artículo de revisión

Síndrome metabólico: concepto y aplicación práctica

Metabolic syndrome: concept and practical application

Juan Carlos Lizarzaburu Robles

Médico Endocrinólogo, Hospital Central de la Fuerza Aérea Peruana, Lima, Perú.
Investigador Boca Ratón Clinical Research Global Perú.

Resumen
El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de anormalidades metabólicas consideradas como un factor de riesgo para desarrollar
enfermedad cardiovascular y diabetes. Los componentes del SM se han definido según diferentes guías y consensos. Las definiciones
propuestas por el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) y la International Diabetes Federation
(IDF) son las más utilizadas en las diferentes publicaciones; sin embargo, se han realizado actualizaciones para diferentes poblaciones
según la etnia y ubicación geográfica, como es el caso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), que define un perímetro
abdominal determinado para la región América Latina. En el año 2009, la publicación Harmonizing the Metabolic Syndrome sugirió un
consenso para el diagnóstico de SM tratando de unificar los criterios de las diferentes organizaciones.
Respecto a la fisiopatología del SM, la resistencia a insulina ha sido considerada como base del desarrollo del conjunto de
anormalidades que lo conforman, sugiriendo a la obesidad abdominal o central como responsable del desarrollo de la insulino
resistencia. Las adipoquinas producidas por el tejido adiposo abdominal actuarían directa o indirectamente en el desarrollo de los
componentes del síndrome. Es importante mencionar que el síndrome metabólico ha sido considerado un equivalente diagnóstico de
prediabetes, por ser predictor de diabetes. El incremento en la prevalencia del SM a nivel mundial le ha otorgado una gran importancia
en la prevención y control de riesgo de la enfermedad cardiovascular y la diabetes. En el presente artículo revisaremos importantes
aspectos sobre la definición y diagnóstico del síndrome metabólico.
Palabras clave: Síndrome metabólico, obesidad abdominal, insulino resistencia.
Abstract
The metabolic syndrome (MS) is a cluster of metabolic abnormalities considered risk factors for developing cardiovascular disease
and diabetes. MS components are defined according to different guidelines and consensus. The definition proposed by the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATPIII) and the International Diabetes Federation (IDF) are the most commonly
used in the different publications. These definitions have been updated in some populations according to ethnicity and geographical
location, such as the Latin American Diabetes Association (ALAD) that defines a specific abdominal perimeter for Latin-Americans.
In 2009 the publication Harmonizing the Metabolic Syndrome suggested a consensus on the application of unified diagnostic criteria
for MS.
Regarding the pathophysiology of MS, insulin resistance has been considered the main factor for development of the abnormalities
associated with this syndrome; the abdominal or central obesity would be responsible for the development of insulin resistance.
Adipokines produced in the abdominal fat would play a direct or indirect role in the development of MS components. It is important to
consider the metabolic syndrome as equivalent to prediabetes because is also predicts diabetes. The rise in MS prevalence worldwide
has increased the importance of this syndrome in the prevention and control of cardiovascular disease risk and diabetes. In the present
article we review important aspects of the metabolic syndrome.
Keywords: Metabolic syndrome, central obesity, insulin resistance.

.
An Fac med. 2013;74(4):315-20

INTRODUCCIÓN diagnóstico y practicidad en su aplica- diabetes, además de ser una aplicación

El síndrome metabólico (SM) es con-
siderado en la actualidad como una
importante forma de evaluar riesgo car-
diovascular y diabetes. El extenso nú-
mero de publicaciones a nivel mundial
nos da una idea de la importancia del
ción. Se ha dado varias definiciones a
través de los años. En la actualidad se
ha tratado de unificar criterios para te-
ner un consenso en su diagnóstico, de
tal manera que el síndrome metabóli-
co sea una herramienta útil y práctica
para evaluar riesgo cardiovascular y
sencilla, considerando la población de
estudio y región geográfica.
La fisiopatología del síndrome ha
sido cuestionada en su definición. Se
ha descrito a la insulinorresistencia
como el pilar para el desarrollo de las
alteraciones que conforman el mismo,

315
 An Fac med. 2013;74(4):315-20
Figura 1. Factores asociados al desarrollo del síndrome metabólico.
como son el aumento de la presión
arterial, elevación de la glicemia de
ayunas, aumento de triglicéridos, dis-
minución del colesterol HDL, así como
una condición de obesidad abdominal.
La relación entre obesidad abdominal e
insulinorresistencia (figura 1) ha suge-
rido a la primera como origen o factor
desencadenante del síndrome. Nos re-
ferimos a la obesidad abdominal u obe-
sidad central como un incremento del
perímetro abdominal, lo cual represen-
ta una medida indirecta del aumento
de grasa visceral.
A continuación hacemos una des-
cripción breve de los aspectos más rele-
vantes y de actualidad del SM, además
de sugerir algunas recomendaciones
para el buen diagnóstico y adecuada
evaluación de sus componentes.
DEFINICIÓN Y ASPECTOS
FISIOPATOLÓGICOS
El síndrome metabólico es una serie de
desórdenes o anormalidades metabóli-
cas que en conjunto son considerados
factor de riesgo para desarrollar diabe-
tes y enfermedad cardiovascular (1-4). En
la actualidad ha tomado gran impor-
tancia por su elevada prevalencia y es
316
una referencia necesaria para los profe-
sionales de la salud en la evaluación de
los pacientes.
Los criterios diagnósticos propuestos
para síndrome metabólico son diver-
sos. Desde el año 1988, en que el Dr.
Gerald Reaven describe el síndrome
como una serie de anormalidades que
incluye hipertensión arterial, diabetes
mellitus y dislipidemia, denominándo-
lo ‘síndrome X’, donde la resistencia a
insulina constituía el factor o principal
mecanismo fisiopatológico (2,4), se han
publicado diferentes artículos y guías
respecto al diagnóstico, prevención y
tratamiento del síndrome. La Organi-
zación Mundial de la Salud (OMS),
International Diabetes Federation (IDF),
National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III (ATP III) y la
American Association of Clinical Endo-
crinologists (AACE) han propuesto sus
criterios diagnósticos o componentes
del síndrome metabólico (tabla 1).
Recientemente, la Asociación Lati-
noamericana de Diabetes - ALAD ha
publicado sus criterios diagnósticos, en
base a la definición de la IDF, especifi-
cando las medidas que debemos utilizar
para evaluar perímetro abdominal en la
Región América Latina (5,6).
El origen fisiopatológico del síndro-
me metabólico aún está en discusión.
Se ha sugerido que la fisiopatología está
basada principalmente en la resistencia
a insulina, como origen del conjunto de
anormalidades que conforman el sín-
drome (2,4). Sin embargo, han surgido
algunas controversias. Incluso Gerald
Reaven menciona al respecto que de-
bemos tratar por igual cualquiera de los
componentes del síndrome y no al con-
junto como una sola entidad, o tratar
de entenderlo con un origen común (7),
como lo sugiere en una publicación el
American Journal of Clinical Nutrition
del año 2006, la cual se titula The me-
tabolic syndrome: is this diagnosis neces-
sary?
Dada la estrecha relación entre obe-
sidad abdominal e insulino resistencia
(figura 1), se ha planteado también que
la obesidad abdominal sería el más im-
portante de los factores de riesgo y el
que conllevaría al desencadenamiento
de las demás anormalidades en el sín-
drome (4,8,9). La obesidad abdominal,
que implica el aumento y acúmulo de
grasa a nivel visceral (depósito de te-
jido graso principalmente en hígado,
músculo y páncreas), tendría la mayor
implicancia en el desarrollo del síndro-
me. Esta grasa visceral implica la for-
mación en el tejido graso de sustancias
químicas llamadas adipoquinas, que
favorecen estados proinflamatorios
y protrombóticos, que a su vez van a
conducir o contribuir al desarrollo de
insulino resistencia, hiperinsulinemia,
alteración en la fibrinólisis y disfunción
endotelial (4,9). Una adipoquina en par-
ticular, la adiponectina, a diferencia del
resto, se encuentra disminuida en esta
situación, siendo dicha condición aso-
ciada a un incremento del nivel de tri-
glicéridos, disminución de HDL, eleva-
ción de apoliproteína B y presencia de
partículas pequeñas y densas de LDL,
contribuyendo al estado aterotrombóti-
co que representa el perfil inflamatorio
de la adiposidad visceral (9,10).
Está claro que el síndrome metabóli-
co no se trata de una simple definición,
sino de un conjunto de anormalidades

Tabla 1. Componentes del síndrome metabólico considerando su definición, según la National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III), Organización Mundial de la
Salud (OMS), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), International Diabetes
Federation (IDF).
Triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dL
HDL menor de 40 mg/dL en varones y
50 mg/dL en mujeres
Presión arterial mayor de 130/85 mmHg
Insulino resistencia (IR)
Glucosa en ayunas mayor de 100 mg/dL
Glucosa 2 h: 140 mg/dL
Obesidad abdominal
Índice de masa corporal elevado
Microalbuminuria
Factores de riesgo y diagnóstico
relacionadas que, por una combinación
de factores genéticos y factores de ries-
go como alteración de estilo de vida (la
sobrealimentación y la inactividad o
disminución de actividad física), favo-
recen el desarrollo de las alteraciones
fisiológicas asociadas con el síndrome.
IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA
El incremento en la prevalencia de sín-
drome metabólico (SM) a nivel mun-
dial es alarmante, más aun si tomamos
en cuenta que es considerado un factor
de riesgo para el desarrollo de diabe-
tes, o un estado prediabético, por ser
mejor predictor de diabetes que solo
la intolerancia a la glucosa (11). El im-
pacto del SM ha sido demostrado por
el incremento de la enfermedad ate-
roesclerótica subclínica en pacientes
con el síndrome, aún sin el diagnóstico
de diabetes (12). En países como Estados
Unidos y México, la prevalencia del
SM es alrededor de 25% de su pobla-
ción adulta (11-13).
En nuestro país se ha publicado una
prevalencia de 16,8% en la población
adulta a nivel nacional y alrededor de
20 a 22% en la costa del Perú, inclu-
yendo Lima (14), datos consignados se-
gún los criterios diagnósticos del ATP
Síndrome metabólico: concepto y aplicación práctica
ATP III OMS AACE IDF
X X X X
X X X X
X X X X
X
X X X
X física en la población general.
X X
X X
X CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Criterio Obesidad
3 más IR Más de 2
clínico abdominal
III. En una publicación de la Revista
Española de Salud Pública, donde se
utiliza los criterios de IDF, se presentó
una prevalencia de síndrome metabóli-
co en el Perú en mayores de 20 años de
25,8% (15). En ambos estudios, la pobla-
ción femenina es la que presentó mayor
prevalencia de SM. De igual forma, la
obesidad abdominal fue el componente
de mayor relevancia, siendo también a
nivel mundial el más prevalente.
La obesidad en general está tenien-
do importancia en el mundo por el con-
siderable incremento en su prevalencia,
siendo estimada para el año 2008, se-
gún la OMS, en 1,5 billones de adultos
mayores de 20 años, con mayor pre-
valencia en mujeres (16). Desde el año
1980, el mayor incremento se ha dado
en América Latina, en el norte de Áfri-
ca y Oceanía. Es alarmante los datos
sobre obesidad en niños donde, para el
año 2010, 43 millones de niños meno-
res de 5 años fueron diagnosticados de
obesidad (16,17).
La edad de diagnóstico de personas
con SM ha disminuido progresivamen-
te a lo largo de los últimos años. Hace
unos 25 años, cuando se empezaba a
realizar publicaciones sobre el síndro-
me, el mayor riesgo estaba en perso-
nas de 50 años o más. Sin embargo,
Juan Carlos Lizarzaburu Robles
en la actualidad se ha presentado un
incremento en la prevalencia y se está
considerando como grupos de riesgo a
personas de entre 30 a 35 años en pro-
medio (16). Es interesante ver que en
la actualidad existe un incremento de
obesidad y síndrome metabólico en jó-
venes, y que desde etapas tempranas de
la vida hay una tendencia hacia la mala
alimentación (alimentos rápidos, exce-
so de consumos de harinas refinadas y
bebidas azucaradas) y escasa actividad
Los criterios diagnósticos del síndrome
metabólico han sido sujeto de muchas
definiciones, como las de OMS, ATP
III, AACE, IDF, entre otras. En la ta-
bla 1 describimos los diferentes criterios
diagnósticos considerados. Utilizar di-
ferentes definiciones para el diagnósti-
co, en las cuales los componentes o cri-
terios diagnósticos no son los mismos,
podría condicionar una variación en la
prevalencia del SM en una población,
según una u otra definición (1,18).
Uno de los puntos discordantes en
las definiciones es la obesidad abdomi-
nal. La IDF consideraba que debiera ser
el principal criterio diagnóstico y exclu-
yente para diagnosticar síndrome meta-
bólico. La OMS no lo considera como
el criterio principal, y para el ATP III es
un componente de los cinco propues-
tos, pero no excluyente para diagnosti-
car síndrome metabólico (1,5,6) (tabla 1).
Gran parte de los trabajos y publi-
caciones a nivel mundial han sido rea-
lizados con los criterios del ATP III.
Sin embargo, considerar al perímetro
abdominal como criterio principal y
excluyente en el diagnóstico de sín-
drome refuerza el hecho que la obesi-
dad abdominal (medida indirecta de la
grasa visceral) es la causa del desarrollo
de insulino resistencia y de los demás
componentes de síndrome metabóli-
co (2,4,10).
El año 2009, representantes de la
International Diabetes Federation (IDF)
317
 An Fac med. 2013;74(4):315-20
Tabla 2. Comparación del diagnóstico de síndrome metabólico según ALAD y Harmonizing the Metabolic Syndrome.
Componentes
Incremento de la circunferencia abdominal:
Obesidad abdominal
definición específica para la población y país
Triglicéridos altos
cHDL bajo
(o en tratamiento con efecto sobre cHDL)
Presión arterial elevada
Alteración en la regulación
de la glucosa
Diagnóstico
y de American Heart Association/Na-
tional Heart, Lung, and Blood Institute
(AHA/NHLBI) - Guías del ATP III
discutieron resolver las diferencia entre
las definiciones del síndrome metabó-
lico, llegando a unificar criterios. Esta
unificación de criterios fue publicada
bajo el título de Harmonizing the Me-
tabolic Syndrome o Armonización del
Síndrome Metabólico, en la revista
Circulation en su edición de diciembre
del año 2009 (1), donde se consideró al
perímetro abdominal como uno más de
los componentes diagnósticos del SM,
no siendo prioridad su presencia para
el diagnóstico. El síndrome metabólico
debía ser definido como la presencia de
tres componentes descritos por IDF y
AHA/ NHLBI, considerando la pobla-
ción y el país específico para la defini-
ción del corte de perímetro abdominal.
El diagnóstico de síndrome meta-
bólico según la unificación de criterios
(Harmonizing the Metabolic Syndrome)
es:
• Incremento de la circunferencia ab-
dominal: definición específica para
la población y país.
• Elevación de triglicéridos: mayores o
iguales 150 mg/dL (o en tratamiento
hipolipemiante especifico).
318
Harmonizing the Metabolic Syndrome
> 150 mg/dL (o en tratamiento
con hipolipemiante específico)
< 40 mg/dL en hombres o
< 50 mg/dL en mujeres
PAS ≥130 mmHg y/o
PAD ≥ 85 mmHg
o en tratamiento antihipertensivo
Glicemia en ayunas ≥ 100 mg/dL o
en tratamiento para glicemia elevada
3 de los 5 componentes propuestos
• Disminución del colesterol HDL:
menor de 40 mg% en hombres o me-
nor de 50 mg% en mujeres (o en tra-
tamiento con efecto sobre el HDL).
• Elevación de la presión arterial: pre-
sión arterial sistólica (PAS) mayor o
igual a 130 mmHg y/o PAD mayor o
igual a 85 mmHg (o en tratamiento
antihipertensivo).
• Elevación de la glucosa de ayunas:
mayor o igual a 100 mg/dL (o en
tratamiento con fármacos por eleva-
ción de glucosa).
El diagnóstico de síndrome metabó-
lico se realiza con la presencia de tres
de los cinco componentes propuestos.
El año 2005, la IDF consideraba
que los cortes para valores normales
del perímetro abdominal en América
Latina debieran ser los mismos que los
considerados en el sudeste asiático, es
decir, 90 cm para varones y 80 cm en
mujeres (19). Esto llevó a discusión y
controversia en América Latina, pre-
sentándose varios trabajos en los cuales
los cortes de perímetro abdominal para
riesgo cardiovascular en población la-
tinoamericana estaban por encima de
los sugeridos por IDF. Entre los más
importantes se encuentra el estudio
ALAD
Perímetro de cintura
≥ 94 cm en hombres y
≥ 88 cm en mujeres
> 150 mg/dL (o en tratamiento
hipolipemiante específico)
< 40mg/dL en hombres o
< 50 mg/dL en mujeres
(o en tratamiento con efecto sobre cHDL)
PAS ≥130 mmHg y/o
PAD ≥ 85 mmHg
o en tratamiento antihipertensivo
Glicemia anormal en ayunas,
intolerancia a la glucosa, o diabetes
Obesidad abdominal + 2 de los 4 restantes
GLESMO o Determination of the cutoff
point for waist circumference that establis-
hes the presence of abdominal obesity in
Latin American men and women, publi-
cado en Diabetes Research and Clinical
Practice del año 2011, donde se realizó
la determinación de los puntos de corte
en perímetro abdominal mediante cur-
vas ROC según la adiposidad visceral
(medida por CT scan) en varones y mu-
jeres de América Latina, demostrando
que las medidas de corte para varones
y mujeres son de 94 y entre 90 y 92 cm,
respectivamente (6).
El año 2010, la Asociación Latinoa-
mericana de Diabetes (ALAD) publicó
el consenso de “Epidemiología, Diag-
nóstico, Prevención y Tratamiento del
Síndrome Metabólico en Adultos”, con
base en la información de estudios en
América Latina, en el cual se considera
al perímetro abdominal de corte para
diagnóstico de síndrome metabólico en
varones con más de 94 cm y mujeres
con más de 88 cm de cintura (5), siendo
el resto de criterios vigentes similares a
los propuestos por Harmonizing the Me-
tabolic Syndrome (tabla 2).
En el Perú, debemos tener en cuen-
ta los criterios vigentes de ALAD para
diagnóstico de síndrome metabólico,

no desestimando los reportes realiza-
dos con criterios de ATP III e IDF, pues
tienen alto valor de referencia. ALAD
refiere en su consenso del año 2010 que
“para estudios epidemiológicos en Lati-
noamérica es recomendable identificar
también el SM con el criterio de AT-
PIII con el fin de poder comparar los
resultados” (5).
Los criterios para el diagnóstico de
síndrome metabólico según las reco-
mendaciones de las guías de ALAD
2010 son:
• Obesidad abdominal: perímetro de
cintura mayor o igual a 94 cm en va-
rones y 88 cm en mujeres.
• Triglicéridos altos: mayores a 150
mg/dL (o en tratamiento hipolipe-
miante específico).
• Colesterol HDL bajo: menor de 40
mg% en hombres o menor de 50
mg% en mujeres (o en tratamiento
con efecto sobre el HDL).
• Presión arterial elevada: presión ar-
terial sistólica (PAS) mayor o igual a
130 mmHg y/o PAD mayor o igual a
85 mmHg.
• Alteración en la regulación de glu-
cosa: glucosa anormal en ayunas, in-
tolerancia a la glucosa o diabetes.
El diagnóstico de síndrome metabó-
lico se realiza si existe obesidad abdo-
minal más dos de los cuatro componen-
tes descritos.
¿A QUIÉNES Y CÓMO EVALUAR EL
SÍNDROME METABÓLICO?
La evaluación del síndrome metabóli-
co debiera realizarse a personas obesas,
aquellos con diagnóstico de dislipide-
mia, intolerancia a la glucosa, hiper-
tensión y diabéticos. La importancia
de la evaluación de SM en diabéticos
tipo 2, radica en que hay evidencia de
reducción de riesgo cardiovascular en
ausencia de SM, además de ser los fac-
tores de riesgo para el desarrollo de sín-
drome metabólico los mismos que para
desarrollo de enfermedad cardiovascu-
Síndrome metabólico: concepto y aplicación práctica
lar o diabetes (20,21). Sugerimos entonces
buscar SM en personas con factores de
riesgo de desarrollar diabetes, como los
descritos por la American Diabetes As-
sociation (ADA), entre ellos, personas
que no realicen o tengan escasa activi-
dad física, con antecedente familiar de
diabetes o enfermedad cardiovascular y
mujeres con ovario poliquístico o ma-
dres con hijos macrosómicos (más de
4,1 kg), considerando riesgo bajo o mo-
derado según corresponda por el núme-
ro de factores presentes (22).
La evaluación del SM debe sus-
tentarse en una buena historia clínica
donde se evalué los antecedentes de la
persona y se realice un buen examen
físico. La evaluación correcta de cada
componente del SM nos llevará a buen
diagnóstico y a detectar personas de
riesgo alto que pudieran no estar siendo
consideradas como tal, siendo tratadas
por factores de riesgo individuales.
Las siguientes son sugerencias para
una buena evaluación:
• Evaluación del perímetro abdomi-
nal: debe realizarse con el paciente
en posición de pie al final de una
espiración normal, con los brazos re-
lajados a cada lado. La medida debe
tomarse a la altura de la línea media
axilar, en el punto imaginario que se
encuentra entre la parte inferior de
la última costilla y el punto más alto
de la cresta iliaca (principal punto
de referencia) (23).
• Determinación de glicemia en ayu-
nas: debe realizarse con por lo me-
nos ocho horas previas de ayuno y
en las primeras horas de la mañana,
pues sabemos que fisiológicamente
nuestro organismo tendrá una res-
puesta hepática compensatoria si no
ingerimos alimentos y la medición
no será exacta. De igual forma, fi-
siológicamente tendremos una con-
centración de glucosa elevada para
nuestra referencia si no guardamos
el ayuno respectivo, mostrando los
resultados valores posprandiales,
para los cuales las referencias acep-
tadas son diferentes (24).
Juan Carlos Lizarzaburu Robles
• Determinación de triglicéridos y
de colesterol HDL: también debe
realizarse con por lo menos ocho ho-
ras previas de ayuno y en las prime-
ras horas de la mañana. La concen-
tración de triglicéridos puede variar
según lo descrito para glucosa, no así
el valor de HDL. Sin embargo, se re-
comienda que la medición de ambos
sea en ayunas (24).
• Medición de la presión arterial:
debe realizarse cuando la perso-
na esté descansada y tranquila. No
debe tomarse después del ejercicio
o si la persona se siente estresada.
Recordemos que no estamos diag-
nosticando hipertensión arterial.
Por tanto, nuestro objetivo debe ser
claro respecto al valor de referencia
(130/85 mmHg) para el diagnóstico
de SM. La medición podemos reali-
zarla usando un monitor digital para
presión arterial o un esfigmomanó-
metro y estetoscopio. La medición
va a ser correcta en ambos casos si
realizamos el procedimiento de ma-
nera adecuada. Podemos utilizar la
“Recomendaciones de la American
Heart Association para la toma de la
presión arterial”, publicado en la re-
vista Circulation de febrero del año
2005.
Todas las sugerencias descritas para
el diagnóstico de SM son en ausencia
de diagnóstico de diabetes, hiperten-
sión arterial y dislipidemia, las cuales
son condiciones definidas como com-
ponentes para el diagnóstico de SM.
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
El síndrome metabólico es una forma de
evaluar riesgo cardiovascular y diabetes
mediante un abordaje práctico, que nos
ayuda en el seguimiento y control del
paciente.
La fisiopatología y origen del SM
siguen en discusión. Sin embargo, la
insulinorresistencia y la obesidad (prin-
cipalmente incremento del perímetro
abdominal) son las condiciones sugeri-
319
 An Fac med. 2013;74(4):315-20
das como base para el desarrollo de este
síndrome.
Los criterios diagnósticos del SM
han sido diversos a lo largo de los años
desde su primera definición. En el año
2009, IDF y AHA/ NHLBI unificaron
criterios, considerando al perímetro
abdominal, elevación de triglicéridos,
HDL bajo, glicemia elevada en ayunas
y elevación de la presión arterial como
los componentes del síndrome y defi-
niendo el diagnóstico con tres de los
cinco componentes.
En América Latina, ALAD ha esta-
blecido los cortes diagnósticos para pe-
rímetro abdominal en nuestra región.
Sin embargo, considera al perímetro
abdominal como el componente prin-
cipal de diagnóstico. En nuestro país, la
prevalencia de SM ha sido informada
por criterios de ATP III e IDF, en estu-
dios independientes. El valor promedio
para la prevalencia de síndrome meta-
bólico en el Perú se estima entre 15 y
20%, aproximadamente.
Consideramos que los estudios epi-
demiológicos que utilicen criterios tan-
to de unificación de SM como los des-
critos por ALAD debieran ser válidos,
pues no tenemos actualmente estudios
nacionales que definan el síndrome
metabólico en nuestro país, en base a
características específicas de nuestra
población.
La evaluación del síndrome me-
tabólico debe realizarse en todas las
personas con sobrepeso u obesas y en
aquellos que presenten algún factor de
riesgo de diabetes o enfermedad cardio-
vascular, como hipertensión, diabetes,
dislipidemia o sedentarismo.
REFERENCIAS BIBILIOGRÁFICAS
1. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ,
Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the
metabolic syndrome: a joint interim statement
320
of the International Diabetes Federation Task
Force on Epidemiology and Prevention; National
Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart
Association; World Heart Federation; Internatio-
nal Atherosclerosis Society; and International
Association for the Study of Obesity. Circulation.
2009;120(16):1640-5.
2. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of
insulin resistance in human disease. Diabetes.
1988;37(12):1595-607.
3. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti
K, Nissen M, et al. Cardiovascular morbidity and
mortality associated with the metabolic syndrome.
Diabetes Care. 2001;24(4):683-9.
4. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A
multifaceted syndrome responsible for NIDDM,
obesity, hypertension, dyslipidemia, and atheros-
clerotic cardiovascular disease. Diabetes Care.
1991;14(3):173-94.
5. Consenso Latinoamericano de la Asociación Lati-
noamericana de Diabetes (ALAD). Epidemiología,
diagnóstico, control, prevención y tratamiento
del síndrome metabólico en adultos. Rev Asoc
Latinoam Diab. 2010;18(1):25-44.
6. Aschner P, Buendia R, Brajkovich I, Gonzalez A,
Figueredo R, Juarez XE, et al. Determination of
the cutoff point for waist circumference that esta-
blishes the presence of abdominal obesity in Latin
American men and women. Diab Res Clin Practice.
2011;93(2):243-7.
7. Reaven GM. The metabolic syndrome: is this
diagnosis necessary? Am J Clin Nutrition.
2006;83(6):1237-47.
8. Miranda PJ, DeFronzo RA, Califf RM, Guyton
JR. Metabolic syndrome: evaluation of patho-
logical and therapeutic outcomes. Am Heart J.
2005;149(1):20-32.
9. Lyon CJ, Law RE, Hsueh WA. Minireview: adiposity,
inflammation, and atherogenesis. Endocrinology.
2003;144(6):2195-200.
10. DeFronzo RA. Insulin resistance, lipotoxicity,
type 2 diabetes and atherosclerosis: the missing
links. The Claude Bernard Lecture. Diabetologia.
2009;53(7):1270-87.
11. Garber AJ, Handelsman Y, Einhorn D, Bergman
DA, Bloomgarden ZT, Fonseca V, et al. Diagnosis
and management of prediabetes in the continuum
of hyperglycemia: when do the risks of diabetes
begin? A consensus statement from the American
College of Endocrinology and the American Asso-
ciation of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract.
2008;14(7):933-46.
12. Won KB, Chang HJ, Kim HC, Jeon K, Lee H, Shin
S, et al. Differential impact of metabolic syndro-
me on subclinical atherosclerosis according to
the presence of diabetes. Cardiovasc Diabetol.
2013;12:41.
13. Carlos A. Aguilar-Salinas, Rosalba Rojas, Fran-
cisco J. Gómez-Pérez, Aurora Franco, Gustavo
Olaiz, Juan A. Rull, et al. El síndrome metabó-
lico: un concepto en evolución. Gac Méd Méx.
2004;140(2):S41-S8.
14. Pajuelo J, Sánchez J. El síndrome metabólico en
adultos en el Perú. An Fac med. 2007;68(1):38-
46.
15. Cárdenas Quintana H, Sánchez Abanto J, Roldán
Arbieto L, Mendoza Tasayco F. Prevalencia del
Sindrome Metabolico en personas a partir de los 20
años de edad. Peru, 2005. Rev Esp Salud Publica.
2009;83(2):257-65.
16. World Health Organization. Obesity and overweight.
Updated March 2013 [cited; Available from: http://
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
index.html
17. Ahima RS. Digging deeper into obesity. J Clin
Investig. 2011;121(6):2076-9.
18. Lorenzo C, Serrano-Rios M, Martinez-Larrad MT,
Gonzalez-Sanchez JL, Seclen S, Villena A, et al.
Geographic variations of the International Diabetes
Federation and the National Cholesterol Education
Program-Adult Treatment Panel III definitions of
the metabolic syndrome in nondiabetic subjects.
Diabetes Care. 2006;29(3):685-91.
19. International Diabetes Federation. The IDF consen-
sus worldwide definition of the metabolic syndro-
me. IDF Communications. 2006:1-16.
20. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT,
Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention
of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle
among subjects with impaired glucose tolerance.
New Engl J Med. 2001;344(18):1343-50.
21. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An
ZX, et al. Effects of diet and exercise in preventing
NIDDM in people with impaired glucose tolerance.
The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes
Care. 1997;20(4):537-44.
22. American Diabetes Association. Standards of
medical care in diabetes--2012. Diabetes Care.
2012;35(Suppl 1):S11-63.
23. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation,
and Treatment of Overweight and Obesity in Adults-
-The Evidence Report. National Institutes of Health.
Obesity Res. 1998;6 Suppl 2:51S-209S.
24. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK,
McDonald JM, Parrott M. Guidelines and recom-
mendations for laboratory analysis in the diagnosis
and management of diabetes mellitus. The National
Academy of Clinical Biochemistry. The Academy
of AACC. 2002;48(3):436-72.
Artículo recibido el 21 de abril de 2013 y aceptado
para publicación el 2 de agosto de 2013.
Conflicto de intereses:
El Dr. Juan Carlos Lizarzaburu Robles ha sido
Investigador Clínico de Novartis Biosciences.
Correspondencia:
Dr. Juan Carlos Lizarzaburu Robles
Domicilio: Calle San Antonio 138, la Molina, Lima
12 - Perú
Teléfonos: (511) 348-32 43 / (511) 997 419 121
Correo electrónico: juancarlosliro@yahoo.com
ARTÍCULO 01 ⑧
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia

Recomendaciones para DM tipo 1

La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben tratarse con múltiples inyecciones diarias de
insulina prandial y basal, o infusión subcutánea continua de insulina. A
La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción rápida para
reducir el riesgo de hipoglucemia. A
Las personas con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo combinar las dosis de insulina a la
hora de las comidas con la ingesta de carbohidratos, el contenido de grasas y proteínas y la actividad
física prevista.
Recomendaciones para DM tipo 2
Los comportamientos de estilo de vida saludables, la educación y el apoyo para el autocontrol de la
diabetes, evitar la inercia clínica y los determinantes sociales de la salud deben considerarse en el control
de la diabetes tipo 2 para reducir la glucosa. La terapia farmacológica debe guiarse por factores de
tratamiento centrados en la persona, incluidas las comorbilidades y los objetivos del tratamiento. A
En adultos con diabetes tipo 2 y riesgo establecido/alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica, el régimen de tratamiento debe incluir agentes que
reduzcan el riesgo cardiorrenal (Fig. 9.3 y Tabla 9.2). A
Se deben considerar enfoques farmacológicos que brinden una eficacia adecuada para lograr y mantener
los objetivos del tratamiento, como la metformina u otros agentes, incluida la terapia combinada
El control del peso es un componente impactante del control de la reducción de glucosa en la diabetes
tipo 2. El régimen de tratamiento para reducir la glucosa debe considerar enfoques que respalden los
objetivos de control de peso.
La metformina debe continuarse al inicio de la terapia con insulina (a menos que esté contraindicada o no
se tolere) para obtener beneficios glucémicos y metabólicos continuos. A
La terapia de combinación temprana se puede considerar en algunos individuos al inicio del tratamiento
para prolongar el tiempo hasta el fracaso del tratamiento. A
Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de catabolismo en curso
(pérdida de peso), si hay síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles de A1C (>10% [86 mmol/mol])
o los niveles de glucosa en sangre ($300 mg/dL [16,7 mmol/L]) son muy altos.
Un enfoque centrado en la persona debe guiar la elección de los agentes farmacológicos. Considera el
efectos sobre las comorbilidades cardiovasculares y renales, eficacia, riesgo de hipoglucemia, impacto
sobre el peso, costo y acceso, riesgo de efectos secundarios y preferencias individuales
Entre las personas con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o
indicadores de alto riesgo cardiovascular, enfermedad renal establecida o insuficiencia cardíaca, un
inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 y/o un agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón con enfermedad cardiovascular demostrada el beneficio se recomienda como parte del régimen
de reducción de la glucosa y la reducción integral del riesgo cardiovascular, independientemente de la
A1C y teniendo en cuenta los factores específicos de la persona
En adultos con diabetes tipo 2, se prefiere un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón a la
insulina cuando sea posible.
Si se usa insulina, se recomienda la terapia combinada con un agonista del receptor de peptía 1 similar al
glucagón para una mayor eficacia, durabilidad del efecto del tratamiento y beneficio del peso y la
hipoglucemia.
No se debe retrasar la recomendación de intensificación del tratamiento para las personas que no
cumplen los objetivos del tratamiento. A
El régimen de medicación y el comportamiento de toma de medicación deben reevaluarse a intervalos
regulares (cada 3 a 6 meses) y ajustarse según sea necesario para incorporar factores específicos que
afectan la elección del tratamiento.
Los médicos deben ser conscientes del potencial de sobrebasalización con la terapia con insulina. Las
señales clínicas que pueden impulsar la evaluación de la sobrebasalización incluyen una dosis basal de
más de $ 0,5 unidades/kg/día, alto diferencial de glucosa antes de acostarse, por la mañana o
posprandial, hipoglucemia (consciente o no) y alta variabilidad glucémica. La indicación de
sobrebasalización debe impulsar la reevaluación para individualizar aún más la terapia.
 LECTURA: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES: ESTÁNDARES DE ATENCIÓN EN
DIABETES—2023

A1C

RECOMENDACIONES

2.1a Para evitar diagnósticos erróneos, la prueba de A1C debe realizarse con un método
certificado por el Programa Nacional de Estandarización de la Glicohemoglobina (NGSP) y
estandarizado para el Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT). B

2.1b Las pruebas de A1C en el punto de atención para la detección y el diagnóstico de la diabetes
deben limitarse a dispositivos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
UU. en laboratorios competentes en la realización de pruebas de complejidad moderada o
superior por parte de personal capacitado. B

2.2 La marcada discordancia entre los niveles medidos de A1C y glucosa en plasma debe plantear
la posibilidad de interferencia con el ensayo A1C y considerar el uso de un ensayo sin criterios
de interferencia o glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la diabetes. B

2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre la A1C y la glucemia, como
hemoglobinopatías, incluida la enfermedad de células falciformes, embarazo (segundo y tercer
trimestre y período posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, VIH,
hemodiálisis, pérdida de sangre reciente o transfusión , o terapia con eritropoyetina, solo se
deben usar los criterios de glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la diabetes. B

2.4 Debe garantizarse una ingesta adecuada de carbohidratos (al menos 150 g/día) durante los
3 días previos a la prueba de tolerancia oral a la glucosa como detección de diabetes. A

DIABETES TIPO 1

RECOMENDACIONES

2.5 La detección de diabetes tipo 1 presintomática mediante pruebas de detección que detectan
autoanticuerpos contra la insulina, la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), el antígeno de
los islotes 2 o el transportador de zinc 8 se recomienda actualmente en el contexto de un estudio
de investigación o puede considerarse una opción para familiares de primer grado de un
probando con diabetes tipo 1. B

2.6 El desarrollo y la persistencia de múltiples autoanticuerpos contra los islotes es un factor de

riesgo de diabetes clínica y puede servir como una indicación para la intervención en el marco
de un ensayo clínico o detección de diabetes tipo 1 en etapa 2. B

PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2

RECOMENDACIONES

2.7 La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de los factores de
riesgo o una calculadora de riesgo validada se debe realizar en adultos asintomáticos. B

2.8 Las pruebas de prediabetes y/o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben
considerarse en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m 2 o ≥23
kg/m 2 en individuos asiático-americanos) que tienen uno o más factores de riesgo (Tabla 2.3).
B
2.9 Para todas las personas, la evaluación debe comenzar a los 35 años. B

2.10 Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas de detección recomendadas
en intervalos mínimos de 3 años, antes con síntomas o cambios en el riesgo (es decir, aumento
de peso). C

2.11 Para detectar prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, la glucosa
plasmática de 2 h durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y la A1C son
apropiadas (Cuadro 2.2yCuadro 2.5). B
2.12 Cuando se utiliza la prueba de tolerancia oral a la glucosa como detección de diabetes, se
debe asegurar una ingesta adecuada de carbohidratos (al menos 150 g/día) durante los 3 días
previos a la prueba. A

2.13 En personas con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y tratar los factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares. A

2.14 Se debe considerar la detección de prediabetes y/o diabetes tipo 2 basada en el riesgo
después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes, en niños
y adolescentes con sobrepeso (IMC ≥ percentil 85) u obesidad (IMC ≥ percentil 95) y que tienen
uno o más factores de riesgo de diabetes. (Ver Tabla 2.4 para la calificación de la evidencia de
los factores de riesgo.) B

2.15 Las personas con VIH deben someterse a pruebas de detección de diabetes y prediabetes
con una prueba de glucosa en ayunas antes de comenzar la terapia antirretroviral, al momento
de cambiar la terapia antirretroviral y de 3 a 6 meses después de comenzar o cambiar la terapia
antirretroviral. Si los resultados de la evaluación inicial son normales, la glucosa en ayunas debe
controlarse anualmente

DIABETES RELACIONADA CON LA FIBROSIS QUÍSTICA

RECOMENDACIONES

2.16 La detección anual de diabetes relacionada con la fibrosis quística con una prueba de
tolerancia a la glucosa oral debe comenzar a los 10 años de edad en todas las personas con
fibrosis quística que no hayan sido diagnosticadas previamente con diabetes relacionada con la
fibrosis quística. B

2.17 La A1C no se recomienda como prueba de detección para la diabetes relacionada con la
fibrosis quística. B

2.18 Las personas con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben recibir tratamiento con
insulina para lograr objetivos glucémicos individualizados. A

2.19 A partir de los 5 años posteriores al diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis
quística, se recomienda el control anual de las complicaciones de la diabetes. E
DIABETES MELLITUS POSTRASPLANTE

RECOMENDACIONES

2.20 Después del trasplante de órganos, se debe realizar una detección de hiperglucemia. Es
mejor realizar un diagnóstico formal de diabetes mellitus posterior al trasplante una vez que el
individuo está estable con un régimen inmunosupresor y en ausencia de una infección aguda. B

2.21 La prueba de tolerancia a la glucosa oral es la prueba preferida para hacer un diagnóstico
de diabetes mellitus postrasplante. B

2.22 Deben utilizarse regímenes inmunosupresores que demuestren los mejores resultados para
la supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del riesgo de diabetes mellitus
posterior al trasplante. E

SÍNDROMES DE DIABETES MONOGÉNICA

RECOMENDACIONES

2.23 Independientemente de la edad actual, todas las personas diagnosticadas con diabetes en
los primeros 6 meses de vida deben someterse a pruebas genéticas inmediatas para diabetes
neonatal. A

2.24 Los niños y adultos jóvenes que no tienen las características típicas de la diabetes tipo 1 o
tipo 2 y que a menudo tienen antecedentes familiares de diabetes en generaciones sucesivas (lo
que sugiere un patrón de herencia autosómico dominante) deben someterse a pruebas
genéticas para detectar diabetes de inicio en la madurez del joven. A

2.25 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en genética de la

diabetes para comprender la importancia de las mutaciones genéticas y cuál es la mejor manera
de abordar la evaluación, el tratamiento y el asesoramiento genético adicionales. E

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

RECOMENDACIONES

2.26a En las personas que planean quedarse embarazadas, evalúe a aquellas con factores de
riesgo B y considere realizar pruebas a todas las personas en edad fértil para detectar diabetes
no diagnosticada. E

2.26b Antes de las 15 semanas de gestación, evalúe a las personas con factores de riesgo B y
considere evaluar a todas las personas E para detectar diabetes no diagnosticada en la primera
visita prenatal utilizando los criterios de diagnóstico estándar si no se realizó una prueba de
detección antes de la concepción.

2.26c Las personas en edad fértil identificadas como diabéticas deben ser tratadas como tales.
A

2.26d Antes de las 15 semanas de gestación, evalúe el metabolismo anormal de la glucosa para
identificar a las personas que tienen un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo y el
recién nacido, tienen más probabilidades de necesitar insulina y tienen un alto riesgo de un
diagnóstico posterior de diabetes mellitus gestacional. B El tratamiento puede proporcionar
algún beneficio. E
2.26e Detecte el metabolismo anormal temprano de la glucosa usando glucosa en ayunas de
110–125 mg/dL (6,1 mmol/L) o A1C 5,9–6,4 % (41–47 mmol/mol). B

2.27 Realizar pruebas de detección de diabetes mellitus gestacional entre las 24 y 28 semanas
de gestación en mujeres embarazadas a las que previamente no se les había diagnosticado
diabetes o metabolismo anormal de la glucosa de alto riesgo detectado anteriormente en el
embarazo actual. A

2.28 Examinar a las personas con diabetes mellitus gestacional para detectar prediabetes o
diabetes entre las 4 y 12 semanas posteriores al parto, utilizando la prueba de tolerancia a la
glucosa oral de 75 g y criterios de diagnóstico clínicamente apropiados que no sean de embarazo.
B

2.29 Las personas con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a
exámenes de detección de diabetes o prediabetes de por vida al menos cada 3 años. B

2.30 Las personas con antecedentes de diabetes mellitus gestacional que tienen prediabetes
deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y/o metformina para prevenir la
diabetes. A
LECTURA: ADULTOS MAYORES: ESTÁNDARES DE ATENCIÓN EN DIABETES—2023

RECOMENDACIONES

13.1 Considerar la evaluación de los dominios médicos, psicológicos, funcionales (capacidades

de autocontrol) y sociales en adultos mayores para proporcionar un marco para determinar
objetivos y enfoques terapéuticos para el control de la diabetes. B

13.2 Detección de síndromes geriátricos (es decir, polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión,
incontinencia urinaria, caídas, dolor persistente y fragilidad) en adultos mayores, ya que pueden
afectar el autocontrol de la diabetes y disminuir la calidad de vida. B

FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA

RECOMENDACIÓN

13.3 Se deben realizar exámenes de detección para el diagnóstico temprano de deterioro

cognitivo leve o demencia para adultos de 65 años de edad o mayores en la visita inicial,
anualmente y según corresponda. B

HIPOGLUCEMIA

RECOMENDACIONES

13.4 Debido a que los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de hipoglucemia
que los adultos más jóvenes, los episodios de hipoglucemia deben determinarse y abordarse en
las visitas de rutina. B

13.5 Para los adultos mayores con diabetes tipo 1, se recomienda el control continuo de la
glucosa para reducir la hipoglucemia. A

13.6 Para los adultos mayores con diabetes tipo 2 que reciben múltiples dosis diarias de insulina,
se debe considerar el control continuo de la glucosa para mejorar los resultados glucémicos y
disminuir la variabilidad de la glucosa. B

13.7 Para adultos mayores con diabetes tipo 1, considere el uso de sistemas automatizados de
administración de insulina B y otros dispositivos avanzados de administración de insulina, como
bolígrafos conectados E , para reducir el riesgo de hipoglucemia, según la capacidad individual.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES

13.8 Los adultos mayores que son por lo demás sanos con pocas enfermedades crónicas
coexistentes y una función cognitiva y un estado funcional intactos deben tener objetivos
glucémicos más bajos (como A1C <7,0–7,5 % [53–58 mmol/mol]), mientras que aquellos con
múltiples enfermedades crónicas coexistentes , el deterioro cognitivo o la dependencia funcional
deben tener objetivos glucémicos menos estrictos (como A1C <8,0 % [64 mmol/mol]). C

13.9 Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían relajarse razonablemente
como parte de la atención individualizada, pero la hiperglucemia que provoca síntomas o el
riesgo de complicaciones agudas por hiperglucemia debe evitarse en todas las personas con
diabetes. C
13.10 La detección de complicaciones de la diabetes debe individualizarse en adultos mayores.
Se debe prestar especial atención a las complicaciones que conducirían a un deterioro funcional.
C

13.11 El tratamiento de la hipertensión a niveles objetivo individualizados está indicado en la

mayoría de los adultos mayores. C

13.12 El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe individualizarse en adultos

mayores considerando el marco temporal de beneficio. La terapia de reducción de lípidos y la
terapia con aspirina pueden beneficiar a las personas con una esperanza de vida al menos igual
al período de tiempo de los ensayos de prevención primaria o de intervención secundaria. E

GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA

RECOMENDACIONES

13.13 Se recomienda una nutrición y un consumo de proteínas óptimos para los adultos
mayores; Se debe alentar el ejercicio regular, incluida la actividad aeróbica, el ejercicio con pesas
y/o el entrenamiento de resistencia, en todos los adultos mayores que pueden participar de
manera segura en tales actividades. B

13.14 Para adultos mayores con diabetes tipo 2, sobrepeso/obesidad y capacidad para hacer
ejercicio de manera segura, se debe considerar una intervención intensiva en el estilo de vida
centrada en cambios en la dieta, actividad física y pérdida de peso modesta (p. ej., 5–7 %) por
sus beneficios en calidad de vida, movilidad y funcionamiento físico, y control de factores de
riesgo cardio metabólico. A

TERAPIA FARMACOLÓGICA

RECOMENDACIONES

13.15 En adultos mayores con diabetes tipo 2 con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren
las clases de medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia. B

13.16 El tratamiento excesivo de la diabetes es común en adultos mayores y debe evitarse. B

13.17 Se recomienda la desintensificación de los objetivos del tratamiento para reducir el riesgo
de hipoglucemia si se puede lograr dentro del objetivo individualizado de A1C. B

13.18 Se recomienda la simplificación de planes de tratamiento complejos (especialmente

insulina) para reducir el riesgo de hipoglucemia y polifarmacia y disminuir la carga de la
enfermedad si se puede lograr dentro del objetivo individualizado de A1C. B

13.19 Considere los costos de la atención y las reglas de cobertura del seguro al desarrollar
planes de tratamiento para reducir el riesgo de barreras relacionadas con los costos para la
adherencia. B

TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ANCIANOS

RECOMENDACIONES

13.20 Considerar la educación diabética para el personal de los centros de atención y

rehabilitación a largo plazo para mejorar el control de los adultos mayores con diabetes. E
13.21 Las personas con diabetes que residen en centros de atención a largo plazo necesitan una
evaluación cuidadosa para establecer objetivos glucémicos individualizados y elegir los agentes
hipoglucemiantes adecuados en función de su estado clínico y funcional. E

13.22 Considere el uso de monitoreo continuo de glucosa para evaluar el riesgo de hipoglucemia
en adultos mayores tratados con sulfonilureas o insulina. E

ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA

RECOMENDACIONES

13.23 Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, los
profesionales de la salud deben iniciar conversaciones sobre los objetivos y la intensidad de la
atención. No es necesario un control estricto de la glucosa y la presión arterial E , y se puede
considerar la simplificación de los regímenes. De manera similar, la intensidad del control de los
lípidos se puede relajar y puede ser apropiado retirar la terapia para reducir los lípidos. A

13.24 La comodidad general, la prevención de síntomas angustiantes y la preservación de la

calidad de vida y la dignidad son objetivos principales para el control de la diabetes al final de la
vida. C
LECTURA: Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos: estándares de atención en diabetes-
2023

SCREENING

RECOMENDACIONES

11.1a Al menos una vez al año, se debe evaluar la albúmina urinaria (p. ej., cociente entre
albúmina y creatinina en orina puntual) y la tasa de filtración glomerular estimada en personas
con diabetes tipo 1 con una duración de ≥5 años y en todas las personas con diabetes tipo 2
independientemente de tratamiento. B

11.1b En personas con nefropatía diabética establecida, la albúmina urinaria (p. ej., cociente
entre albúmina y creatinina en orina puntual) y la tasa de filtración glomerular estimada deben
controlarse de 1 a 4 veces al año, según el estadio de la enfermedad (fig. 11.1 ).B

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES

11.2 Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la

enfermedad renal crónica. A

11.3 Optimizar el control de la presión arterial y reducir la variabilidad de la presión arterial para
reducir el riesgo o retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica. A
11.4a En personas no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor de
la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina para aquellas con albuminuria
moderadamente aumentada (proporción de albúmina a creatinina en orina de 30 a 299 mg/g de
creatinina) B y se recomienda enfáticamente para aquellas con albuminuria severamente
aumentada (proporción de albúmina a creatinina en la orina ≥300 mg/g de creatinina) y/o tasa
de filtración glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m 2 . A

11.4b Vigile periódicamente los niveles de potasio y creatinina sérica para detectar el desarrollo
de un aumento de la creatinina e hiperpotasemia cuando se usan inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de angiotensina y antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides, o hipopotasemia cuando se usan diuréticos. B

11.4c No se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de

angiotensina para la prevención primaria de la enfermedad renal crónica en personas con
diabetes que tienen presión arterial normal, proporción normal de albúmina a creatinina en
orina (<30 mg/g de creatinina) y tasa de filtración glomerular estimada. A

11.4d No suspender el bloqueo del sistema renina-angiotensina por aumentos en la creatinina

sérica (≤30 %) en ausencia de depleción de volumen. A

11.5a Para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, se recomienda el uso
de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 para reducir la progresión de la
enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares en pacientes con una tasa de filtración
glomerular estimada ≥20 ml/min/1,73 m 2 y albúmina urinaria ≥200 mg/g de creatinina. A

11.5b Para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, se recomienda el uso
de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 para reducir la progresión de la
enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares en pacientes con una tasa de filtración
glomerular estimada ≥20 ml/min/1,73 m 2 y albúmina urinaria que va de normal a 200 mg/g de
creatinina. B

11.5c En personas con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética, considerar el uso de inhibidores
del cotransportador de sodio-glucosa 2 (si la tasa de filtración glomerular estimada es ≥20
ml/min/1,73 m 2 ), un agonista del péptido 1 similar al glucagón o un antagonista de los
receptores de mineralocorticoides no esteroideos (si la tasa de filtración glomerular estimada es
≥25 ml/min/1,73 m 2 ) adicionalmente para la reducción del riesgo cardiovascular. A

11.5d En personas con enfermedad renal crónica y albuminuria que tienen un mayor riesgo de
eventos cardiovasculares o de progresión de la enfermedad renal crónica, se recomienda un
antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideo que haya demostrado ser
eficaz en ensayos clínicos para reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y los eventos
cardiovasculares. A

11.6 En personas con enfermedad renal crónica que tienen ≥300 mg/g de albúmina urinaria, se
recomienda una reducción del 30 % o más en mg/g de albúmina urinaria para retrasar la
progresión de la enfermedad renal crónica. B

11.7 Para las personas con enfermedad renal crónica en etapa 3 o superior no dependiente de
diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe apuntar a un nivel objetivo de 0,8 g/kg de peso
corporal por día. A Para los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de ingesta
de proteínas en la dieta, ya que el desperdicio de energía proteica es un problema importante
en algunas personas en diálisis. B
11.8 Los pacientes deben ser referidos para evaluación por un nefrólogo si tienen niveles de
albúmina urinaria en continuo aumento y/o tasa de filtración glomerular estimada en
disminución continua y si la tasa de filtración glomerular estimada es <30 ml/min/1,73 m 2 . A

11.9 Derivar de inmediato a un nefrólogo en caso de incertidumbre sobre la etiología de la

enfermedad renal, problemas de manejo difíciles y enfermedad renal que progresa rápidamente.
A
LECTURA: COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y CUIDADO DE LOS PIES

RECOMENDACIONES

SCREENING

Al menos una vez al año, evalúe la albúmina urinaria (p. ej., cociente entre albúmina y creatinina
en orina puntual) y la tasa de filtración glomerular estimada en pacientes con diabetes tipo 1
con una duración de ≥5 años, en todos los pacientes con diabetes tipo 2 y en todos pacientes
con hipertensión comórbida. B

TRATAMIENTO

• Optimice el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la

enfermedad renal diabética. A
• Optimice el control de la presión arterial para reducir el riesgo o retrasar la progresión
de la enfermedad renal diabética. A
• Para las personas con enfermedad renal diabética no dependiente de diálisis, la ingesta
de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0,8 g/kg de peso corporal por día
(la cantidad diaria recomendada). Para los pacientes en diálisis, se deben considerar
niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta. B
• En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor
de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para aquellos con una
proporción de albúmina a creatinina urinaria moderadamente elevada (30-299 mg/g de
creatinina) B y se recomienda enfáticamente para aquellos con albúmina urinaria
Relación –a–creatinina ≥300 mg/g de creatinina y/o tasa de filtración glomerular
estimada <60 ml/min/1,73 m 2 . A
• Controle periódicamente los niveles de potasio y creatinina sérica para detectar el
desarrollo de un aumento de la creatinina o cambios en el potasio cuando se usan
inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina o diuréticos. E
• El monitoreo continuo de la proporción de albúmina a creatinina en orina en pacientes
con albuminuria tratados con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de
angiotensina es razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la
enfermedad renal diabética. E
• No se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de
angiotensina para la prevención primaria de la enfermedad renal diabética en pacientes
con diabetes que tienen presión arterial normal, proporción normal de albúmina a
creatinina en orina (<30 mg/g de creatinina) y tasa de filtración glomerular estimada. B
• Cuando la tasa de filtración glomerular estimada sea <60 ml/min/1,73 m 2 , evalúe y
maneje las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica. E
• Los pacientes deben ser derivados para evaluación para tratamiento de reemplazo renal
si tienen una tasa de filtración glomerular estimada <30 ml/min/1,73 m 2 . A
• Consulte de inmediato a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad
renal en caso de incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal, problemas de
manejo difíciles y enfermedad renal que progresa rápidamente. B
RETINOPATÍA DIABÉTICA

RECOMENDACIONES
• Optimice el control glucémico para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la
retinopatía diabética. A
• Optimice el control de la presión arterial y los lípidos séricos para reducir el riesgo o
retrasar la progresión de la retinopatía diabética. A
SCREENING
• Los adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen ocular completo y con
dilatación inicial realizado por un oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años
posteriores al inicio de la diabetes. B
• Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen ocular completo y con
dilatación inicial realizado por un oftalmólogo u optometrista en el momento del
diagnóstico de diabetes. B
• Si no hay evidencia de retinopatía en uno o más exámenes oculares anuales y la glucemia
está bien controlada, entonces se pueden considerar exámenes cada 2 años. Si hay algún
nivel de retinopatía diabética, un oftalmólogo u optometrista debe repetir los exámenes
posteriores de retina dilatada al menos una vez al año. Si la retinopatía está progresando
o amenaza la vista, se requerirán exámenes con mayor frecuencia. B
• Si bien la fotografía de la retina puede servir como una herramienta de detección de la
retinopatía, no sustituye a un examen completo de la vista. mi
• Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que están planeando un embarazo
o que están embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y/o
progresión de la retinopatía diabética. B
• Los exámenes oculares deben realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre en
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, y luego se debe controlar a las
pacientes cada trimestre y durante 1 año después del parto, según lo indique el grado
de retinopatía. B

TRATAMIENTO

• Derive de inmediato a los pacientes con cualquier nivel de edema macular, retinopatía
diabética no proliferativa grave (un precursor de la retinopatía diabética proliferativa) o
cualquier retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo que tenga conocimientos
y experiencia en el manejo de la retinopatía diabética. A
• La terapia de fotocoagulación con láser está indicada para reducir el riesgo de pérdida
de visión en pacientes con retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo y, en algunos
casos, retinopatía diabética no proliferativa grave. A
• Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular están
indicadas para el edema macular diabético central, que ocurre debajo del centro foveal
y puede amenazar la visión de lectura. A
• La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia con aspirina para
cardio protección, ya que la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. A
NEUROPATÍA

RECOMENDACIONES

SCREENING

• Todos los pacientes deben ser evaluados para detectar neuropatía periférica diabética a
partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes
tipo 1 y al menos una vez al año a partir de entonces. B
• La evaluación de la polineuropatía simétrica distal debe incluir una anamnesis cuidadosa
y evaluación de la temperatura o la sensación de pinchazo (función de las fibras
pequeñas) y la sensación de vibración con un diapasón de 128 Hz (para la función de las
fibras grandes). Todos los pacientes deben someterse a pruebas anuales de
monofilamento de 10 g para identificar los pies en riesgo de ulceración y amputación. B
• Los síntomas y signos de neuropatía autonómica deben evaluarse en pacientes con
complicaciones microvasculares y neuropáticas. E

TRATAMIENTO

• Optimice el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de neuropatía en

pacientes con diabetes tipo 1 A y para retardar la progresión de la neuropatía en
pacientes con diabetes tipo 2. B
• Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la neuropatía
diabética periférica B y los síntomas de la neuropatía autonómica y mejorar la calidad de
vida. E
• Se recomienda pregabalina o duloxetina como tratamientos farmacológicos iniciales
para el dolor neuropático en la diabetes. A

CUIDADO DE LOS PIES

RECOMENDACIONES
• Realice una evaluación integral del pie al menos una vez al año para identificar los
factores de riesgo de úlceras y amputaciones. B
• Todos los pacientes con diabetes deben revisarse los pies en cada visita. C
• Obtenga antecedentes de ulceración, amputación, pie de Charcot, angioplastia o cirugía
vascular, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y evalúe los síntomas actuales de
neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y enfermedad vascular (fatiga de piernas,
claudicación). B
• El examen debe incluir la inspección de la piel, la evaluación de las deformidades del pie,
la evaluación neurológica (prueba de monofilamento de 10 g con al menos otra
evaluación: pinchazo, temperatura, vibración o reflejos del tobillo) y la evaluación
vascular, incluidos los pulsos en las piernas y los pies. . B
• Los pacientes con síntomas de claudicación o pulsos pedales disminuidos o ausentes
deben ser derivados para el índice tobillo-brazo y para una evaluación vascular adicional,
según corresponda. C
• Se recomienda un enfoque multidisciplinario para personas con úlceras en los pies y pies
de alto riesgo (p. ej., pacientes en diálisis y aquellos con pie de Charcot, úlceras previas
o amputación). B
• Derive a los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de complicaciones previas
en las extremidades inferiores, pérdida de la sensibilidad protectora, anomalías
 estructurales o enfermedad arterial periférica a especialistas en cuidado de los pies para
recibir atención preventiva continua y vigilancia de por vida. C
• Proporcionar educación preventiva general sobre el autocuidado de los pies a todos los
pacientes con diabetes. B
• Se recomienda el uso de calzado terapéutico especializado para pacientes con diabetes
de alto riesgo, incluidos aquellos con neuropatía grave, deformidades en los pies o
antecedentes de amputación. B
LECTURA: ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y GESTIÓN DE RIESGOS: ESTÁNDARES DE
ATENCIÓN EN DIABETES—2023

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO

RECOMENDACIONES

10.1 La presión arterial debe medirse en cada visita clínica de rutina. Cuando sea posible, a las
personas que tengan presión arterial elevada (presión arterial sistólica de 120 a 129 mmHg y
diastólica <80 mmHg) se les debe confirmar la presión arterial mediante lecturas múltiples,
incluidas mediciones en un día separado, para diagnosticar hipertensión. A La hipertensión se
define como una presión arterial sistólica ≥130 mmHg o una presión arterial diastólica ≥80
mmHg en base a un promedio de ≥2 mediciones obtenidas en ≥2 ocasiones. A Las personas con
presión arterial ≥180/110 mmHg y enfermedad cardiovascular podrían ser diagnosticadas con
hipertensión en una sola visita. E

10.2 Todas las personas con hipertensión y diabetes deben controlar su presión arterial en casa.
A

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES

10.3 Para las personas con diabetes e hipertensión, los objetivos de presión arterial deben
individualizarse mediante un proceso de toma de decisiones compartido que aborde el riesgo
cardiovascular, los posibles efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos y las
preferencias del paciente. B

10.4 Las personas con diabetes e hipertensión califican para la terapia con medicamentos
antihipertensivos cuando la presión arterial es persistentemente elevada ≥130/80 mmHg. El
objetivo de presión arterial durante el tratamiento es <130/80 mmHg, si se puede alcanzar de
forma segura. B

10.5 En embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, un umbral de presión arterial de

140/90 mmHg para el inicio o la titulación de la terapia se asocia con mejores resultados del
embarazo que reservar el tratamiento para la hipertensión grave, sin aumento del riesgo de
embarazo pequeño para la edad gestacional peso de nacimiento. R Hay datos limitados sobre el
límite inferior óptimo, pero la terapia debe reducirse para la presión arterial <90/60 mmHg. E Se
sugiere un objetivo de presión arterial de 110–135/85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de
hipertensión materna acelerada. A

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

INTERVENCIÓN DE ESTILO DE VIDA

RECOMENDACIÓN

10.6 Para las personas con presión arterial >120/80 mmHg, la intervención en el estilo de vida
consiste en la pérdida de peso cuando esté indicado, un patrón de alimentación al estilo de los
Enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH, por sus siglas en inglés) que incluye la
reducción del consumo de sodio y el aumento del consumo de potasio, la moderación del
consumo de alcohol y el aumento de la actividad física. actividad. A
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

RECOMENDACIONES

10.7 Las personas con presión arterial confirmada en el consultorio ≥130/80 mmHg califican para
el inicio y la titulación de la terapia farmacológica para lograr el objetivo de presión arterial
recomendado de <130/80 mmHg. A

10.8 Las personas con presión arterial confirmada en el consultorio ≥160/100 mmHg deben,
además de la terapia de estilo de vida, iniciar y ajustar a tiempo dos medicamentos o una
combinación de medicamentos en una sola pastilla que haya demostrado reducir los eventos
cardiovasculares en personas con diabetes. A

10.9 El tratamiento para la hipertensión debe incluir clases de medicamentos que se haya
demostrado que reducen los eventos cardiovasculares en personas con diabetes. Los inhibidores
de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina se recomiendan como
tratamiento de primera línea para la hipertensión en personas con diabetes y enfermedad de las
arterias coronarias. A

10.10 Por lo general, se requiere una terapia con múltiples medicamentos para alcanzar los
objetivos de presión arterial. Sin embargo, no deben utilizarse combinaciones de inhibidores de
la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina ni combinaciones de inhibidores de la
ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina con inhibidores directos de la renina. A

10.11 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina, a la dosis

máxima tolerada indicada para el tratamiento de la presión arterial, es el tratamiento de primera
línea recomendado para la hipertensión en personas con diabetes y una relación albúmina-
creatinina urinaria ≥300 mg/g de creatinina A o 30 –299 mg/g creatinina. B Si no se tolera una
clase, la otra debe ser sustituida. B

10.12 Para los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un bloqueador del receptor de
angiotensina o un diurético, la creatinina sérica/tasa de filtración glomerular estimada y los
niveles de potasio sérico deben controlarse al menos una vez al año. B

HIPERTENSIÓN RESISTENTE

RECOMENDACIÓN

10.13 Las personas con hipertensión que no alcanzan los objetivos de presión arterial con tres
clases de medicamentos antihipertensivos (incluido un diurético) deben ser consideradas para
la terapia con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. A

GESTIÓN DE LÍPIDOS

INTERVENCIÓN DE ESTILO DE VIDA

RECOMENDACIONES

10.14 Modificación del estilo de vida centrada en la pérdida de peso (si está indicada); aplicación
de un patrón de alimentación mediterráneo o de enfoques dietéticos para detener la
hipertensión (DASH); reducción de grasas saturadas y grasas trans ; aumento de la ingesta
dietética de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales; y se debe
recomendar una mayor actividad física para mejorar el perfil lipídico y reducir el riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica en personas con diabetes. A
10.15 Intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control glucémico para pacientes con
niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg/dL [1,7 mmol/L]) y/o colesterol HDL bajo (<40 mg/dL
[1,0 mmol/L] para hombres, <50 mg/dl [1,3 mmol/l] para mujeres). C

TERAPIA CONTINUA Y MONITOREO CON PANEL DE LÍPIDOS

RECOMENDACIONES

10.16 En adultos que no toman estatinas u otra terapia hipolipemiante, es razonable obtener un
perfil de lípidos en el momento del diagnóstico de diabetes, en una evaluación médica inicial y,
a partir de entonces, cada 5 años si es menor de 40 años, o con mayor frecuencia si está indicado.
E

10.17 Obtenga un perfil de lípidos al inicio de estatinas u otra terapia para reducir los lípidos, de
4 a 12 semanas después del inicio o un cambio en la dosis, y luego anualmente, ya que puede
ayudar a monitorear la respuesta a la terapia e informar la toma de medicamentos. E

TRATAMIENTO CON ESTATINAS

PREVENCIÓN PRIMARIA

RECOMENDACIONES

10.18 Para las personas con diabetes de 40 a 75 años sin enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, use una terapia con estatinas de intensidad moderada además de la terapia de
estilo de vida. A

10.19 Para las personas con diabetes de 20 a 39 años de edad con factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica adicionales, puede ser razonable iniciar la terapia con
estatinas además de la terapia de estilo de vida. C

10.20 Para las personas con diabetes de 40 a 75 años de edad con mayor riesgo cardiovascular,
incluidas aquellas con uno o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, se recomienda usar una terapia de alta intensidad con estatinas para reducir el
colesterol LDL en ≥50 % del valor inicial y para lograr un objetivo Meta de colesterol LDL de <70
mg/dL. B

10.21 Para las personas con diabetes de 40 a 75 años de edad con mayor riesgo cardiovascular,
especialmente aquellas con múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica y un colesterol LDL ≥70 mg/dL, puede ser razonable agregar ezetimiba o un
inhibidor de PCSK9 a la terapia con estatinas máxima tolerada . C

10.22 En adultos con diabetes mayores de 75 años que ya reciben tratamiento con estatinas, es
razonable continuar el tratamiento con estatinas. B

10.23 En adultos con diabetes mayores de 75 años, puede ser razonable iniciar una terapia con
estatinas de intensidad moderada después de discutir los beneficios y riesgos potenciales. C

10.24 La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. B

PREVENCIÓN SECUNDARIA

RECOMENDACIONES

10.25 Para las personas de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, la terapia con estatinas de alta intensidad debe agregarse a la terapia de estilo
de vida. A

10.26 Para las personas con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se

recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad para lograr una reducción del
colesterol LDL de ≥50 % desde el inicio y un objetivo de colesterol LDL de <55 mg/dl. Se
recomienda agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 con beneficio comprobado en esta
población si este objetivo no se logra con la terapia máxima tolerada con estatinas. B

10.27 Para las personas que no toleran la intensidad prevista, se debe usar la dosis máxima
tolerada de estatina. E

TRATAMIENTO DE OTRAS FRACCIONES U OBJETIVOS DE LIPOPROTEÍNAS

RECOMENDACIONES

10.28 Para individuos con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg/dL, evalúe las causas
secundarias de hipertrigliceridemia y considere la terapia médica para reducir el riesgo de
pancreatitis. C

10.29 En adultos con hipertrigliceridemia moderada (triglicéridos en ayunas o sin ayunar 175–
499 mg/dL), los médicos deben abordar y tratar los factores del estilo de vida (obesidad y
síndrome metabólico), factores secundarios (diabetes, enfermedad hepática o renal crónica y/o
síndrome nefrótico, hipotiroidismo ), y medicamentos que elevan los triglicéridos. C

10.30 En individuos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica u otros factores de riesgo

cardiovascular que toman una estatina con colesterol LDL controlado, pero triglicéridos elevados
(135–499 mg/dL), se puede considerar la adición de etilo de icosapento para reducir el riesgo
cardiovascular. A

OTRA TERAPIA COMBINADA

RECOMENDACIONES

10.31 No se ha demostrado que la terapia de combinación de estatinas más fibratos mejore los
resultados de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y, en general, no se recomienda. A

10.32 No se ha demostrado que el tratamiento combinado con estatinas y niacina brinde un

beneficio cardiovascular adicional al del tratamiento con estatinas sola, puede aumentar el
riesgo de accidente cerebrovascular con efectos secundarios adicionales y, en general, no se
recomienda. A

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

RECOMENDACIONES

10.33 Usar la terapia con aspirina (75–162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria
en personas con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. A

10.34 Para personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia documentada a la

aspirina, se debe usar clopidogrel (75 mg/día). B
10.35 La terapia antiplaquetaria dual (con aspirina en dosis bajas y un inhibidor de P2Y12) es
razonable durante un año después de un síndrome coronario agudo y puede tener beneficios
más allá de este período. A

10.36 Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con terapia antiplaquetaria dual para
personas con intervención coronaria previa, alto riesgo isquémico y bajo riesgo de hemorragia
para prevenir eventos cardiovasculares adversos mayores. A

10.37 La terapia combinada con aspirina más dosis bajas de rivaroxabán se debe considerar para
personas con enfermedad arterial coronaria y/o periférica estable y bajo riesgo de hemorragia
para prevenir eventos adversos importantes en las extremidades y cardiovasculares. A

10.38 La terapia con aspirina (75–162 mg/día) se puede considerar como una estrategia de
prevención primaria en personas con diabetes que tienen un mayor riesgo cardiovascular,
después de una discusión exhaustiva con el paciente sobre los beneficios frente al aumento
comparable del riesgo de hemorragia. A

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

SCREENING

RECOMENDACIONES

10.39 En personas asintomáticas, no se recomienda el cribado de rutina para la enfermedad de

las arterias coronarias, ya que no mejora los resultados siempre que se traten los factores de
riesgo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. A

10.40 Considerar investigaciones para enfermedad arterial coronaria en presencia de cualquiera

de los siguientes: síntomas cardíacos atípicos (p. ej., disnea inexplicable, malestar torácico);
signos o síntomas de enfermedad vascular asociada, incluidos soplos carotídeos, ataque
isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, claudicación o enfermedad arterial periférica;
o anomalías en el electrocardiograma (p. ej., ondas Q). E

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES

10.41 Entre las personas con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular
aterosclerótica establecida o enfermedad renal establecida, se recomienda un inhibidor del
cotransportador de sodio-glucosa 2 o un agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1
con un beneficio demostrado en la enfermedad cardiovascular (Tabla 10.3B y Tabla 10.3C ) como
como parte de los regímenes integrales de reducción del riesgo cardiovascular y/o
hipoglucemiantes. A

10.41a En personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida,

múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad renal
diabética, se recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 con beneficio
cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores
y/ o hospitalización por insuficiencia cardíaca. A

10.41b En personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida

o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda un
agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio cardiovascular demostrado
para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores. A
10.41c En personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida
o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la terapia
combinada con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 con beneficio cardiovascular
demostrado y un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio
cardiovascular demostrado puede ser considerado para la reducción adicional en el riesgo de
eventos cardiovasculares y renales adversos. A

10.42a En personas con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca establecida con fracción de
eyección conservada o reducida, se recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio-
glucosa 2 con beneficio comprobado en esta población de pacientes para reducir el riesgo de
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular. A

10.42b En personas con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca establecida con fracción de
eyección preservada o reducida, se recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio-
glucosa 2 con beneficio comprobado en esta población de pacientes para mejorar los síntomas,
las limitaciones físicas y la calidad de vida. A

10.43 Para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica con albuminuria tratadas
con dosis máximas toleradas de inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de
angiotensina, se recomienda agregar finerenona para mejorar los resultados cardiovasculares y
reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica. A

10.44 En personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, particularmente

enfermedad de las arterias coronarias, se recomienda la terapia con inhibidores de la ECA o
bloqueadores de los receptores de angiotensina para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares. A

10.45 En personas con infarto de miocardio previo, los bloqueadores β deben continuarse
durante 3 años después del evento. B

10.46 El tratamiento de personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
debe incluir un β-bloqueador con beneficios comprobados en los resultados cardiovasculares, a
menos que esté contraindicado. A

10.47 En personas con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca estable, se puede continuar con
la metformina para reducir la glucosa si la tasa de filtración glomerular estimada permanece >30
ml/min/1,73 m 2 pero se debe evitar en personas inestables u hospitalizadas con insuficiencia
cardíaca. B
LECTURA: MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO: ESTÁNDARES DE ATENCIÓN EN
DIABETES—2023

ASESORAMIENTO PREVIO A LA CONCEPCIÓN

RECOMENDACIONES

15.1 Comenzando en la pubertad y continuando en todas las personas con diabetes y potencial
reproductivo, el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la atención diabética
de rutina. A

15.2 Se debe analizar la planificación familiar y se debe recetar y usar un método anticonceptivo
eficaz (con consideración de un método anticonceptivo reversible de acción prolongada) hasta
que el plan de tratamiento y la A1C de la persona estén optimizados para el embarazo. A

15.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr niveles de

glucosa lo más cercanos a lo normal que sea seguro posible, idealmente A1C <6,5 % (48
mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía, parto
prematuro y otras complicaciones . A

ATENCIÓN PREVIA A LA CONCEPCIÓN

RECOMENDACIONES

15.4 Idealmente, las personas con diabetes preexistente que planean un embarazo deberían
comenzar a recibir atención antes de la concepción en una clínica multidisciplinaria que incluya
un endocrinólogo, un especialista en medicina materno-fetal, un nutricionista dietista registrado
y un especialista en atención y educación en diabetes, cuando esté disponible. B

15.5 Además de la atención enfocada en lograr los objetivos glucémicos A , la atención previa a
la concepción estándar debe aumentarse con un enfoque adicional en nutrición, educación
diabética y detección de comorbilidades y complicaciones diabéticas. B

15.6 Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un embarazo o
que hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y/o
progresión de la retinopatía diabética. Idealmente, los exámenes de los ojos con dilatación de
las pupilas deben realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre, y luego las mujeres
embarazadas deben ser monitoreadas cada trimestre y durante 1 año después del parto, según
lo indique el grado de retinopatía y según lo recomiende el profesional de la salud ocular. B

OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN EL EMBARAZO

RECOMENDACIONES

15.7 Se recomienda el control de la glucosa en sangre en ayunas y posprandial tanto en la

diabetes mellitus gestacional como en la diabetes preexistente en el embarazo para lograr
niveles óptimos de glucosa. Los objetivos de glucosa son glucosa plasmática en ayunas <95 mg/dl
(5,3 mmol/l) y glucosa posprandial de 1 h <140 mg/dl (7,8 mmol/l) o glucosa posprandial de 2 h
<120 mg/dl (6,7 mmol/l). L). Algunas personas con diabetes preexistente también deben
controlar la glucosa en sangre antes de las comidas. B

15.8 Debido a la mayor renovación de glóbulos rojos, la A1C es ligeramente más baja durante el
embarazo en personas con y sin diabetes. Idealmente, el objetivo de A1C en el embarazo es <6
% (42 mmol/mol) si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa, pero el objetivo
puede reducirse a <7 % (53 mmol/mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia. B

15.9 Cuando se usa además del control de glucosa en sangre pre y posprandial, el control
continuo de glucosa puede ayudar a alcanzar el objetivo de A1C en la diabetes y el embarazo. B

15.10 Cuando se usa además de la monitorización de la glucosa en sangre, apuntando a los

objetivos prepandiales y posprandiales tradicionales, la monitorización continua de la glucosa
en tiempo real puede reducir la macrosomía y la hipoglucemia neonatal en el embarazo
complicado con diabetes tipo 1. B

15.11 Las métricas de monitoreo continuo de glucosa se pueden usar además del monitoreo de
glucosa en sangre, pero no deben usarse como un sustituto, para lograr objetivos glucémicos pre
y posprandiales óptimos. mi

15.12 Los cálculos de indicadores de manejo de glucosa y A1C estimados comúnmente utilizados
no deben usarse en el embarazo como estimaciones de A1C. C

15.13 El asesoramiento nutricional debe respaldar un equilibrio de macronutrientes que incluya

frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y grasas saludables ricas en nutrientes con ácidos
grasos n-3 que incluyan frutos secos, semillas y pescado en el patrón de alimentación. E

MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

RECOMENDACIONES

15.14 El cambio de comportamiento en el estilo de vida es un componente esencial del control

de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente como tratamiento para muchas
personas. Se debe agregar insulina si es necesario para alcanzar los objetivos glucémicos. A

15.15 La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes

mellitus gestacional. La metformina y la gliburida no deben usarse como agentes de primera
línea, ya que ambos atraviesan la placenta hacia el feto. A Otros medicamentos
hipoglucemiantes orales e inyectables sin insulina carecen de datos de seguridad a largo plazo.

15.16 La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico e inducir la
ovulación, debe suspenderse al final del primer trimestre. A

15.17 Las visitas de telesalud para embarazadas con diabetes mellitus gestacional mejoran los
resultados en comparación con la atención presencial estándar. A

MANEJO DE LA DIABETES TIPO 1 PREEXISTENTE Y LA DIABETES TIPO 2 EN EL EMBARAZO

USO DE INSULINA

RECOMENDACIONES

15.18 Se debe usar insulina para controlar la diabetes tipo 1 en el embarazo. R La insulina es el
agente preferido para el control de la diabetes tipo 2 en el embarazo. B

15.19 Tanto las inyecciones diarias múltiples como la tecnología de bomba de insulina pueden
usarse en embarazos complicados por diabetes tipo 1. C
PREECLAMPSIA Y ASPIRINA

USO DE INSULINA

RECOMENDACIÓN

15.20 A las embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 se les debe recetar aspirina en dosis bajas
de 100 a 150 mg/día a partir de las 12 a 16 semanas de gestación para reducir el riesgo de
preeclampsia. E Una dosis de 162 mg/día puede ser aceptable E ; actualmente, en los EE. UU., la
aspirina en dosis bajas está disponible en tabletas de 81 mg.

CONSIDERACIONES SOBRE EL EMBARAZO Y LAS DROGAS

RECOMENDACIONES

15.21 En mujeres embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, un umbral de presión

arterial de 140/90 mmHg para el inicio o la titulación de la terapia se asocia con mejores
resultados del embarazo que reservar el tratamiento para la hipertensión grave, sin aumento del
riesgo de embarazo pequeño para la edad gestacional. edad peso al nacer. R Hay datos limitados
sobre el límite inferior óptimo, pero la terapia debe reducirse para la presión arterial <90/60
mmHg. E Se sugiere un objetivo de presión arterial de 110–135/85 mmHg con el fin de reducir
el riesgo de hipertensión materna acelerada. A

15.22 Los medicamentos potencialmente dañinos durante el embarazo (es decir, los inhibidores
de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, las estatinas) deben suspenderse
antes de la concepción y evitarse en personas sexualmente activas en edad fértil que no estén
usando métodos anticonceptivos confiables. B

ATENCIÓN POSPARTO

RECOMENDACIONES

15.23 La resistencia a la insulina disminuye drásticamente inmediatamente después del parto, y

los requisitos de insulina deben evaluarse y ajustarse, ya que a menudo son aproximadamente
la mitad de los requisitos previos al embarazo para los primeros días posteriores al parto. C

15.24 Se debe discutir e implementar un plan anticonceptivo con todas las personas con diabetes
en edad reproductiva. A

15.25 Examinar a las personas con antecedentes recientes de diabetes mellitus gestacional entre
las 4 y las 12 semanas posteriores al parto, utilizando la prueba de tolerancia a la glucosa oral de
75 g y los criterios de diagnóstico clínicamente apropiados que no son de embarazo. B

15.26 Las personas con sobrepeso/obesidad y antecedentes de diabetes mellitus gestacional que
presenten prediabetes deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y/o
metformina para prevenir la diabetes. A

15.27 Se recomienda amamantar para reducir el riesgo de diabetes tipo 2 materna y debe
tenerse en cuenta al elegir si amamantar o alimentar con fórmula. B

15.28 Las personas con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a
exámenes de detección de por vida para el desarrollo de diabetes tipo 2 o prediabetes cada 1 a
3 años. B
15.29 Las personas con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben buscar pruebas de
detección de diabetes antes de la concepción y atención previa a la concepción para identificar
y tratar la hiperglucemia y prevenir malformaciones congénitas. E

15.30 La atención posparto debe incluir evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado. E