FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

TERAPIA FAMILIAR EN LÍNEA

El que suscribe y desea recibir el servicio de Terapia Familiar en línea, debe revisar el siguiente
formulario de consentimiento y aceptar los términos descritos en este documento.

 Información consultante

Este formulario es para documentar que yo ___________________________ he sido informado,

comprendo y autorizo y doy mi consentimiento a ___________, quien es Terapeuta Familiar en
formación y es supervisado dentro del Instituto de Terapia Familiar Cencalli.

Facilito la información de una persona de contacto para el caso de ser necesaria la comunicación, si no
fuera posible establecer contacto conmigo durante el espacio temporal de las sesiones:
Nombre _________________ Teléfono_________________.

 Servicios comprendidos en la atención

El proceso terapéutico que se otorgará consiste en ocho sesiones, con una duración de 60 minutos, y
no generarán costo alguno.

 Características de la psicoterapia en línea. 

Comprendo que las sesiones en línea dependen de la conectividad, intervienen tanto el equipo desde el
cual se conecta, así como la compañía que le provee de internet. Si en las sesiones se dan
interferencias o cortes, de manera transitoria o continua que impidan la sesión, que se deban a su
conexión deberán ser solucionadas por su proveedor de servicios o su equipo. Toda incidencia no
atribuible al equipo y servicios del profesional no podrá ser su responsabilidad y por lo tanto la sesión,
salvo acuerdo entre partes, se daría por realizada o pospondría según se establezca.

La conexión a internet puede verse interrumpida, tanto en profesional como paciente, pudiendo darse
dos escenarios:
 La conexión sufre interrupciones o no resulta fluida, por lo cual se acordará mantener la sesión o re-
agendarla a fin de tener una óptima comunicación
 La conexión se corta y no es posible retomarla. Se contactará por vía telefónica, WhatsApp o correo
electrónico, a fin de notificar que no es posible llevar a cabo la sesión y proceder a reagendarla.

Dado que durante la terapia, me encontraré en mi domicilio o lugar de trabajo, es necesario cumplir los
siguientes requerimientos: estar vestido, encontrarme en un lugar tranquilo, sin otras personas
alrededor, y con un volumen adecuado de ruido ambiente para facilitar el desarrollo de la psicoterapia

 Citas canceladas y no realizadas

Con el fin de optimizar la efectividad de la atención psicológica, en caso de no poder asistir, me

comprometo a notificar la cancelación máximo 24 horas antes, salvo casos de emergencia. Asimismo,
entiendo que, si me conecto tarde a una sesión, utilizaré sólo el tiempo restante en la sesión
programada.

 Privacidad de la información personal

Los datos relacionados con mi atención psicológica siguen la reglamentación del Código Ético del
Psicólogo de la Sociedad Mexicana de Psicología.
 Política comunicación.

Las comunicaciones se llevarán a cabo mediante:

 Sistema de videoconferencia Zoom, desde una cuenta perteneciente al Instituto de Terapia Familiar
Cencalli.
 Correo electrónico. Si decido comunicarme por correo electrónico con mi terapeuta, recibiré
respuesta limitando la información enviada por correo electrónico a aspectos no relacionados con
sus datos personales y aspectos clínicos que deban mantenerse confidenciales.
 Entiendo que soy responsable de salvaguardar cualquier comunicación electrónica que descargue,
imprima o acceda y que no reenviaré, daré, o copiaré (total o parcialmente) mensajes de correo o
comunicaciones electrónicas de mi terapeuta tratante a ninguna otra persona, excepto con el
acuerdo previo por escrito de mi terapeuta tratante.

Entiendo que el correo electrónico, o mensajería de uso personal (WhatsApp) no es una forma 100%
segura de comunicación.

 Supervisión

He sido informado sobre el hecho de que algunas sesiones de mi atención profesional serán
supervisadas por un supervisor clínico profesional y un grupo de terapeutas en formación quienes
tendrán acceso a mi expediente clínico e información personal para fines de tratamiento.

 Historia clínica

La información recopilada sobre mí en el expediente clínico será guardada de manera electrónica, en

una carpeta con contraseña de acceso, y se conservará durante 5 años después de la última fecha de
contacto.

 Confidencialidad

La confidencialidad se respeta en todo momento. Ninguna información será comunicada, directa o

indirectamente, a un tercero sin mi consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley.

Comprendo que la confidencialidad de la psicología en línea no se puede garantizar de la misma

manera que la confidencialidad de las sesiones en persona (por ejemplo, alguien podría escuchar su
conversación, etc.).

En el caso de los menores de edad, los padres deben autorizar que sus hijos reciban el servicio y tienen
derecho a obtener información, ante lo cual, si es estrictamente necesario, será compartida bajo límites
éticos y con absoluto manejo profesional.

Entiendo que las excepciones a la confidencialidad incluyen las obligaciones legales y/o éticas para:
 Casos de violencia familiar
 Posibilidad de intención suicida
 Negligencia o abuso infantil
 Requerimientos legales.

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Nombre y firma del Consultante Nombre y firma del Terapeuta