ALERGIAS ALIMENTARIAS

Edson Bustos Arriagada Nutricionista Instructor Adjunto Carrera de Nutricin y Diettica Pontificia Universidad Catlica de Chile

Objetivos
Definir concepto y tipos de alergias alimentarias.
Identificar los componentes fisiopatolgicos de las alergias alimentarias. Reconocer diagnsticos y tratamientos de las mismas.

Temario
Que veremos hoy de las alergias alimentarias?
Definicin Prevalencia Fisiopatologa Diagnostico Manifestaciones clnicas Tratamiento

Introduccin
Las alergias alimentarias, son patologas cada da ms
prevalentes en la poblacin nacional y mundial, ya sea por su mejor diagnostico o un eventual sobrediagnosticos de las mismas. Este aumento en el nmero de casos, a generado una sobrecarga no solo a nivel clnico sino que tambin familiar.

Definicin
Desequilibrio de la respuesta inmune al ser expuesto a algn alergeno, generalmente protenas. Se asocia a manifestaciones clnicas ligadas a una respuesta inmunoalrgica (1). Esta respuesta segn la clasificacin de Gell y Coombs, puede ser:
Mediada por IgE (tipo I) No mediada por IgE (tipo II, III y IV) Mixta (IgE y mediada por clulas) Alergia alimentaria Intolerancia alimentaria Intolerancia alimentaria: reaccin adversa a mecanismos fisiolgicos no inmunolgicos (dficit enzimtico, alteracin de epitelio intestinal).
(1) J Allergy Clin Immunol 2008; 121:1344

Clasificacin de Gell y Coombs

Tipo I: reacciones en las que los antgenos se combinan con IgE especficos que se hallan fijados por el extremo de su fraccin cristalizable a receptores de la membrana de mastocitos y basfilos de sangre perifrica Tipo II: reacciones mediadas por la interaccin de antgenos, IgG e IgM preformados presentes en la superficie celular y tisular. Tipo III: reacciones producidas por la existencia de inmunocomplejos circulantes de antgeno-anticuerpo que al depositarse en los tejidos provocan activacin de fagocitos , inflamacin y dao tisular. Tipo IV: reacciones mediada por hipersensibilidad de linfocitos T al entrar en contacto con el antgeno especfico, pudiendo producir una lesin inmunolgica por efecto txico directo o a travs de la liberacin de sustancias solubles (linfocinas).
Clinical Aspects of Immunology. 1st ed. Oxford, England: Blackwell; 1963

Mediada por IgE

Los niveles de IgE se incrementan en sangre como mecanismo de defensa contra los alergenos, esto se atribuye a la respuesta de la IgE a la generacin de las clulas TH2 que producen IL-4, IL-5 y IL-13 (1).
Los signos clnicos pueden ser digestivos, cutneos, respiratorios e incluso reacciones anafilcticas que pueden ser mortales.

(1) J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 905914

No mediada por IgE

La inmunofisiopatologa aun no esta del todo clara, ya sea por menor investigacin y razones ticas. En nios con FPIES (sndrome de enterocolitis inducida por protenas de los alimentos), el TNF- secretado a partir de las clulas mononucleares perifrica, ha demostrado ser el responsable de esta reaccin.
De creciente prevalencia, y su sintomatologa ms clsica es la digestiva.

J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 863869

Prevalencia
La prevalencia mundial va desde un 4-6%, con un aumento en la ltima dcada(1)
APLV: 2-5% (2) y en lactantes amamantados 0,5% (3) En los nios de alto riesgo a desarrollar APLV esta es 6 veces mayor que a la alergia a la soya (4).

(1) (2) (3) (4)

Pediatrics. Dec 1; 2009 124(6):15491555 Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89(6 Suppl 1):33-7 Acta Paediatr Scand 1988; 77:663-70 Pediatr Allergy Immunol 1997;8(2): 59-74

Prevalencia
Alta tasa de sobrediagnostico (1-2)
Dg. por percepcin vara de 3-35% Dg. pruebas baja a rangos de 1-10%

A los 4 aos de edad slo el 11% de las alergias al huevo y 19% de la alergia a la leche que cursan con IgE altas se haban resuelto; de stas, el 80% haba desaparecido a los 16 aos (3).

(1) Rev Chilena Pediatr 2010;81(2):139-147 (2) J Allergy Clin Immunol 2007;120:638-46 (3) J Allergy Clin Immunol 2007;120:1172-7

Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):818

Fisiologa
En condiciones normales los alergenos alimenticios intactos o digeridos cruzan la barrera intestinal, tomando contacto con el tejido linfoide asociado al intestino (GALT).
Esta red inmunitaria, extremadamente desarrollada, protege contra los agentes patgenos ingeridos y previene las reacciones inmunes por antgenos nutricionales

Fisiopatologa de las alergias alimentarias

Reaccin del sistema inmune desencadenado por pequeas secuencias de aminoacidos (trofoalergenos) que son capaces de unirse a anticuerpos o clulas (eptopes).
Eptopes: es la porcin de la molcula protica reconocida por el sistema inmune y estimulan la produccin de anticuerpos.

Existe actualmente un concepto emergente de la tolerancia oral disfuncional en los pacientes con alergias alimentarias.

Fisiopatologa
La alergenicidad de las protenas dependen de:
Secuencia aas Peso molecular, el cual es directamente proporcional a su alergenicidad Configuracin espacial

La alergenicidad disminuye con secuencias proticas de peso molecular menor a 300 daltons.

Protena

Polipptido Dipptido Aminocidos

ALERGENICIDAD

Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):818

Fisiopatologa
Epitelio intestinal y sistema inmunolgico
En el lumen intestinal, las clulas epiteliales intestinales, son la encargadas de la absorcin de nutrientes y la tolerancia oral a los distintos tipos de antgenos consumidos. Esta capa mucosa refuerza la inmunidad con componentes como polimorfonucleares, neutrfilos, macrfagos, y clulas NK. Los componentes de esta barrera intestinal sirven de apoyo a clulas del sistema inmune (clulas presentadoras de antgeno, incluyendo clulas epiteliales intestinales, clulas dendrticas y linfocitos T reguladores ) y la tolerancia oral.

Allergy Clin Immunol 2005; 115: 312

Fisiopatologa
Linfocitos T reguladores
Forman un gran complejo con las clulas TH2 y TH3 (clulas CD4+ secretoras de TGF-), clulas TR1 (clulas CD4+ secretoras de IL10), linfocitos T reguladoras CD25+ y CD4+ y clulas supresoras CD8+ (1).

La funcin de las clulas epiteliales intestinales sera presentar el antgeno a los linfocitos T del complejo principal de histocompatibilidad tipo II (MHC class II complex). Tanto los linfocitos T y B estimulan la activacin de anticuerpos especficos Los anticuerpos se unen a los mastocitos que generan la respuesta clnica
Allergy Clin Immunol 2005; 115: 312

Fisiopatologa
Las principales etapas de la sensibilizacin alergnica ligadas a la IgE son las siguientes:
Paso del alergeno por la mucosa intestinal Presentacin de los antgenos por las clulas presentadoras del antgeno Activacin de los linfocitos T con desequilibrio en favor de la subpoblacin TH2 Cooperacin linfocitos T y B induciendo la sntesis de las IgE especfica Activacin de los eosinfilos

Acta Bioqum Cln Latinoam 2004; 38 (3): 319-27

 Fijacin de las IgE especficas a los mastocitos de los rganos blanco (piel, epitelio respiratorio) El antigeno forma enlaces cruzados uniendo dos molculas de IgE a la superficie del mastocito Liberacin de los mediadores mastocitarios (histamina, sustancias inflamatorias) dando origen a los signos clnicos (1).

La sensibilizacin alergnica es posible in utero, pero se observa sobre todo en los primeros meses de vida con un riesgo aumentado (multiplicado por un factor de 2,9) en caso de diversificacin alimenticia antes de los 4 meses(2).
(1) Acta Bioqum Cln Latinoam 2004; 38 (3): 319-27 (2) Rey.Fr. Allergol 2000; 4 : 466-72

Fisiopatologa
La tolerancia oral depende de distintos factores
Naturaleza del antgeno (protenas) Dosis y frecuencia de incorporacin del antgeno Cintica de captacin (tiempo de contacto del antgeno con el sistema inmune) Base gentica Edad mayor prevalencia en nios (inmadurez inmunolgica)

Las manifestaciones clnicas digestivas aparecen con la intolerancia digestiva a los trofoalergenos. As, la alergia mediada por la IgE no domina durante el primer ao de vida.
Acta Bioqum Cln Latinoam 2004; 38 (3): 319-27

Hiptesis causales
Higiene: exposicin prematura a agentes infecciosos tanto drmicos como intestinales, puede influir en el desarrollo inmunolgico. Tambin la excesiva asepsia y su consecuente disminucin al medio microbiano, pudiese aumentar las enfermedades alrgicas.
Antioxidantes: la disminucin en el consumo de alimentos como frutas y verduras, y sus efectos antioxidantes y antiinflamatorios, en desmedro del aumento de alimentos procesados y conservas, puede aumentar la susceptibilidad a las alergias.

Hiptesis causales
Tipo de grasa: la disminucin en el consumo de aceites -3 (aceites marinos) y el aumento de los -6 (semillas, soya, huevos), aumenta la produccin de IgE por influencia de la prostaglandina E2.
Vitamina D: esta vitamina juega un rol inmunomodulador, de esta manera su deficiencia pudiese aumentar la prevalencia a enfermedades alrgicas.

Hiptesis causales
Sensibilizacin primaria: se propone que la sensibilidad alrgica asociada a la IgE especifica, pudiese ser traspasada en la etapa intrauterina por las madres atpicas. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:646.
Alimentos procesados: estos alimentos pudiesen verse alterados en sus estructuras proteicas, evitando ser reconocidas por el sistema inmune y aumentando las alergias.

Diagnstico
Clnico
Test de provocacin: eliminar y luego reincorporar alergeno alimentario.

Laboratorio
IgE e IgE especifica: medicin en plasmtica, no son dg. Pruebas cutneas (Skin Prick Tests): inyeccin de pequeas porciones de alimentos en la piel. Test de parches: exponer a la piel pequeas cantidades de alergenos, escasa evidencia, heterogeneidad de tcnicas. Biopsia esofgica y rectal: tcnica endoscpica, para examinar caractersticas epiteliales. Dg. Colitis o esofagitis eosinoflica. El dg. puede ser difcil ya que se pueden confundir con alguna intolerancia alimentaria.

Manifestaciones clnicas

Tratamiento
Farmacolgico
Los antihistamnicos son los medicamentos ms usados para sintomatologa alrgica no grave

Actualmente no existen medicamentos para prevenir las alergias mediadas por IgE y no mediadas por IgE. No se recomienda uso de inmunoterapia, ya que solo podra disminuir la sintomatologa durante el tto.
Precaucin con vacunas, ya que pueden tener presencia de secuencias proteicas de aves y vacunos.

Tratamiento
Dietoteraputico
LME y dieta de exclusin a la madre Sin LM, dar frmulas lcteas elementales (aas libres y/o sintticos) Menor de 1 ao, no exponer a alimentos potencialmente alergenos

Probar tolerancia de manera paulatina

Verificacin de alimentos a consumir, ingredientes y aditivos.

Temario revisado
Que veremos hoy de las alergias alimentarias?
Definicin Prevalencia Fisiopatologa Diagnostico Manifestaciones clnicas Tratamiento

Caso clnico
Diagnsticos: Sd. Hipotnico en estudio. Trastorno de succin-deglucin. Gastrostoma + Nissen. Alergia a protena de leche de vaca (APLV). Desnutricin calrico protica (Recuperada). Eutrofa.

Historia previa: Paciente sexo femenino, RNT 38 semanas gestacional, hija de madre primigesta, cursa con embarazo controlado. Ingresa en trabajo de parto el 24/10/12, recibe 1 dosis de corticoides y nace a las 10 horas del ingreso por cesrea de urgencia. Recin nacido deprimido requiere ingreso a UCI Neo y conexin a VMI. Alimentacin con frmula de inicio exclusiva mal tolerada, presentando cuadro diarreico, heces con estras sanguinolientas y distensin abdominal. Se sospecha presencia de alergia alimentaria, realizando prueba de provocacin, IgE especifica (+) y biopsia rectal, la cual es compatible con colitis eosinoflica de carcter alrgico por lo que se plantea APLV e inicia dieta de exclusin con frmula lctea elemental (Neocate LCP).

 Historia actual: Paciente de 10 meses de edad, presenta sndrome hipotnico en estudio, cariograma normal, funcin miocrdica normal. Cursa con RGE severo en tratamiento, alteracin Rx. EED que muestra trastorno succin-deglucin con lquidos, por lo cual se realiza GTT + Nissen para alimentacin enteral. Alimentacin lctea bien tolerada, por lo cual se inician slidos al 8 mes partiendo con papilla de pollo y verduras seleccionas (solo acelga) y aceite vegetal. Actualmente se mantiene frmula lctea elemental y se ha logrado agregar todo tipo de verduras a su papilla. Estado nutricional evoluciona favorablemente desde inicio de dieta de exclusin, llegando a situacin de eutrofa con talla normal para su edad.

Preguntas caso clnico

1. Que tipo de alergia alimentaria tiene nuestra paciente? Defina y discuta brevemente.
Reconozca los componentes fisiopatolgicos que desencadenan esta enfermedad Mencione y discuta los criterios diagnsticos Porqu el inicio de slidos es tardo y parte solo con algunos alimentos?

2.

3. 4.