UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA REGION XALAPA

E. E. EXODONCIA _______________NRC_____________________
Nombre del alumno__________________________________________________
Nombre del paciente: ________________________________________________________
Motivo de la consulta_________________________________________________________
Presenta dolor________________________Hábitos________________________________
Presión _____________________Pulso_______________Cepillado ___________________
Respiración ________________________Temperatura___________ Oxigenación________
Examen intraoral
Carrillos____________________________ Paladar_________________________________
Lengua____________________________ Piso de boca______________________________
Glándulas salivales: _________________________Ganglios__________________________
Atm. ______________________________________________________________________
Músculos de la cara: _________________________________________________________
Músculos del cuello: _________________________________________________________
Técnica y tipo de anestesia infiltrar______________________________________________

Radiografía O. D._____________________________________
Diagnóstico_______________________________
_________________________________________
_
Pronóstico________________________________
_________________________________________
_
Soporte
óseo_______________________________
_________________________________________
V.E.F.O.D.E. _______________________________
Tx1_______________________________________________________________________
Movilidad_________________________________
Tx2_______________________________________________________________________

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Autorización para realizar la exodoncia.

 SSPA.- SIN SINTOMATOLOGÍA PATOLOGÍCA APARENTE

Secuencia para realizar una extracción: __________________________________________
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Tx en complicación: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Instrumentos a utilizar: _______________________________________________________
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Consentimiento Informado
Extracción Simple

Mi dentista me ha informado que mi ___________________________________ requiere

ser extraído mediante un procedimiento de “Extracción Simple”, que se realizará bajo
anestesia local, con instrumentos y materiales que ha seleccionado y preparado para su
uso seguro; pero que se presentarán las reacciones normales de cualquier cirugía, como
son irritación de los tejidos, inflamación, dolor, hematomas (moretones), con menos
frecuencia e independientemente de la técnica empleada y de su correcta realización es
posible que se produzcan lesiones de tipo nervioso por la afección de terminaciones
próximas al sitio de la intervención, lo que pudiera generar pérdida de sensibilidad en los
labios, el mentón, la lengua o la encía, según sea el nervio afectado. Generalmente la
pérdida de sensibilidad es transitoria, aunque puede llegar a ser permanente. Esta
extracción tendrá una duración aproximada de 15 a 30 minutos, tiempo durante el cual
deberé mantener la boca abierta, lo que podría provocar resequedad y molestias en los
músculos, así como dolor articular. Me ha informado que mi atención requerirá cuidados
generales por mi parte: reposo relativo, evitar esfuerzos, exponerme al sol o a
temperaturas cálidas, no fumar ni ingerir bebidas alcohólicas, beber con popote, succionar,
hacer enjuagues, gárgaras o buches, evitar comer alimentos con grasa, irritantes o
condimentos. Me comprometo a seguir el tratamiento con antibióticos, antiinflamatorios y
analgésicos que me indique y a asistir a las citas posteriores que acordemos. Mi Dentista se
compromete a poner todo su conocimiento y experiencia en esta cirugía; sin embargo,
como en toda atención médica y dental pueden presentarse situaciones que requieran
atención urgente, por lo que lo autorizo a realizar las intervenciones necesarias en ese
momento; así como las modificaciones al plan quirúrgico original, posterior a lo cual me
explicará los motivos de los cambios efectuados. En caso de dolor intenso, sangrado, fiebre
u otro signo de alerta, me comunicaré al número telefónico que me ha proporcionado para
este caso, también me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre este
tratamiento y que puedo retirar mi consentimiento en forma libre cuando lo desee.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

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Nombre y firma del paciente.
 En caso de recetar un fármaco, describir cual, dosis, tiempo e indicaciones.
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Nombre y firma del paciente.

Nota de evolución___________________________________________________________
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Observaciones: _____________________________________________________________
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Protocolo de la exodoncia: ____________________________________________________

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