NEFROPATIA DIABETICA

La diabetes es una enfermedad que impide que el cuerpo use glucosa de forma adecuada.
Si la glucosa se queda en sangre en lugar de metabolizarse, provoca toxicidad. El dao que el exceso de glucosa en sangre causa a las nefronas se llama: Nefropata diabtica.

Si se mantienen las concentraciones de glucosa en sangre (60-110 mg/dL) se puede demorar o prevenir la nefropata diabtica.

 Adems la nefropata diabtica: Es un trastorno o patologa del rin, que incluye: Procesos inflamatorios. Degenerativos. Y esclerticos. Relacionados a hiperglucemia persistente asociado a otros factores: Hipertensin, dislipidemia, predisposicin gentica.

La nefropata diabtica es la principal causa de enfermedad crnica del rin en pacientes que inician la terapia de reemplazo renal. Definida clsicamente por la presencia de: Proteinuria >0.5g/24h.

 Nefropata incipiente o micro albuminuria.

Incidencia acumulada de microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 fue 12.6% por 7.3 aos
Proteinuria 15-40%

Incidencia acumulada de microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 fue de 2.0% por ao.
Proteinuria 5-20%

Incidencia:
DM I raramente se desarrolla antes de los 10 aos. DM II 3% recin diagnosticados. El pico de incidencia (3%/ao) se encuentra generalmente en personas que han tenido diabetes durante 10-20 aos. Afecta a hombres y mujeres por igual. Gravedad e incidencia especialmente importantes en afroamericanos (3-6> que los blancos), los mexicano-americanos, y los indios Pima con DM II.

Epidemiologia:
Muchos mas prevalente entre los afroamericanos, asiticos y nativos americanos que los caucsicos. Entre los ptes que comienza la terapia de reemplazo renal, la incidencia de nefropata diabtica se duplico entre los aos 1991-2001.
Afortunadamente ha ido disminuyendo.

Etapas, caractersticas y evolucin clnica:

Ha sido categorizada dentro de etapas basadas en la EUA: microalbuminuria y macroalbuminuria.

Existe evidencia de que el riesgo de desarrollar nefropata diabtica y enf. Cardiovascular comienza aun cuando los valores de EUA estn todava dentro del rango normal. El riesgo asociado con EUA es continuo.

 Aunque la microalbuminuria ha sido considerada como un factor de riesgo para macroalbuminuria, no todos progresan a esta fase y algunos pueden volver a los valores normales. 80s 80% microalbuminuria en ptes DM 1 progresaron a proteinuria en un periodo de 6-14 aos. Estudio reciente, reportaron una reduccin de el 50% o > en el 56% de los ptes.
Resultado control teraputico

Deteccin y diagnostico

DM II

Debe iniciarse en el momento del diagnostico de DM. La primera deteccin a los 5 aos despus del dx.

DM I

La pubertad es un factor de riesgo independiente para la microalbuminuria. Si la microalbuminuria esta ausente, el estudio debe repetirse anualmente para ptes DM I y II.

El primer paso en la deteccin y dx es medir la albumina en orina.

Todos los resultados anormales deben ser confirmados en 2 de cada 3 muestras recogidas en 3 a 6 meses, debido a la variabilidad del da a da de EUA. La prueba no debe realizarse en condiciones que incrementen la EUA tales como: infecciones tracto urinario, hematuria, enf. Febriles agudas, ejercicio vigoroso, a corto plazo hiperglucemia marcada, hipotensin e insuficiencia cardiaca.

 En estudios donde las medidas especificas de EUA no estn disponible pueden ser usados: Tiras reactivas de albumina (micral test) Exmenes cualitativos de proteinuria Medicin cuantitativa de protenas en muestra de orina.

Un resultado anormal podra ser confirmado por la medicin de protena total en una toma de orina de 24 h, valores de >500mg/24h confirma el dx de proteinuria.

Aunque la medicin de EUA es la piedra angular para el dx de nefropata diabtica, hay algunos ptes (DM I o II) que han disminuido la tasa de filtracin glomerular en la presencia normal de EUA.

Estudios indican que la normo albuminuria no protege de una disminucin en la tasa de filtracin glomerular

Por lo tanto la filtracin glomerular deber ser rutinariamente estimada.

Factores de riesgo y patognesis:

Se desarrolla en por lo menos el 40% de los ptes con diabetes, cuando los niveles de glucosa se elevan y son mantenidos por largos periodos de tiempo. Estudios epidemiolgicos y familiares, han demostrado que la susceptibilidad gentica contribuye al desarrollo de N.D.

Los principales factores de progresin son hiperglucemia prolongada e hipertensin.

Otros: hiperfiltracion glomerular, el tabaquismo, dislipidemia, niveles de proteinuria, factores dietticos (cantidad y fuente de protenas y grasas).

Patologa:
Glomeruloesclerosis Anchura membrana basal incrementa Esclerosis mesangial difusa Hialinosis Microaneurisma Arterioesclerosis hialina

Cambios tubulares e intersticiales

Extrema expansin mesangial

Ndulos de Kimmelstielwilson

40-50% de ptes con proteinuria

Fig. Cambios histolgicos en nefropata diabtica: engrosamiento de membrana basales

Fig. Cambios histolgicos en nefropata diabtica: depsitos PAS (+) glomerulares.

Evaluacin de pacientes con Nefropata Diabtica:

Despus de Dx de micro o macroalbuminuria es confirmado

Ptes deben someterse a evaluacin completa

Otras causas, evaluacin de funcin renal en presencia de otras asociaciones comorbidas

Dx diferencial Se basa generalmente en la historia clnica, el examen fsico, laboratorios, y las imgenes de los riones. La biopsia renal solo se recomienda en situaciones especiales Trastornos del tracto urinario como: Obstruccin Infeccin Litos Historia de proteinuria y/o hipertensin durante infancia (glomerulonefritis). Historia familiar de enf de rin (enf. Renal poliqustica). Enf renal asociada con el VIH, Hep. C y Hep. B.

Monitoreo de la funcin renal:

La filtracin glomerular es el mejor parmetro en general de la funcin renal y debe ser medio o estimado en micro y macroalbuminuria en pacientes diabticos.

En pacientes con macroalbuminuria tipo 1, la tasa de filtracin glomerular disminuye aproximadamente 1,2 ml min1 en un mes sin intervenciones teraputicas.
En los pacientes con diabetes tipo 2 la disminucin del TFG es mas variable. Los pacientes con una mas rpida disminucin de la TFG por lo general tienen mas avanzada la glomerulopata diabtica y peor control metablico.

 Asociaciones comorbidas
Es particularmente importante investigar retinopatas, ya que es frecuente en la presencia de nefropata diabtica y es una pista para su diagnostico.

La retinopata es probablemente un marcador de riesgo y no es un factor de riesgo en si mismo, ya que estas complicaciones microvasculares, comparten determinantes comunes, tales como dficit glucmico, presin arterial y control de lpidos.

Otras complicaciones de la diabetes, como la neuropata perifrica y autonmica, tambin deben ser evaluados, ya que se observan con mayor frecuencia en los pacientes con la nefropata diabtica y se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad.

 Los pacientes con nefropata diabtica, debido a su alto riesgo cardiovascular, debe ser evaluada en forma peridica para la presencia de enfermedad cardiaca coronaria, independientemente de la presencia de sntomas cardiacos. Otras complicaciones aterosclerticas, como la enfermedad de la cartida, enfermedad arterial perifrica y estenosis arteriorenal ateroesclertica, tambin deben ser evaluadas. Los agentes de radiocontraste utilizados en la angiografa pueden causar: Insuficiencia renal aguda en hasta un 35% de los pacientes diabticos, especialmente en aquellos con funcin renal disminuida.

Sintomatologa.
Los principales sntomas son los siguientes: Ascitis. Edema de miembros inferiores Prdida de apetito Cansancio Fatiga. Apariencia espumosa o espuma excesiva en la orina. Inespecficos: Hipo frecuente. Sensacin de malestar general. Prurito generalizado. Dolor de cabeza. Nuseas y vmitos.

Diagnostico: Clasificacin de Mogensen.

Etapa I: Hipertrofia e hiperfiltracin glomerular.
El aumento de: Tamao renal. Filtrado. glomerular . Descontrol metablico.

Reversibles con el tratamiento insulnico adecuado.

Etapa II:
Se caracteriza:

Sin presencia an de microalbuminuria

Mal control glicmico. Hiperfiltracin glomerular >150 ml/min. Elevacin de prorrenina srica y de apoprotena A.

 Etapa III: Aparece la microalbuminuria 30 a 300 mg/24 hr. Filtrado glomerular normal (comienza a descender). La TA normal (se elevara 3 a 4 % anualmente).

Microalbuminuria se acompaa de:

Retinopata avanzada. Neuropata. Trastornos lipdicos. Control glicmico ms deficiente. Incremento del dao vascular.

 Etapa IV: (Nefropata diabtica manifiesta).

Proteinuria masiva >3,5 g/24hrs. Hipertensin . Disminucin del filtrado glomerular. Progresin predecible hacia la IRC terminal. Proteinuria sin retinopata o con DM de menos de 10 aos de evolucin (buscar otras causas).

HAS aumenta en la medida que disminuye la FG. Su control hace ms lento el desarrollo de la nefropata diabtica. La proteinuria supera los 3,5 g en 24 hrs aparece el Sx nefrtico. La nefropata diabtica manifiesta, se asocia:

Retinopata severa, neuropata, vasculopata perifrica y coronaria.

 ETAPA V: Insuficiencia renal crnica terminal. Disminucin severa del filtrado glomerular. HTA con renina baja. Disminucin de la proteinuria. Deterioro de las funciones renales hasta IRC-T.
20 a 25 aos del comienzo de la DM y 7 aos despus de la proteinuria .

Alteraciones crnicas multisistmicas:

Retinopata severa. Polineuropata,vasculopata perifrica y coronaria. Anemia. Trastornos seos. Hipoaldosteronismo hiporreninmico. Uremia y la muerte.

En la medida que progresa la nefropata diabtica, disminuyen las necesidades de insulina.

La nefropata diabtica pasa por las siguientes fases:

Hiperfiltracin glomerular. Microalbuminuria. Hipertensin arterial. Macroalbuminuria. Insuficiencia renal.

Tratamiento.

 El Tx esta basado en los factores de riesgo: Hipertensin. Hiperglucemia. Tabaquismo. Dislipidemia. Estos tambin son factores de riesgo de enfermedad cardiovasculares.
Disminuye la incidencia de microalbuminuria en un 39%.

Control de la glucosa sangunea.

Reduce la tasa de desarrollo de macroalbuminuria.

Control de la presin arterial.

El Tx de la HAS reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares y eventos microvasculares en pacientes con diabetes. Es comn en los pacientes diabticos, incluso cuando la afectacin renal no est presente.
Alrededor del 40% de DM tipo 1 70% DM tipo 2 con normoalbuminuria Niveles de TA >140/90 mmHg.

Una reduccin de 154 a 144 mmHg (sistlica).

Reduce el riesgo para el desarrollo de microalbuminuria en un 29%.

Los objetivos de presin arterial p/ diabeticos son ms bajos (130/80 mmHg) en comparacin de aquellos pacientes sin diabetes.

Bloqueo del Sistema reninaangiotensina.

Los IECA en la prevencin de la nefropata diabtica en pacientes con DM tipo 1 no ha sido definido.

En los Px con DM tipo 2 los IECA y ARA-II disminuyen el riesgo de nefropata diabtica y reducen la ocurrencia de eventos cardiovasculares.

Por lo tanto, los inhibidores de la ECA se han mostrado ser beneficioso para la reno-y la cardioproteccin en pacientes con diabetes tipo 2.

Tratamiento: Pacientes con micro y macroalbuminuria.

El objetivo del tratamiento : Intervencin: IECAS. Dieta baja en protenas (6 a 8g) Agentes antihipertensivos. Estricto control de glucemia. Estatinas cido acetil saliclico. Prevenir el tabaquismo. Colesterol LDL de 100 mg / da. Prevencin de la trombosis. Colesterol LDL de 100 mg / da. Prevencin de la trombosis.
Evitar la progresin de la micro y macroalbuminuria. El declive de la funcin renal en pacientes con macroalbuminuria. La ocurrencia de eventos cardiovasculares.

Microalbuminuria. Reduccin de la albuminuria o reversin a normoalbuminuria. <130/80 o 125/75 mmHg

Macroalbuminuria. Proteinuria tan baja como sea posible.

<130/80 o 125/75 mmHg

Cese de la progresin de Cese de la progresin de la aterosclertica. la aterosclertica.

Intensivo control de la glucosa sangunea.

Controlar la glucemia, debe llevarse a cabo en todos estos pacientes.
Hipoglicemiantes orales.

Esto sugiere un beneficios en: La prevencin de la insuficiencia renal y complicaciones de la D 2.

La metformina no debe ser utilizada Cuando la creatinina en suero es: >1,5 mg / dl en hombres >1,4 mg / dl en mujeres

Debido que aumenta el riesgo de acidosis lctica.

Las sulfonilureas y sus metabolitos,

Se elimina a travs de la excrecin renal y no debe ser utilizado

En pacientes con funcin renal disminuida.

Tratamiento intensivo de presin arterial y el bloqueo del sistema renina-angiotensina.

El tratamiento de la HAS, independientemente del agente utilizado, produce un efecto beneficioso sobre la albuminuria.
Los IECA o los ARA II confieren una ventaja adicional en la funcin renal. El riesgo de progresin a macroalbuminuria en 60% Las posibilidades de regresin a normoalbuminuria.

Puede estar relacionada: La disminucin de la presin intraglomerular Y del paso de protenas en el tbulo proximal. Este efecto renoprotector es independiente de la reduccin de la TA.

Cuanto menor presin sangunea.

Mayor es la preservacin de la funcin renal en pacientes no diabticos.

El efecto antiproteinrico de los ARA II tiene ciertas caractersticas:

Se produce dentro de los primeros 7 das despus del tratamiento. Se mantiene estable. Es independiente de la reduccin de presin sangunea.

La inhibicin del sistema renina-angiotensina. Podra elevar los niveles de: Potasio srico (En pacientes con insuficiencia renal). Debe ser revisados mensualmente durante los primeros 2-3 meses Despus de iniciar el tratamiento con IECA inhibidores o ARA-II.

Estrategias en el tratamiento de la presin arterial en pacientes con nefropata diabtica.

130/80mmHg en pacientes con nefropata diabtica . 125/75mmHg en pacientes con proteinuria >1,0g/da

Necesarios 3 a 4 antihipertensivos.

Debido al efecto renoprotector de los IECA y ARA II,el tratamiento debe comenzar con cualquiera de estos agentes.
Un inhibidor de la ECA o un ARA II Un diurtico Tiazdicos a dosis baja de (12,5 a 25 mg / da). Los diurticos de asa (furosemida) deben ser utilizados en lugar de las tiazidas en pacientes con FG<30 ml / min.

Dislipidemia.
El objetivo de colesterol LDL es de 100mg / dl para los pacientes diabticos . 70 mg / dl para los pacientes diabticos con enfermedad cardiovascular.

La dieta de intervencin.
Redujo la progresin de la retinopata en pacientes con DM1. Reduce el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal en un 76%. La restriccin de protenas
en la dieta

Anemia.
Puede ocurrir en pacientes con nefropata diabtica incluso antes de la aparicin de la insuficiencia renal avanzada.
Enfermdedad renal. factores de riesgo para la progresin Y la retinopata. Se recomienda iniciar eritropoyetina como tratamiento cuando los niveles de Hb son <11g / dl.

Los niveles de Hb debe ser12-13 g / dl. El riesgo potencial de la elevacin de los niveles de presin arterial con eritropoyetina el tratamiento debe ser tenido en cuenta.

El uso de aspirina.
Dosis bajas de aspirina.

Un reciente estudio demostr una reduccin de respuesta de las plaquetas de los diabticos al tratamiento con aspirina (150mg / da). Por lo tanto, los pacientes diabticos podran beneficiarse de dosis de aspirina 100-150 mg / da o el uso de otros agentes antiplaquetarios, como clopidogrel.

Intervencin multifactorial.
Cambios de estilo de vida y farmacolgicos. Dieta baja en grasas. Ejercicio. Un programa para dejar de fumar. Prescripcin de inhibidores de la ECA o ARA-II y la aspirina.

Logrando reduccin del 61% en el riesgo de desarrollar macroalbuminuria y reduccin del 58 y el 63% en el riesgo de la retinopata y la neuropata autonmica, respectivamente.