FECHA:_____________________

Nombre:_______________________________________________________________
Domicilio.______________________________________________________________
Teléfono (por día):_______________________ (por la tarde):_____________________
Edad: ________________________ Ocupación:_______________________________
Sexo: M ( ) F ( )
Estado civil (encierre en un círculo):
Soltero(a) Comprometido(a) Casado(a) Separado(a)
Viudo(a) Divorciado(a) Unión libre
¿Se ha vuelto a casar?_____________ ¿Cuántas veces?__________________________

I. DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES

a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b) Por favor estime la severidad de su(s) problema(s) con base en la escala siguiente,
tachando el número que mas se ajuste:
1.- Levemente inquietante 4.- Extremadamente severo
2.- Moderadamente severo 5.- Totalmente incapacitante
3.- Muy severo
c) ¿Cuándo comenzaron sus problemas?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
d) ¿A qué le atribuye sus problemas?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
e) Por favor describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron
sus problemas
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
f) Indique de que manera ha intentado resolver sus problemas señalando los resultados
obtenidos:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
g) ¿Ha estado en terapia alguna vez, o ha recibido alguna ayuda profesional para sus
problemas? Por favor de nombre, profesión, tratamiento y resultados:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

II. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Fecha de nacimiento:____________________________________________________________
Lugar de nacimiento:____________________________________________________________
Hermanos: No. De hermanos:_____________________________________________________
Edades:_______________________________________________________________________

Padre ¿vive?_____________, si es así su edad es: ___________________________

¿Murió?_________________, a qué edad falleció:___________________________
¿Qué edad tenía usted cuando su Padre murió?______________________________

Madre ¿vive?_____________, si es así su edad es: __________________________

¿Murió?_________________, a qué edad falleció:___________________________
¿Qué edad tenía usted cuando su Padre murió?______________________________

Religión: Cuando era niño:_____________________ de adulto: ________________

Educación: ¿Cuál es su último grado escolar?_______________________________
Indique sus fuerzas y debilidades académicas:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Antecedentes: Subraya los términos qué se apliquen en usted durante su infancia:

Infancia feliz Problemas escolares Problemas médicos

Infancia infeliz Problemas familiares Abuso del alcohol
Problemas legales Abuso de drogas Problemas de salud
Problemas emocionales Fuertes creencias religiosas

¿Qué clase de trabajo realiza usted?

_____________________________________________________________________________
¿Cuántas horas al día?______________-- ¿Qué clase de trabajo ha tenido usted anteriormente?
_________________________________________________________________
¿Esta usted satisfecho con su trabajo actual?______________ si no, por favor
explique______________________________________________________________________
¿Cuál es su ingreso quincenal?____________________________________________________
¿Cuáles fueron sus ambiciones pasadas?_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus ambiciones presentes?______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Datos físicos: ¿Cuánto pesa?____________ ¿Cuánto mide?____________________
¿Alguna vez ha sido usted hospitalizado?_________ , si es así indique donde, fecha y
motivo:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, fármaco dependencia, epilepsia, depresión,
esquizofrenia, o cualquier otra cosa que puede ser considerada como enfermedad mental?
Si:_____________ No:____________________
Explique:_____________________________________________________________________
¿Algún familiar ha muerto en condiciones poco usuales?________________________________
¿Existe algún miembro de su familia que tenga problemas con la ley?__________ si es así,
explique:______________________________________________________________________

¿Alguna vez se ha visto usted en problemas con la ley?_________________________________

_____________________________________________________________________________

II. CONDUCTA

Subraye cualquiera de las conductas que se aplique a usted:

Exceso al comer Intentos suicidas No conserva le trabajo

Tomar drogas Compulsiones Insomnio
Vomitar Fumar Correr riesgos
Conductas extrañas Aislamiento Flojera
Beber en exceso Tics nerviosos Problemas de comer
Desidia Llorar Miedos
Reaccione impulsivas Conducta agresiva Explosiones Temperamentales
Problemas de sueño Pérdida de control Problemas de concentración

Indique que conducta, acciones o hábitos le gustaría cambiar:_________________________

__________________________________________________________________________
Indique si existe algún talento o habilidad del cual se sienta orgulloso(a):________________
__________________________________________________________________________
¿Qué le gustaría hacer más?____________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Qué le gustaría hacer menos?__________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Qué le gustaría comenzar a hacer?______________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Qué le gustaría dejar de hacer?_________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cómo utiliza su tiempo libre?___________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Constantemente se encuentra usted haciendo lista de cosas o actividades insignificantes?

SI( ) NO( )
Explique:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Práctica alguna actividad relajante con regularidad?__________¿Cuàl?

_____________________________________________________________________________
____________________________________________________

III. SENTIMIENTOS

Subraye cualquiera de los sentimientos que se aplican frecuentemente a usted:

Enojado Culpable Infeliz

Fastidiado Feliz Aburrido
Deprimido Conflictuado Descansado
Ansioso Desesperanzado Contento
Temeroso Desilusionado Excitado
Aterrorizado Relajado Optimista
Energético Celoso Tenso
Envidioso Esperanzado Otros

Enliste sus 5 miedos principales:

1.-_____________________________ 4.-_____________________________
2.-_____________________________ 5.-_____________________________
3.-_____________________________

¿Qué sentimiento le gustaría experimentar más a menudo?______________________________

_____________________________________________________________________________

¿Qué sentimiento le gustaría experimentar menos a menudo?____________________________

_____________________________________________________________________________
¿Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente?___________________________
_____________________________________________________________________________
¿Qué sentimientos negativos ha experimentado recientemente?___________________________
_____________________________________________________________________________
¿Cuándo es más probable que pierda el control de sus sentimientos?_______________________
_____________________________________________________________________________

Por favor complete las siguientes frases:

Si pudiera decir cómo me siento ahora, diría que:______________________________________

_____________________________________________________________________________
Una de las cosas por las que me siento orgulloso es:____________________________________
_____________________________________________________________________________
Una de las cosas por las que me siento culpable es:____________________________________
_____________________________________________________________________________
Me siento feliz cuando:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Una de las cosas que más triste me pone:____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Si no tuviera miedo de ser yo mismo, yo:____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Me enojo muchísimo cuando:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Si me enojará con alguien:________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Qué clase de pasatiempos o actividades recreativas disfruta o lo hacen sentir relajado?
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________¿Tiene
dificultades para disfrutar de los fines de semana? SI ( ) NO( )
Explique______________________________________________________________________

IV. SENSACIONES FÍSICAS

Subraye cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted:

Mareos Breves desmayos Dolores de cabeza Escuchar cosas

Palpitaciones Ojos llorosos Espasmos Ruborizaciòn
musculares
Problemas Problemas de la Incapaz de relajarse Boca seca
intestinales piel
Pérdida de la Dolores de pecho Hormigueo Disgusto al ser
conciencia tocado
Tics Entumecimiento Malestar estomacal Sudoración
excesiva
Dolores de espalda Problemas visuales Fatiga Problemas de
audición
Temblores Tics corporales
 Historia menstrual:

Edad del primer periodo:___________________________ Tuvo información o fue un

choque emocional para usted:__________________________________________________
Es ud. Regular?__________________________ Fecha del último período:______________
Duración:______________ ¿Padece de malestares?__________¿Cuáles?________________
__________________________________________________________________________
¿Sus períodos afectan su estado de ánimo?________________________________________
Si es así explique de que manera:_______________________________________________
¿Qué sensaciones físicas son especialmente placenteras?_____________________________
__________________________________________________________________________
¿Cuáles son displacenteras?____________________________________________________
__________________________________________________________________________

Describa como físicamente:

Enojo:_____________________________________________________________
Alegria:____________________________________________________________
Tristeza:___________________________________________________________
Ansiedad:___________________________________________________________

V. IMÁGENES

Subraye cualquiera de las siguiente escenas (fantasías o sueños) que se apliquen a ud.

Imágenes sexuales placenteras Imágenes sexuales displacenteras

Imágenes de infancia feliz
Imágenes de desesperanza
Imágenes de ser lastimado
Imágenes de aliento exitoso
Imágenes de no enfrentando problemas
Imágenes se burlan de uno
Imágenes perdiendo el control
Imágenes de soledad
Imágenes de seducción
Imágenes hiriendo a otros
Imágenes de que va cayendo
Imágenes de que se esta atrapado
Imágenes de ser perseguido
Imágenes que hablan de uno

Imágenes en que tiene relación con diversas personas del sexo opuesto

¿Imagen que viene a su mente más frecuentemente?____________________________________

_____________________________________________________________________________
Describa la imagen o fantasía más placentera:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Describa una imagen de estar totalmente a salvo y seguro:_______________________________
_____________________________________________________________________________
¿Qué tan frecuentemente tiene pesadillas?______________________ Descríbalas____________
_____________________________________________________________________________
¿Qué tan frecuentemente se sorprende soñando despierto?_______________________________
_____________________________________________________________________________

VI. PENSAMIENTOS

Subraye cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a ud.

Soy un Don nadie No valgo nada Sin utilidad
Sin amor Soy poco atractivo Incompetente
Entupido Indeseable Soy malo
Loco Degenerado Desviado
La vida es un desperdicio La vida es vacía Cometo muchos errores
No hay nada que valga la pena No puedo hacer nada

Subraye cada una de las palabras que utilice para describirse.

Inteligente Seguro Ambicioso Valioso Sensible

Leal Confiable Sin valor Un don nadie Inútil
Sin amor Loco Degenerado Considerado Un desviado
Estupido Inadecuado Confuso Feo Honesto
Incompetente Lleno de penas Conflictuado Poco atractivo Atractivo
Con problemas de concentración
Con ideas suicidas
Con pensamientos horribles
Con problemas de memoria
Con buen sentido del humor

¿Cuál considera ser su idea más irracional, absurda o loca?______________________________

_____________________________________________________________________________
¿Existen pensamientos que lo molestan una y otra vez? SI( ) NO( )
Descríbalas:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Encierre en un círculo el número que más refleje su manera de pensar: 1. Total desacuerdo, 2.
Desacuerdo, 3. Neutral, 4. Acuerdo, 5. Totalmente de acuerdo

No debería cometer errores 1 2 3 4 5

Debería ser bueno en todo lo que hago 1 2 3 4 5
Cuando no se algo, hago como que lo sé 1 2 3 4 5
No debo proporcionar información personal 1 2 3 4 5
Soy víctima de las circunstancias 1 2 3 4 5
Mi vida esta controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5
Otros son más felices que yo 1 2 3 4 5
Es muy importante para mi agradar a los demás 1 2 3 4 5
No merezco ser feliz 1 2 3 4 5
Si ignoro mis problemas ellos desaparecerán 1 2 3 4 5
Es mi responsabilidad hacer feliz a otros 1 2 3 4 5
Básicamente existen dos formas de hacer las cosas: la 1 2 3 4 5
correcta y la incorrecta

VII. EXPECTATIVAS

En pocas palabras ¿Qué piensa que es la evaluación psicológica?______________________

__________________________________________________________________________
¿Cómo considera que debería actuar un psicólogo con las personas que entrevista?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Qué cualidades personales cree que el psicólogo debería poseer?______________________
__________________________________________________________________________

Complete las siguientes frases:

Soy una persona que:______________________________________________________

Toda mi vida:___________________________________________________________
Desde que yo era niño (a):_____________________________________________________
Es difícil para mí admitir que:__________________________________________________
Una de las cosas que no puedo perdonar:_________________________________________
Una desventaja de crecer es:___________________________________________________
Una de las cosas en que pudiera ayudarme y no hago es:_____________________
__________________________________________________________________________

X. RELACIONES INTERPERSONALES

Familia de origen:

Si usted no se crió con sus Padres ¿Con quién lo hizo y cuánto tiempo?_________________
__________________________________________________________________________
De una descripción de la personalidad de su padre o quien haya fungido como tal, y las
actitudes de él hacia Ud. (tanto en el pasado como en el presente)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
De una descripción de la personalidad de su madre o quien haya fungido como tal, y las
actitudes de él hacia Ud. (tanto en el pasado como en el presente)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cuándo fue niño en que forma fue disciplinado o castigado por sus padres?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
De una impresión de la atmósfera de su hogar (por ejemplo; en el hogar en el que se crió)
Mencione la compatibilidad entre sus padres y entre los hijos:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Fue capaz de confiar en sus padres?_____________________________________________
¿Sus padres lo comprendieron?_________________________________________________
¿Básicamente siente amor y respeto por sus padres?_________________________________
__________________________________________________________________________

¿Si tiene padrastro o madrastra, qué edad tenia usted cuando alguno de sus padres se volvió a
casar?_______________________________________________________
Existe alguien que haya interferido en su patrimonio, ocupación, etc. (Padres, parientes,
amigos)?___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cuál es la persona más importante en su vida?____________________________________
__________________________________________________________________________

Amistades

¿Hace amigos fácilmente?______¿Conserva la amistad?_____________________________

 ¿Fue usted severamente importunado o fastidiado?__________________________________
¿Cuándo y en que circunstancias?_______________________________________________
__________________________________________________________________________
Describa cualquier situación que le proporcione alegría:_____________________________
________________________________ Molestia:__________________________________
__________________________________________________________________________
Evalué el grado de comodidad en que generalmente se siente en reuniones sociales:

Muy relajado relativamente confortable

Muy ansioso relativamente incomodo

¿Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, deseos a otros de una forma directa y
adecuada?________ Indique aquellas personas o situaciones con las que tenga problema de
relación:______________________________________________________________________
¿Tuvo muchas citas durante su adolescencia?_________________________________________
¿Tiene uno o más amigos (as) con quien se siente cómodo compartiendo sus pensamientos y
sentimientos más íntimos?

Matrimonio o relaciones de pareja

a) ¿Cuánto tiempo tenia de conocer a su pareja antes de que se casaran o estén juntos?
b) ¿Desde cuando están juntos?
c) ¿Qué edad tiene su pareja?
d) ¿Cuál es la ocupación de su pareja?
e) Describa la personalidad de su pareja. ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
f) Señale en que áreas se lleva bien con su pareja, para ello encierre en un circulo el numero que
mejor describa el grado de incompatibilidad o compatibilidad que experimenta en este momento
con su pareja.
1. Incompatible
2. Poco compatible
3. Regularmente compatible
4. Compatible
5. Muy compatible

1 Responsabilidades hogareñas. 1 2 3 4 5
2 Crianza de los niños. 1 2 3 4 5
3 Actividades sociales. 1 2 3 4 5
4 Dinero. 1 2 3 4 5
5 Comunicación. 1 2 3 4 5
6 Sexo. 1 2 3 4 5
7 Progreso Académico u ocupacional. 1 2 3 4 5
8 Independencia personal. 1 2 3 4 5
9 Independencia de la pareja. 1 2 3 4 5
10 Felicidad general. 1 2 3 4 5

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

g) ¿Qué tal se lleva con sus parientes políticos y qué opina de ellos?

h) ¿Existe alguna información relevante en relación a abortos o pérdidas de seres queridos? Si es

así, indique cuál, ¿qué edad tenia usted en el momento de la perdida?

4. Relaciones sexuales.

a) Describa la actitud de cada uno de sus padres ante el sexo:

PADRE_______________________________________________________________________
MADRE______________________________________________________________________
b) ¿Se discutía sobre sexo en su hogar?______________________________________________
c) ¿Cuándo y como obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo?______________________
d) ¿Cuándo se dio cuenta pro primera vez de sus propios impulsos sexuales?________________
e) ¿Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relación al sexo? ¿O en relación a la
masturbación? Si es así por favor explíquelo._________________________________________
f) ¿Existen detalles relevantes en relación a su primera o subsecuentes experiencias sexuales?__
_____________________________________________________________________________
g) Proporcione información, si la hay, acerca de cualquier reacción o relación homosexual.____
_____________________________________________________________________________
h) Por favor anote cualquier preocupación sexual no contemplada hasta ahora._______________
_____________________________________________________________________________

5. Otras relaciones

a) Existe algún tipo de problema con las personas des u trabajo? Si es así, por favor descríbalo.
b) Complete las siguientes frases:
- Una de las formas en que la gente me lastima es…
- Puedo fastidiar a alguien a través de…
- Una madre debería…
- Un padre debería…
- Un verdadero amigo debería…
c) Proporcione una breve descripción de usted según sería descrito por…
- su pareja
- su mejor amigo (a)
- alguien que no lo quiera a usted.
d) ¿Actualmente le preocupa alguna relación de rechazo o pérdida de afecto? Si es así,
explíquelo.

X. Factores Biológicos.
a) ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? Por favor, especifíquelo.
b) Por favor enliste las medicinas que actualmente ingiere, o ha tomado durante los últimos
meses recetado o no por su medico.
c) ¿Come de forma balanceada?
d) ¿Qué clase de pasatiempos o actividades recreativas practica?
e) ¿Practica alguna actividad relajante?
f) ¿Realiza regularmente ejercicio físico? Si es así, ¿de qué tipo y con qué frecuencia?
g) ¿Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para descansar? Si es así, ¿Cuántas veces al
día y con qué duración?
h) ¿Tiene dificultades para disfrutar los fines de semana? Si es así, explique por favor.
i) ¿Cuántas horas de sueño tiene?

j) Elija cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted, tachando en la columna

correspondiente:

Nunca Raras veces Frecuentemente Muy a menudo

1. marihuana
2. tranquilizantes
3. sedantes
4. aspirina
5. cocaína
6. analgésicos
7. alcohol
8. café
9. cigarros
10. narcóticos
11. estimulantes
12. alucinógenos
13. diarrea
14. constipación
15. alergias
16. presión alta
17. presión baja
18. problemas cardiacos
19. nauseas
20. vómitos
21. dolores de cabeza
22. dolores de espalada
23. no poderse dormir
24. despertarse temprano
25. despertar durante la noche
26. problemas de piel
27. poco apetito
28. comer en exceso
29. comer porquerías

k) Subraye cualquier situación que se aplique a los miembros de su familia:

1. Problema de tiroides 8. Problemas gastroinstentinales

2. Problemas renales 9. Alcoholismo
3. Asma 10. Problemas en próstata
4. Enfermedades neurológicas 11. Glaucoma
5. Diabetes 12. Epilepsia
6. Cáncer 13. Dolor de cabeza
7. Problemas de presión (alta o baja) 14. Otros:

1) Alguna vez ha perdido la consciencia o cosa similar? Si es así, de detalles.

m) Indique si ha sido intervenido quirúrgicamente (de motivos y fechas)
n) Por favor describa cualquier accidente que haya sufrido.
ñ) Por favor describa sus recuerdos y experiencias más significativas dentro de las siguientes
edades:

0–5
6 – 10
11 – 15
16 – 20
21 - 25