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44. HIPOGLUCEMIA
DEFINICIN La hipoglucemia puede definirse, de forma arbitraria, como una glucemia < 50 mg/dL. Para establecer su diagnstico son necesarios los siguientes 3 criterios (Triada de Wipple): 1. Presencia de sntomas: a. Adrenrgicos: sudoracin, ansiedad, temblor, taquicardia, palpitaciones, hambre, debilidad. b. Neurolgicos (glucopenia): convulsiones, fatiga, sncope, cefalea, cambios en el comportamiento, trastornos visuales, hemipleja. 2. Glucemia baja en pacientes sintomticos. 3. Alivio sintomtico tras la ingestin de carbohidratos (CHs).
EVALUACIN INICIAL 1- En asintomticos, valorar. - Hipoglucemia esprea - Glucogenosis - Insulinomas benignos. CLNICA

a. Adrenrgica ( Hipoglucemias bruscas ) Sudoracin - Palidez Temblor Taquicardia - Palpitaciones Ansiedad 2- Si Triada de Whipple Hambre Descartar Frmacos / Txicos. Debilidad Si < 5 h tras ingesta b. SNC: Hipoglucemia persistente / inicio - Hipoglucemia Reactiva. lento) Si > 5 horas tras Ingesta b.1- Sntomas Psiquitricos. - Hipoglucemia de Ayuno. Confusin Alteracin del Comportamiento ETIOLOGA Agresividad a. Pospandrial < 4 horas tras ingesta. Habla incoherente Alimentaria ( Ciruga Gstrica ) b.2- Sntomas Neurolgicos. Idioptica Mareo b. De AyunoCausa ms frecuente Cefalea Insulina Alteracin de la Visin ADO Afasia Alcohol Disartria Dficit Motor Insuficiencia Renal Parestesias Insuficiencia Heptica Convulsiones Malnutricin Coma Sepsis. Triada de Whipple = Clnica + Glucemia < 50 + Remisin con tratamiento

CLASIFICACIN 1. Hipoglucemia Reactiva. a. Suele ocurrir tras 2 4 h de la ingesta de comida rica en CHs. b. Nunca suelen tener sntomas en el ayuno y es raro que presenten prdida de conciencia secundaria a su hipoglucemia. c. Pacientes con gastrectoma subtotal absorben rpidamente los CHs, produciendo una importante y rpida elevacin de la glucemia seguida de una tarda liberacin de insulina que alcanza su pico cuando la mayora de la glucosa ya ha sido absorbida y que provoca una hipoglucemia.

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d. Pacientes con DM tipo 2 (no-insulindependientes) pueden experimentar hipoglucemia 3 - 4 h post-prandialmente secundaria a una segunda fase de secrecin de insulina retrasada y prolongada. e. Otras causas incluyen dficits congnitos de enzimas necesarias para el metabolismo de los CHs y trastornos funcionales (idiomticos). 2. Hipoglucemia del Ayuno. a. Los sntomas suelen aparecer tras el ayuno (por la noche o al amanecer). b. Etiologa: insulinoma, tumores mesenquimales productores de sustancias insulin-like, hormonas, insuficiencia adrenal, trastornos del almacenamiento de glucgeno, hepatopata o neuropata severa. 3. Hipoglucemia Iatrognica o inducida por frmacos: hipoglucemiantes, aporte excesivo de insulina, facticia, hipoglucemia inducida por etanol. Frmacos Alcohol Salicilatos ( Nios ) Paracetamol Cotrimoxazol si IRC Betabloqueantes Quinina Pentamidina Disopiramida ( Ancianos, Hepatopata, Nefropata ) IMAO Captopril Prazosn Fibratos (No Gemfibrozilo) Estreptozotocina Octetrido DIAGNSTICO En personas sanas, cuando la glucemia es baja (ejm., tras el ayuno), la insulina plasmtica tambin lo es. En cualquier paciente con hipoglucemia de ayuno de causa inexplicada se deberan realizar las siguientes determinaciones durante el episodio hipoglucmico (Tabla 1): 1. Niveles de Insulina y Pro-Insulina plasmticas. 2. Pptido-C. 3. Niveles plasmtico y urinarios de Sulfonilurea. Debera considerarse la posibilidad de Hipoglucemia Facticia, especialmente si el paciente tiene fcil acceso a insulina o sulfonilureas (ejm., personal sanitario o familiares de los mismos, familiares de diabticos). 1. Diagnosticar la hipoglucemia facticia secundaria a sulfonilureas determinando sus niveles en sangre y orina. 2. Para diagnosticar la hipoglucemia facticia secundaria a insulina, realizar las siguientes determinaciones: a. Niveles de insulina: tras su administracin exgena; niveles de proinsulina. Reactiva Ciruga Digestiva Alta Galactosemia Intolerancia a Fructosa Intolerancia a Leucina Ingesta de Akee inmaduro Diabetes inicial Funcional Insulinota (secrecin intermitente) Ayuno Insulina exgena Autoanticuerpos Antidiabticos Orales (ADO) Insulinoma Neo Extrapancretica Dficit Carnitina ( Zidovudina - Acido Valproico ) Dficit HMGCoA liasa Insuficiencia Heptica Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardaca Sepsis Dficit Cortisol ( I. Adrenal, Hipopituitarismo, ACTH )

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b. Pptido-C: La insulina se sintetiza en el pncreas como un polipptido de cadena simple formado por dos cadenas A y B unidas por el pptidoC. Este polipptido de cadena simple (pro-insulina) es decompuesto y secretado al torrente sanguneo como insulina y pptido-C en una proporcin 1:1. La insulina exgena no contiene pptido-C; de esta forma, los niveles de pptido-C estn elevados en pacientes con insulinoma e ingesta de sulnonilureas pero no tras la inyeccin de insulina. 3. Los Insulinomas (tumores de clulas de los islotes pancreticos) son adenomas, habitualmente pequeos (<3 cm), nicos, productores de insulina. La deteccin de unos niveles de insulina inapropiadamente elevados a pesar de una glucemia extremadamente baja tras el ayuno prolongado (24 72 h) es un hallazgo patognomnico de estos tumores. 4. El insulinoma puede localizarse mediante arteriografa pancretica selectiva y extirparse quirrgicamente.
Tabla 1. Diagnstico Diferencial entre Hipoglucemia Facticia e Insulinota. Laboratorio Insulina plasmtica Sulfonilureas Plasma/orina Pptido-C Insulinoma Ausente Insulina Exgena Ausente N/ Sulfonilureas Presente

TRATAMIENTO Tratamiento Inicial. 1- Valoracin Inicial. ABCD. La clnica Adrenrgica puede faltar si existe Neuropata o por uso de Betabloqueantes ! 2- Oxigenoterapia. Ventimask 24%. 3- Monitorizacin ( PA FC FR ECG ) - Glucemia Capilar. 4- Va venosa perifrica. Extraccin muestra de sangre. 5- SG 10% 500 ml a 42 ml / h. 6- GLUCOSMON R-50 = 1 amp. IV. Si no hay respuesta tras 3 dosis probar: 1 GLUCAGON NOVO amp. 1 mg = 1 amp IM. 2 ACTOCORTINA ( Hidrocortisona ) vial 100 mg = 1 amp IV. 3 ADRENALINA amp 1 mg a 1/1000 = 1 amp SC. 7- Si sospecha de Alcoholismo: BENERVA amp 100 mg = 1 amp IM. Tratamiento de Mantenimiento. 1- Dieta rica en HC. 2- SG 10% a 21 ml / h. 3- Glucemia horaria ( Tira Reactiva ) hasta Glucemia > 120 en 3 controles sucesivos. Posteriormente / 4 h durante las primeras 24 h.
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Si Gl < 60 = Zumo azucarado +/- 1 2 amp GLUCOSMON R 50 iv. Si Gl > 300 = Interrumpir dieta rica en HC y SG 10%. Si persiste = Tratamiento Etiolgico. CRITERIOS de INGRESO Afectacin del SNC. Causa exgena o por ADO. Etiologa desconocida. Hipoglucemia de ayuno sin tratamiento hipoglucemiante. Sospecha de Hipoglucemia Facticia.

RECORDAR Sospechar Hipoglucemia Facticia sobre todo en Personal Sanitario Femenino. Mujeres en ayunas pueden tener glucemias < 50 mg / dL sin clnica asociada. Diabticos, con hiperglucemia crnica, pueden presentar hipoglucemia con descensos bruscos a 70 - 80 mg / dL. clnica de

Diabticos de larga evolucin, con neuropata diabtica, pueden debutar con clnica neurolgica. Toda Hipoglucemia del Ayuno debe ser investigada = "EXPLAIN". Ex = Causa Exgena : Alcohol, ADO, Insulina. P = Panhipopituitarismo. L = Liver. A = Addison. I = Insulinoma. N = Neo extrapancretica.

La Hipoglucemia por Antidiabticos Orales ( ADO ) requiere Observacin Hospitalaria durante, al menos dos veces la vida media del ADO administrado !

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