Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo

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Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo

La Habana, Cuba, noviembre de 2007 Presidente: Dr. CM Antonio Mrquez Guilln (Cuba). Coordinadores: Prof. Dr. Jorge Alvarias (Argentina) y Dr. CM Lemay Valds Amador (Cuba) Secretarios: Dra. M. Cristina Faingold (Argentina), Dr. Jacinto Lang Prieto (Cuba), Dra. Bertha Rodrguez Anzardo (Cuba) y Dra. Susana Salzberg (Argentina) Asistentes: Argentina: Dra. Claudia Lamela, Dra. Miriam Elisa Aguirre, Dra. Silvia G. de Lapertosa. Bolivia: Dra. Roxana Barbero, Dr. Rodrigo Espinoza Iturri. Brasil: Dra. M. Ins Schmidt. Cuba: Dr. Osvaldo Santana Bacallao, Dr. Luis Ernesto Formoso Martn, Dr. Antonio Santurio Gil, Dra. Gertrudis Rimbao, Dra. Blanca Elena Herrera Cuevas, Dr. Jedu Cruz, Dr. Felipe Santana Prez, Dra. Milagros E. Muiz Rizo, Dra. Clara Sofa Roche Caso, Dr. Ren Zambrano Gonzlez, Dr. Flix Carlos Lpez Fundora, Dr. Rogelio Fernndez Alech, Dra. Irisis Vernie Quesada, Dra. Yoanis Zubizarreta Vegas, Dr. Gabino Armand Alessandrini , Dra. Firelay Puntonet, Dr. Jorge Luis Valds Rodrguez, Lic. Magdalena Copello Veublen. Chile: Dra. Marylucy Glvez. Ecuador: Dr. Bladimir Zambrano Vargas. Espaa: Dr. Enric Ballestar. Mxico: Dr. Jos de Jess Flores Gonzlez. Per: Dra. Gloria Larrabure Torrealva. Rep. Dominicana: Dr. Jos Rodrguez. Uruguay: Dra. Cristina Balzarena, Dr. Roberto Estrade. Venezuela: Dra. Aleida Rivas, Dra. Mary Cruz Guevara.

1 Introduccin
El xito en el manejo de la embarazada con diabetes se fundamenta en el axioma las diabticas pre gestacionales deben estar bien controladas desde el punto de vista metablico desde antes de la concepcin y permanecer
Se agradece especialmente por la colaboracin prestada en la redaccin de este documento a los Dres.: Cristina Balzarena (Uruguay), Roberto Estrade (Uruguay), Claudia Lamela (Argentina) y Jos Rodrguez (Rep. Dominicana).

as durante la evolucin del embarazo, y con respecto a las diabticas gestacionales el axioma radica adems en el diagnstico temprano y en no subestimar esta patologa.

Diabetes Gestacional
Diabetes Gestacional: Es una alteracin de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en
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curso. Esta denicin es vlida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o si la alteracin del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestacin. Criterios Diagnsticos Se diagnostica diabetes gestacional cuando la embarazada presenta dos o ms glucemias en ayunas iguales a o superiores a 100mg/dl (5.5 mmol/L), asegurando un ayuno de 8 horas. A todas las embarazadas se le solicitar una glucosa plasmtica de ayunas en la primera consulta: Si el resultado es de 100 mg/dl o ms se realiza una nueva determinacin dentro de los 7 das com 3 das de dieta libre previa y si se reitera un valor mayor o igual a 100 mg/dl se diagnostica Diabetes Gestacional. Si la 2a. es menor de 100 mg/dl, repetir glucemia de ayunas Si, en cambio, el nivel de la primera glucosa plasmtica es menor de 100 mg/dl se considera normal y se solicita una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa con 75 g glucosa (p75) entre la 24 y 28 semanas (segn se describe en tabla 1). Si la p 75 realizada entre la 24 y 28 semanas est alterada se diagnostica diabetes gestacional. Si la p75 es normal y la paciente tiene factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional debe repetirse entre la 31 y 33 semanas. Si este estudio est alterado se diagnostica diabetes gestacional Aclaracin: Si la paciente tiene factores de riesgo importantes se puede considerar efectuar la p75 antes de la semana 24. dra disuelta en 375 cc. de agua a temperatura natural y tomarla en un lapso de 5 minutos. A los 120 minutos del comienzo de la ingestin de la solucin se volver a extraer una muestra de sangre. Bsqueda de Diabetes Gestacional Debe hacerse a toda embarazada presente o no factores de riesgo, de acuerdo a los recursos disponibles En caso de no poder hacer lo anterior, es imprescindible realizarlo en todas las embarazadas que presenten factores de riesgo para diabetes gestacional Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional: Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior. Edad mayor o igual a 30 aos. Antecedentes de diabetes en familiares de 1 grado. Pacientes con ndice de masa corporal de 27 o ms al comienzo del embarazo. Antecedentes de macrosoma fetal (un hijo de 4000 gr o ms). Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada. Sndrome de poliquistosis ovrica. Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer. Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl. Hipertensin inducida por el embarazo. Crecimiento fetal disarmnico con circunferencia abdominal mayor de 70 percentilo a la 28-30 semanas. Glucosuria positiva en la segunda orina de la maana (con doble vaciado). Malformaciones congnitas.

Diagnstico de diabetes gestacional 2 valores de glucosa plasmtica en ayunas de 100mg./dl o ms. (5.5 mmol/L). Valor de glucosa plasmtica a los 120 minutos de la PTOG de 140mg. /dl (7.8 mmol/L) o ms.

Sera conveniente solicitar anticuerpos anti GAD a pacientes con diagnstico de diabetes gestacional, sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o ms de los siguientes criterios: Menores de 25 aos. Sin antecedentes familiares de diabetes. Normo o bajo peso. Alteracin glucmica que se presenta antes de la semana 20 de gestacin.

Es importante establecer que el diagnstico de Diabetes Gestacional se debe realizar con glucosa plasmtica en sangre venosa realizada en el laboratorio y no con reectmetro. Metodologa de la PTOG La PTOG se debe realizar por la maana con 8 a 12 hs. de ayuno. Tres o ms das previos con dieta libre, con un mnimo de 150 gr de hidratos de carbono y con actividad fsica habitual. Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la paciente permanecer en reposo. No debe estar recibiendo drogas que modiquen la prueba (corticoides, beta-adrenrgicos, etc.) ni cursando proceso infeccioso. Despus de la extraccin de una muestra de sangre en ayunas la paciente ingerir 75 gr de glucosa anhi-

Tratamiento, control y seguimiento clnico

Metas en el control metablico Glucemia en ayunas: 70 a 90 mg/dl. Glucemia 1 hs postprandial: 90 a 120 mg/dl medida a partir del inicio a la comida. Glucemia 2 hs postprandial: 70 a 113 mg/dl medida a partir del inicio a la comida. Cetonuria: negativa en la primera orina de la maana y ante glucemia elevada. Fructosamina cada 3 semanas < 280 umol/l. y/o. Hemoglobina A1c mensual < 6.5% Ganancia de peso adecuada. Estas glucemias son en sangre total capilar (Cuando se utiliza plasma venoso son aprox. 10 mg/dl ms)

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Figura 1 Algoritmo de diagnostico en diabetes gestacional

Medidas terapeuticas basicas Educacin diabetolgica Plan de alimentacin Actividad fsica A las que se le agrega insulinoterapia cuando hay hiperglucemia reiterada en ayunas y/o `postprandial. Es sustancial el apoyo psicolgico Educacin diabetolgica Para lograr la aceptacin de la enfermedad y modicar hbitos con el objetivo de alcanzar un adecuado control metablico Se recomienda incluir los siguientes temas: Importancia del buen control metablico para prevenir las complicaciones materno-feto-neonatales. Plan de alimentacin adecuado a las condiciones socio-econmicas y hbitos de cada paciente. Tcnicas e indicaciones del automonitoreo glucmico y cetonrico. Si se requiere Insulinoterapia: tipos de insulinas, jeringas y aplicadores, tcnicas de aplicacin. Prevencin, diagnstico y tratamiento de complicaciones agudas. Importancia de la reclasicacin post-parto. Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en el futuro, cmo prevenirla y necesidad de programar futuros embarazos.

Debe considerarse cada caso particular respetando hbitos y medios econmicos, prevenir hiperglucemias e hipoglucemias, evitar cetosis de ayuno y favorecer la lactancia Ganancia de peso La ganancia de peso adecuada durante la gestacin depende del peso con el cual la paciente comienza la misma. No es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquiera en las mujeres obesas.

Tabla 1. Ganancia de peso recomendada durante el embarazo

Estado Nutricional Previo Bajo peso (IMC < 19.8) Peso normal ( IMC 19.9 24.8) Sobrepeso ( IMC 24.9 29,9) Obesidad ( IMC 30) Ganancia de Peso Recomendada en mujeres >19 aos 12,5 a 18 Kg 11 a 12.5 Kg 7 Kg 7 Kg

En adolescentes normopeso se recomienda el aumento de hasta 16 Kg

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Figura 3 Incremento de peso para embarazadas

Fuente: Rosso P., Mardones S. F. Chile, 1986

Figura 2 Curvas de peso de Rosso-Mardones Grca de incremento de peso para embarazadas Nomograma para clasicacin de la relacin Peso/Talla de la mujer (%)

Cloruro de Sodio: No menos de 5gr por da (2gr de sodio/ da). Se restringir mnimamente en caso de hipertensin arterial crnica sensible a la sal o insuficiencia cardaca Yodo: 0.2 mg/d
La distribucin de las comidas se har acorde a cada regin. Se recomienda no superar un lapso de 6-8 horas entre la ltima ingesta nocturna y el desayuno.

El ritmo aconsejado de ganacia de peso es de aproximadamente 400 grs/semana a partir del segundo trimestre. Se recomienda hacer seguimiento de peso con la curva de peso de Rosso-Mardones Plan de alimentacin Valor Calrico Total (VCT)

Lactancia:
VCT: agregar 500 Kcal/d. Si no alcanz la ganancia de peso adecuada durante el embarazo agregar 650 Kcal/d Ac.Flico: se recomiendan 0.5 mg/d. Protenas: se recomienda agregar 20g/d de alto valor biolgico. Actividad Fsica El ejercicio resulta especialmente til para ayudar al control metablico en las gestantes con diabetes tipo 2 y gestacionales. Los ejercicios no isotnicos en los que predominaran la actividad de las extremidades superiores, seran los que menos afectaran al tero, con menor riesgo de desencadenar contracciones o de disminuir su oxigenacin. Estaran contraindicados: Cuando aumentan las contracciones uterinas. Embarazo mltiple. Durante hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis. Antecedente de infarto o arritmia. Hipertensin inducida por el embarazo.

Embarazo:
En el 1 Trimestre se calcular segn el Peso Terico y la Actividad Fsica. A partir del 2 Trimestre se le agregan 300 Kcal. Es necesario controlar el aumento de peso materno y ajustar el VCT segn su progresin en forma personalizada. No se recomienda utilizar un valor calrico total menor a 1800 Kcal.

Embarazos mltiples:
Embarazo gemelar: Es conveniente agregar 450 cal al VCT, a partir del segundo trimestre y adecuar segn la curva de peso. En embarazos de 3 ms fetos se recomienda que el aporte extra de 450 cal al VCT se realice a partir del primer trimestre y hacer el seguimiento segn la curva de peso materno y fetal.

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Tabla 2. Plan de alimentacin durante el embarazo y la lactancia
1er Trimestre VCT Carbohidratos Protenas Lpidos Fibras Suplementos
Hierro Calcio cido Flico 27 mg (en caso de anemia 100-120 mg) 1 g/da (1300 mg/d en menores de 19 aos) 600 mcg/da 500 mcg/d 30-35 cal/kg (+ 450 cal emb. mltiple) 45-55% 1 g/kg peso terico (pt)* adolescentes 1,5 g/kg pt A.g. Sat < 10% trans < 2%-MUFA > 10%-PUFA 10% Rel. Omega6/Omega3 10/1 20-25 g/da. Solubles e insolubles + 10 g + 20g

2do y 3er Trimestre

+ 300 cal (+ 450cal gemelar)

Lactancia
+ 500 cal**

*50% de alto valor biolgico **mayor aumento (650 Kcal.) si no aument adecuadamente en el embarazo

Insulinoterapia Se indica insulinoterapia en aquellas pacientes con diagnstico de Diabetes Gestacional cuando, despus de 7 das con plan de alimentacin, no alcancen los objetivos glucmicos en el 80% de los controles solicitados. Si los valores glucmicos son muy elevados, se podr abreviar dicho plazo o insulinizar desde el comienzo.

Mnimo: 3 veces por semana de preferencia postprandial. Si por ecografa obsttrica en semana 28-30 se evidencia un crecimiento disarmnico con una circunferencia abdominal mayor al percentilo 70, intensicar el perl glucmico y contemplar la posibilidad de iniciar insulinoterapia.
NOTA: el nmero de determinaciones glucmicas y el horario en que se realicen dependen de las necesidades propias de cada paciente. Control de cetonuria: Una vez por semana antes del desayuno, en la 1 orina de la maana Cuando la glucemia sea mayor a 200 mg % en cualquier determinacin del da o la paciente descienda de peso, En pacientes con diabetes gestacional en tratamiento insulnico el monitoreo glucmico y cetonrico se realizar de igual forma que lo indicado en diabetes pregestacional

Tipo de Insulina:
Es ideal utilizar Insulina Humana para prevenir la formacin de anticuerpos anti-insulina generados como consecuencia del uso de insulinas de origen animal (bovina, porcina) La utilizacin de insulina Asprtica o Lispro depender de las normas regulatorias de cada pas.

Dosis de Insulina:
Se aconseja comenzar con 0.1 a 0.2 UI/kg peso actual/ da de Insulina NPH o con insulinas prandiales (regular, o anlogos ultrarrpidos, de acuerdo a las normas regulatorias de cada pas) con un esquema personalizado, en base a los automonitoreos glucmicos. Posteriormente las dosis y el momento de aplicacin se van ajustando segn las necesidades propias de cada paciente. Agentes orales Hasta el presente no hay evidencia de teratogenicidad. Glibenclamida: no se recomienda su uso durante la gestacin. Metformina: En pacientes con Insulinorresistencia marcada que haya o no presentado abortos espontneos previos se puede continuar con metformina previo acuerdo con la paciente y rma de su consentimiento. Frecuencia del automonitoreo glucmico en pacientes en tratamiento slo con plan de alimentacin: Optimo: es que la paciente realice 3 determinaciones glucmicas por da.

Manejo metablico durante el trabajo de parto

Mantener un buen control glucmico intraparto disminuye la posibilidad de hipoglucemia neonatal Se recomienda mantener los valores glucmicos entre 70 y 120 mg/dl Paciente tratada solo con plan de alimentacin:

Trabajo de Parto Espontneo o Inducido:

1. Infusin de dextrosa a razn de 6 10 g por hora 2. Control de Glucemia 3. Insulinizacin, si es necesario, para mantener los valores glucmicos establecidos

Cesrea:
1. Infusin de dextrosa a razn de 6 a 10 g por hora. 2. Control de glucemia 3. Se recomienda mantener la glucemia entre 70 y 120 mg./dl

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Paciente tratada con insulina:

Puerperio inmediato
En pacientes que han sido tratadas slo con Plan de Alimentacin: Hidratacin no vara con respecto a las de las pacientes no diabticas. Controlar la glucemia 1 a 2 veces por da durante 48 horas El plan de alimentacin es igual al de la purpera que no tuvo Diabetes Gestacional Si la paciente requiri tratamiento con Plan de Alimentacin e Insulina: Si no se pudo suspender la dosis habitual de insulina NPH previo al parto, dextrosa al 5% hasta que se alimente correctamente. Suspender insulina NPH Control de glucemia cada 4 o 6 horas y eventuales ajustes con insulina regular o anlogos ultrarrpidos. El plan de alimentacin es igual al de la purpera que no desarroll Diabetes Gestacional. Luego de 72 hs, reiniciar insulina NPH, si es necesario.

Trabajo de parto espontneo o inducido a) Si ya se inyect la dosis habitual de insulina:

Tratamiento ideal 1. Infusin de dextrosa a razn de 6 a 10 g/h 2. Control de glucemia con tiras reactivas en forma horaria y proceder de la siguiente manera: Si la glucemia es menor 70 mg./dl, aumentar el aporte de glucosa Si la glucemia es mayor de 120 mg./dl., considerar disminuir el aporte de glucosa en el suero o indicar Insulina regular o anlogos ultrarrpidos (de acuerdo a las normas regulatorias de cada pas) en infusin contnua de 1 3 unidades/ hora. En caso de no poder realizar infusin intravenosa de insulina una alternativa vlida es hacer el control de glucemia con tiras reactivas cada 2 3 horas: Si la glucemia es menor de 70 mg/dl aumentar el goteo de dextrosa Si es mayor de 120 aplicar insulina regular en forma subcutnea.

Cuidados postnatales:
Estn formalmente contraindicados el uso de agentes orales durante la lactancia Se recomienda no utilizar anticonceptivos progestnicos durante la lactancia, dado que se demostr el incremento de la tasa de conversin a diabetes.

b) Si no se inyect la dosis habitual de Insulina:

1. No aplicar la insulina. 2. Infusin de dextrosa igual que en el caso anterior. 3. Control de Glucemia y proceder segn lo explicado previamente 4. Si est con goteo de Insulina, suspender dicho goteo luego del alumbramiento.

Reclasicacin a la 6 semana postparto

En toda paciente con glucemias de ayuno normales durante el puerperio se deber realizar una evaluacin del metabolismo hidrocarbonado. Se recomienda realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa segn la metodologa de la OMS. Los resultados de esta prueba nos permitirn determinar las siguientes posibilidades diagnsticas: 1) Diabetes Mellitus: si la glucemia 2 hs poscarga es de 200 mg/dl o ms 2) Metabolismo de la Glucosa Alterado: Tolerancia a la Glucosa Alterada si la glucemia 2 hs postcarga se encuentra entre 140 y 199 mg/dl 3) Metabolismo de la Glucosa Normal: si la glucemia 2 hs postcarga es menor de 140 mg/dl.

Cesrea programada
1. Se recomienda realizarla en las primeras horas de la maana. 2. Se suspende la dosis matinal de Insulina 3. Infusin de dextrosa, como fue establecido previamente. 4. Control de glucemia y proceder segn lo descripto previamente 5. Si est con goteo de Insulina, suspender dicho goteo luego del alumbramiento 6. Antibitico-prolaxis 7. Continuar con el goteo de dextrosa hasta que comience a alimentarse

Cesrea no programada
1. Comenzar con igual goteo de dextrosa 2. Control de Glucemia: Si la glucemia es mayor de 120 mg./dl., considerar disminuir el aporte de glucosa en el suero o indicar insulina regular subcutnea o en infusin contnua si es menor de 70 mg/dl, aumentar el aporte de glucosa 3. Antibitico-prolaxis 4. Continuar con el goteo de dextrosa hasta que comience a ingerir alimentos

Monitoreo ulterior:
Luego de la primera reclasicacin, todas las mujeres no diabticas, debern ser revaloradas anualmente debido a la frecuente progresin a distintos grados de alteracin de su metabolismo hidrocarbonado. Se evaluar a la mujer con antelacin siempre que exista sospecha clnica de diabetes.

Diabetes Pregestacional
Denicin: Todas las pacientes diabticas, tipo 1, tipo 2 u otras que se embarazan

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(*) Se deber anticipar la valoracin del metabolismo de la glucosa cada vez que exista sospecha clnica de diabetes

Clasicacin: La clasicacin de Priscilla White, basada en factores que pueden inuir el pronstico del embarazo ha perdido vigencia. ltimamente se est utilizando una clasicacin ms simple: DM. Pregestacional: 1. Sin complicaciones vasculares 2. Con complicaciones vasculares Retinopata Nefropata Cardiopata isqumica 3. Con complicaciones neuropticas. Los factores de mal pronstico de Pedersen son otros indicadores tiles; estos son: 1. 2. 3. 4. Acidosis qumica severa o acidosis clnica HTA Gestosis Pielonefritis crnica Negligencia: incumplimiento de las indicaciones, trastornos emocionales y psiquitricos, baja condicin socioeconmica y cultural, consulta tarda (< de 60 das antes del trmino).

Otros: Macrosoma Antecedentes de bitos fetales Amenaza de parto prematuro Retardo del crecimiento intrauterino (CIUR) Polihidramnios Patologas asociadas frecuentemente a la diabetes Programacin del embarazo Un programa de cuidados preconcepcionales consta de tres etapas: Asesoramiento previo al embarazo Se incluye en la educacin diabetolgica impartida a la paciente con diabetes desde momento del diagnstico de diabetes y hasta la menopausia. Se debe trasmitir: a) La importancia de elegir un mtodo de anticoncepcin adecuado b) Informacin sobre la importancia del buen control metablico para disminuir los riesgos maternos, obsttricos, fetales y neonatales. (especialmente las malformaciones congnitas y los abortos espontneos)

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Evaluacin de la paciente: Los parmetros a evaluar son: Metabolismo hidrocarbonado y lipdico Estado clnico y nutricional. Sistema cardiovascular. Examen oftalmolgico Funcin renal. Examen tocoginecolgico. Funcin tiroidea en pacientes con diabetes tipo 1. Presencia de neuropata autonmica Hbitos perjudiciales: consumo de alcohol, drogas, tabaquismo Manejo de la paciente durante la programacin del embarazo: Modicacin de los hbitos perjudiciales. Terapia nutricional buscando el peso adecuado. Complemento de cido flico. (5 1 mg/da segn la paciente tenga o no antecedentes de alteraciones en el cierre del tubo neural en gestaciones anteriores.) Insulinoterapia optimizada en todas las pacientes. Suspender hipoglucemiantes orales si los vena recibiendo. Suspender el uso de Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA II) Estatinas y brates. Se aconsejar la utilizacin de Insulinas Humanas y/o anlogos ultrarrpidos (segn las normas regulatorias de cada pas) a todas las pacientes. Ya que el uso de antidiabticos orales y anlogos de Insulina de accin prolongada no estn autorizados durante el embarazo, deben suspenderse durante la programacin del mismo. El embarazo se desaconseja ante: a) Enfermedad coronaria no revascularizada, b) Insuciencia renal: Clearence de Creatinina <50ml/ min., o Creatinina srica > 1.5 mg/dl. c) Hipertensin arterial que no mejore con la teraputica medicamentosa. d) Retinopata proliferativa que no responde a la panfotocoagulacin. e) Gastroenteropata severa: (nuseas, vmitos, diarrea). f) Neuropata autnomica cardiovascular severa Equipo multidisciplinario: Es imprescindible para lograr los objetivos anteriormente dichos. Debe constar de: Endocrinlogo, Diabetlogo o Internista entrenado Obstetra Neonatlogo Sera deseable incluir al equipo un educador, nutricionista, asistente social, psiclogo, enfermera y otras especialidades que sean requeridas. Criterios de buen control metablico Glucemia en ayunas o pre-prandial entre 70 y 100 mg/dl. Glucemia 1 hora post-prandial < 140 mg/dl. Glucemia 2 horas post-prandiales < 120 mg/dl. Cetonuria negativa. Hemoglobina glucosilada < 2 ds sobre X. Hemoglobina HbA1 < 8 % HbA1c< 7 %. Fructosamina 300 mmol/l. Ausencia de hipoglucemias severas. Deteccin y evaluacin de las complicaciones Examen fsico, con evaluacin de TA. Examen de orina, sedimento, albuminuria de 24 horas (o microalbuminuria en el primer trimestre) y urocultivo. Creatinina, nitrgeno ureico, aclaramiento de creatinina uricemia, hemograma, eritrosedimentacin. Perl lipdico. Fondo de ojo trimestral e interconsulta con Oftalmologa indispensable el control pre-concepcional). ECG e interconsulta con Cardiologa si se sospecha cardiopata. Exmenes de funcin tiroidea (slo en la DM tipo 1): TSH, T4 libre y anticuerpos antitiroideos.

Tratamiento:
Medidas teraputicas bsicas: Educacin Dieta ejercicio fsico Insulina terapia optimizada Educacin: 1. Importancia del buen control metablico para prevenir complicaciones materno-feto-neonatales. 2. Automonitoreo: tcnica y ajuste de la dosis de insulina de acuerdo a los valores de glucemia. 3. Prevencin y tratamiento de las hipoglucemias. 4. Tcnicas de aplicacin de insulina en pacientes que previamente no la reciban. 5. Importancia de los controles frecuentes por el equipo multidisciplinario. Dieta: 1. Adecuada segn hbitos, actividad fsica y nivel econmico. 2. Recomendaciones calricas y ganancia de peso igual a la DG y a la embarazada no diabtica. 3. Fraccionamiento de los hidratos de carbono acuerdo al esquema insulnico. 4. Evitar ayunos prolongados. 5. En pacientes obesas no se deben dar dietas menores a 1800 caloras con no menos de 160 g de hidratos de carbono, mantenindose una ganancia de peso de 7 Kg. Ejercicio fsico: Se debe evaluar cada caso en particular, considerando si realizaba o no actividad fsica previa al embarazo. Deber ser lento y progresivo, y que no produzca cansancio o hipoglucemias. Los ejercicios ms aconsejables son aquellos que activan la parte superior del cuerpo.

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Contraindicaciones de la actividad fsica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Si eleva las contracciones uterinas. Hipertensin inducida por el embarazo (H.I.E.). Antecedentes de infartos o arritmias. Retinopata proliferativa. Embarazo mltiple. Hipoglucemia sin aviso. Nefropata. Nefropata diabtica Se dene nefropata diabtica durante el embarazo a la reduccin del clearence de creatinina y /o la proteinuria persistente mayor de 300 mg/da antes de la 20 semana de gestacin, en ausencia de infeccin urinaria. Ante ella, es necesario integrar al nefrlogo al equipo tratante Tratamiento: 1. Buen control metablico 2. Normalizar la tensin arterial (tratamiento de eleccin alfametildopa) 3. Reduccin de sodio a 2000 mg/da 4. Protenas 0.8 g/kg peso/da 5. Internacin de la paciente en una institucin con alta complejidad neonatolgica. 6. Maduracin pulmonar fetal entre la semana 28-30 de gestacin. 7. En la diabtica embarazada en tratamiento con dilisis, considerar la colocacin de una bomba de infusin continua de insulina con lispro, asprtica o insulina regular (de acuerdo a las normas regulatorias de cada pas)

Insulinoterapia: Debe utilizarse insulina Humana. La utilizacin de insulina Lispro o Asprtica depender de las normas regulatorias de cada pas. La insulinoterapia intensicada es la que se aplica en la mayora de las pacientes: Implica un mnimo de 3 4 inyecciones diarias de insulina y automonitoreo para adecuar las dosis. Requiere un alto entrenamiento. La insulinoterapia debe tender a cumplir los criterios de buen control metablico y adecuado crecimiento fetal. Automonitoreo: Para lograr la insulinizacin optimizada se recomiendan entre 3 a 7 controles glucmicos diarios, los mismos podrn ser pre y/o post prandial en Desayuno, Almuerzo, Merienda, Cena y en la madrugada de acuerdo con el esquema de insulinizacin adoptado, requerimiento de cada paciente y criterio mdico.

Evaluacin obstetrica de la diabtica embarazada.

En cada visita se evaluar: Peso, IMC y aumento ponderal. Tensin arterial. Presencia de edemas. Evaluacin de la unidad feto-placentaria; altura uterina, latidos y movimientos fetales, situacin y posicin fetal. Se solicitar hemograma, grupo y factor, VDRL, HIV, serologa para toxoplasmosis, chagas y rubola que se repetirn en el tercer trimestre. Parcial de orina en cada control pre natal y Hb, Hto en el segundo trimestre. A. Control del crecimiento fetal y anomalas congnitas: Se realizar para detectar macrosoma y crecimiento intrauterino restringido. Se evala por medio de: 1. Curva de crecimiento fetal por altura uterina en cada visita 2. Ecografa obsttrica: En el primer trimestre se utiliza para diagnstico de embarazo que ser til para determinar fecha probable de parto. Se aconseja la medida coronillarabadilla en todos los casos, as como la realizacin de los marcadores genticos (medida de la translucencia nucal y del hueso nasal) En el segundo trimestre (22 a 24 semanas), con la nalidad de pesquisar anomalas congnitas (nerviosas, renales, digestivas, cardiovasculares u otras) En el 3er trimestre (de ser posible), se solicitar mensualmente y se determinar:

Situaciones especiales durante el embarazo

Retinopata diabtica Es importante tener presente que el manejo de la retinopata forma parte del embarazo programado, es decir que lo ideal es evaluarla y, si es necesario, tratarla antes de comenzar la gestacin. Si la paciente no tiene retinopata previa al embarazo es suciente con una evaluacin oftalmolgica al comenzar cada trimestre. Si la paciente presenta retinopata no proliferativa el examen oftalmolgico debe repetirse a las 6 semanas y, si no hubo deterioro, se repite cada 2 meses. En cambio, si se evidencia deterioro el oftalmlogo deber establecer la periodicidad de los controles y la conducta a seguir. Si la paciente presenta una retinopata proliferativa debe ser panfotocoagulada, si es necesario puede hacerse en cualquier momento del embarazo, lo ms tempranamente posible. Ideal hacerlo en la programacin del embarazo. En las pacientes con retinopata es necesario lograr un buen control metablico, evitando los descensos bruscos de glucemia. Es importante tener presente que la retinopata proliferativa activa contraindica el trabajo de parto, por lo cual es necesario programar una cesrea. El oftalmlogo deber establecer la periodicidad de los controles, segn la evolucin de la retinopata. Si bien no hay contraindicacin absoluta de realizar retinografa uorescenica, esta prctica debe evitarse. Si es necesaria, efectuarla a partir del segundo trimestre.

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Placenta: localizacin, espesor y madurez. Volumen de lquido amnitico. Biometra fetal para clculo de peso 3. Ecocardiografa fetal: Semana 24 malformaciones Semana 30 Hipertroa septal asimtrica. 4. Alfa feto protena: Defectos de tubo neural y otros. En caso de alteracin evaluar su prctica en lquido amnitico o seguimiento ecogrco especializado. B. Control del bienestar fetal: Parmetros de evaluacin: 1. Movimientos fetales corporales: Auto monitoreo Cardiotacografa. Ecografa. 2. 3. 4. 5. 6. Volumen de lquido amnitico. (Ecografa) Frecuencia cardiaca fetal. Cardiotacografa. Flujo arterial (velocimetra Doppler) Movimientos respiratorios fetales. Ecografa Tono fetal. Ecografa. Volumen disminuido: descartar RPM, CIUR, y malformaciones digestivas y/o renales. 3. Velocimetra Doppler: Se realizar en pacientes con: Hipertensin arterial. Retinopata Nefropata. CIUR C. Control de la madurez fetal: Slo se realizar cuando sea necesaria la interrupcin del embarazo antes de las 37 semanas. La determinacin de Fosfatidil Glicerol es la que se aconseja para el diagnstico de la madurez pulmonar fetal. Luego de evaluarse los riesgos contra los benecios, si es necesario el uso de corticoides para la maduracin pulmonar se har, bajo un estricto control metablico. Criterios de internacin: De acuerdo a las posibilidades, en trminos generales al diagnstico de la intolerancia a la glucosa en la DG y al momento del diagnstico del embarazo en las DpG, sobre todo si no han asistido estas ltimas a la consulta de control pre concepcional. (Educacin diabetolgica y valoracin integral metablica y obsttrica). Descompensacin metablica. Complicaciones mdicas y obsttricas. Negligencia. Amenaza de parto pre trmino Es importante su prevencin por la frecuencia con que se presenta en las embarazadas con diabetes. Medidas preventivas: Reposo laboral precoz. Educacin sobre signos de alarma (reportar contracciones dolorosas, prdidas de limos y otros) Deteccin de factores predisponentes (infecciones urinarias o vaginales) Ante la sospecha se realizar observacin clnica y el ideal registro electrnico de la actividad uterina. Tratamiento: Es importante el apoyo psicolgico, no se recomienda el uso de sedantes como rutina. Valorar tocolsis antes de las 34 semanas.(ya discutido) Valorar el uso de corticoides antes de las 34 semanas. Manejo metablico durante el tratamiento con beta simptico mimticos o corticoides: Tratar de obviar el uso de betasimpticomimticos (sulfato de magnesio y anticlcicos preferentemente). Si resulta imposible es necesario recurrir al uso de insulina por va intravenosa.

Objetivos. Evitar la muerte intrauterina, la prematuridad y el exceso de peso corporal neonatal. En cada visita se realizar el control de los latidos cardacos fetales, y el automonitoreo de los movimientos fetales. Los estudios de lnea son: 1. Cardiotacografa (CTG): Inicio 32 a 34 semanas. Se comenzar de 28 a 32 cuando exista: Hipertensin arterial. o Nefropata Retinopata. CIUR Antecedentes de mortinatos. Mal control metablico.

Frecuencia regular cada 7 das. Diario: En caso de cetoacidosis diabtica, hipertensin arterial, hemorragia de la 2 mitad, mal control metablico y pielonefritis. Los valores de glucemia deben ser lo ms normales posibles. Valorar; frecuencia cardiaca fetal basal, variabilidad, reactividad, y ausencia de desaceleraciones. En caso de anormalidades se realizar perl biofsico por ultrasonido. 2. Ecografa: volumen de lquido amnitico. Volumen aumentado: valorar el grado de control metablico y/o la posibilidad de alguna malformacin que ha escapado a los exmenes ultrasonogrcos.

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Los corticoides (ya discutido), si fuera necesario el uso de 12 mg cada 12 horas por dos dosis, tambin se entiende necesario el uso de insulina por la misma va. 90-110 mg/dl = 0,5 Ud/hora 111-140 mg/dl = 1,0 Ud/hora 141-170 mg/dl = 1,5Ud/hora. 171-200 mg/dl = 2,0 Ud/hora. > 200 mg/dl = 2,5 Ud/hora. Tratamiento que se mantendr por 72 horas en los casos del uso de corticoides o hasta nalizado el uso de beta mimticos. Terminacin del embarazo: Se realizar en un centro con el nivel de mayor complejidad posible (infraestructura para tratamiento intensivo y unidad de neonatologa). Se deber disponer de surfactante para la atencin al recin nacido. Diversas causas pueden condicionar la interrupcin del embarazo: a) Sin tener en cuenta la madurez pulmonar: Sufrimiento fetal agudo Preeclampsia severa o eclampsia. Sufrimiento fetal crnico. Rotura prematura de membranas Hemorragia de la 2 mitad (activa). Nefropata con evolucin desfavorable. b) Una vez comprobada la madurez pulmonar fetal: Labilidad metablica. Cetoacidosis una vez estabilizada. Retinopata proliferativa. Preeclampsia leve. Macros oma fetal. Momento de terminacin del embarazo: En una paciente con diabetes controlada y sin complicaciones, con bienestar fetal comprobado no es necesario poner n al embarazo antes del trmino, si bien ms all de 40 semanas conrmadas no hay razones para que el embarazo contine. De existir mal control metablico, complicaciones vasculares, u otros factores que puedan alterar el pronstico fetal, la interrupcin del embarazo se planica de acuerdo a la gravedad de la situacin y, si es inevitable y no hay madurez pulmonar fetal, sta pudiera acelerarse con corticoides, recordando el aumento en las dosis de insulina para evitar descompensacin metablica. Va del parto: La indicacin para parto vaginal o por cesrea se plantear igual que para las pacientes no diabticas, empleando prolaxis antibitica. Las condiciones para permitir el inicio espontneo del trabajo de parto o induccin del mismo son las siguientes: Ausencia de indicaciones obsttricas para realizar cesrea. Control cardiotacogrco intraparto Manejo metablico durante la cesrea: Debe programarse en las primeras horas de la maana. Si la glucemia en ayunas entre 70 y 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/L), no se administra glucosa intravenosa hasta despus de la extraccin fetal. Si la glucemia es = o > 120 mg/dl (6,6 mmol/L), se debe corregir con insulina regular antes de la intervencin. Control metablico durante el puerperio: Control metablico intraparto Vitalidad fetal conservada. Ausencia de retinopata proliferativa. Adecuada infraestructura neonatolgica y hospitalaria Si hay sospecha clnica y sonogrca de un feto de 4 200g o ms se realizar operacin cesrea. Control metablico intra parto: Mientras no se arribe a la fase activa de la labor de parto goteo de solucin siolgica al 0,9% a 30 o 40 gotas/minuto. Mantener el control glucmico entre 70 y 120 mg/dl (3,9 a 6,6 mmol/L) Una vez alcanzada la fase activa del parto, colocar Dextrosa al 5% en dosis de 7 a 12g/hora Control de la glucemia cada 3 a 4 horas. Si glucemia = o > 110 mg/dl (6,1 mmol/L): cambiar a solucin salina. Si glucemia = o > a 120 mg/dl (6,6 mmol/L): administrar insulina regular y repetir glucemia cada 1 hora hasta alcanzar valores inferiores a 100mg/dl (5,5 mmol/L).

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Tras parto vaginal:

Se inicia la ingesta alimenticia lo ms pronto posible. Aadir con la intencin de favorecer la lactancia 500 Kcal/da a la dieta previamente calculada, y si la ganancia de peso durante el embarazo result sub normal aadir 650 Kcal/da. En las pacientes DpG tras el parto disminuyen los requerimientos insulnicos entre el 60 y 70% de las necesidades en el tercer trimestre y alrededor de la primera semana vuelven a las dosis pre gestacionales.

Tras una cesrea:

Se administra sueroterapia a razn de 1 500 ml de Dextrosa al 5% alternando con 1 500 ml de solucin siolgica al 0,9% a pasar en 24 horas. Se puede aadir ClK a las 8 horas. Se modica este esquema si la paciente tiene hipertensin arterial, insuciencia renal o cardiopatas.

Seguimiento obsttrico ginecolgico:

Orientar hacia la consulta de RIESGO REPRODUCTIVO PRE GESTACIONAL si la paridad de la paciente no ha terminado. Instruir en el uso de anticonceptivos ecaces. Discutir con la paciente y familiares ANTICONCEPCIN DEFINITIVA si 2 hijos vivos o ms, respetando las normas regulatorias de cada pas.

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El recien nacido hijo de madre con diabetes

Los hijos de madres con diabetes durante el embarazo estn expuestos ha soportar un ambiente con trastornos metablicos, en especial hiperglucemia, que condicionan una importante secrecin de insulina fetal. Este desorden puede modicar su desarrollo desde la embriognesis y posteriormente su crecimiento, condicionando alteraciones funcionales. MORBILIDAD NEONATAL POTENCIAL DEL HJJO DE MADRE CON DIABETES Macrosoma o fetopata diabtica (macrosmico, pletrico, fascies cushingoide, abundante pelo). Anomalas congnitas Traumatismo obsttrico. Malnutricin fetal. Asxia perinatal. Sndrome de dicultad respiratoria transitoria, labilidad cardiopulmonar, bronco aspiracin de lquido amnitico (BALAM), o combinada (alguna de estas causas con hipoglucemia, policitemia, cardiopata hipertrca y/o cardiopata congnita con ujo pulmonar aumentado) Miocardiopata. Hipoglucemia. Hipomagnesemia. Hipocalcemia. Acidosis metablica. Policitemia. Coagulacin intravascular diseminada (trombosis de la vena renal). Ictericia agravada. De esta lista se destacan algunas que pueden comprometer la viabilidad del recin nacido y ser causa de muerte neonatal: Anomalas congnitas. Asxia perinatal. Sndrome de dicultad respiratoria. Traumatismo severo. El perodo ms crtico comienza en las primeras 6 horas, pudindose extender hasta las 48 horas.

Valoracin del estado de madurez (edad gestacional) y nutricional (valores antropomtricos por curvas de crecimiento intrauterino) Examen clnico inicial:

Tabla 3. IDENTIFICAR SIGNOS DE FETOPATIA

Si Glucemia, Magnesio Hb. Y Hto, Calcio Ionograma No Glucemia

En el examen fsico inicial y evolutivo tratar de identificar: Signos de enfermedad hipxico isqumica (post asxia) Signos de trastorno metablico (hipoglucemia, hipocalcemia, etc.) Presencia de anomalas congnitas. Determinacin del status cardiorrespiratorio.

Recien nacido asintomtico

Observacin en su cuna. Alimentacin precoz con lactancia materna. Control glucmico inicial a partir de las 2 horas y evolutivo si necesario hasta las 72 horas. HIPOGLUCEMIA: < 25 mg/dl (1,3 mmol/L) en los pretrminos < 35 mg/dl (1,9 mmol/L) en los a trmino. Despus de 24 horas de vida deber estar en 40 mg/ dl (2,2 mmol/L).

Cuidados intermedios
Macrosoma y Fetopata diabtica (riesgo de trauma obsttrico y trastorno metablico sintomtico) Sndrome de dicultad respiratoria (transitoria, labilidad cardiopulmonar, bronco aspiracin de lquido meconial ) Trastorno metablico sintomtico (hipoglucemia, policitemia, etc.) Cardiopata hipertrca y/o cardiopata congnita con ujo pulmonar aumentado. Ingreso en cubculo que brinde esta atencin. Incubadora. Catter venoso umbilical, por dnde se pasarn necesidades hidroelectrolcas. Cardiomonitor y saturmetros. Medicin de diuresis. Peso diario para estimaciones de balance hidro-electroltico. Mediciones de T.A. cada 6 u 8 horas. Investigaciones: a parte de las necesarias para control metablico, Gasometra inicial y evolutiva, Rx de Trax, Electrocardiograma, Ultrasonido craneal, abdominal y eco cardiograma.

Atencin integral al hijo de madre con diabetes.

En la diabtica pregestacional el control deber iniciarse antes de la concepcin. Garantizar el control metablico ante parto e intra parto, encaminado a evitar la hiperglucemia materna. Alcanzar este control metablico intra parto y lograr una deteccin precoz y tratamiento del sufrimiento fetal. Seleccin del momento y va del parto ms adecuada. Presencia del neonatlogo en la valoracin inicial del recin nacido (RN) despus del nacimiento.

Decisiones despus de los cuidados inmediatos neonatales en el salon de partos

Ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales.

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Cuidados intensivos
Hipertensin pulmonar. Malformacin cardiovascular severa.(transposicin de grandes vasos u otras) Trastornos respiratorios por dcit de surfactante. Encefalopata hipxico-isqumica (moderada a severa) Trauma natal severo. Otras anomalas congnitas (osteoarticulares, neurolgicas, etc.) Ingreso en cubculo de cuidados intensivos en incubadora destinada a esta atencin. Cateterismo umbilical arterial y venoso El resto de lo ya sealado en cuidados intermedios.

Manejo de la morbilidad ms caracterstica

1. Hipoglucemia Neonatal: Puede ser sintomtica o asintomtica. Asintomtica; los que toleren la alimentacin enteral, suero glucosado al 10%, 2 a 4 ml/Kg. de peso corporal, monitorizando glucemia cada 2 a 4 horas. Si no existe tolerancia digestiva, persiste baja o inicialmente sintomtica, se administra por va intravenosa 200 mg por Kg. de peso por dosis, dejando ujo intravenoso continuo de 4 a 8 mg por Kg. por minuto. Si sintomatologa grave se eleva la dosis en bolo 400mg por Kg. y por dosis y se aumenta el ujo de glucosa a 6 o 10 mg por Kg. de peso por minuto. Si persisten bajos los niveles de glucosa se debe aumentar la carga de glucosa en ujo continuo. Cuando se necesiten ms de 10 mg por Kg. de peso por minuto se debe iniciar tratamiento medicamentoso: Glucagn: 300 mg/kg. intramuscular, que se puede repetir (ideal para recin nacidos macrosmicos con buena reserva de glucgeno) En ocasiones es necesario aadir Hidrocortisona, 5 a 10 mg por Kg. por da, intramuscular o intravenoso cada 12 horas. Se mantendr el tratamiento entre 24 a 48 horas y luego se ir reduciendo las dosis y se disminuir la carga de glucosa. 2. Macrosomia Constituye el principal factor condicionante del traumatismo del parto, sobre todo la parlisis braquial, dado el acmulo exagerado de grasa a nivel de la cintura escapular. Se ha constatado aumento de la circunferencia de los hombros con la circunferencia ceflica: NORMAL: CH CC = 2 a 3 cm. HIJO DE MADRE CON DIABETES: CH CC = > 7 cm. 3. Hipocalcemia Puede ser asintomtica o sintomtica por lo que debe chequearse en todos los RN con signos de fetopata

diabtica. Se considera de aparicin precoz por lo que debe formar parte del chequeo inicial hasta 72 horas. Ca srico: < 7 mg % Ca inico: < 1,10 mmol/L (3,5 mg/dl) Su sintomatologa puede ser grave: dicultad respiratoria con apneas, accesos neurolgicos y alteraciones cardiovasculares.Si es ligera y asintomtica no se trata, pero muchos RN requieren aporte parenteral pues forma parte de un conjunto de sntomas y se administra 1cc de Gluconato de Ca 10% en 100 cc. de lquidos parenterales. En la hipocalcemia sintomtica se administra Gluconato de Ca 10% intravenoso 1 a 2 cc/Kg. dividido a partes iguales con agua lentamente, continuando la infusin hasta su normalizacin. Como mantenimiento 45 a 90 mg/Kg./da. El Ca oral puede producir diarreas. 4. Hipomagnesemia Puede coincidir con hipocalcemia. Mg plasmtico < 1,5 mg/dl. Dosis: Sulfato de Magnesio IM. o Intravenoso al 10%, 1 cc/Kg./dosis cada 6 o 12 horas. Mantener Sulfato de Magnesio al 10%, 0,2 Vol./Kg./da por va oral. 5. Policitemia Hto central > 65 Vol. %. Slo es tratada cuado existen signos de hiperviscosidad (cianosis distal perifrica o central e incluso puede simular a un cardipata, signos de dicultad respiratoria, hipertensin arterial, insuciencia cardiaca y trombosis venosa renal). Esta situacin clnica puede resultar factor condicionante de enterocolitis necrotizante e hipertensin pulmonar. Puede haber trastornos metablicos asociados como: hipoglucemia e hiperbilirrubinemia. Intercambio parcial: 10 a 20 cc/Kg. de suero fisiolgico por sangre. Otros preparados pudieran ser: plasma fresco o albmina. FORMULA: Volumen de sangre a pasar = volemia (80 a 90 cc/Kg.) por Hto. Paciente 55 Hto. Venoso 6. Hiperbilirrubinemia El ctero siolgico agravado constituye el signo ms frecuente en nuestro medio dentro de la morbilidad caracterstica del hijo de madre con diabetes debido a que muchos de los factores que agravan el ctero siolgico pueden aparecer en su evolucin: Hipoglucemia Dicultad respiratoria, Policitemia, Hipoxia, Infecciones y otras.

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Las medidas teraputicas para el tratamiento de la ictericia neonatal contempla la utilizacin de fototerapia (los casos menos riesgosos), y la exanguinotransfusin (para los casos de mayor riesgo). La aparicin de Kernictero no slo depende de la cifra de bilirrubina sino hay que considerar otros factores: 1. La edad gestacional y peso al nacimiento; ms riesgo con menor peso y menor edad gestacional. 2. Si el RN es sano o hay otra patologa grave en evolucin. En este caso hay mayor riesgo. 3. Tiempo de vida; mientras ms precoz es el ascenso de la bilirrubina mayor es el riesgo. Desde hace algunos aos utilizamos las recomendaciones de la Academia de Pediatra Americana: Tabla 6. Hiperbilirrubinemia en RN pre termino, sano y enfermo:
Horas de vida Valores de Bilirrubina (mg %) RN Sano Foto < 0 = 1000 g 1001 1500 g 1501 2000 g > 2000 g 57 7 10 10 10 12 Exan. 10 10 15 17 18 RN Enfermo Foto 46 68 8 10 10 Exan 8 10 10 12 15 17

7. Cardiopatia hipertroca Sospecharla cuando existan signos de fetopata diabtica, SDR con cardiomegalia, signos de labilidad cardiovascular. Diagnstico: ECG y Ecocardiografa (esta permite descartar cardiopata congnita). ndice de grosor de la pared libre del ventrculo izquierdo/grosor del septum. NORMAL: < 1,3. Tratamiento: Propanolol; 0,05 a 0,15 mg/Kg intravenoso en 10 minutos. Oral: 0,5 a 1mg/Kg./da. No se recomienda Dopamina. Si bradicardia: emplear atropina. 8. Apoyo ventilatorio Las manifestaciones de insuciencia respiratoria con hipoxemia ser decisiva en la ITCT y acople de ventilador para PPI. La hipertensin pulmonar secundaria a asxia crnica se considera la causa ms frecuente dada la respuesta inadecuada en muchas ocasiones a la administracin de Surfactante exgeno intra traqueal (100mg/Kg./ dosis), hacindose difcil el manejo ventilatorio por lo que en ocasiones se hace necesario utilizar parlisis respiratoria con Pavulon. 9. Extremar la prolaxis anti infecciosa La labilidad del hijo de madre con diabetes se extiende al aparato inmunolgico, tanto el celular como el humoral y teniendo en cuenta que para mantener la viabilidad en muchas ocasiones se requiere abordajes vasculares profundos, permanencia de tubos endotraqueales para apoyo ventilatorio y correcciones de desequilibrios metablicos, con el resultante incremento de infecciones nosocomiales por las diferentes vas de acceso a la penetracin de micro organismos.

Tabla 4. Hiperbilirrubinemia en RN a trmino sano

Horas de vida Valores de Bilirrubina (mg %) Fototerapia < 0 = 24 25 48 48 72 > 72 10 12 12 15 15 18 18 20 Exanguneo 20 20 25 25 30 25 30

Tabla 5. Hiperbilirrubinemia en RN a termino enfermo

Horas de vida Valores de Bilirrubina (mg %) Fototerapia < 0 = 24 25 48 48 72 > 72 7 10 10 12 12 15 12 15 Exanguneo 18 20 20 20