FISURA LABIO-PALATINA DEFINICIN La fisura labial se define como una anomala congnita del paladar primario (antes del

foramen incisivo anterior). Puede ser completa, incompleta o microforma, unilateral o bilateral y puede concomitar con una fisura palatina. Una fisura palatina es una anomala congnita del paladar secundario y puede ser completa, incompleta, unilateral o bilateral, o submucosa. La fisura labio-palatina es, epidemiolgicamente y etiolgicamente, distinta de la fisura palatina aislada. CLASIFICACIN DE LAS FISURAS Las fisuras tpicas pueden involucrar todo o parte de ambas columnas del filtrum, alveolo, paladar duro o paladar blando. La fisura tambin puede ser completa o incompleta, o solo conllevar dehiscencia muscular. En el labio, esto ltimo, puede producir asimetra en la sonrisa o forma nasal y son de importancia cosmtica. En el paladar blando es incluso de mayor importancia, presentndose como una fisura submucosa. La distribucin aproximada de la mayora de los tipos de fisuras es: Fisura de labio y paladar 45%. Fisura palatina aislada 33% Fisura labial aislada 22% Un 86% de las fisuras labiales bilaterales y un 68% de las fisuras labiales unilaterales se asocian con una fisura palatina. FISURA SUBMUCOSA Se puede presentar con la clsica triada de signos: 1. Muesca en el margen posterior del paladar duro (pequea). 2. vula bfida. 3. Zona pellucida debido a distasis muscular. Incluso la ms marginal muesca del paladar duro es un signo duro de FSM, en contraste con la vula bfida, la cual es comn en aquellos con ningn otro signo de dehiscencia muscular, y puede no tener consecuencia clnica. La presentacin oculta de la FSM conlleva dificultades de habla y deglucin, pero ningn signo de la triada clsica. Puede confirmarse observando durante la nasoendoscopa una caracterstica hendidura en la superficie del dorso del paladar blando. Para estos nios, el nico tratamiento efectivo es la reposicin quirrgica de la musculatura, con la consiguiente terapia de habla y lenguaje en conjunto con la faringoplastia (si son requeridas). Sin embargo, un cierto nmero de pacientes pueden desarrollar un habla y una alimentacin perfectamente normales, siendo un plan de manejo temprano aceptable para estos casos la monitorizacin cuidadosa de los patrones

de balbuceo y de habla por Fonoaudilogos altamente especializados. El diagnostico de la fisura submucosa es a menudo tardo. El tener en consideracin las caractersticas expuestas debiese permitir la correcta deteccin durante todos los screening neonatales, si la boca es examinada adecuadamente. EPIDEMIOLOGA La frecuencia mundial de fisuras labio-palatinas es de 1 por cada 700 nacidos vivos. Sin embargo, la incidencia varia segn etnia, geografa, y la naturaleza misma de la fisura. Las fisuras unilaterales son nueve veces mas comunes que las fisuras bilaterales, y ocurren con el doble de frecuencia en el lado izquierdo que en el derecho. La proporcin de fisuras izquierda:derecha:bilateral es 6:3:1. Los hombres son mayormente afectados por fisura labio-palatina (H:M 2:1) mientras que las mujeres lo son por fisura palatina aislada. La incidencia estimada de anomalas congnitas relacionadas con deformaciones del labio y paladar en Chile es de 1.78 x 1000 nacidos vivos (hospitales de la Regin Metropolitana) y 1.66 x 1000 nacidos vivos en el resto de los hospitales, incluidos en el estudio de colaboracin latinoamericana de malformaciones craneofaciales, lo que proyectado al nmero de nacimientos anuales, permite estimar alrededor de 452 casos nuevos anualmente. En Chile afecta casi al doble de la tasa mundial. En cuanto a su distribucin geogrfica, el 62% de ellos se distribuye en las regiones Metropolitana, V y VIII. ETIOLOGIA Mas de 300 sndromes se asocian con fisuras orofaciales (20%), no obstante, estas se dan mayoritariamente como una anomala aislada (80%) (llamadas fisuras labiopalatinas no sindrmicas). La causa de fisuras aisladas es multifactorial, comprendiendo la compleja influencia de factores ambientales y genticos. La Fisura Labio-Palatina, es una de las malformaciones congnitas ms frecuentes y se produce por una alteracin en la fusin de los tejidos que darn origen al labio superior y al paladar, durante el desarrollo embrionario. La boca primitiva inicia su formacin entre los 28 y 30 das de gestacin con la migracin de clulas desde la cresta neural hacia la regin anterior de la cara. Entre la quinta y la sexta semana, los procesos frontonasales y mandibulares derivados del primer arco farngeo forman la boca primitiva. Posteriormente, los procesos palatinos se fusionan con el tabique nasal medio formando el paladar y la vula entre los 50 y los 60 das del desarrollo embrionario. La fisura labial se debe a una falla entre los procesos frontonasal y maxilar que crecen, contactan y se fusionan de acuerdo a una informacin precisa en tiempo y posicin, para dar origen a una lmina epitelial media que se transforma en tejido mesenquimtico. La fusin de los procesos maxilares con los nasales medios forman el labio superior, ocurriendo apoptosis (muerte celular) de las clulas superficiales, adhesin de los epitelios basales formndose una lmina epitelial media y transformacin de sus clulas en tejido mesenquimtico que migran a los epitelios oral y

nasal. El paladar secundario se desarrolla a partir de dos proyecciones mesenquimticas (conchas palatinas) que se extienden desde la cara interna de las prominencias maxilares, las cuales crecen y se fusionan en la lnea media; se produce la fisura palatina cuando falla la fusin. El desarrollo de la cara y del paladar se realiza por diferentes procesos embriolgicos y en distintos tiempos del desarrollo. Existe una relacin directa entre la habito tabquico perinatal de la madre y las fisuras orofaciales. Tambin se ha asociado el consumo de alcohol con un mayor riesgo de dar a luz a un nio con fisura palatina aislada. Otros factores de riego maternos son la diabetes, factores nutricionales (p. ej. Vitamina A, acido flico) y medicacin anticonvulsivante. GENTICA La herencia puede ser cromosmica, mendeliana o espordica. Con respecto a las fisuras no sindrmicas el riesgo de padres no portadores, que tienen un hijo fisurado, de concebir un segundo hijo fisurado es del 4%, mientras con dos hijos afectados, el riesgo se incrementa a un 9%. Si un padre presenta una fisura labio-palatina, el riesgo de tener un hijo afectado es 4%, el cual se incrementa a un 17% para concebir un segundo hijo fisurado. Un 35% de los pacientes con fisuras labio-palatinas y un 54% de los pacientes con fisuras palatinas aisladas presentan otra anomala, sin embargo, menos del 3% de estos casos es debido a un solo trastorno gentico. Se han propuesto numerosos genes/loci "candidatos" en base a estudios de vinculacin (linkage) y/o asociacin, estos incluyen 6p24, 2p13, 19q13.2, 4q, MSX1, IRF6, PVRL1, TP73L, 13q33.1-q34, SUMO1, MTHFR, TGF-b3, TGF-, RARa, TBX22, 8q24. Asociaciones Genticas con Fisuras Orofaciales Fisura LabioPalatina Fisura Palatina Cromosmica Un solo gen Trisomia 13 o 21 Sndrome Van der Woude (cromosoma 1, AD) Sndrome EEC (ectrodactilia, hiperplasia ectodermica y fisura labiopalatina) (cromosoma 3, AD)

Espordica AD = Autosmica Dominante

Sndrome Treacher Collins (cromosoma 5, AD) Sndrome Stickler (cromosoma 12, AD) Sindrome Velocardiofacial (cromosoma 22, AD) Sindrome Opitz G/BBB (AD) Secuencia Pierre Robin

SINDROMES GENETICOS Y MALFORMACIONES CRANEOFACIALES QUE SE ASOCIAN A FISURA DE LABIO Y/O PALADAR Sndrome Pierre Robin: Desorden autosmico recesivo caracterizado por micrognatia y fisura palatina, a menudo se asocia con glosoptosis, pudiendo comprometer los aparatos cardiovascular y esqueltico, rganos de los sentidos y el sistema nervioso. La cara del nio/a tiene una apariencia de pjaro y la glosoptosis con sus consecuencias respiratorias obligan a traccionar la lengua hacia adelante para que no se asfixie cuando es recin nacido.

Disostosis Mandbulofacial: Desorden hereditario que ocurre en 2 formas, la forma completa (Franceschetti's syndrome), fisuras palpebrales oblicuas, micrognatia de los arcos cigomticos, microfia, crecimiento atpico del cabello, paladar fisurado. Se transmite como un rasgo autosmico. Su forma incompleta (Treacher Collins syndrome), se caracteriza por las mismas anomalas en menor grado de desarrollo. Ocurre espordicamente, pero se sospecha una transmisin autosmica. Displasia Cleidocraneal o Disostosis Cleido-Craneana: Rara condicin autosmica dominante, en la cual hay defecto en la osificacin de los huesos del crneo con amplias fontanelas y cierre tardo de las suturas, completa o parcial ausencia de clavculas, snfisis pbica ancha, falanges cortas y anomalas dentales y vertebrales. Acrocefalosindactilia o Sndrome Apert: Craneoestenosis caracterizada por acrocefalia y sindactilia, en ocasiones presenta fisura palatina, parlisis de msculos oculares y ptosis palpebral; probablemente ocurre por un rasgo autosmico dominante y a menudo como una mutacin nueva. Sndrome Crouzon o Disostosis Craneofacial: Desorden autosmico dominante caracterizado por acrocefalia, exoftalmia, hipertelorismo, estrabismo, nariz de pjaro, hipoplasia maxilar con marcado prognatismo mandibular. Sndrome Van der Woude: Desorden hereditario, traspasado de padre a hijo/a a travs de los genes. Alrededor del 2-3% de los pacientes que presentan fisuras labiopalatinas tienen un VWS. Caractersticas: huecos o depresiones en el labio inferior, con o sin fisura palatina; fisura palatina aislada, agenesia dentaria (segundos premolares). Se han descrito otros defectos asociados, como adhesiones entre maxilar y mandbula, anquiloblfaron o alteraciones de extremidades, pero su frecuencia de aparicin es muy baja. La inteligencia de las personas afectadas es normal. Sndrome Velocardiofacial: El sndrome de velocardiofacial (VCFS) es un trastorno que se ha asociado con ms de treinta caractersticas o sntomas que lo identifican. El Sndrome velocardiofacial viene de las palabras latinas "velo" que significa paladar; cardias, corazn y facies relacionado con la cara. No todas estas caractersticas se encuentran en cada nio que nace con VCFS. Las caractersticas ms comunes son paladar fisurado, defectos del corazn, apariencia facial caractersticas, problemas de aprendizaje menor y problemas del habla y de alimentacin. CARACTERSTICAS GENERALES EN NIOS CON FISURA LABIO-PALATINA A nivel otorrinolaringolgico: hipoacusia, otitis media con efusin (OME); siendo las secuelas ms comunes otitis medida crnica (OMC) con o sin colesteatoma y otopata adhesiva (OA). A nivel fonoaudiolgico: Retraso del lenguaje, alteraciones del habla y la voz asociadas a insuficiencia velofarngea, la que habitualmente se traduce en hipernasalidad, consonantes orales dbiles y articulaciones compensatorias. A nivel de estructuras faciales la falta de fusin de los procesos, lo que requiere corregir malposiciones, alineando segmentos alveolares y posicionando philtrum y columela. A nivel de estructuras dentarias, hipoplasias de esmalte y mal posiciones de los dientes adyacentes a la fisura aumentan el riesgo de caries.

A nivel psicolgico es importante lograr la adaptacin, satisfaccin y bienestar interno del paciente.

HABILIDAES COMUNICATIVAS EN NIOS CON FISURA LABIO-PALATINA Los nios con fisura de labio y/o paladar tienen un mayor riesgo de presentar problemas en el desarrollo del habla y del lenguaje. Particularmente en aquellos en que el paladar esta comprometido y existe insuficiencia velofarngea. Es posible encontrar varios porcentajes de incidencia para trastornos del habla, lenguaje y audicin en la literatura, variando desde el 67% al 92% para trastornos del lenguaje, de 22% a 92% para trastornos de articulacin, de 33% a 95% para trastornos de la audicin y para hipernasalidad de 21% a 57%. Estas variaciones estn determinadas por el tipo de fisura y la edad del paciente. ORGANIGRAMA DE TRATAMIENTO

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA EL TRATAMIENTO DE FISURAS LABIO PALATINAS Ciruga plstica Enfermera especialista Gentica Otorrinolaringologa Odontopediatra Ortodoncia Psicologa Anestesiologa Fonoaudiologa Kinesiologa Ciruga maxilo facial CRONOGRAMA DE MANEJO EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO 3-21 MESES Enfermera: 3 meses, 1 ao 3 meses. Ciruga Plstica: 3 meses, 6 meses, 9 meses, 1 ao 3 meses, 1 ao 6 meses. ORL: 3 meses, 9 meses, 1 ao 3 meses, 1 ao 6 meses. Gentica: 3 meses. Odontopediatra: 3 meses. Kinesiologa: 6 meses. Psicologa: Cuando sea necesario. Fonoaudiologa: 3 meses, 6 meses, 9 meses, 1 ao 3 meses, 1 ao 6 meses, 1 ao 9 meses. Cuando el nio regrese a los dos aos, ser la poca en que el profesional fonoaudilogo tomara la decisin, en base a la evaluacin del funcionamiento del esfnter velofarngeo a travs de mtodos perceptuales del habla y voz, de si el nio debe ingresar a terapia fonoaudiolgica o no. ESFINTER VELOFARINGEO El velo del paladar y las paredes farngeas (posterior y laterales) constituyen un esfnter muscular situado entre las cavidades oral y nasal, cuya funcin primordial es separarlas durante la fonacin para hacer el habla inteligible, en el contexto de la funcin de todo el tracto vocal. Principalmente durante la emisin de consonantes oclusivas (p, t, k) y fricativas (f, s). Las variables que influye en su correcta funcin son: El tamao y forma de la faringe. El grado de abertura del esfnter. El grado de tensin de los pilares de las fauces (anterior: palatogloso y posterior: palatofarngeo). El grado de tensin del velo del paladar (paladar blando y vula).

Esta funcin dinmica est modulada por la corteza cerebral, el sistema nervioso perifrico y la percepcin auditiva haciendo que el esfnter velofarngeo sea un intrincado y complejo instrumento vocal. CLASIFICACIONES DEL CIERRE VELOFARINGEO INAPROPIADO (DISFUNCION VELOFARINGEA) La funcin velofarngea anormal se denomina cierre velofarngeo inapropiado (CVFI) o disfuncin velofarngea. Existen tres clases de CVFI: Insuficiencia velofarngea: incluye cualquier defecto estructural del velo o de la pared velofarngea a nivel de la nasofaringe, no existe tejido suficiente para lograr el cierre o presenta algn tipo de interferencia mecnica para lograrlo. Estos problemas frecuentemente son congnitos (paladar fisurado, incluido el submucoso, entre otros). Los defectos estructurales adquiridos ocurren secundarios a la ciruga mutilante en caso de tumores o de heridas traumticas. Tambin se incluyen las amgdalas excesivamente largas as como la presencia de bridas en los pilares posteriores. Incompetencia velofarngea: incluye las etiologas neurognicas que resultan en un trastorno del control motor o la programacin motora inadecuada de la faringe. Los problemas de control motor alterado son trastornos motores primarios y estn causados por un dao en las zonas corticales primarias o en las regiones subcorticales de los sistemas de proyeccin. Los problemas de la programacin motora alterada o de su planeacin en general, son causados por trastornos corticales izquierdos que involucran a la corteza de asociacin motora y las zonas corticales secundarias. Los trastornos del control motor pueden causar una paresia total o parcial del velo del paladar (tambin parlisis) y de las paredes farngeas, dependiendo de la naturaleza, nivel y lugar en la que existe la lesin en el sistema nervioso. La incompetencia velofarngea frecuentemente altera el cierre velofarngeo que sucede como proteccin o durante los actos reflejos de la deglucin as como durante el habla. A pesar de que la incompetencia velofarngea puede ocurrir como dficit aislado tambin puede ser congnita, como en el caso de la parlisis cerebral. Trastorno de aprendizaje velofarngeo: incluye etiologas que no son causadas por defectos estructurales o por patologas neuromotoras del complejo velofarngeo. Bsicamente se pueden distinguir dos tipos de trastornos de aprendizaje velofarngeo, que son la emisin nasal especfica para un fonema y el habla hipernasal secundaria a alteraciones de la audicin. Lo central en el abordaje fonoaudiolgico del paciente con fisura palatina son los errores del habla y voz asociados a Insuficiencia Velofarngea. EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO DEL ESFINTER VELOFARINGEO Evaluacin Fonoaudiolgica Evaluacin de rganos Fonoarticulatorios

 Evaluacin de Articulacin Evaluacin de la Insuficiencia Velofarngea Evaluacin de Lenguaje Evaluacin Instrumental EVALUACIN FONOAUDIOLGICA DE LA IVF QUE EVALUAR? Errores de Habla y Voz asociados a Insuficiencia Velofarngea: Emisin Nasal: escape pasivo de aire desde la cavidad nasal hacia afuera de la nariz. Puede ser visible y/o audible y se asocia a la produccin de consonantes de alta presin (oclusivas, fricativas y africadas). - Turbulencia Nasal: emisin nasal en presencia de obstruccin. Se asocia habitualmente a defectos pequeos del esfnter velofarngeo. Se percibe como un ronquido nasal al producir los fonemas de alta presin. - Baja Presin Intraoral: prdida de presin intraoral en presencia de emisin nasal, que genera la produccin de consonantes orales dbiles. Movimientos Faciales Asociados: corresponden a gesticulaciones compensatorias inconscientes, que pueden ser nasales y/o faciales, desarrolladas en un intento del individuo por evitar la emisin nasal de aire durante la fonacin. Resonancia de la Voz: - Normal - Hiponasal: voz que carece parcial o totalmente de resonancia nasal. La hiponasalidad es causada generalmente por obstruccin respiratoria, desviacin septal, congestin, etc. - Hipernasal: excesiva resonancia nasal durante la produccin de vocales y consonantes orales, asociada a menudo con escape nasal de aire. - Mixta Articulaciones Compensatorias: errores que derivan de los intentos inconscientes de los pacientes con IVF para producir el movimiento de la vlvula velofarngea. La articulacin de los fonemas de alta presin se desplaza hacia puntos ms cercanos a la fuente de produccin del aire, empleando habitualmente la glotis o la faringe, por ende, las compensaciones mas frecuentes son los golpes glticos y los fonemas fricativos fargeos. - Golpe gltico: Aduccin forzada de las cuerdas vocales, asociada generalmente farngeas a fonemas oclusivos (/p/, /t/, /k/). - Fricativa farngea: Involucra un movimiento de vlvula linguofarngea que hace ms angostas las paredes laterales al fonar. Se asocia generalmente a fonemas fricativos y africados (/f/, /s/, /ch/). CON QUE EVALUAR? Protocolo de Evaluacin de la IVF Emisin Nasal Ausente Inconsistente

0 0 1

Consistente Visible Consistente Audible Turbulencia Baja Presin Intraoral Movimientos Faciales Resonancia de la Voz Normal / Hiponasal Hipernasal Mixta Compensaciones Articulatorias Puntaje y Sugerencias 0 = Voz normal 0-2 = Lmite suficiente 3 -6 = Lmite insuficiente 7 y ms = Insuficiente

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

0 0 1 2 3 0 1 2 3 S No

COMO EVALUAR? Requisitos generales de la evaluacin: - Sala con buena iluminacin y aislacin sonora - Espejo de Glatzel - Videocmara o grabadora - Protocolo de Registro Requisitos propios del paciente: - A lo menos 2 aos de edad, y que coopere. - Producir al menos 2 fonemas de alta presin intraoral con buena articulacin en distintos contextos. - No presentar fistulas en el paladar duro de ms de 15 mm de dimetro. Si existe una fistula en el paladar duro esta debe ser ocluida. Procedimientos generales de aplicacin: - Evaluador de pie y paciente sentado con la cabeza recta. - Paciente con nariz descongestionada. - Muestras de habla utilizando fonemas oclusivos y fricativos: o Aislados: /i/, /u/, /e/, /s/. o Silaba Directa: pa pa pa pa pa, ke ke ke ke ke, ti ti ti ti ti, fo fo fo fo fo, su su su su su. Logotomas: pupa pupa pupa, kiko kiko kiko, etc. o Frases: Pipo patea la pelota / Tito toma te / Fifi es feliz / Susi sale sola / Kiko come queque. o Habla automtica: das de la semana, nmeros del uno al diez, etc. o Habla espontnea: A travs de preguntas. EVALUACIN INSTRUMENTAL DEL ESFINTER VELOFARINGEO

Los procedimientos diagnsticos deben ser capaces de determinar las siguientes caractersticas de la IVF, con el fin de orientar el tratamiento: - El tamao del hiato. - La localizacin del hiato. - La forma del hiato. - La consistencia o inconsistencia del hiato. - Los movimientos del velo, paredes laterales y pared posterior de la faringe. Adems de estas cinco caractersticas, la observacin ideal de la funcin velofarngea debe atender tambin a los siguientes requisitos: 1. Observacin de la anatoma de las partes componentes del esfnter velofarngeo (velo, paredes farngeas laterales y pared posterior de la faringe), tanto en reposo como en movimiento durante el habla espontnea. 2. Observacin de los movimientos de todas las partes componentes del esfnter velofarngeo durante el habla espontnea. En estos momentos, solamente dos procedimientos diagnsticos, en conjunto, permiten la observacin de los aspectos mencionados: La videonasofaringoscopa y la videofluoroscopa. ALGORITMO DE EVALUACION INSTRUMENTAL DEL ESFINTER VELOFARINGEO (J.L. MARSH, 2004) Paciente con disfuncion velofaringea persistente /intermitente (perceptual)

Eevaluacin instrumental Velofaringea

Nunca cierra el EVF

Cierre inconsistente del EVF

Cierre completo del EVF

Manejo de la disfuncin velofaringea

Manejo de la disfuncion velofaringea v/s terapia de habla para la resonancia

no necesita manejo para la disfuncion velofaringea

no es candidato quirurgico

candidato quirurgico

manejo protsico

Determinar la estabilida de la via aerea superior

VIDEONASOFARINGOSCOPA Los fibroscpios son endoscopios modernos cuya caracterstica bsica es conducir una luz de iluminacin para la visualizacin de imgenes desde el interior de las cavidades por medio de la fibra ptica, sistema que posibilita la reduccin del calibre de estos aparatos. Otra caracterstica importante es la flexibilidad, que permite angularlos para contornar curvas naturales. Los factores necesarios para un diagnostico exacto o para el xito de una nasofaringoscopa son, en orden de importancia: 1) Complacencia. 2) Visualizacin mxima de las vas areas superiores. 3) Iluminacin adecuada. 4) Buena calidad ptica. 5) Campo visual amplio. En la actualidad el instrumento de eleccin es el nasofaringoscopo flexible de 3.4 mm. Datos Relevantes: - La valoracin debe ser realizada por un mdico especialista. - El equipo mnimo es el nasofaringoscopio con fuente de luz. - La videograbacin del estudio es deseable pero no indispensable. - El reporte debe ser descriptivo. - La nasofaringoscopa puede realizarse previamente a la terapia de habla. - La ciruga no debe plantearse utilizando los datos nasofaringoscopicos hasta que se hayan corregido puntos y modos de articulacin defectuosos. - Para la realizacin del estudio deben seleccionarse palabras aisladas que incluyan muestras de fonemas fricativos, explosivos y velares.

Fosa Nasal

Esfinter Velofaringeo

Meato

Orofaringe

Orificio de salida de la Trompa de Eustaquio

ESFINTER VELOFARINGEO Patrones de Cierre Velofaringeo - Coronal: Es aquel donde el velo es el de mayor intervencin en el cierre. - Sagital: Mayor intervencin de las paredes farngeas laterales en el cierre. - Circular sin rodete: Es aquel en que participan de forma similar tanto el velo como las paredes farngeas laterales. - Circular con rodete: Es aquel donde el cierre ocurre en forma de esfnter, con movimiento circular y de la pared farngea posterior. Muestras de Habla Fonemas Fricativos Fonemas Explosivos Fonemas Velares /s/ sostenida

Fonemas Aislados

Slabas

Lenguaje Espontaneo

Frases

La videofluoroscopa es un examen radiolgico dinmico con grabacin de video que viene siendo largamente utilizado en el estudio del esfnter velofarngeo de pacientes con habla hipernasal. Para la mejor visualizacin de las estructuras y el anlisis de los movimientos se utiliza un medio de contraste en la nasofaringe. Este contraste es generalmente bario modificado (5 a 8 ml) colocado por medio de una sonda nasogstrica, que a travs de las fosas nasales llega a la nasofaringe. La interpretacin de la videofluoroscopa requiere del conocimiento anatomofisiolgico de las estructuras involucradas en la deglucin y en las diversas actividades del esfnter velofarngeo. Antecedentes Relevantes: - Permite visualizar las paredes farngeas laterales. - Determinar el nivel de cierre del esfnter velofarngeo. Permite visualizar otras estructuras que no se observaron durante la videonasofaringoscopa. - Siempre debe ser de mltiple incidencia. - Debe realizarse complementando a la videonasofaringoscopa, nunca como un mtodo diagnostico aislado.

Se deben usar las mismas muestras de habla con las que se tomo la videonasofaringoscopa, y deben mencionarse en el reporte los fonemas en los que se presenta el defecto de contacto de las estructuras del esfnter velofarngeo.