Prpura de Henoch-Schnlein Definicin La prpura deHenoch-Schnlein tambin denominada prpura anafilactoide, es un cuadro de vasculitis generalizada singular que se caracteriza

por la presencia de prpura palpable (distribuida principalmente en las nalgas y los miembros inferiores), artralgias, signos y sntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. Es una vasculitis de los vasos de pequeo calibre. Es ms frecuente en nios de cuatro a siete aos. La proporcin varn-mujer es de 1.5:1. Se han registrado variaciones estacionales, siendo mxima su incidencia en la primavera. Fisiopatologa y patogenia El supuesto mecanismo patgeno de la prpura de Henoch-Schnlein es el depsito de complejos inmunitarios. Se sospecha que existen mltiples antgenos desencadenantes, como las infecciones de las vas respiratorias superiores, diversos frmacos, alimentos, picaduras de insectos e inmunizaciones. Los anticuerpos que con mayor frecuencia forman parte de los complejos inmunitarios pertenecen a la clase IgA. Cuadro clnico y anlisis de laboratorio En la poblacin peditrica los sntomas son: Prpura palpable: se observa en casi todos los pacientes Poliartralgias: la mayora las desarrolla en ausencia de artritis franca Trastornos digestivos: se ven en cerca de 70% de los pacientes peditricos, se caracterizan por dolor abdominal de tipo clico, acompaado de nusea, vmito, diarrea o estreimiento, y expulsin de sangre y moco por el recto; puede haber invaginacin intestinal. Lesiones renales: aparecen entre 10 y 50% de los pacientes, se caracterizan por glomerulonefritis leve que origina proteinuria y hematuria microscpica, con cilindros de eritrocitos en la mayor parte de los casos; casi siempre se resuelve espontneamente sin tratamiento. En raras ocasiones degenera en glomerulonefritis progresiva. En los adultos los sntomas casi siempre reflejan las lesiones cutneas y articulares y las molestias intestinales son menos comunes. La evolucin de la afeccin renal en los adultos puede ser ms insidiosa, por lo cual exige un seguimiento ms estricto. En los adultos puede haber participacin miocrdica, pero es rara en los nios. Datos de laboratorio Leucocitosis ligera Cifra normal de plaquetas, y en ocasiones, eosinofilia IgA est elevada: en cerca de 50% de los pacientes

Diagnstico El diagnstico se basa en los signos y sntomas clnicos. La biopsia cutnea es de utilidad para confirmar una vasculitis leucocitoclstica con depsito de IgA y C3. Tratamiento El pronstico de la prpura de Henoch-Schnlein es excelente. La mortalidad es muy rara y entre 1 y 5% de los nios sufren nefropata terminal. La mayora de los pacientes se recupera completamente y algunos no necesitan tratamiento. ste es similar en adultos y nios. Cuando se necesitan glucocorticoides se utiliza prednisona en dosis de 1 mg/kg de peso/da, que se reduce gradualmente segn la respuesta clnica; la prednisona es til para reducir el edema hstico, las artralgias y el dolor abdominal. Vasculitis cutnea idioptica Definicin El trmino vasculitis cutnea se refiere a la inflamacin de los vasos sanguneos de la dermis. Este trastorno se ha descrito con una gran variedad de trminos, como vasculitis por hipersensibilidad y angitis leucocitoclsica cutnea. No obstante, la vasculitis cutnea no es una enfermedad especfica sino una manifestacin que se puede observar en gran variedad de circunstancias. En ms de 70% de los casos forma parte de una vasculitis diseminada primaria o constituye una vasculitis secundaria por algn elemento incitador o una enfermedad de fondo (vase ms adelante en este captulo "Vasculitis secundarias"). En la proporcin restante, de 30% de los casos, la vasculitis cutnea es idioptica. La vasculitis cutnea es la vasculitis ms comn en la prctica mdica. Su frecuencia precisa no se ha definido por su tendencia a acompaar a otra enfermedad de fondo y por su evolucin clnica tan variable. Cuadro clnico y anlisis de laboratorio Lesiones cutneas: constituyen el sello distintivo de la vasculitis cutnea idioptica. Tienen el aspecto tpico de prpura palpable, pero en ocasiones conllevan otras manifestaciones cutneas, como mculas, ppulas, vesculas, ampollas, ndulos subcutneos, lceras y una urticaria recurrente crnica. Estas lesiones cutneas son en ocasiones pruriginosas o incluso dolorosas, con sensacin urente. Casi siempre aparecen en las extremidades inferiores en el paciente ambulatorio o en la regin sacra en los pacientes confinados a la cama por los efectos de la fuerza hidrosttica sobre las vnulas poscapilares. Edema Hiperpigmentacin: en las zonas donde se forman lesiones recurrentes o crnicas.

Datos de laboratorio Leucocitosis ligera con o sin eosinofilia, Tasa de eritrosedimentacin incrementada. Diagnstico El diagnstico de vasculitis cutnea se establece al observar vasculitis en la biopsia. Un principio importante para el diagnstico en los pacientes con vasculitis cutnea es buscar la causa del problema, ya sea un elemento exgeno como un medicamento o una infeccin o un problema endgeno, como una enfermedad de fondo. Adems, se debe realizar exploracin fsica y una evaluacin completa de laboratorio para descartar la posibilidad de vasculitis diseminada. Tratamiento Cuando se reconoce un estmulo antignico como factor desencadenante de la vasculitis cutnea, ste se debe eliminar; si se trata de un microorganismo se administra el tratamiento correspondiente con antimicrobianos. Cuando la vasculitis acompaa a otra enfermedad de fondo, el tratamiento de sta producir la resolucin de la primera. Cuando la enfermedad parezca autolimitada, no estar indicado tratamiento alguno, con la posible excepcin de teraputica sintomtica. Cuando la vasculitis cutnea persiste y no existen datos de un elemento incitante, enfermedad concomitante o vasculitis diseminada de fondo, la decisin de prescribir tratamiento deber ponderar el grado de los sntomas y el riesgo del tratamiento. Algunos casos de vasculitis cutnea idioptica se resuelven espontneamente, mientras que otros remiten y recaen. Uno de los tratamientos ms comunes de la vasculitis cutnea son los glucocorticoides. Casi siempre se empieza con prednisona, 1 mg/ kg/da y la dosis se reduce rpidamente (a condicin de que la enfermedad lo permita) ya sea suspendiendo el medicamento o cambiando por otro esquema. En los casos refractarios a los glucocorticoides se puede intentar un esquema a base de citotxicos. La ciclofosfamida constituye el tratamiento ms eficaz para la vasculitis diseminada, pero casi nunca se utiliza en los casos cutneos idiopticos, por su toxicidad. Crioglobulinemia mixta esencial Definicin Las crioglobulinas son inmunoglobulinas monoclonales o policlonales que se precipitan con el fro. La crioglobulinemia se acompaa en ocasiones de una vasculitis diseminada que se caracteriza por prpura palpable, artralgias, debilidad, neuropata y glomerulonefritis. Aunque este fenmeno puede observarse en una gran cantidad de trastornos de fondo como mieloma mltiple, trastornos linfoproliferativos, enfermedades del tejido conectivo, infecciones y hepatopatas, en muchos casos es de tipo idioptico. Este

trastorno se llama crioglobulinemia mixta esencial por la ausencia aparente de una enfermedad de fondo y la presencia de crioprecipitado que contiene inmunoglobulinas oligoclonales/policlonales. Desde que se descubri la hepatitis C, se ha establecido que en la generalidad de los casos la crioglobulinemia mixta esencial est muy relacionada con una respuesta inmunitaria aberrante a la hepatitis C crnica. El 5% de los pacientes con hepatitis C crnica desarrollar este sndrome. Patologa y patogenia Las pruebas ms actuales sugieren que en la mayor parte de los casos la crioglobulinemia mixta esencial aparece cuando una respuesta inmunitaria aberrante a la hepatitis C produce la formacin de complejos inmunitarios que constan de antgenos de hepatitis C, IgG policlonal especfica para hepatitis C y factor reumatoide monoclonal de IgM. El depsito de estos complejos inmunitarios en las paredes vasculares desencadena una secuencia inflamatoria cuyo resultado es el sndrome clnico llamado crioglobulinemia mixta esencial. Cuadro clnico y anlisis de laboratorio Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la crioglobulinemia mixta esencial son vasculitis cutnea, artritis, neuropata perifrica y glomerulonefritis. Entre 10 y 30% de los pacientes padece de trastornos renales. El dato fundamental en este sndrome es la presencia de rioprecipitados circulantes. Casi siempre concurre con factor reumatoide, que constituye una clave importante para establecer el diagnstico cuando no se identifican crioglobulinas. En 90% de los casos conlleva hipocomplementemia. La tasa de eritrosedimentacin a menudo se incrementa y existe anemia. En todo paciente se debe investigar la presencia de hepatitis C, realizando pruebas en busca de anticuerpos contra hepatitis C y RNA de hepatitis C. Tratamiento La mortalidad aguda por crioglobulinemia mixta esencial es muy rara, pero la presencia de glomerulonefritis constituye un signo de pronstico sombro para estos pacientes. De stos, 15% evoluciona a nefropata terminal y 40% sufre ms tarde algn evento cardiovascular, infeccin o insuficiencia heptica que les produce la muerte. En los enfermos con hepatitis C algunas veces es til el tratamiento con IFN y ribavirina. Cuando se elimina la hepatitis C de la sangre mejora la vasculitis desde el punto de vista objetivo y disminuye la concentracin de crioglobulinas circulantes, IgM y factor reumatoide. Los glucocorticoides producen mejora transitoria.

Sndrome de Behet El sndrome de Behet es una entidad clinicopatolgica que se caracteriza por episodios recurrentes de lceras orales y genitales, iritis y lesiones cutneas. El proceso patolgico de fondo es una venulitis leucocitoclstica, aunque tambin se extiende a los vasos de cualquier tamao y a cualquier rgano. Vasculitis aislada del sistema nervioso central La vasculitis aislada del sistema nervioso central es una entidad clinicopatolgica rara que se caracteriza por vasculitis limitada a los vasos del sistema nervioso central, sin ms lesiones aparentes. Predomina en las arteriolas, pero puede extenderse hacia los vasos de cualquier calibre. El proceso inflamatorio consta de infiltrados mononucleares con o sin formacin de granulomas. Estos pacientes manifiestan cefalalgia intensa, alteraciones mentales y defectos neurolgicos focales. No suelen manifestar sntomas generalizados. Algunas veces presentan anormalidades neurolgicas devastadoras, dependiendo del grado de la lesin vascular. El diagnstico se establece al demostrar las anormalidades vasculares caractersticas en la angiografa y se confirma por medio de biopsia de parnquima cerebral y leptomeninges. El diagnstico diferencial comprende: Infecciones Embolias ateroesclerticas Enfermedades del tejido conectivo Sarcoidosis Cncer Vasospasmo Otras causas medicamentosas. El pronstico es sombro, pero se ha afirmado que los glucocorticoides, solos o combinados con ciclofosfamida, inducen remisin clnica sostenida en algunos pacientes. Sndrome de Cogan El sndrome de Cogan se caracteriza por queratitis intersticial y sntomas vestibuloauditivos. En ocasiones conlleva vasculitis diseminada, en especial aortitis que se extiende hasta la vlvula artica. El tratamiento, que consiste en la administracin de glucocorticoides, debe iniciarse a la brevedad, para mejorar el pronstico de la prdida auditiva.

Enfermedad de Kawasaki La enfermedad de Kawasaki, llamada tambin sndrome de los ganglios linfticos mucocutneos, es una enfermedad aguda y febril de los nios que se extiende a varios aparatos y sistemas. Cerca de 80% de los casos ocurren antes de los cinco aos, pero su frecuencia mxima es a los dos aos de edad, o antes. Se caracteriza por adenitis cervical no supurada y alteraciones en la piel y las mucosas del tipo de edema, congestin conjuntival, eritema de la cavidad bucal, labios y palmas de las manos, as como descamacin de la piel de las puntas de los dedos. Suele ser un proceso benigno que cura espontneamente, pero en 25% de los casos se vincula con la aparicin de aneurismas en las arterias coronarias; la tasa de mortalidad global vara entre 0.5 y 2.8%. Estas complicaciones suelen aparecer hacia la tercera o cuarta semana de evolucin de la enfermedad, durante la fase de convalecencia. En casi todos los casos letales sometidos a necropsia se observa la existencia de vasculitis de las arterias coronarias. Otras manifestaciones consisten en pericarditis, miocarditis, isquemia, infarto del miocardio y cardiomegalia. La probabilidad de recuperarse sin incidentes en esta enfermedad son excelentes. Se ha comprobado la eficacia de la gammaglobulina intravenosa en dosis altas (2 g/kg en goteo nico administrado durante 10 h) ms la toma de cido acetilsaliclico (100 mg/ kg/da, durante 14 das, seguido de 3 a 5 mg/kg/da durante varias semanas); esta pauta disminuye la prevalencia de alteraciones de las arterias coronarias cuando se administra en las primeras fases de la enfermedad. Sndromes mixtos de poliangitis Algunos pacientes con vasculitis diseminada manifiestan caractersticas clinicopatolgicas que no cuadran exactamente con ninguna enfermedad especfica, pero que tienen caractersticas mixtas de distintas vasculitis. La conducta diagnstico-teraputica y el pronstico en estos pacientes dependen de los sitios y la gravedad de la vasculitis activa. Vasculitis secundarias Vasculitis medicamentosa La vasculitis que acompaa a las reacciones medicamentosas casi siempre se manifiesta en forma de prpura palpable generalizada o circunscrita a las extremidades inferiores u otras zonas declives; no obstante, tambin puede haber urticaria, lceras y mpulas hemorrgicas. Los signos y sntomas se circunscriben a la piel, pero en algunos casos aparecen manifestaciones generalizadas como fiebre, malestar general y poliartralgias. Si bien la piel es el rgano principal afectado, la vasculitis diseminada puede ser consecuencia

de una reaccin medicamentosa. Los frmacos que pueden causar vasculitis son el alopurinol, las tiazidas, el oro, las sulfonamidas, la fenilhidantona y la penicilina. Cada vez se publican ms frmacos que pueden causar vasculitis con ANCA y antimieloperoxidasa. De stos, la mejor relacin causal es la que existe para la hidralazina y el propiltiouracilo. Las manifestaciones clnicas de la vasculitis medicamentosa con ANCA varan desde lesiones cutneas hasta glomerulonefritis y hemorragia pulmonar. Fuera de suspender el frmaco, el tratamiento depende de la gravedad de la vasculitis. Los pacientes con vasculitis de vasos pequeos potencialmente letal deben recibir desde el principio glucocorticoides y ciclofosfamida. Enfermedad del suero y reacciones similares a la enfermedad del suero Estas reacciones se caracterizan por la aparicin de fiebre, urticaria, poliartralgias y linfadenopata entre siete y 10 das despus del contacto primario y entre dos y cuatro das despus del contacto secundario con una protena heterloga (enfermedad del suero clsica) o un frmaco no proteico como penicilina o sulfa (reaccin similar a la enfermedad del suero). La mayor parte de las manifestaciones no es causada por una vasculitis; sin embargo, en algunos pacientes existe venulitis cutnea tpica que evoluciona rara vez hasta convertirse en vasculitis diseminada. Vasculitis acompaada de otras enfermedades primarias de fondo Ciertas infecciones desencadenan directamente una vasculitis inflamatoria. Por ejemplo, las ricketsias pueden invadir y proliferar las clulas endoteliales de los vasos pequeos produciendo una vasculitis. Adems, la reaccin inflamatoria alrededor de los vasos sanguneos que acompaa a algunas micosis generalizadas como histoplasmosis simula en ocasiones una vasculitis primaria. La vasculitis leucocitoclstica que afecta principalmente a la piel y en ocasiones a otros rganos y sistemas forma parte de muchas otras infecciones. Algunas de stas son endocarditis bacteriana subaguda, infeccin por virus de EpsteinBarr, infeccin por VIH y otras. Tambin algunos cnceres pueden acompaarse de una vasculitis, especialmente las neoplasias linfoides o reticuloendoteliales. Es importante subrayar la relacin existente entre la leucemia de tricoleucocitos y panarteritis nudosa. Muchas enfermedades del tejido conectivo conllevan vasculitis como manifestacin secundaria del proceso primario de fondo. Las principales son: Lupus eritematoso generalizado Artritis reumatoide Miositis inflamatoria Policondritis recurrente Sndrome de sjgren

La variedad de vasculitis ms comn en estos padecimientos es la venulitis de vasos pequeos de la piel. Tambin se han observado vasculitis secundaria en: Colitis ulcerativa Deficiencia congnita de componentes del complemento Fibrosis retroperitoneal Cirrosis biliar primaria Deficiencia de 1-antitripsina Derivacin intestinal quirrgica. Principios del tratamiento Una vez establecido el diagnstico de vasculitis hay que tomar decisiones sobre la estrategia teraputica que se debe aplicar. Como los efectos secundarios potencialmente txicos de algunas pautas teraputicas son importantes, hay que ponderar con todo cuidado la relacin riesgo/beneficio de cualquier mtodo teraputico. Ya se han descrito las pautas teraputicas especficas indicadas en cada uno de los sndromes vasculticos; pero hay unos principios generales que deben tenerse en cuenta para todas ellas: Los glucocorticoides o los inmunodepresores deben instituirse inmediatamente en las enfermedades donde est plenamente confirmada la aparicin de trastornos funcionales irreversibles de rganos y aparatos, y una alta morbilidad y mortalidad. La granulomatosis de Wegener es el prototipo de las vasculitis generalizadas de carcter grave que exigen esa clase de actitud teraputica. Debe evitarse en lo posible un tratamiento enrgico de las manifestaciones vasculticas que rara vez producen trastornos funcionales irreversibles de rganos y sistemas, y que no suelen responder al tratamiento. No se ha comprobado que los citotxicos tengan efectos beneficiosos en la vasculitis cutnea idioptica y sus efectos secundarios txicos casi siempre superan a cualquier posible efecto beneficioso. En las vasculitis que no pueden clasificarse de manera especfica o para las que no existe un tratamiento establecido se deben administrar glucocorticoides; los citotxicos se aaden nicamente si no se obtiene una respuesta satisfactoria o si la nica manera de lograr la remisin y mantenerla es con un esquema demasiado txico de glucocorticoides. Una vez que se logra la remisin, se debe hacer lo posible por reducir gradualmente la dosis de corticosteroides hasta administrarlos cada tercer da e interrumpirlos en cuanto sea posible. Cuando se decide utilizar citotxicos, el frmaco elegido depende de la informacin disponible sobre su eficacia teraputica en esta enfermedad, el sitio y la gravedad de la lesin orgnica y el perfil txico del frmaco.

La frecuencia y duracin de muchos de los efectos secundarios de los glucocorticoides se pueden reducir si se administran cada tercer da en lugar de diariamente. Los pacientes con vasculitis que no son alrgicos a las sulfas y que reciben diariamente glucocorticoides combinados con citotxicos, deben recibir tambin trimetoprimsulfametoxazol, en profilaxis de infeccin por Pneumocystis jiroveci. Se debe subrayar que cada paciente es nico y que las decisiones deben ser individuales. Principales efectos txicos de los frmacos de uso habitual en el tratamiento de las vasculitis generalizadas Rasgos cushingoides GLUCOCORTICOIDES Supresin del crecimiento en los nios Osteoporosis Hipertensin arterial Cataratas Necrosis seas avasculares Glaucoma Miopata Diabetes mellitus Alteraciones del estado de nimo Alteraciones electrolticas Psicosis Trastornos metablicos Seudotumor cerebral Supresin de las respuestas Predisposicin a la lcera pptica inflamatorias e inmunitarias, que Pancreatitis favorece las infecciones oportunistas Intolerancia digestiva CICLOFOSFAMIDA Supresin de la mdula sea Hipogammaglobulinemia Cistitis Fibrosis pulmonar Carcinoma de vejiga Mielodisplasia Supresin gonadal Oncogenia Neumonitis METOTREXATO Efectos teratgenos Intolerancia digestiva Infecciones oportunistas Estomatitis Neutropenia Hepatotoxicosis