Nefropata Diabtica

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Diabetes Criterios Diagnsticos (ADA)

Glucemia en ayuno 126 mg % en 2 determinaciones Glucemia 200 mg % en cualquier momento del da con sntomas de diabetes (poliuria, polifagia, polidipsia y prdida de peso no justificada) Glucemia 200 mg % a las 2 horas del test de tolerancia a la glucosa

Diabetes tipo 1

Dficit absoluto de insulina por destruccin de clulas de islotes de Langerhans por mecanismos inmunes (autoAc contra clulas de islotes, contra insulina, contra la cido glutmico decarboxilasa) Se detectan Ac en el 85-90 % de los pacientes Se asocia a HLA-DRB1, DQA1, DQB1

Diabetes tipo 2
Factores de riesgo
Edad 45 aos Sobrepeso (IMC 25) Antecedentes familiares de DBT Sedentarismo HTA Triglicridos 250 mg % y/o HDL colesterol 35 mg% Diabetes gestacional o parto de recin nacido > 4 kg Enfermedad endocrinolgica (Cushing, hipertiroidismo, acromegalia)

Diabetes Mellitus: Crecimiento a Nivel Mundial

World Health Organization, The World Report 1997

Prevalencia de DM
En el mundo 1985 1990 1997 30 millones de personas 100 millones de personas 120 millones de personas

Incremento del 35 % en las prximas dcadas 27 % en pases desarrollados 48 % en pases en va de desarrollo

2025

280 millones de personas

Prevalencia de Diabetes
En Amrica Latina 5 - 7 % en mayores de 20 aos 16 - 20 % entre los 60 y los 80 aos

En Argentina

35 - 50 % no estn diagnosticados

Diabetes y Dilisis
La DBT es la etiologa de la insuficiencia renal crnica terminal en el 30 % de los casos El 90 % de los pacientes diabticos en dilisis padecen DBT tipo 2

Solamente el 4.2 % de la lista de pacientes en espera de trasplante renal padece diabetes Solamente el 3 % de los pacientes diabticos en dilisis est inscripto en lista de espera de trasplante renal

INCUCAI 2007

Nefropata Diabtica
El riesgo de padecer enfermedad renal es similar en ambos tipos de DBT. La relacin en frecuencia de DBT 1 y 2 es de 1:10 El 30-40 % de los pacientes diabticos tipos 1 desarrollarn insuficiencia renal crnica luego de 15 a 20 aos. El 5 a 10 % de los pacientes diabticos tipo 2 desarrollarn insuficiencia renal crnica. La evolucin a IRCT es ms frecuente en DBT 1.

Nefropata Diabtica

La predisposicin gentica junto a trastornos metablicos y hemodinmicos determinan el desarrollo de la nefropata diabtica

Nefropata Diabtica Estados evolutivos

Estado I Tipo I Aumento del tamao renal Hipertrofia glomerular Hiperfiltracin (aumento del FG a 150 ml/m) Tipo II El tamao renal puede no estar aumentado El FG est aumentado comparado con poblacin sana de igual edad y peso (> 15 % del FG esperado) La hiperfiltracin puede mantenerse por un perodo de 10 aos

Nefropata Diabtica Estados evolutivos

Estado II Tipo I A partir de los 5 aos del diagnstico Expansin mesangial Engrosamiento de la membrana basal

Tipo II El comienzo de aparicin es incierto Iguales cambios histolgicos Etapa clnicamente silente. Puede aparecer microalbuminuria en forma transitoria en presencia de hiperglucemia o actividad fsica

Nefropata Diabtica Estados evolutivos

Estado III (Microalbuminuria Nefropata incipiente) Tipo I Se presenta entre los 5 y 15 aos de enfermedad Prevalencia < 20% TA puede aumentar con la progresin de la MA Disminuye el FG 80% progresa a estado IV Tipo II Puede estar presente al momento del diagnstico Prevalencia 20- 40% 20 % progresa a estado IV Se asocia a mal control glucmico, HTA y/o modificacin del ritmo circadiano de presin arterial y tabaquismo. Aumenta el riesgo de retinopata.

Albuminuria
Qu mtodos hay de medicin de albuminuria?
Orina de 24 hs Gold standar Dificil recoleccin 15 a < 30 mg/d Normal alto 30 a < 300 mg/d Microalb > 300 mg/d Macroalb 10 a < 20 ug/min Normal alto 20 a < 200 ug/min Microalb > 200 ug/ min Macroalb Variacin diaria ( 25 % durante el sueo) Variacin con sexo, raza y masa muscular H 10 a < 20 mg/g Normal alto 20 a < 200 mg/g Microalb > 200 mg/g Macroalb M 15 a < 30 mg/g Normal alto 30 a < 300 mg/g Microalb > 300 mg/g Macroalb

Recoleccin parcial

Util para screening en poblacin en riesgo Util para screening Sin variaciones secundarias a actividad fsica y estado de hidratacin

Muestra aislada UACR (1er orina o muestra en consultorio)

Se requieren 2 de 3 determinaciones positivas en un perodo de 3 a 6 meses para confirmar la validez del anlisis

Microalbuminuria
Causas (no relacionadas con nefropata DBT): Fiebre Ejercicio fsico Infeccin urinaria HTA no controlada Hiperglucemia con cetonemia Insuficiencia cardaca

Microalbuminuria

Evidencia nefropata existente (NO es un predictor de nefropata diabtica) Es un factor de riesgo cardiovascular El hallazgo de microalbuminuria obliga a optimizar el control de otros factores de riesgo cardiovascular

Microalbuminuria y Correlacin con Mortalidad CV

7 aos de seguimiento de cohortes de sujetos no diabticos (n=1375) y pafcientes con DM2 (n=1056) en Finlandia
Miettinen H et al; Stroke 1996;27:2033-9

Nefropata Diabtica Estados evolutivos

Estado IV (Nefropata clnica) Tipo I Proteinuria > 300 mg/d (Dipstick +) Evolucin a sindrome nefrtico HTA Insuficiencia renal crnica progresiva (5-10 ml/m/ao) Retinopata Tipo II Insuficiencia renal crnica progresiva (5-10 ml/m/ao) Diferencias en la velocidad de progresin segn etnias

Nefropata Diabtica Estados evolutivos

El 20 % de los DBT 2 con nefropata clnica evolucionarn a la IRCT en 20 aos El 50 % de los DBT 1 con nefropata clnica evolucionarn a la IRCT en 10 aos, y el 75 % a los 15 aos

Nefropata Diabtica Estados evolutivos

Estado V (Insuficiencia renal crnica terminal) Tipo I Aparicin 20 aos del diagnstico Sobrevida 20% a los 5 aos. Mejor sobrevida con el trasplante

Tipo II Sobrevida 20% a los 5 aos. Menor accesibilidad al trasplante por la presencia simultnea de otras co-morbilidades.

Evolucin temporal de la Nefropata Diabtica

Se muestran las relaciones entre el tiempo desde el comienzo de la diabetes, la tasa de filtracin glomerular (GFR) y la creatinina srica

Adaptado de RA DeFronzo, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, American Diabetes Association, Alexandria, VA, 1998.

Nefropata Diabtica Indicaciones de biopsia renal

Sedimento urinario nefrtico Antecedentes de glomerulopata previa Rpido aumento de la proteinuria Proteinuria > 5 g/d Albuminuria en ausencia de retinopata Disminucin de la funcin renal en ausencia de proteinuria Deterioro rpido de la funcin renal de causa no aclarada

Nefropata Diabtica Asociacin Nefropata y Retinopata

La retinopata precede a la aparicin de nefropata (DBT 1) La ausencia de retinopata en pacientes diabticos con proteinuria podra descartar la presencia de nefropata diabtica. En el 10 % de pacientes con nefropata diabtica puede asociarse una segunda enfermedad glomerular .

Factores de riesgo de progresin de nefropata diabtica

Hipertensin arterial Proteinuria (Micro/ macroalbuminuria) Hiperglucemia Tabaquismo Hipercolesterolemia? Inadecuado control de la ingesta proteica?

Tratamiento

Objetivos Impedir, retrasar o revertir la evolucin de cada una de las etapas de la nefropata diabtica

Nefropata Diabtica Medidas de prevencin

Recomendaciones Glucemias: mantener niveles de hemoglobina glicosilada < 7% TA < 130/ 80 mmHg en ausencia de proteinuria TA < 125/ 75 mmHg en presencia de proteinuria 1 g/d LDL < 100 mg% Suspender tabaquismo Dieta hipoproteica (< 0.8 g/kg/d), excepto en presencia de desnutricin proteica Cambios en el estilo de vida: reduccin de peso, actividad fsica, reduccin consumo de sal y de alcohol

Nefropata Diabtica Medidas de prevencin. Control glucemias

La eficacia del control de la glucemia depende de : Estadio de nefropata diabtica Grado de normalizacin del metabolismo de la glucosa Beneficios 1. Revertir hipertrofia glomerular y la hiperfiltracin 2. Retrasar la aparicin de microalbuminuria 3. Estabilizar o disminuir la microalbuminuria 4. Reducir los niveles de lpidos Limitaciones 1. El estricto control de la glucemia no evita la progresin de la nefropata cuando se detecta proteinuria (macroalbuminuria)

Nefropata Diabtica Medidas de prevencin. Control glucemias

(Diabetes Control and Complications Trials)

Indicaciones de tratamiento intensificado Adultos con DBT tipo 1 y tipo 2 Pacientes que deseen evitar complicaciones microvasculares Embarazo en DBT Pacientes DBT que planifiquen embarazo Pacientes con diabetes lbil Diabticos con trasplante renal Paciente que desee manejar con mayor libertad horarios y plan alimentario Adolescentes y ancianos seleccionados

Nefropata Diabtica Medidas de prevencin. Control glucemias

La hiperglucemia sensibiliza al sistema vascular para los daos de la HTA HTA e hiperglucemia actan en forma sinrgica para aumentar el riesgo de complicaciones micro/ macrovasculares

Nefropata Diabtica Medidas de prevencin. Control TA

DBT 1 : la presencia de HTA coincide con la aparicin de nefropata incipiente DBT 2: el 75 % presentan HTA al momento del diagnstico (HTA esencial previa, enfermedad vascular) Aumenta la presin de pulso (disminucin de compliance artica). Es un predictor de mortalidad Por qu controlar la HTA? Existe una relacin directa entre HTA y microalbuminuria Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular x 20

Progresin nefropata diabtica

Nefropata diabtica
Retencin de Na Actividad del SRA Hiperactividad simptica

Hipertensin arterial

Nefropata Diabtica Medidas de prevencin. Dieta

La alta ingesta proteica produce: Aumento del flujo plasmtico renal Hipertensin intraglomerular Progresin del dao renal La restriccin de la ingesta proteica (< 0.8 g/ kg/ d): Reduce la progresin de la nefropata diabtica Disminuye la proteinuria

Nefropata Diabtica Medidas de prevencin. Control de dislipemia

La nefropata diabtica se acompaa generalmente de dislipemia La dislipemia puede provocar dao renal directo (acumulacin de macrfagos intraglomerulares, alteracin lpidos de tejido cortical, alteracin hemodinamia renal) La dislipemia se asocia a progresin de la insuficiencia renal. AUMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Nefropata Diabtica Medidas de prevencin. Uso de IECA/ ARA II

Disminuyen la progresin de la nefropata diabtica, independientemente del adecuado control de la TA. Puede observarse remisin y regresin de la nefropata diabtica con estricto control de la TA La terapia combinada (IECA + ARA II) puede ser ms efectiva para reducir la proteinuria. La reduccin de la proteinuria disminuye el riesgo cardiovascular

TODOS LOS PACIENTES CON NEFROPATIA DIABETICA DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO CON IECA O ARA II

Tratamiento DBT 2

En presencia de nefropata diabtica considerar: Drogas de metabolismo renal Mayor riesgo de hipoglucemias Requerimiento precoz de insulina

Tratamiento DBT 2
Sulfonilureas: se acumulan en presencia de IRC, aumenta el riesgo de hipoglucemias (excepcin glimepiride, gliquidona) Meglitinide: reduccin de dosis Biguanidas: contraindicado cuando la creatinina es > 1.3 mg% Inhibidores glucosidas: escasa reduccin de HbA1 C ( 0.5 %) Glitazonas: Toxicidad heptica. Puede agravar insuficiencia cardaca y edemas. No se acumulan en IRC Insulina: mayor riesgo de hipoglucemia cuando se usan insulinas de accin lenta

Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT)

Recomendaciones
El adecuado control de la glucemia reduce el riesgo y/o la progresin de la nefropata El screening de nefropata incipiente debe hacerse anualmente a partir del 5to ao en la DBT tipo 1 y al momento de diagnstico en la de tipo 2 En pacientes diabticos hipertensos con microalbuminuria deben usarse drogas que bloqueen el SRAA En pacientes diabticos hipertensos con macroalbuminuria e insuficiencia renal deben usarse drogas que bloqueen el SRAA El uso de bloqueantes clcicos debe restringirse a aquellos pacientes que reciben IECA/ ARA II que continan hipertensos