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INTRODUCCCIN

ENRIQUE PERDIGUERO
Universidad Miguel Hernndez rea de Historia de la Ciencia La organizacin de encuentros que introduzcan la perspectiva histrica y otras aproximaciones provenientes de las ciencias sociales, junto con los puntos de vista de los profesionales de la salud pblica, cuenta con una larga tradicin en el marco de la Escuela de Verano de Salud Pblica que se celebra en Mahn todas las terceras semanas de septiembre, y que este ao de 2008 ya alcanza su decimonovena edicin. El primer impulso a esta iniciativa fue dado por los profesores Francesc Bujosa y Josep Bernabeu Mestre, con el infatigable estmulo del coordinador cientfico del Insititut Menorqu dEstudis, Josep Miquel Vidal Hernndez, verdadera alma de estos encuentros y el apoyo del profesor Ildefonso Hernndez Aguado, durante muchos aos director de la Escuela de Verano de Salud Pblica. Con una clara vocacin interdisciplinar, desde mediados de los aos noventa se han ido produciendo encuentros de este tipo. Fruto de una de aquellas reuniones se public la monografa dedicada a analizar la planificacin sanitaria y, ms concretamente, los presupuestos metodolgicos y conceptuales que han guiado las estrategias de intervencin sanitaria (Bernabeu, Bujosa, Vidal, 1999), y que recoga las aportaciones presentadas al encuentro sobre Clima, microbis i desigualtat social: de les topografies mdiques als diagnstics de salut, celebrado del 15 al 17 de septiembre de 1995. Tras unos aos en los que, por diversas razones, no pudieron celebrarse este tipo de reuniones el Institut Menorqu dEstudis anim a los historiadores centrados en el anlisis de la salud pblica y temas afines a organizar de nuevo encuentros sobre medicina y sociedad, que es como venan rotulndose. Se decidi entonces que, para dar continuidad a esta presencia de la historia en la Escuela de Verano de Salud Pblica, la organizacin cientfica de los encuentros recayese en la Sociedad Espaola de Historia de la Medicina. De este modo, las sucesivas juntas directivas de la Sociedad tendran entre sus tareas asegurar la presencia de la perspectiva histrica en el encuentro veraniego de los profesionales de la salud pblica. La ocasin no poda ser mas propicia, pues la propia Sociedad Espaola de Historia de la Medicina en su etapa actual tiene como uno de sus objetivos principales la co-organizacin de
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encuentros con sociedades que, por temticas o perspectivas de anlisis, puedan resultar afines a los objetivos del estudio de la historia de la salud y de la enfermedad. As se comenz a gestar el encuentro que se celebr en Mahn del 21 al 22 de septiembre de 2006 y cuyos resultados se recogen en este libro. El tema que se nos propuso por parte de la organizacin fue el de las vacunas. Y no poda ser ms adecuado. Las vacunas han sido siempre un tema de inters para la historia. La vacuna contra la viruela fue la primera tecnologa mdica que permiti luchar contra la enfermedad antes de que esta apareciese, por lo que siempre ha gozado de un halo de gran avance mdico en no poca de la produccin histrica sobre la misma. En muchas ocasiones se ha presentado como el triunfo del progreso mdico frente a las resistencias de la poblacin, permitiendo su total erradicacin del planeta. Pero la historiografa de las vacunas ha recibido, en los ltimos aos, un inters creciente que ha matizado muchos de los aspectos de esta visin tan lineal, que sigue mostrando el triunfo de la medicina y de la ciencia como la nica variable que finalmente redunda en el beneficio de la humanidad, a pesar de la desidia en la aplicacin de la medida mostrada, en ocasiones, por parte de las autoridades, o de las resistencias que muchas veces ha encontrado su aplicacin entre la poblacin. No se trata de poner en tela de juicio el valor de las vacunas como medida profilctica, ni los millones de vida que han salvado, sino de considerar que, en torno a las vacunas, se han articulado otros muchos factores que permiten entender mejor su irrupcin en la sociedad y analizar con mayor rigor las circunstancias que han influido en su aceptacin o rechazo (Durbach, 2005), as como los intereses a los que han servido. Hay que tener en cuenta que las vacunas han tenido una vertiente de obligatoriedad, y por tanto de coercin, que ha sido el preludio de muchas actuaciones basadas en la vigilancia corporal que tan comunes son hoy en da, como ltimo lugar en el que la sociedad se inmiscuye en los individuos de manera casi insoslayable. As en los ltimos aos han aparecido monografas (Allen, 2007; Bhattacharya, Harison, Worboys, 2005; Colgrove, 1 2006; Janetta, 2007) y artculos en las revistas histrico-mdicas ms punteras, que matizan mucho ms la puesta en marcha y la aplicacin de las vacunas. Quiz, podemos situar como relativo punto de partida de este renovado inters histrico por las vacunas el monogrfico que Ann-Marie Moulin coordin en 1995, dedicado a La construction historique des vaccins (History and Philosophy of the Life Sciences, 17), tema al que la autora vena dedicando varios trabajos en los ltimos aos y del que se ha seguido ocupando (Moulin, 1989a, 1989b, 1991, 1992, 1996a 1996b, 1996c, 2001, 2003). Por otro lado, en nuestro pas, la conmemoracin del bicentenario del la Real Expedicin Filantrpica contra la Viruela (1803-1806) ha dado lugar a un buen nmero de publicaciones sobre el evento (Balaguer, Ballester, 2003; De San
1 Sirvan como ejemplo los dedicados a la polio y sus vacunas, un tema que tambin est concitando gran inters en la actualidad (Barreto, Van Exan, Rutty, 2006; Lindner, Blume, 2006), los dedicados al mundo colonial (Anderson, 2007), o el suplemento 2 de 2003 de la revista Manguinhos.

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Po et al., 2007; Ramrez, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003a, 2003b 2004, 2006; Ramrez, Ramrez, 2004; Ramrez et al., 2004; Tuells, Ramrez, 2003) adems de un monogrfico publicado en 2004 coordinado por Ricardo Campos sobre La vacunacin antivarilica en la Espaa del siglo XIX (Asclepio, LVI-1, p. 3-168). Por lo tanto, tambin en nuestro pas, el tema tiene una actualidad historiogrfica evidente, si bien algunas de las publicaciones generadas por la conmemoracin han seguido mostrando los defectos que suelen presentar este tipo de obras. El tema de las vacunas, adems, sigue generando inters en la actualidad, ms all de la constante preocupacin por lograr vacunas contra enfermedades como el SIDA o la malaria. Nos referimos al creciente movimiento de rechazo que las vacunas estn sufriendo en varios pases. En Espaa podemos citar, como foco de inters, la reciente y controvertida inclusin en el calendario vacunal de la vacuna contra el papiloma humano para tratar de disminuir la incidencia de cncer de tero, asunto sobre el que la comunidad cientfica no ha llegado a un acuerdo a pesar de la implantacin de la medida sanitaria. Las vacunas, por tanto, se presentaban como un tema que poda beneficiarse de una perspectiva histrica, a partir del trabajo realizado en los ltimos aos por diversos historiadores que han tratado de analizar, pormenorizadamente, como las vacunas se han entroncado en la sociedad sirviendo a intereses diversos y con un apoyo social y de las autoridades que ha variado segn las circunstancias. Cuatro captulos de los que constituyen este libro estn dedicados a la vacuna contra la viruela, la enfermedad epidmica ms importante durante el siglo XVIII una vez desparecidas las acometidas de la peste. Tras estudiar sus inicios en Espaa se analizan tres casos locales, Menorca, Mallorca y el Madrid decimonnico. Otros dos captulos estn dedicados a las vacunas en el siglo XX. Uno de ellos se ocupa de la difcil relacin de la vacuna con el impacto que supuso la irrupcin de la gripe de 1918-1919, llamada en todo el mundo gripe espaola. Otro captulo nos lleva a una etapa histrica mucho ms reciente, la vacunacin contra la poliomielitis. Por ultimo, Ruth Gil, una especialista en vacunas, da razn de la existencia de los actuales calendarios vacunales, uno de los instrumentos que ms ha contribuido a otorgar, en nuestro medio, la condicin de rareza a muchas de las enfermedades infecciosas propias de la infancia. En la mayora de los captulos un hilo conductor que conviene tener en cuenta desde el principio, y que enlaza con la historia de progreso mdico que han supuesto las vacunas como tecnologa de intervencin antes de que aparezca la enfermedad, es que estas han sido utilizadas por diversos actores histricos como fuente de legitimacin para sus propios intereses corporativos, econmicos o polticos. Por tanto, las vacunas han sido una variable que profesionales sanitarios, autoridades y, tambin, la poblacin, han utilizado para ganar prestigio profesional, reconocimiento de la gestin realizada, bsqueda de la salud o autonoma en la toma de decisiones sobre el propio cuerpo. De hecho en esta bsqueda de
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prestigio no son infrecuentes, en los trabajos que siguen, las menciones a las disputas entre mdicos y cirujanos por ser los referentes en la prctica de las vacunaciones, ni las descalificaciones a charlatanes, curanderos y mujeres que, en no pocas ocasiones, debieron de extender la vacuna entre la poblacin, al resultar personajes culturalmente mucho ms cercanos a ella. En el primer captulo, Guillermo Olage, gran conocedor de los inicios de la vacunacin en Espaa, nos presenta una sntesis de las luces y las sombras que present este periodo. Las primeras vacunaciones fueron llevadas a cabo en Catalua, en diciembre de 1800, y fueron seguidas de las practicadas en otras zonas del pas alcanzndose un nmero no despreciable de individuos vacunados en estos primeros compases de la aplicacin de la medida. En general, los profesionales sanitarios se mostraron partidarios de la vacuna, sobre todo porque supona un refuerzo profesional y aumentaba su prestigio social, amn de motivos cientficos e ideolgicos. Pero no todos se alinearon en el bando de los partidarios y surgi una dura pugna para convencer a las autoridades del establecimiento de medidas protectoras del nuevo mtodo preventivo. Los partidarios se lanzaron a una frentica campaa de publicacin de textos, muchos de ellos folletos, tanto traducciones como opsculos de nuevo cuo. Los autores, mdicos y cirujanos, no solan pertenecer a la lite profesional y con la publicacin de estas obras tambin pretendan capitalizar el prestigio social que aureolaba a la vacuna. Olage tambin nos presenta una sntesis de la Real Expedicin Filantrpica contra la Viruela (1803-1806), ingrediente fundamental de estos primeros pasos de la vacuna en Espaa. Frente a este cmulo de opiniones positivas el autor nos muestra como la aplicacin de la vacunacin tuvo que esperar varias dcadas para ser una realidad consolidada. La resistencia de la poblacin y la ausencia de medidas administrativas de mayor entidad, junto al proceso de reorganizacin, inestabilidad y pugnas de las profesiones sanitarias durante los primeros decenios del XIX son las causas que llevaron a este fracaso inicial. Solo una Real Cdula de 1805 oblig a crear salas de vacunacin en los hospitales, pero esta medida apenas tuvo efecto. Al final de su captulo el autor invita a explorar los archivos locales, ya que como muestran los dos captulos siguientes y otras publicaciones (Perdiguero, BernabeuMestre, Pascual, 2004) pueden darnos una idea ms precisa de este dubitativo caminar de la vacuna en los primeros decenios decimonnicos. As, en el caso del captulo dedicado a Menorca, Josep Miquel Vidal hace una pormenorizada reconstruccin, a partir de material de archivo, de la introduccin de la vacuna en la isla, en septiembre de 1800, de la mano de dos mdicos ingleses. La primera experiencia fallida de vacunacin que llevaron a cabo estos facultativos hizo que la medida entrase con mal pie en la isla y que, durante los primeros aos del siglo XIX, las acometidas de la viruela fueran a veces afrontadas con la inoculacin y otras con la vacunacin. La mayora de los mdicos isleos se mostr reticente al principio ante la novedad trada por los extranjeros, mostrando su cautela sobre si un remedio vlido en Inglaterra poda serlo tambin en un am12

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biente tan diferente como el menorqun, precaucin coherente con las ideas ambientalistas. Finalmente, la vacunacin fue aceptada, e incluso la poblacin se mostr partidaria de la misma antes que los profesionales, aunque la llegada de la vacuna sirvi tambin para entablar pugnas en las que se pona en juego el prestigio social de algunos de los profesionales sanitarios menorquines. As, algunos personajes se enzarzaron en disputas que se basaban, sobre todo, en diferencias entre liberales y partidarios del Antiguo Rgimen, y que se sirvieron de polmicas sobre asuntos cientficos para vehicular sus desacuerdos y as legitimar sus puntos de vista ideolgicos. Canaleta, Moll, Pujades y Salas se ocupan de la mayor de las Baleares, Mallorca, durante un periodo que abarca ms de un siglo, en un trabajo que utiliza, fundamentalmente, material de archivo adems de publicaciones peridicas y otros textos. En la primera parte del captulo, en la que la protagonista es la Academia Mdico-Prctica, el inters se centra en la inoculacin. Tras este periodo, la vacunacin tuvo unos inicios tmidos en la isla en los primeros tres decenios de siglo XIX, practicndose probablemente solo en Palma, aunque algunos datos hacen suponer una mayor extensin. En este periodo tambin se produjo en Mallorca la lucha entre mdicos y cirujanos por monopolizar la vacunacin, una pugna que acab siendo ganada por los mdicos. Puede considerarse que fue la creacin de la Real Academia de Medicina y Ciruga en 1831 la que dara mayor impulso a esta medida preventiva que a partir de ese momento fue instaurndose con mayor intensidad. La creacin del Instituto Balear de Vacunacin en 1886, que cont con el apoyo de las corporaciones locales, supuso otro hito en la extensin de la profilaxis contra la viruela. La respuesta de los profesionales, como ocurri en la generalidad del pas, fue siendo cada vez ms favorable y ayud a la extensin de las vacunaciones, junto con la extensin de la red de mdicos titulares por toda la isla. La obligatoriedad de la vacuna fue uno de los temas que mayor discusin concit en Mallorca, ya que, normalmente, las poblaciones bajo tutela solan tener tasas de vacunacin ms altas que la poblacin general, que segua mostrando reticencias. Frente a estos dos ejemplos en mbitos de poblacin ms reducida, Ricardo Campos se enfrenta con el panorama vacunal del Madrid decimonnico, tema del que ya venia ocupndose (2001) mostrando, claramente, la vertiente ms mercantilista que adquiri la vacuna en una gran poblacin como la capital del pas. El autor recalca que la falta de iniciativa del Estado priv al pas de un modelo centralizado de vacunacin. Solo existi una legislacin inefectiva que recomendaba la vacunacin sin poner los medios para ello. Ante estas circunstancias tuvieron que ser las entidades locales y provinciales, as como los institutos privados los que suplieran esta carencia. Fue la aparicin de estos ltimos, al liberalizarse el mercado vacunfero, lo que dio lugar a la lucha por un suculento mercado, ya que las corporaciones municipales y provinciales prefirieron, muchas veces, contratar con instituciones privadas que poner en marcha sus propios servicios. Los institutos privados, claro est, tenan como objetivo el beneficio econ13

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mico y sus estrategias de alianzas con las corporaciones locales y las ofertas de gratuidad en la vacunacin de los menesterosos se incardinaban en la lucha por la consecucin de un mercado vacunal en expansin entre las clases medias. Estos establecimientos colisionaron con otras instituciones como el Instituto Mdico Valenciano, que tena una larga tradicin vacunadora, y con el Instituto Nacional de Vacunacin creado en 1871, que a su vez tuvieron disputas entre ellos. Otros elementos, tratados por el autor, son los diversos conflictos que supuso la introduccin de la vacuna animal y las resistencias de la poblacin que, aunque no se organizaron en forma de movimiento antivacunista como el existente en otros lugares, no dejaron de existir con los aos. Y, por ltimo, la bsqueda de una legitimacin mayor por parte de los vacunadores, que reclamaban la especializacin de la vacunologa, algo que jams consiguieron. Como vemos, un panorama muy alejado de esta historia lineal que presenta la vacuna solo como una medida encaminada al beneficio de la humanidad en el que, los factores econmicos y las ansias de autonoma profesional, se constituyen en elementos de primera ndole. Traspasada ya la frontera del siglo XIX y en plena euforia de la era bacteriolgica, en la que la medicina pareca haber encontrado el camino que le llevara a vencer a las enfermedades que aquejaban a la poblacin, se produjo la pandemia de gripe de 1918-1919. La llamada gripe espaola vino a mostrar las debilidades que las intervenciones mdicas mostraban todava frente al azote de la enfermedad. Sus considerables repercusiones demogrficas todava se estn evaluando hoy da, y su actualidad historiogrfica ha sido espoleada por el peligro real o supuesto de la gripe aviar. Esta pandemia, que golpe todo el planeta y que se ceb sobre todo en la poblacin en edad productiva, supuso un grave traspi en la triunfante marcha que, en los ltimos aos, haba supuesto la determinacin de la etiologa de muchas enfermedades infecciosas y la consecucin de vacunas o sueros para evitar su aparicin. Maribel Porras, gran conocedora de la gripe de 1918-1919, seala en su captulo estas circunstancias en el caso de Espaa y pone de manifiesto la frentica bsqueda de un recurso vacunal frente al mal que estaba segando miles de vidas. Estaba en juego el prestigio social de la medicina como actividad cientfica y el papel que los mdicos queran jugar en la regeneracin de la sociedad espaola y que venan reclamando desde finales del XIX. El problema es que la etiologa de la gripe resultaba desconocida, por lo que los esfuerzos se centraron, ms bien, en producir vacunas que previniesen las complicaciones bronco-pulmonares de la enfermedad, las ms mortales. La esperanza de dar con una vacuna frente a estas complicaciones, con un mercado asegurado, hizo que se buscase, por ejemplo en Madrid, el apoyo de los mdicos ms afamados, en pos de una legitimacin del preparado preventivo. Hay que tener en cuenta que farmacuticos, veterinarios y mdicos venan compitiendo, en ese momento, en la preparacin de sueros y vacunas y el apoyo de las figuras seeras del panorama mdico espaol era fundamental. El resultado de todos estos intentos resulta hoy complicado de valorar, pero se lograron una serie de efectos colaterales que siguen esa lnea de legitimacin de la medicina
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en la que venimos insistiendo: en cierto modo se tranquiliz a la poblacin al darse noticia de las pruebas que se estaban realizando, los profesionales acrecentaron su prestigio social y, tambin, sus beneficios econmicos en un mercado en expansin y, por ltimo, las graves consecuencias de la pandemia fomentaron medidas legislativas que ayudaron a modernizar el nivel sanitario del pas. En un marco histrico ya muy contemporneo Rosa Ballester se ocupa de la poliomielitis y de las campaas de vacunacin que se llevaron a cabo frente a ella en nuestro pas, las primeras realmente poblacionales que se desarrollaron. El recrudecimiento de la morbilidad y mortalidad por polio se produjo no solo en Espaa y los pases mediterrneos, sino tambin en todo el norte de Europa. La lucha contra esta enfermedad ha sido objeto de una atencin historiogrfica que ha subrayado los triunfos de la medicina pero, en los ltimos aos, se ha comenzado a matizar esta imagen para dar cabida a un mayor rigor en el anlisis del origen, desarrollo y erradicacin de la enfermedad, y dar razn de las disputas cientficas, y conflictos de intereses polticos y econmicos que los acompaaron. Espaa es, adems, un buen ejemplo para analizar todos estos factores porque el franquismo otorg a la lucha contra la poliomielitis unas caractersticas peculiares, sin parangn en los pases de nuestro entorno. As, la presentacin internacional de los datos epidemiolgicos y de las campaas contra la poliomielitis, formaron parte de la exhibicin de unas polticas de salud que trataban de legitimar al rgimen franquista mostrando que se dispona de los mismos elementos de modernidad que en los pases ms avanzados de nuestro contexto. Incluso la presencia de la enfermedad, una enfermedad de pases ricos, era leda bajo esta clave. Durante la dcada de 1950 las actuaciones para luchar contra la enfermedad no fueron muy importantes, pero se puso mucho inters en presentarlas en el contexto internacional, aprovechando la celebracin en Madrid, en 1958, del Simposio Europeo de Poliomielitis. En la dcada de 1960, con el cambio de escenario poltico mayor incorporacin de Espaa a los foros internacionales y sobre todo econmico, se modific de manera profunda el modo de afrontar la lucha contra la poliomielitis, introducindose las campaas masivas para prevenir la enfermedad utilizando la vacuna oral de Sabin. En la presentacin de los resultados de estas actuaciones a nivel internacional prima, de manera muy obvia, la necesidad de mostrar como lo que se estaba haciendo en Espaa era perfectamente equiparable a lo que se realizaba en otros pases, buscando una legitimidad que el autoritarismo del rgimen no lograba en otros foros polticos. La primera campaa sistemtica se llev a cabo en 1963 y, tambin, fue ampliamente explicada en el entorno nacional para dar a la poblacin esa imagen de modernidad que, segn el rgimen, Espaa estaba alcanzando. Todos estos logros, capitalizados por las autoridades para proyectar una nueva imagen del pas, no impidieron que la polio continuara siendo un problema, segn anlisis realizados a mitad de los 70 por los tcnicos sanitarios, que requiri de nuevas medidas epidemiolgicas, llevadas ya a cabo en un contexto democrtico, que finalmente lo controlaron.
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En esta nueva fase histrica, la que corresponde a la Espaa constitucional y de las autonomas, se inscribe la ltima contribucin a este libro. En ella una experta en vacunas, Ruth Gil Prieto, desgrana, desde un punto de vista tcnico, las caractersticas que hoy da se le exigen a una vacuna y como han ido evolucionando los criterios que ha de cumplir una medida profilctica de este tipo. Actualmente, las vacunas estn organizadas en complejos calendarios vacunales que se revisan en funcin de criterios como la importancia del problema que se pretende combatir, la seguridad y eficacia de la vacuna, o la repercusin de su adopcin, de una parte, y su coste/efectividad, de otra. La autora nos muestra, pues, el dinamismo de los programas vacunales en funcin de criterios cientficos, sociales y econmicos, pero tambin polticos, porque cada comunidad autnoma posee su propio calendario vacunal. Un panorama de gran inters y que no cesar de cambiar en los prximos aos, como ya ha ocurrido, recientemente, con la controvertida introduccin de la vacuna del papiloma humano en la que, los criterios polticos y econmicos, pueden haber pesado ms que otros de ndole epidemiolgica y cientfica. Tanto los trabajos histricos como este ltimo, dedicado a mostrar la actualidad del panorama vacunal, nos muestran la pluralidad de factores que han actuado a la hora de de poner en marcha esta medida profilctica que, sin dudar de su contribucin a la mejora de la salud en el mundo, ha concitado conflictos de diversa ndole: cientficos, profesionales, sociales, econmicos y polticos, que nos ayudan a comprender mucho mejor tanto su enraizamiento en la sociedad actual como los emergentes movimientos que rechazan aqu y all la prctica de las vacunaciones.

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