Gobierno Regional de Lima DIRECCIN REGIONAL DE SALUD RED DE SALUD BARRANCA CAJATAMBO

COMIT DE PREVENCION DE LA MORTALIDAD DE LA PREVENCION DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL HOSPITAL DE BARRANCA - RED BARRANCA CAJATAMBO

ANLISIS DE MUERTE MATERNA

PACIENTE : FLOR VIOLETA JARA MORALES EDAD : 30 AOS FECHA DE LA MUERTE MATERNA: 02/01/2013 HORA FALLECIMIENTO: DX. EN RELACION A LA MUERTE PERINATAL: NO APLICA

DX. EN RELACIN A LA PACIENTE: SEGUNDIGESTA NULIPARA DE 37 SS X FUR PRODROMOS DE LABOR DE PARTO HIPERTENSION PULMONAR SEVERA INSUFICIENCIA VALVULAR TRICUSPIDEA

CAUSALIDAD :

PARO CARDIORESPIRATORIO

DEMORA EN LA ATENCIN:

PROBLEMAS SOCIALES POR ESCENARIOS Embarazo planificado Pareja acompaa a paciente en CPN Vida Familiar FAMILIA Familia no sensibilizada en tema de SSR (salud materna) Gestante vive con pareja Y familiares de su pareja. Gestante inicia control prenatal a las 8 semanas de gestacin. CPN regulares Cuidados durante el Embarazo Gestante inicia CPN en el P.S. Porvenir a las 8 sem. (10 CPN). Referida al Hosp Supe( 4 CPN- Referida INMP)-35ss Referida al HB-4 CPN-Referida HCH 27/12/12 Gestante sensibilizada en el cuidado y conservacin de su salud Nivel de Instruccin: secundaria completa . ESCUELA Educac. en SSR Con eficiente conocimiento y educacin en signos de alarma del embarazo. Gestante no acude al HCH con referencia del 27/12/12 Acceso Gestante COMUNIDAD Polticas Locales Paciente procedente de Distrito de Supe- AA.HH. El Porvenir. Hay posicionamiento del tema de SSR en agenda de la Municipalidad de Supe. Seguimiento adecuado a la gestante ESTABLECIMIENTO DE SALUD Calidad de Atencin Gestante Afiliada al SIS. Gestante no fue referida a EE.SS de mayor complejidad despues de ser contrareferida del INMP.

Relac.de Pareja/Acep.Embarazo

EN RELACIN AL ACTO MDICO La paciente ingresa al hospital de Barranca. Por emergencia el 29/12/2012 a las 21:00 hs. Acompaada de su esposo ingresa caminando. Funciones vitales P/A 100/60 mmHg. FC: 82 x' FR: 20x' T: 37.2 C- . Ingresa presentando dolor abdominal desde las 15 hs. No sangrtado vaginal, No perdida de L.A. , utero gravido de 30 cm, FCF: 138x' , DU: F=2/10, I= ++ , D= 25. Antecedente de Hipertensin Pulmonar Severa + Insuficiencia Valvular Tricuspdea.

22:20 hrs.- Pasa a sala de operaciones. RN: vivo, sexo femenino activo.(23.06 hs.) Pasa a UCI- Puerpera Inmediata ( 1 hora)-HTP Severa- CIIA- Falla Cardiaca N y HA II - III Referida el 02/01/13 ( 4 da de Puerperio) al INMP.

EN RELACIN A LOS REGISTROS DE INFORMACIN Cuenta con Historia Clinica Perinatal Cuenta con Historia clinica hospitalaria. Cuenta con Hoja de Contrareferencia del INMP, y sugerencias. CONCLUSIONES Embarazo planificado - aceptado Inicio de control pre natal en el I trimestre Familia sensibilizada en tema de SSR (salud materna) Gestante procedente de Supe ( AA.HH. El Porvenir ) Gestante afiliada al SIS Historia Clinica del CPN escueta. Demora en la Referencia a EE.SS. De mayor complejidad. Muerte Materna Indirecta. RECOMENDACIONES Mejorar el registro en Historia Clinica por los diferentes profesionales. Evaluar la E.G de Referencia Mejorar la informacin que se brinda la paciente y familiares sobre Factores de Riesgo. Realizar las Interconsultas pertinentes del caso.