Thomas McKeown (1990) ALIMENTACIN, INFECCIN Y POBLACIN

Esbozo de una interpretacin de la relacin entre alimentacin y crecimiento demogrfico. Las conclusiones son las siguientes: el bajo crecimiento de la poblacin humana con anterioridad al siglo XVIII fue debido, principalmente, a la escasez de alimentos, y el rpido crecimiento que se produjo a partir de entonces fue, en gran medida, el resultado de una mejor nutricin. La influencia de la alimentacin en el tamao de la poblacin en el perodo histrico estuvo determinada esencialmente por la relacin entre el estado de nutricin y la respuesta a las enfermedades infecciosas. El autor deduce que: (a) las medidas sanitarias individuales (inmunizacin y terapia) tuvieron un efecto insignificante sobre la mortalidad antes del siglo XX; (b) las variaciones fortuitas en el carcter de las enfermedades infecciosas no son explicacin suficiente de los grandes cambios en la experiencia que el hombre tiene de ellas; (c) la expansin y la aglomeracin de poblaciones que siguieron a la industrializacin incrementaron inicialmente la exposicin a las infecciones; y (d) las medidas con las cuales se ha sugerido que se limitaba la fecundidad antes del siglo XIX fueron relativamente ineficaces. MEDIDAS SANITARIAS INDIVIDUALES Es a los historiadores, ms que a los mdicos, a quienes les resulta difcil aceptar que la inmunizacin y la terapia no consiguieron gran cosa antes del siglo XX. La conclusin es que la inmunizacin y los tratamientos mdicos contribuyeron en escasa medida a la reduccin de las muertes por enfermedades infecciosas antes de 1935; fueron menos importantes que otras influencias durante todo el perodo transcurrido desde que la causa de defuncin fue registrada por vez primera. Puesto que an se toma en serio la sugerencia de que la inoculacin contra la viruela fue una influencia importante en el descenso de la mortalidad y el crecimiento de la poblacin, expone brevemente las razones de su rechazo. En primer lugar, aunque muchas personas fueran inoculadas o vacunadas, el nivel de inmunidad de la poblacin no puede haber sido suficiente para tener un efecto sobre las muertes por viruela. En segundo lugar, indudablemente la inoculacin salv vidas; tambin caus muertes y contribuy a propagar la enfermedad. En tercer lugar, aun si los beneficios de la inoculacin fueron tan grandes como se ha sugerido, una sola enfermedad no puede explicar la reduccin de la mortalidad por todas las causas ocurridas antes de 1838. CAMBIOS EN EL CARCTER DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Algunos han llegado a la conclusin de que los cambios en el carcter de las infecciones, determinados por la variacin en la relacin husped-parsito, fueron los responsables de los principales cambios en la experiencia de las enfermedades infecciosas. Pero esta explicacin no justifica los importantes cambios que han tenido lugar en el pasado: el predominio de las enfermedades infecciosas como causas de dolencia y muerte, que siguieron a la transicin hacia una forma de vida agrcola; y su declive, que coincidi con la industrializacin. EXPOSICIN A LA INFECCIN No hay fundamento para creer que la reduccin de las muertes por enfermedades propagadas por el aire, como el sarampin y la escarlatina, tuviera nada que ver con una menor exposicin a las mismas. La reduccin de la exposicin a las infecciones fue importante principalmente en el caso de las enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos, y las medidas bsicas fueron introducidas de forma progresiva a partir de finales del siglo XIX. En relacin con la interpretacin general de los determinantes de la sanidad y del crecimiento demogrfico, la conclusin importante es que la exposicin a las infecciones se increment cuando las muertes por enfermedades infecciosas estaban decreciendo. CONTROL DE LA FECUNDIDAD Se ha sugerido que, tanto para el hombre de pocas anteriores como para el hombre moderno, la restriccin deliberada de la fecundidad desempe un papel importante en la preservacin de la salud y en la limitacin del crecimiento demogrfico. Esta idea no resulta convincente. En primer lugar, se piensa que el hecho de que la fecundidad humana se viera restringida encuentra su apoyo en la sugerencia de que otros animales mantienen sus poblaciones ms o menos al nivel en el que los recursos alimentarios sean utilizados en el mayor grado posible sin provocar su agotamiento. La tesis ha sido criticada por muchos bilogos, que han sostenido que la seleccin natural acta favoreciendo a unos individuos ms que a otros (y no a unas poblaciones ms que a otras). En segundo lugar, la eficacia de los mtodos que limitan la fecundidad humana ha sido sobreestimada. En tercer lugar, en los pases en vas de desarrollo de hoy en da hay pocas pruebas de que la fecundidad sea controlada de forma eficaz mediante las limitaciones practicadas. En cuarto lugar, las pruebas de un control eficaz de la fecundidad antes del siglo XIX, basadas en gran medida en estudios de reconstruccin de las familias son poco convincentes. No obstante, si el control prenatal de la fecundidad era ineficaz, no hay razn para dudar de que el nmero de individuos fuera restringido mediante el abandono y la muerte de los nios. Por tanto, la pregunta es si es necesario distinguir entre aborto e infanticidio, puesto que ambos son mtodos para eliminar los nacimientos no deseados. DETERMINANTES DE LA SALUD

De la conclusin de que la fecundidad no e controlada de forma eficaz se deduce que el bajo crecimiento demogrfico antes del siglo XVIII fue debido a una alta mortalidad, y que la expansin a partir de aquella poca fue el resultado de una muertes menos frecuentes. Y si se excluye la intervencin mdica, los cambios en el carcter de las enfermedades infecciosas y la reduccin de la exposicin como las principales influencias en la disminucin de las infecciones, slo nos queda la posibilidad de que la respuesta a las enfermedades se viera modificada por una mejor nutricin. Esta conclusin es compatible con el hecho de que se produjo un gran incremento en el suministro de alimentos como consecuencia de los avances en la agricultura y en el transporte durante el perodo de expansin de la poblacin. Cuando se interpreta la experiencia de las infecciones no es prudente centrar la atencin en una o unas pocas enfermedades, o en un corto perodo como pueda ser el siglo XVIII. Es esencial considerar las infecciones en el perodo de los cazadores-recolectores, en el agrcola y en el industrial, y tratar de explicar los profundos cambios en la experiencia de las enfermedades que se produjeron de un perodo a otro. A este efecto es conveniente tener un concepto de los determinantes de la salud en que basar las conclusiones. 1Hasta hace 300 aos el hombre estuvo expuesto a una seleccin natural rigurosa, muriendo la gran mayora de los individuos concebidos antes o despus del nacimiento sin haberse reproducido. 2La mayora de las enfermedades son debidas a influencias ambientales adversas en unas personas cuyos genes hacen que la enfermedad sea ms o menos probable pero no inevitable. 3En las condiciones de la evolucin, las influencias adversas han sido de dos tipos: las insuficiencias y los peligros. De los cuatro elementos esenciales para la vida el alimento, el agua, el oxigeno y el calor- slo el alimento ha sido gravemente insuficiente. Los peligros ms comunes han provenido de los otros seres vivos que compiten por la existencia: parasitos y depredadores, en particular los humanos. 4Cambios en el medio ambiente debidos a las condiciones en las que el hombre ha evolucionado crean nuevos peligros debidos a la exposicin a influencias a las que los genes no estn adaptados. Con el teln de fondo de este anlisis, se puede decir que las enfermedades surgen de las formas siguientes: Enfermedades determinadas antes del nacimiento Las enfermedades de esta clase comprenden las determinadas en el momento de la fecundacin principalmente desrdenes genticos, aberraciones cromosmicas y discapacidades asociadas con la edad- as como las anormalidades congnitas no determinadas de esta forma en las que las influencias ambientales son prenatales. Con la posible excepcin de algunas enfermedades determinadas en el tero, es poco probable que las enfermedades de este tipo sean controladas por una modificacin de sus orgenes, y deben ser atajadas mediante un conocimiento de sus mecanismos. Enfermedades debidas a insuficiencias y riesgos Las enfermedades surgen principalmente de la insuficiencia de los elementos esenciales o de los peligros resultantes de la competencia por los recursos. El alimento ha sido el ms importante de los elementos esenciales, y los peligros se han debido tanto a los parsitos como a los depredadores. Enfermedades debidas a la inadaptacin Cambios extensos y rpidos en las condiciones de vida pueden conducir a la enfermedad al exponer a una poblacin a influencias a las que no est adaptada. Las enfermedades pueden ser divididas en dos grandes categoras de acuerdo con la posibilidad de prevenirlas mediante la manipulacin de la sinfluencias ambientales (es decir, no genticas). Las de la primera categora no pueden ser controladas de esa forma, porque son debidas a anormalidades de los genes o de los cromosomas o, de no ser as, porque las influencias que llevan a ellas son prenatales y probablemente inaccesibles. Por definicin, todas las dems enfermedades son debidas a influencias posnatales que, en principio, podran ser controladas. EL PERODO DE LOS CAZADORES-RECOLECTORES El nico punto que est fuera de duda es que la poblacin humana se increment muy lentamente, aunque parece ser que todos coinciden tambin en que la mortalidad era elevada y la esperanza de vida al nacer era corta. La mayora de las muertes se debieron, directa o indirectamente, a la escasez de alimentos. De hecho, en la medida en que se produjeran limitaciones deliberadas de la fecundidad, stas deben ser atribuidas tambin a una insuficiencia de alimentos inmediata o previsible. Puede que nunca sea posible valorar con seguridad la importancia relativa de las infecciones y otras causa de enfermedad y muerte durante el perodo de los cazadores-recolectores; pero de lo que no cabe duda es que el estado de nutricin tuvo una influencia considerable en la frecuencia y la gravedad de muchas infecciones. EL PERODO AGRCOLA Desde las condiciones de vida del hombre primitivo se han operado dos importantes cambios y ambos han tenido un efecto profundo tanto en la salud como en el crecimiento de la poblacin. El primero tuvo lugar con la transicin a una forma de vida sedentaria; el segundo estuvo asociado con los avances agrcolas e industriales de los ltimos tres siglos. La primera revolucin agrcola trajo consigo un incremento en el suministro de alimentos que condujo a un descenso de la mortalidad y un aumento de la poblacin. El

crecimiento y la aglomeracin de las poblaciones condujo al predominio de las infecciones como causa de enfermedad y muerte. El incremento del suministro de alimentos gracias a la agricultura llev al crecimiento de las poblaciones hasta el tamao y densidad necesarios para la propagacin y la transmisin de los microorganismos. En tales condiciones, un incremento en el suministro de alimentos se hizo condicin necesaria para una reduccin sustancial de la mortalidad debida a las enfermedades infecciosas, y habra tenido que producirse a continuacin una limitacin en el nmero de individuos para que los avances pudieran mantenerse. Estos cambios, conjuntamente con las mejoras higinicas, fueron los avances cruciales efectuados en los ltimos tres siglos. EL PERODO INDUSTRIAL Desde el siglo XVIII ha habido una enorme mejora en la sanidad, reflejada de la forma ms clara en el incremento de la esperanza de vida al nacer, que ha coincidido con el moderno crecimiento de la poblacin. La interpretacin de esos sucesos y de su relacin es fundamental para comprender la influencia de los alimentos en la salud y el crecimiento demogrfico. Estos sucesos tienen una explicacin comn, porque el aumento de la poblacin fue debido al descenso de la mortalidad que condujo al incremento de la esperanza de vida. Una de las primeras y ms importantes razones del descenso de las enfermedades infecciosas fue la mejora de la nutricin que tuvo lugar gracias a los avances en la agricultura y el transporte. Las mejoras en la higiene, introducidas progresivamente a partir de la segunda mitad del siglo XIX, slo fueron superadas en el tiempo, y probablemente en importancia, por las influencias nutrimentales. Estas mejoras fueron la principal razn del descenso en las enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos. En el siglo XIX no hubo grandes mejoras en las condiciones de vida y de trabajo, y los principales avances se produjeron en la depuracin del agua y la eliminacin de las aguas residuales. Desde 1900 aproximadamente estas medidas se extendieron considerablemente gracias a la higiene de los alimentos, lo que afect de manera esencial a la calidad de la leche. La otra razn de la moderna transformacin de la salud fue el cambio en el comportamiento reproductor, que llev a un descenso de la tasa de natalidad. As pues, aunque el progreso inicial se debi a otras influencias, la reduccin de la tasa de natalidad fue el complemento esencial sin el cual los otros adelantos se habran invertido rpidamente. El alto nivel de la mortalidad y la lenta tasa del crecimiento demogrfico hasta hace poco tiempo indican que, durante la casi totalidad de su existencia, el control del hombre sobre su medio fue insuficiente para permitirle efectuar avances significativos en su salud ms all de otros seres vivos. Los adelantos agrcolas e industriales de los ltimos tres siglos trajeron consigo un control mayor del medio, un incremento del suministro de alimentos gracias a los avances en la agricultura, y una proteccin contra los peligros, y en particular contra los organismos infecciosos. Esta vez, sin embargo, los adelantos no fueron invalidados por el incremento de la poblacin, ya que las mejoras agrcolas e higinicas fueron seguidas de un cambio fundamental en el comportamiento. El control de la reproduccin que llev a un descenso de la tasa de natalidad.

[Thomas McKeown, Alimentacin, infeccin y poblacin, en Robert I. Rotberg Theodore K. Rabb (Compiladores), El hambre en la historia: el impacto de los cambios en la produccin de alimentos y los modelos de consumo sobre la sociedad, Madrid, Siglo Veintiuno, 1990, pp. 31-53.]