Sarampin

El sarampin es una enfermedad infecciosa, exantemtica como la rubola y la varicela, bastante frecuente, especialmente en nios o adolescentes, causada por un virus, especficamente un paramixovirus del gnero Morbillivirus. Se caracteriza por tpicas manchas en la piel de color rojo (exantema) as como fiebre y un estado general debilitado. Tambin puede, en algunos casos de complicaciones, causar inflamacin en los pulmones y el cerebro que amenazan la vida del paciente. El sarampin usualmente dura de 412 das, durante los cuales no hay sntomas. Las personas infectadas permanecen contagiosas desde la apariencia de los primeros sntomas hasta los 3 5 das despus de la aparicin del salpullido. El diagnstico se hace por el cuadro clnico y la deteccin de anticuerpos en la sangre. No existe terapia especfica para el tratamiento de la enfermedad, sin embargo, se puede prevenir la enfermedad mediante la vacunacin. La vacuna triplevrica SPR ha reducido el nmero de infecciones en el pasado. En la mayora de los pases, la enfermedad es de declaracin obligatoria a las autoridades de salud social. En 1998, la Asamblea Mundial de la Salud estableci el objetivo de la eliminacin del sarampin indgena de la Regin Europea en 2007, para poder certificar su eliminacin antes de 2010.1

Epidemiologa
El virus del sarampin est presente a nivel mundial, aunque laincidencia de la enfermedad tiende a ser muy variable. En particular en los pases en desarrollo, siempre habr epidemias de sarampin locales con una elevada morbilidad y mortalidad.3 4 Segn estimaciones de la OMS en 2000, el sarampin es responsable de casi la mitad de los 1,7 millones de muertes prevenibles por vacunacin en los nios, causado un estimado de 30 a 40 millones de casos de sarampin al ao.5 Por otro lado, a travs de grandes campaas de vacunacin en varias otras regiones, el virus ha sido eliminado en gran medida a lo largo de toda Amrica, hecho que es posible por razn de que el hombre es el nico husped del virus del sarampin. En 2001 hasta el 2005, la OMS y el UNICEF, disearon un plan con el objetivo de reducir a la mitad latasa bruta de mortalidad entre los nios de todo el mundo a travs de los programas de vacunacin. Si bien los datos exactos estn an pendientes, varios informes indican que este objetivo en gran medida se ha logrado. De 1999 a 2003 se report una reduccin global en la mortalidad por sarampin de un 39%, con permanencia de altas tasas de mortalidad en frica y el sudeste de

Asia.6 Desde el 2005, la Organizacin Mundial para la Salud formul planes para el ao 2010 de reducir en un 90% la mortalidad en todo el mundo. 7 Para 2008 se ha reportado un brote de sarampin en Israel, donde ms de 900 casos han sido confirmados, 700 de ellos en Jerusaln y Bet Shemesh.8

Etiologa
El ser humano es el nico hospedador del virus del sarampin, un virus de alrededor de 120140 nanmetros con un ARN monocatenario, miembro de la familia de los paramixovirus(gnero Morbillivirus). El virus del sarampin contiene en su superficie protenas como la hemaglutinina o protena Hy la protena de fusin o protena M, formando una matriz de protenas superficiales. Las protenas H y F son las protenas responsables de la fusin del virus con la clula husped y la inclusin dentro de ste. Los receptores de la clula humana son el CD46 y CD150. La vacuna produce en el individuo anticuerpos dirigidos contra las protenas de la superficie del virus del sarampin, en particular, contra la protena H.9 La OMS ha reportado 23 genotipos o variantes genticas, agrupados en ocho serotipos (AH).10 La tasa de mutacin de los genomas es comparativamente baja, por lo que las zonas geogrficas de origen viral de la infeccin pueden ser reconstruidas con relativa facilidad.11 EnEuropa Central, por ejemplo, se han localizado los genotipos C2, D6 y D7. Los brotes de sarampin en Suiza y Baviera 2006/2007, por su parte, fueron causadas por el genotipo D5 proveniente de Tailandia o Camboya.12 Esto permiti la deteccin de una infeccin en cadena, de Suiza a Baviera y de all a Austria y Hanver. Adems, por razn que en determinadas regiones geogrficas slo hay un serotipo estable, la combinacin de elementos provenientes de la superficie del patgeno, permite la fabricacin de una buena vacuna para la regin. El virus es muy sensible a factores externos tales como temperaturas elevadas, la radiacin ultravioleta (luz), y debido a su envoltura vrica a muchos desinfectantes como 1% dehipoclorito de sodio, 70% etanol, glutaraldehdo y formaldehdo.13 En el ambiente puede ser infeccioso por solo dos horas.

Patogenia
La transmisin del virus del sarampin ocurre por contacto directo o por gotitas infectadas provenientes del enfermo, quien permanece infeccioso tres a cinco das antes de la aparicin de las erupciones hasta cuatro das despus. El virus penetra en las clulas epiteliales de la mucosa de las vas respiratorias altas, como la orofaringe o, con menos frecuencia en la conjuntiva de los ojos. El virus llega al tejido linfoide y reticuloendotelial local en menos de 48

horas: amgdalas, adenoides, timo, bazo, etc. y al resto de las vas respiratorias altas, donde se reproduce originando una viremia inicial asintomtica durante los primeros 4 das del contagio. Esto es por lo general acompaada de una breve aparicin del virus en la sangre. Despus de unos 5-7 das hay una segunda viremia, con la consiguiente infeccin de la piel y las vas respiratorias. Al dcimo da del contagio se inicia la respuesta inmune del husped y la produccin del interfern, que disminuyen progresivamente la viremia, y aparece la erupcin con el exantema caracterstico y otro sntomas como tos y bronquitis aguda que definen el perodo exantemtico de la enfermedad. A travs de la invasin del virus en los linfocitos T y un aumento de los niveles de sustancias mensajeras como las citoquinas, en particular,interleucina-4, se instala una debilidad inmune temporal del cuerpo. Durante esa fase, de aproximadamente cuatro a seis semanas, pueden aparecer infecciones secundarias. El organismo se defiende sobre todo con una inmunidad de tipo celular: los linfocitos T citotxicos y las clulas asesinas naturales. Los pacientes con inmunidad reducida, sobre la base de un debilitamiento de esta parte del sistema inmune, tienen un alto riesgo de infeccin por sarampin grave. Sin embargo, se ha demostrado que un sistema inmune debilitado, que abarca el rea del sistema inmune humoral y no el celular, no conduce a un mayor riesgo de enfermedad. Con el inicio de las erupciones, aparecen anticuerpos, primero de la clase IgM y posteriormente de la clase IgG.

Cuadro clnico
El periodo de incubacin es de aproximadamente 4-12 das (durante los cuales no hay sntomas). El primer sntoma suele ser la aparicin de fiebre alta, por lo menos tres das, tos, coriza (nariz moqueante) y conjuntivitis (ojos rojos). La fiebre puede alcanzar los 40 C (104 F). Las manchas de Koplik que aparecen dentro de la boca son patognomnicas (su aparicin diagnostica la enfermedad) pero son efmeras, desapareciendo en unas 24 horas de haber aparecido. Otro sntoma es la Exantema que aparece tres o cuatro das despus de comenzar la fiebre, es una erupcin cutnea de color rojizo que desaparece al presionar con el dedo. El caracterstico exantema del sarampin es descrito como una erupcin generalizada, maculopapular, que comienza 2-3 das despus de la aparicin de la fiebre y de la sintomatologa catarral. Aparecen primero detrs de las orejas, se extiende luego progresivamente a la frente, mejillas, cuello, pecho, espalda, extremidades superiores, abdomen y, por ltimo, a las extremidades inferiores, por lo que se dice que el brote sigue una direccin de cabeza a pies, con discreto picor. Al tercer da, el brote palidece; al cuarto, se vuelve de color pardusco, ya no se borra con la presin y la piel tiende a descamarse; desaparecer en el mismo orden que

apareci. Por esa razn se suele decir que el sarpullido se "mancha", cambiando de color de rojo a caf oscuro, antes de desaparecer. La erupcin y la fiebre desaparecen gradualmente durante el sptimo y dcimo da, desapareciendo los ltimos rastros de las erupciones generalmente a los 14 das, con descamacin ostensible.

Diagnstico y tratamiento
El diagnstico clnico de sarampin requiere una historia de fiebre por al menos de tres das consecutivos con al menos uno de los otros tres sntomas. La observacin de las "Manchas de Koplik" es tambin un diagnstico de sarampin. Alternativamente, el diagnstico del sarampin por va de laboratorio se puede hacer mediante la confirmacin de anticuerpos para el sarampin IgM, o el aislamiento del RNA del virus del sarampin desde especmenes respiratorios. En casos de infeccin de sarampin despus de una falla de la vacuna secundaria, los anticuerpos IgM podran no estar presentes. En esos casos la confirmacin serolgica puede ser hecha mostrando aumentos en el anticuerpo IgG por Inmunoensayo enzimtico o fijacin de complemento. Contacto positivo con otros pacientes que se sabe tienen sarampin aumenta la evidencia epidemiolgica al diagnstico. No hay un tratamiento especfico o terapia antiviral para el sarampin sin complicaciones. La mayor parte de los pacientes con sarampin sin complicaciones se recuperarn con descanso y tratamiento de ayuda. Algunos pacientes desarrollarn neumona como una secuela al sarampin. Histolgicamente, una clula nica puede encontrarse en la regin paracortica de los ndulos linfticos hiperplsticos en pacientes afectados con su condicin. Esta clula, conocida como la clula Warthin-Finkeldey, es una gigante multinucletica con citoplasma eosinoflico e inclusiones nucleares. Aquellas personas que hayan tenido una infeccin de sarampin activa o que hayan sido vacunados contra la enfermedad tienen inmunidad contra dicha afeccin.

Transmisin
El sarampin es un patgeno de transmisin area altamente contagioso, el cual se propaga primordialmente a travs del sistema respiratorio. El virus es transmitido en secreciones respiratorias, y puede ser pasado de persona a persona va gotitas de Fluge que contienen partculas del virus, como las producidas por un paciente con tos. Una vez que la transmisin ocurre, el virus infecta las clulas epiteliales de su nuevo husped, y pueden replicarse en el tracto urinario, el sistema linftico, la conjuntiva, los vasos sanguneos y el sistema nervioso central.14

Complicaciones
Las complicaciones con el sarampin son relativamente comunes, que van desde la habitual y poco grave diarrea, a la neumona, encefalitis, ulceracin crnea que llevan a abrasin crnea.15Las complicaciones son generalmente ms severas en los adultos que se contagian por el virus. El porcentaje de aproximadamente una muerte por cada mil casos. En los pases en desarrollo con altos grados de malnutricin y servicios sanitarios pobres, donde el sarampin es ms comn, la cantidad de fatalidades es de un 10% aproximadamente. En pacientesimmunodeprimidos, el grado de fatalidad es de aproximadamente un 30%. Una compliacin rara, pero de extrema gravedad es la denominada Panencefalitis Esclerosante Subaguda (PEES) cuya incidencia es de 7/1000 casos de sarampin, aunque en pases desarrollados es mnima y se diagnostican muy pocos casos al ao. Suele aparecer unos 7 aos despus del sarampin y es ms prevalente en nios que se afectaron por primariamente antes de los 2 aos. Ocurre cuando un virus defectivo, es decir cuya sntesis de protena M esta disminuida, sobrevive en las clulas del cerebro y acta como virus lento. Sus sntomas son, cambios de personalidad, cambios del comportamiento y la memoria, seguidos de contracciones bruscas fasciculadas, as como ceguera.

Inmunizacin y salud pblica

El sarampin es una enfermedad infecciosa significativa porque, aunque la tasa de complicaciones no es alta, la enfermedad en s misma es tan infecciosa que el gran nmero de personas que sufriran complicaciones en un brote entre las personas no-inmunes saturaran rpidamente los recursos hospitalarios disponibles. Si las tasas de vacunacin caen, el nmero de personas no-inmunes en una comunidad aumentan, por tanto, el riesgo de un brote de sarampin aumenta... En los pases desarrollados, la mayor parte de los nios estn inmunizados contra el sarampin a la edad de 18 meses, generalmente como parte de la vacuna triplevrica SPR (sarampin, paperas y rubola). La vacunacin no se aplica antes ya que los nios menores de 18 meses retienen inmunoglobulinas anti-sarampinicas (anticuerpos) trasmitidos de la madre durante el embarazo. Un refuerzo de la vacuna se debe recibir entre los cuatro y los cinco aos. Las tasas de vacunacin han sido suficientemente altas para hacer al sarampin relativamente poco comn. Incluso un solo caso en un dormitorio universitario, o escenario similar, genera un programa local de vacunacin, en caso de que cualquiera de las personas expuestas no sean inmunes. Las poblaciones no vacunadas enfrentan el riesgo constante de la enfermedad. Despus de que las tasas de vacunacin bajaron en el norte de Nigeria a principios de los aos 2000

debido a objeciones polticas y religiosas, el nmero de casos aument significativamente, y cientos de nios murieron.16 En 2005 un brote de sarampin en Indiana fue atribuido para nios cuyos padres se negaron a la vacunacin.17 A principio de los aos 2000, la controversia de la vacuna SPR en el Reino Unido con referencia a un lazo potencial entre la vacuna combinada SPR y el autismo provoc un regreso de las "fiestas de sarampin", en las que los padres infectan a los nios con sarampin de manera deliberada para reforzar la inmunidad del nio sin una inyeccin. Esta prctica presenta muchos riesgos a la salud del nio, y ha sido desalentado por las autoridades de salud pblica.18 Evidencia cientfica no provee apoyo para la hiptesis de que la SPR sea una causa del autismo. 19 Tasas decayentes de inmunizacin en el Reino Unido son la causa probable de un aumento significativo en los casos de sarampin, presentando un aumento constante en el nmero de casos. 20 De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el sarampin es la primera causa de muerte infantil prevenible por vacunacin. A nivel mundial, la tasa de mortalidad ha sido significativamente reducido por los signatarios de la Iniciativa Sarampin: la Cruz Roja Americana, los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), la Fundacin de las Naciones Unidas, UNICEF y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Globalmente, las muertes por sarampin han bajado en 60%, desde unas estimadas 873.000 muertes en 1999 hasta 345.000 en el 2005. frica ha tenido el mayor xito entre todos, con las muestes anuales por sarampin cayendo en 75% en slo 5 aos, desde unas 506.000 hasta unas 126.000. 21 El comunicado de prensa lanzado en conjunto por la Iniciativa Sarampin arroja luz sobre otro beneficio de la lucha contra el sarampin: "Las campaas de vacunacin contra el sarampin estn contribuyendo a la reduccin de las muertes infantiles por otras causas. Se han convertido un canal para la entrega de otros implementos salvavidas, tales como redes para las camas para proteger contra la malaria, medicina desparasitante y suplementos de vitamina A. Combinar la inmunizacin contra el sarampin con otros suplementos de salud es una contribucin al logro del Objetivo del Milenio #4: una reduccin de dos tercios en las muertes infantiles entre 1990 y 2015."21 Una vez contrada y curada la enfermedad, el cuerpo adquiere inmunidad permanente.

Erradicacin mundial
En 2007, Japn se ha convertido en un nido para el sarampin. Japn ha sufrido de un nmero rcord de casos, y un nmero de universidades y otras instituciones en el pas han cerrado en un intento de contener el brote.[2]

En los aos 1990, los gobiernos Amricanos, junto con la Organizacin Panamericana de la Salud, lanz un plan para erradicar las tres enfermedades para los que sirve la SPR sarampin, paperas y rubola - de la regin. El sarampin endmico ha sido eliminado de Norte, Centro y Sudamrica; el ltimo caso endmico en la regin fue reportado el 12 de noviembre de 2002.22 De cualquier manera, los brotes siguen ocurriendo tras la importacin de virus de sarampin de otras regiones mundiales. Por ejemplo, en junio de 2006, hubo un brote en Boston que result de un residente que haba viajado a India.23 En el 2005, hubo otro brote en una poblacin noinmunizada de Indiana e Illinois, transmitida por una nia de Indiana que visit Rumania sin haber sido vacunada. En Michigan, en el otoo de 2007, un caso confirmado de sarampin ocurri en una nia que haba sido vacunada y que aparentemente lo contrajo en el exterior. Hubo por lo menos otros 6 casos en los que se sospech su presencia, todos entre nios que haban sido vacunados. En el ao 2010, en el mes de agosto se han reportado casos de sarampin en Argentina, en la provincia de Buenos Aires y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, los cuales se presumen que fueron contagiados por personas que asistieron a la Copa Mundial de ftbol de Sudfrica 2010. En agosto y septiembre de 2011 se confirmaron 7 casos en Barranquilla, Colombia, luego de muchos aos sin aparecer brotes de la enfermedad. el gobierno colombiano inicio un plan de vacunacion de 8 millones de dosis en las principales ciudades de la costa y Bogot. Segn declaraciones del gobierno se debi al transito de extranjeros en consecuencia de la Copa Mundial sub 20 de la fifa Colombia 2011 Tambin hay planes para eliminar la rubola de la regin para el 2010.24 Para el 2006, los casos endmicos an se reportan en Bolivia,Brasil, Colombia, Guatemala,Per y Venezuela, actualmente estn vacunando en la Repblica Dominicana.[cita requerida] Aunque las organizaciones ms pequeas han propuesto una erradicacin global del sarampin, paperas y rubola,25 an no hay planes serios, al menos, hasta la erradicacin mundial de la poliomielitis.