Sntesis de la valoracin de la crisis

Nombre: ______________________________________ Edad:_________ Sexo:

__________________
Estado civil: ____________________________________ Ocupacin:
___________________________
Nombre del consejero: __________________________ Fecha:
________________________________

Instrucciones
Este cuestionario puede utilizarse lo mismo como una gra para una entrevista de
admisin para alguien en crisis que como una hoja de sntesis para registrar la
informacin recopilada del paciente, un miembro de la familia, fuente de referencia y
otros. Cuando se utilice como una gua de entrevista, es tanto como sea posible, y para
reordenar las preguntas segn la disposicin del paciente para analizar los distintos
aspectos de la crisis.
I.
Incidente precipitante
Cul incidente provoc la crisis?
____________________________________________________________________________________
Cundo ocurri este incidente?
____________________________________________________________________________________
Quin result implicado junto con el paciente?
____________________________________________________________________________________
Describa incidentes similares que hayan ocurrido antes en la vida del paciente.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

II.

Presentacin del proyecto

Cul es la descripcin del paciente sobre el (los) problema (s) en el momento en

que la terapia comienza?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Cmo difiere esto de las preocupaciones asentadas por la familia y/o la fuente de
referencia?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Qu espera el paciente consumar como resultado de la terapia?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
III.

Problemas contextuales

Haga una breve descripcin de los miembros de la familia y de su implicacin en la

crisis:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Recursos y/o limitantes de la comunidad vecinal en el momento de la canalizacin:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Presiones de trabajo/oficina sobre el paciente, lo mismo que las fuentes de apoyo
identificables:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Dimensiones comunitarias/culturales de la crisis:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

IV.

Funcionamiento CASIC previo a la crisis

Para cada etapa del desarrollo de la vida del paciente, identifique aspectos del
funcionamiento conductual, afectivo, somtico, interpersonal y cognoscitivo, que
incidan de manera mas directa sobre la crisis en curso.

Infancia:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Pubertad:
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Adolescencia:
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Edad

adulta

joven:

___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Edad
mediana:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Retiro:
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
V.

Funcionamiento CASIC en la crisis

Examine el impacto del incidente de crisis sobre cada una de las cinco
modalidades.
Funcionamiento Conductual: Investigue como ha afectado el incidente de crisis
al comportamiento del paciente. Para cada una de las reas siguientes, indique el
impacto del incidente de crisis:
No hubo
Impacto
( )

Ocurri un
cambio
( )

Especifique
Trabajo:

______________________________________________________
( )

Ejercicio:

___________________________________________________
( )

( )

Uso del tiempo de descanso:

__________________________________

( )

( )

Hbitos de alimentacin:

_____________________________________
( )

( )

Fumar:

_____________________________________________________
( )

( )

Hbitos de bebida:

__________________________________________
( )

( )

Uso de drogas:

______________________________________________
( )

( )

Sueo:

_____________________________________________________
( )

( )

Control sobre los sentimientos (por ejemplo, ascenso de la

temperatura, llanto frecuente, etc.)

_____________________________
____________________________________________________________
No

Si

( )

( )

Indicaciones de conducta agresiva y/o autodestructiva:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

No

Si

( )

( )

paciente

Existen comportamientos o hbitos especficos que el

quiere cambiar?

( )

El paciente quiere aprender un nuevo comportamiento

___________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
( )

El paciente quiere hacer con ms frecuencia

_____________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
( )

El paciente quiere hacer con menos frecuencia

_____________________________________________________

_______
____________________________________________________________
____________________________________________________________

( )

El paciente quiere detener por completo

________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Enliste tres de las actividades favoritas del paciente:
1
______________________________________
2
______________________________________
3______________________________________
En promedio, cunto tiempo emplea/empleaba el paciente en el desempeo de
estas actividades:
Ahora

Antes del incidente de crisis

1 ______________________ hrs./semana

1 _________________________

hrs./semana
2 _____________________ hrs./semana

2 _________________________

hrs./semana
3 _____________________ hrs./semana

3 _________________________

hrs./semana
Funcionamiento afectivo:
Examine los sentimientos que son ms caractersticos del paciente en su vida
presente.
(Marque tantos como se apliquen).
Excitado
( )
Abrumado
( )
Ansioso

( )

Iracundo

( )

Tenso

Energtico

( )

Solitario

( )

Animado

Culpable

( )

Cmodo

( )

Aburrido

( )

Feliz

( )

Fatigado

Triste

( )

Atemorizado

Aturdido ( )

( )
( )
( )
( )

Celoso

( )

Exhausto

Satisfecho

( )

Otros

( )
Relajado

( )

( )

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
En que situaciones se siente el paciente ms perturbado?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
En que situaciones se siente el paciente ms relajado?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Qu situaciones/incidentes/experiencias pueden hacer que el paciente sea ms
feliz?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Qu experiencias podran provocar ira al paciente?
______________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
En que situacin(es) sera ms probable que el paciente perdiera el control sobre
sus emociones?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Qu sentimientos le gustara expresar al paciente con ms frecuencia?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Qu sentimientos le gustara expresar al paciente con menos frecuencia?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Cules sentimientos fueron caractersticos del paciente antes del incidente de
crisis?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Funcionamiento somtico:
Examine el impacto del incidente de crisis sobre el bienestar fsico del paciente. La
crisis fue causada por una prdida fsica (ciruga, enfermedad, perdida de un
miembro corporal, etc.)?
( ) No
( ) Si
Si la respuesta en s, describa la exacta naturaleza de la prdida y el impacto sobre
otras funciones del organismo
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Describa cualesquier males fsicos asociados con el incidente de crisis (por ejemplo,
dolores de cabeza, tortcolis, retortijones estomacales, etc.)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Cules de estos problemas son una reactivacin de males fsicos previos?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Estos males fsicos necesitan del tratamiento de un mdico?
( ) No

( ) Si _________________________________________________ (nombre del

mdico)
Estos males usualmente requieren cambios en el estilo de vida del paciente?
( ) No

( ) Cambio de ocupacin

( ) Cambio de actividades de ejercicio/recreativas

( ) Cambio de dieta

( ) Otros __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Evale el nivel global de la tensin fsica que experimenta este paciente:
( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )
Relajado por completo

Tenso en extremo

El paciente toma medicamentos ahora?

( ) No

( ) Si _________________________________________ (liste los frmacos

prescritos)
_________________________________________

_________________________________________

Otros aspectos de la salud fsica del paciente anterior a la crisis, los cuales no se
abordaron antes:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Relaciones Interpersonales:
Lo siguiente concierne a aspectos importantes de las relaciones del paciente con
otras personas. El enfoque principal es acerca de cmo estas relaciones pueden
obstaculizar o facilitar una resolucin adaptativa para la crisis.

Tiene el paciente lazos familiares estrechos?

( ) No

( ) Si (especifique)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tiene el paciente amigos cercanos?
( ) No

( ) Si (especifique)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
El paciente es miembro de una organizacin social (iglesia, club social, etc.)?
( ) No

( ) Si (especifique)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Quin es usualmente la persona ms importante en la vida del paciente?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Cul es el impacto del incidente de crisis sobre las relaciones sociales del paciente
(en el cnyuge, los hijos, los amigos, etc.)?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Quin es la red social que puede enfocarse a ayudar al paciente a translaborar la
crisis?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
El paciente est abierto a aceptar ayuda de la familia o los amigos?
( ) Si

( ) No Porqu?

________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Quin en la red del paciente podra obstruir una resolucin exitosa de la crisis?
____________________________________________________________________________________
Describa el estilo interpersonal del paciente durante el tiempo de crisis:
( )

Aislamiento

( )

Agresividad

( )

Dependencia

( )

Asertividad

( )

Gregarismo

( )

Independencia

( )

Rechazante

( )

Otros

________________________________________________
Sobre todo, el paciente describe sus relaciones interpersonales como:
Satisfactoria

Aceptable

Conflictivaabrumadora

Con sus padres

( )

Con sus parientes

( )
( )

( )
( )

( )

Con su cnyuge

( )

( )

( )

Con sus hijos

( )

( )

( )

Con sus compaeros de trabajo

( )

( )

( )

Con sus amigos

( )

( )

( )

Con sus vecinos

( )

( )

( )

La calidad de cualquiera de estas relaciones era diferente antes que ocurriera el

incidente de la crisis?

( ) No

( ) Si (especifique)

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Funcionamiento cognoscitivo:
El siguiente conjunto de preguntas evala cmo el paciente percibe e interpreta el
incidente de crisis.
Falso Verdadero
( )

El incidente de crisis amenaza la consecucin de metas vitales

muy valoradas.
( )

Especifique

________________________________________________________
( )

El paciente verbaliza muchas aseveraciones del tipo debera

haber.
( )

Especifique

________________________________________________________
( )

El paciente se siente responsable por el acontecimiento del

incidente de crisis
( )

El paciente reflexiona con excesividad sobre el incidente de crisis

y/o sus

consecuencias.
( )

Especifique

_________________________________________________________
( )

El paciente se siente responsable por el acontecimiento del

incidente de crisis
( )

Todo es culpa ma.

( )

No es completamente culpa ma, pero yo contribu a ello.

( )

En verdad estoy confundido. Puede ser que haya sido culpa ma.

( )

Desde el incidente de crisis, el paciente experimenta pesadillas.

( )

Especifique

_________________________________________________________
( )

Desde el incidente de crisis, el paciente tiene fantasas

destructivas recurrentes
( )

Autodestructivas

( )

Homicidas

( )

De maltrato hacia su cnyuge

( )

De maltrato hacia un hijo

( )

Como resultado del incidente de crisis, el paciente tiene

pensamientos/imgenes aprensivas acerca del

futuro.
( )

Especifique

_________________________________________________________
Examine los patrones con los que el paciente se habla a s mismo. Qu
aseveraciones acerca de si mismo se relatan?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Qu indicaciones existen acerca de que el paciente pueda estar utilizando el
humor para salir adelante con la crisis?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
El humor es satrico (defensivo, de ataque, de evitacin) o cmico (de
integracin o conexin con otras personas)?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Indique la presencia de cualquiera de los siguientes:
( ) Catastrofizacin

( ) Hablarse a si mismo de modo irracional

( )

Alucinaciones
( ) Delirios

( ) Racionalizaciones

( ) Ideacin

paranoide
El incidente de crisis desencaden asuntos inconclusos (crisis previas resueltas
de un modo no exitoso, conflictos reprimidos, etc.)?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Describa las preguntas religiosas o filosficas destacadas por el paciente (por
ejemplo: Cmo pudo Dios permitir esto?)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Cmo ha afectado la crisis la auto imagen del paciente?
___________________________________
____________________________________________________________________________________

Describa cualesquier sueos diurnos y nocturnos recurrentes

________________________________
____________________________________________________________________________________
Cul era la representacin mental del paciente acerca de la vida antes de la crisis?
____________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Y ahora?
___________________________________________________________________________
Para el futuro?
______________________________________________________________________
Describa cualesquiera otras fantasas del paciente no mencionadas ms arriba
_________________
____________________________________________________________________________________
Otros aspectos del funcionamiento cognoscitivo del paciente previos a la crisis que
no hayan sido mencionados antes:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Evale el nivel usual del paciente en cuanto a la satisfaccin global en la vida:
( ) Muy satisfecho
( ) Satisfecho de manera moderada

( ) Un poco insatisfecho
( ) Insatisfecho

( ) Satisfecho de manera justificada

VI.

Sntesis CASIC:

A. El rea que ocasiona al paciente la mayor dificultad ahora es:

____________________________
____________________________________________________________________________________
B. El problema que podra ser el ms fcil de tratar es:
_____________________________________
____________________________________________________________________________________
C. La variable (por ejemplo, el pensamiento, el comportamiento) que incide para la
mayor discrepancia en la desorganizacin global del paciente es:
____________________________________________________________________________________
D. Los sistemas no afectados de manera notable por esta crisis son:
_________________________
____________________________________________________________________________________

E. Las reas de la vida del paciente que se han fortalecido con la crisis son:
____________________________________________________________________________________
F. Los recursos personales o fortalezas ms obvios de este paciente son:
_____________________
____________________________________________________________________________________
G. Los recursos sociales o fortalezas ms obvios de este paciente son:
_______________________
____________________________________________________________________________________
H. En sntesis, la interaccin entre el (los) incidente(s) precipitante(s) y los
conflictos personales previos no resueltos, las principales expectativas o las metas
vitales son:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
VII.

Plan de tratamiento
Identifique las actividades especficas del paciente bajo cada encabezado:

A. Supervivencia fsica
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
B. Expresin de sentimientos
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
C. Dominio cognoscitivo

____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

D. Adaptaciones

____________________________________________________

conductuales/interpersonales
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________