
tiempo sugerido para cada maniobra tiene el propsito de ser solamente una gua.
El juicio clnico debe guiar siempre la progresin de los procedimientos usados.
METODOS DE LTIMO RECURSO
Si despus de varios intentos, las maniobras descritas en la nemotecnia HELPERR
son infructuosas, las tcnicas siguientes han sido descritas como maniobras de
ltimo recurso:
1. La fractura deliberada de clavcula
La presin directa sobre la porcin media de la clavcula fetal puede resultar
en fractura y reducir la distancia hombro-a-hombro.
2. La Maniobra de Zavanelli
El re-posicionamiento ceflico seguido por el parto por cesrea involucra
girar la cabeza fetal hacia la posicin occisito-anterior (si ha sido restituido),
luego flexionando la cabeza y empujndola nuevamente hacia el canal del
parto. Este mecanismo es exactamente el opuesto a la expulsin de la
cabeza. Debe mantenerse una presin continua hacia arriba sobre la cabeza
fetal hasta que se realice el parto por cesrea. La toclisis puede ser una
ayuda valiosa en este procedimiento. Antes de considerar el reposicionamiento ceflico, el equipo quirrgico (anestesilogo, cirujanos para
realizar la cesrea) deben estar presentes. Esta maniobra nunca debe
intentarse si es que el cordn umbilical ha sido previamente clampado
(pinzado) y cortado.

10

3. Relajacin Muscular
La relajacin msculo-esqueltica o uterina puede ser inducida por Halotano
u otro anestsico general. Alternativamente, la nitroglicerina oral o
endovenosa puede ser usada para la relajacin uterina.

4. Ciruga Abdominal o Histerotoma


Esta tcnica ha sido reportada para facilitar el parto vaginal del feto en un
caso severo de distocia de hombros. Se ha reportado una cantidad pequea
de casos con distocia severa de hombros, a los cuales se indujo con
anestesia general y se les realiz parto por cesrea. En estos casos el
cirujano rotar al recin nacido trans-abdominalmente a travs de la incisin
de histerotoma, permitiendo la rotacin de hombros, la cual es muy parecida
a la maniobra del tornillo de Woods. La extraccin vaginal es entonces
completada por otro clnico25 (Categora C).
5. La Sinfisiotoma
En pases en desarrollo ms que en Norteamrica, se ha usado
exitosamente la divisin intencional del cartlago fibroso de la snfisis del
pubis bajo anestesia local. En EE UU los reportes estn relacionados a su
uso luego de la falla de la maniobra de Zavanelli 22. Debido a que este
procedimiento toma por lo menos dos minutos desde el momento en que se
toma la decisin, cuando se requiera, se debe realizar dentro de los cinco a
seis minutos de iniciado el parto de la cabeza fetal y slo debe ser usado
cuando todas las otras maniobras han fallado y la posibilidad del parto por
cesrea no esta disponible.23,24
DOCUMENTACION
La documentacin sobre el manejo de la distocia de hombros debe concentrarse en
las maniobras realizadas y en la duracin de los acontecimientos. Trminos como
distocia de hombros leve, moderado o severo ofrecen poca informacin acerca del
cuidado materno que se ha proporcionado o de futuros problemas legales. La
documentacin tambin debe incluir a los miembros del equipo presente y el pH de
la vena y arteria umbilical, si se ha obtenido. En caso que se desarrolle una
parlisis nerviosa subsecuente es de gran valor documentar qu brazo ha sido
impactado contra el pubis y en qu brazo se han realizado las maniobras para
removerlo.
RESUMEN
La distocia de hombros es un evento relativamente comn y peligroso, pero es difcil
de predecir. Casi el 50% de las distocias de hombros no tienen factores
antecedentes. La clave para un manejo exitoso es la anticipacin y preparacin. En
aquellas pacientes con factores de riesgo, el que atiende el parto debe utilizar la
maniobra cabeza y hombro para continuar el parto hasta que el hombro anterior

11

sea liberado, en vez de detenerse a succionar la orofaringe. Se recomienda un


Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una tarea asignada. El
manejo recomendado de una distocia de hombros, se basa en la nemotecnia
HELPERR, que proporciona una gua para memorizar y un esquema estructurado
para la accin que es til en esta crisis. Los elementos de la nemotecnia HELPERR
son todos efectivos, y deben ser intentados en una secuencia lgica y con calma.
La prctica en un maniqu es una ayuda esencial para los clnicos que suelen
encontrar esta emergencia obsttrica. El tiempo asignado para cada maniobra y la
secuencia exacta son mejor determinadas por las circunstancias clnicas y por un
buen juicio del clnico.
Resumen de la Tabla de Recomendaciones
CATEGORIA A.
Basado en la evidencia existente, la ecografa de rutina de un embarazo tardo en
poblacin de bajo riesgo o no seleccionada no proporciona beneficio para predecir
la macrosoma o reducir la morbilidad.4
La induccin del trabajo de parto por una sospecha de macrosoma fetal en mujeres
no diabticas no parece alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal. 11
CATEGORIA B.
No hay evidencia que apoye un parto electivo a trmino en mujeres embarazadas
con diabetes insulinodependiente. Mientras las mujeres con diabetes gestacional
insulinodependientes tienen una menor incidencia de macrosoma cuando es
realizado un parto electivo, sto no redujo el riesgo de morbilidad materna o
neonatal.10
CATEGORIA C.
En aquellas pacientes con factores de riesgo, el obstetra debe usar la maniobra
cabeza y hombros para continuar el parto y permitir la expulsin del feto hasta que
el hombro anterior sea extrado en vez de detenerse para succionar la orofaringe, la
cual se realizar despus que haya salido el hombro anterior.7
No hay suficiente evidencia para evaluar el probable tamao fetal por la altura
uterina, palpacin o ultrasonido.2,3
La distocia de hombros est asociada con parto vaginal instrumentado. 5
Se recomienda un Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una
tarea asignada. El equipo debe incluir un miembro del staff de anestesia.15
Los elementos de la nemotecnia HELPERR son efectivos. Deben ser realizados en

12

una secuencia lgica y pausada.18


La mayora de las distocias de hombros pueden ser liberadas mediante las
maniobras de Mc Roberts y presin suprapbica.15, 16
La documentacin del manejo de la distocia de hombros debe incluir las maniobras
realizadas, la duracin, las acciones de los miembros del equipo, el pH del cordn y
en qu brazo fueron realizadas las maniobras. 5,7

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14

J: HEMORRAGIA POSTPARTO:
TERCER ESTADIO DEL PARTO

Janice Anderson, M.D.


Duncan Etches, M.D.
Doug Smith, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

OBJETIVOS
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1. Enumerar las causas ms importantes de la Hemorragia Postparto
2. Describir los mtodos para prevenir la hemorragia postparto
3. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia
postparto.
4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia
postparto.
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente el 4 % de todos los partos vaginales se complican con prdida
sangunea mayor a 500 ml, en las primeras 24 horas despus del parto; sta es
la definicin clsica de hemorragia postparto.1 Sin embargo, el promedio de
prdida sangunea en un parto vaginal es de 500 ml y en un parto por cesrea
es de 1000 ml.2 La definicin clsica de hemorragia postparto refleja entonces
la experiencia clnica de subestimar la prdida sangunea.3
Clnicamente, la hemorragia postparto se puede definir como la prdida de
sangre en cantidad suficiente para producir una inestabilidad hemodinmica.
Para un anlisis posterior, una cada en el hematocrito de la paciente mayor a 10
puntos, y/o la necesidad de una transfusin, ha sido usada como la definicin
de hemorragia postparto.1 La falla en el diagnstico y en el manejo apropiado del
sangrado postparto puede resultar en severas complicaciones. La anemia por
deficiencia de hierro puede producir fatiga, haciendo que el cuidado materno del
recin nacido sea ms difcil. El tiempo de estancia hospitalaria puede
prolongarse. La pituitaria se puede ver afectada produciendo una demora o falla
en la lactancia o un cuadro ms severo como el infarto de la pituitaria. 4, 5 Puede
ser necesaria la transfusin sangunea con sus riesgos asociados. 6 El shock
hemorrgico secundario al sangrado puede producir hipotensin con mareos,
coagulopata dilucional, necrosis tubular aguda, coma, o finalmente la muerte.7

Las tasas altas de mortalidad hacen que la hemorragia postparto sea la mayor
causa de muertes maternas en el mundo, causando el 25 % de las 430 muertes
maternas / 100,000 nacidos vivos en el mundo.8, 9 Es an la mayor causa de
muerte materna en los Estados Unidos a pesar de que el promedio ha
disminuido a 7.5 / 100,000.10, 11
FACTORES DE RIESGO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Los factores de riesgo para la hemorragia postparto son:1
Tabla 1
Anteparto

Intraparto

Pre-eclampsia

Tercer estado del parto prolongado (mayor de


30 minutos)

Nuliparidad

Episiotoma mediolateral

Gestacin mltiple

Detencin del descenso

Hemorragia postparto previa

Laceraciones (cervical, vaginal, perineal)

Hemorragia

Episiotoma mediana

Cesrea anterior

Parto asistido (Forceps, Vacuum)


Trabajo de parto prolongado

PREVENCION
La morbilidad de la hemorragia postparto puede ser reducida de la siguiente
manera:
Evaluando la hemoglobina anteparto y corrigiendo la anemia antes del
parto.12 (Categora C)
Realizando episiotoma slo si los trazados de la frecuencia cardaca fetal
son preocupantes o el perin demora el parto excesivamente. 13(Categora B).
Practicando el manejo activo en contraste al manejo expectante del tercer
estado del trabajo de parto.14 (Categora A).
Reevaluando los signos vitales de la paciente y el flujo vaginal despus de
completar la hoja de trabajo de parto, con la finalidad de detectar un
sangrado lento y constante que puede haberse omitido al completar el tercer
estado.15, 16 (Categora C).

El manejo expectante comprende la espera de los signos de separacin y


alumbramiento espontneo de la placenta, o a travs de la gravedad o la
estimulacin del pezn. El manejo expectante es tambin conocido como
manejo conservador o fisiolgico.
El manejo activo del tercer estado de parto es recomendado por la Revisin
Cochrane.14 (Categora A). Este combina la oxitocina dada durante el parto del
hombro anterior con el clampaje (pinzamiento) temprano y corte del cordn, as
como la traccin controlada del mismo17. Estas maniobras han demostrado
reducir la hemorragia postparto en dos tercios (2/3), an cuando no incrementa
la necesidad de extraccin manual de la placenta ni se pone en peligro un
segundo gemelar no diagnosticado.
Estos pasos pueden reducir la hemorragia postparto pero no eliminarn su
ocurrencia. El personal obstetra debe estar preparado para tratarla en cada
parto.
Abordaje Generales en la Mujer con Hemorragia Postparto
La hemorragia masiva requiere medidas generales de reanimacin inmediata.
Estas incluyen: buscar ayuda, asegurar las vas areas, respiracin y circulacin
(ABC); iniciando dos endovenosos de grueso calibre con solucin salina u otros
fluidos coloidales; dando oxgeno; obteniendo resultados de laboratorio
inmediatos (Grupo y Rh, pruebas cruzadas, recuento sanguneo completo,
estudios de coagulacin) y considerando una transfusin sangunea. El
compromiso cardiovascular sin prdida sangunea obvia eleva la sospecha de
hematomas ocultos, rotura uterina, inversin parcial del tero, anafilaxia y
embolia pulmonar de lquido amnitico.
Si se observa un sangrado rojo vivo previo a la remocin de la placenta, se debe
usar oxitocina junto con la traccin del cordn. Si esto no tiene xito, se
requerir la extraccin manual de placenta. La dificultad de localizar el plano
entre la placenta y el tero se puede deber a una placenta acreta o una de sus
variantes. Esto usualmente requerir un curetaje o una intervencin quirrgica.
Si en el alumbramiento de la placenta no sale completa, los restos retenidos se
debern remover manualmente o mediante curetaje.
Despus de la remocin de la placenta, el sangrado rojo vivo usualmente se
deber a atona uterina. Por lo tanto, la primera maniobra para reducir el
sangrado es el masaje uterino. Seguidamente puede darse oxitocina, va
intramuscular o endovenosa. Se debe realizar un examen general de la vagina y
perin para descartar laceraciones y repararlas como est indicado en caso
necesario. Si el tono uterino mejora con masaje y oxitocina, pero el tero se
ablanda mientras el sangrado se reanuda, entonces la causa ms probable ser
la atona uterina. Se puede administrar un segundo oxitcico (metilergonovina o
carboprost) y mejorarn la mayora de casos de sangrado excesivo.

Si no se encuentran laceraciones obvias, y el masaje uterino con oxitcicos no


resuelven el sangrado deber darse carboprost. Se deber insertar un catter
endovenoso de grueso calibre. Se deber monitorizar estrechamente la
frecuencia cardiaca y la presin arterial. Los signos tempranos de una
hemorragia significativa incluirn taquicardia y pulso dbil. Un examen minucioso
de la vagina y el crvix deber realizarse para descartar surcos vaginales
sangrantes, laceraciones cervicales o hematomas. La observacin de si la
sangre est coagulando o no, ayudar a diagnosticar una coagulopata. Se
deber explorar el tero para descartar retencin de placenta, inversin o rotura
uterina.
Si el sangrado contina, se deber llamar a un equipo de emergencia para una
posible intervencin quirrgica. Se puede repetir el Carboprost (Hemabate ) o
darse intramiometrialmente en forma inicial. Un segundo endovenoso y
exmenes de laboratorio inmediato se deben considerar en este momento,
incluyndose grupo y factor y pruebas cruzadas, recuento completo sanguneo y
estudios de coagulacin. Los productos sanguneos se pueden dar basados en
los resultados de los exmenes de laboratorio (vea captulo K. Resucitacin
materna). Si los exmenes de laboratorio no estn disponibles se debe dar
plasma fresco congelado (FFP), cuando se han administrado ms de 5 a 10
unidades de paquete globular. Se debe considerar el taponamiento uterino (solo
o con vasopresina o carboprost). Finalmente puede ser necesaria la ciruga
para diagnosticar o tratar la atona uterina que no responde, la placenta acreta,
la inversin uterina incompleta o persistente, la rotura uterina o los hematomas
del tracto genital anterior.
Tratamiento Especfico de la Hemorragia Post Parto
El tratamiento de la hemorragia post parto empieza con el manejo general del
sangrado excesivo y con resucitacin materna en casos de sangrado masivo o
prolongado. Durante el tratamiento, el profesional que atiende debe identificar la
causa especfica del sangrado. Estas causas especficas de hemorragia post
parto se pueden recordar mediante la nemotecnia de las 4 T.
4Ts

Causas Especficas

Frecuencia Relativa

Tono

Atona uterina

70 %

Trauma

Laceraciones cervicales, vaginales y


perineales; hematomas plvicos; inversin
uterina; rotura uterina.

20 %

Tejido

Retencin de Tejido
Placenta invasiva

10 %

Trombina

Coagulopatas

1%

TONO
Piense en atona uterina, el tratamiento es el masaje uterino bimanual y el uso
de agentes oxitcicos.
MASAJE UTERINO
El masaje uterino comprime los vasos miometriales y estimula las contracciones
uterinas. Los pasos del masaje uterino son:15 (Cateroga C)
1.

Introduzca una mano en la vagina y empjela contra el cuerpo del


tero

2.

Ponga la otra mano en el abdomen sobre el tero y comprima el tero


contra la mano que se encuentra en la vagina.

3.

Masaje la pared posterior del tero con la mano que se encuentra


sobre el abdomen y, al mismo tiempo masajee la pared anterior con la
mano introducida en la vagina.

AGENTES OXITOCICOS
Las drogas utilizadas para estimular las contracciones uterinas, son sintticas,
tales como la oxitocina, los alcaloides del Ergot y las prostaglandinas. (Tabla 2)
La oxitocina (Pitocin, Syntocinon) estimula el segmento superior uterino para
contraerlo rtmicamente, disminuyendo el flujo sanguneo a travs del tero 18.
La mejor va de administracin de la oxitocina es la intramuscular o diluida para
infusin endovenosa, administrada en endovenoso sin diluir puede causar
vasodilatacin transitoria e hipotensin19. Una ventaja de la oxitocina es que es
un agente natural y su accin es ms fisiolgica. Las desventajas de la oxitocina
incluyen el hecho de que una vez que los receptores estn saturados, la
administracin adicional no es efectiva y dosis ms altas de la droga pueden
causar intoxicacin acuosa por su efecto antidiurtico. Una dosis razonable es
de 20 unidades en un litro de lactato ringer a 250 cc/hora, lo que es
aproximadamente 80 mili unidades/minuto. 18 (Categora C).
La metilergonobina (Metergin) y la Ergometrina (Ergonobina) son alcaloides
del ergot que causan contraccin generalizada de la musculatura lisa, por lo que
tanto el segmento superior e inferior del tero se contraen tetnicamente. Se
piensa que la diferencia en el patrn de contraccin entre la oxitocina y los
derivados del ergot es la causa por la cual la oxitocina es mas efectiva en inducir
la separacin de la placenta, mientras que la metilergonobina atrapa a la
placenta. Los alcaloides del ergot causan que la musculatura lisa de los vasos
sanguneos se contraigan, incrementando la posibilidad de hipertensin y de
vasoconstriccin perifrica18.
Consecuentemente, estos agentes estn

contraindicados en mujeres con hipertensin. La dosis de administracin de la


metilergonobina es de 0.2 mg IM, y de la ergometrina es de 0.25 mg IM 17.
(Categora B).
El tercer grupo de agentes oxitocicos son las prostaglandinas. Estos preparados
usualmente controlarn la hemorragia post parto que no es controlada por el
masaje uterino, la oxitocina o los derivados del ergot. 20 (Categora A). La
Prostaglandina ms frecuentemente usada es la 15- metilprostaglandina F2 alfa,
o carboprost (Hemabate). Se ha demostrado que el carboprost controla la
hemorragia en ms del 86% de los casos donde otros similares han fallado. 21
En los casos en los cuales el carboprost no fue efectivo, usualmente se
diagnostic la presencia de corioamnionitis. El carboprost se puede administrar
tanto intramiometrialmente como intramuscularmente en una dosis de 0.25 mg, y
se puede repetir cada 15 minutos hasta un total de 2 mg, u 8 dosis. Mientras
que una de las contraindicaciones absolutas en el uso del carboprost es la
hipersensibilidad, esta medicacin debe ser usada con precaucin en pacientes
con asma, hipertensin, y enfermedad activa cardiaca, pulmonar, renal o
heptica. El 10% de los pacientes pueden presentar nauseas, vmitos, diarrea,
hipertensin, dolor de cabeza, flushing (rubefaccin, sofoco), o pirexia como
efectos colaterales.20 La prostaglandina parenteral (en inyectable) es efectiva en
prevenir la hemorragia post parto, pero es mejor reservarla para controlar la
hemorragia cuando otros agentes similares no han tenido xito. 14
Para administrar esta droga intramiometrialmente, el profesional que atiende
coge el tero contra la pared abdominal y lo inyecta directamente dentro del
tero.22 Si el personal de apoyo adicional, aun no ha llegado y el tero
permanece atnico a pesar de las inyecciones repetidas de prostaglandina,
debe continuarse con el masaje bimanual y se debe considerar el taponamiento
del tero con gasa estril. Algunos autores han descrito que primero se debe
embeber la gasa con carboprost o vasopresina.23
La compresin de la aorta abdominal tambin debe ser considerada para
disminuir el sangrado hasta que la ayuda este disponible para realizar la
embolizacin, ligar la arteria o la histerectoma de emergencia.
Desarrollos Futuros
La Carbotocina (una oxitocina de accin prolongada) y otras prostaglandinas
(gemeprost, prostadil, misoprostol) son agentes oxitcicos adicionales que estn
siendo estudiados para identificar su funcin en el tratamiento de la hemorragia
post parto.28,29,30
El misoprostol (Cytotec) es otra prostaglandina que por va oral o rectal ha
demostrado disminucin de la hemorragia post parto. 24,25,26,27 Tiene la ventaja
que su costo es bajo y es estable en ambientes difciles.

El misoprostol es barato, estable y parece ser inocuo. Se continan realizando


pruebas que demuestren la efectividad del misoprostol.25
Tabla 2. Agentes Oxitcicos en la Atona Uterina
Agente
Oxitocina

Nombre
Comercial
Pitocin

Dosis

Va

10 UI

IM

10 40 UI
en 1 Lt. de
fluido.

EV

Precauciones
Puede
causar
hipotensin
cuando se da endovenoso en
bolo.
Intoxicacin acuosa con su uso
masivo.

Metilergonovina

Methergin

0.2 mg

IM

Estn
contraindicados
en
Hipertensin y pre-eclampsia o
hipertensin inducida por la
gestacin (PIH).
Puede
causar
nuseas,
vmitos,
mareos,
cefalea,
palpitaciones dolor de pecho o
hipertensin.

15-Metilprostaglandina
F2alfa

Hemobate

0.25 mg
se
puede
repetir hasta
2.0 mg

Intramiometrial

Enfermedad cardaca, renal,


pulmonar o heptica.
Nuseas, vmitos, diarreas,
flushing (rubefaccin o sofoco),
hipertensin.

Trauma
Inversin Uterina
La inversin uterina es una complicacin rara pero que amenaza la vida del
tercer estado del trabajo de parto. Coloca a la madre en riesgo por la
hemorragia significativa y el shock. La implantacin de la placenta en el fondo
uterino, la atona uterina o la debilidad congnita del tero pueden llevar a una
inversin uterina. Todava son inciertas el rol de la presin fndica y de la
traccin indebida del cordn umbilical.31
Es muy importante el reconocimiento precoz de la inversin uterina, su demora
puede hacer que el tratamiento sea ms difcil y que la paciente evolucione
trpidamente.32,33 (Categora C). La inversin uterina usualmente aparece como
una masa azul griscea que protruye por la vagina. Casi en la mitad de los
casos la placenta aun aparece retenida. Una clave adicional puede ser el shock
vasovagal desproporcionado a la cantidad de hemorragia post parto lo que
obligar a un monitoreo cuidadoso de la inversin uterina. Inmediatamente
despus de diagnosticar la inversin uterina debe hacerse el intento de reponer
el tero rpidamente. Se han descrito varios mtodos para reponer el tero.
Uno de estos es el mtodo de Johnson:34

1.

Coja el fondo uterino con los dedos de una mano dirigidos hacia el
frnix posterior.

2.

Levante el tero fuera de la pelvis cogindolo fuertemente en la


cavidad abdominal sobre el nivel umbilical, el realizar esta maniobra
requiere poner la misma mano y 2/3 del antebrazo dentro de la vagina.

3.

Los ligamentos uterinos jalaran al tero hacia su posicin normal.

Un mtodo alternativo es coger el tero en el centro con 3 o 4 dedos y


empujarlo hacia arriba solo en el centro del fondo uterino hasta que el tero
revierta.
Si el diagnstico no se ha hecho hasta despus que el anillo de contraccin
cervical se ha desarrollado o los intentos iniciales de reponer el tero han
fracasado, puede que se requiera sulfato de magnesio, agentes
betamimticos (Ejm. terbutalina, nitroglicerina) o anestesia general.32 El
profesional que realiza la atencin debe estar preparado para manejar la
hemorragia masiva. Luego que el anillo de contraccin cervical se ha
relajado, el tero es repuesto repitiendo una de las medidas enumeradas
arriba. Si la reposicin del tero es imposible se requerir la reposicin
quirrgica del mismo.
Algunos pacientes pueden desarrollar un reflejo vasovagal durante la
inversin uterina que conduzca a una bradicardia e hipotensin sintomtica.
El tratamiento consiste en la rpida reposicin del tero, atropina 0.5 mg IV
para la bradicardia sintomtica y bolos de fluidos. Una vez que el tero ha
revertido debe administrarse oxitocina, ergonobina o carboprost para
promover el tono uterino y prevenir la inversin recurrente en el perodo de
post parto inmediato.33
Rotura Uterina
Aunque se presenta raramente luego de un parto vaginal, la rotura uterina,
clnicamente complica el 0.6% de los partos vaginales cuando la parturienta
ha tenido una cesrea previa. 35 Este porcentaje se incrementa con el uso de
agentes inductores del parto y con el nmero de cirugas uterinas previas.
Antes del parto el signo principal de la rotura uterina es una bradicardia fetal
prolongada. 36 Un trazado de la frecuencia cardiaca fetal sospechosa, un
sangrado vaginal, dolor abdominal a la palpacin, taquicardia materna,
colapso circulatorio fuera de proporcin de la cantidad de sangre observada
externamente o incremento del anillo abdominal cada una de ellas puede
anunciar una rotura uterina. Cuando se encuentra en el post parto, el
tratamiento puede ser expectante si se trata de un defecto pequeo del
segmento uterino bajo o de una dehiscencia uterina menor de dos cm. Otros

casos requieren monitoreo estrecho del paciente o ciruga para reparar el


defecto o histerectoma. 37 (Categora C).
Trauma al Nacimiento
Las laceraciones cervicales o vaginales y los hematomas vaginales que
resultan del trauma en el parto pueden causar sangrado significativo. En
estos casos se requiere una hemostasia adecuada al momento de reparar
las laceraciones o episiotomas. Los hematomas se pueden presentar con
dolor, o con cambios en los signos vitales fuera de proporcin en relacin a la
cantidad de sangre perdida observada.
Los hematomas tambin se
presentan como una masa que desva la vagina y el recto. Las laceraciones
se identifican usualmente mientras se examina el tracto genital luego que han
fracasado las medidas iniciales para controlar la hemorragia post parto.
Los hematomas pequeos se pueden manejar en forma expectante con
observacin estrecha. Los pacientes con signos persistentes de prdida de
volumen a pesar de la reposicin con fluidos, o con hematomas en aumento
requieren incisin del hematoma y evacuacin del coagulo. El rea
comprometida debe ser irrigada y deben ligarse los vasos sanguneos. Si se
encuentra una zona donde rezuma difusamente, un cierre en capa ayudar
a asegurar la hemostasia y a eliminar el espacio muerto.
TEJIDO
Retencin de Placenta.
La retencin de placenta es definida como el fracaso de expulsar la placenta
dentro de los 30 minutos despus del nacimiento, ocurre en el 3% de los
partos vaginales.38 A pesar que una historia de retencin de placenta
incrementa el riesgo de recurrencia de una mujer en 3 veces, solo el 15% de
mujeres con retencin de placenta han tenido esta condicin previamente.
Los antecedentes, entonces, son inadecuados para predecir en qu mujeres
se producir retencin de placenta.
Factores de Riesgo para la Placenta Invasiva
-

Cesrea previa
Antecedente de placenta previa
Antecedente de dilatacin y curetaje
Madre aosa (edad materna avanzada)
Alta paridad
Antecedente de retencin de placenta previa.

Raramente, la retencin de placenta resulta de una implantacin placentaria


inusual debido a una decidua escasa o ausente. Cuando la capa esponjosa

de la decidua est ausente o es defectuosa, la placenta invade el miometrio y


la lnea normal de divisin a travs de la capa decidual est ausente. La
placenta acreta existe cuando la placenta se adhiere al miometrio. La
placenta increta ocurre cuando esta invade el miometrio y la placenta
percreta cuando la placenta penetra en el miometrio, sea cerca o ms all
de la serosa. Al momento del parto, estas distinciones no son importantes,
pero lo que es importante es distinguir entre el compromiso total y parcial de
la placenta. Una placenta acreta total puede no sangrar significativamente
hasta que se intente dividir o segmentar el plano. Una placenta acreta
parcial usualmente se presenta con sangrado porque solo una parte de la
placenta se separa y el tero no se puede contraer en forma efectiva para
controlar este sangrado. La mayora de mujeres con placenta invasiva
requieren histerectoma de emergencia para controlar la hemorragia post
parto. El diagnstico no puede hacerse hasta el parto, pero puede ser
diagnosticado mediante exmenes de ultrasonido sofisticados antes del
parto.
Clsicamente un pequeo chorro de sangre, el alargamiento del cordn, y un
leve elevamiento del tero en la pelvis son signos de separacin de la
placenta. Si esto no ocurre, el profesional que brinda atencin debe decidir si
la placenta se ha separado y ha sido atrapada o si la separacin ha
fracasado. Si el tero se contrae bien, significa que la placenta se encuentra
en la parte baja de la cavidad uterina y el crvix y la pared uterina baja se
han contrado alrededor de la placenta, por tanto, la placenta se encuentra
atrapada. La traccin firme del cordn umbilical con una mano y aplicando
presin suprapbica cogiendo el tero en su lugar (maniobra de Brandt)
usualmente permite la expulsin de la placenta atrapada. 39,40
Cuando el tero no se contrae bien o este mtodo fracasa, se debe tratar a la
paciente como si la placenta no se hubiera separado. La revisin Cochrane
sugiere que una inyeccin de solucin salina mas oxitocina en la vena
intraumbilical, en comparacin con el manejo expectante, resulta en alguna
reduccin, aunque no estadsticamente significativa, en la tasa de
desprendimiento manual de la placenta, prdida de sangre, hemoglobina,
transfusin sangunea, curetaje, infeccin y estancia hospitalaria. 41
(Categora C). Comparando la inyeccin de solucin salina sola en la vena
intraumbilical; la inyeccin de solucin salina mas oxitocina ha demostrado
resultados estadsticamente significativos en la reduccin de la incidencia de
la extraccin manual de la placenta y ninguna diferencia en la duracin del
tercer estado del parto, prdida sangunea, hemorragia post parto, nivel de
hemoglobina, transfusin sangunea, curetaje, infeccin, estancia
hospitalaria, fiebre, dolor abdominal y aumento de la oxitocina.
Para inyectar la oxitocina en la vena umbilical deben diluirse 2 ml (20 IU) de
oxitocina en 20 ml de solucin salina normal e inyectarse en el cordn
clampado (pinzado) del lado placentario. Si la medida arriba mencionada

10

fracasa, se requerir de extraccin manual de la placenta. La condicin de la


placenta y la cantidad de sangrado activo determinan dnde y cmo debe ser
realizado. Debe considerarse el diagnstico de placenta invasiva, aunque de
frecuencia es escasa. Es imposible determinar si la placenta es invasiva
previo al intento de extraccin manual.
Para la extraccin Manual de la placenta.
1. Cese el masaje uterino para permitir que el tero se relaje. Para relajar el
tero se puede requerir halotano, anestsico general, 50 microgramos
endovenoso de nitroglicerina o terbutalina subcutnea. La paciente
puede perder grandes cantidades de sangre mientras el tero se relaja,
por cuanto es imperativo realizar rpidamente la extraccin y estar
preparado para revertir la relajacin uterina.
2. Identifique el plano de divisin entre la placenta y el tero. Avance la
punta de los dedos en este plano.

3. Coja los cotiledones separados en su palma. Extraiga la placenta intacta


si fuera posible.
4. Luego de examinar la cavidad uterina y la placenta para asegurarse que
la placenta completa y las membranas han sido extradas, masajee el
tero y administre oxitocina.

5. Si el plano de divisin no se puede identificar o partes del plano no


pueden ser separados completamente, prepare la extraccin quirrgica
de la placenta.
6. Asegrese que la paciente esta con oxigeno, 2 catteres endovenosos de
grueso calibre con fluidos, permeables para reposicin de fluidos,
anestesia adecuada, equipo quirrgico apropiado disponible y
profesionales entrenados apropiadamente. Luego remueva el tejido
placentario sea por vacuum o curetaje romo.
7. Curetee la cavidad uterina con una cureta larga roma o con un catter de
succin largo. Tenga cuidado con producir perforacin uterina.

8. Use el forceps de anillo para limpiar el tejido.


9. Si no se puede controlar el sangrado con estas medidas considere una
histerectoma de emergencia.

11

La terapia conservadora para una placenta acreta completa tiene un 26% de


mortalidad comparado con un 6% de la histerectoma. 42 Se ha sugerido el
metrotrexate como una ayuda en el tratamiento no emergente. 43 Las mujeres
tratadas por retencin placentaria deben ser observadas por secuelas
tardas, que incluye sangrado post parto tardo e infeccin.
Trombina
Los desrdenes de la coagulacin son causas raras de hemorragia post
parto y no suelen responder a las medidas descritas anteriormente. La
mayora de pacientes con coagulopatas son identificadas previo al parto,
permitiendo un plan teraputico avanzado para prevenir la hemorragia post
parto. Algunos de los desordenes que pueden causar hemorragia post parto
significativa son la prpura trombocitopnica idioptica, prpura trombtica
trombocitopnica, enfermedad de von Willebrand y hemofilia. Drogas como
la aspirina, que interfieren con la funcin plaquetaria tambin pueden
incrementar la prdida sangunea post parto. Las condiciones obsttricas
que pueden causar coagulacin intravascular diseminada son preeclampsia
severa, abruptio placenta, muerte fetal intrauterina, embolia de liquido
amnitico y sepsis. Un sangrado excesivo puede depletar los factores de la
coagulacin y promover un mayor sangrado. La coagulopata aguda es rara
aun en presencia de una de las condiciones enumeradas anteriormente. Los
desordenes severos de cogulos raramente ocurren a menos que la
separacin de la placenta sea suficientemente significativa y resulte en
muerte fetal. 44
Debe sospecharse de defectos de coagulacin adquirido en aquellas
pacientes que no responden a las medidas usuales del tratamiento de la
hemorragia post parto, quienes no estn formando cogulos sanguneos o
presentan sangrados por los sitios de puncin.
Los estudios de coagulacin inicial deben incluir plaquetas, PT (INR), PTT,
nivel de fibringeno y los productos fraccionados de la fibrina (D-dmero). El
recuento plaquetario bajo usualmente identifica a aquellas pacientes que
tienen defecto en la coagulacin.
El manejo de los defectos en la coagulacin consiste en tratar la enfermedad
subyacente, evalucin seriada del estado de coagulacin y reposicin de
fluidos. Las guas teraputicas para corregir los defectos de coagulacin
cuando la paciente esta sangrando activamente incluyen: 6 (Categora C)
Mantenga los niveles de fibringeno en mas de 100 mg / dL.
El plasma fresco congelado (FFP) incrementa el fibringeno en 10 mg/dL
por unidad de FPP y debe ser usado cuando la coagulopata es
multifactorial (INR mayor a 1.6). El crioprecipitado puede ser usado para
proporcionar factores de la coagulacin.
DDAVP (Desmopresina

12

Acetato). El DDAVP es el tratamiento especfico de la enfermedad de von


Willebrand.
Mantenga el recuento plaquetario en mas de 50 mil por ml.
El paquete plaquetario incrementa el recuento plaquetario en por lo
menos 5000 por unidad.
Mantenga el hematocrito cerca al 30% con el paquete de glbulos rojos
(RBC). Tenga en mente que la medida del hematocrito usualmente est
retrasado en relacin a la condicin actual de la paciente. Cada unidad
incrementa el hematocrito en 3 %.
Reduzca el tiempo de protrombina (PT) prolongado o el tiempo parcial de
trombina (PTT) con plasma fresco congelado (FFP).
Una unidad de FFP usualmente se da por cada 5 unidades de paquete
globular o de transfusin de sangre total almacenada.
La sangre total se usa muy raramente, y solo para pacientes con shock
hipovolmico donde los cristaloides y la terapia por componentes sanguneos no
est disponible. Es importante que una mujer que rehusa la transfusin
sangunea no se le tome por error que no desea ser intervenida. 45
(Vea el captulo K, Resucitacin Materna)
RESUMEN
La hemorragia post parto es impredecible, aun cuando ocurra en madres sin
factores de riesgo. La atona uterina es responsable de la mayor cantidad de
hemorragias post parto, y puede ser manejada en forma efectiva con masaje
uterino, oxitocina, metilergonovina y 15-metilprostaglandina F2 alfa. La
segunda causa mas comn de hemorragia post parto es la retencin de
placenta, la cual requiere una evaluacin cuidadosa, y la sospecha anticipada de
los raros casos de placenta invasiva. Las causas traumticas de la hemorragia
post parto requieren de reparacin. Las causas relacionadas con la trombina
requieren la reposicin de los factores de coagulacin. Mientras que las
estrategias de prevencin estn disponibles y son importantes, no todos los
casos de hemorragia post parto pueden prevenirse. El reconocimiento precoz,
la evaluacin sistemtica y tratamiento, y la restauracin rpida de fluidos
minimiza la morbilidad y mortalidad asociada con la hemorragia post parto
cualquiera sea su causa.

13

RESUMEN

TABLA DE RECOMENDACIONES

Categora A
El manejo activo reduce la hemorragia post parto cuando se compara con el
Manejo Expectante en el tercer estado del parto. 14
Categora B
Realice episiotoma solo si el trazado de los latidos cardacos fetales disminuyen
o si el perin dilata excesivamente el parto. 13
La administracin de oxitocina sola es tan efectiva como el uso de oxitocina ms
productos del ergot (metilergonovina, ergonovina), pero est asociada con
menor cantidad de efectos colaterales. 17
Los oxitcicos administrados despus de la expulsin de la cabeza fetal
comparado con su uso despus de la expulsin de la placenta, estn asociados
con una disminucin significativa de la tasa de hemorragia post parto. 17
Las prostaglandinas parenterales (inyectables) son efectivas en prevenir la
hemorragia post parto, pero mejor es que se les reserve para controlar la
hemorragia cuando otros productos similares han fracasado. 14
Categora C
Estime el riesgo de la hemorragia post parto y refiera si es necesario. 1
Es importante que cuando una mujer rehuse la transfusin sangunea no se
confunda con el deseo de no intervencin. 45
Verifique la hemoglobina anteparto con la finalidad de corregir la anemia antes
del parto. 12
Use masaje uterino como primer paso en el manejo de la hemorragia excesiva
para tratar la atona uterina. 15
Clampe precozmente el cordn umbilical. 14
Aplique traccin controlada del cordn umbilical mediante la maniobra de
Brandt.38, 39
La pronta reparacin de las laceraciones y el drenaje de los hematomas
disminuye las hemorragias excesivas. 15

14

Reponga rpidamente el tero invertido por el mtodo manual.


oxitcicos despus de la reposicin. 31, 32

Administre

Extraiga manualmente la placenta si la retencin es mayor de 30 minutos u


ocurre una hemorragia significativa. 37
Trate la placenta invasiva mediante histerectoma en la mayora de los casos. 41
El metotrexate acelera la involucin en el manejo conservador de la placenta
invasiva hemodinmicamente estable. 42
En la hemorragia intratable mayor de 1,500 ml considere el taponamiento uterino
con o sin vasopresina, oclusin arterial mediante embolizacin o sutura, o
histerectoma. 45
Despus de completar los papeles de trabajo, reevale los signos vitales de la
madre y el flujo vaginal para identificar problemas de sangrados pequeos y
continuos que pueden haber sido omitidos al completar el tercer estado. 15, 16
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Gynecol 1994;83:847-9. (Level 111)
44. Twaalfhoven FCM, Van Roosmalen J, Briet E, Gravenhorst JB. Conservative management of placental abruption
complicated by severe clotting disorders. Euro J Obstet Gynecol Repro Biol 1992;46:25-30. (Level 111)
45. Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. SOGC
2000;22:271-294. (Level 111)
Other suggested reading:
Norris TC. Management of Postpartum Hemorrhage. Amer Fam Phys. 1997;55:635-640 (111).

17

K: RESUCITACION MATERNA Y TRAUMA


(Incluye Embolia por lquido amnitico)

Neil J. Murphy, M.D.


Sue Reed, RN
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1. Describir aspectos de la fisiologa que afectan la resucitacin materna y
la respuesta al trauma durante el embarazo.
2. Describir las modificaciones del soporte bsico de la vida y soporte
cardiaco avanzado para la vida, requerido en el embarazo.
3. Describir la tcnica de parto por cesrea perimortem.
4. Describir la evaluacin y el manejo del trauma, mayor y menor,
relacionado con el embarazo.

Introduccin
El paro cardiopulmonar es el evento final en muchas enfermedades que
amenazan la vida. La muerte cardiaca repentina resulta en 600,000 muertes
anuales en los Estados Unidos. El paro cardiaco ocurre en 1 de 30,000
embarazos.1 Cerca del 50 % de las muertes maternas se deben a enfermedades
agudas potencialmente tratables.2 Aproximadamente 44 50 % de la mortalidad
materna se puede considerar evitable, y puede tener impacto en algn grado en
el sistema de cuidado de la salud.2 A pesar que esto no es una ocurrencia diaria,
el clnico prudente debe tener las destrezas necesarias en las tcnicas de
resucitacin cardiopulmonar (CPR), que incluye el soporte bsico para la vida
(BLS) y soporte cardiaco avanzado para la vida (ACLS). Los proveedores de
salud tambin deben estar familiarizados con aspectos de la fisiologa materna
que influyen en los esfuerzos de resucitacin y en la evaluacin y manejo del
trauma en el embarazo. El pronstico fetal est directamente relacionado al
bienestar de la madre.

Fisiologa Cardiovascular Materna


Las adaptaciones maternas al embarazo hacen a la unidad materno-fetal ms
susceptible al efecto deletreo de la circulacin ineficaz.
1

Cardiovascular
El embarazo es un estado de alto flujo y baja resistencia. Las arterias uterinas
carecen de autorregulacin, de manera que la perfusin uterina disminuye con
cualquier cada de la presin arterial materna. El lecho vascular tero-placentario
funciona como un sistema pasivo, mximamente dilatado y de baja resistencia,
de manera que el flujo uterino es determinado por la presin de perfusin. El
manejo del paro cardiopulmonar o trauma debe equilibrar la necesidad de
volumen suficiente para preservar el flujo teroplacentario con la tendencia de
los capilares a tener fuga debido a la presin onctica reducida. (Tabla 1)
Tabla 1. Cambios Fisiolgicos del Embarazo que Afectan la Resucitacin o Trauma
Cardiovascular
Aumentado

Efecto
Volumen plasmtico al 40 50
%, pero volumen de eritrocitos
en slo 20 %.
Gasto cardiaco en 40 %
Latidos cardiacos en 15 20
lxm
Factores de coagulacin
Dextrorotacin cardiaca
Efecto estrognico sobre los
receptores miocrdicos.

Disminuido

Anemia dilucional resulta en la


disminucin de transportar
oxgeno
Aumento en las demandas de
circulacin de CPR
Aumento en las demandas de
circulacin de CPR
Susceptible de tromboembolismo
Aumento en la desviacin del
eje izquierdo al EKG
Arritmias supraventriculares.

Presin arterial supina y


retorno venoso con compresin aorto-cava

Disminucin del output


cardiaco en 30 %.

Presin arterial sangunea en


10 15 mm Hg

Susceptible a insulto
cardiovascular

Resistencia vascular sistmica

Secuestro de sangre durante


el CPR
Susceptible a tercer espacio

Presin onctica coloidal


(COP)
COP / presin en cua de
capilares pulmonares

Susceptible a edema
pulmonar

Frecuencia
respiratoria
(mediado por la progesterona)

Disminuye la capacidad buffer

Respiratorio
Aumentado

Consumo de oxgeno en 20 %

Disminucin rpida de PaO2


en hipoxia

Volumen de aire corriente


(mediado por progesterona)

Disminuye la capacidad buffer

Ventilacin al minuto

Disminuido

Angulo larngeo

Alcalosis respiratoria
compensada
Fracaso en la intubacin

Edema Farngeo

Fracaso en la intubacin

Edema nasal

Dificultad en la intubacin
nasal
Disminuye la capacidad buffer

Capacidad residual funcional


en 25 %
PCO2 arterial

Disminuye la capacidad buffer

Bicarbonato srico

Alcalosis respiratoria

Aumentado

Compartamentalizacin
intestinal

Susceptible de penetracin de
dao

Disminuido

Peristalsis, motilidad gstrica

Aspiracin
gstrico
Aspiracin
gstrico

Gastrointestinal

Tono del
esofgico

esfnter

grastro-

de

contenido

del

contenido

Uteroplacentario
Aumentado

Flujo teroplacentario en 30 %
del output cardiaco

Secuestro de sangre en CPR

Compresin aorto-cava

Disminucin
del
output
cardiaco en 30 %
Aspiracin
de
contenido
gstrico

Elevacin del diafragma en 4


7 centmetros
Disminuido

Autorregulacin de la presin
sangunea

Perfusin uterina disminuye


con cada de presin arterial
materna

Pared
torxica
realiza
hipertrofia secundaria de la
mama

Incrementa la fuerza
compresin en CPR

Alcalosis respiratoria compensada

Disminucin de la capacidad
buffer y aumento de la
acidosis durante CPR
Interpretacin de radiografas

Mamas
Disminuido

de

Renal/Urinario
Aumentado

Dilatacin ureteral, especialmente del lado derecho


Disminuido

Vaciamiento de la vejiga

Interpretacin de radiografas

Las mujeres embarazadas con hemorragia pueden perder entre 1200 y 1500 ml
de su volumen sanguneo antes de presentar signos de hipovolemia. Esta
cantidad de hemorragia inicialmente se puede ver reflejada por un patrn de
3

latidos cardiacos preocupantes. La reposicin de fluidos es especialmente


importante en el embarazo. El 80 % de las mujeres admitidas al hospital en
shock hemorrgico, pero que sobreviven, no logran al feto.
En la ausencia de gestacin, el tero recibe menos del 2 % del gasto cardiaco.
Durante el embarazo, el 20 30 % del gasto cardiaco fluye hacia el tero.
Adems, el tero causa compresin aorto-cava y 30 % del volumen sanguneo
puede ser secuestrado en las extremidades inferiores. Para lograr este mismo
grado de compresin en la vena cava, un cirujano tendra que ocluir
completamente el vaso en forma manual.4,5 El parto, o el desplazamiento
uterino, mejora la compresin aorto-cava con un aumento del gasto cardiaco en
20 25 %.3 El trax es menos compresible por la presin externa debido al
desplazamiento ceflico del contenido uterino, hipertrofia de mamas y la
presencia del tero grvido.
Los estrgenos incrementan la excitabilidad de las fibras musculares uterinas y
se ha sugerido un efecto similar en la excitabilidad cardiaca. 6 A pesar que los
niveles de catecolaminas no parecen cambiar durante el embarazo, los
estrgenos causan aumento de la sensibilidad al aumentar el nmero de
receptores alfa-adrenrgicos del miocardio. Este efecto puede aumentar la
propensin de arritmias supraventriculares.
Respiratorio
La progesterona aumenta el volumen de aire corriente y la frecuencia
respiratoria, lo que aumenta la cantidad de dixido de carbono espirado. Esta
hiperventilacin y disminucin en los niveles de dixido de carbono srico resulta
en una alcalosis respiratoria compensada. Durante el embarazo, el apnea
materno est asociado con una rpida declinacin en el pH arterial y PaO 2. Estos
cambios resultan en una disminucin de la capacidad buffer comparada al
estado de ausencia de gestacin y hace a la paciente embarazada ms
susceptible a la hipoventilacin y a la hipoxia, resultando en niveles mayores de
acidosis. A medida que la obesidad aumenta en nuestra poblacin, los desafos
para una CPR exitosa aumentarn, debido a la dificultad para la intubacin y la
compresin torxica.
La hipocapnea (PaCO2 de menos de 30 mm Hg) es comn en el embarazo
tardo. Una PaCO2 de 35 40 mm Hg puede estar asociada con una falla
respiratoria inminente. El consumo de oxgeno est aumentado en el embarazo,
por lo tanto, el mantenimiento de la oxigenacin arterial es especialmente
importante en la resucitacin.
El tiempo ptimo para una resucitacin exitosa de un adulto no gestante es
menos de 5 minutos de apnea o ausencia de pulso. Sin embargo, el feto de una
madre apneica y sin pulso tiene 2 minutos o menos de reserva de oxgeno,
debido a que la tensin de oxgeno en la vena umbilical siempre es menor que

en la vena uterina. Entonces, la duracin tolerable de apnea y/o ausencia de


pulso de una mujer gestante es slo de 4 minutos. Las posibilidades de una
resucitacin exitosa de una madre o feto disminuyen despus de este tiempo.4
(Tabla 6) (Categora C) El clnico tiene 4 minutos para restablecer la circulacin
en la madre antes que ella/l inicie las acciones dramticas, en otras palabras,
la regla de los cuatro minutos.8,9,42 (Categora C)

Etiologa del Paro Cardiaco


Las mujeres gestantes son por lo general jvenes y saludables. Sin embargo,
estn aumentando las gestantes con problemas mdicos serios para el cuidado
materno, asma dependiente de esteroides, enfermedad cardiaca congnita y
adquirida y transplante de rganos. La tecnologa de la reproduccin avanzada
ha hecho posible a mujeres aosas, y a aquellas con alguna condicin mdica
usualmente asociada a infertilidad, a salir gestando. En 1990 las causas
relacionadas a muerte materna en recin nacidos vivos fue la hipertensin
inducida por la gestacin (24 %), embolia (23 %), hemorragia (21 %), infeccin
(12 %), cardiomiopata (6 %), anestesia (3 %) y otras causas (11 %)10,11 La tabla
2 describe algunas de las complicaciones mdicas que llevan a paro cardiaco.12
Para evitar errores en la medicacin que pueden causar paro, todas las
medicaciones es uso se deben descontinuar y se deben reformular nuevas
preparaciones endovenosas.13 (Categora C)
Tabla 2. Etiologa del Paro Cardiaco
Situacin Clnica

Complicaciones que pueden causar para cardiaco

Hipertensin inducida por la


gestacin

Convulsiones, edema cerebral, disminucin de la funcin heptica y


renal, eclampsia repentina, coagulacin intravascular diseminada (DIC),
sndrome de HELLP, accidente cerebro-vascular.

Embolia:
lquido
amnitico
trombtico, aire, grasa

Trombosis venosa profunda, hipoxemia, paro respiratorio, DIC.

Hemorragia, desprendimiento,
ruptura, previa

Hipovolemia, hipotensin, hipoxemia, mbolo, DIC, infarto de tejido,


atona.

Terapia tocoltica

Arritmias, hipermagnesemia, hipoxia,


pulmonar, hipokalemia, hipotensin

Ciruga,
suicidio

trauma,

homicidio,

paro

respiratorio,

edema

Hemorragia, hipovolemia, hipoxemia, embolia venosa

Polihidramnios

Desprendimiento, hemorragia, embolia de lquido amnitico con ruptura


de membranas, sobredistensin uterina, rotura uterina, gestacin
mltiple.

Ciruga uterina previa

Rotura uterina, hemorragia, placenta acreta, increta, percreta

Infeccin

Septicemia, shock sptico, hipovolemia, hipotensin, embolia pulmonar,


paro respiratorio, corioamnionitis.

Anestesia: Aspiracin de vas


areas

Hipoxemia, arritmias, hipotensin, hipertermia maligna.

Cardiomiopatas, anomalas

Arritmias, complicaciones pulmonares, output


perforacin del corazn por catteres centrales.

Uso de sustancias: Cocana

Sobredosis, arritmias, infartos, desprendimiento, rotura uterina.

Endocrino: tormenta tiroidea

Contractilidad
hipovolemia

miocrdica

alterada,

accidente

cardiaco

alterado,

cerebro-vascular,

Resucitacin Cardiopulmonar (CPR)


La siguiente discusin es una perspectiva de los principios de BSL y ACLS.
Materiales de texto al respecto estn disponibles a travs de la Asociacin
Americana del Corazn.9,42 (Categora A-E) No han habido cambios significativos
en el CPR bsico en los ltimos 30 aos. Se piensa que el CPR es efectivo por 2
mecanismos:
A.

La teora de la bomba cardiaca postula que la compresin central del


esternn produce una sstole artificial va compresin del corazn entre
el esternn y la columna torxica. La sangre es forzada de las aurculas
y de los ventrculos a travs del sistema arterial va el funcionamiento
fisiolgico de las vlvulas cardiacas. Durante la distole artificial, la
resiliencia torxica crea una presin negativa para el llenado del
corazn.

B.

La teora de la bomba torxica postula que durante la sstole artificial la


sangre es bombeada de los vasos torxicos a los tejidos perifricos por
el incremento de la presin intratorxica, que es generada en la
compresin torxica. Durante la distole artificial, la disminucin de la
presin intratorxica fomenta el llenado de la vasculatura torxica.

Las maniobras de resucitacin iniciales se conocen como el ABCD Primario, y


apuntan a restaurar las vas areas, la respiracin, la circulacin y la
defibrilacin. Si no tiene xito, se debe iniciar inmediatamente el ABCD
Secundario.14 (Tabla 3)
Al momento de esta impresin, la nueva gua de la Asociacin Americana del
Corazn (AHA) se encuentra en imprenta. La tabla 4 contiene el algoritmo
ILCOR Universal / ACLS Internacional, de donde la nueva gua de la AHA ser
adaptada.15 Discusiones posteriores acerca de otros escenarios clnicos estn
disponibles en la Asociacin Americana del Corazn, ej., bradicardia,
taquicardia, edema pulmonar, IM agudo, hipotermia, derrame agudo. Como en
cualquier CPR, las gestantes son susceptibles a fracturas costales y otras
injurias iatrognicas, incluyendo laceraciones mltiples del hgado y neumotrax.
Entonces, un alto ndice de sospecha est garantizado si buscamos por alguna
de estas complicaciones. Frente a una toxemia subyacente, la trombocitopenia
puede predisponer a sangrado y a hematomas en el hgado.
6

Tabla 3. Algoritmo Detallado de ECC15


Persona colapsa
Posible paro cardiaco
Evale respuesta
Si no responde
Inicie estudio de ABCD Primario
(Inicie algoritmo BLS)
Active el sistema de respuesta de emergencia
Pida defibrilador
A (Assess breathing) Evale la respiracin (abra vas
areas, mire, escuche y sienta)

No respira
B (Give two slow breaths) Dele 2 respiraciones lentas
C (Assess pulse, if no pulse ) Evale el pulso, si no
hay
C (Start chest compression) Inicie compresin torxica
(masaje cardiaco)
D (Attach monitor/defibrillator when available) use el
defibrilador/monitor cuando haya disponibilidad

Sin pulso
Contina CPR
Evale ritmo

Fibrilacin ventricular (VF)


Taquicardia ventricular (VT)

No VF/VT

Intente defibrilacin
(ms de 3 shocks si
persiste la arritmia)

CPR por 1
minuto

No VF/VT
(asistolia o PEA)

Estudio de ABCD Secundario


(Airway) Vas areas: Intente colocar un dispositivo de
vas areas
(Breathing) Respiracin: Confirme y asegure el dispositivo
de vas areas, ventilacin, oxigenacin
(Circulation) Circulacin: Gane acceso endovenoso,
administre agentes adrenrgicos; considere antiarrtmicos,
agentes buffer, marcapaso
Pacientes sin VF/VT
- Epinefrina 1 mg EV, repita cada 3 5 minutos
Pacientes con VF/VT
- Vasopresina 40 UI EV, dosis nica, una sola vez
o
- Epinefrina 1 mg, EV, repita cada 3 5 minutos (si no
responde despus de la dosis nica de vasopresina, puede
administrar 1 mg de epinefrina en bolo; repita cada 3 5
minutos)
Diagnstico Diferencial: busque y trate por causas
reversibles

CPR ms
de 3
minutos

Tabla 4. Algoritmo ILCOR Universal/ACLS Internacional 15

Paro Cardiaco en Adulto

Algoritmo BLS, si es apropiado

Golpe precordial, si es apropiado

Use defibrilador/monitor

Evale el ritmo

Verifique el pulso +/-

VF/VT

Intente
defibrilacin x 3
segn necesidad

CPR x 1
minuto

Durante el CPR
Verifique las posiciones de los
electrodos/almohadillas y contacto
Intente colocar, confirmar vas areas
seguras
Intente y verifique va EV
Pacientes con VF/VT refractaria a shocks
inicial
- Epinefrina 1 mg EV, cada 3 5 minutos
O
- Vasopresina 40 U EV, dosis nica, solo
1 vez
Pacientes con ritmo sin VF/VT
o Epinefrina 1 mg EV, cada 3 5
minutos
Considere: buffers, antiarrtmicos,
marcapasos
Busque y corrija causas reversibles

No VF/VT

CPR ms de
3 minutos

Considere causas que son potencialmente reversibles


Hipovolemia
Acidosis in hidrgeno
Hipotermia

Hipoxia
Hiper-hipokalemia, otras metablicas
Tabletas (sobredosis de drogas,
accidente)
Neumotrax a tension
Trombosis pulmonary (embolia)

Taponamiento cardiaco
Trombosis coronaria (ACS)

Es apropiada la administracin de drogas si la paciente est en fibrilacin


ventricular o sin pulso por taquicardia ventricular, luego de defibrilacin por ms
de 3 veces y luego de completar el estudio secundario. Las drogas de eleccin
son epinefrina 1 miligramo endovenoso, en bolo, repitiendo cada 3 5 minutos,
o vasopresina 40 unidades endovenoso, dosis nica. 15 Se debe reintentar la
defibrilacin despus de esto con un shock nico de 360 joule entre 30 60
segundos despus de haber dado la medicacin. Despus de esto, si la arritmia
continua, el proveedor debe considerar antiarrtmicos, tales como la amiodarona,
lidocaina, magnesio (si hay estado de hipomagnesemia) o procainamida.
Tambin se deben considerar los buffer. Los intentos de defibrilar deben
continuar despus de la administracin de drogas.15 (Categora C)
Modificaciones de la CPR en el Embarazo
Muchos aspectos nicos de la fisiologa materna influyen sobre la conducta de
las maniobras resucitacin en el embarazo.16 (Tabla 5)
Tabla 5. Posibles modificaciones de los esfuerzos de resucitacin en el embarazo
/ circunstancias especiales
Accin

Racional

Soporte Bsico para la Vida (BLS)


Desplazamiento manual del tero, o inclinacin
lateral izquierda en 25 30 grados

Disminucin de la compresin aorto-cava

Aumento de la fuerza compresiva de la pared


torxica

Disminucin de los movimientos de la pared


torxica con hipertrofia de mama y elevacin
diafragmtica

Use presin en el cricoides, si hay asistencia


disponible

Disminucin de la aspiracin gstrica

Maniobra de Heimlich = empuja el trax*40


(Categora C)

El tamao uterino desplaza el diafragma

Soporte
(ACLS)

Cardiaco Avanzado para la Vida


Dificultad en la ventilacin con edema farngeo,
hipertrofia de mama, elevacin diafragmtica

Intubacin traqueal precoz, use mango corto


de laringoscopio y tubo endotraqueal pequeo

Disminucin de la compresin aorto-cava


Parto por cesrea perimortem a los 4 minutos
Terapia tocoltica
Considere otras etiologas, ej., toxicidad al
magnesio
Dextrorotacin cardiaca, hipertrofia de mama
Considere cojines amplios al lado izquierdo,
almohadillas adhesivas, o desplazamiento de
la mama.41,42

Sin cambios

Retorno precoz de la circulacin materna


efectiva

Rgimen de defibrilacin
Retorno precoz de la circulacin materna
efectiva
Terapia farmacolgica

El tero debe ser removido de la aorta, vena cava y de los grandes vasos
plvicos, debido a la compresin de la aorto-cava hecha por el tero despus de
las 20 semanas.5,6 (Categora C) La fuerza de compresin torxica en un ngulo
de 27 grados de la inclinacin izquierda es de 80 %. 17 (Categora C) Los ngulos
de inclinacin sobre 30 grados estn asociados con la paciente deslizndose
fuera de una superficie elevada; es deseable un ngulo de 25 30 grados.
Se pueden utilizar varios mtodos para colocar a la madre entre 4 6 pulgadas
de la posicin decbito lateral izquierdo, para mejorar la compresin aortocava:17
1.) Coloque bolsas endovenosas o toallas enrolladas debajo del flanco y la
cadera derecha materna.
2.) Coloque las rodillas de un segundo rescatador debajo del flanco y la cadera
derecha.
3.) Desplace el tero manualmente hacia la izquierda.
4.) Parto por cesrea perimortem.
Una cua mecnica (la cua de Cardiff), puede estar disponible para su uso en
grupos controlados y especializados. A pesar de todas las maniobras, el CPR en
el embarazo NO debe considerarse como de circulacin efectiva, an con el
posicionamiento requerido, por ello se debe mejorar la compresin aorto-cava.
(Vea debajo el parto por cesrea perimortem)
Parto por Cesrea Perimortem
Histricamente, el parto por cesrea era un evento perimortem realizado para
dar nacimiento a un beb cuya madre haba muerto. 18 El propsito cambi con
los aos para facilitar el entierro separado de la madre y el nio. La cesrea
perimortem ha resurgido como un procedimiento a ser realizado despus de un
paro cardiaco materno para aumentar la sobrevivencia de la madre y el feto. 8
(Categora C) La Asociacin Americana del Corazn ha recomendado que si el
ACLS no ha restaurado la circulacin efectiva a la gestante dentro de los 5
minutos del paro cardiaco, se debe realizar el parto por cesrea. 9,42 (Categora
C)

10

La cesrea perimortem est indicada cuando:


personal con destrezas y equipo apropiados estn comprometidos para
realizar el procedimiento,
La madre no logra responder con un retorno espontneo de la circulacin
dentro de los 4 minutos,
existe potencial para la viabilidad fetal, ej., gestacin nica de 23 24
semanas o mayor,
personal e instalaciones estn disponibles para cuidar a la madre y al
beb despus del procedimiento.
Las mejores tasas de sobrevivencia se ha obtenido cuando la cesrea
perimortem se realiza dentro de los 5 minutos de circulacin materna no
efectiva. Puede ser todava valioso continuar despus de este perodo, debido a
que la mortalidad fetal es de 100 % si no se toma ninguna accin.19,20 (Categora
C) (Tabla 6) Algunos bebs han sobrevivido despus de 20 minutos de
circulacin no efectiva.8
Tabla 6. Cesrea Perimortem con Recin Nacidos Vivos: Informe sobre el tiempo
de la muerte de la madre y el parto*

Tiempo (en minutos) del


Paro Cardiaco al momento
del Parto

Resultado de los recin Nacidos


Secuelas No Neurolgicas

Secuelas Neurolgicas

05

42

6 10

11 15

16 20

21 ms

*8 (Categora C)

La cesrea perimortem tambin incrementa la posibilidad de sobrevivencia


materna. Sin el parto por cesrea, menos del 10 % de las pacientes que sufren
un paro cardiaco, sobrevivir al alta del hospital. Con el parto por cesrea, la
sobrevivencia materna debido a la remocin del feto resulta en un mejoramiento
en la circulacin materna durante la resucitacin cardiopulmonar (CPR). 21,22
(Categora C) La evacuacin uterina durante el parto por cesrea a trmino
puede aumentar el gasto cardiaco en cerca del 20 25 % al aliviar la
compresin aorto-cava.

11

La cesrea perimortem (Vea procedimiento quirrgico del parto por cesrea) no


debe demorarse mientras se intenta escuchar los latidos cardiacos o realizar un
estudio de ultrasonido para documentar la edad gestacional. La medida del
fondo uterino a 4 centmetros sobre la snfisis del pubis se correlaciona con 23
24 semanas de una gestacin nica, y es una manera de evaluacin rpida y
fcil de la edad gestacional que se puede hacer en el campo. La omisin de una
cesrea perimorten o la demora en realizar el procedimiento, puede conducir a
la prdida innecesaria de dos vidas, aunque la decisin es multidimensional.
(Tabla 7)
El personal con las destrezas y el equipo adecuados debe proporcionar este
servicio, dentro o fuera del hospital.23 (Categora C) (Tabla 8)
Tabla 7. Decisiones en el Perodo Peri-paro
Factores a Considerar

Comentarios

Factores del Paro


Han pasado ms de 4 minutos desde que se
ha producido el paro?

4 minutos es un tiempo corto y frentico para


iniciar BLS y ACLS antes que se tome una
decisin.

Madre: Sin respuesta adecuada a BSL y ACLS


CPR adecuadamente alineado
Tubo endotraqueal en el lugar apropiado
Medicamentos
EV
fomulados
correctamente?
(error en la medicacin EV)

No hay tiempo mximo que permita tomar la


decisin de cesrea. Puede haber razones
legtimas para minutos adicionales en la
demora.
Verifique que la BLS y ACLS han sido
adecuadamente implementados antes que la
paciente sea declarada como refractaria al
ACLS.

Factores Materno/Fetales
La madre ha sufrido una injuria fatal e
inevitable?

No pierda el punto de vista de la meta para


obtener una madre y un neonato intactos.

Tiene el feto al menos 23 24 semanas de


gestacin?

Hay personal de planta y equipo adecuado


para el cuidado del neonato?

La madre se beneficiar con el parto de una


gestacin menor de 23 24 semanas?

Implicancias del parto en una gestacin con


perisobrevivencia

Ha pasado demasiado tiempo entre el colapso


y el parto?

Algunos argumentan por una cesrea postparo en cualquier gestante que tiene un paro
cardiaco sin tomar en cuenta la etiologa.

Ubicacin y Personal

Diagnstico Diferencial (vea la Tabla 2)

El equipo apropiado est disponible?


El proveedor tiene experiencia en cesreas?
Hay pediatras de planta
con experiencia
disponibles?

Hay una causa reversible en forma inmediata?


Exceso de anestesia
Reaccin a la analgesia
Broncoespasmo severo

12

Hay personal de maternidad con experiencia


disponible?
En casa/fuera de casa
Apoyo de personal
Apoyo transitorio

Hay una causa fatal y no tratable?


Embolia masiva de lquido amnitico
Trauma mayor

Tabla 8. Pasos para Realizar una Cesrea Perimortem


I
Inicie resucitacin cardiopulmonar inmediata y ACLS con desplazamiento uterino lateral.
Inicie la cesrea despus de 4 minutos de circulacin materna no efectiva.
Intente el procedimiento si la edad gestacional estimada es mayor de 23 24 semanas
(altura uterina mayor de 3 4 centmetros o mayor de 3 4 dedos sobre el ombligo en la
gestacin nica, dimetro biparietal mayor a 60 milmetros).
Prepare el equipo / personal para la cesrea perimortem y resucitacin neonatal. Evite las
demoras por el tono cardiaco fetal o esperando a un obstetra.
El primer mdico con experiencia disponible debe iniciar la cesrea.
Que el personal use equipo de proteccin adecuado para proteger la salud del personal de
la transmisin de infecciones.
Realice la cesrea con el mtodo de Joel-Cohen o una incisin mediana vertical en piel y
una incisin vertical uterina. (Remtase al Captulo Q. Parto por Cesrea) Use la tcnica
estril modificada, ej., salpicar y cortar. D al beb para que lo atiendan en el secado y
dndole calor y/o resucitacin.
Empaquete el tero con esponjas hmedas. remueva la corriente lateral. Contine el ACLS
todo el tiempo.
Cuando se encuentre hemodinmicamente estable, remueva la placenta y cierre el tero en
un solo plano con sutura absorbible # 0. Cierre anatmicamente, dependiendo del personal
disponible y la localizacin. Obtenga hemostasia haciendo puntos separados con sutura
absorbible # 0

Es de ayuda el consentimiento de los miembros de la familia antes del


procedimiento, pero no es necesario. Es responsabilidad del proveedor de salud
realizar la cesrea perimortem si se encuentran los criterios arriba mencionados.
Tan lejos como 1931, Campbell y Miller concluyeron que una accin civil por
daos puede seguir a la negligencia o la mala prctica del cirujano o mdico al
fallar en seguir las prcticas usuales y acostumbradas. refirindose a la
cesrea perimortem.20
El equipo de ciruga debe estar preparado para cuidar al recin nacido. Un
recin nacido puede perder el 30 % de su reserva de energa disponible en los
primeros 5 minutos en un ambiente hmedo y fro, por cuanto el secado y calor
inmediato estn indicados. La Tabla 9 nos proporciona la lista de instrumentos
de ayuda para realizar la cesrea. Si esos instrumentos no estn disponibles, un
escalpelo que conduzca el parto y una manta para el beb son los artculos de
necesidad inmediata. Si la madre sobrevive sern necesarios los antibiticos y el
manejo de la herida operatoria.

13

Tabla 9. Equipo Necesario para la Cesrea Perimortem


Suministros Obsttricos

Suministros Peditricos

Mango de bistur, hoja escalpelo # 10


Retractor de la vejiga (valva)
Tijeras de diseccin
Esponjas estriles de laparotoma
Retractores abdominales (valvas)
Pinzas de Heaney
Hemostticos
Pinza de anillo
Clamp de cordn umbilical
Porta-agujas
Pinzas con dientes y sin dientes
Suturas crmicas # 0
Sutura de Vycril # 1
Guantes estriles

Mantas neonatales
Equipo de resucitacin auto-inflable: beb y
nio
Mscaras de resucitacin: Neonato y beb
Bomba de Succin DeLee
Jeringa de bulbo

Algunas condiciones mdicas indican la necesidad del uso de CPR y cesrea


simultneamente, ej., estenosis mitral y artica, cardiomiopata, enfermedad
pericrdica, temperatura central menor a 34 grados Farenheit, injuria o
enfermedad pulmonar/cardiaca y envenenamiento por monxido de carbono. 7
(Categora C)
Si el estado hemodinmico de la paciente gestante se estabiliza, entonces la
regla de los 4 minutos no es aplicable. La restauracin de la funcin materna
en forma suficiente para mantener el embarazo, an cuando la recuperacin sea
incompleta, ser de gran valor para el feto y la familia. Esto es especialmente
importante mientras ms remoto est el trmino de la gestacin. An las
pacientes que padezcan de trauma irreparable merecen una evaluacin y la
institucin del soporte para la vida.

Trauma
El trauma complica 1 de 12 embarazos, y es la causa principal de muerte entre
las gestantes.24,25,26 Las causas ms comunes de trauma durante el embarazo
son: accidentes automovilsticos (42 %), cadas (34 %), asalto directo en el
abdomen (18 %), y otras causas (6 %), incluido el trauma con penetracin por
arma de fuego y cuchillos. La injuria de la cabeza y el shock hemorrgico causan
ms del 85 % de todas las muertes por trauma materno.
Anatoma y Fisiologa Relacionada al Trauma
Muchos cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo estn relacionados con
la ocurrencia, diagnstico y manejo del trauma.27,28 Durante el primer trimestre,
el tero, de paredes gruesas, se encuentra bien protegido del trauma por la
cintura plvica. En el segundo trimestre, el lquido amnitico relativamente

14

abundante protege al feto. Por el tercer trimestre, la pared uterina ahora delgada
y el tero prominente es objeto de golpes, penetracin o ruptura potenciales. A
medida que el embarazo llega a su trmino, el volumen de lquido amnitico
disminuye, lo que reduce el efecto amortiguador alrededor del feto. La cabeza
fetal en este punto de la gestacin ha entrado ajustadamente dentro del hueso
plvico.
La placenta es un rgano inelstico fijado a un rgano elstico (el tero). Las
aceleraciones o desaceleraciones pueden deformar al tero y sacarla de su sitio
de implantacin, creando un desprendimiento. El riesgo del desprendimiento es
independiente de la localizacin de la placenta.
Gastrointestinal
Durante la gestacin el tiempo de vaciamiento gstrico es prolongado. Como tal,
el clnico siempre debe asumir que el estmago de la gestante est lleno. Se
debe considerar la descompresin temprana con sonda gstrica. Los intestinos
son reubicados en la parte alta del abdomen y pueden ser protegidos por el
tero. Los signos de irritacin peritoneal, tal como la distensin, dolor al rebote,
resistencia y la rigidez son frecuentemente detectados al examen despus de un
trauma, pero pueden ser menos pronunciados durante el embarazo.
Urinario
El flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular aumentan en la
gestacin. La rea y el nitrgeno sanguneo y los niveles de creatinina srica
estn disminuidos. La glucosria es comn, debido a una disminucin en el
umbral de excrecin. Puede haber hidronefrosis unilateral o bilateral con
dilatacin ureteral. Estos cambios pueden afectar la interpretacin de los
exmenes de laboratorio y rayos X cuando hay trauma.
Trauma Menor
La ocurrencia ms comn relacionada con el trauma entre las gestantes es el
trauma menor, tal como la cada, accidentes automovilsticos menores o un
golpe en el abdomen, lo que puede causar o no causar injuria materna
pequea. En la minora de casos, los clnicos frecuentemente tienen que hacer
un juicio acerca de la necesidad de examinar o monitorear. Es recomendable
equivocarse hacia el lado de la prudencia para aliviar la ansiedad y porque han
habido casos que aparentando ser traumas insignificantes han trado como
resultado una injuria o muerte fetal.
La gestante que experimenta un trauma ms all de las 20 semanas de
gestacin debe ser monitorizada por el cardiotocgrafo por un mnimo de 4
horas.29,30 (Categora B) Se debe hacer el examen de Kleihauer Betke para
detectar transfusin materno-fetal ms all de las 11 semanas, a pesar del

15

estado Rh con la finalidad de determinar el grado de hemorragia feto-materna.29


(Categora B) La presencia de contracciones uterinas y de glbulos rojos fetales
en la circulacin materna son buenos indicadores del riesgo fetal ante un
desprendimiento, ruptura de membranas o de trabajo de parto pre-trmino.
Cerca del 23 % de gestantes con contracciones con un a secuencia de 2 5
minutos entre ellas, requerir de parto, ms frecuentemente por
desprendimiento.29,30 En la tabla 10 se presenta un protocolo para el manejo de
traumas menores. (Categora C)
Tabla 10. Manejo de Trauma por Arma Blanca en el Embarazo

Estudio primario materno y fetal


Laboratorio: Tipo de sangre y Rh, hematocrito. Test de Kleihauer Betke (KB);
estudios de coagulacin.
Considere ultrasonido obsttrico
Si tiene ms de 20 semanas, monitoree por contracciones
Si tiene menos de 3 contracciones por hora, monitoree por 4 horas, luego alta
Si tiene entre 3 y 7 contracciones por hora, monitoree por 24 horas, luego alta
Criterios de Alta:
Resolucin de las contracciones
Trazado
de latidos cardiacos fetales no preocupantes o normales
Trauma
Mayor
Membranas ntegras
Ausencia de sensibilidad uterina
Ausencia de sangrado vaginal
Todas las pacientes Rh negativas recibirn dosis completa de inmunoglobulina (ms
si lo indica el KB)

Trauma Mayor
Cuando ocurre un trauma mayor en el embarazo, la primera prioridad es la
evaluacin y el tratamiento de la madre. Este enfoque tambin sirve para el
mejor inters del feto. El diagnstico y manejo del embarazo que ha
experimentado un trauma mayor no difiere significativamente del cuidado del
trauma en la vctima no gestante, excepto por el reconocimiento de la
adaptacin de los cambios anatmicos y fisiolgicos de la gestacin. El ABCD
de la resucitacin se hace real en la gestacin y son, de hecho, ms importantes
debido a los riesgos al feto de la hipotensin y la hipoxia materna.

16

El estudio primario materno (Tabla 11) est dirigido a dar soporte para la vida y
la resucitacin. La reposicin de fluidos se debe perseguir en forma agresiva. 31
(Categora C) La paciente gestante puede perder una cantidad significativa de
su volumen sanguneo antes de que ella muestre hipotensin y otros signos de
shock. Los cristaloides y los paquetes de glbulos rojos previamente tipificados,
estn indicados para restaurar la hipervolemia fisiolgica del embarazo.
Tabla 11. Estudio Materno Primario

Oxgeno suplementario
Soporte ventilatorio
Soporte de fluidos
Reposicin de sangre

El estudio fetal primario (Tabla 12) prosigue despus de la evaluacin inicial y la


estabilizacin de la madre. Los principales detalles diagnsticos relacionados al
estudio fetal primario son: viabilidad y bienestar fetal, probabilidad de injuria fetal
y transfusin feto-materna, edad gestacional, desprendimiento, trabajo de parto
pre-trmino, ruptura de membranas, presentacin y rotura uterina.
Tabla 12. Estudio Fetal Primario

Altura uterina
Actividad uterina
Patrn de latidos cardiacos fetales y movimientos
Evaluacin por sangrado vaginal
Evaluacin por ruptura de membranas
Evaluacin del crvix por dilatacin y borramiento

El estudio secundario materno (Tabla 13) no es diferente al realizado a las


pacientes no gestantes. El aspirado peritoneal diagnstico tiene las mismas
indicaciones que de una paciente no gestante, a pesar que debe ser realizado
sobre el ombligo, usando una tcnica abierta. La indicacin de estudio de rayos
X se puede realizar sin preocupacin por la injuria de la radiacin al feto, debido
17

a que el beneficio diagnstico inmediato pesa ms que cualquier riesgo terico


al feto. Sin embargo, es prudente proteger al feto y minimizar la exposicin
cuando sea posible. El examen de ultrasonido ocasionalmente es de ayuda en
casos de desprendimiento previo y para la evaluacin fetal, ej., volumen del
lquido amnitico, presentacin fetal, estimacin de la edad gestacional.
Tabla 13. Estudio Secundario Materno

Rayos X
Ultrasonido
Aspirado Peritoneal Diagnstico
Presin Venosa Central (CVP)
Gasto urinario
Laboratorio:
Bicarbonato srico
Kleihauer Betke
Factores de la coagulacin

Los exmenes de laboratorio en pacientes con injuria severa deben incluir los
mismos exmenes realizados para las pacientes no gestantes. Adems, los
niveles de bicarbonato srico demuestran ser indicadores muy sensibles a la
hipoperfusin tisular y por tanto, de la hipoperfusin placentaria. El monitoreo
con una lnea de presin venosa central (CVP) puede ser de gran ayuda, a la
vez que se est midiendo el gasto urinario. La coagulopata puede acompaar al
desprendimiento, embolia de lquido amnitico y otros eventos obsttricos
relacionados con el trauma, de manera que se recomienda la medida del
fibringeno, los productos de degradacin de la fibrina (D-Dmero) y el recuento
plaquetario.
Cuidado Definitivo
Algunas injurias maternas, tal como la injuria visceral o la hemorragia
retroperitoneal, requieren de inmediata ciruga para salvar la vida de la madre y
del feto. La rotura uterina y el desprendimiento amenazan la vida del beb
directamente. La rotura uterina se manifiesta por signos de hipovolemia y
hemoperitoneo. El feto frecuentemente estar acidtico o muerto, y puede
aparecer en el examen de rayos X o de ultrasonido con las extremidades

18

extendidas o en una posicin rara. El desprendimiento se presenta con signos


clsicos: contracciones, tero rgido y sensible, aumento de la altura uterina,
sangrado vaginal, latidos cardiacos fetales preocupantes o muerte fetal, y
coagulopata. Ambas condiciones requieren de ciruga para la madre y
sobrevivencia del feto.
Despus del estudio primario y manejo del ABCD, se deben colocar dos
catteres endovenosos de calibre grueso y administrar oxgeno suplementario
para mantener la saturacin en ms de 90 %. En los primeros 30 a 60 minutos
se debe administrar cristaloides como un reemplazo de 3 a 1, basado en la
prdida sangunea. El uso de presores se debe evitar hasta que se complete
una reposicin adecuada del volumen. El tero debe ser desplazado de la vena
cava y aorta. Siguiendo la estabilizacin materna, se puede completar el estudio
secundario materno y fetal.
Las injurias fetales son altamente variables. Las injurias cerebrales o del crneo
son comunes cuando la pelvis materna est fracturada y la cabeza fetal est
encajada. Pueden ocurrir injurias por contragolpe. Las injurias penetrantes se
pueden presentar por un disparo de arma o un ataque con cuchillo. La injuria
visceral materna ocurre slo en el 20 % debido a la alteracin de la anatoma. La
administracin de rutina de Inmunoglobulina Rh est indicada para mujeres Rh
negativas no sensibilizadas y con trauma abdominal.24,32 (Categora C)
El ensayo de Kleihauer Betke se debe realizar de rutina en todas las mujeres
luego de un trauma abdominal a pesar de su estado Rh, con la finalidad de
evaluar el grado de hemorragia feto-materna.29 Las pruebas seriadas pueden ser
apropiadas para evaluar la hemorragia presente. (Categora B) El promedio
estimado de volumen sanguneo de sangre fetal inyectada usualmente es menor
a 15 mL, y en ms del 90 % de las pacientes, es menor a 30 mL. La indicacin
de profilaxis contra el ttanos no cambia en el embarazo y las candidatas
identificadas deben ser vacunadas.
Se puede requerir parto por cesrea, porque es difcil tratar la condicin materna
sobre un tero grvido, debido a que la patologa obsttrica contribuye a
empeorar el estado de la paciente (como un desprendimiento con coagulopata),
o debido a que el feto est acidtico. El parto por cesrea puede mejorar el
estado de la madre, pero tambin la puede volver hipovolmica, lo que la
predispone a un paro cardiaco.

19

Situaciones Especiales
Accidentes Automovilsticos
En los Estados Unidos los accidentes automovilsticos dan cuenta de 45,000
muertes y 4 millones de injurias cada ao. Los cinturones de seguridad en
mujeres gestantes disminuyen la frecuencia de muerte y de injuria severa en
cerca a la mitad que las mujeres que no usan cinturones de seguridad.
Actualmente el cinturn de seguridad no se usa en la gestacin debido a que las
mujeres temen que el cinturn de seguridad pueda daar al beb. El riesgo ms
grande para el beb, sin embargo, es la muerte o injuria de la madre por trauma
directo. Las mujeres tambin pueden temer estar atrapadas por el cinturn de
seguridad en caso de fuego o de inmersin bajo el agua, cuando, de hecho,
esos accidentes son raros. Los peligros relacionados a la eyeccin fuera del
vehculo, o una colisin secundaria dentro del vehculo, son mucho ms grandes
que estar atrapadas. En cualquier evento, un ocupante consciente y con injuria
es ms probable que se desabroche el cinturn de seguridad y escape de un
carro incendindose o sumergido, que un ocupante sin cinturn, pero
severamente injuriado. El uso del cinturn de seguridad debe ser un tema
principal del consejo prenatal en cada embarazo.
Slo el 50 % de gestantes usan dispositivos de restriccin en forma adecuada.
El cinturn del regazo se debe colocar tan bajo como sea posible, debajo de la
protuberancia del abdomen y el cinturn del hombro debe colocarse fuera del
sitio del tero, entre las mamas y sobre la porcin media de la clavcula. 33
(Categora B) La colocacin del cinturn del regazo sobre la parte prominente
del tero aumenta significativamente la presin transmitida al tero y ha sido
asociada a injuria uterina y fetal significativa. Ninguno de estos cinturones debe
estar excesivamente flojo, y en ambos la restriccin, del regazo y del hombro,
debe aplicarse tan ajustadamente como la comodidad lo permita. El despliegue
de las bolsas de aire reduce las injurias en las mujeres embarazadas. 34
(Categora C)
Masaje Cardiaco a Trax Abierto
Algunos autores sugieren que el masaje cardiaco a trax abierto se puede
considerar dentro de los primeros 15 minutos de circulacin no efectiva en la
gestacin, debido a que la fisiologa materna imposibilita una CPR efectivo. 7
(Categora C) El masaje cardiaco abierto duplica el ndice cardiaco y acorta el
tiempo de circulacin, pero los riesgos y beneficios en humanos no han sido
adecuadamente estudiados. Aunque la toracotoma y el masaje cardiaco abierto
estn absolutamente indicados en trauma penetrante en trax, debe haber otras
instancias en las cuales se puede considerar:

20

Paro cardiaco debido a neumotrax a tensin, hipovolemia profunda,


hipotermia, embolia pulmonar, taponamiento pericrdico o hemorragia
abdominal.
Deformidad torxica donde el CPR cerrado es inefectivo
Trauma abdominal penetrante con deterioro y paro cardiaco
Trauma directo con paro cardiaco
Si se usa masaje cardiaco directo, se debe usar tan precozmente como sea
posible, ej., en casos de circulacin no efectiva despus de una cesrea
perimortem, pero con un tiempo transcurrido del paro total menor a 15 minutos. 7
(Categora C) Abrir el trax despus de 25 minutos como un ltimo esfuerzo
antes de abandonar no es de beneficio y slo aumenta el uso de los recursos
limitados de salud.7,9,42 (Categora C) Pocos mdicos son especialistas en
masaje cardiaco directo. La toracotoma de emergencia es prctica como un
mtodo de resucitacin en centros muy bien equipados para trauma, con
equipos multidisciplinarios y con unidades de operacin inmediatamente
disponibles.
Embolia de Lquido Amnitico
La embolia de lquido amnitico (AFE) es rara, ocurriendo en 1 de 20,000 partos.
En el pasado, la tasa de mortalidad materna por esta complicacin se estimaba
en 85 %, con la mitad de muertes ocurriendo durante la primera hora. 37 Con el
advenimiento de la unidad de cuidados intensivos, los datos basados en la
poblacin sugieren ahora que la mortalidad es de 26.4 %. 38 La AFE contina
siendo una de las condiciones ms catastrficas que pueden ocurrir en la
paciente gestante. La AFE es una catstrofe tambin para el feto, con slo 72 %
de bebs in tero al momento de la AFE que tienen alta de rutina.
Factores Predisponentes y Fisiopatologa
Se han identificado los factores de riesgo para embolia de lquido amnitico:
multiparidad, desprendimiento, muerte fetal intrauterina, trabajo de parto
disfuncional e hiperestimulacin con oxitocina. Desde la primera descripcin de
la AFE en 1941, se ha pensado de l como un evento mecnico en donde un
bolo de lquido amnitico entra a la circulacin sistmica debido a contraccin
tetnica, se moviliza a travs del circuito pulmonar, produce una falla masiva de
perfusin, broncoespasmo y shock. Se ha fracasado en relacionar la densidad
de las partculas de materia presente en el lquido a la letalidad del evento.
El nmero de casos que fracasan en encajar en este cuadro nos lleva a una
reconsideracin de la fisiopatologa, lo que sugiere que el sndrome puede
ocurrir por simple exposicin a una pequea cantidad de lquido amnitico. Se
puede hacer un buen caso para incluir a la AFE en el grupo de sndrome
anafilctico que ocurre en el embarazo tardo o en el trabajo de parto. Los
estudios fisiopatolgicos sugieren que la falla del corazn izquierdo y el

21

vasoespasmo pulmonar son los factores etiolgicos primarios en el colapso


cardiovascular, pero el mecanismo subyacente puede ser un evento parecido al
anafilctico, con una incidencia de 41 % asociado a atopia o alergia. 37 La
coagulopata intravascular diseminada (DIC) es la complicacin ms comn,
posiblemente debido a una gran cantidad de factores tisulares en el lquido
amnitico.
Cuadro Clnico
El cuadro clnico se desarrolla con gran rapidez. El sndrome se inicia con
dificultad respiratoria (taqupnea y dsnea) acompaada de agitacin, cianosis y
algunas veces, de nuseas y vmitos. Las convulsiones son comunes, ocurren
en ms del 30 % de las mujeres. Puede ocurrir colapso cardiovascular
inesperado y se puede continuar con un DIC intenso. Finalmente, la paciente va
hacia el coma y muere. En muchos casos, estos eventos progresan
rpidamente, de manera que pueden hacerse solamente los estudios de
diagnstico ms rudimentarios y los esfuerzos de resucitacin.
Diagnstico
El diagnstico definitivo de esta condicin generalmente se hace post-mortem.
El diagnstico clnico se basa primariamente en las observaciones clnicas. Si el
tiempo lo permite, son de ayuda los valores de laboratorio, que incluye gases en
sangre y factores de coagulacin. El diagnstico diferencial incluye otras causas
catastrficas de compromiso cardiopulmonar, tal como la embolia pulmonar
masiva, neumotrax bilateral, infarto de miocardio o aspiracin de lquido
gstrico. Las condiciones obsttricas que imitan la AFE incluyen el
desprendimiento severo, la rotura uterina, inversin uterina y atona uterina. En
circunstancias especficas, considere shock sptico y eclampsia.
Manejo
El manejo de la embolia de lquido amnitico es solamente de apoyo. Parece
estar justificado un enfoque mdico agresivo y ciertamente no hace ningn dao
a las pacientes que sobreviven al evento catastrfico inicial.28 (Categora C)
Cuando una paciente obsttrica colapsa inesperadamente, se debe realizar el
ABCD primario, con las vas areas seguras y la ventilacin asegurada, usando
intubacin endotraqueal si fuera necesario. Se debe administrar oxgeno al 100
%. Se deben colocar 2 catteres de grueso calibre endovenosos y se debe
iniciar una reposicin de fluidos agresiva con solucin de cristaloides.
Probablemente se requieran agentes presores, tal como la dopamina. Se deben
tomar muestras de sangre para hemograma completo, perfil de coagulacin y
perfil bioqumico, incluyendo electrolitos y funcin renal. Se deben obtener
gases en sangre arterial. Se debe monitorizar la eliminacin urinaria mediante un
catter vesical y se debe obtener una radiografa porttil de rayos X y un

22

electrocardiograma. Se debe aplicar un monitor cardiaco y se debe iniciar ACLS.


Probablemente se requiera monitoreo hemodinmico usando una lnea de
acceso arterial y posiblemente un catter de Swan-Ganz.
Los factores de coagulacin se deben evaluar cada 2 horas e iniciar la terapia
con componentes sanguneos de acuerdo a la necesidad, con paquete de
glbulos rojos, plaquetas (si el recuento de plaquetas es menor a 50,000),
plasma fresco congelado o crioprecipitado. Debido a la posible naturaleza
anafilactoide de la condicin, tericamente la epinefrina es de utilidad.
Usualmente se requiere presin positiva espiratoria para prevenir el colapso
alveolar y reponerse de la atelectasia alveolar.39 (Categora C) Se debe
administrar fluidos, dopamina y furosemida basndose en los parmetros
hemodinmicas.39 (Categora C)

Resumen
En este siglo la mortalidad materna ha disminuido en forma precipitada en
pases desarrollados y cada generacin de proveedores de salud cree que la
mortalidad materna se encuentra en las tasas ms bajas posibles. Con un 44
50 % de muertes maternas prevenibles, el desafo del nuevo milenio ser
mejorar la mortalidad materna de una en una paciente embarazada. Tanto la
CPR modificada por la fisiologa materna, y la cesrea perimortem proporcionan
2 herramientas dramticas para enfrentar este desafo.

Resumen Tabla de Recomendaciones


Categora B
Las mujeres embarazadas que experimentan un trauma despus de las 20
semanas de gestacin deben ser monitorizadas por cardiotocografa por un
mnimo de 4 horas.29,30
En trauma, la prueba de Kleihauer Betke debe hacerse para detectar la
transfusin feto-materna despus de las 11 semanas de gestacin a pesar del
estado del Rh.29
El cinturn del regazo se debe colocar tan bajo como sea posible, debajo de la
protuberancia del abdomen y el cinturn del hombro debe colocarse fuera del
alcance del tero, entre las mamas y sobre la porcin media de la clavcula. 33
El manejo de la embolia de lquido amnitico es sobretodo de soporte. El
cuidado intensivo agresivo, aplicado en base a la poblacin, est asociado con
tasas de mortalidad de 26 %.28

23

Categora C
El tero debe moverse fuera de la aorta, vena cava y grandes vasos plvicos,
debido a la compresin aorto-cava por el tero despus de las 20 semanas.5,6
Existen varios mtodos confiables para mejorar la compresin aorto-cava. El
ngulo de compresin torxica (masaje cardiaco) y el suelo no debe exceder de
30 grados.17
Despus de hacer pequea adaptaciones a la anatoma y fisiologa maternas
nicas, se deben realizar agresivamente tanto el BLS y el ACLS, igual que en la
paciente no gestante.9,42
Para evitar errores en la medicacin que pueden causar paro cardiaco, toda
medicacin en uso debe ser descontinuada. Debe reformularse nuevas
preparaciones endovenosas.13
La administracin de drogas es apropiada si la paciente presenta fibrilacin
ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, iniciando ya sea con epinefrina, 1
miligramo endovenoso en bolo y repitiendo cada 3 5 minutos, o vasopresina,
40 unidades en dosis nica.15
Si la arritmia contina luego de intentar la defibrilacin, el proveedor debe
considerar los anti-arrtmicos, tal como la amiodarona, lidocaina, magnesio (si se
encuentra en estado de hipomagnesemia) o procainamida. Tambin se deben
considerar los buffer. Se denen reanudar los intentos de defibrilacin luego que
se han administrado las drogas.15
El equipo de cuidado materno tiene 4 minutos para restaurar la circulacin en la
madre antes que se inicie la cesrea perimortem, de aqu la regla de los 4
minutos:.7,8,9,42
La cesrea perimortem est indicada cuando:

7,8,9,42

Personal con las destrezas adecuadas y el equipamiento para realizar el


procedimiento se encuentran disponibles.
La madre falla en responder al retorno espontneo de la circulacin dentro
de los 4 minutos.
Viabilidad fetal potencial, ej., gestacin nica de 23 24 semanas o mayor.
El personal y las instalaciones adecuadas estn disponibles para el cuidado
de la madre y el beb despus del procedimiento.

24

La administracin de rutina de inmunoglobulina Rh est indicada en mujeres Rh


negativas no sensibilizadas con trauma abdominal.24,32
La reposicin de lquidos debe proseguirse en forma agresiva durante el manejo
del trauma en el embarazo.31
Algunas condiciones mdicas indican la CPR simultnea con cesrea, ej.,
estenosis mitral y artica, cardiomiopata, enfermedad pericrdica, temperatura
central menor a 34 grados Farenheit, injuria o enfermedad pulmonar/cardiaca y
envenenamiento por monxido de carbono.7
El uso del cinturn de seguridad es un tema principal en la consejera prenatal
en cada gestacin. Una ocupante inconsciente y sin injuria es ms probable que
se desabroche el cinturn de seguridad y escape de un carro incendindose o
sumergido que una ocupante sin cinturn, pero con injuria severa.27
El despliegue de la bolsa de aire reduce la injuria en la mujer gestante. 34
El cuidado del trauma debe ser enfocado con niveles basado en el triaje del
cuidado, basado en los estudios primario y secundario que reconocen la
anatoma y fisiologa particular de la gestacin.26
El cuidado prenatal debe incluir un tamizaje de violencia domstica y las
pacientes identificadas deben recibir consejera adecuada y ser referidas. 35,36
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27

L: SEGURIDAD EN EL CUIDADO MATERNO

Lesley A. Atwood, M.D.


Kathleen Macken, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos
Al final de esta lectura, el participante ser capaz de:
1. Discutir el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternidad y del
infante.
2. Discutir el rol de la evaluacin de riesgo en el cuidado materno.
3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado materno.
4. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran el pronstico
de las madres y los bebs.
5. Discutir el error en la administracin de la medicina.
6. Describir los componentes y caractersticas de un equipo de cuidado materno
efectivo.
7. Describir los principios generales de la resolucin de conflictos.
8. Discutir la mala prctica mdica y las medidas para reducir su impacto.
9. Definir las 5 Cs del Manejo de Riesgo.

Introduccin
Los proveedores de cuidado materno alrededor del mundo comparten la misma meta al
momento de producirse el nacimiento: Una madre y un beb saludables. Para mejorar los
resultados y reducir la morbilidad y mortalidad, los proveedores deben identificar los
factores de riesgo prenatales y proporcionar cuidados especializados a la madre y al
recin nacido durante eventos inesperados, como la distocia de hombros, la hemorragia
post-parto o la resucitacin del recin nacido. El curso ALSO entrena especficamente a
los proveedores del cuidado materno en el manejo de estas emergencias. Este captulo se

enfoca en la identificacin de riesgo, sistemas de cuidado que pueden mejorar los


resultados, y estrategias para mejorar la efectividad del equipo de cuidado materno.
Hoy en da, los errores en medicina atraen grandemente la atencin. La investigacin en
factores humanos proporciona una visin de porqu ocurren los errores. La comprensin
y prevencin del error puede mejorar los resultados y hacer el nacimiento ms
satisfactorio tanto para las familias como para el equipo encargado del cuidado. Pases
como los estados Unidos, Canad y el Reino Unido enfrentan grandes amenazas de
litigio por mala prctica. Este captulo incluye una revisin de los casos frecuentes de
mala prctica, concluyendo con las 5 Cs del manejo de riesgo y mejora de la seguridad
materna e infantil.

Seguridad Global Materna e Infantil


Dar a luz es uno de los procesos quintaesenciales normales en la vida humana. La
mayora de nacimientos son normales y requieren de poca tecnologa o intervencin
mdica. Y an as, el embarazo y el nacimiento son uno de los momentos ms riesgosos
en la vida de la mujer y del recin nacido. La tasa de mortalidad y morbilidad materna e
infantil contina siendo inaceptablemente alta en la mayor parte del mundo. Por ejemplo,
de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud y la UNICEF, las muertes maternas
llegan a 1,060 por 100,000 nacidos vivos en el este de Africa. El pobre manejo al
nacimiento est comprometido en las 585,000 madres, tanto como de los 4 millones de
nacidos vivos internacionalmente cada ao. Muchos millones de mujeres y de nios
sufren secuelas prolongadas por eventos durante el nacimiento.
Al iniciar el siglo XX en los Estados Unidos, ms de 800 de cada 100,000 mujeres
moran por complicaciones relacionadas con el embarazo, y ms de 100 de cada 1,000
recin nacidos mora. Afortunadamente, en los Estados Unidos estas tasas se han
desplomado. Sin embargo, en tiempos tan recientes como 1990, permanece una
significativa disparidad en las tasas de mortalidad entre las mujeres de diferentes razas y
etnicidad. Las mujeres caucsicas experimentan una tasa de 5.7 por 100,000 y las mujeres
negras un riesgo de 18.6 por 100,000 nacimientos.1 La tasa de mortalidad infantil
disminuy a 7.2 por 1000 nacimientos en 1997, pero los Estados Unidos todava est
rankeado en el lugar 25 de todo el mundo.2 Estas estadsticas proporcionan un desafo
para una mejora posterior el cuidado materno seguro en los Estados Unidos y
globalmente.

Evaluacin de Riesgo
El primer paso para prevenir las complicaciones al nacimiento es una atencin materna
cuidadosa. Por el momento no est claro qu elementos especficos del cuidado prenatal
conducen a mejorar los resultados, las mujeres que inician su cuidado prenatal en el
primer trimestre tienen embarazos ms saludables y menor cantidad de recin nacidos de
bajo peso. Idealmente, la evaluacin de riesgo significa la identificacin de factores y

condiciones para las cuales la modificacin del tratamiento reduce las complicaciones y
mejora el resultado de los nacimientos. Algunos ejemplos incluyen:
Muchos factores de riesgo adversos, tales como la pobre nutricin, fumar y el uso
de alcohol, son modificables.2 La identificacin preconcepcional de estos aspectos
es crucial. La suplementacin con cido flico, por ejemplo, debe ser iniciada en
la etapa de la preconcepcin para obtener la mxima reduccin de los defectos del
tubo neural.3 (Categora A) Es muy importante evitar la medicacin y dao del
medio ambiente, tal como el plomo en el primer trimestre.
Las enfermedades crnicas previas al embarazo, tales como la diabetes y la
hipertensin, tambin deben ser identificadas y deben tener manejo programado.
La fecha de ltima regla debe ser tomada cuidadosamente para disminuir las
complicaciones al nacimiento, incluyendo aquellas relacionadas con indicacin
del trabajo de parto iatrognico.
La identificacin de complicaciones obsttricas previas que probablemente
pueden ocurrir.4 Los ejemplos incluyen el trabajo de parto pretrmino, prdidas en
el segundo trimestre, diabetes mellitus gestacional, hipertensin en el embarazo y
hemorragia postparto.
La identificacin de riesgos genticos, basados en la edad de la madre, historia e
historia familiar.
Tamizaje (screening) por una sola vez por infecciones como hepatitis B, sfilis,
HIV e ITU.5,6,7 (Categora A)
En los ltimos 25 aos, se han desarrollado una gran variedad de sistemas de puntaje para
dar un peso al riesgo prenatal. Desafortunadamente, an un puntaje alto tiene un valor
predictivo bajo, y ms del 50 % de pacientes que han experimentado complicaciones no
han tenido factores de riesgo identificados previamente. En 1995 un estudio de
prediccin pretrmino us un sistema de puntaje de riesgo clnico multivariado, con cerca
de 3000 mujeres.8 Mientras que muchos factores de riesgo conocidos, tal como el
aumento del puntaje de Bishop y un parto pretrmino previo, estuvieron altamente
asociados con un trabajo de parto pretrmino espontneo, slo un nmero minoritario de
mujeres que tuvieron parto pretrmino espontneo fueron predecibles. En las nulparas, la
sensibilidad fue de 24.2 % y el valor predictivo positivo fue de 28.6 %. En las multparas,
la sensibilidad fue de 18.2 % y el valor predictivo positivo fue de 33.3 %.
El uso de una historia prenatal detallada con datos bien organizados, antes que un sistema
de puntaje especfico, ayuda al proveedor a identificar factores importantes y mantener la
informacin accesible durante la gestacin. Muchos de esos registros existen, incluyendo
los formatos de registro prenatal de la Academia Americana de Mdicos de Familia
(AAFP), la gua del Cuidado de la Madre y del Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos (ACOG). En la prctica, la mejor gua es entender las complicaciones
potenciales asociadas con las enfermedades subyacentes o factores de riesgo, combinado
con la evaluacin continua antes y durante el embarazo para el desarrollo subsecuente de
riesgo.
El equipo de cuidado materno, entonces revisa los riesgos prenatales que han sido
identificados para cada mujer durante la admisin a la unidad de maternidad y reevalua

sus necesidades de cuidado intraparto. Por ejemplo, una mujer con un nio previamente
infectado con Estreptococo Grupo B, debe ser tratada con antibiticos durante el trabajo
de parto.9 La identificacin de riesgos en el perodo preconcepcional y prenatal es de
poca utilidad si los datos y el plan de cuidado establecidos no estn disponibles para el
equipo que atiende el trabajo de parto y parto.
Debido a que las mujeres de bajo riesgo s desarrollan complicaciones, tales como trabajo
de parto pretrmino, distocia de hombros, etc., es importante para el proveedor del
cuidado materno estar preparado para los eventos inesperados en el embarazo y
nacimiento. Este es una de las metas del programa ALSO.

Medicina Basada en Evidencias


Durante los 1900 el cuidado materno se hizo tcnico y se bas en la atencin hospitalaria,
los mdicos adoptaron muchas prcticas sin evidencia de su beneficio, incluyendo la
episiotoma de rutina, el monitoreo fetal electrnico, rasurado del perin y el parto de
rutina de la primpara con frceps. En 1979 Archie Cochrane, le dio al campo de la
obstetricia su primer premio de cuchara de madera por la lentitud en adoptar prcticas
clnicas apoyadas en evidencias cientficas. Afortunadamente, las prcticas basadas en
evidencias han sido adoptadas ahora muy rpidamente en entidades tales como la Base de
Datos Cochrane del Embarazo y Recin Nacidos.10 La ACOG ahora enumera los niveles
de evidencia en sus Boletines Educacionales y de Prctica. La seguridad en el
nacimiento depende del uso adecuado de prcticas que demuestran que mejoran los
resultados, cuando la evidencia est disponible. Las intervenciones innecesarias agregan
riesgo y minan los principios bsicos de que el nacimiento es una parte saludable y
natural de la vida familiar.

Sistemas de Cuidado
A nivel mundial las mujeres dan a luz a sus hijos en una variedad de ambientes, desde la
casa hasta en centros gratuitos de parto (hogares maternos), y en hospitales maternos de
cuidado terciario. Los proveedores estn ampliamente extendidos, desde los parteros
tradicionales, con una pequea educacin formal hasta los perinatlogos. En los Estados
Unidos, la mayora de nacimientos tiene lugar en los hospitales de la comunidad,
atendidos por mdicos de familia, obstetrices certificadas y obstetras.
En dos revisiones Cochrane, las mujeres que recibieron cuidado continuo por obstetrices
tuvieron efectos benficos, incluyendo menores admisiones antenatales y menor uso de
medicamentos para el dolor, y estaban ligeramente ms satisfechas con la obstetriz/mdico general- con el manejo del cuidado comparado con los obstetras que conduca
el cuidado compartido.11,12 (Categora A) En otra revisin, los estudios demostraron que
una persona de apoyo continuo presente en el trabajo de parto reduca el parto por
cesrea, parto vaginal instrumentado y los puntajes de Apgar a los 5 minutos menores a
7.13 (Categora A) Sin embargo, los programas diseados para dar soporte social
adicional durante el embarazo no han demostrado que disminuyan el nmero de recin

nacidos pretrmino o de bajo peso al nacer, o que mejoren otros resultados mdicos
importantes para la madre y los bebs.14 (Categora E)
En los 1970, los servicios perinatales de los Estados Unidos fueron regionalizados; este
cambio, junto con los avances en el cuidado neonatal, contribuy a que la mortalidad
neonatal cayera en 41 %. Este sistema requiere de un buen acceso local al cuidado,
conexiones fuertes con los centros regionales de cuidado y asistentes de la salud expertos
en los niveles locales, para coordinar adecuadamente el cuidado de la mujer en riesgo
previo al parto, cuando sea posible.2
Han existido una gran cantidad de controversias acerca de la seguridad en los
nacimientos fuera del hospital, a pesar de los estudios en mujeres de bajo riesgo que
demuestran excelentes resultados en centros gratuitos de atencin (hogares maternos).15
(Categora A) En el Reino Unido, existe un sistema de cuidado muy fuerte que incluye
tanto los nacimientos en hospital como del domicilio. Hay una relacin fuerte y de
respeto entre las obstetrices, mdicos generales y los obstetras.16 En Australia un estudio
determin que la falta de un sistema de cuidado y la existencia de un nivel pobre de
determinacin de riesgo estuvieron asociados a un aumento en las tasas de mortalidad
infantil en los nacimientos domiciliarios.17
La mejora de los sistemas demuestra resultados ms dramticos en pases menos
desarrollados. Por ejemplo, Hait logr una mejora notable con un sistema integrado de
salud a travs del entrenamiento en las destrezas, incluyendo el programa ALSO,
combinado con otras medidas como el adiestramiento en el uso del agua fresca de
bombeo y una disminucin en el uso del agua proveniente de la erosin (agua sucia).18 En
un estudio de 4 aos en Angola, un curso de entrenamiento intensivo de 38 horas para
parteros tradicionales en el cuidado prenatal, parto y postparto, contribuy a que declinen
las tasas de mortalidad materna, de 1241 por 100,000 a 293 por 100,000.19
Disminuir el riesgo significa ms que un solo clnico y una sola paciente. Los sistemas
abiertos de cuidados bien pensados disminuyen los riesgos esperados as como los efectos
adversos de los eventos inesperados.20 Cada proveedor de cuidado materno debe evaluar
los sistemas en los cuales va a brindar atencin y va a fomentar los eslabones que van a
disminuir el riesgo a la madre y el recin nacido.

Error en Medicina
En los Estados Unidos y otros pases es de alta prioridad reducir el error mdico para
mejorar la seguridad de la paciente. Tradicionalmente, la cultura mdica espera
perfeccin. La tpica tctica de arreglar los errores es atribuirla a la culpa individual.
Los riesgos del litigio silencian la discusin y la aceptacin del error. Sin embargo, los
humanos cometemos errores frecuentemente, an siendo profesionales mdicos altamente
entrenados y dedicados. Afortunadamente, la mayora de errores no resultan en dao, y
los errores fatales son relativamente raros. Sin embargo, un estimado de 44,000
americanos muere cada ao por errores mdicos prevenibles.21

Mientras el anlisis de un error en particular puede frecuentemente llevarnos a la accin o


a la omisin de una sola persona, el error usualmente es causado por numerosos factores.
Echarle la culpa a un individuo deja estos otros factores en su sitio y permite que el error
se repita por s mismo.
En los primeros da de la aviacin, los accidentes usualmente eran explicados por el
error del piloto con muy pequeo anlisis posterior. Acusar de la falla al piloto que
usualmente haba muerto, hizo muy poco para prevenir accidentes posteriores. La
industria de la aviacin hizo pequeos progresos en la seguridad y confianza hasta que
desarrollaron una nocin ms amplia de seguridad y miraron a la multiplicidad de
factores subyacentes en los accidentes areos y los errores de los pilotos.
Un principio importante en la seguridad de la aviacin, de acuerdo con John Nance, un
experto en aviacin y miembro del Consejo Nacional de Seguridad del Paciente, es de
empoderar a cada miembro del equipo de vuelo para identificar errores potenciales y
corregirlos.22 La industria de la aviacin ha encontrado que esto ayuda a superar los
efectos de su organizacin tradicionalmente jerrquica, que de otra parte tiende a disuadir
el error reportado por los subordinados. La profesin mdica tiene una organizacin
jerrquica similar y tambin debe superar su tendencia al silencio.
Un sistema pobremente diseado usualmente establece los estados del error. Estos
errores se llaman errores latentes.23 Identificando y encontrando las causas races de los
errores latentes es ms probable que se logre la seguridad permanente en los sistemas de
cuidado de la salud, que sumando las fallas individuales. Trabajar en los errores latentes
ha identificado un nmero de estrategias generales para mejorar los sistemas. Estos
incluyen la simplificacin de tareas, la estandarizacin de los procesos, la reduccin en la
confianza de la memoria y la mejora al acceso de la informacin. Una estrategia
fundamental es estructurar las tareas de manera que los errores no se puedan presentar
fcilmente o sean absorbidos sin causar dao.
Performance (Ejecucin) Humana y Errores
Inevitablemente, los errores son resultado del comportamiento humano, y la investigacin
de los factores humanos ha desarrollado una profundizacin en los tipos de errores que
los humanos hacemos.15 Esto est basado en 3 niveles de la performance humana. El
primer nivel est basado en las habilidades, el cual incluye las actividades completamente
inconscientes y automticas, como manejar. El segundo nivel es la cognicin basado en
reglas o normas, en el cual los problemas familiares se resuelven con reglas almacenadas.
Son ejemplos el uso de la nemotecnia DR C BRAVADO para evaluar el monitoreo fetal
o el uso de las maniobras de Leopold para determinar la posicin del feto. El tercer nivel
es el conocimiento basado en la cognicin, el cual es usado para situaciones nuevas que
requieren el procesamiento analtico. Esto es frecuentemente complejo y requiere de
atencin permanente y la adquisicin de nueva informacin. Aprender a usar el registro
mdico computarizado por primera vez, sera un ejemplo del uso del conocimiento
basado en la cognicin o razonamiento sinttico. Un ejemplo mdico puede incluir la
presentacin inusual de una enfermedad.

Los errores cognitivos humanos entonces se dividen en dos tipos: faltas o deslices y
equivocaciones. Las faltas estn relacionadas a quebrar las habilidades automticas de
rutina. Esto frecuentemente est afectado por factores como la fatiga, alcohol, estados
emocionales, ruidos y distracciones similares. Los seres humanos deben monitorizar
conscientemente estas rutinas automticas para evitar una falta. Un ejemplo simple de
una falta es verter una bolsita de sal al caf en lugar de una bolsita de azcar. Otros
ejemplos, todos comunes son colocar el punto decimal o escribir la ruta de administracin
incorrectamente en una orden mdica.
Los errores frecuentemente se basan en reglas, pero tambin pueden basarse en el
conocimiento. Una equivocacin clsica es aplicar la regla incorrecta para resolver un
problema. Los seres humanos generalmente prefieren resolver problemas comparndolos
con patrones familiares en lugar de calcular o deducir el resultado. Un error puede
emerger de comparar el patrn incorrecto con la regla incorrecta debido a la falta de
familiaridad, incertidumbre o predisposicin. Es muy comn ignorar los datos que
contradicen una hiptesis de trabajo. Un ejemplo es diagnosticar equivocadamente el
dolor en el cuadrante superior derecho asociado con sndrome de HELLP en el embarazo
como colecistitis o pielonefritis. Esto puede ocurrir debido al enfoque clnico en la
localizacin del dolor y de las enzimas hepticas, pero ignorando los datos que apoyan la
hemlisis y la trombocitopenia. Si la paciente era muy pre-trmino, puede no haberse
considerado la pre-eclampsia en el diagnstico diferencial. Los verdaderos expertos en un
campo, tal como en la medicina, tienen un largo repertorio de patrones y reglas de
solucin de problemas relacionados. El experto confa ciegamente en esos patrones.
Muchos aspectos del curso ALSO se refieren al uso de enfoques estandarizados para
situaciones de emergencia y deben mejorar la seguridad al disminuir la oportunidad de
los errores tipo latentes. El uso de la nemotecnia para un evento como la distocia de
hombros debe reducir el error al tomar ventaja de la tendencia humana natural de resolver
problemas con patrones y reglas. Mientras mayor sea la prctica en las habilidades, ms
automticas se harn y entonces menos errores se provocarn.

El Equipo de Cuidado Materno


La incertidumbre inherente al nacimiento y las catstrofes raras que ocurren pueden ser
sumamente preocupantes para la mujer, su familia y para los proveedores del cuidado de
la maternidad. Esta seccin est dirigida al equipo de cuidado materno y a los atributos
clave que ayudan a sus miembros a manejar el estrs y el conflicto inevitable que ocurren
alrededor del tiempo del nacimiento por emergencia.
La Mujer Embarazada
Escuchar a la paciente es una habilidad crucial y estimula la confianza mutua. El dilogo
sincero puede disipar cualquier creencia imaginable tanto de la mujer como del
profesional de la salud.

La anticipacin de problemas potenciales y la discusin de opciones disponibles pueden


estimular a la paciente y al clnico a desarrollar un plan mutuamente aceptable para tratar
con problemas que puedan surgir.24 El planeamiento conjunto puede prevenir la falta de
comunicacin en el fututo.
Un plan de nacimiento formal es una herramienta de planeamiento excelente. Discutir el
plan del nacimiento permite a la mujer mantener algn nivel de control acerca de la toma
de decisiones, la cual ella teme que pueda perder durante el trabajo de parto o parto.
Simplemente discutiendo lo que probablemente pasar durante el trabajo de parto realza
grandemente la satisfaccin de la mujer con la experiencia.25
La mujer puede haber infringido las creencias de salud (ej., definitivamente un no al
parto por cesrea) que puede crear conflicto con las necesidades del feto (ej., la
necesidad de un parto por operacin urgente). En estos casos raros, la discusin avanzada
de un evento potencial puede obviar un conflicto posterior. Escuchar toda la historia,
antes de saltar a las conclusiones, puede llevarnos hacia un largo camino de figurarnos
qu es lo que realmente trabaja. Esto permite la resolucin de conflictos y el acuerdo
mutuo.
Si el conflicto persiste entre el plan de cuidado recomendado y las preferencias de la
mujer, se deben considerar las siguientes alternativas:
Transferir con tiempo el cuidado a otro profesional;
Documentar el conflicto, con la anotacin de que la paciente comprende las
consecuencias al declinar en seguir las recomendaciones del plan de cuidado.
Documentacin cuidadosa de las limitaciones impuestas sobre el clnico por la
negativa de la paciente sobre el acuerdo en el plan recomendado.
En instancias poco comunes, puede ser necesario reponer la asistencia de los miembros
de la familia o las cortes. Histricamente, las cortes no han estado dispuestas a obligar a
la mujer a someterse a la intervencin mdica, an si el bienestar fetal est amenazado.
Frecuentemente se puede deponer la clera de la mujer al estimular su participacin en la
toma de decisiones, y al validar la legitimidad de sus preocupaciones o inquietudes (Yo
tambin deseo que usted no necesite una cesrea) y reducir con ello, los riesgos de
responsabilidad del proveedor de salud.
La Familia
La familia de la mujer embarazada tambin se puede sentir sin poder alrededor del
momento del parto. La pareja puede tratar de ejercer control sobre la mujer o el equipo de
salud durante el trabajo de parto, dependiendo de su temperamento y de la relacin con la
mujer. Se pueden reducir los conflictos potenciales durante el trabajo de parto
desarrollando una relacin con la pareja al crear una expectativa de compromiso en el
perodo del anteparto y orientando cualquier inquietud. En forma similar, la pareja

entender mejor qu debe esperar y se sentir menos amenazada durante el trabajo de


parto si se le estimula a participar de un programa preparado para el nacimiento del nio.5
El gnero y el rol de los miembros de la familia varan considerablemente en las
diferentes culturas y grupos tnicos. La comprensin del impacto de las expectativas
culturales durante el embarazo y nacimiento tambin ayudan a reducir la falta de
entendimiento y el conflicto.
Tener conocimiento de la dinmica familiar puede mejorar la comunicacin y el resultado
en la paciente. Cuando se confronta con un miembro de la familia molesto o un amigo
que no ha tenido relacin previa con ninguno de los asistentes de la maternidad, la
atmsfera cargada se puede disipar invitando a esa persona, con el permiso de la paciente,
a ayudar como su pareja en el cuidado. Debemos reconocer que la clera de la persona o
su ansiedad pueden ser de utilidad.
El Equipo de Cuidado de la Salud
El trabajo de parto es un evento estresante para el personal de salud. El resultado es
incierto hasta el parto, el proceso puede ser largo e intenso y la responsabilidad de los
riesgos parece ser amenazador al revisar los antecedentes. Un equipo de salud que
funciona bien mejora la satisfaccin de la paciente y el resultado. Un equipo proporciona
servicios que de otra manera no estaran disponibles. Los siguientes son algunos estilos
atribuidos a las unidades perinatales altamente efectivas:
1. El mdico tratante o la obstetrz siempre estn disponibles mientras est en
servicio. Cuando las ausencias se han anticipado, el profesional tratante informa
en forma clara a la paciente, al hospital y a los colegas que lo cubren. Un clnico
competente reconoce los problemas y los lmites de su habilidad. El o ella busca
consultas oportunas. El profesional tratante proporciona al consultor informes
escritos u orales precisos del problema y la accin deseada de la consulta, y sigue
las indicaciones del plan de cuidados decidido. El registro escrito y oportuno del
progreso y del plan realzan la comunicacin con todo el equipo.26
2. Los consultores estn deseando brindar asistencia y proporcionar consultas
oportunas e informes escritos de utilidad.27 El consultor refuerza la relacin
profesional de la salud-paciente con el profesional que le refiere el caso. Reunirse
en un ambiente relajado fomenta las relaciones de consulta entre los mdicos que
realizan la consulta y el que la refiere, permitindoles discutir cul es la mejor
forma de trabajar juntos de una manera que sea mutuamente satisfactoria. Un
factor importante que debe ser aclarado es la manera como los mdicos
consultores y los que refieren la consulta deben ser pagados por la cantidad de
trabajo que hacen en forma justa. Dentro de las restricciones del cdigo actual y
del sistema de seguros de los Estados Unidos la discusin de roles y expectativas
puede mejorar, si es que no se soluciona, asumindola con imparcialidad.
3. La discusin de los miembros del equipo sobre un plan de manejo complejo
puede ocurrir mejor en un lugar diferente del lado de la cama de la paciente para

permitir un intercambio de ideas diferentes. El cuidado y la discusin se basan en


la premisa de que cada miembro respeta la contribucin de los otros. Las
preguntas acerca del cuidado de la paciente y de su seguridad son fomentadas y
esperadas en forma abierta. La jerarqua es mnima entre las enfermeras, los
mdicos y personal de alta confianza de las unidades perinatales.20 Nadie es
propietario de la paciente. Cada uno reconoce de que es la mujer la que controla
su cuidado. Se deben practicar de los procedimientos de emergencia y la
seguridad es siempre la primera prioridad.
Principios Generales en la Resolucin de Conflictos
El funcionamiento inalterable del equipo de atencin a la gestante se puede ver
afectado por: 1) conflictos de personalidad, 2) presiones de competitividad, 3)
creencias fijas de los roles y habilidades de los miembros del equipo, 4) sesgos
profesionales respecto al embarazo o al trabajo de parto, y 5) recursos inadecuados.
Esta seccin se enfocar en las estrategias para evitar o resolver conflictos,
incluyendo el uso de las consultas y referencias.
Resolucin de Conflicto a travs del Equipo de Trabajo
Los equipos del cuidado de la salud pueden mejorar su funcionamiento y resolver
conflictos en forma ms efectiva usando el enfoque general recomendado por el
Proyecto de Negociacin de Harvard, resumido abajo: 28
Separe a la Gente del Problema Sea Duro con el Problema sea Suave
con la Gente evite la tentacin de culpar del conflicto a las fallas de otra
persona, defectos o prejuicios profesionales. Insultarse unos a otros solo
exacerba el conflicto.
Enfoque en los Intereses, no en las Posiciones Enfoque en las
preocupaciones (Yo estoy preocupado acerca de la rotura uterina
porque) antes que declarar una posicin (Teniendo una cesrea,
siempre). Permanecer abierto a nueva informacin y posibilidades
puede realzar su credibilidad y su efectividad total.
Invente Opciones de Ganancia Mutua Haga una lluvia de ideas conjunta
para incrementar el rango de opciones antes que una respuesta nica. Mire
por formas que permitan ganar a ambos partidos, lo que har que ellos
decidan elegir una opcin de mutuo beneficio mucho ms fcil.
Insista en el Uso de Criterios Objetivos Enfoque sistemticamente en las
metas ms importantes del cuidado materno. Cada uno de los que estn
comprometidos quiere un resultado ptimo y seguro para la madre y el
recin nacido junto con una alta satisfaccin de la paciente. Discutan
juntos cmo cada opcin puesta en consideracin afectar estas metas, en

10

orden de determinar qu opcin es la que mejor asegura conseguir estas


metas.
Consultas
Considere una consulta cuando:1)
1. La paciente o un miembro de la familia solicita una o parece estar insatisfecho.
2. La paciente esta crticamente enferma o no se est recuperando como se esperaba.
3. El diagnstico permanece oscuro despus de varias visitas.
4. Se requiere ms conocimientos, privilegios o habilidades.
Las Sugerencias para la Referencia a los Profesionales de la Salud Incluyen:
1. Desarrollar una reputacin como un clnico competente y considerado.
2. Pregunte si al paciente tiene un consultor preferido; dle a la paciente la eleccin
de los consultores.
3. Construya la confianza de la paciente en el consultor, pero evite el elogio
excesivo y tenga cuidado acerca de cmo puede verse el consultor o su
recomendacin.
4. Respete el horario del consultor: no solicite una cita urgente cuando el problema
no es urgente; no solicite consultas informales cuando se requiere una formal.
5. Proporcione al consultor informacin de los antecedentes de la paciente en forma
sucinta como un avance de la consulta.
6. Especifique el nivel de compromiso deseado de la consulta (ej., recomendacin
de un problema particular, manejo conjunto, transferencia del cuidado).
7. Recuerde a los colegas consultores (ej.; preferencia por un consultor particular
puede no significar mucho en medio de la noche si otro especialista est
cubriendo al consultor esa noche).
8. Sea justo con el consultor que est deseando ver las necesidades de sus pacientes.
Patrocine a este consultor con pacientes que tienen buenos seguros tambin!
Las Sugerencias para los consultores incluyen:
1. Desarrollar una reputacin como un consultor colaborador.
2. Informe en forma rpida, sucinta y precisa las recomendaciones al profesional que
le refiere la paciente.

11

3. Incluya la referencia del profesional en el plan de cuidado siempre que sea posible
(ej., evaluacin preoperatorio para acreditar la ciruga). El proveedor de referencia
puede ser llamado para proporcionar explicaciones o recomendaciones de acuerdo
al consejo del consultor.
4. No se robe a la paciente o pierda de vista el hecho de que el proveedor que
refiere puede tener una relacin de larga data con la paciente o su familia.
5. Nunca refiera a la paciente a otro consultor sin primero verificar con el
profesional que hizo la referencia, ya que el problema en particular puede haber
sido manejado activamente por el referido profesional u otro consultor.
6. Refuerce la confianza en el profesional que refiere a la paciente.

Manejo de Riesgo
La amenaza de mala prctica es una preocupacin significativa para todos los
proveedores del cuidado materno. La responsabilidad mdica tiene que ver con la
necesidad de no retractarse de la alegra y satisfaccin de cuidar a una mujer gestante.
Conocer los principios del manejo de riesgo y de los alegatos ms comunes, proporciona
a los clnicos un mayor entendimiento, un mejor sentido de control y mejora la seguridad
de la paciente.
El embarazo es nico desde un punto de vista de responsabilidad de varias maneras: 1)
Estn comprometidos dos pacientes: la mujer y el feto, 2) la mujer usualmente es
saludable cuando se presenta al control, y 3) ella y su familia frecuentemente tienen
expectativas de un beb perfecto y de una experiencia perfecta en el nacimiento.
La paciente descontenta es la que provoca los litigios.29 Esto puede reflejar los
sentimientos de la paciente o de su familia, de su desilusin en el resultado, el tipo y
costo del cuidado que ha recibido, o el costo del cuidado de su nio en una condicin de
desventaja.Los litigios de mala prctica tienen una tarifa tremenda para todos los que
estn involucrados. Los litigios usualmente toman muchos aos para resolverse. All hay
costos incontables y an la prdida de proveedores del cuidado materno. La defensa de la
prctica mdica, tiempo perdido en las actividades del litigio, aumento de la cautela hacia
las pacientes y disturbio emocional son resultados costosos de los litigios. La prdida de
acceso al cuidado materno tambin se ha exacerbado, especialmente en reas rurales.30
Los litigios por mala prctica son eventos comunes. Cerca del 75 % de los obstetras han
sido demandados durante su carrera.31 Los costos de los litigios y las indemnizaciones
continan subiendo en los Estados Unidos y el Canad. La probabilidad de una demanda
parece estar directamente relacionada al volumen de partos que un profesional realiza
antes que a la calidad o especialidad. Los mdicos de familia no estn exentos de ellas. Es
un mito de que la gente pobre demanda ms frecuentemente.32
El error diagnstico es actualmente la segunda causa de todos los reclamos de
responsabilidad profesional en los Estados Unidos y afecta a todas las especialidades
mdicas. A finales de 1990, los costos por reclamos por la falla en el diagnstico se
han incrementado en un 285 %.33

12

En los reclamos maternos se hacen ocho (8) alegatos comunes:


1. Cuidado negligente en el anteparto (ej., falla en diagnosticar diabetes gestacional
o gestacin mltiple)
2. Consejera gentica inadecuada o negligente (ej., falla en identificar una
enfermedad hereditaria tal como la enfermedad de Tay-Sachs, o falla en ofrecer
consejera gentica y ordenar pruebas a la mujer que llega a los 35 aos de edad
para dar a luz)
3. Manejo negligente de las complicaciones relacionadas con el embarazo (ej., falta
de manejo de la pre-eclampsia)
4. Monitoreo negligente del feto durante el trabajo de parto (ej., falla en seguir los
protocolos establecidos en el monitoreo electrnico auscultatorio o electrnico del
feto y falla en documentar el bienestar fetal)
5. Uso inapropiado de oxitcicos, induccin y acentuacin del trabajo de parto (ej.,
usar un rgimen de altas dosis de oxitocina para la induccin de una multpara, o
induccin electiva del trabajo de parto causando prematuridad iatrognica)
6. Diagnstico y manejo inapropiados de un trabajo de parto anormal (ej., falla en
tener un plan de manejo para la paciente con progresin anormal del trabajo de
parto, o falla en diagnosticar rotura uterina)
7. Manejo negligente de las complicaciones del parto incluyendo mala presentacin,
frceps y distocia de hombros (ej., falla en utilizar la gua de seguridad
establecida para el vacum, intentos excesivos del vacum extractor)
8. Programacin inadecuada del parto por cesrea (ej., falla en elegir hacer un parto
abdominal indicado o inhabilidad de iniciar un acto operatorio dentro de los 20
30 minutos de la decisin de operar)
El manejo de riesgo es una estrategia que intenta prevenir o minimizar la injuria a la
paciente, disminuye la oportunidad de litigios por mala prctica exitosos cuando ocurre
una injuria e intenta reducir el tamao de las indemnizaciones en un juicio exitoso. Las
estrategias del manejo de riesgo en los hospitales han tratado de usar los reportes
precoces de casos para ayudar a disminuir los reclamos.34 Los reclamos por mala prctica
no son sensibles ni especficos de ser identificados por estas estrategias. Las nuevas
estrategias se enfocan en el anlisis de las causas races para prevenir resultados adversos
futuros. El sistema de Administracin de los Veteranos ha usado un enfoque nuevo de
bsqueda intensa de casos, unido a la disculpa y la negociacin, con pacientes
injuriados.35 Ellos han disminuido exitosamente los costos totales por reclamos mientras
se compensa a la paciente injuriada an previo a la iniciacin del litigio.

13

Las 5 Cs del Manejo de Riesgo


Los principios guas del manejo de riesgo se pueden resumir como las 5 Cs: compasin,
comunicacin, competencia, (charting) historia clnica y confesin.
Compasin Todo litigio se inicia con una paciente insatisfecha.
Frecuentemente esta insatisfaccin se inicia antes del evento que lleva al reclamo.
Las pacientes encuentran ms difcil demandar a alguien que ellas aprecian y que
creen que las cuidan y atienden. Permita a la mujer elegir sobre una variedad de
opciones de cuidado cuando sea posible. Permtale compartir sus preocupaciones.
Comunicacin Permanecer mayor tiempo con la paciente puede resultar en
menores litigios. Las pacientes no quieren sentirse corridas. Las pacientes que
reciben explicaciones adecuadas acerca de sus condiciones y de los resultados de
sus pruebas estn ms satisfechas. Las pacientes no quieren sentir que el
proveedor del cuidado materno ignora sus preocupaciones. El consentimiento
informado es una herramienta importante de uso para ayudar a las mujeres y sus
familias a entender y compartir algunas de la incertidumbre y riesgo inherentes al
embarazo.
La comunicacin tambin implica estar disponible para la paciente y el equipo de
cuidado materno. Una mujer en trabajo de parto virtualmente toma preferencia
sobre cualquier otra paciente.
La comunicacin entre otros colegas comprometidos en el cuidado de la mujer
tambin es crucial. En la evaluacin de la muerte del beb en el Reino Unido, uno
de los aspectos ms frecuentemente identificados en el cuidado subptimo fue
una falta de comunicacin entre las partes del sistema. Esto llev a demoras en el
diagnostico y a intervenciones tempranas de eventos adversos.9
Competencia El clnico debe conocer su habilidad en cualquier situacin dada.
La honestidad y estar seguros que las intervenciones estn solidamente indicadas
son caractersticas importantes de la competencia. El proveedor debe poseer
destreza, entrenamiento, experiencia y comodidad para proporcionar cuidado
apropiado. Se debe obtener consultas o referencias y documentarlas
apropiadamente cuando estos criterios no se consiguen.
(Charting) Historia Clnica Muchos litigios se encuentran archivados y
perdidos debido a documentacin inadecuada en el registro mdico. El registro
mdico sirve como principal testigo cuando una accin es archivada. Una
demanda usualmente se litiga aos despus y los recuerdos desaparecen. Los
registros deben tener fecha, hora, estar completos, actualizados, ser exactos y
objetivos. El registro de errores se debe orientar, corregir y explicar; nunca deben
ser ignorados o cubiertos. An un parto vaginal no complicado debe tener un
registro legible y completo. Los informes dictados se deben leer, corregir y
firmar. Evite trminos incorrectos y vagos, tales como distres fetal y
asfixia.36

14

Confesin La discusin de las equivocaciones con la paciente se ha


desalentado activamente en el pasado. Sin embargo, muchos estudios confirman
que unas de las razones ms comunes para poner una demanda es debido a que la
paciente sospecha un encubrimiento. En un estudio de pacientes en una clnica
acadmica de medicina interna, Witman y colegas encontraron que casi todas las
pacientes queran que sus mdicos les revelaran an los errores menores.37 Como
se mencion ms arriba, la administracin de veteranos en Lexington, Kentucky,
se embarc en una poltica institucional de honestidad extrema acerca de los
accidentes y cuidados negligentes.
Estos cinco componentes del manejo de riesgo sirven para recordar las estrategias para
disminuir el riesgo de mala prctica. Ms importante todava, ellos sirven como
estrategias excelentes al proveedor del cuidado materno para asegurar la satisfaccin,
cuidado seguro de la mujer gestante y sus familias.

Resumen
Mientras participamos en uno de los momentos ms jubilosos y excitantes de la vida
humana, los proveedores del cuidado materno deben tomar el desafo de mejorar en
forma continua la seguridad en el nacimiento. Lo siguiente ayudar a conducir al
proveedor hacia la meta de experiencias excelentes y seguras del nacimiento para todas
las mujeres:
Realzar la especializacin.
Conocimiento de los riesgos maternos y neonatales.
Comprensin de cmo los errores pueden ser prevenidos.
Apreciar la importancia de la interrelacin entre las partes del equipo de
cuidado materno, paciente y familia.
Practicando las 5 Cs.

Resumen de la Tabla de Recomendaciones


Categora A
La suplementacin con cido flico se debe iniciar en la etapa preconcepcional para
obtener una reduccin mxima en los defectos del tubo neural.3
El tamizaje (screening) prenatal para infecciones como la hepatitis B, Sfilis, HIV e ITU
ha demostrado ser efectiva para reducir las complicaciones perinatales.4, 5, 6
El cuidado continuo de la partera y el practico general tienen efectos beneficiosos
incluyendo disminucin de las admisiones antenatales y menos uso de analgsicos, y ms
satisfaccin comparado con el cuidado compartido y dirigido por el obstetra. 10, 11

15

El apoyo continuo de una persona presente en el trabajo de parto reduce los partos por
cesrea, parto vaginal instrumentado y el puntaje de Apgar menor a 7. 13
Los estudios en mujeres de bajo riesgo muestran resultados excelentes en centros de
atencin gratuitos (hogares maternos). 15
Categora E
Los programas diseados para dar apoyo social adicional durante el embarazo no han
demostrado que disminuyan el nmero de recin nacidos pretrmino, bajo peso al nacer o
que mejoren otros resultados mdicos importantes para las madres y los recin nacidos.15
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patients in an academic setting. Archives of Internal Medicine, 1996;156:2565-68. (Level 111)

17

N: LACERACIONES PERINEALES DE
TERCER Y CUARTO GRADOS

Tim Canavan. M.D.


Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Discutir la clasificacin de las laceraciones perineales.
2. Describir la etiologa de las laceraciones de tercer y cuarto grado.
3. Realizar las tcnicas para su reparacin.
4. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto grado.

Historia
Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones
comunes del parto vaginal, siendo descrita su ocurrencia desde Hipcrates. La
incidencia de las laceraciones se ha incrementado en los ltimos 100 aos,
paralelo al uso rutinario de la episiotoma desde que los nacimientos se han
desplazado hacia los hospitales. Las laceraciones ocurren ms frecuentemente
en la presencia de episiotoma mediana o la instrumentacin con vacum o
frceps. Es necesaria una evaluacin y reparacin correctas para prevenir las
complicaciones. El grado de laceracin se califica y ello determina el mtodo de
reparacin. La tcnica de reparacin de la laceracin ha cambiado muy poco en
los ltimos 50 aos.

Epidemiologa
Las laceraciones de tercer y cuarto grado pueden seguir a cualquier tipo)
parto vaginal. Se ha demostrado que la episiotoma es el factor con
ms alta correlacin en la laceracin de tercer o cuarto gado.1 Tambin se ha
encontrado que otros factores predisponen a estas laceraciones.1-7 (Tabla 1)

Tabla 1. Factores Asociados con Laceraciones de Tercer y Cuarto Grados

Episiotoma de rutina (mediana > medio-lateral


Atencin de Parto con pierneras (mesa de parto, litotoma)
Parto instrumentado (frceps > vacum)
Experiencia del que atiende el parto
Segundo estado de trabajo de parto prolongado
Nuliparidad
Posiciones occpito-transversa u occpito-posterior
Anestesia (local y epidural)
Edad de la paciente (menor a 21 aos)
Uso de oxitocina

Los factores no asociados con estas laceraciones incluyen: peso al nacer, edad
gestacional, estado marital, peso antes del embarazo, peso ganado durante el
embarazo, talla, educacin, momento del nacimiento o aptitud fsica.5

Anatoma
El perin est compuesto por mltiples capas, incluyendo un epitelio y varias
capas de la fascia y muscular, las cuales se ven interrumpidas durante la
ocurrencia de la laceracin de tercer o cuarto grado. La comprensin detallada
de la anatoma del perin es esencial para una reparacin apropiada.
Una laceracin compromete el epitelio escamoso del perin y la mucosa vaginal,
desde lo superficial a lo profundo. Directamente debajo de esta capa, en el
margen posterior del introito, se encuentra el cuerpo perineal. El cuerpo perineal
es el tendn central del perin, donde los msculos bulbo esponjosos, superficial
transverso del perin y el esfnter anal externo se unen. El cuerpo perineal es de
forma triangular cuando se le visualiza desde el plano sagital. Su base est en el
perin y la punta en lo alto de la vagina. Superficial y profundamente a este
msculo se encuentran capas de tejido fascial. Debajo de la capa profunda de la
fascia se encuentra el msculo transverso profundo del perin. Directamente
debajo del esfnter anal se encuentra la mucosa rectal.

Clasificacin
Un sistema de clasificacin establece el cuadro de referencia para la evaluacin, la
discusin del grado de dao, el manejo de la reparacin apropiada y la
investigacin.1 (Tabla 2) En los estados Unidos, se usa una clasificacin de 4
niveles, comparado con un sistema de 3 niveles de Europa (el tercer grado
europeo es equivalente al cuarto grado de los Estados Unidos).
Tabla 2. Clasificacin
Grado de Laceracin

Descripcin

Primer Grado

Laceracin superficial de la mucosa vaginal o


del cuerpo perineal.

Segundo Grado

Laceracin de la mucosa vaginal y/o de la piel


perineal y tejido celular profundo.
Incompleto

Laceracin de segundo grado con laceracin


de la cpsula y parte (pero no todo) del
msculo del esfnter anal.

Completo

Como arriba con laceracin completa del


msculo del esfnter anal.

Tercer Grado

Cuarto Grado

Laceracin de tercer grado completa con


laceracin de la mucosa rectal.

Prevencin
Dado que la episiotoma es el nico factor de mayor riesgo para la laceracin de
tercer o cuarto grado, la restriccin del abordaje de la episiotoma, en oposicin
a la rutina, sera de beneficio.2 (Categora A) La restriccin de la episiotoma ha
demostrado que resulta en menos trauma perineal posterior, menor sutura y
menores complicaciones, pero no muestra diferencia en la mayora de medidas
para el dolor y trauma vaginal o perineal severo. Hay un riesgo incrementado de
trauma perineal anterior con el abordaje restrictivo.2
Los datos de las estrategias preventivas son algo contradictorios. Un efectivo
para el aumento de las oportunidades del parto con un perin intacto en
mujeres con un primer parto vaginal, pero no para mujeres con un parto vaginal
previo, es el masaje perineal realizado por la misma paciente desde las 34 35
semanas de gestacin hasta el parto.15 (Categora A) El masaje perineal
disminuye el dolor perineal en las mujeres con un parto vaginal anterior a los 3
meses posparto.16 (Categora A) Desafortunadamente, no parece mejorar el
dolor perineal en mujeres sin parto previo, tampoco el masaje tiene algn efecto

sobre la dispareunia o la incontinencia urinaria, gases o deposiciones en


cualquiera de los grupos.16 (Categora A) Los datos de meta-anlisis de RCT
mostraron que los factores que pueden incrementar la integridad perineal
fueron: parto espontneo o asistido con vacum, en vez de frceps; evitar la
episiotoma y el masaje perineal durante semanas antes del parto en nulparas. 17
(Categora A) La posicin en el segundo estado tiene efectos muy pequeos. 17
(Categora A) La utilizacin de maniobras simples, y evitando otras, puede
ayudar a prevenir o minimizar el trauma perineal.
Tabla 3. Estrategias de Prevencin

D tiempo para el adelgazamiento adecuado del perin


Evite el parto instrumentado (frceps > vacum)
Evite la episiotoma
Masaje de aceite en el perin
Sostenga el perin durante el parto
Lavados tibios al perin

Reparacin Quirrgica
Evaluacin
Previo al inicio de cualquier reparacin, el clnico debe obtener el equipamiento
y la asistencia necesaria para la exposicin adecuada. 8,9 (Tabla 4 & 5) Las
suturas de material sinttico absorbible en la forma de cido poligliclico y
sutura de poliglactina para la reparacin perineal parecen disminuir la
experiencia de las mujeres al dolor de corto plazo. Puede ser de preocupacin la
cantidad de tiempo necesario para que el material sinttico se absorba.10
(Categora A)
Es esencial que se perciba la extensin completa de la laceracin, incluyendo
una evaluacin para determinar cun lejos en la parte superior la laceracin se
extiende y si la extensin en la mucosa rectal est presente.

Tabla 4. Materiales de Sutura

Sutura

Marca

Composicin

Calidad

Duracin

cido
poligliclico

Vycril
Dexon

Trenzado
sinttico del
homopolmero
del cido
gliclico

Mejor fuerza de
tensin y ms
prolongada que
el crmico.
Respuesta leve
del tejido.
Disminuye el
dolor de largo
plazo.

Absorcin
predecible por
hidrlisis.
Totalmente
absorbido a los
60 90 das.

cido
poligliclico y
trimetalane

Maxon

Monofilamento
compuesto por
1:3 de los
polmeros
mencionados,

Excelente fuerza
de tensin.
Suave y resiste
el
enroscamiento.

Se absorbe
completamente
por hidrlisis a
los 180 das.

Polibutileno

Novafil

No absorbible,
mezcla de 2
copolmeros.

Suave, elstico y
resiste el
enroscamiento.

Permanente

Catgut crmico

Crmico

Hilo retorcido del


revestimiento
intestinal
proteinceo de la
oveja o vaca

Buena fuerza de
tensin.
Respuesta
inflamatoria
severa.

Absorcin por
fagocitosis, la
cual es
impredecible.
Mantiene la
fuerza de tensin
por 7 10 das.
Absorcin ms
rpida en tejido
infestado.

Tabla 5. Lista del equipamiento necesario para la reparacin de la laceracin de


tercer y cuarto grados

Pinzas de Allis (2)


Retractor Gelpi
Irrigador
Anestsico local
Portaagujas
Pinza con dientes
Absorbentes
Suturas*: 000 crmico con aguja T5 (dos)
00 derivado del cido poligliclico en aguja
CTX (tres o cuatro)
Jeringa con aguja (Trompeta de Iowa)
Compresa vaginal
* Las suturas pueden variar dependiendo del clnico

Es importante verificar por un defecto en ojal de botn en la mucosa rectal, ej.,


una laceracin de cuarto grado en la cual la porcin media de la mucosa rectal
est libre. La injuria de la parte alta se puede omitir, resultando en la reparacin
de solamente la laceracin ms inferior. Como resultado de ello, ocurre una alta
tasa de morbilidad infecciosa y por fstula.
Se debe hacer un examen rectal cuidadoso y a conciencia antes de iniciar la
reparacin, elevando delicadamente la pared anterior del recto hacia la vagina.
Ya sea el examinador o un asistente deber secar y retraer el tejido, de manera
que haya una ptima visualizacin del defecto y de los tejidos circundantes.
Adems del tamao de la laceracin y de la presencia de ojales de botn, se
puede identificar fcilmente la condicin de la estructura anatmica circundante
y cualquier sitio de sangrado. Se debe cambiar el guante rectal antes de
continuar con la reparacin.

Anestesia
Se puede administrar la anestesia previa a la realizacin de la episiotoma, o
despus del parto previa a la reparacin. La eleccin del anestsico es a
discrecin del proveedor, pero los ms comnmente usados son lidocaina,
cloroprocana o bupivacana. La lidocaina se transfiere rpidamente al feto y
debe ser usado libremente previo al parto.11 (Categora C) La clorprocana es
metabolizada rpidamente en la madre y el feto y tiene poca transferencia
placentaria. La bupivacana se une ms a la protena y tiene una tasa de
transferencia baja al feto pero tiene un efecto potencialmente cardiotxico en la
madre.
El bloqueo pudendo, con o sin anestesia local adicional, debe proporcionar
analgesia adecuada en la mayora de reparaciones y es un bloqueo regional
ideal para las reparaciones de las laceraciones de tercer o cuarto grado.
Proporciona excelente control del dolor del perin central y de la parte baja de la
vagina al bloquear el nervio dorsal del cltoris, nervios labiales y nervio rectal
inferior. 11 (Categora C)
Se puede administrar el bloqueo regional pudendo usando un abordaje
transvaginal con la asistencia de la trompeta de Iowa y una aguja espinal de
calibre 20.9 Se inyectan 5 10 mililitros de un anestsico local justo debajo de
las espinas isquiticas bilateralmente.11 El nervio pudendo se encuentra muy
prximo a la arteria y a la vena pudenda, aumentando la probabilidad de
inyeccin intravascular, laceracin del vaso y una rpida absorcin circulatoria
del anestsico. Es esencial que el cirujano aspire la jeringa antes de inyectar la
sustancia, para confirmar que la aguja no est dentro del vaso.
Para las pacientes que son incapaces de tolerar la reparacin de la laceracin
con un bloqueo pudendo adecuado, las opciones de manejo incluyen la
analgesia por inhalacin o endovenosa. Las mujeres en quienes se ha usado la
epidural pueden requerir dosis por encima de la dosis promedio para
proporcionarles la analgesia necesaria. Se puede obtener una analgesia
adecuada usando infiltracin local con un agente anestsico similar. La infusin
de anestsico local en la mucosa vaginal, perin y esfnter anal debe
proporcionar suficiente analgesia para completar la reparacin. Se debe tener
cuidado en asegurar que el esfnter anal est adecuadamente anestesiado antes
de empezar a reparar. Es importante una paciente cmoda y cooperadora para
una buena exposicin y reparacin adecuada.

Reparacin de la Laceracin
Una vez que se ha obtenido analgesia adecuada, se puede empezar a reparar.
La siguiente descripcin se inicia con la reparacin de una laceracin de cuarto
grado. Una reparacin de tercer grado es idntica, empezndose despus de
cerrar la mucosa rectal.
La adecuada exposicin y visualizacin de la laceracin es el paso ms
importante antes de iniciar la reparacin. Se pueden usar varias tcnicas para
lograr esto. Uno o dos asistentes pueden proporcionar retraccin, y se pueden
colocar una compresa (una gasa grande con una cinta para removerla) o un
absorbente en la parte superior de la vagina para detener el flujo de sangre
hacia el campo quirrgico. Cuando los asistentes no estn disponibles, se puede
usar el retractor de gelpi. El gelpi es un retractor ajustable, autoaretenible que
puede ser usado para ampliar las paredes vaginales.
Despus que se logra una buena exposicin, se usa la sutura con crmico 000
en una aguja redonda para aproximar la mucosa rectal empleando un patrn de
puntos separados. Se debe colocar una punto de reparo (ancla) por lo menos a
0.5 cm sobre el ngulo de la incisin y las suturas se deben colocar
aproximadamente a 0.5 cm una de otra. Esta sutura se debe llevar ms all del
borde anal en el perin, mediante una puntada. Algunos clnicos han
recomendado suturas transmucosa, mientras que otros usan el mtodo
imbricating ya sea de catgut crmico o suturas derivadas del cido poligliclico.
La sutura rectal debe estar hermticamente cerrada.
Para disminuir el espacio muerto y reconstruir el septum rectovaginal, se deben
colocar 3 4 suturas corridas o a puntos separados de cido poligliclico 00 en
el esfnter anal y en la fascia rectovaginal. No hay datos que apoyen un mtodo
sobre otro. Se debe tener cuidado para prevenir el ingreso al lmen rectal.
Luego, la atencin se dirige a reparar el esfnter anal. Los bordes del esfnter
deben ser claramente identificados. Frecuentemente se retraen dentro de la
cpsula en forma lateral y se debe alcanzar llevar hacia la parte anterior y medial.
Esto se puede hacer usando las pinzas de Allis. Las pinzas de Allis son usadas
para alcanzar el msculo asociado con cpsula anterior y posterior. El esfnter
se reaproxima usando varios puntos separados con sutura de cido poligliclico
00 en aguja redonda. La primera sutura se debe colocar en el fondo, la cual
corresponde a la porcin ms posterior del esfnter. Se debe alcanzar por lo
menos 1 cm de la cpsula de la fascia con el punto, pues este el tejido de mayor
sostenimiento. Debe continuarse con puntos separados al frente, atrs y encima.
Se pueden colocar otras suturas de acuerdo al requerimiento clnico para
completar la reaproximacin del esfnter. Se ha recomendado evitar los puntos
en 8 debido al riesgo terico de estrangulacin del tejido con la resultante falta
de vascularizacin y pobre cicatrizacin.1

Lo que resta cerrar se puede realizar con la tcnica usual de la episiotoma


mediana de segundo grado. La fascia perineal se puede reaproximar usando
sutura de cido poligliclico 00 a punto corrido o puntos separados. Esto puede
ser de ayuda para la reconstruccin posterior del septum rectovaginal y realzar
la separacin del recto y de la vagina.
La mucosa vaginal se puede cerrar utilizando varias tcnicas. Se debe identificar
el ngulo de la incisin y la sutura debe ser colocada por lo menos a 1 cm por
encima del ngulo. Esto proporciona una mejor hemostasia y menor riesgo de
hematoma. Luego la mucosa se cierra usando sutura corrida (cerrada o no
cerrada) hasta el nivel del anillo himenal.
La sutura entonces puede ser llevada fuera hacia el cuerpo perineal. Se puede
usar para cerrar el cuerpo perineal si fuera necesario. Los defectos que queden
deben ser evaluados para determinar si el cierre se puede lograr mejor en uno o
dos planos con varios puntos separados profundos o con cierre corrido. Si la
profundidad excede de 11.5 cm, se puede requerir puntos separados profundos
para cerrar el espacio muerto y restaurar la anatoma perineal.
Luego, esta sutura puede ser usada para colocar el punto de corona, o tambin
se puede usar puntos separados de sutura poligliclico 00. El propsito del
punto de corona es reaproximar el cuerpo perineal a su dependencia del
msculo bulboesponjoso en orden de restaurar el introito y para que los labios
se junten. Se debe tener cuidado de no restringir o ajustar demasiado el introito,
lo que puede llevar a una dispareunia.1 (Categora C)
La sutura del cierre de la mucosa vaginal, o el punto en corona, se puede usar
para cerrar la piel del perin de una forma subcuticular. Se puede usar tambin
una nueva puntada de cido poligliclico 00. La tcnica subcuticular corrida de
la reparacin del perin se puede asociar a menor dolor en el perodo del
posparto inmediato que la tcnica a puntos separados. Los efectos a largo plazo
son menos claros.12 (Categora A) No hay datos que apoyen una tcnica sobre
otra.
Siguiendo a la reparacin de la laceracin, se debe tener cuidado para asegurar
que todos los absorbentes han sido removidos de la vagina. Una retencin del
absorbente puede aumentar el riesgo de infeccin post-operatoria y la
dehiscencia de la sutura. La remocin se puede realizar mediante examen
vaginal, o, cuando sea difcil, con la pinza de Allis pasando junto con un dedo
para alcanzar el absorbente. Se recomienda un examen rectal post-operatorio
para asegurar que todos los defectos de la mucosa rectal se han reparado y que
el esfnter anal se siente completo. Cualquier defecto palpable debe llevar a una
reexploracin inmediata de la laceracin y a repetir la reparacin.
El paso final en el desarrollo de la reparacin perineal es escribir, dictar un buen
reporte operatorio. Se debe incluir una descripcin detallada de la laceracin, un

resumen de los pasos seguidos para repararla, y debe concluir con el informe
acerca del examen post-operatorio de la reparacin, tal como el examen postoperatorio revel que la laceracin vaginal estuvo bien aproximada sin sangrado
activo o hematoma. El examen rectal revel una buena aproximacin del esfnter
sin defectos y sin suturas palpables o defectos rectales.

El Reparo Complicado
Nunca dos laceraciones son exactamente iguales. Algunas tienen extensiones
laterales y algunas tienen extensiones multidireccionales. Otras se pueden
extender hacia el paquete vascular lateral, dando inicio a sangrado continuo.
Algunas pacientes pueden sentir un dolor tan extremo que son incapaces de
tolerar la reparacin bajo anestesia local o regional.
La interconsulta oportuna est garantizada cuando el proveedor tiene dificultad
con la reparacin o siente que le falta la experiencia necesaria. Esto es
especialmente importante en mujeres con sangrado excesivo en el sitio de la
laceracin. Se pueden perder rpidamente grandes volmenes de sangre a
travs de estas laceraciones y es difcil de medir esta prdida, debido a la
absorcin por los pliegues y por las esponjas absorbentes. La laceracin debe
ser expuesta y se debe lograr la hemostasia. La ligadura con suturas
poligliclicas 000 funcionan bien para esto. Una vez que se ha obtenido la
hemostasia, la reparacin se puede completar como se describi ms arriba.
Para las laceraciones que se extienden en mltiples direcciones, nuestra
concentracin inicial debe estar en aquellas que estn sangrando activamente.
Luego se debe cerrar la extensin en orden de profundidad, reparando primero
las laceraciones ms profundas, seguida por las ms superficiales. La mucosa
rectal y el esfnter anal se deben cerrar tan pronto como se obtenga la
hemostasia y se hayan reparado las laceraciones profundas. Se debe tener
cuidado para no restringir la exposicin a la mucosa rectal y/o el esfnter anal
durante la reparacin de las extensiones.

Complicaciones
Ha sido difcil cuantificar la frecuencia de varias complicaciones de tercer y
cuarto grado debido a la falta de uniformidad en la literatura para describir estas
complicaciones. Varios estudios proporcionan tasas individuales que, en
combinacin, dan un estimado grueso de 15 % para la tasa de complicaciones
de reparacin de las laceraciones de tercer y cuarto grados. 1 Las
complicaciones ms comunes estn enumeradas en la tabla 6.

10

Tabla 6. Complicaciones de las reparaciones de laceraciones de tercer y cuarto


grados1,13

Incontinencia anal

Absceso perineal

Dehiscencia

Fstula recto-cutnea

Dispareunia
Hematoma
Infeccin (celulitis superficial, fasceitis necrotizante)

Los factores que predisponen a las complicaciones son numerosos, pero la ms


comn es la ruptura secundaria a la infeccin. 14 Tambin pueden resultar en
complicaciones una aproximacin pobre debido a una tcnica quirrgica
inadecuada o a hematoma post-operatorio. La tabla 7 enumera muchos de los
factores contribuyentes de las complicaciones de la reparacin.
Tabla 7. Factores contribuyentes en las complicaciones de la reparacin de tercer
y cuarto grado. 13,14
Infeccin
Hematoma
Aproximacin pobre del tejido (pobre tcnica quirrgica)
Obesidad
Higiene perineal pobre
Anemia
Estreimiento
Trauma penetrante o brusco
Coito forzado
Fumar cigarrillos
Enfermedad inflamatoria del intestino
Enfermedad del tejido conectivo
Radiacin plvica previa
Enfermedad hematolgica
Endometriosis

11

Aunque rara, la fasceitis necrotizante del perin tiene una tasa tan alta de
morbilidad y mortalidad que merece un informe especial. Usualmente ocurre en
pacientes con diabetes insulino-dependiente, cncer o desordenes inmunosupresivos, la fasceitis necrotizante es una infeccin severa debido a mltiples
bacterias patgenas, particularmente anaerobios. Se presenta con decoloracin
ciantica de la herida y prdida de sensacin. Esta infeccin debe manejarse en
forma agresiva con debridacin quirrgica y antibiticos de amplio espectro.

Resumen
Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones
comunes a todos los tipos de partos vaginales, pero estn dramticamente
aumentados en la presencia de episiotoma mediana. La prevencin se dirige a
sostener el perin, especialmente en pacientes de alto riesgo de laceracin. La
curacin ms efectiva ocurre cuando se logra una hemostasia adecuada y una
buena aproximacin en los planos del tejido, y a la ausencia de infeccin.
Pueden ocurrir complicaciones, siendo las ms severas la fstula recto-vaginal y
la fasceitis necrotizante. Las pacientes que sufren de laceraciones de tercer y
cuarto grados requieren observacin estrecha y tratamiento ms agresivo para
las infecciones de herida.

Resumen Tabla de Recomendaciones


Categora A
La tcnica subcuticular continua de la reparacin perineal se puede asociar con
menos dolor en el periodo de posparto inmediato que la tcnica a puntos
separados. Los efectos a largo plazo son menos claros.12
El parto instrumentado (frceps mayor que vacum) aumenta el riesgo de las
laceraciones de tercer y cuarto grado. El uso de vacum extractor ms que el
frceps para el parto asistido parece que reduce la morbilidad materna.8
La sutura de cido poligliclico y poliglactina para la reparacin perineal que
sigue al nacimiento del beb disminuye el dolor de corto plazo. 10
La poltica de la restriccin de la episiotoma parece que tener un nmero de
beneficios comparada con las polticas de episiotoma de rutina. Hay menos
trauma perineal posterior, menos sutura y menor nmero de complicaciones,
pero no hay diferencia en a mayora de medidas contra el dolor y trauma vaginal
o perineal severo. 2
Los factores que pueden aumentar la integridad perineal son: parto espontneo
o asistido con vacum antes que frceps, evitar la episiotoma, masaje perineal
durante algunas semanas antes del nacimiento del beb en nulparas. 17

12

Categora B
El uso de pierneras y/o mesa de parto aumenta el riesgo de las mujeres de
laceraciones de tercer y cuarto grado. 3,4
La anestesia (local y epidural), segundo estado de trabajo de parto prolongado,
nuliparidad, posiciones occpito-transversa u occpito-posterior, uso de oxitocina
y pacientes menores de 21 aos de edad, aumentan el riesgo de laceraciones
de tercer y cuarto grado. 6,7,13,14
Categora C
La lidocaina se transfiere rpidamente al feto y se debe usar libremente previo al
parto. 11
El bloqueo pudendo proporciona excelente control del dolor del perin central y
de la parte baja de la vagina al bloquear el nervio dorsal del cltoris, nervios
labiales y nervio rectal inferior. 11
Se debe tener cuidado para no restringir o ajustar demasiado el introito, lo que
puede llevar a dispareunia. 1
La falta de experiencia del cirujano aumenta el riesgo de laceraciones de tercer y
cuarto grado. 7,3
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review. Obstetrics & Gynecology. 95(3):464-71,2000 Mar. (Level 1)

14

O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN
TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Mark Deutchman. M.D


Ellen Sakornbut, M.D
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Articular la diferencia entre la exploracin del ultrasonido simple para
responder a una pregunta clnica especfica y el examen de ultrasonido
estndar del anteparto.
2. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto que
dificulta la realizacin del ultrasonido.
3. Describir trminos, conceptos y aplicaciones de la ultrasonografa
diagnstica.
4. Comparar y contrastar las aplicaciones bsicas que se han aprendido
recientemente versus aquellas que son ms complejas y requieren
entrenamiento ms extenso y prctica supervisada.
5. Desarrollar aplicaciones bsicas de ultrasonografa en trabajo de parto y
parto: diagnstico de vida fetal, nmero, presentacin, evaluacin de
lquido amnitico y localizacin bsica de la placenta.
6. Discutir las aplicaciones ms complejas que requieren un entrenamiento
ms extenso y prctica supervisada (ej., biometra fetal, evaluacin
detallada de la placenta, estudio de la anatoma fetal, evaluacin del
crvix y gua de procedimientos).

Introduccin
La ultrasonografa diagnstica es de un valor indiscutible cuando aparecen
preguntas clnicas durante el embarazo. La mayora de pacientes embarazadas
desarrollar una o ms indicaciones reconocidas para la ultrasonografa durante
su embarazo. Las indicaciones desarrolladas por el Instituto Nacional de Salud
en una conferencia de consenso para el ultrasonido, en el ao 1984 se
enumeran en la Tabla 1.1

Tabla 1. Indicaciones para la Ultrasonografa Obsttrica


(adaptado del NIH 1984)

Evaluacin de la edad gestacional en


casos de FUR inciertos, trmino de la
gestacin, necesidad de induccin del
trabajo de parto o repetir la cesrea
antes del inicio del trabajo de parto.
Evaluacin del crecimiento fetal
Sangrado
vaginal,
descarte
de
placenta previa
Determinacin de la presentacin fetal
Sospecha de gestacin mltiple
Adjunto a amniocentesis
Discrepancia entre el tamao-edad
gestacional
Masas plvicas maternas, como
hallazgo clnico
Sospecha de mola hidatidiforme
Adjunto a la colocacin del cerclaje
cervical o tamao cervical en pacientes
con cerclaje
Sospecha de embarazo ectpico
Adjunto a procedimientos especiales
tal como muestra de vellosidades
coriales
Sospecha de muerte fetal
Sospecha de anormalidades uterinas y
evaluacin de la cicatriz cervical
Localizacin del dispositivo intrauterino
Estudio del crecimiento folicular

Evaluacin biofsica para bienestar


fetal
Eventos en el intraparto: para ayuda
de versin del segundo gemelar, gua
para la remocin manual de placenta
Sospecha
de
Polihidramnios
u
oligoamnios
Sospecha de desprendimiento de
placenta
Adjunto a la versin externa de nalgas
hacia la presentacin de vrtex
Evaluacin fetal y estimacin ponderal
en casos de trabajo de parto pretrmino y ruptura prematura de
membranas
Investigacin de alfa-protena srica
anormal
Seguimiento de observacin de
anomala fetal identificada
Repetir evaluacin de localizacin de
la placenta
Historia de beb anterior con anomala
congnita
Evaluacin seriada de crecimiento fetal
en gestacin mltiple
Evaluacin de la edad fetal y la
condicin cuando el cuidado prenatal
se ha iniciado tarde o no ha sido vista
antes del inicio del trabajo de parto.

Varias de estas indicaciones aparecen durante el trabajo de parto y parto,


incluyendo el diagnstico de vida fetal, presentacin, evaluacin de lquido y
localizacin de placenta.
El acceso rpido al ultrasonido diagnstico durante el trabajo de parto y parto
puede ayudar a responder un nmero importante de preguntas clnicas que se
requieren para la toma de decisiones mdica.2,3 Las destrezas sonogrficas
tambin facilitan la realizacin de procedimientos comunes en el trabajo de parto
y parto. La disponibilidad del equipo de ultrasonido diagnstico junto a la cama
de la paciente para el uso por los proveedores de cuidado materno est

deviniendo rpidamente en un recurso bsico en muchas salas de trabajo de


parto y parto. Las destrezas sonogrficas simples son parte frecuente del
entrenamiento de los proveedores de cuidado materno, incluyendo obstetras,
mdicos de familia y enfermeras de prctica avanzada.
Los exmenes sonogrficos simples, tales como el realizado en el trabajo de
parto y parto, difieren sustancialmente de los exmenes estndar o completos
desarrollados con una base ms electiva. El componente esencial del examen
de ultrasonido estndar en anteparto ha sido definido por varias organizaciones
profesionales, incluyendo el Instituto Americano de Ultrasonido y Medicina, el
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa y el Colegio Americano de
Radiologa.4 Un examen estndar incluye un juego completo de medidas
biomtricas fetales, un estudio anatmico fetal completo, evaluacin de la
placenta, lquido amnitico y estructuras maternas, un informe escrito e
imgenes representativas. (Vea el Apndice 1) La terminologa describiendo el
examen como Nivel 1 o Nivel II etc., es obsoleta.5
Este captulo divide las aplicaciones en bsica y ampliada, basado en la
dificultad de su aprendizaje. Los clnicos que practican con una base de
conocimiento en la anatoma y fisiologa materno-fetal usualmente dominan las
aplicaciones bsicas en el taller de un da. Es necesario un estudio significativo
adicional y prctica supervisada para aprender las aplicaciones ampliadas. 6,7,8 El
conocimiento del diagnstico por ultrasonido relevante para el uso en trabajo de
parto y parto es especialmente de valor en reas con acceso limitado a estos
servicios. Aquellos que desean usar equipo de ultrasonido disponible en la sala
de trabajo de parto y parto en el curso del cuidado de una paciente, deben
familiarizarse con los equipos antes del momento que requieran de su uso.

Consideraciones Tcnicas
La Tabla 2 enumera las caractersticas de los equipos de ultrasonido
adecuados para su uso en el trabajo de parto y parto. Los equipos nuevos
cuestan desde $20,000.00 $30,000.00. Hay un gran nmero de mquinas
apropiadas para el uso en trabajo de parto y parto de una variedad de
manufacturas. Cada vez ms los nuevos equipos con resolucin mejorada,
controles de operacin ms sencillos y costo ms bajo se encuentran
disponibles.

Tabla 2. Caractersticas de los Equipos Apropiados para el Uso en Trabajo de


Parto y Parto

1. Explorador de orden curvilneo, lineal o transductor sectorial mecnico.


2. Tamao de la pantalla de 5 como mnimo, con capacidad para 64 sombras
en gris.
3. Cuadro de congelacin y calibradores electrnicos para las medidas
4. Documentacin alfanumrica en la pantalla para la identificacin de
pacientes y caractersticas de las imgenes.
5. Modo M de ayuda, pero no es esencial (para la documentacin del
movimiento cardiaco)
6. Porttil, para uso junto a la cama
7. Dispositivo para grabar, si se desea, tal como una impresora termal o una
videograbadora

La tabla 3 explica la terminologa y los conceptos de ultrasonido diagnstico ms


frecuentemente usados.

Tabla 3. Trminos de Ultrasonido Diagnstico y Conceptos Fsicos


Transductores y formacin de imagen Los transductores se construyen de cristales
piezoelctricos. Cuando se aplica un voltaje de transmisin a un cristal piezoelctrico, ste vibra
emitiendo un sonido de energa. Los mismos cristales detectan el retorno, reflejando el sonido de la
energa y convirtindola en pequesimos impulsos elctricos. El clculo del tiempo y la intensidad de
estos impulsos se realizan para exhibir una imagen. El disparo secuencial de los cristales crea un
corte bidimensional, que cuando se actualiza rpidamente produce una imagen con movimiento en
tiempo real.
Explorador o transductor de frecuencia Los transductores para la exploracin abdominal en el
tercer trimestre son de 3.0 MHz 3.5 MHz. Muchos transductores modernos son de frecuencia
variable, permitiendo la exploracin a 5.0 MHz en el embarazo temprano y 3.0 MHz 3.5 MHz en el
embarazo tardo. El transductor vaginal es estndar (frecuencia de 5.0 MHz 7.0 MHz) para la
exploracin de todo embarazo temprano y para la evaluacin del cervix y del rea endocervical. Los
transductores de frecuencia ms alta producen una resolucin mejorada pero tienen poca
profundidad en la visin.
Poder El ultrasonido diagnstico es el sonido de la energa. La salida de energa del explorador del
ultrasonido diagnstico puede ser fija o variable y est regulado por la Administracin de Alimentos y
Drogas de los Estados Unidos. Si el poder es variable, se debe usar la salida de energa ms baja
que produce una imagen que puede ser leda.

Aumento y compensacin en el tiempo de aumento Los ecos de retorno son dbiles y deben ser
amplificados en forma general (aumento total) y en forma selectiva mediante la profundidad dentro de
la imagen (compensacin en el tiempo de aumento o TCG) para producir una imagen que se pueda
leer. Los controles de aumento son diferentes de los controles que dan brillo al monitor de video.
Los controles de aumento usualmente deben ser reajustados entre paciente y paciente y cuando se
explora diferentes reas de la paciente para optimizar la imagen.
Ventanas acsticas Las ondas de sonido deben llegar al objeto de inters antes que los ecos se
puedan reflejar para producir una imagen. Los lquidos, tal como la orina y el lquido amnitico,
permiten que las ondas de sonido pasen libremente, actuando como ventanas acsticas de las
estructuras que se encuentran debajo o entre ellas.
Sombras acsticas Cuando los tejidos adyacentes difieren en su amplitud e intensidad, se
producen ecos fuertes y no se transmiten sonidos. El tejido de los huesos y la interfase de tejido
gaseoso son ejemplos de reas que actan igual que espejos, reflejando muy cercanamente todo el
sonido de la energa que los golpea y produciendo una sombra que oculta las estructuras
subyacentes. Ninguna cantidad de aumento o incremento de poder permitir al operador ver a travs
de este espejo: por el contrario, la posicin del transductor debe ser cambiada y se debe evitar la
obstruccin.
Modo B Modo de Luminosidad es el modo normal en la cual se realiza la exploracin
bidimensional a tiempo real. Los ecos de las estructuras dentro del cuerpo se despliegan con grados
variables de luminosidad, con profundidad en el eje vertical y con amplitud en el eje horizontal de la
imagen.
Modo M Este modo despliega una sola lnea de imagen en el eje vertical y tiempo en el eje
horizontal. Es til para documentar el movimiento, especialmente el movimiento cardiaco fetal.
Velocmetro Doppler Esta modalidad mide la velocidad del flujo sanguneo y la muestra bajo la
forma de onda. Es til para medir el flujo sanguneo en los vasos uterinos y fetales, incluido el cordn
umbilical. El uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo parece ser que mejora el
nmero de resultados de cuidados obsttricos y pareceser prometedor para ayudar a reducir las
9
muertes perinatales.
Imagen a color Doppler Esta modalidad despliega la velocidad y direccin del flujo sanguneo
dentro de la imagen como un color. Un ejemplo importante de la aplicacin de esta tcnica es la
deteccin de defectos cardiacos fetales.
Imagen de Poder Doppler Esta modalidad despliega
el volumen de flujo sanguneo dentro de la
5
imagen como un color sin considerar su velocidad o direccin. Esta tcnica es til para distinguir un
tejido de otro, por ejemplo, identificar el cordn umbilical dentro del lquido amnitico.

Aplicaciones Bsicas
Las aplicaciones bsicas del ultrasonido en el trabajo de parto y parto incluyen la
presencia de vida fetal, diagnstico del nmero de fetos, presentacin fetal,
evaluacin cuantitativa del volumen de lquido amnitico, y localizacin bsica
de la placenta (Tabla 4). Varios factores, nicos en el embarazo tardo y trabajo
de parto, pueden hacer difcil la obtencin de informacin confiable. La llenura
fsica a edades gestacionales avanzadas y la baja estacin de la presentacin
durante el trabajo de parto pueden dificultar la visualizacin. El oligoamnios,
luego de la ruptura de membranas, resulta en una prdida de la ventana
acstica que normalmente define al feto y hace visible tanto las estructuras
superficiales como las estructuras internas. Adems, el dolor puede hacer que
las pacientes en fase activa de trabajo de parto no sean capaces de cooperar.
Tabal 4. Aplicaciones del Ultrasonido en el Trabajo de Parto y Parto

Vida fetal
Nmero de fetos
Presentacin, situacin y posicin fetal
Evaluacin de lquido amnitico
Localizacin bsica de la placenta

Diagnstico de la Vida Fetal


La vida fetal puede ser fcilmente diagnosticada observando los movimientos
cardiacos fetales, mientras se realiza la exploracin. La actividad cardiaca se
puede documentar en una imagen sin movimiento realizando un trazado en el
modo M.
La presencia o ausencia de movimiento cardiaco aparece rpidamente ante el
examinador, la paciente y otros observadores. Si hay sospecha de muerte fetal
la mayora de pacientes y miembros de la familia estn muy alertas,
preocupados y ansiosos. Las caractersticas de la muerte fetal se enumeran en
la Tabla 5. Si los hallazgos se encuentran en duda, se debe realizar una
consulta antes de ofrecer un diagnstico final de muerte fetal. Cuando se hace el
diagnstico de muerte fetal, el enfoque a la paciente y su familia debe
individualizarse, pero se debe mantener la comunicacin y se debe evitar la
jerga mdica. Despus que se ha manifestado en forma simple y directa el
hecho de que el beb est muerto, es mejor interrumpir el examen posterior y

permitir a la paciente y su familia la oportunidad de reaccionar ante la noticia.


Ofrzcales la oportunidad de algn momento de privacidad antes de proceder a
recolectar los datos adicionales, las imgenes o las explicaciones. El captulo de
crisis al nacimiento ofrece una gua para tratar con la muerte fetal al parto.
Tabla 5. Caractersticas Sonogrficas de Muerte Fetal

Ausencia de mivimiento cardiaco


Cambios hidrpicos (edema de piel y subcutneo, efusin pleural y pericrdica,
edema placentario)
Situacin anormal
Cabalgamiento de los huesos del crneo
Oligoamnios

Nmero de Fetos
Se debe realizar una bsqueda minuciosa en todos los cuadrantes del tero
para evitar la omisin de gestacin mltiple. Se debe visualizar dos columnas,
dos cabezas y latidos cardiacos separados, antes de realizar el diagnstico de
gestacin mltiple. Los riesgos en el diagnstico incluyen la presencia de un
gemelo muy pequeo, el cual puede estar retenido a un lado, en un saco con
oligoamnios severo. Las gestaciones mltiples de ms de dos fetos se pueden
presentar con una figura sonogrfica muy confusa. Otro obstculo es el falso
diagnstico de gemelar. Esto puede ocurrir cuando la misma estructura, tal como
la cabeza o los latidos cardiacos se ven desde dos ngulos diferentes. Es
necesaria la consulta cuando el diagnstico est en duda.
Determinacin de la Presentacin, Situacin y Posicin Fetal
Los 3 trminos, situacin, presentacin y posicin describen cmo es que el
feto est localizado dentro del tero:
Situacin: orientacin de la columna fetal en relacin a la columna
materna (ej., longitudinal, transversal, oblicua)
Presentacin: Parte fetal localizada sobre la entrada de la pelvis materna
(ej., ceflica, nalgas)
Posicin: orientacin de la parte de la presentacin fetal a la pelvis
materna (ej., occpito-anterior, sacro anterior)

La presentacin, la situacin y la posicin usualmente se hacen claros al hacer


un barrido tanto transversal como longitudinal sobre el abdomen materno. Si la
situacin fetal es transversa y la paciente se encuentra en trabajo de parto, es
de ayuda conocer si la columna se encuentra hacia arriba o hacia abajo en
relacin al segmento uterino inferior. El riesgo de prolapso de cordn aumenta si
la columna se encuentra hacia arriba y puede afectar la eleccin de la incisin
uterina al momento de la cesrea.
Algunos detalles de la presentacin fetal, incluyendo las presentaciones
compuestas, procbito de cordn y circular de cordn pueden ser difciles o
imposibles de visualizar. Una radiografa simple del abdomen materno es una
modalidad diagnstica aceptable para el diagnstico de la presentacin fetal, y
puede brindar informacin ms detallada que la ultrasonografa acerca de la
posicin de las extremidades fetales y el grado de flexin de la cabeza fetal. Si
se sospecha procbito de cordn o vasa previa, se puede usar el Doppler de
poder para aclarar rpidamente el diagnstico, dado que el flujo sanguneo ser
detectado rpidamente.
Evaluacin de Lquido Amnitico
Una parte esencial de la prueba biofsica es la evaluacin semi-cuantitativa del
volumen de lquido amnitico, y puede proporcionar evidencias de apoyo de la
ruptura prematura de membranas. Para realizar el ndice de lquido amnitico,
se debe medir el bolsn vertical ms grande de lquido amnitico en cada uno de
los 4 cuadrantes del tero y se debe calcular la suma. Los bolsones medidos no
deben contener el cordn umbilical o las extremidades del feto. Un ndice de
lquido amnitico menor de 5 centmetros indica oligoamnios; de 5 8
centmetros se encuentra en el lmite o se trata de un error, entre 8 20
centmetros es normal, y ms de 20 25 centmetros indica polihidramnios. El
oligoamnios en un embarazo post-trmino generalmente es indicativo de parto o
de pruebas adicionales. Mientras que un polihidramnios leve es comn y
usalmente idioptico, un polihidramnios ms severo es un indicador potente de
anomalas fetales, incluyendo defectos del sistema nervioso central, defectos
gastrointestinales y displasias seas. Tambin est fuertemente asociado con
diabetes gestacional.
Determinacin Bsica de la Localizacin de la Placenta
El diagnstico de la localizacin y apariencia de la placenta es importante
cuando se sospecha de placenta previa o desprendimiento. Si se sospecha una
implantacin baja anterior, la determinacin de la localizacin de la placenta
tambin es importante antes de la cesrea. La placenta previa o la implantacin
sobre una cicatriz anterior aumentan dramticamente la probabilidad de
insercin anormal de la placenta (placenta acreta, increta, percreta), el riesgo de
la paciente de sufrir una hemorragia severa y la necesidad de una cesreahisterectoma.

La placenta es tpicamente ms ecognica que el miometrio, pero las


contracciones uterinas pueden alterar su localizacin aparente, su forma y
grosor. La congestin y el oligoamnios pueden dificultar la visualizacin de la
placenta. Las localizaciones posteriores son oscurecidas por las sombras
acsticas del feto, y puede ser difcil encontrar los lbulos succenturiados. El
examen para descartar placenta previa y desprendimiento est cargado de
dificultades y todava no se han aprendido completamente las aplicaciones
bsicas.

Extensin de las Aplicaciones


La extensin de las aplicaciones del ultrasonido en trabajo de parto y parto se
enumeran en la Tabla 6. Estas aplicaciones requieren de un entrenamiento y
experiencia ms amplios de lo que es posible brindar en el taller asociado a
este curso.
Tabla 6. Extensin de las Aplicaciones del Ultrasonido en Trabajo de Parto y Parto

Examen por placenta previa


Evaluacin del cervix en trabajo de parto pretrmino y sospecha de
incompetencia cervical
Examen por desprendimiento de placenta
Biometra de la edad gestacional y peso fetal
Estudio de la anatoma fetal
Gua en los procedimientos
Amniocentesis
Versin externa
Manejo del embarazo gemelar intraparto

Examen por Placenta Previa


La placenta previa puede ser difcil de diagnosticar sonogrficamente,
dependiendo de la localizacin de la parte presentada, la cantidad de lquido
amnitico, y la cantidad de orina en la vejiga materna. Si la vejiga materna est
sobredistendida, el segmento uterino inferior puede estar comprimido, creando

una falsa impresin de placenta previa. La evaluacin de ultrasonido en el


segmento inferior uterino por una posible placenta previa se realiza mejor
primero con la vejiga parcialmente llena y luego con la vejiga vaca. Si es
posible, se debe realizar durante el intervalo entre contracciones uterinas.
El segmento uterino inferior se puede visualizar en forma efectiva por la va
transperineal usando un guante que cubre el transductor de 3.0 3.5 MHz,
colocado en el introito o en el perin. Se puede realizar una exploracin
transvaginal cuidadosa con un transductor de 5.0 MHz o de 7.5 MHz. Los
aspectos tcnicos de la exploracin transvaginal y transperineal se discuten
abajo, en la seccin de tcnica de exploracin.
Evaluacin del Crvix en el Trabajo de Parto Pretrmino
La exploracin por la va transperineal o transvaginal es de ayuda para evaluar
el tamao cervical, para detectar el borramiento y dilatacin del cervix y para
detectar la protrusin de membranas en las pacientes con sospecha de trabajo
de parto pre-trmino o incompetencia cervical. Normalmente el canal cervical y
el orificio cervical interno se encuentran en una configuracin de T antes del
inicio del trabajo de parto, tanto en primigrvidas como en multigrvidas. El
tamao cervical normal antes del inicio del trabajo de parto es mayor a 30 mm.
Los cambios cervicales al momento del inicio del trabajo de parto incluyen el
acortamiento del canal cervical y el desarrollo en forma de embudo del orificio
interno. Estos cambios frecuentemente ocurren antes de la dilatacin del orificio
cervical externo, como se detecta en el examen digital. El reconocimiento de la
forma de T, Y o de la forma en embudo del orificio cervical interno o la cua
del rea endocervical, predice el trabajo de parto pre-trmino con una
sensibilidad de 100 %, una especificidad de 74.5 %, un valor predictivo positivo
de 59.4 % y un valor predictivo negativo de 100 % 11 Un tamao cervical mayor a
30 mm tambin tiene un alto valor predictivo negativo para el trabajo de parto
pre-trmino.12
La va transperineal y transvaginal parecen ser comparables, con respecto a su
precisin en las medidas del tamao cervical.13 Para mejorar la exactitud de las
medidas usando el ultrasonido transvaginal, el canal cervical debe ser
visualizado ntegramente con una imagen simtrica del orificio externo y el
orificio interno debe ser plano o en forma de un tringulo issceles.14
La medida del tamao cervical es til en el inicio del trabajo de parto y parto para
evaluar a las mujeres con ruptura prematura de membranas pre-trmino y con
riesgo inminente de parto. Se ha asociado el tamao cervical de menos de 20
mm o la presencia de borramiento con un intervalo de tiempo corto entre la
ruptura de membranas y el parto.15 Parece ser que el uso del ultrasonido
transvaginal no aumenta el riesgo de infeccin en las mujeres con ruptura
prematura de membranas pre-trmino.16

10

El ultrasonido transvaginal y transperineal puede servir de ayuda en la


evaluacin de las pacientes con incompetencia cervical. La evaluacin fetal y la
evaluacin del cervix y las membranas se pueden realizar en aquellas pacientes
que presentan un cuadro agudo. Adems, la medida del tamao cervical ha sido
utilizada prospectivamente como un promedio para determinar qu mujeres con
historia de parto pre-trmino muestran evidencia de incompetencia cervical y
para identificar aquellas que se benefician de la colocacin del cerclaje como
tratamiento. Un estudio prospectivo grande de mujeres de una poblacin
obsttrica no seleccionada utiliz valores de corte menores a o igual a 15 mm
cuando se meda el tamao cervical a las 23 semanas. Las pacientes con un
tamao cervical corto fueron randomizadas para un manejo expectante o
cerclaje, con 1 de las 22 (5 %) mujeres con parto antes de las 32 semanas en el
grupo tratado y 11 de las 21 (52 %) con parto antes de las 32 semanas en el
grupo con manejo expectante.17 Sin embargo, otros estudios no han demostrado
una diferencia en el resultado entre el grupo tratado (cerclaje) y el grupo control
(manejo expectante).18
Examen por Desprendimiento de Placenta
El desprendimiento de placenta puede tener apariencia sonogrfica variable,
dependiendo de la edad. Frecuentemente se subestima la cantidad de sangrado.
La hemorragia fresca puede aparecer como un rea sonolucente entre la pared
uterina y la placenta, o en la sustancia de la placenta. La sangre coagulada
puede mostrar una ecogenicidad similar a aquella del tejido placentario. Los
lagos venosos no patolgicos y los senos marginales pueden tener una
apariencia similar. El desprendimiento tambin se puede presentar como un
engrosamiento anormal o rodeando el borde placentario, presumiblemente por
una separacin marginal. El diagnstico sonogrfico del desprendimiento se
puede incorporar en la informacin clnica disponible para llegar a un plan de
manejo. El captulo de sangrado vaginal en el embarazo tardo incluye mayor
discusin de las opciones de manejo clnico en los casos de desprendimiento.
La falla en el diagnstico sonogrfico de desprendimiento en una presuncin
clnica sospechosa, NO EXCLUYE EL DIAGNOSTICO. Por lo tanto, el
proveedor no debe cambiar el manejo basado solamente en una exploracin de
ultrasonido negativo.
Biometra
La biometra durante el trabajo de parto puede ayudar a evaluar la edad
gestacional cuando una paciente se presenta sin cuidado pre-natal. Recuerde
que los lmites de confianza para la evaluacin de la edad gestacional durante el
tercer trimestre son ms menos 4 semanas! La biometra del saco gestacional y
del embrin se discuten en el captulo sobre el embarazo del primer trimestre.
Las medidas de la cabeza, fmur y circunferencia abdominal se usan en el
segundo y tercer trimestre. Para ser exactos, todas las medidas fetales deben

11

ser hechas apropiadamente de acuerdo a 2 criterios. Primero, se debe identificar


el plano anatmico correcto. Segundo, las medidas deben ser hechas en las
marcas de reconocimiento apropiadas dentro de ese plano. Los planos correctos
y las marcas de reconocimiento se muestran en los diagramas que lo
acompaan y en las imgenes del grupo de diapositivas. La congestin fetal, el
oligoamnios y la estacin baja de la cabeza pueden dificultar la adquisicin de
los datos exactos en la paciente en trabajo de parto. La tabla 7 presenta algunas
tablas biomtricas que pueden ser usadas para evaluar la edad gestacional en el
segundo trimestre tardo y en el tercer trimestre.
Tabla 7. Medidas Fetales en el Segundo y Tercer Trimestre versus Edad
Gestacional
BPD = Dimetro biparietal FL= Longitud del fmur HC= Circunferencia de la cabeza AC= Circunferencia abdominal

Edad gestacional
(sem)
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

BPD (mm)
59
61
64
67
70
72
75
77
80
82
85
87
89
91
93
96
98

FL (mm)
43
45
48
50
53
55
57
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78

HC (mm)
220
230
240
250
258
265
275
283
290
298
305
313
320
326
333
340
345

AC (mm)
195
205
215
225
235
248
258
270
280
290
300
310
320
330
340
350
360

Estimacin del Peso Fetal


La estimacin del peso fetal se hace comparando las medidas abdominal, de la
cabeza y/o fmur a normogramas de libros estndar. Dichas estimaciones
usualmente se encuentran fuera de los 500 gramos o ms durante el tercer
trimestre con una sobreestimacin frecuente del peso al nacer. 19 El valor
predictivo positivo para el diagnostico de macrosoma fetal en los embarazos
post-trmino usando ecuaciones estndar, es aproximadamente de solo el
50%.20 La estimacin del peso fetal puede ser ms crtico en el manejo de un
embarazo con diabetes, con una frecuencia ms alta de distocia de hombros en
todos los pesos al nacimientos mayor a 3000 gramos. An en los embarazos de
pacientes diabticas, la habilidad de detectar macrosoma est limitada, con la
obtencin de mejores resultados usando la circunferencia abdominal y la
longitud del fmur. 21

12

Debido a que el valor predictivo positivo del ultrasonido es bajo en la deteccin


de macrosoma su uso promedio se debe disuadir para determinar la ruta o
tiempo del parto para mujeres no diabticas con embarazos a trmino o posttrmino. Hay evidencia que el diagnostico sonogrfico de macrosoma influye en
el comportamiento mdico en el manejo del trabajo de parto. El uso de estudios
de cohorte retrospectivos comparando los embarazos con diagnsticos falso
positivo de macrosoma (peso fetal estimado mayor a 4000 gramos) y los
verdaderos negativos demuestran un aumento significativo en la frecuencia de
partos por cesrea 22,23 (hasta de 50%), y de induccin fallida, sin reduccin
significativa de la distocia de hombros. 24 Los datos limitados de un ensayo nico
randomizado y controlado sugieren que la induccin del trabajo de parto en
mujeres con diabetes gestacional tratada con insulina reduce el riesgo de
macrosoma. 25
Estudio Anatmico de las Anomalas
La destreza en la realizacin del estudio anatmico por anomalas fetales
requiere de entrenamiento adicional significativo y experiencia supervisada ms
all de aquella que pueda realizarse en el taller asociado a este curso. El
estndar del examen de ultrasonido anteparto incluye un estudio completo de la
anatoma fetal incluido en el Apndice 1. La atencin en los puntos de este
estudio detectar la mayora, pero no todas, las anomalas fetales dependiendo
de la edad gestacional.
Durante la exploracin simple en el trabajo de parto y parto es comn que la
paciente pregunte Mi beb est bien? El examinador necesitar entonces
detenerse y explicar cules son las metas y las limitaciones de este examen y
qu es lo que l o ella pueden y no pueden diagnosticar en base al examen que
se est realizando. Usualmente, la paciente habr tenido un examen anterior
que inclua un estudio de la anatoma fetal estndar, que proporcionar
tranquilidad. Si existen preguntas clnicas acerca de la presencia de anomalas
fetales, se debe realizar un examen estndar que incluya el estudio anatmico
cuando el momento y las condiciones lo permitan.
Gua para la Amniocentesis
La gua del ultrasonido puede facilitar la amniocentesis para la prueba de
madurez pulmonar y para descartar amnionitis. En los casos de trabajo de parto
pre-trmino, esta informacin puede guiar las decisiones acerca de la
transferencia de hospitales sin estructura para el cuidado intensivo neonatal. La
gua sonogrfica ayuda a localizar un bolsn para muestra, el cual se encuentra
libre del cordn umbilical, lejos de la cara fetal y no directamente debajo de la
placenta. Alternativamente, la cabeza fetal puede ser levantada abdominalmente
despus que la vejiga materna ha sido vaciada, dejando un bolsn de lquido, al
que puede llegarse a nivel suprapbico. Esta ltima tcnica puede resultar, en

13

algunas ocasiones, en ruptura de membranas. La observacin sonogrfica


continua de la aguja de amniocentesis hace al procedimiento ms seguro.
Gua para la Versin Ceflica Externa
La versin ceflica externa del feto de la presentacin podlica o transversa a
ceflica se discute en el captulo de malas presentaciones. Se debe realizar una
exploracin de ultrasonido completa, incluido la biometra y el estudio anatmico,
antes de la versin ceflica, puesto que la incidencia de las anomalas es ms
alta con la presentacin podlica. Se debe descartar el procbito de cordn y
debe ser complementada por la tcnica de Doppler de poder. El ultrasonido es
de utilidad durante el procedimiento de versin para monitorear el cambio de la
posicin fetal y para visualizar los latidos cardiacos fetales. Se puede usar
cantidades libres de gel de exploracin en el abdomen materno para ayudar a
deslizar las manos del operador, as como para explorar donde se requiera.
Manejo Gemelar en el Intraparto
El manejo gemelar intraparto en la sala de partos se puede facilitar evaluando la
presentacin inicial y la situacin de los fetos. Luego del parto del primer
gemelar, se puede usar el ultrasonido para observar la frecuencia y el ritmo
cardiaco del segundo gemelar y para guiar al segundo gemelar hacia la
presentacin ceflica para el parto. La tcnica es la misma que la descrita para
la versin ceflica externa y se debe mantener en mente para casos de parto
gemelar no anticipado as como para los casos planeados.

Responsabilidad
Para los clnicos que requieren la informacin sonogrfica urgente durante el
intraparto, puede ser de preocupacin que la falta de habilidad para realizar una
exploracin completa pueda resultar en una cuestin mdico-legal, a pesar que
la exploracin simple puede contestar rpidamente las preguntas clnicas.
Adems, las exploraciones realizadas en el momento del trabajo de parto y parto
pueden tener limitaciones tcnicas tal como oligoamnios o compromiso de la
cabeza fetal que evita el desarrollo de todos los componentes de un examen
estndar completo. Si se requieren respuestas urgentes para guiar el manejo
clnico, se permite, y puede ser aconsejable, la exploracin simple debido a la
naturaleza emergente del problema. Los hallazgos se deben documentar e
incorporar en el plan clnico.

Tcnica de Exploracin
Este captulo proporciona la informacin anterior de un trabajo de parto comn y
las aplicaciones en el parto de la ultrasonografa diagnstica. Las tcnicas de
exploracin para las aplicaciones bsicas se introducen en la parte opcional del
taller de este curso. Es necesaria la prctica con el equipo disponible de su

14

hospital en una variedad de pacientes para desarrollar las habilidades clnicas


de toma de decisiones. Una muestra del formulario para registrar estos
hallazgos de la exploracin en el trabajo de parto y parto se incluyen en el
Apndice 2.
Tcnica de Exploracin Transabdominal
Esta serie de procedimientos sugeridos se pueden usar para guiar el desarrollo
del trabajo de parto bsico y sus aplicaciones en el parto, ambos en una prctica
de exploracin en taller y en la prctica clnica. La extensin de las aplicaciones
requiere de tcnicas adicionales.
1) Coloque a la paciente en posicin cmoda; la posicin semirecostada
lateral leve puede disminuir la incidencia de la hipotensin supina. Discuta
la razn y el alcance del examen.
2) Prenda el explorador de ultrasonido e ingrese el nombre de la paciente, la
fecha y otra informacin de identificacin en la pantalla.
3) Aplique el gel para exploracin a la cara del transductor y/o al abdomen
de la paciente