Escuela de enfermería del IMSS

Asignatura:

Campo practico de “Cuidado a la persona en estado

crítico”.
Nombre del proceso de enfermería

Gran quemado con la regla 9.

Autor:

Br. Escalante Maas Joseph Emmanuel

Facilitador:

L.E. Chuc May Mariene Leticia.

Fecha de elaboración:

Del 11 al 22 de Mayo del 2020

Fecha de entrega:

Mérida, Yucatán, a 3 de Junio del 2020

Contenido
1. Introducción....................................................................................................................... 3
2. Marco teórico: Gran quemado con la regla 9.....................................................................4
3. Modelo área....................................................................................................................... 6
4. Razonamiento dx............................................................................................................... 7
5. Plan de cuidados de enfermería........................................................................................9
6. Ejecución......................................................................................................................... 14
7. Evaluación....................................................................................................................... 15
8. Referencias..................................................................................................................... 16
 1. Introducció n
La realización del proceso de atención en enfermería enfocado a una patología en especial es
necesario para poder así mismo determinar cuáles son las cusas de la misma y poder encontrar
el tratamiento oportuno. En la realización de este PAE se basó en el paciente gran quemado.

Las quemaduras constituyen un importante problema de salud pública que causan severa
discapacidad física, psicológica, social y laboral, con un alto índice de mortalidad y con graves
secuelas derivado de la cicatrización que produce desfiguramiento facial y corporal, con
contracturas y deformidades de las extremidades que ocasionan limitación funcional con grave
repercusión psicológica, social y económica, ya que los gastos tanto de atención y rehabilitación
son demasiado elevados.

Las lesiones por quemaduras constituyen una agresión física y psicológica de gran intensidad,
que provoca un cambio abrupto en la existencia saludable de la persona trasladándola a una
situación de estrés mantenida, durante la cual sufre la pérdida de su independencia, habilidades
logradas, el control sobre las situaciones que le corresponde vivir y su autoimagen corporal. El
presente trabajo es la aplicación de un Proceso de Enfermería a paciente gran quemado el
cual se encuentra en estado crítico.
 2. Marco teó rico: Gran quemado con la regla 9.

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de
diversos agentes físicos (llamas, líquidos y objetos calientes, radiación, corriente eléctrica,
frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple
eritema hasta la destrucción total de las estructuras.

 Definición
Se considera gran quemado todo enfermo con > 20% de SCQ o con comorbilidad que
pueda afectar a su evolución tras el trauma y determine una mortalidad elevada. El enfermo
gran quemado requiere manejo y tratamiento en unidades especializadas de cuidados
intensivos.

 Etiología
 La quemadura se produce cuando se alcanzan temperaturas superiores a 44º. Pueden
deberse a:

 Contacto directo: La intensidad de la lesión dependerá de la temperatura

existente y el tiempo de exposición
 Quemadura eléctrica: Aparece cuando la persona se interpone en un circuito
eléctrico con diferente potencial y actúa como conductor de la corriente eléctrica.
Parte de la energía eléctrica se convierte en calorífica (efecto Joule: calor =
voltaje x intensidad x tiempo).
 Quemadura por radiación: El calor se produce directamente en el tejido, como
por ejemplo en la quemadura solar.
 Mecanismo químico: Sustancias químicas de tipo ácido o álcali, producen lesiones
similares al mecanismo térmico al entrar en contacto con los tejidos, y éste efecto
destructivo se prolonga mientras queden restos de producto.

 signos y síntomas

El paciente gran quemado es aquel que cumple con alguno de los siguientes
criterios:
  Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de
SC.
 > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.
 Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo.
 Con quemaduras eléctricas por alta tensión.
 Quemados politraumatizados.
 Quemados con patologías graves asociadas.

 Tratamiento

Regla de los 9

Regla de los 9 de Wallace: el cuerpo se divide en áreas equivalentes al 9%. Se utiliza para
estimar la extensión de quemaduras medianas y grandes en adultos. No es preciso en niños.
Consiste en dividir la superficie del cuerpo en áreas equivalentes al 9% de la superficie corporal
total queimada (SCTQ) o por múltiplos de 9.
3. Modelo á rea

00004 Riesgo
de infeccion

00030
00027 Deficit
Deterioro del
de volumen
intercambio
de liquidos
de gases.
Gran
quemado

00133 Dolor 00205 Riesgo

crónico de Shock
 4. Razonamiento dx
Datos significativos
Análisis deductivo P E S
(Dominio y clase Problema Etiología Signos y síntomas
alterada) (Etiqueta diagnóstica) (Factor relacionado/ (Características
riesgo) definitorias)

Deshidratación, Dominio: 11 00205 Riesgo de shock Hipovolemia .

perdida de líquidos. seguridad/protección
Clase: 02 lesión física
Alteración del estado Dominio: 02 Nutrición 00027 Déficit de Pérdida importante de Alteración del estado
mental, aumento de Clase: 05 hidratación volumen de líquidos volumen de líquidos mental, aumento de la
la frecuencia frecuencia cardiaca,
cardiaca, disminución disminución de la
de la presión arterial. presión arterial.
Aleteo nasal, Dominio: 03 Eliminacion e 00030 Deterioro del Desequilibrio en la Aleteo nasal,
confusión, hipoxemia, intercambio intercambio de gases ventilación perfusión. confusión, hipoxemia,
patrón respiratorio Clase: 04 Función patrón respiratorio
anormal, taquicardia. respiratoria anormal, taquicardia.
Evidencias de dolor Dominio: 12 Confort 00133 Dolor crónico Desequilibrio de los Evidencias de dolor
mediante pruebas Clase: 01 confort físico neurotransmisores, mediante pruebas
estandarizadas del neuromoduladores y estandarizadas del
dolor para aquellos receptores. dolor para aquellos
que no pueden que no pueden
comunicarse comunicarse
verbalmente. verbalmente.
Expresión facial de Expresión facial de
dolor. dolor.
Quemadura profunda. Dominio: 11 00004 Riesgo de Alteración en la
seguridad/protección infección integridad cutánea.
Clase: 01 infección
 5. Plan de cuidados de enfermería

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

2º de Cuidados UCIA
atención intensivos
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Resultado Indicador (es) Escala (s) de Puntuación diana
Dominio: 11 seguridad/protección
medición
Clase: 02 lesión física Resultado: 41902 Mantener Aumentar
0409 Severidad Disminución de Grave 1 2..…………………
00205 Riesgo de shock del shock: la presión 5
Sustancial 2 2..…………………
Hipovolémico arterial.
Riesgo de shock como se demuestra por: 41906 Aumento Moderado 3 5
Hipovolemia Dominio: 02 de la frecuencia 2..…………………
Leve 4 5
Salud cardiaca.
fisiológica. 41910 Aumento Ninguno 5 2..…………………
de la frecuencia 5
Clase: E respiratoria. ________________
Cardiopulmonar 41921 8 20
Confusión
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
JUSTIFICACIÓN
Campo: 02 Fisiológico: complejo Clase: N control de la perfusión tisular
Intervención de enfermería: 4180 Manejo de la hipovolemia La resucitación hídrica del paciente con quemaduras
Actividades:
graves debe ser ajustada de forma individual utilizando las
418002 Monitorizar el estado hemodinámico, FR, T/A, PAM, PVC,
GC. fórmulas como orientación inicial, eligiendo el tipo de
418005 Vigilar la perdida de líquido. solución hídrica y monitorizando el volumen de infusión
418015 Administrar soluciones isotónicas para la rehidratación
dependiendo de la frecuencia cardiaca, presión arterial,
extracelular a un flujo apropiado.
418019 Administración de hemoderivados prescritos pulso, llenado capilar y diuresis horaria.
 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
JUSTIFICACIÓN
Campo: 02 Fisiológico: complejo Clase: N control de la perfusión tisular
Intervención de enfermería: 4258 Manejo del Shock: Volumen Los cristaloides, la solución salina al 0.9 %, y el Ringer
Actividades:
lactato (Hartmann), son las soluciones más utilizadas, pero
425804 Administrar líquidos I.V. como cristaloides y coloides
isotónicos. son soluciones fisiológicas, isoosmolares, sin embargo el
425805 Monitorizar el nivel del hematocrito/hemoglobina. Ringer lactato es la más utilizada en la resucitación hídrica
425806 Administrar hemoderivados
inicial.
425809 Controlar la perdida súbita de sangre o hemorragia
persistente.
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: 02 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control respiratorio JUSTIFICACIÓN
Intervención de enfermería: 4250 Manejo del Shock Una correcta y rápida reanimación con fluidoterapia mejora
Actividades:
las expectativas de los pacientes, los cambios
425008 Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica
425009 Control el ECG hemodinámicos que se dan en un paciente quemado son el
425013 Controlar los parámetros hemodinámicos resultado de la producción de mediadores locales y su
425027 Administración de vasopresores
consiguiente efecto a los tejidos circulantes debido a los
425044 apoyo emocional al paciente y la familia.
cambios de presiones oncóticas, hacen llevar al pacientes
al choque hipovolémico.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
2º de Cuidados UCIA
atención intensivos
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Resultado Indicador (es) Escala (s) de Puntuación diana
Dominio: 02 Nutrición
medición
Clase: 05 hidratación Resultado: 110101 Mantener Aumentar
1101 integridad temperatura de Grave 1 2..…………………
tisular: piel y la piel. 4
00027 Déficit de volumen de líquidos Sustancial 2
membranas 2..…………………
110104
mucosas. Moderado 3 4
Déficit de volumen de líquidos R/C Pérdida hidratación 2..…………………
importante de volumen de líquidos M/P Alteración Dominio: 02 110113 Leve 4 4
del estado mental, aumento de la frecuencia Salud integridad de la Ninguno 5 2..…………………
cardiaca, disminución de la presión arterial. fisiológica. piel. 4
Clase: L 110121 eritema ________________
integridad 8 16
tisular

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Campo: 02 Fisiológico: complejo Clase: N control de la perfusión tisular
Intervención de enfermería: 4120 Manejo de líquidos
Actividades:
412002 Contar y pesar los pañales
412003 Control de líquidos
412004 Realizar sondaje vesical
412005 Vigilar el estado de hidratación
412017 Monitorizar el estado hemodinámico.
412025 Administrar líquidos
JUSTIFICACIÓN
La fórmula de Parkland consiste en la reposición de
volumen, 4 ml/kg/% de la superficie quemado con Ringer
lactato. Se administra la mitad del volumen de lo líquidos
en las primeras 8 hrs ocurrida la quemadura y la otra mitad
en las siguientes 16 hrs, el segundo y tercer día en la
relación a la formula se repone una tercera parte en las
primeras 8 hrs y la mitad en las siguientes 16 hrs.
 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campo: 02 Fisiológico: complejo Clase: L Control de la piel/heridas JUSTIFICACIÓN
Intervención de enfermería: 3584 Cuidados de la piel: Tratamiento El Anticoat en el tratamiento tópico de las quemaduras
tópico.
demuestra una actividad antimicrobiana capaz de reducir la
Actividades:
358401 evitar el uso de ropa de cama de textura áspera colonización y prevenir la contaminación por
358404 espolvorear la piel con polvos medicinales. microorganismos. Hay reducción del dolor y además un
358410 aplicar pañales sin comprimir
control significativo de la infección de las quemaduras
358420 utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del
paciente. comprado con otros agentes tópicos.
358426 aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campo: 02 Fisiológico: complejo Clase: N control de la perfusión tisular JUSTIFICACIÓN
Intervención de enfermería: 4130 Monitorización de líquidos El excesivo aporte de líquidos, conocido como el fenómeno
Actividades:
de «fluid creep» (ampliación de fluido) por Pruitt lo
413001 determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos
413007 monitorizar las entradas y salidas describió como la reanimación excesiva de líquido de
413008 monitorizar los niveles de electrolitos en suero y orina. resucitación con incremento en la morbimortalidad, (edema
413018 observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
pulmonar, retraso en la cicatrización, íleo, síndrome de
413023 administrar líquidos
compartimiento e hipertensión intraabdominal, así como
neumonía, SDRA, sepsis, falla multiorgánica y muerte.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
2º de Cuidados UCIA
atención intensivos
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Resultado Indicador (es) Escala (s) de Puntuación diana
Dominio: 12 Confort
medición
Clase: 01 confort físico Resultado: 160502 reconoce Mantener Aumentar
1605 Control el comienzo del Grave 1 1..…………………
00132 Dolor agudo del dolor. dolor. 4
Sustancial 2 2..…………………
160507 refiere
Dominio: 04 Moderado 3 4
Dolor agudo R/C Lesiones por agentes físicos síntomas
Conocimiento 2..…………………
M/P Evidencias de dolor mediante pruebas y conducta de incontrolables. Leve 4 4
estandarizadas del dolor para aquellos que no salud. 160509 reconoce Ninguno 5 ________________
pueden comunicarse verbalmente. Expresión síntomas 5 12
facial de dolor. Clase: Q asociados del
Conducta de dolor.
salud.
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campo: 02 Fisiológico: complejo Clase: H Control de fármacos JUSTIFICACIÓN
Intervención de enfermería: 2260 Manejo de la sedación El dolor que surge posteriormente a la quemadura se debe
Actividades: a la estimulación directa y a la lesión de nociceptores
226008 evaluar el niel de consciencia del paciente y los reflejos de presentes en la epidermis y en la dermis, lo que conlleva a
protección. la transmisión de impulsos nerviosos por las fibras C y A-
226013 comprobar el nivel de conciencia y los signos vitales del delta hasta el cuerno dorsal de la médula espinal. La
paciente. magnitud del impulso esta modulada tanto por los
226014 observar si se producen efectos adversos como estímulos periféricos como por las influencias
consecuencia de la medicación. descendentes a partir del encéfalo.
226017 documentar la acciones y la respuesta del paciente
 6. Ejecució n
Numero Etiqueta diagnostica
1 00205 Riesgo de shock
2 00027 Déficit de
volumen de líquidos
3 00132 Dolor agudo
Resultado Intervenciones a aplicar
Resultado: 0409 Severidad 4180 Manejo de la
del shock: Hipovolémico hipovolemia
4258 Manejo del Shock:
Dominio: 02 Salud fisiológica.
Volumen
4250 Manejo del Shock
Clase: E Cardiopulmonar
Resultado: 1101 integridad 4120 Manejo de
tisular: piel y membranas
líquidos
mucosas.
3584 Cuidados de la
Dominio: 02 Salud fisiológica. piel: Tratamiento tópico.
4130 Monitorización de
Clase: L integridad tisular líquidos.
Resultado: 1605 Control del 2260 Manejo de la
dolor.
sedación
Dominio: 04 Conocimiento y
conducta de salud.
Clase: Q Conducta de salud.
 7. Evaluació n

Durante la hospitalización del paciente se logró aplicar el plan de cuidados de enfermería, en

donde se ejecutaron la mayoría de las intervenciones en beneficio del paciente. Por lo que las
intervenciones de enfermería son enfocadas para lograr el beneficio del paciente, así como la
disminución de las complicaciones y las secuelas. Se logró obtener resultados satisfactorios en
la persona en cada uno de los diagnósticos de enfermería durante su hospitalización, para
posterior dar seguimiento en el hogar. La actuación rápida en la reposición de líquidos del
paciente contribuye a la disminución del riesgo de contraer un shock hipolemivo, debido a la
perdida extracelular, consecuente de la quemadura, por lo que se administraron los paquetes
hemoderivados, restableciendo el nivel de hematocrito, de igual manera la administración la
reposición hídrica inmediatamente resulto ser una intervención eficaz, la reposición de líquido
como lo son los coloides y cristaloides fueron administrados conforme se establece en el
tratamiento para el shock hipovolémico para restablecer la volemia.
8. Referencias
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