CARDIOPATIA ISQUMICA

Leccin 15.- Proceso aterosclertico y flujo coronario. Fisiopatologa de la enfermedad coronaria. Leccin 16.- Manifestaciones clnicas de la Cardiopata isqumica. Sndrome Coronario agudo. Leccin 17.- Infarto agudo de miocardio. Diagnstico, pronstico y tratamiento. Leccin 18.- Cardiopata isqumica crnica. Angina estable. Manejo del paciente. Leccin 19.- Tratamiento mdico y percutneo de la cardiopata isqumica. Leccin 20.- Aspectos epidemiolgicos de la Cardiopata isqumica. Prevencin primaria y secundaria. Rehabilitacin cardaca.

CARDIOPATIA ISQUEMIA CRNICA

ANGINA ESTABLE. Manejo del paciente
Fisiopatologa Dimensin del problema Manifestaciones clnicas Diagnstico diferencial Exploracin fsica Pruebas complementarias: analtica, ECG. Pruebas no invasivas de deteccin de isquemia Pruebas invasivas: coronariografa y ventriculografa izquierda Pruebas de viabilidad miocrdica Manejo general del paciente.

FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA

Disbalance oferta y demanda de oxgeno (isquemia) Oferta pude estar disminuida por: Lesiones coronarias aterosclerticas Alteraciones regulacin tono coronario Alteraciones hemodinmicas: hipovolemia, hipotensin Disminucin capacidad transporte O2: anemia, hipovolemia, CO-hemoglobina El consumo puede estar aumentado Aumento FC Aumento tensin pared Aumento de la contractilidad En la angina estable el desarrollo de episodios de angina suele ser debido al aumento del consumo (ejercicio) ms que a la disminucin del aporte

FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA

Autorregulacin Comp extrav. Control metab. Alt. hemodinmicas Lesiones coronarias TA Volumen VI FC Duracin distole Tensin parietal

Resistencia coronaria
F.neurohumorales

Presin de perfusin

Contractilidad

Flujo coronario (Qc)

Consumo miocrdico de oxgeno (MVO2)

CONSECUENCIAS DE LA ISQUEMIA La cascada isquemica

Perfusin inadecuada Metabolismo anaerobio Disfuncin VI Trastorno hemodinmico Alteraciones elctricas Angina o equivalentes

CARDIOPATIA ISQUEMIA CRONICA

Prevalencia de la angina en Espaa

Estudio PANES 1999

ISQUEMIA MIOCARDICA Manifestaciones clnicas

Dolor anginoso tpico:Dolor opresivo centrotorcico irradiado a hombro y brazo izquierdo, mandbula, desencadenado con el esfuerzo, el fro, las emociones o despus de las comidas y que desaparece en pocos minutos con el reposo y la NTG. Dolor atpico en localizacin (epigstrico, espalda), irradiacin (hombro o brazo derecho), forma de aparicin o duracin (ms prolongado) Equivalente anginoso: disnea, sudoracin, malestar general, etc. Ausencia de sntomas: isquemia silente Disfuncin ventricular izquierda El tipo de dolor tiende a ser idntico a s mismo en cada paciente. El umbral de angina puede ser variable.

ANGINA ESTABLE: Clasificacin funcional

Clasificacin Canadiense angina estable Clase I: esfuerzos excepcionales Clase II: esfuerzos habituales Clase III: pequeos esfuerzos Clase IV: mnimos esfuerzos o de reposo Son frecuentes las variaciones en el umbral de la angina.

ANGINA ESTABLE: Diagnstico diferencial

Patologa gastroesoffica: hernia hiato, reflujo, ulcus duodenal. Patologa osteomuscular: articulaciones condroesternales, dolor costal, esternal, periartritis escpulo-humeral Patologa biliar: dolor abdominal Diseccin artica: irradiacin a espalda, deficit de pulsos Hipertensin pulmonar severa: secundaria EPOC, EMi Embolismo pulmonar: disnea, hipoxemia, hipocapmia Otra patologa cardaco: Pericarditis (roce, alteraciones ECG difusas), prolapso mitral, miocardiopata hipertrfica La angina puede coexistir con cualquier patologa,en particular con patologa disgestiva y osteomuscular.

ANGINA ESTABLE: Examen fsico

General: xantomas, arco corneal TA, pulso Presin venosa Pulsos perifricos Palpacin cardaca Auscultacin cardaca y pulmonar
Aunque el examen fsico suele ser poco expresivo en la mayor parte de los pacientes, debe realizarse siempre con el objeto de descartar otras patologas

ANGINA ESTABLE:Exploraciones complementarias. Analtica

Perfil lipdico: colesterol total, HDL, LDL, triglicridos Utilidad dudosa de los nuevos marcadores: proteina C reactiva, lipoptoteina Lp(a), homocistena Glucemia basal Funcin renal: urea, creatinina Marcadores sricos de dao miocrdico: CPK, CPK MB, Troponina T, Troponina I, mioglobina: normales en la angina estable.

ANGINA ESTABLE:Exploraciones complementarias. ECG

Puede ser normal en pacientes sin infarto previo Signos de necrosis antigua Alteraciones de la repolarizacin inespecficas Hipertrofia ventricular izquierda Alteraciones de la conduccin : bloqueo de rama izquierda, hemibloqueo anterior. Arritmias: extrasistolia ventricular ECG durante el dolor es anormal en >50% de los pacientes con ECG basal normal.

ANGINA ESTABLE.Diagnstico
El diagnstico de angina es un diagnstico clnico (diagnstico de sospecha). El ECG basal y con dolor puede confirmar el diagnstico clnico en un n importante de pacientes En pacientes con clnica atpica y ausencia de factores de riesgo la historia clnica, exploracin y un ECG basal pueden ser suficientes para excluir razonablemente el diagnstico de angina (no mas pruebas) En pacientes con clnica ms tpica y/o factores de riesgo, estaran indicadas pruebas de deteccin de isquemia

Pruebas de deteccin de isquemia (I)

Uso selectivo en pacientes en los que vaya a aadir informacin adicional a la ya conocida (por clnica y ECG) Modo de induccin de isquemia: ejercicio, catecolaminas (dobutamina), vasodilatadores (dipiridamol, adenosina), taquidardia (MP auricular) Forma de detectar la isquemia: alteraciones ECG, alteraciones contractilidad (ECO, estudios isotpicos, RMN), alteraciones de la perfusin (ECO, SPECT, PET, RMN). Mltiples utilidades: diagnstico (en pacientes con sospecha de CI) pronstico (en pacientes con CI conocida): post-infarto valoracin capacidad funcional (pruebas de esfuerzo) valoracin teraputica tras tto (mdico, ACTP, ciruga)

ANGINA ESTABLE:

Pruebas de deteccin de isquemia (II)

ECG de esfuerzo Electrocardiografa ambulatoria (Holter) Ecocardiografa de stress Estudios isotpicos: SPECT, PET Resonancia magntica

ANGINA ESTABLE:

Pruebas de deteccin de isquemia. ECG esfuerzo

El ms sencillo y barato. Limitaciones en pacientes con
Alteraciones ECG (HVI, BRI, digital), Imposibilidad de realizar ejercicio (alt. aparato locomotor, enf. vascular, inadaptacin a la cinta )

Ejercicio progresivo (tapiz rodante o bicicleta) Monitorizacin ECG continua, TA frecuente. Varios protocolos. El mas usado es el de Bruce. El ejercicio contina hasta la aparicin de angina, alteraciones ECG, al alcanzar el 85% de la FCM (220-edad), por agotamiento fsico o a requerimiento del paciente

ECG esfuerzo Valoracin del resultado

Criterios de normalidad: ausencia de angina, incremento progresivo y adecuado de la FC y TA, ausencia de alt ST, ausencia de arritmias, capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuo Criterios positividad clnica: angina tpica, hipotensin, sudoracin fra, signos de mala perfusin Criterios de positividad elctrica: descenso ST >1 mm horizontal o descendente. Importante momento aparicin, intensidad, duracin de las alteraciones elctricas. Criterios de mal pronstico: positividad a baja carga, (<6 minutos o FC<100lpm), >2mm de descenso de ST, recuperacin lenta, disminucin de la TA, presencia arritmias ventriculares.

Conceptos bsicos de los test diagnsticos

Sensibilidad: % pacientes con prueba anormal que tienen la enfermedad. Depende de los criterios de positividad Especificidad: % pacientes con prueba normal que no tienen la enfermedad. Depende de los criterios de posibilidad. En general, a criterios mas estrictos de positividad, la sensibilidad es menor pero mayor la especificidad. Nivel de corte ptimo de una prueba es un compromiso entre ambas Valor predictivo positivo: probabilidad de tener la enfermedad si la prueba es positiva Valor predictivo negativo: probabilidad de no tener la enfermedad si la prueba es negativa El valor predictivo de un test diagnstico depende de su sensibilidad, especificidad y prevalencia de la enfermedad en la poblacin estudiada (teorema de Bayes)

ECG esfuerzo capacidad diagnstica

Sensibilidad: 50-90%. De pende de la severidad y extensin de la enfermedad: 50% 1 vaso, 70% 2 vasos, >90% 3 vasos Especificidad: 60-90% (baja en mujeres jvenes con dolores atpicos, >90% en varones con angina tpica) El valor predictivo positivo vara con la edad, sexo, sintomatologa, severidad enfermedad coronaria, magnitud del descenso del ST (> 90% varones>50 con angina y desc ST> 1mm) El valor predictivo negativo de una prueba mxima negativa el alto, al menos para deteccin enfermedad coronaria severa

ECG de esfuerzo
Patrones normales reposo ejercicio Patrones anormales reposo ejercicio

V5 V5 V5 V5

V5 V5 V5 V5

Medicin de la desviacin del segmento ST

ST - 4 mm

80 ms

Pruebas de deteccin de isquemia. ECG ambulatoria

Util para detectar cambios isqumicos no acompaados de angina Permite determinar la carga isqumica total Menos sensible que el ECG de esfuerzo (solo 2 derivaciones, sensibilidad limitada por la actividad diaria del paciente ) Aade poca informacin a la ya aportada por el ECG de esfuerzo, que es una prueba mas sencilla y barata

Pruebas de deteccin de isquemia Pruebas ecocardiogrficas

Valora contractilidad regional y global, basal y post-stress (ejercicio, dobutamina+atropina, dipiridamol+atropina) Precisa de una buena ventana ecocardiogrfica. La viasualizacin miocrdica mejora con contrastes ultrasnicos (caros) y tcnica del segundo armnico. Mayor subjetividad interpretacin (operador-dependiente) Permite no slo la deteccin de isquemia sino tambin la localizacin de la misma y la deteccin de miocardio viable en zonas aquinticas Ms compleja y cara que el ECG de esfuerzo. Se justifica en pacientes con alt. ECG basal, pacientes incapaces de realizar esfuerzo, pacientes en los que se precisa localizar la isquemia (tto revascularizador) Sensibilidad 80-90%, especificidad 85-90% Criterios de severidad: nmero de segmentos isqumicos y severidad de las alteraciones reversibles de la contractilidad, dilatacin ventricular, disfuncin ventricular basal

Pruebas de deteccin de isquemia Pruebas isotpicas

Administracin istopo: Talio-201 o Tc-99 (99mTcsestamibi o 99mTc-tetrofosmin) durante el ejercio o infusin adenosina, dipiridamol o dobutamina. Adquisicin imgenes (gammagrafa convencional, SPECT, PET) a los pocos minutos y 24h Permite diagnstico, localizacin de zonas isqumicas as como detectar viabilidad, til pacientes con alteraciones ECG (HVI, BRI, digital) Sensibilidad: 70-98% (89%), especificidad: 43-92% (76%) Criterios severidad: Defectos mltiples o grandes, dilatacin ventricular, disfuncin ventricular, captacin Ta201 pulmonar (disfuncin ventricular)

SPECT con 99Tc-sestamibi isquemia posteroinferior

Estrs eje corto base

Reposo eje corto

base

Estrs eje largo inf

anterior

Reposo eje largo inf

anterior

Stress eje largo septal

lateral

Reposo eje largo septal

lateral

SPECT con 99Tc-sestamibi en IAM anterior con isquemia residual septal y anterior
Stress

Eje corto

reposo

Stress

Eje largo horizontal

reposo

Stress

Eje largo vertical

reposo

Seleccin de la prueba de deteccin de isquemia

ECG esfuerzo mas simple y barato y aporta datos tiles en la mayora de los pacientes En pacientes incapaces de realizar esfuerzo, o con alteraciones ECG basal, el ECO de stress o las pruebas isotpicas permiten adems de la deteccin de isquemia, localizarla y valorar viabilidad en zonas aquinticas. Las pruebas ecocardiogrficas son algo ms especficas y las isotpicas algo ms sensibles. La utilizacin de unas u otras depende de la disponibilidad de las mismas.

NIVEL DE DETECCIN DE ISQUEMIA DENTRO DE LA CASCADA ISQUEMICA

SPECT, PET RMN, ECO perfusin PET, RM, lactato SC Ventriculografa isotpica ECO, RMN Monitorizacin hemodinmica ECG Anamnesis

Perfusin inadecuada Metabolismo anaerobio Disfuncin VI Trastorno hemodinmico Alteraciones elctricas Angina o equivalentes

ANGINA ESTABLE: Pruebas invasivas

Coronariografa y ventriculografa Izda
nica tcnica diagnstica que permite visualizar la luz de las arterias coronarias y por tanto valorar la localizacin, extensin y severidad de las obstrucciones coronarias. En pacientes con angina estable debe ir precedida por pruebas de deteccin de isquemia. Indicada en aquellos casos con angina mal controlada, pruebas de mal pronstico, pruebas de interpretacin dudosa, o en aquellos pacientes con pruebas positivas leves que quieren realizar vida activa Aporta adems datos pronsticos y permite seleccionar pacientes en los que estara indicado realizar algn procedimiento teraputico de revascularizacin

ANGINA ESTABLE: Utilidad de la coronariografa

Valorar la presencia o no de lesiones coronarias obstructivas. Localizacin: tronco coronario izquierdo, descendente anterior, circumfleja, coronaria derecha o alguna de sus ramas principales. Severidad: Leve: <50%, Moderada: 50-70%, Severa: >70%, Crtica: >90%, oclusin total: 100% Aspecto morfolgico de las lesiones: concntricas, excntricas, lisas, irregulares, calcificadas Presencia de circulacin colateral y su desarrollo. Seleccionar candidatos para revascularizacin percutnea y quirrgica.

ANGINA ESTABLE: Hallazgos en la coronariografa

Hallazgos: Dependen de la poblacin estudiada y los criterios de indicacin de coronariografa. 10-15% ausencia enfermedad significativa 25% enfermedad 1 vaso 25% enfermedad 2 vasos 25% enfermedad 3 vasos 5-10% enfermedad del tronco coronario izqdo Recomendacin teraputica: Suspender tratamiento antianginoso (pacientes sin enfermedad coronaria) Instaurar o continuar tratamiento mdico antianginoso Revascularizacin percutnea Revascularizacin quirrgica

Coronariografa Arterias coronarias sin lesiones

Coronaria izquierda

Coronaria derecha

Coronariografa
Enfermedad del tronco coronario izquierdo

Coronaria izquierda

Coronaria derecha

Coronariografa
Enfermedad coronaria difusa
(lesiones severas en descendente anterior, diagonal, obtusa marginal y coronaria derecha)

Coronaria izquierda

Coronaria derecha

Ventriculografa izquierda

ANGINA ESTABLE: Estudios invasivos

Presiones de llenado: elevacin presin telediastlica (disfuncin diastlica, miocardiopatia restrictiva/pericarditis constrictiva, disfuncin sistlica descompensada) Forma y dimensiones de la cavidad ventricular: Aumento volmenes ventriculares Remodelacin ventricular (forma + esfrica, presencia aneurismas) Contractilidad: Fraccin de eyeccin: Vol. diastlico-Vol.sistlico x100 Volumen diastlico Contractilidad segmentaria: hipoquinesia, aquinesia, disquinesia Presencia de insuficiencia mitral

ANGINA ESTABLE: Anlisis de la funcin ventricular

La funcin ventricular izquierda global puede ser:
Normal (FE >60%) Levemente deprimida (FE: 50-60%) Moderadamente deprimida (FE: 35-50%) Severamente deprimida (FE <35%) La funcin ventricular, junto con el nmero de vasos enfermos es el mejor predictor de mortalidad en pacientes con cardiopata isqumica crnica

Ventriculografa izquierda Funcin ventricular izquierda normal

distole

FE: 76%

sstole

Ventriculografa izquierda Aneurisma anterolateral

distole

FE: 42%

sstole

ANGINA ESTABLE:

Reversibilidad de la disfuncin ventricular

Disfuncin ventricular: global y segmentaria Miocardio necrtico (infarto previo): irreversible Miocardio conmocionado o aturdido: disfuncin transitoria postisqumica (disminucin transitoria del flujo coronario), reversible de forma espontnea tras dias o semanas y que puede ser persistente si existen episodios isqumicos repetidos Miocardio hibernado: disfuncin persistente que ocurre como consecuencia de la disminucin crnica del flujo coronario y que es parcial o completamente reversible al normalizarse el flujo coronario tras revascularizacin.

Reduccin flujo coronario

Breve y severa Miocardio aturdido
Miocardio viable

Hipoperfusin crnica Miocardio hibernado

Completa y persistente Necrosis miocrdica

Miocardio no viable

Disfuncin ventricular izquierda

ANGINA ESTABLE: Estudios de viabilidad ventricular

Dato imprescindible cuando se plantea una revascularizacin. Datos de revesibilidad de la disf. ventricular: Datos clnicos: ausencia de historia de infarto previo, escasa elevacin de enzimas en episodios isqumicos previos Datos ECG: ausencia de ondas Q, presencia de ondas R en derivaciones con Q patolgicas. Mejora contractilidad segmentaria/global con esfuerzo o catecolaminas (dobutamina): ventriculografa izqda, ecocardiografa, estudio isotpico

ANGINA ESTABLE: Secuencia diagnstica

Historia clnica atpica sin FRC Exploracin +ECG
-

Historia clnica sugestiva dudosa y/o FRC Exploracin+ECG+ P. isquemia

+

+ buen pronstico no diagnstica dudosa +

coronariografa
+

No mas estudios No tratamiento

Tto antianginoso

Angioplastia Ciruga

CARDIOPATIA ISQUEMICA: Isquemia silente

Situacin clnica en la que se pueden documentar signos metablicos, hemodinmicos, funcionales o electrocardiogrficos de desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2 al miocardio sin que se acompaen de sntomas reconocibles. Tres circunstancias clnicas: Pacientes totalmente asintomticos Pacientes asintomticos tras un IAM pero con isquemia demostrable Pacientes con isquemia sintomtica (angina) y asintomtica (isquemia silente)

CARDIOPATIA ISQUEMICA: Angina microvascular

Angina tpica, indistinguible de la clsica Isquemia demostrable en pruebas no invasivas Arterias coronarias sin lesiones angiogrficas significativas Fisipatologa desconocida, se piensa que es debida a alteraciones de la autorregulacin coronaria Mejor pronstico que la angina por arteriosclerosis de las arterias epirdicas. Tratamiento difcil, cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida: peso, dieta,ejercicio, psicoterapia, Caantagonistas, psicotropos (imipramina), otras tcnicas (simpatectoma torcica, estimulacin cordones posteriores).

CARDIOPATA ISQUMICA CRONICA Manejo general del paciente (I)

en trminos comprensibles para el paciente. Carcter crnico de la enfermedad. Posible evolucin y pronstico en su caso concreto

Explicacin del problema

Instrucciones sobre cmo actuar en caso de angina: dejar la actividad que est realizando, Importancia del control FRC:

sentarse, tomar NTG sublingual, repetir NTG en 5 min y si no cede acudir el centro ms cercano. Informacin sobre la prdida de actividad de la NTG.

tabaquismo, HTA, dislipemia y la necesidad de colaboracin activa por parte del paciente

CARDIOPATA ISQUMICA CRONICA Manejo general del paciente (II)

Aspectos especficos:
Dieta, alcohol, control peso Actividad fsica: limitada por sntomas o datos de isquemia en el test de esfuerzo. Evitar ejercicios isomtricos o en ambientes fros. Actividad laboral: muy recomendable. Evitar bajas prolongadas. Intentar antes readaptacin otro puesto que baja definitiva. Actividad sexual: normal. Si angina, NTG sl. Contraindicacin de Sidenafilo (Viagra) en pacientes tratados con Nitratos.

Apoyo psicolgico Programas de rehabilitacin

CONCLUSIONES I
La cardiopata isqumica y sus manifestaciones clnicas (angina estable, inestable, IAM, muerte sbita) es una enfermedad frecuente sobre todo en pacientes con factores de riesgo coronario. La historia clnica y el ECG son la base del diagnstico en todos los pacientes, aunque en 1/3 de ellos la clnica puede ser atpica y ms de la mitad pueden tener un ECG basal normal. El ECG durante la angina es un dato del mximo inters y permite el diagnstico isquemia coronaria en ms de la mitad de los pacientes

CONCLUSIONES II
En los pacientes con clnica tpica o dudosa est indicado la realizacin de pruebas de deteccin de isquemia. Los pacientes con pruebas positivas son candidatos a coronariografa con el fin de confirmar o descartar el diagnstico y valorar la indicacin y factibilidad de revascularizacin percutnea o quirrgica