ICTERICIA

DEFINICIN La ictericia es la pigmentacin amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulacin en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formacin, transporte, metabolismo y excrecin de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero vara de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L). Con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como ictericia. Sin embargo, slo 70 a 80% de los observadores detectan ciencia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL. La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL. Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclnica, (mal llamada ictericia subclnica) que tambin tiene significado diagnstico. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es ms fcil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentracin de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentacin amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentacin de las escleras. En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidacin de bilirrubina a biliverdina. Frente a todo paciente con coloracin amarilla de su piel, debe realizarse el diagnstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoictericias. La causa ms comn de estas ltimas es la hipercarotinemia. Los pacientes con insuficiencia renal crnica y con neoplasias avanzadas tambin pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de bilirrubina.

ETIOLOGA: Causas prehepticas: anemia hemoltica o Sndrome de Gilbert o Sndrome de Clijer Najjar Causa hepticas: cirrosis heptica o hepatitis virales o hepatitis por drogas Causa poshepticas: coledocolitiasis o Ca. De cabeza de pncreas

Las causas de ictericia en nios pueden ser: Ictericia del recin nacido (ictericia fisiolgica) Ictericia por lactancia materna Ictericia por la leche materna Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E) Anemia hemoltica Trastornos congnitos que causan problemas para el procesamiento de la bilirrubina (sndrome de Gilbert, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor o sndromes de Crigler Najjar) Atresia biliar Hepatitis autoinmune Malaria

La ictericia por lactancia materna se puede presentar en la primera semana de vida en ms de 1 por cada 10 bebs alimentados con leche materna. Se cree que la causa es la ingesta inadecuada de leche, que lleva la deshidratacin y una ingesta calrica baja. Es un tipo de ictericia fisiolgica o ictericia fisiolgica exagerada. La ictericia por la leche materna es mucho menos comn y se presenta en aproximadamente 1 por cada 200 bebs. En este caso, la ictericia generalmente no es visible hasta que el beb tenga una semana de nacido y a menudo alcanza

su punto mximo durante la segunda o tercera semana. Este tipo de ictericia puede ser causada por sustancias en la leche de la madre que disminuyen la capacidad del hgado del beb para manejar la bilirrubina. La ictericia por la leche materna rara vez causa problemas, ya sea que reciba o no tratamiento y generalmente no es una razn para dejar de amamantar al beb. Las causas en adultos pueden ser: Obstruccin de los conductos biliares provocada por infeccin, tumores o clculos Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E) Colestasis inducida por medicamentos (acumulacin de la bilis en la vescula biliar a causa de los efectos de los medicamentos) Hepatitis inducida por medicamentos (hepatitis provocada por medicamentos como sulfato de eritromicina, antidepresivos, anticancergenos, Aldomet, rifampicina, esteroides, clorpropamida, tolbutamida, anticonceptivos orales, testosterona y propiltiouracilo) Estenosis biliar Enfermedad heptica alcohlica (cirrosis alcohlica) Cncer del pncreas Cirrosis biliar primaria Ictericia hepatocelular isqumica (ictericia ocasionada por el flujo inadecuado de oxgeno o de sangre al hgado) Colestasis intraheptica del embarazo (acumulacin de la bilis en la vescula biliar, debido a la presin abdominal que se presenta con el embarazo) Anemia hemoltica Trastornos congnitos que causan problemas para el procesamiento de la bilirrubina (sndrome de Gilbert, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor o sndromes de Crigler Najjar) Hepatitis activa crnica

Hepatitis autoinmune Malaria

METABOLISMO Y EXCRECIN DE LA BILIRRUBINA La mayor parte de la bilirrubina del cuerpo se forma en los tejidos por la degradacin de la hemoglobina. La bilirrubina se une con la albmina en la circulacin. Una parte mantiene una unin fuerte, pero la mayor parte puede disociarse en el hgado, donde la bilirrubina libre ingresa a las clulas hepticas y se une con protenas citoplasmticas. A continuacin se conjuga con cido glucurnico en una reaccin catalizada por la enzima glucuronil transferasa (glucuronosltransferasa de UDP), Esta enzima se localiza fundamentalmente en el retculo endoplasmtico liso. Cada molcula de bilirrubina reacciona con dos molculas de cido difosfoglucurnico (UDPGA) para formar di-glucurnido de bilirrubina. Este glucurnido, que tiene mayor solubilidad en agua que la bilirrubina libre, se transporta contra un gradiente de concentracin mediante un proceso supuestamente activo hacia los canalculos biliares. Una pequea cantidad del glucurnido de bilirrubina escapa a la sangre, donde se une a la albmina con menor fuerza que la bilirrubina libre y se excreta en la orina. Por tanto, la bilirrubina plasmtica total normal incluye a la bilirrubina libre ms una pequea cantidad de bilirrubina conjugada. La mayor parte del glucurnido de bilirrubina pasa por los conductos biliares al intestino.

La mucosa intestinal es relativamente impermeable a la bilirrubina conjugada, pero es permeable a la no conjugada y a los urobilingenos, una serie de derivados incoloros que se forman por la accin de las bacterias en el intestino. Por consiguiente, algunos de los pigmentos biliares y urobilingenos se reabsorben en la circulacin portal. El hgado excreta nuevamente algunas de las sustancias reabsorbidas (circulacin enteroheptica), pero pequeas cantidades de urobilingeno entran a la circulacin general son eliminadas en la orina.

FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA Para facilitar la fisiopatologa de la ictericia empezamos por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia indirecta o directa. Dentro de las ms importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta estn los cuadros de hemlisis y las ictericias congnitas como el sndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excrecin intraheptica congnita como en el sndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral, hepatitis alcohlica, hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstruccin del conducto biliar por cncer o clculos del coldoco.

Sistema reticuloendotelial del HGADO

BAZO, Mdula sea y los capilares.

2/3 del total

1/3 del total

BILIRRUBINA
15-20%

80-85%

Metabolismo de la hemoglobina

Mioglobina, citocromo, catalasas, peroxidasas, y eritropoyesis ineficaz

1. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA a) Sobreproduccin: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la produccin de bilirrubina, estos son hemlisis, eritropoyesis inefectiva, reabsorcin de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. Los trastornos hemolticos hereditarios son la esferocitosis, anemia a clulas falciformes, deficiencia de enzimas del glbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Los trastornos adquiridos son el sndrome urmico hemoltico, la hemoglobinuria paroxstica nocturna y las hemlisis inmunes. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12, cido flico y fierro. En los pacientes con hemlisis, la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. Y como tienen un hgado sano, las enzimas hepticas estarn normales.

b) Disminucin en la captacin y almacenaje de bilirrubina: La disminucin en la captacin de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por frmacos como la rifampicina, probenecid, o la novobiocina o por anomalas congnitas como en el sndrome de Gilbert donde hay una reduccin en la actividad de la bilirrubina UDPglucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1)

c. Disminucin en la conjugacin de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisiolgica del recin nacido, del sndrome de Gilbert y del sndrome de Crigler-Najjar. La ictericia fisiolgica del recin nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el 2do y el 5to da despus de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/dL que luego rpidamente normaliza en 1-2 semanas. En prematuros o asociado a hemlisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kerncterus. El sndrome de Gilbert, el ms comn de estos, est presente en un 8% de la poblacin con predominio de hombres. Su causa es una reduccin en la transcripcin del gen de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina se

eleva durante el estrs, consumo de alcohol, ayuno, deshidratacin o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. La administracin de fenobarbital la normaliza. Las enzimas hepticas son normales y la biopsia heptica es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. El sndrome de Crigler-Najjar, mucho menos comn puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kerncterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. Las pruebas hepticas son normales, la biopsia heptica es normal excepto por tapones de bilis en los canalculos y estos pacientes no responden a fenobarbital. El trasplante heptico es una solucin. El tipo II, es algo ms comn que el tipo I, presenta solo una reduccin en la actividad de la bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin dao neurolgico. El diagnstico puede ser hecho aos despus de nacido. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL, menores que en tipo I. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepticas son normales y la biopsia heptica es normal. La inhibicin de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol, pregnanediol y novobiocina o en el sndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna.

2. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA a) Alteracin en la excrecin intraheptica por desrdenes familiares o hereditarios: Dentro de los ms importantes se incluyen al sndrome de DubinJohnson, sndrome de Rotor, colestasis intraheptica recurrente benigna, ictericia colestsica del embarazo, sndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. El sndrome de Dubin-Johnson, desorden raro autosmico recesivo causado por la ausencia en la expresin del transportador de aniones orgnicos multiespecfico de la membrana canalicular (MRP2). Presenta un curso benigno con buen pronstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades

intercurrentes, uso de anticonceptivos orales o embarazo. El paciente est usualmente asintomtico o con sntomas constitucionales vagos. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. La prueba de bromosulftalena es anormal con una lenta desaparicin inicial y una secundaria elevacin a los 90 minutos. La colecistografa oral presenta una captacin muy tenue o nula y en la biopsia heptica se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. No hay un tratamiento especfico salvo evitar estrgenos El sndrome de Rotor tambin es un desorden autosmico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. Es clnicamente similar pero menos frecuente que el sndrome de Dubin-Johnson. Hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL. La diferencia con el sndrome de Dubin-Johnson es que en ste no hay pigmentacin negra en la biopsia heptica, en la colecistografa hay buena captacin de la vescula biliar y en la prueba de captacin de bromosulphalena no hay la caracterstica elevacin a los 90 minutos. El pronstico es bueno y no hay tratamiento. La colestasis intraheptica recurrente benigna es un desorden familiar autosmico recesivo, raro, causado por episodios recurrentes de ictericia, prurito y malestar. Puede empezar en la niez o de adulto con episodios de frecuencia y duracin variable en la cual se encuentra elevacin de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina. Algunos episodios pueden durar meses. Entre episodios el examen clnico y los anlisis de laboratorio son normales. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia heptica. El tratamiento es sintomtico pero en casos muy severos con sntomas intolerables se considera el trasplante heptico. La ictericia colestsica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito, raro con ictericia y resuelve despus del parto. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrgenos.

b) Alteracin en la excrecin intraheptica por desrdenes adquiridos: Enfermedades hepatocelulares agudas donde hay elevacin predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duracin. Se debe considerar en el diagnstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A, B, C, D y E as como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie. Tambin toxinas hepticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida, fenitona y propiltiouracilo. Hepatitis alcohlica es una causa muy importante en alcohlicos. Isquemia heptica en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. Sndrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusin de la vena heptica y en enfermedad heptica venooclusiva en pacientes post trasplante de mdula sea. Las enfermedades hepatocelulares crnicas incluyen las hepatitis crnicas que presentan ms de 6 meses de duracin y la cirrosis causadas por hepatitis B, C y Delta, alcohol, exposicin industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crnica de dosis altas de vitamina A. La estetohepatitis no alcohlica en obesos, diabticos o dislipidmicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes, hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. La colestasis intraheptica presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevacin de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. Las causas son mltiples, de las ms importantes son la colestasis medicamentosa con frmacos como los estrgenos, anticonceptivos orales, esteroides anablicos, sales de oro, nitrofurantona, clorpromazina, proclorperazina, sulindaco, cimetidina, estolato de eritromicina, tolbutamida, imipramina, ampicilina y otros antibiticos con base de penicilina. Estos pacientes tambin presentan artralgias, fiebre, erupcin cutnea y eosinofilia. Se debe suspender los frmacos rpidamente pero la colestasis puede durar meses. Puede haber colestasis en pacientes spticos, se cree que es por liberacin de factor de necrosis tumoral alfa por los macrfagos hepticos el cual reduce el flujo biliar. Tambin hay colestasis

como sndrome paraneoplsico en linfoma de Hodgkin, hipernefroma, cncer medular de tiroides, sarcoma renal, linfoma a clulas T, cncer de prstata y algunos tumores digestivos. Una enfermedad colestsica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destruccin de los conductos biliares interlobulares. Los pacientes presentan con fatiga, prurito y en estadios avanzados, con ictericia. Tienen elevacin de la IgM, presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios caractersticos en la biopsia del hgado. La ictericia posoperatoria es todo un reto, usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestsicos (halotano), frmacos, pobre perfusin heptica por hipotensin o insuficiencia cardiaca, transfusiones sanguneas, nutricin parenteral y sepsis. Por ltimo puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas infecciones como enfermedades lepra, granulomatosas brucelosis, hepticas hongos, causadas parsitos por y (tuberculosis, sfilis,

mononucleosis) toxinas (quinidina, allopurinol) y desrdenes sistmicos como sarcoidosis, linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. Los que causan ictericia con ms frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis. Usualmente hay fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso. El diagnstico se hace con la biopsia heptica y el hallazgo del granuloma.

c) Obstruccin biliar extraheptica: Usualmente determinada inicialmente por dilatacin de los conductos biliares en los estudios de imgenes y estudia- das preferentemente por la CPRM, la CPER o la CPT. En estas ltimas se puede no slo diagnosticar sino dar trata- miento. Las causas se dividen entre malignas y benignas. Las causas malignas son colangiocarcinoma, cncer de cabeza de pncreas, cncer de vescula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis, estenosis benigna del conducto biliar, colangitis esclerosante, quiste del coldoco, atresia biliar en infantes y las compresiones extrnsecas por pseudoquistes pancreticos entre otros.

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS I. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

A. PREHEPTICAS
Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorcin de

grandes hematomas.
Disminucin del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardaca congestiva

grave B. HEPTICAS
Alteracin de la captacin: sndrome de Gilbert Disminucin en la conjugacin: ausencia o deficiencia de

glucuroniltransferasa. Hereditaria: sndrome de Crigler-Najjar Adquirida: frmacos, hepatopata grave Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

II.

CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA

A. HEPTICAS
Trastornos hereditarios de la excrecin: sndrome de Dubin-Johnson y

Rotor
Por lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o alcohol, cirrosis Por colestasis intraheptica:

Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio Crnica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primara, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna.

B. POSHEPTICAS
colestasis extraheptica: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de

pncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

ENFOQUE CLINICO-DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON ICTERICIA CUADRO CLNICO La ictericia se manifiesta por la coloracin amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia. El cuadro clnico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnstico se debe obtener una buena historia clnica y examen fsico. Luego se procede con anlisis de laboratorio, estudios de imgenes (radiolgicos, ecogrficos, tomogrficos, gammagrficos, resonancia magntica entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscpicos, percutneos, biopsias, etc.). En la actualidad es posible realizar el diagnstico etiolgico de certeza en ms del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar: a) b) c) d) e) los datos obtenidos por la anamnesis; el examen fsico; los exmenes de laboratorio los mtodos por imgenes no invasivos (ecografa) los estudios invasivos y endoscpicos.

Historia clnica Es importante obtener una historia familiar en el sndrome de Gilbert, DubinJohnson, Rotor, en colestasis intraheptica recurrente benigna, deficiencia de alfa1-antitripsina y colelitiasis. Exposicin y contactos: Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es ms frecuente en pases asiticos y en nuestro pas es ms frecuente en la selva amaznica y en la ceja de selva del centro y sur del pas. La hepatitis A se va a encontrar ms frecuentemente en pases en desarrollo como el Per. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictricos, viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A, B, C o D, historia de transfusiones sanguneas, pacientes en hemodilisis, trabajadores en

unidades de dilisis, laboratorios, sala de operaciones o personal hospitalario en general. Hbitos y txicos: Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como consumo de mariscos, En pases desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas, en el Per los que usan cocana por inhalacin. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones, si se han practicado tatuajes o colocado mltiple aretes (piercing) sin las medidas higinicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a travs la informacin proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. Medicamentos: Preguntar por medicamentos. Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina, novobiocina y el agente colecistogrfico iodipamida. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas, trimetroprimsulfametoxazol, estolato de eritromicina, antiinflamatorios no esteroideos, esteroides andrgenos y anticonceptivos orales. La isoniacida, alfametildopa y halotano pueden causar una hepatitis. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histolgicos similares a hepatitis alcohlica. Edad: La edad del paciente es importante, hepatitis viral es frecuente en nios, leptospirosis en nios y jvenes, obstruccin biliar de origen maligno es ms frecuente en pacientes mayores. Sexo: El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. Una historia de clico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis. Dermatitis o artalgias se ven en reaccin a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofros en colangitis. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda

debido a la distensin de la cpsula heptica. El dolor en hipocondrio derecho si es clico se ve en coledocolitiasis. Si el dolor es epigstrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesin pancretica (cncer, absceso, pancreatitis aguda o pseudoquiste). Tumores en el hgado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. La Ictericia en pacientes operados recientemente de la va biliar puede ser causada por dao o ligadura del conducto biliar comn. Si aparece semanas o meses despus puede ser por clculos residuales o estenosis traumtica del conducto. Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial, por procedimientos prolongados, hipoxia, transfusiones sanguneas, sepsis, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos frmacos y anestsicos especialmente halotano. Examen clnico En el examen clnico es importante detectar la ictericia. Esta ser amarilla en hemlisis, naranja en disfuncin hepatocelular y verdosa en colestasis crnica. En cirrosis se ver eritema palmar y telangiectasias. En colestasis crnica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas.

Acumulacin de lpidos que conlleva a la formacin de xantomas y xantelasmas

Se evidencia prpura con coagulopata y petequias con trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensin portal e hiperesplenismo. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de Keiser- Fleischer, usualmente necesitando una lmpara de hendidura para el examen.

Anillos de Keiser- Fleischer Sufusin conjuntival estar presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). En cirrosis alcohlica puede detectarse hipertrofia parotidea, ginecomastia, contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el, venas superficiales prominentes (circulacin colateral) y venas periumbilicales dilatadas (caput medusae) que corresponden a hipertensin portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. Ascitis es comn en cirrosis, sndrome de Budd-Chiari, insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, mixedema, tuberculosis y carcinomatosis entre otros.

Paciente con cirrosis alcohlica

La palpacin de hgado va a permitir encontrar un hgado grande y ligeramente doloroso en hepatitis, pequeo en necrosis masiva del hgado, de superficie nodular en cirrosis y se palpar una masa dura en hepatoma. En obstruccin mecnica de la va biliar el hgado estar grande y suave. Tambin habr hepatomegalia en pericarditis crnica constrictiva, insuficiencia tricuspdea, insuficiencia cardiaca congestiva, esteatosis heptica, amiloidosis y enfermedad heptica poliqustica. En el sndrome de Budd-Chiari el hgado estar grande y doloroso.

La auscultacin del hgado permitir escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis, absceso heptico o despus de una biopsia heptica. Dolor a la palpacin del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. Una vescula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cncer de pncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstruccin crnica del conducto biliar. Esplenomegalia se encontrar en hipertensin portal o en enfermedades pancreticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplnica. El examen de extremidades permitir encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad heptica alcohlica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia heptica.

EXMENES DE LABORATORIO: HEMOGRAMA: El hemograma permite evaluar los descensos en el hematocrito y las alteraciones en la morfologa eritrocitaria que pueden ayudar en el reconocimiento de una ictericia hemoltica. La anemia es habitual en el cirrtico (su etiologa es multifactorial), del mismo modo que lo es la panctopenia en los casos de hiperesplenismo. La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohlica y en la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangitis). En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras veces sndrome mononuclesico (55% o ms de las clulas son linfomononucleares con cualquier recuento de glbulos blancos). La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia inducida por frmacos. ERITROSEDIMENTACION: La eritrosedimentacin es normal en la mayora de las hepatitis virales. La necrosis hepatocitica la acelera. HEPATOGRAMA: Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina elevada define la existencia de ictericia. El predominio de una forma sobre la otra (conjugada o directa y no conjugada o indirecta) tiene la utilidad diagnstica orientadora que se muestra en la clasificacin. En la ictericia hemoltica, la bilirrubina rara vez excede los 5 mg/dL; en las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores crecientes que acompaan a la evolucin clnica, y en las obstructivas, la bilirrubina total

tienden estabilizarse 'en meseta", aproximadamente en 30 mg/d. El hallazgo de cifras superiores suscitar la sospecha de insuficiencia renal asociada. ENZIMAS HEPTICAS: Las enzimas hepticas indispensables para el diagnstico son las transaminasas (transaminasa glutamico-prvica [TGT o ALATJ y transaminas glutmicooxalactica [TGO o ASATJ) y la fosfatasa alcalina (y la gammaglutamiltranspeptidasa o la 5'nucleotidasa, si debe diferenciarse del origen seo de aqulla). En ocasiones puede ser necesario conocer los niveles de seudocolinesterasa (su descenso indica insuficiencia hepatoctica), de glutmicodeshidrogenasa o GLDH (en hepatopacas de curso fulminante ante la cada de las transamnasas) y de lctico dcshidrogenasa o LDH {marcadora de hemolisis y de masa tumoral). La elevacin de TGO y TGP indica hepatonecrosis (dao hepatocelular) cuando los valores superan 10 veces los normales. Los niveles ms altos se observan en las hepatitis txicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden superar en 100 veces los valores de referencia. En la hepatitis viral es caracterstico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO. Cuando la elevacin de transamnasas ocurre con una relacin inversa (ms TGO), se debe sospechar hepatitis alcohlica De modo excepcional, el aumento brusco de la presin de las venas centrolobulillares (pericarditis constrictiva, insuficiencia cardaca derecha aguda) y la colestasis extraheptica pueden provocar un marcado aumento de las transaminasas. Si el enclavamiento o pasaje de un clculo por el coldoco determina elevaciones de las transaminasas que sugieren una hepatitis viral, es til para el diagnstico diferencial reiterar la determinacin 72-96 horas despus: s la causa es la obstruccin de la va biliar, probablemente los valores habrn descendido en forma significativa o habrn regresado a la normalidad. En la hepatitis viral, en cambio, esta normalizacin se logra en semanas

En el curso de una hepatonecrosis aguda, la cada brusca de las transaminasas con elevacin persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) ndica una necrosis masiva del hgado (sndrome de alarma de Schmidt). Los valores de fosfatasa alcalina (FA) aumentan cuando existe enfermedad hepatobilar (colestasis) u sea (otros orgenes son la placenta y la mucosa del intestino delgado, pero tienen escasa trascendencia en el diagnstico diferencial. Para precisar el origen de su elevacin, se debe comprobar adems el aumento de otra enzima de colestasis como la Gamma-Glutamiltranspeptidasa yGT. En el sndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los valores normales, y alcanzan los niveles ms elevados en el cncer de cabeza del pncreas y en la colestasis intraheptica (cirrosis biliar primaria, metstasis hepticas). La "yGT es una enzima muy sensible pero de baja especificidad, ya que la induccin enzimtica por alcohol y los frmacos anticonvulsionantes pueden elevarla en ausencia de enfermedad hepatobiliar. sta es la razn por la cul su determinacin es til para saber si un paciente cumple con la indicacin de la abstencin alcohlica. La combinacin de elevacin marcada de FA y yGT con leve movilizacin de transaminasas e hiperblirrubinemia leve o moderada puede observarse en la obstruccin incompleta de la va biliar y en el sndrome de masa ocupante intraheptica. La seudocolinesterasa (CHE) indica una masa heptica funcionante, y su descenso es un marcador de insuficiencia hepatocelular. La lactato deshidrogenasa (LDH) francamente elevada en un paciente ictrico sugiere hemlisis. Ante esta situacin se debern buscar otros marcadores de hemlisis, por ejemplo, la cada del hematocrito y las alteraciones en el frotis de sangre perifrica, el aumento de la hemoglobina libre en plasma y la disminucin de la haptoglobina. La LDH tambin aumenta en las hepatitis txicas.

En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles plasmticos de varios factores de la coagulacin, como el V y los K-dependiemes (II, VIl, IX y X). Estos ltimos se sintetizan en el hgado y necesitan de la absorcin de la vitamina K que, por su liposolubilidad, requiere la presencia de secrecin biliar. Por esta razn, en un paciente ictrico con hipoprotrombinemia (tiempo de Quick prolongado) se debe averiguar si esto se debe a un dficit de vitamina K (por alteracin en la absorcin) o la incapacidad de sntesis del hgado (insuficiencia heptica). Para ello, es preciso indicar la prueba de Koller, que consiste en la administracin de 10 mg/da de vitamina K por va intramuscular durante 3 das. En el caso de una malabsorcin por colestasis, la administracin parenteral de vitamina K mejora o corrige el tiempo de Quick, mientras que en una falla de la sntesis por insuficiencia heptica, ste permanece inalterado . El proteinograma electrofortico en un paciente ictrico permite evaluar la suficiencia heptica segn la concentracin de albmina (sus niveles disminuyen como expresin del deterioro de la masa heptica funcionante), la existencia de necrosis hepatoctica por el aumento de la alfa2-globulinemia y el compromiso heptico crnica (cirrosis), que se caracteriza por la asociacin de hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia policlonal con fusin beta-gamna.

En determinadas situaciones, y con una presuncin diagnstica clara, ser necesario solicitar estudios de laboratorio especiales que permitirn la confirmacin diagnstica sin necesidad de estudios adicionales. El caso ms comn es cuando se sospecha una hepatitis viral aguda y se deben solicitar los marcadores virajes .

Despus de realizado el interrogatorio y el examen fsico, y solicitados los estudios de laboratorio, es probable que el enfermo pueda ser clasificado en alguno de los siguientes grupos: Ictricos por defectos congnitos en el metabolismo de la bilirrubina. Antecedentes familiares y de episodios similares con reversin espontnea. La nica alteracin de laboratorio es la hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta en la forma ms comn, que es la enfermedad de Gilbert. Su reconocimiento evita al paciente procedimientos diagnsticos e indicaciones teraputicas. Ictricos por hemolisis. Son ictricos anmicos. Tienen heces hiperclicas, orina oscura por aumento de la uroblinuria y ausencia de coluria. Se observa disminucin del hematocrito y alteraciones en la morfologa de los eritrocitos. Hay un aumento significativo de la LDH. Otras pruebas de hemolisis pueden ser positivas (disminucin de haptoglobina, aumento de hemoglobina libre en el plasma, prueba de Coombs positiva, etc.). Ictricos por colestasis. Existe una alteracin del flujo biliar normal cuya causa puede encontrarse dentro del hgado (colestasis intraheptica} o en la va biliar (colestasis extrahe-ptica}. Hay ictericia con prurito que puede ser verdnica y aun melnica con lesiones de rascado; en ocasiones, xantomas o xantolasmas. La orina es colrica y con espuma abundante, persistente y de color amarillo verdoso debido a la presencia de pigmentos y sales biliares. La materia fecal es hipoclica o aclica. La vescula biliar visible o palpable certifica la obstruccin mecnica de la va biliar extraheptica, muy probablemente por tumor de la cabeza del pncreas. Hay un aumento de las enzimas de colestasis, y la hipoprotrombinemia se corrige con la reposicin parenteral de vitamina K. Ictricos por hepatonecrosis. Existe ictericia con coluria y normocolia. Las transaminasas estn aumentadas 10 veces o ms por encima de los valores normales en algn momento de la evolucin de la enfermedad. Puede coexistir con movilizacin de las enzimas de colestass. Se observa un compromiso variable, en funcin de la gravedad del dao hepatocelular, de las pruebas de masa heptica funcionante (albuminemia, CHE, hipoprotrombmemia que no se corrige con la administracin de vitamina K parenteral).

Esta es una clasificacin simplificada pues en la prctica pueden coexistir varias causas productoras de ictericia. El ejemplo tpico son las formas colestsicas de las hepatitis virales, en las que coexisten el dao hepatocelular y la colestasis intraheptica. Excluidas las alteraciones del metabolismo de la blrrubina y la hemolisis, se deber precisar si el paciente padece:
a) Enfermedad heptica focal; tumores primitivos o metastsicos, abscesos o

quistes.
b) Enfermedad heptica difusa: hgado graso, esteatohepattis, cirrosis,

hepatitis viral, toxicidad por frmacos, granulomas o infiltracin. c) Enfermedad del rbol biliar. Para esta distincin se utilizarn juiciosamente los estudios por imgenes no invasivos. MTODOS POR IMGENES NO INVASIVOS. La ecografa, la TC y la colangiorresonancia se usan, con distinto grado de sensibilidad y especificidad, para evaluar la ecoestructura heptica (esteatosis), el tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, nica o mltiple), las caractersticas de la va biliar intraheptica y extraheptca (lagos biliares, dilatacin coledociana, litiasis, colecistitis) y la estructura del pncreas.

Por ser un mtodo accesible, econmico y con alto rdito diagnstico, la ultrasonografia (ecagrafa) hepatobiliar es el procedimiento de eleccin para iniciar el estudio por imgenes no invasivo del paciente ictrico .

Su mxima utilidad consiste en la capacidad de detectar, en el enfermo con colestasis, la existencia de dilatacin de la va biliar extraheptica. Si sta es de calibre normal, la causa de la ictericia es hepatocelular y el manejo del paciente es clnico (la colestasis intraheptica es sinnimo de ictericia mdica). Si, en cambio, detecta dilatacin de los conductos biliares extrahepticos, existe una obstruccin mecnica y el problema es quirrgico (la colestasis extraheptica es sinnimo de ictericia quirrgica). En algunas enfermedades, la obstruccin extraheptica puede evolucionar sin dilatacin de la va biliar (colangitis esclerosante) o puede haber dilatacin de los conductos biliares sin obstruccin extraheptica (enfermedad de Caroli). Como resumen, frente a una ictericia por obstruccin mecnica, la ecografa permite detectar dilatacin de la va biliar extraheptica en el 85% de los casos, el nivel de la obstruccin en el 65% y su etiologa en el 30%. La tomografa computarizada (TC) debe solicitarse si la ecografa no ha permitido realizar un diagnstico definitivo. Mostrar una imagen heptica de densidad homognea en la mayora de las hepatopatas difusas (hepatitis); la infiltracin grasa heptica (alcoholismo, obesidad, diabetes, hipertrigliceridemia) se manifiesta por la disminucin de la densidad parenquimatosa; la hemocromatosis,

por el contrario, incrementa la densidad de la glndula, presumiblemente como consecuencia del aumento del depsito de hierro. En la cirrosis heptica avanzada, revela cambios en el contorno del rgano y la existencia de ascitis, venas colaterales prominentes y esplenomegalia. La sensibilidad de la TC para la enfermedad heptica focal es de slo el 50%. Las lesiones focales del hgado (neoplasia primaria o metastsica, abscesos y quistes) se diagnostican con la TC en funcin de la diferente densidad de las lesiones y su comportamiento despus de la inyeccin de contraste intravenoso. La sensibilidad en estos casos es del 85%. En el estudio de las anomalas de la va biliar, la TC tiene un rendimiento ligeramente superior al de la ecografa. Diagnostica la obstruccin extraheptica en el 95% de los casos, y en el 75%, su etiologa (tumor pancretico o litiasis coledociana). La TC se debe indicar siempre que se sospeche enfermedad del pncreas. La colangiorresonancia es una tcnica nueva que permite la visualizacin de los conductos biliares y pancrericos sin el uso de material de contraste, y parece ser tan efectiva como la tomografa. Otros estudios de menor utilidad incluyen la radiologa simple de hipocondrio derecho, que puede demostrar litiasis y aire en la va biliar, y el centellograma hepatoesplenico con sulfuro de tecnecio, que informa sobre el tamao del hgado y el bazo, sugiere la existencia de hipertensin portal y es capaz de detectar enfermedad heptica focal sin determinar su etiologa. A pesar de la alta sensibilidad de los mtodos descritos hasta ahora, en un porcentaje mnimo de pacientes no puede explicarse la causa o el mecanismo de la ictericia y es preciso realizar estudios invasivos.

ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCPICOS. En el paciente ictrico con dilatacin de la va biliar extraheptica (demostrada por ecografa o TC) pero en quien se ignora el nivel o la causa de la obstruccin, se deber solicitar una colangiografa transparietoheptica perctanea (CTP) o una colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE). La eleccin de una u otra depende del entrenamiento y de las posibilidades tcnicas, dado que ambas son igualmente eficaces. Sin embargo, la segunda puede usarse con fines no slo diagnsticos sino tambin teraputicos: extraccin de clculos, esfinteropapilotoma, colocacin de prtesis, drenaje biliar, etc. En los pacientes con enfermedad hepatocelular difusa o focal sin dilatacin de la va biliar extraheptica (sugerida por el examen fsico, el laboratorio o los mtodos por imgenes no invasivos), pero en quienes no es posible realizar un diagnstico citolgico, puede ser necesario realizar una biopsia heptica. Esta podr realizarse en forma percutnea en las hepatopatas difusas, guiada por ecografa o TC en las enfermedades focales o por va laparoscpica cuando la observacin directa de la superficie heptica sea de utilidad diagnstica. La endoscopia digestiva alta permite visualizar vrices en el esfago o el techo gstrico ante la sospecha de hipertensin portal. FRMACOS E ICTERICIA. Numerosos frmacos son capaces de lesionar al hgado. Este tipo de agresin puede ser hepatocelular, colangtica o mixta. La patogenia puede ser idiosincrsica o independiente de la dosis administrada o dosis dependente. EL diagnstico de dao heptico por frmacos, sin pruebas especficas que permitan corroborarlo, se basa en: 1) Sospecha clnica. 2) Exposicin al frmaco involucrado en un perodo de hasta 6 meses previos a la aparicin de la ictericia.

3)

Existencia de un sndrome clnico compatible con la lesin heptica

generalmente producida por el frmaco involucrado. 4) Coexistencia de fiebre, exantema y eosinoflia. Sin embargo, su ausencia no la excluye. La prueba de provocacin (exponer al paciente a una dosis de prueba del frmaco en bsqueda de la reaparicin de sntomas y signos) no debe utilizarse.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

GANONG WILLIAM F. Fisiologa Mdica. 20a edicin. Editorial El Manual Moderno. Mxico D.F. 2006. GUYTON-HALL ARGENTE GOIC A., H., Tratado de Fisiologa "Semiologia G. REYES Mdica. Mdica, H. McGraw Hill-

interamericana. 10 Edicin. Mxico.

ALVAREZ

Fisiopatologa, Mdica"

Semiotecnia Y Propedutica". M. Ed. Mdica Panamericana. 2005

CHAMORRO

"Semiologa

Mediterrneo, 2 Edicin. 1999. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003243.htm http://upchgastro.com/asp/doc/Educacion/Sindrome%20Icterico%20Topi cos%20selectos_Med_Int_2006.pdf