Juan Pablo Zavala (2009) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN ARGENTINA: EVOLUCIN CONCEPTUAL, INSTITUCIONAL Y POLTICA

A pesar de la continuidad que puede sugerir su persistencia, la trayectoria de la enfermedad de Chagas ha sido, al menos en Argentina, particularmente cambiante. Considerando que una enfermedad es una entidad de mltiples dimensiones (biolgica, social, cognitiva, institucional y poltica), las profundas redefiniciones en estos planos condicionaron fuertemente la manera en que la enfermedad se conform, a lo largo de su historia, como entidad mrbida, como objeto de salud pblica y como tema de investigacin cientfica. De hecho, durante el siglo XX han cambiado radicalmente los sntomas atribuidos a la enfermedad, las formas de diagnstico, el tipo de actores involucrados, los espacios de produccin de conocimientos, la consideracin de los enfermos e incluso el tipo de instituciones dedicadas a su atencin. El trabajo analiza las relaciones entre estas dimensiones, e intenta mostrar cmo la trayectoria de la enfermedad de Chagas estuvo fuertemente ligada a los contextos polticos e institucionales a los que pertenecan los actores que impulsaron su reconocimiento, a las disciplinas cientficas que se erigieron en cada momento como las principales productoras de conocimientos (y de formas de intervencin), a las circunstancias polticas que excedieron ampliamente los espacios de definicin de la enfermedad (los cambios de gobierno, los golpes de Estado, las persecuciones polticas), y las iniciativas surgidas en el plano internacional, entre otros factores. 1912-1926: descubrimiento y negacin de la enfermedad de Chagas El anuncio del descubrimiento de una nueva enfermedad, por parte de Carlos Chagas en Brasil en 1909, tuvo un pronto eco en Argentina. La existencia de similares condiciones de hbitat favorables a la transmisin, la presencia de los insectos vectores y el carcter endmico del bocio y cretinismo - supuestas manifestaciones de la etapa crnica de la enfermedad - en ciertas regiones del pas hicieron pensar a los miembros del Instituto Nacional de Bacteriologa - luego Instituto Bacteriolgico - del Departamento Nacional de Higiene, en la posibilidad de que la enfermedad de Chagas tambin fuera una patologa importante del norte de Argentina. Sin embargo, en forma inversa a lo sucedido en Brasil, donde los trabajos de Carlos Chagas funcionaron como disparador a un conjunto de indagaciones destinadas a acumular evidencia cientfica sobre distintos aspectos relacionados con las caractersticas de la enfermedad, las primeras investigaciones realizadas en Argentina tuvieron como consecuencia el cuestionamiento de la importancia de la enfermedad de Chagas y significaron, consecuentemente, un marcado desinters por parte de la comunidad mdica y de investigacin sobre el tema durante las siguientes dos dcadas. Las investigaciones en el Instituto Bacteriolgico y la negacin de la enfermedad Durante las primeras dcadas del siglo XX, la enfermedad de Chagas no fue considerada un problema de salud en la Argentina, como consecuencia de al menos tres factores. En primer lugar, por las limitaciones epistmicas que impona la asociacin entre bocio y T. cruzi, que llevaron a que, al descartar esta relacin, haya sido negado el conjunto de la enfermedad, el menos en su etapa crnica. En segundo lugar, por el contexto institucional en el que las indagaciones fueron realizadas. En este sentido, siendo un rgano del Departamento Nacional de Higiene, el rol del Instituto Bacteriolgico era dar cuenta de la magnitud y distribucin de las enfermedades identificadas en el pas, y eventualmente la produccin de medios teraputicos para su atencin. Por ltimo, existan tambin limitaciones de orden tcnico, ya que la identificacin del parsito supona procedimientos poco estabilizados y de difcil dominio: los mtodos serolgicos desarrollados por Guerreiro y Machado no eran de uso extendido. 1927-1945: los comienzos de la investigacin cientfica en Argentina - Salvador Mazza y el reconocimiento de la enfermedad El inters por la enfermedad volvi a resurgir, lentamente, cuando se encontraron los primeros casos de hombres y perros infectados con el parsito. Esto sucedi en el marco de dos misiones de investigadores extranjeros que, siguiendo la lgica de los 'cazadores de parsitos', realizaron incursiones cientficas en el pas, y aportaron nuevas tcnicas que facilitaron la observacin del parsito en la sangre de los humanos. La primera de ellas, en 1924, fue liderada por Peter Mhlens, del Institut fr Tropenmedizin de Hamburgo, y la segunda, un ao despus, por Charles Nicolle (premio Nobel en 1929), del Institut Pasteur de Tunez. n buena medida gracias a la influencia de Nicolle, la Universidad de Buenos Aires cre, en 1926, la Misin de Estudios de Patologa Regional Argentina (Mepra), un laboratorio ubicado en el norte del pas y dedicado a la exploracin y estudio de las enfermedades de la zona. El director de ese laboratorio fue uno de los discpulos de Nicolle, Salvador Mazza, un mdico con una trayectoria ligada a la investigacin y al trabajo de laboratorio y entrenado en bacteriologa. Dentro de este marco institucional y cognitivo, hacia 1933 se identificaron los primeros casos agudos de enfermedad de Chagas en Argentina. A partir de all, las actividades de la Mepra se dedicaron casi exclusivamente al estudio de esta enfermedad, de sus condiciones de transmisin, de su extensin, y de sus diferentes cuadros clnicos, llegndose en pocos aos a identificar varios cientos de casos. Estas investigaciones tuvieron

como resultado un cambio fundamental en la concepcin de la enfermedad, en al menos dos sentidos sustanciales. Desde el punto de vista poltico, la certificacin de los casos coloc a la enfermedad - si bien de un modo incipiente - dentro del mapa de intereses de la comunidad mdica y, por extensin, de la salud pblica del pas; y desde un punto de vista cognitivo, implic una redefinicin de numerosos aspectos de la enfermedad que se encontraban en un estado controversial y que ponan en duda la incidencia epidemiolgica de la enfermedad de Chagas, las condiciones efectivas de transmisin, el cuadro clnico de la enfermedad . Estas controversias tenan, resumidamente, dos ejes centrales: por un lado, la dudosa relacin entre T. cruzi y bocio, y por otro, la falta de otros signos externos (descartando el bocio) que permitieran una comprobacin de la infeccin en los humanos. Estrategias de investigacin en torno a la enfermedad de Chagas La forma en que Mazza se dedic a la enfermedad fue cualitativamente distinta a la de los otros investigadores que se haban aproximado al tema en el pas (principalmente, los del Instituto Bacteriolgico). Mientras que estos ltimos estaban orientados a la identificacin de los 'problemas de salud', Mazza tom a la enfermedad como una lnea de investigacin sobre la que desarroll buena parte de su carrera cientfica, menos condicionado por las presiones sanitarias. As, pueden identificarse distintas etapas en los trabajos de Mazza, que dan cuenta de la manera en que la enfermedad se fue constituyendo como objeto de investigacin. El primer paso fue, durante los primeros aos de la dcada de 1930, la comprobacin de animales infectados naturalmente con el T. cruzi. Hacia 1933, con el hallazgo de los primeros casos de humanos infectados comenz una nueva etapa, donde las investigaciones se orientaron a la elucidacin de los efectos del parsito en las personas, concentrndose en la etapa aguda (cuando la infeccin es reciente), y sin abrir juicios definitivos sobre la etapa crnica. Los resultados de esas investigaciones lideradas por Mazza fueron centrales para la sistematizacin de la enfermedad en su etapa aguda, al punto de definir "un cuadro sintomtico, que una vez conocido, es difcil confundir con el de otros procesos", caracterizado por presentar, "con excepcin de signos de bocio, todos los otros sntomas caractersticos de la forma aguda de la tripanosomiasis", que incluan, principalmente, fiebre, decaimiento y taquicardia como signos principales, y eventualmente, como signo externo la presencia de un edema bipalpebral de un ojo (inflamacin de los prpados superior e inferior de un ojo). a inflamacin del ojo (Romaa, 1935), luego reconocida como 'signo de Romaa', fue un elemento central para el reconocimiento de la enfermedad por fuera de la reducida comunidad de especialistas. Y al mismo tiempo se transform en un motivo de fuertes disputas entre Salvador Mazza (y sus colaboradores) y Cecilio Romaa (apoyado por los investigadores brasileros). Sintticamente, la posicin de Mazza restaba importancia a la inflamacin ocular como hecho aislado. En cambio, Mazza sostena que la difusin de la enfermedad se sustentaba, por un lado, en el entrenamiento de una extensa red de colaboradores, que lo provean de los materiales que le permitieron acumular la cifra de casos. por otro lado, a la estrategia de difusin a travs de diferentes medios: algunos habituales, como las publicaciones (Mazza acumul cerca de quinientas publicaciones en treinta aos de carrera), y la participacin en los distintos Congresos nacionales y extranjeros (sobre todo, cumpliendo roles en la organizacin), y otros menos comunes, como las charlas divulgativas a especialistas, que Mazza daba por toda la regin del norte. 1945-1955: reconfiguracin cognitiva y reformas de salud - la enfermedad de Chagas como 'problema social nacional' Entre fines de la dcada de 1940 y mediados de la dcada de 1950, la enfermedad de Chagas fue definitivamente reconocida como un problema sanitario y social de relevancia nacional, tanto por la extensin epidemiolgica atribuida (los afectados pasaron a ser calculados en alrededor de 1 milln, sobre una poblacin de menos de veinte millones de habitantes) como por los elementos simblicos movilizados a su alrededor. El ascenso definitivo a la agenda de las autoridades sanitarias y al imaginario social estuvo fuertemente asociado a dos procesos de orgenes histricos independientes, pero que confluyeron en la redefinicin de la enfermedad. Por un lado, una reconfiguracin en el plano cognitivo, que puso de relieve su condicin de enfermedad crnica cardiaca de gran extensin epidmica; y por el otro, una profunda reforma en el plano de las polticas sanitarias que tuvo lugar en el gobierno de Juan Domingo Pern, encabezada por su ministro de Salud Ramn Carrillo, que tuvo como una de sus marcas principales la implementacin de un conjunto de medidas de tipo sanitarista y de combate a enfermedades infecciosas. En el plano cognitivo, tuvieron gran importancia las investigaciones llevadas a cabo por Cecilio Romaaen el Instituto de Medicina Regional de la Universidad Nacional de Tucumn. Estas investigaciones tuvieron cambios centrales con respecto a las llevadas a cabo anteriormente: en primer lugar, pusieron el foco en los trastornos cardiacos de largo plazo que causaba la infeccin con el T. cruzi. or otro lado, incluyeron la utilizacin de clculos estadsticos que proveyeron las primeras evidencias epidemiolgicas sobre la extensin de la enfermedad en el pas. Al mismo tiempo, con la redefinicin de la enfermedad tambin se modific el sujeto identificado como un 'enfermo chagsico', pasando de la poblacin exclusivamente rural a todos aquellos que, producto de los movimientos migratorios, habitaban en las ciudades. Peronismo, nacionalismo y reformas de salud: el sanitarismo de Ramn Carrillo

Las reformas en el rea de salud incluyeron la creacin, por primera vez en el pas, de un Ministerio de Salud Pblica, encargado de desarrollar polticas de alcance nacional. Dentro de estas polticas, se destacaron las iniciativas de combate a un conjunto de enfermedades, entre las que se incluan el paludismo, la fiebre amarilla y la propia enfermedad de Chagas. En particular, esta fue adems caracterizada como "un problema nacional", en el doble sentido de: (a) objeto de las polticas sanitarias de alcance nacional que se lanzaron en ese gobierno, y (b) objeto de conocimiento fuertemente impulsado por investigadores argentinos, bsicamente por Mazza y Romaa, dejando de lado a los investigadores brasileos que haban continuado con las investigaciones sobre el tema, y con los que el propio Romaa tena una relacin estrecha. En este contexto, y en buena medida gracias a las relaciones entre Carrillo y Romaa, se cre, en 1950, el Comit Directivo de Investigaciones y Profilaxis de la Enfermedad de Chagas, la primera institucin encargada oficialmente de combatir la enfermedad, que dependa del flamante Ministerio de Salud de la Nacin. En 1952 este Comit se convirti en el Servicio Nacional de Profilaxis y Lucha contra la Enfermedad de Chagas (SNPLECH), tambin a cargo de Romaa, rgano "encargado de la aplicacin, cumplimiento y vigilancia de los programas redactados para ese fin" (decreto 2177, 8 jul. 1952). En ese marco tuvieron lugar las primeras medidas de intervencin sobre la enfermedad, siguiendo las consideraciones tcnicas que surgan de los trabajos experimentales de Romaa, llevndose a cabo las primeras campaas de rociado con insecticida (gammexane) de un modo sistemtico en la provincia de Chaco, La Rioja y Catamarca, aunque stas slo tuvieron un carcter experimental y un muy corto alcance de viviendas rociadas. 1956-1972: la institucionalizacin del problema social La dinmica social que, hacia mediados de la dcada 1950, haba llevado a la enfermedad de Chagas a ser reconocida como problema de salud pblica y como objeto de investigacin cientfica se vio fuertemente afectada por el derrocamiento del gobierno de Pern en septiembre de 1955. Sin embargo, diferentes actores en nuevos contextos institucionales renovaron en los aos siguientes el inters por la enfermedad, consolidando el proceso de institucionalizacin que se haba iniciado tiempo atrs. La consolidacin de la enfermedad de Chagas como un problema social de primer orden que se observ en el perodo que sigue al gobierno de Pern estuvo marcada por la creacin de una serie de instituciones destinadas a su identificacin, medicin y control de la transmisin. Durante estos aos, el SNPLECH creado por el ministro Carrillo fue creciendo y transformndose hasta convertirse en el Instituto Nacional de Parasitologa Fatala Chabn, dedicado casi exclusivamente al diagnstico de la enfermedad de Chagas; se cre el Programa Nacional de Chagas, una estructura nacional dedicada a la fumigacin de las viviendas rurales; y se sancionaron una serie de normas de regulacin de las transfusiones sanguneas, para evitar otra forma importante de transmisin de la enfermedad. A diferencia de los perodos anteriores, donde las dinmicas institucionales estaban estrechamente ligadas a las trayectorias de ciertos sujetos, a partir de fines de la dcada de 1950 el espacio social vinculado a la enfermedad se vuelve mucho ms denso y complejo. El proceso de institucionalizacin de la enfermedad implic que las prcticas de los actores se fueran autonomizando crecientemente de las circunstancias personales de sus protagonistas, y sobrevivi a los importantes avatares polticos que atraves el pas entre el fin de la dcada de 1950 y principios de los aos 1970. Resumiendo, el perodo que va del derrocamiento de Pern hasta principios de la dcada de 1970 se caracteriz por la traduccin del problema en una serie de nuevas instituciones que tuvieron a la atencin de la enfermedad como principal misin y como elemento legitimador (tanto frente a las dems agencias del estado como al interior de la comunidad profesional de sus miembros). Las principales actividades relacionadas con la enfermedad, as, pasaron a formar parte de las misiones institucionales de estas nuevas organizaciones (fumigacin, aprobacin de medicamentos, control de donacin de sangre). 1972-1985: la conformacin de un espacio de investigacin vinculado al Chagas En los aos de 1970 y principios de la dcada de 1980, se observ una relativa estabilizacin de las iniciativas destinadas a controlar la enfermedad iniciadas en los aos 1960, y con ello una definitiva incorporacin del Chagas en diversas instituciones del pas (Universidades, centros de atencin, organismos encargados de reglamentar las polticas sanitarias y laborales). En el plano de la investigacin cientfica, en cambio, la consideracin sobre la enfermedad dio un vuelco sustancial, y se convirti en un objeto largamente atendido por la comunidad de investigadores del pas. As, se dio en estos aos un significativo crecimiento de la investigacin cientfica sobre el tema, en distintos aspectos relacionados con la enfermedad. Este vuelco obedeci al menos a dos motivos principales: el inters por incorporar a la investigacin cientfica algunos nuevos de relevancia social; y la existencia de financiamiento sostenido, a travs del Programa Nacional de Investigacin de Enfermedades Endmicas de la Secretara de Estado de Ciencia y Tecnologa (SECyT), creado en 1973, y del Programa Especial de Investigacin y en Enfermedades Tropicales (TDR) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a partir de 1975. El proceso de desarrollo de la actividad cientfica que tuvo lugar desde fines de la dcada de 1960, y que se cristaliz a comienzos de los aos 1970, estuvo acompaado por importantes cambios cognitivos, disciplinarios e institucionales en la produccin de conocimiento cientfico con respecto a la dcada anterior. En el plano estrictamente cognitivo, la irrupcin de la bioqumica y de la inmunologa implic un desplazamiento en el nivel de anlisis que dio lugar, a partir de la dcada de 1960, y fundamentalmente a partir de 1970, a un proceso de 'molecularizacin' de los problemas de investigacin. Si bien el principal argumento en el que se bas el apoyo a la investigacin

cientfica fue el proyecto de desarrollo de drogas o vacunas, a medida que estas decisiones comenzaron a ponerse en prctica, resultaron en un estmulo casi exclusivo al desarrollo de investigaciones bsicas (principalmente sobre el parsito y sobre la respuesta inmune). 1985-2000: la autonomizacin de la investigacin cientfica A partir de mediados de la dcada de 1980, se produjo una consolidacin de los grupos de investigacin dedicados a temas vinculados al Chagas, y al mismo tiempo, una autonomizacin de los espacios de toma de decisiones polticas sobre la enfermedad. Este proceso se dio en un marco de debilitamiento de las estructuras institucionales dedicadas a intervenir sobre el problema, manifestado tanto en la merma en las tareas de fumigacin como en la elaboracin de estadsticas sobre la incidencia de la enfermedad en el pas, y asociado a un estancamiento o retroceso de la importancia de la enfermedad en el plano de las polticas pblicas nacionales. As, durante este perodo convivieron dos tendencias en cierto modo contrapuestas: una que reafirm la legitimidad del Chagas como un objeto de investigacin cientfica, y otra marcada por un creciente desinters de instancias estatales vinculadas con la salud pblica por la enfermedad, medido en trminos concretos de recursos destinados para su control y atencin. En particular, el Programa Nacional de Chagas mostr claramente los signos de una debilidad estructural, reduciendo ocho veces la cantidad de viviendas fumigadas ente fines de la dcada de 1980 y principios de 1990 con relacin a la dcada anterior. El crecimiento de la actividad cientfica El impulso dado por los planes de promocin a la investigacin sobre la enfermedad de Chagas que se iniciaron en la dcada de 1970 tuvo como resultado, en las dcadas siguientes, un significativo y sostenido aumento de la produccin de conocimiento cientfico vinculado al tema, que se refleja en las publicaciones indexadas en el Science Citation Index, que pasaron de alrededor de veinte anuales a principios de la dcada de 1980 a cerca de cien en los aos 2000. Este crecimiento implic, adems, una autonomizacin del espacio de investigacin cientfica, y el abandono de la expectativa concreta de desarrollo de una droga o vacuna comenz a dejarse de lado. En contraposicin a la tendencia creciente en estas reas, las investigaciones en otras disciplinas histricamente ligadas a la enfermedad, como la cardiologa, siguieron una tendencia decreciente. En parte, esto se entiende por la baja institucionalizacin de la enfermedad como una especialidad de la cardiologa: los enfermos de Chagas son cada vez ms considerados como casos de afecciones cardacas generales, sin resaltar su especificidad. En definitiva, el resultado de este escenario marcado por el decreciente inters por la enfermedad en el plano sanitario y el crecimiento y autonomizacin de la investigacin cientfica tuvieron como rasgo fundamental en las ltimas dcadas una dbil articulacin entre la produccin de conocimientos y las instancias de intervencin concreta sobre la enfermedad. Representaciones, conocimientos e interacciones: la trayectoria de la enfermedad de Chagas en Argentina El anlisis histrico de la forma en que la enfermedad de Chagas se ha configurado como problema cientfico y social en Argentina, as como el de las representaciones y de los conocimientos cientficos movilizados en cada momento, nos muestra diferentes configuraciones a lo largo del siglo XX. As, la enfermedad fue considerada, a lo largo de su historia, como una patologa inexistente, como una 'rareza', y luego como un problema nacional de primera envergadura. Al mismo tiempo, pas de ser entendida como un problema de vivienda rural a ser un problema de la logstica necesaria para desinfectar las viviendas. Hacia mediados del siglo XX, la connotacin rural fue complementada con la idea de que se trataba tambin de un problema urbano y de una limitacin concreta en la fuerza de trabajo (y por ende de desarrollo) del pas. Las modificaciones en las representaciones de la enfermedad no pueden concebirse como el reflejo de un proceso continuo y acumulativo en los saberes acerca de la enfermedad. Es posible encontrar en la historia elementos que nos muestran que los enunciados acerca de la enfermedad no son, ni mucho menos fueron cuestiones inalterables. De hecho, los datos provenientes del mundo cientfico, tras su apariencia objetiva e inamovible son, en realidad, cambiantes, sus significados flexibles, y su aceptacin negociada entre distintos actores. Esto se puede ver en la redefinicin profunda que tuvo el significado de la enfermedad en el plano cognitivo: ciertos hechos fueron descartados, como la relacin con el bocio y el cretinismo, aun cuando esto era una parte central de la descripcin de la enfermedad que haba hecho su 'descubridor', Carlos Chagas. Mientras que otros hechos en un principio menores, como las alteraciones cardiacas, adquirieron una importancia central en la reconfiguracin de la enfermedad como una dolencia crnica. Y aun as, la importancia de la relacin entre el parsito y las lesiones cardiacas se desdibuja en la actualidad en la atencin a los enfermos, a quienes se los trata de igual manera que a cualquier otro enfermo cardiaco. [Juan Pablo Zabala, Historia de la enfermedad de Chagas en Argentina: evolucin conceptual, institucional y poltica, en Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Vol. 16, Ro de Janeiro, 2009, pp. 57-74.]