Fisiologa Renal

Objetivo: Al finalizar el captulo comprender cada una de las interrogantes. Mecanismo de Reabsorcin y secrecin de soluto en los diferentes segmentos del Nefrn. Factores que regulan la tasa de filtracin glomerular. Cuales son los mecanismos de medicin de la tasa de filtracin glomerular en pacientes.

Aunque los lectores de este libro que ya han completado un curso sobre la fisiologa renal normal, haremos una breve resea de los principios bsicos para comprender los mecanismos que generan la enfermedad. Las funciones tubulares sern discutidas, con importante nfasis en la reabsorcin de sodio y agua. La tasa de filtracin glomerular y su regulacin, y la forma en que se estima en el cuadro clnico se vern.

El rin realiza 2 funciones principales:

1.- Participa en el mantenimiento constante del LEC, que es necesario para la funcionamiento normal de las clulas (y organismos) . Esto se consigue mediante la excrecin de algunos productos de desecho del metabolismo (como la urea, creatinina y cido rico) ,de agua y electrolitos que se derivan principalmente de la ingesta alimentara. La Homeostasis es un principio clave en la comprensin de las funciones renales. La Homeostasis se mantiene por el mantenimiento de la tasa de excrecin igual a la suma de los ingresos netos adems de la ingesta de la produccin endgena. Excrecin Ingresos + Produccin Endgena. Como se ver, el rin es capaz de regular la excrecin individual de agua y solutos (como el sodio, el potasio, y el hidrgeno) a travs de cambios en la secrecin tubular o reabsorcin. Si, por ejemplo, aumenta la ingesta de sodio, el exceso de sodio puede ser excretado sin necesidad de alteraciones en la excrecin de agua o electrolitos. Las hormonas que participan en la regulacin de la hemodinmica renal y sistmica son (renina, angiotensina II, y prostaglandinas), en la produccin clular (eritropoyetina), y el metabolismo mineral (calcitriol, el mayor metabolito activo de la vitamina D). El rin tambin participa en numerosas funciones diversas tales como el catabolismo de hormonas perptidicas y sntesis de glucosa en ayunas (gluconeognesis).

Relacin entre Filtracin y excrecin

La tasa de filtracin glomerular normal en promedio (TFG) es de 130-145 (Litros/da) o (90-100 ml/min) en mujeres y 165-180 (L / da) o (115 a 125 ml/min) en los hombres. Esto representa un volumen que es 10 veces mayor que el voluemen extracelular (LEC) y aproximadamente 60 veces mayor que el plasma y, en consecuencia, para la supervivencia se requiere que casi todos los solutos y el agua filtrada se devuelvan a la circulacin sistmica a travs de la reabsorcin tubular. Para prevenir la prdida excesiva de sodio por va urinaria es esencial mantener el volumen extracelular y el plasma (vase el captulo 2). La Figura 1.1 muestra la organizacin del nefron, y en la Tabla 1.1 enumera como contribuye cada uno de los diferentes segmentos dela nefron al filtrado y reabsorcin de sodio y factores hormonales que intervienen en la regulacin del transporte en ese sitio. La mayor parte del sodio filtrado es reabsorbido en el tbulo proximal y Asa de Henle, sin embargo, existe una regulacin diaria en los tbulos colectores, donde se determina la composicin final de la orina.

Este sistema de regulacin de la excrecin de soluto es altamente eficiente. Por ejemplo, la tasa de filtracion de sodio en un paciente con una TFG de 180 (L/da) y una concentracin plasmtica de agua y sodio de 140 (mEq/L) es 25.200 mEq. La dieta normal de ingesta de sodio es de 80 a 250 (mEq/da). Por lo tanto, ms del 99% del filtrado de sodio debe ser reabsorbido para mantener el equilibrio. Adems, el aumento de la ingesta de sodio en 25 (mEq/da) requiere un ajuste en la tasa reabsorcin de sodio de menos de 0,1% (25 + 25.200 = 0,1%).

FIGURA 1.1. Anatoma de la nefron. Formas de filtrado en el glomrulo y entrada en el tbulo proximal. Luego, fluye hacia abajo por la parte descendente del Asa de Henle en la mdula, a su vez hace una horquilla y, a continuacin, sube de nuevo en la corteza. El prximo segmento del nefron es el tbulo distal del tbulo colector que se convierte en la corteza en conductos colectores y, a continuacin, la entrada y salida del tubo colector en la medula, sin antes entrar a travs del conducto papilar en la papila . Los sitios y los mecanismos de reabsorcin de sodio se resumen en la Tabla 1.1

Tabla 1.1. Sitios y mecanismos de la reabsorcin renal de sodio Segmento Tubular Porcentaje Reabsorbido del Na filtrado 50-55 % Mecanismos de entrada de Na Transportador Na-H Cotransporte de Glucosa Aminoacidos Fosfatos Otros Solutos orgnicos Cotransportador Na-K-2Cl Cotransportador Na-Cl Canales de Na Factores de Regulacin (principal) Angiotensina II; Norepinefrina Tasa de Filtracin Glomerular

Tbulo Proximal

Asa de Henle Tbulo Distal Tbulo Colector

35-40 % 5-8 % 2-3 %

Flujo dependiente Flujo Dependiente Aldosterona; peptido natriuretico atrial

En la siguiente discusin haremos hincapi en los mecanismos por los que el sodio es reabsorbido en el nefrn a travs de sus diferentes segmentos. La regulacin de agua, hidrgeno, potasio, calcio, fosfato y la conduccin en el rin se revisarn en los siguientes captulos.

Mecanismo General de la Reabsorcin Transtubular del Na.

La Reabsorcin del sodio (filtrado) a partir del lumen tubular en el capilar peritubular se produce en dos etapas: 1.- El sodio debe pasar desde el lmen tubular a la clula a travs de la membrana apical. 2.- Luego salir de la clula y llegar al capilar peritubular pasando por el intersticio pasando a travs de la membrana basolateral. Al igual que con cualquier partcula cargada, el sodio no es capaz de difundir libremente a travs de la bicapa de lpidos de las membranas celulares. Por lo tanto, los transportadores de transmembrana o canales son necesarios para proceder a la reabsorcin de sodio. Por ejemplo, el transporte activo de sodio fuera de la clula est mediado por la bomba de Na-K- ATPasa ubicada en mb. Basolateral, que bombea 3 iones de sodio fuera de la clula e incorpora 2 iones de potasio en la clula. Un modelo general para el transporte de sodio por transporte de tipo transcellular se muestra en la Figura 1.2. El Na entra en la clula a travs de un transportador tipo transmembrana (que puede transportar otros solutos como la glucosa) o travs de un canal de Na por ligando. La eliminacin de Na de la clula por la Bomba de Na-K-ATPasa, tiene 2 efectos importantes adicionales. 1) 2) En primer lugar, la concentracin de sodio de la clula se mantiene en 10 a 30 (mEq / L), muy por debajo de los 140 (mEq / L) de concentracin en el lquido extracelular y el filtrado glomerular. En segundo lugar, la absorcin neta de cationes genera un potencial elctrico negativo al interior de la celula. Este efecto est relacionado con la estequiometra 3:2 de la bomba Na-K ATP asas y para la difusin del reingreso de potasio a la clula ocurre a travs de canales de potasio en la mb. basolateral.

La combinacin de la baja concentracin de sodio y el potencial negativo al interior de la celula resulta favorable para el gradiente electroqumico para as permitir entrada de sodio a la clula a travs de la mb. apical. Este gradiente es tan favorable que activa la reabsorcin o la secrecin de otras sustancias (como la glucosa) puede ser obtenido por ligar 1 sodio al Canal (en este caso por un cotransportador Na-glucosa ) en vez hacerlo molcula por molcula separado, proceso que requiere energa.

Tight Junctions y Polaridad de la Membrana.

El funcionamiento normal del sistema de transporte transepitelial requiere de la localizacin exacta de los transportadores de membrana en los dos dominios de mb. El mecanismos de entrada de sodio est en la mb. Apical, mientras que la Bomba de Na-K-ATPasa debe estar en la mb. Basolaterale. Cmo se produce la localizacin correcta no est completamente entendido, pero la estrecha unin entre las clulas desempea un papel importante en el mantenimiento de la polaridad de mb. normal. La estrecha unin acta como una puerta, evitando el movimiento lateral de los transportadores o los canales de mb. de un dominio de mb al otro. La Tight Juntions, tambin impide el movimiento paracelular de solutos y agua a travs de protenas integrales ubicadas en la mb. junto a la tight junction. Variaciones epiteliar significan movimiento paracelular de agua y solutos (fugas) y estas diferencias dependen nicamente de la expresin de proteinas de mb. en la clula epitelial. Por ejemplo, mutaciones en el gen paracellin-1, una protena de mb. expresada nicamente en la porcin ascendente gruesa (Asa Henle), lleva a la hipomagnesemia y a la perdida urinaria de magnesio.

Reabsorcin de Na por Segmento

Los principales segmentos del Nefrn donde se reabsorbe el Na (Figura 1.1) por mecanismos similares al modelo general de la Figura 1.2. Sin embargo, el canal de la mb. apical responsable de la entrada de Na (sodio) a la clula es diferente en cada uno de los segmentos (Figs. 1,2 a 1,5). La comprensin de estos diferentes mecanismos de entrada, en parte, explica algunas de las funciones desempeadas por cada uno de los segmentos, y tambin asume importancia clnica con el uso de diurticos, que inhiben la reabsorcin tubular de sodio y reducen el volumen de lquido extracelular en los casos de edema o en la hipertensin (vase el Captulo 4). Los factores fisiolgicos que regulan el transporte de sodio por segmentos se encuentran en la tabla 1.1, y la forma en que interactan para mantener el equilibrio de sodio ser discutido en el Captulo 2.

Tbulo Proximal
El Tbulo proximal, posee dos grandes funciones de reabsorcin: Reabsorve el 50% al 55% del sodio y agua filtrados, y reabsorve casi toda la glucosa, fosfato, aminocidos, y otros solutos orgnicos filtrados, ligando su transporte al sodio. El sodio filtrado entra a las clulas del tbulo proximal por medio de una serie de transportadores, que tambin transporta otros solutos. Estos, son cotrasportadores especficos para sodio-glucosa, sodio-potasio, sodio-citrato y muchos diferentes cotransportadores de sodio-aminocidos. La unin delsoluto al cotrasportador, parece realizar un cambio conformacional en la protena transportadora que resulta en la apertura de la puerta para el movimento transmembranal del sodio. La reabsorcin a travs de estos transportadores representa una forma de transporte activo secundario. Aunque el proceso de cotransporte en si mismo es pasivo, la energa es indirectamente suplida por la bomba sodio-potasio-ATPasa, la cual, como se descibri anteriormente, crea el gradiente electroqumico favorable que permite la difusin pasiva del sodio al interior de la clula. Desde un punto de vista cuantitativo, sin embargo, el intercambio entre sodio-hidrgeniones, es el de mayor importancia. este transporte resultan la reabsorcin de sodio y la secrecin de hidrgeniones, la mayora de los hidrogeniones son secretados combinados con bicarbonato filtrado, dejando la reabsorcin en aproximadamente un 90% del bicarbonato filtrado. (Ver el captulo 5 para detalles del rol del rion en la mantencin de la homeostasis cido-base). La remocin de solutos desde el lumen inicialmente baja la osmoralidad del fluido tubular, as crea un gradiente osmtico que promueve un grado equivalente de reabsorcin de agua. El transporte osmtico del agua puede ocurrir porque las membranas apical y basolateral son altamente permeables al agua, debido a la presencia de canales transmembranales de agua (aquaporinas). La reabsorcin de agua tambin puede ocurrir por entre las clulas, a travs de la fuga de esta por entre las uniones celulares presentes en el tbulo proximal. El efecto neto de este epitelio permeable, es que la concentracin o el gradiente osmtico no puede ser mantenido en este segmento. Como resultado la concentracin de sodio y la osmoralidad del fluido que esta saliendo del tbulo proximal es la misma que en el plasma. Esto tambin es vlido para la concentracin de aquellos solutos que son reabsorvidos pasivamente ligados al sodio, como la urea, potasio, y calcio. La reabsorcin de agua inducida por sodio, eleva la concentracin en los fluidos tubulares de estos solutos, lo que permite la reabsorcin pasiva a favor de la gradiente de concentracin. En comparacin, las uniones estrechas son relativamente impermeables en los segmentos distales. Como resultado, la concentracin y gradientes osmticos que pueden exceder 50:1 para el sodio (concentracin de sodio en la orina es ?3mEq/L. en comparacin) y casi 1000:1 para los hidrogeniones (pH en la orina es <5.0 con cido includo)puede ser creado y mantenido.

Asa de Henle
Del 35% a 40% del sodio y cloruro filtrado, es reabsorvido en la porcin ascendente del asa de henle. La reabsorcin del sodio en el Asa de Henle es superior a la del agua, ya que la membrana apical de la porcin ascendente es impermeable al agua, debido a la falta de aquaporinas (canales de agua), presente en el tbulo proximal. Esta separacin entre el movimiento del sodio y del agua, es una parte esencial del mecanismo de contracorriente. El mayor mecanismo activo de transporte de cloruro de sodio en la porcin gruesa ascendente del Asa de Henle se muestra en la figura 1.3. El sodio y el cloruro filtrado, entran a la clula via cotransporte electronatural de Na-K-2Cl en la membrana apical. La energa para el cotransportador de Na-K-2Cl es nuevamente derivado por el gradiente de sodio favorable hacia el interior de la clula. sin embargo., la concentracin de potasio en el lumen y en el fliuedo extracelular, es mucho menos que el sodio y el cloruro. As, la continua reabsorcin de cloruro sdico, requiere que el potasio entre en la clula llevado hacia el lumen tubular a travs de canales selctivos de potasio en la membrana apical. Este movimiento de potasio es electrognico, hacindo el lumen electropositivo. El cloro sale de la clula, a travs de un canal selectivo de la membrana basolateral. La afinidad del cotransportador de Na-K-2Cl por el sodio y el potasio es muy alta, mientras que el cloruro, es el limitador de la actividad del cotransportador. Los diurticos del Asa de

Henle (furosemida) inhiben la reabsorcin del cloruro de sodio, al competir con el cloruro por el sitio en el transportador. La positividad del lumen es capaz de conducir una reabsorcin pasiva de cationes (sodio, calcio y magnesio) entre las clulas, a travs de las uniones estrechas. De hecho, en este aspecto de la porcin gruesa ascendente, es el sitio ms importante de la nefrona en que el magnesio es reabsorbido.

Fig. 1.3 Modelo esquemtico del transporte de iones en la porcin gruesa ascendente del asa de Henle. El potencial positivo del Lumen, generado por el reciclado de potasio promocionado por la reabsorcin de sodio, calcio y magnesio entre las clulas a travs de las uniones estrechas. Note que el transporte en el Asa de Henle es muy diferente al del tbulo proximal. La reabsorcin de sodio, no est ligada a solutos orgnicos, ya que la mayora sino toda la glucosa y aminocidos ya han sido removidos. Adems, la reabsorcin del sodio sin agua, disminuye progresivamente en le fluido tubular, con una concentracin de un mnimo de 50 a 75mEq/L al final de la porcin gruesa ascendente (frente a 140mEq/L del filtrado).

Tbulo Distal
El tbulo dsital normalmente reabsorve entre 5% a 8% del cloruro de sodio filtrado, con cotrasportadores de Na-Cl como el principal mecanismo de entrada de sodio (Figura 1.4). Esta reabsorcin de cloruro de sodio, se asocia con una reduccin de este en el fluido tubular, con una concentracin de 40mEq/L., ya que, como parte de las porciones ascendentes, el tbulo distal es relativamente impermeable al agua. Es esta cada en la concentracin de cloruro, en lugar de la presencia o ausencia de hormonas, la que limita la reabsorcin de cloruro de sodio en el Asa de Henle y en el tbulo Distal. La cada en la concentracin de cloruro en el lumen, tiene dos efectos que limitan el transporte continuo: 1) La actividad de los cotransportadores de Na-K-2Cl y de Na-Cl, es primeramente determinada por la concentracin de cloruro en el lumen, as, una reduccin de la concentracin de cloruro, reducir la tasa de entrada de cloruro de sodio en la clula. a pesar de que es el gradiente de sodio hacia el interior de la clula el que parece proporcinar la energa para estos procesos de transporte, la fijacin del cloruro luminar en su sitio en el transportador, es de primordial importancia, para inducir el cambio conformacional en el transportador, necesario para el movimiento de solutos en la clula. 2)La concentracin de cloruro de sodio en el intersticio peritubular es similar a la del plasma. Por lo tanto, la disminucin de concentracin en el lumen, crea un gradiente de concentracin favorable para el reflujo de sodio y cloro hacia el lumen a travs de las uniones estrechas. La reabsorcin cesa cuando la tasa de entrada de sodio en la clula es igual a la tasa de reflujo. El efecto neto es que el trasnporte en el asa de Henle, y en el tbulo distal, es dependiente del flujo. Si, por ejemplo, un mayor fluido es aportado al tbulo distal, debido a la administracin de un diurtico del Asa de Henle, y luego ms cloruro de sodio puede ser reabsorvido sin llegar a limitar el gradiente de concentracin. Esta respuesta distal, reduce el grado en que un diurtico de Asa de Henle, puede aumentar la excrecin de sodio.

Transporte del Calcio

El Tbulo Distal y segmentos adyacentes, son los principales sitios en los que la excrecin urinaria de calcio est regulada bajo la influencia de la hormona paratirodea, y quizs el calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D, metabolito activo de la vitamina D). Un modelo para la reabsorcin distal del calcio, se muestra en la Figura 1.4. El calcio es capaz de entrar en la clula bajo un gradiente electroqu por mico favorable a travs de canales de calcio, y protenas movilizadoras de calcio dependientes de vitamina D. La clula posee una baja concentracin de calcio, y el interior de esta es electronegativo, proporcionando un gradiente electroqumico favorable para la reabsorcin de calcio. Una vez dentro de la clula, el calcio puede ser obligado a unirse a una protena ligadora de calcio dependiente de calcitriol. La extrusin de calcio a travs de la membrana basolateral, ocurre predominantemente como un intercambiador de 3Na-1Ca, en el que el gradientem para la entrada de sodio (favorable tanto en la membrana basolateral, como en la membrana apical) se utiliza para conducir la salida de calcio. Algunos de estos calcios, tambin pueden salir a travs de una CaATPasa en la membrana basolateral.

Tbulos Colectores
Los Tbulos colectores contiene una gran variesas de tipos celulares. Las clulas principales en la corteza del tbulo colector y las clulas en el interior de la mdula del t{ubulo colector, juegan un papel importante en la reabsorcin de sodio y agua, y en la secrecin de potasio. En comparacin, las clulas intercaladas en la corteza y las clulas de la mdula externa, estan principalmente implicadas en la regulacin del equilibrio cido-base (vase Captulo 5). Le antrada de sodio en los tbulos colectores se produce a partir de canales selectivos en la membrana apical (Fig. 1.5). Ete movimiento de sodio es elctrognico, creando un gradiente en el lumen negativo, que promueve la reabsorcin de cloruro entre las clulas y la secrecin de potasio a travs de canales selctivos de potasio. El nmero de canales de sodio abiertos se encuentra bajo control hormonal, siendo afectados por la aldosterona y el pptido natriurtico atrial (PNA). La aldosterona aumenta la reabsorcin de

sodio en cada clula de menos de 100 a ms de 3000 con estimulacin mxima. El efecto neto es que, cuando el VOLUMEN DE AGOTAMIENTO activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona , la concentracin de sodio en la orina puede ser reducida a menos de 1mEq/L, mediante la reabsorcin del tbulo colector. La PNA, por otro lado, acta principalmente en el centro de la mdula, disminuyendo la reabsorcin de sodio, al reducir el nmero de canales de sodio. (La interaccin de estas dos hormonas opuestas, la aldosterona y la PNA, en la regulacin del equilibrio del sodio, se examina en el Captulo 2). La aldosterona, induce la entrada de sodio en la clula, tambin promueve la secrecin de potasio de la clula al lumen. dos factores contribuyen a esta respuesta: la creciente electronegatividad del lumen, y la elevacin del tamao de las piscinas de potasio, desde la extrusin del sodio desde las clulas a travs de la bomba Na-K-ATPasa, incrementa la entrada de potasio a la clula por la membrana basolateral (Fig. 1.5).

FIGURE 1.5. Modelo esquemtico de las vas de transporte y factores hormonales aldosterona, pptido natriurtico atrial (PNA) y hormona antidiurtica (ADH) involucrados en el sodio, potasio y agua en los tbulos colectores (clulas principales). Diferentes clulas, como las clulas intercaladas del tbulo colector cortical estn involucradas en la regulacin del balance acido-base.

Transporte de Agua
Bajo condiciones basales los tbulos colectores son relativamente poco permeables al agua debido a la baja cantidad de acuaporinas en la membrana apical. Este proceso est regulado por la hormona antidiurtica (ADH). Cuando la ADH incrementa su liberacin, unas secuencia de eventos es iniciado, que incluye la fijacin a los receptores V2 de Vasopresina en la membrana basolateral, activacin de la adenilatociclasa por protena G, Gs y la insercin de vesculas de acuaporina 2 en la membrana apical. El agua entra fcilmente a la circulacin a travs de los canales basolaterales de acuaporina 3 y 4. (fig. 1.5)

Mecanismos de Contracorriente
A pesar de que el filtrado glomerular tiene la misma osmolalidad que la del el plasma, la ingesta de agua es tan variable que la excrecin de la orina isosmotica no es usualmente la deseable. Despus de una ingesta de agua, por ejemplo, el agua en exceso de solutos debe ser excretado en una solucin de orina que es hipoosmotica en relacion al plasma. Por otro lado, el agua debe retenerse y la orina hiperosmotica o concentrada debe ser excretada, luego de un periodo de restriccin de agua. La excrecin de orina diluida o concentrada es activada por un mecanismo de contracorriente, el cual incluye el Asa de Henle, los tbulos colectores medulares y corticales, y el suministro de sangre de ese segmento. La excrecin de orina concentrada (osmolaridad relativa del plasma; puede aprovecharse 1000 a 2000 mOsm/kg en humanos) requiere el establecimiento y mantencin de un intersticio medular hipertnico (sobre los 1200 mOsm/kg). La configuracion en horquilla del Asa de Henle y la microcirculacin nica de la Vasa recta, que corre paralela al Asa, son esenciales para este proceso (fig. 1.6) Los factores que resultan de la multiplicacin contracorriente (contracorriente se refiere a la direccin opuesta del flujo de orina en la rama ascendente y descendente) son las diferentes permeabilidades del agua y de las caractersticas de transporte de los solutos en las 2 ramas. La rama descendente es permeable al agua, pero a iones, mientras que la rama ascendente es permeable a iones pero no al agua. Quien activa el paso en la multiplicacin contracorriente es la reabsorcin de NaCl en la rama ascendente gruesa densa a travs del cotransportador Na+K+2Cl. En contraste, el transporte pasivo ocurre en la rama descendente y en la rama ascendente delgada. Por motivos de simplicidad ser asumido que ambas, la rama ascendente delgada y gruesa funcionan de manera homognea. La eficiencia de la multiplicacin contracorriente vara directamente con la longitud del Asa de Henle, por lo que la neurona con el asa larga que desciende al interior de la medula son los ms efectivos para la generacin de amplio gradiente osmolar.

FIGURE 1.6. Relacin de la Vasa recta con los segmento tubulares y descripcin de los eventos que suceden en la medula renal en la excrecin de una orina concentrada. El transporte de cloruro de sodio sin agua de la rama ascendente hace que el fluido tubular se diluya, y en el intersticio medular de la rama descendente, hace que se concentre. Loa puntos calves son: 1_ la rama descendente es muy permeable al agua, lo que permite lograr un equilibrio omtico con el intersticio; 2_ la activacin del transporte de cloruro de sodio ene la rama ascendente mantiene un gradiente de aproximadamente 200 mOsm/kg en cada nivel. Como la orina fluye bajando por la parte descendente, la orina concentrada y el intersticio mantienen estos gradientes de 200 mOsm/kg. Se debe tener en cuenta que a cada nivel del intersticio medular, rama descendente del asa de henle y el tubular colector se tienen idnticas osmolaridades, pero la rama ascendente sigue siendo 200 mOsm/kg menor, debido a la activacin del transporte de sodio. El fluido que abandona la mdula en la rama ascendente tiene una osmolaridad de 200mOsm/kg (menor que el plasma debido a la activacin del transporte de NaCl). En presencia de ADH es agua es reabsorbida en el tbulo colector cortical por equilibrio osmtico con el intersticio cortical, por lo que tiene una osmolaridad similar al plasma (285 mOsm/kg). El fluido que regresa a la medula en

el tbulo colector medular es isosmtico al plasma. Sin embargo, la osmolaridad de la orina se eleva gradualmente en el tbulo colector (en presencia de ADH), como el fluido tubular se equilibra con el incremento de la hiperosmolaridad del intersticio medular. El proceso se inicia con la eliminacin activa de NaCl de la orina y en el intersticio. El gradiente de sodio que el cotransportador de Na + K +-2CL puede mantener es cerca de 200 mOsm / kg. Por lo tanto, el intersticio llega a ser hiperosmolar, produciendo una difusin de agua en la rama descendente. Este proceso concentra la orina en la rama descendente y la consiguiente eliminacin de agua tiende a disminuir la osmolaridad intersticial. Sin embargo, el continuo transporte de sodio en la rama ascendente reestablece los 200 mOsm / kg de gradiente, y como la orina fluye bajando la rama descendente llega a ser ms concentrada. Este proceso se resume en Figura 1.6. La excrecin de orina concentrada comienza con la generacin de un gradiente osmotico intersticial, como se describe anteriormente. La configuracin del tbulo resulta en el tbulo colector descendiendo en la medula en paralelo con el asa de Henle (Fig. 1.6). el incremento del garciense de osmolaridad a travs de la corteza y mdula generado por el mecanismo de contracorriente en el asa de henle est tambin en equilibrio con el tbulo colector. A diferencia de cualquier otro segmento nefronal, el tbulo colector es muy sensible a ADH, lo que permite que sea muy permeables al agua en presencia de ADH, pero impermeables en ausencia de ADH. La ADH activa los receptores V2 los que estimula las protenas G asociadas a adenilato ciclasa, la cual lleva a la insercin de acuaporinas 2 en la membrana apical (Fig. 1.5). En presencia de ADH, la concentracin urinaria en el tbulo colector puede llegar a niveles cercanos a las concentraciones en el intersticial de la papila (botn del asa de Henle). El aumento de la osmolaridad en la orina vara con la concentracin de ADH circulante. El papel del tbulo colector es fundamental para la produccin de orina concentrada. Si solo se consideran eran los procesos donde el cloruro de sodio se reabsorbe sin agua en la medula de la rama ascendente y la reabsorcin de agua sin cloruro de sodio en la medula del tbulo colector, la orina excretada podra ser esencialmente isosmtica al plasma. Esto no ocurre porque la mayor parte del agua se elimina en la corteza. Esta notable reduccin en la distribucin de agua de la mdula del tbulo colector permite la reabsorcin de agua por osmosis, lo que tiene lugar en la medula sin desmedro del gradiente omtico intersticial. En ausencia de ADH el tbulo colector no es permeable al agua, permitiendo la excrecin de orina diluida, sin afectar la osmolaridad medular. Luego de una mxima carga de agua, por ejemplo, la osmolaridad urinaria en sujetos normales puede ser reducida a 30 a 60 mOsm/kg (en comparacin al plasma con osmolaridad de 280 a 290 mOsm/kg). Adems de estos pasos bsicos, la configuracin en horquilla de los capilares de la vasa recta juegan un papel importante contribuyendo a minimizar la eliminacin del exceso de solutos del intersticio medular. El vasa recta descendente entra en la mdula en el cruce corticomedular y fluye hacia abajo a la punta de la papila, que luego se da la vuelta y llega a la rama ascendente, la que vuelve la corteza. Si la vasa recta contina recto a travs de la mdula, entonces se produce equilibrio omtico con la medula hiperosmotica por osmosis el agua se mueve fuera del capilar en el intersticio y por el intersticio entra el soluto al capilar-podra disiparse el gradiente contracorriente y disminuir la capacidad de concentracin Aunque esto ocurre en la rama descendente de los vasa recta, estos procesos son invertidos, por que la direccin el flujo se invierte en la rama ascendente. El efecto neto es que el lquido que deja la mdula es slo ligeramente hyperosmotic al plasma, y la tonicidad medular se mantiene.

Tasa de Filtracin Glomerular (GFR= TFG)

La estimacin de la tasa de filtracin glomerular es una parte esencial de la evaluacin de los pacientes con la enfermedad renal. El total de la TFG renal es igual a la suma de la filtracin de todos los tipos de nefronas en funcionamiento, y hay aproximadamente

800.000 nefronas por rin; como resultado, el total de GFR es un ndice de la masa renal funcionante. Por lo tanto, la estimacin de la tasa de filtracin glomerular se puede utilizar para evaluar la gravedad y el curso de la enfermedad renal. Por ejemplo, una cada en GFR significa que la enfermedad est progresando, mientras que un aumento de la tasa de filtracin glomerular es indicador de recuperacin al menos parcial.

Determinantes de la Filtracin Glomerular

Al igual que con otros capilares, el movimiento del fluido a travs del glomrulo se rige por la ley de Starling, est determinado por la permeabilidad pared del capilar glomerular y de los gradientes de presin onctica e hidrosttica:

donde Lp es la unidad de permeabilidad (o porosidad) de la pared capilar, S es la superficie disponible para la filtracin, Pgc y Pbs son las presiones hidrulicas en el capilar glomerular y el espacio de Bowman, p y bs son los la presin onctica del plasma que entra en el glomrulo y en el espacio de Bowman, y s representa el coeficiente de reflexin de las protenas a travs de la la pared capilar (con valores que oscilan entre 0 si es completamente permeable a 1 si completamente impermeable). Dado que el filtrado es esencialmente libre de protenas, bs es 0 y s es 1. As:

Una reduccin de GFR en enfermedades con mayor frecuencia debido a una disminucin de la permeabilidad neta, resultado de una prdida de superficie de filtracin inducida de algn tipo de lesin glomerular. En sujetos normales, sin embargo, la TFG est regulado principalmente por alteraciones en el Pgc que estn mediados por los cambios en la resistencia de la arteriolar glomerular. El Pgc tambin desempea un papel en la enfermedad renal. Por ejemplo, la cada inicial en la permeabilidad glomerular de enfermedad glomerular no conduce necesariamente a la reduccin de la TFG. En esta configuracin, los cambios en la resistencia arteriolar pueden aumentar la TFG, con lo que el aumento del graciente, favorece la filtracin y, por lo menos en parte, superar el efecto de la disminucin de permeabilidad.

Resistencia Arteriolar y TFG

Los capilares glomerulares estn interpuestas entre dos arteriolas: la arteriola aferente o precapilar y la arteriola eferente o postcapilar. Como resultado de ello, el Pgc se rige por la interaccin entre tres factores: la presin artica que perfunde el rin; la resistencia aferente, que determina el grado en que la presin arterial renal se transmite al glomrulo, y la resistencia eferentes (Fig. 1.7). Si, por ejemplo, el Pgc deben aumentar para contrarrestar una reduccin en la permeabilidad glomerular, esto puede lograrse mediante la dilatacin aferente y o constriccin eferente. La resistencia arteriolar est parcialmente bajo control migeno intrnseco, pero tambin puede ser influenciada por otros factores, incluyendo retroalimentacion tubuloglomerular, la angiotensina II, norepinefrina, y otras hormonas (captulo 2).

Figura 1.7- Relacin entre la resistencia glomerular arteriolar, la tasa de filtracin glomerular (GFR), y el flujo plasmtico renal (RPF). La constriccin de la arteriola aferente aumenta la resistencia renal vascular (as reduciendo RPF) y disminuye la presion intra glomerular y GFR, ya que hay una menor presin arterial transmitida al glomerulo (A). La constriccin de la arteriola eferente tambin baja RPF, pero tiende a elevar la presin intraglomerular y GFR (B). La dilatacin arteriolar tiene los efectos contrarios. Autorregulacin. En vista de la importancia de PGC, podra ser asumido que las pequeas variaciones en la presin arterial puede producir grandes cambios en la filtracin glomerular. Sin embargo, GFR (y el flujo plasmtico renal) es casi constante sobre una relativa y amplia gama de presiones renales arteriales (Fig 1.8). Este fenmeno, que se presenta tambin en otros capilares, se denomina, autorregulacin. La autoregulacin en la mayor parte de los capilares es mediada por cambios de resistencia precapilar. En el rin, por ejemplo, un aumento en el tono de la aferencia arteriolar, cuando aumenta la perfusin de la presin, se puede prevenir la elevacin en la presin por medio de la transmicin hacia el glomerulo, as evitando cualquier cambio significativo de la Pgc y la GFR. A la inversa, la GFR puede ser conservada por la dilatacin aferente cuando la presin de perfusin renal cae. Sin embargo, el mecanismo de autoregulacin de GFR es ms complejo. La Angiotensina II hace una contribucin importante cuando la presin de perfusin renal cae, una situacin en la cual el sistema renina-angiotensina es activado. La Angiotensin II preferencialmente aumenta la resistencia en la arteriola eferente, impidiendo as la disminucin de la Pgc en presencia de hipotensin. La contribucin de angiotensina II en la autoregulacin puede ser vista en la Figura 1.8. En animales normales, la GFR comienza a caer slo cuando hay una marcada reduccin en la presin de perfusin renal; esta limitacin por lo visto est prevista en parte a la dilatacin mxima del arteriola aferente. En comparacin, la GFR comienza a caer en una presin de perfusin ms alta en animales pretratados con una angiotensina II antagonista. Incluso en esta situacin, la capacidad de autorregulacin es mantenida con la reduccin inicial de la presin de perfusin renal. Esta autorregulacin leve en la reduccin de la presin de perfusin est mediada por retroalimentacion tubuloglomerular (vase la seccin siguiente) y receptores extendidos.

Figura 1.8 : autoregulacin de tasa de filtracin glomerular(TFG), expresada como un porcentaje de control de valores, como la presin de la arteria renal es reducida desde un nivel de referencia de 125 mm Hg en perros. La cuadricula representa el control de los animales en los que se mantuvo TFG hasta que la presion de perfusin renal fue significativamente reducida. Los circulos representan lo que dan los animales a una perfucion intrarenal de una antagonista de angiotesina II.En este entorno, TFG es menos mantenida. Aunque no aparece, la autorregulacin tambien se aplica cuando la presion de la arteria renal es inicialmente elevada. Presin est mediada por los comentarios tobuloglumerular. Pregunta 3 Estrechamiento de las arteria renales( estenosis de la arteria renal) es relativamente causa comn de hipertensin severa o refractaria, y se genera debido a lesiones aterosclerticas en los pacientes de mayor edad.Qu debe pasar a TFG en un rion estenotico cuando la presion de sangre es bajada con agentes antihipertensivos que actuan independientemente de la angiotesina II Podria la respuesta ser diferente si una enzima inhibidora de la angiotesina-convertidora, lo cual disminuye la formacin de angiotesina II, que fueron dadas?

Retroalimentacion Tobuloglumerular
TFG es en parte autoregulada por la tasa de entrega de fluidos a las celulas especializadas en la mcula densa, la cual comienza al final de la parte cortical gruesa ascendente del bucle de Henle. Estas celulas siensen cambios en la entrega y la subsecuente reabsorcin del cloruro, un proceso mediante la Na+-K+-2Cl cotranportador en la membrana apical( Figs. 1.3 y 1.9). Si, por ejemplo, una reduccion inicialmente de la presin de persufin renal baja la TFG, menos cloruro es entregado a la mcula densa; este iniciara una respuesta local( via mecanismos que talves involucren adenosina y/o produccin local de xido ntrico [NO]), iniciando secuencialmente la dilatacin arteriolar aferente y un aumento de la Pgc , y volviendo hacia TFG normal. Esto restaura el flujo de la mcula densa( de ah el nombre comentario tobuloglomerular). Por el contrario, la arteriola aferente se restringir en presencia de un aumento de la perfusin renal que incrementa TFG.

FIGURA 1.9. Aparato yuxtaglomerular y mcula densa en la retroalimentacin tbuloglomerular.El aparato juxtaglomerular y la mcula densa en el comienzo del tbulo distal estn muy cerca. La entrega de cloro (cloruro) es detectada por el cotransportador Na/K/ 2CL en la parte ascendente y la retroalimentacin regula TFG. La liberacin de renina es tambin regulada en este sitio (vase el captulo 2). Estas observaciones sugieren que una de las principales funciones de la autorregulacin es no slo para mantener la tasa de filtracin glomerular, sino tambin para mantener el flujo distal a una tasa relativamente constante. Como se describe anteriormente, la mayor parte del filtrado es reabsorbido en el tbulo proximal y asa de Henle, mientras que la calidad final cambios (la reabsorcin de sodio y el agua, la secrecin de potasio) son realizados en la tbulos colectores. Sin embargo, los tbulos colectores tienen un relativamente limita la capacidad total de reabsorptive. Por lo tanto, autorregulacin de la TFG y distal impide el flujo distal reabsorptive capacidad de ser abrumado, un problema que podra dar lugar a potencialmente mortal prdidas de sodio y agua. Es importante reconocer que las clulas de la mcula densa tener por lo menos dos funciones diferentes: la mediacin de la retroalimentacin y la regulacin tubuloglomerular la liberacin de renina por las clulas juxtaglomerular en la arteriola aferente (vase el captulo 2). Una cada en distal cloruro har entrega aferente

tubuloglomerular por la dilatacin y el aumento de la retroalimentacin de la secrecin de renina, conduce a la constriccin eferente. Ambos de estos cambios tienden a aumentar GFR, aumentando as el flujo hacia la mcula densa normal. Intrarrenal efectos de la autorregulacin y tubuloglomerular comentarios son importantes en el da a da la regulacin de la hemodinmica renal en sujetos normales. Estos procesos tambin ayudar a prevenir un aumento de la tasa de filtracin glomerular con la hipertensin arterial sistmica o una reduccin de la TFG con isquemia renal selectiva debido a la estenosis de la arteria renal. Una de las principales enfermedades glomerulares tender a bajar por la disminucin de GFR la superficie disponible para la filtracin. Cul ser el autoregulatory respuesta a este cambio? Neurohumoral Influencias. Una reduccin en la presin de perfusin renal la mayora de los pacientes es a menudo debido a la deplecin de volumen efectivo circulante (como sucede con prdidas de lquido gastrointestinal o insuficiencia cardaca congestiva; vase el captulo 2), en lugar de isquemia renal selectiva. En estos trastornos sistmicos hipoperfusin da lugar a una mayor liberacin de la angiotensina vasoconstrictores II y la norepinefrina. La angiotensina II aumenta la resistencia a la arteriola eferente ms que en la arteriola aferente, mientras que noradrenalina afecta tanto a las arteriolas a un grado similar. El efecto neto es la vasoconstriccin renal (no como la vasodilatacin con pura autorregulacin), potencialmente una marcada reduccin en el flujo plasmtico renal, y un ligero descenso o incluso ningn cambio en la tasa de filtracin glomerular, debido al efecto de constriccin eferente. Esto es fisiolgicamente una adaptacin adecuada, ya que preferentemente derivaciones sangre a la crtica circulaciones coronaria y cerebral, manteniendo al mismo tiempo TFG y, por tanto, la capacidad de excrecin. Estos efectos son vasoconstrictoras antagoniza por vasodilatador renal prostaglandinas. La angiotensina II y norepinefrina estimular glomerular la produccin de prostaglandinas. La consiguiente disminucin de prostaglandinas inducida en arteriolar tono excesivo impide isquemia renal. Esta adaptacin es importante clnica a causa de la extensin del uso de antiinflamatorios nonsteroidal medicamentos para tratar la artritis y otras condiciones. Estos frmacos Estos frmacos inhiben la produccin de prostaglandinas y pueden producir una aguda disminucin de la GFR (insuficiencia renal aguda), en sujetos susceptibles quienes tienen el volumen agotado, tienen por lo tanto, relativamente altos los niveles de angiotensina II y norepinefrina. Por otra parte, en sujetos normales son de poco riesgo ya que, en ausencia de los altos niveles de vasoconstrictores, la tasa de insuficiencia renal y la produccin de prostaglandinas son relativamente bajas.

Estimacin clnica de GFR

Como se ha descrito anteriormente, la estimacin de la TFG se utiliza clnicamente para evaluar la gravedad y curso de la enfermedad renal. La medicin de la TFG se basa en el concepto de liquidacin o aclaramiento. Considere la posibilidad de un compuesto como el polisacrido inulina (no insulina) o de radioistopos, como iothalamate, con las siguientes propiedades: 1 Es capaz de alcanzar una concentracin plasmtica estable. 2 Es libremente filtrada por el glomrulo. 3 No es reabsorbido, secretado, sintetizado, o metabolizado por el rin Con estas caractersticas, un compuesto como la inulina tendr la siguiente relacin: Inulina filtrada = Inulina excretada. La inulina filtrada es igual a la tasa de filtracin glomerular, a veces la concentracin plasmtica de inulina (Pin), y la inulina excretada es igual al producto de la concentracin de inulina en la orina (U in) y a la tasa de flujo urinario (V, en mililitros por minuto o litros por da). Por lo tanto:

El trmino (U in V) / pin se llama el aclaramiento de inulina y es una precisa medicin de la TFG. El aclaramiento de inulina, en ml / min, se refiere a ese volumen de plasma de inulina aclarado por excrecin renal. Si, por ejemplo, 1,2 mg de inulina se excreta por minuto (U in V) y el P in es de 1,0 mg / dL (o para mantener las unidades coherentes, 0,01 mg / ml), el aclaramiento de inulina es de 120 ml / min (1.2/.01), es decir, 120 ml de plasma ha sido aclarado por la excrecin urinaria de 1,2 mg de inulina que contena. Aclaramiento de creatinina A pesar de ser preciso, la ejecucin de la inulina o de aclaramientos radioisotpicos es demasiado engorroso y costoso para el uso clnico de rutina. La mayora de mtodo comn utilizado para estimar la TFG es el aclaramiento endgeno de creatinina:

Aclaramiento de creatinina =

La Creatinina es derivada del metabolismo de la creatinina en el msculo esqueltico. Como una infusin de inulina, esto tiene una concentracin relativamente estable de plasma, libremente es filtrado en el glomrulo, y no es reabsorbido, sintetizado, o metabolizado por el rin. Sin embargo, una cantidad variable de creatinina es secretada en la orina en el tubulo proximal. Por consiguiente, la excrecin de creatinina excede su filtracin en un 10 % a 20 % en personas normales; as, el clearance de creatinina tender a sobrestimar GFR por mismo el 10 % al 20 % Fortuitamente, esto es equilibrado por una sobrestimacin de casi igual magnitud en la medida de concentracin de creatinina en el plasma. El plasma pero no la orina contiene noncreatinine chromogens (como la acetona y el cido ascrbico) que es medido como creatinina por el comnmente usado picrate alcalino colorimetric ensaye. Por lo tanto, la orina sobrestimada y creatinina plasmatica tienden a cancelar el uno al otro hacia fuera, causando una determinacin relativamente exacta de GFR. El clearance de creatinina por lo general es determinado usando sangre venosa para la concentracin de creatinina plasmtica y un espcimen de orina de 24 horas para el volumen de orina y la concentracin de creatinina en la orina. Los valores normales para el clearence de creatinina en adultos son 95 20 mL/min en mujeres y 120 25 mL/min en hombres. Limitaciones. Dos errores pueden ocurrir con el clearance de creatinina. El primero es la subestimacin de la verdadera GRF debido a una coleccin de orina incompleta por el paciente. La constancia relativa de produccin de creatinina y por lo tanto de excrecin de creatinina en el estado basal puede ser usada evaluar el cumplimiento paciente. La produccin de creatinina vara directamente con la masa de msculo (que decae con la edad) y a un grado menor con la insumo de carne (que es una fuente de creatinina). En adultos menores de 50 aos, la excrecin diaria de creatinina debera ser 20 a 25 mg/kg (177 a 221 mol/kg) de peso de cuerpo flaco en hombres y 15 a 20 mg/kg (133 a 177 mol/kg) de peso de cuerpo flaco en mujeres. Desde las edades de 50 a 90, hay una disminucin progresiva del 50 % en la excrecin de creatinina (a aproximadamente 10 mg/kg en hombres), la deuda principalmente a una cada en la masa de msculo. Valores de niveles ms bajos de los esperados sugieren una coleccin incompleta o la desnutricin severa que conduce a una prdida de masa de msculo. PREGUNTA 5: Una mujer de 43 aos que pesa 65 kilogramos est siendo evaluada para una posible enfermedad renal. La concentracin de creatinina plasmtica es 1.2 mg/dL, el volumen de orina en la coleccin de orina de 24 horas es 1080 mL, y la creatinina en la urina es 72 mg/dL. Calcule el clearance de creatinina en mL/min. La tarifa de excrecin creatinine sugiere que esto sea una coleccin de orina completa? Como se ha mencionado, un segundo error frecuente es la sobrestimacin de GFR debido a la secrecin de creatinina. Aunque la secrecin creatinine representa slo aproximadamente el 15 %

de creatinina urinaria cuando GFR es normal, la bomba de secrecin an no es saturada. Por consiguiente, la subida de la concentracin de creatinina plasmtica que acompaa una cada en GFR conduce a ms secrecin de creatinina, que en ltima instancia puede representar tanto como el 35 % de creatinina urinaria en la enfermedad avanzada. En esta situacin, el clearance de creatinina puede notablemente sobrestimarel verdadero GFR, enmascarando la severidad de una disminucin en la funcin renal. En un estudio, por ejemplo, el clearance de creatinina era normal (> 90 mL/min) en la mitad de pacientes con un verdadero GFR de 61 a 70 mL/min y en un cuarto de pacientes con verdadero GFR tan bajo como 51 a 60 mL/min. Se ha sugerido que, en pacientes con moderada a avanzada enfermedad, una estimacin ms exacta de GFR puede ser obtenida por hacer un promedio de clearance de urea y de creatinina. La urea, un producto final de metabolismo proteco, es filtrada y luego aproximadamente el 50 % es reabsorbido. As, el clearance de urea subestimar GFR, un cambio que neutralizar la sobrestimacin por el el clearance de creatinina cuando los dos valores son hechos un promedio.

Concentracin plasmtica de creatinina y GFR.

Conocimiento exacto de GFR no es requerido en la mayora de las condiciones clnicas. Los niveles plasmaticos de algunas drogas normalmente excretadas por los riones pueden ser supervisados para efectos potencialmente txicos (como digoxin o un antibitico aminoglycoside). En pacientes con enfermedad renal, por otra parte, es importante saber aproximadamente cuanta funcin ha sido perdida y si el GFR se cambia; esto por lo general puede ser determinado de la medida de la concentracin plasmtica de creatinina sola, una prueba mucho ms simple que el clearance de creatinina. En un sujeto en el estado basal en quien la concentracin plasmatica de creatinina es estable: Excrecin de creatinina = produccin de creatinina La excrecin de creatinina es aproximadamente igual por la suma de filtracin de creatinina -GFR la concentracin plasmatica de creatinina- mientras que la tarifa de produccin creatinina es relativamente constante. Si estas substituciones son hechas en la ecuacin a continuacin, entonces: GFR Per = constante Per: coinstante / GFR

As, concentracin plasmtica de creatinina vara inversamente con el GFR Si, por ejemplo, GFR caen en el 50 %, la filtracin de creatinina y la excrecin subsecuente tambin sern disminuidas. Por consiguiente, nueva produccin de creatinina se acumular en el plasma hasta que la carga filtrada otra vez iguale la tarifa de produccin. Esto ocurrir cuando el la concentracin de creatinina plasmatica haya aumentado el doble, excluyendo la contribucin de la secrecin de creatinina: GFR 2 2Pcr = GFR Pcr = Constante En adultos, la gama para la concentracin normal de creatinina plasmtica es 0.8 a 1.3 mg/dL en hombres y 0.6 a 1.0 mg/dL en mujeres (mujeres tienen una masa de msculo ms pequea y por lo tanto una tarifa inferior de produccin de creatinina). La produccin de creatinina tambin puede ser inflluenciada por la entrada de la carne, que contiene creatina, el precursor de creatinina. Por ejemplo, la concentracin plasmatica de creatinina puede caer tanto como el 15 % mediante el cambio a una dieta sin carne, sin ningn cambio de GFR.

La curva slida en la figura 1.10 muestra la relacin idealizada recproca entre GFR y la concentracin plasmtica de creatinina. Hay tres puntos para notar sobre esta relacin: la relacin es vlida slo en el estado basal cuando la concentracin plasmatica de creatinina es estable. Si, por ejemplo, GRF de repente se cesa, la concentracin plasmatica de creatinina todava ser normal durante las primeras pocas horas porque no hubo tiempo para que creatinina no excretada se acumulase. la forma de la curva es importante, desde que hay una relacin variable entre un cambio la concentracin plasmatica de creatinina y el grado

FIGURA 1.10 Relacin entre tarifa de filtracin glomerular verdadera (GFR; como medido por clearance de inulina) y concentracin plasmatica de creatinina en 171 pacientes con enfermedad glomerular. Los crculos rojos unidos por la lnea slida representan la relacin que existira si creatinina fuera excretada nicamente por la filtracin glomerular; la lnea de puntos representa el lmite superior de la concentracin plasmtica normal de creatinina de 1.4 mg/dL. En los pacientes (crculos oscuros), sin embargo, las variaciones en GFR entre 120 y 60 mL/min a menudo eran asociadas con la concentracin plasmtica de creatinina que permaneci bien dentro de la gama normal debido a la secrecin aumentada creatinina El ste se hace saturado a una concentracin plasmtica de creatinina encima de 1.5 a 2 mg/dL; como resultado, la concentracin plasmtica de creatinina se eleva como esperado con remotas reducciones de GFR. De cambio en GFR. Una aparente menor elevacin en la concentracin de creatinina plasmtica desde 1.0 a 1.5 mg/dL refleja una mayor cada en GFR desde 120 a 80 mL/min. En comparacin, un aumento ms prominente de la concentracin de creatinina en plasma de 5 a 10 mg/dL en un paciente con falla renal avanzada representa un relativamente pequeo declive en GFR de 24 a 12 mL/min. La forma de la curva tambin es dependiente de la produccin de creatinina, la que est mayormente determinada por la masa muscular. La lnea slida horizontal en la figura 1.10 muestra que una concentracin en plasma de 1.4 mg/dL representa un rango de depuracin de creatinina desde 30 a 100 mL/min. Este rango extremo revela la necesidad de interpretar la creatinina en plasma en el contexto de la edad y peso del paciente. Un suero de creatinina de 1.4 mg/dL puede reflejar un GFR de 120 mL/min en un hombre musculoso joven, mientras que una mujer dbil ms

vieja que tiene mucho menos msculo puede tener mucho menor GFR a la misma concentracin plasmtica de creatinina. La siguiente frmula ha sido usada para la explicacin de los efectos del peso corporal y la edad en la masa muscular y por consiguiente la concentracin entre la concentracin en plasma de creatinina y el GFR. Depuracin de creatinina = (140 edad) x peso corporal magro (en Kg) P cr ( en mg/dL) x 72 Este valor debera ser multiplicado por 0.85 en mujeres en quienes una menor fraccin del peso corporal est compuesta por msculo. Usando esta frmula, la cual se correlaciona de manera muy cercana con una simultnea depuracin simultnea de creatinina, podemos ver que una aparentemente normal concentracin de creatinina en plasma de slo 36 mL/min en una mujer de 50 Kg y 80 aos. Similares descubrimientos pueden ser demostrados en pacientes desnutridos, como en aquellos con avanzada cirrosis heptica. En resumen, la concentracin de creatinina en plasma vara inversamente al GFR en el estado de equilibrio. Como resultado, mediciones en serie de la concentracin de creatinina en plasma, son usadas clnicamente para monitorear pacientes con enfermedades renales. Un aumento en la concentracin de creatinina en plasma indica progresin de la enfermedad, mientras que una cada sugiere una recuperacin de la funcin renal (asumiendo que la masa muscular no ha declinado). Tambin se presume que un valor estable refleja enfermedad estable, aunque esto pueda no ser una suposicin certera. Pregunta 6: Un hombre de 76 aos que pesa 70 Kg ha sido incapaz de orinar por varios das debido a la obstruccin de la uretra por una prstata alargada (inflamada). La presin trasera sobre el nefrn incrementar la presin intratubular y causar que el GFR caiga a niveles muy bajos. Un catter es ubicado en la vejiga para aliviar la obstruccin. Durante las siguientes 24 hrs, la concentracin de creatinina en plasma disminuye desde 6 mg/dL a la lnea basal previa de 1.3 mg/dL. Qu explica esta reduccin en la concentracin plasmtica de creatinina? Limitaciones: progresiones significativas de enfermedad pueden ocurrir con pequeas o nulas elevaciones en la concentracin plasmtica de creatinina, particularmente con pacientes con un GFR sobre 60 mL/min. Tres factores pueden contribuir a este problema, dos de los cuales previenen o minimizan cualquier reduccin en el GFR y uno de los cuales minimiza el incremento en la concentracin de creatinina en plasma cuando el GFR cae: Como lo discutido en la pregunta 4, las enfermedades glomerulares pueden causar una declinacin sustancial en la permeabilidad glomerular disminuyendo el rea de superficie disponible para filtracin. No obstante, el GFR es inicialmente mantenido en niveles normales o cercanamente normales por una elevacin compensatoria en la presin intraglomerular que puede ser mediada por retroalimentacin tubuloglomerular. Las perdidas del nefrn de cualquier causa conllevan a una elevacin compensatoria en el GFR sobre lo normal en los nefrones restantes con funciones ms normales. Entre un 25% y un 30% de los nefrones pueden probablemente perderse con pequeas o nulas reducciones en el GFR debido a esta adaptacin. Incluso la prdida de un rin, como la donacin de un rin para trasplante renal conduce a fallas en el GFR total de slo 20% a 25%. Esto significa que la tasa de filtracin en cada glomrulo en el rin restante debe incrementar en promedio un 50%. Una vez que el GFR cae, el aumento en la concentracin de creatinina en plasma ser, como se describi arriba, minimizada por un aumento de la secrecin de creatinina. El potencial efecto del aumento de la secrecin de creatinina est ilustrado en la figura 1.8. aunque una cada del GFR desde 120 a 60 mL/min debera idealmente inducir a duplicar la concentracin de creatinina en plasma, muchos pacientes tienen slo un pequeo aumento (tan pequeo como 0.1 a 0.2 mg/dL) en la concentracin plasmtica de creatinina, que a menudo permanece dentro del rango normal. De este modo, un valor estable dentro de lo normal o un rango normal-alto no necesariamente refleja una enfermedad estable. Sin embargo, la concentracin de creatinina en plasma se eleva como es esperado con reducciones en el GFR en enfermedades ms avanzadas

(concentracin plasmtica de creatinina mayor a 1.5 a 2 mg/dL) presumiblemente debido a la saturacin del mecanismo de secrecin.

Urea Nitrgeno en sangre y GFR

Cambios en el GFR slo pueden ser detectados por alteraciones en la concentracin de rea en la sangre, moderado como nitrgeno urea en sangre (BUN). Como la concentracin plasmtica de sangre, el BUN es excretado por filtracin glomerular y tiende a variar inversamente al GFR. Sin embargo esta relacin es menos predecible, en cuanto afectar el BUN sin cambios en el GFR (o concentracin de creatinina en plasma). Primero, la produccin de rea no es constante. La rea es formada del metabolismo heptico de los aminocidos que no son utilizados para la sntesis proteica. La desaminacin de los aminocidos conlleva a la amonio (NH3).