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Disfonia_funcional_UPV

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Clasificación de las disfonías.

Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Disfonías funcionales

- Hipercinéticas o hipertónicas - Hipocinéticas o hipotónicas - Isometría Laríngea - Contracción lateral de la glotis - Acortamiento antero – posterior - Afonía de conversión - Arqueamiento psicógeno - Disfonía de transición del adolescente - Nódulos - Pólipos - Edema de Reinke - Corditis - Úlcera o granuloma de contacto - Hemorragias - Quiste mucoso por retención - Laringitis crónica - Parálisis o paresia del recurrente - Parálisis o paresia del laríngeo superior - Disfonías derivadas de Parkinson, Ataxias, Corea, Distonías, Enfermedad de la Tourette, Apraxias y Disartrias.

Disfonías Musculo tensionales (DMT)

Disfonías orgánicas de base funcional

Disfonías Neurológicas

Clasificación de las disfonías.
Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Tumores laríngeos

- Benigno > Algunas cepas del virus del papiloma Displasias > Suave, moderada o severa - Malignos > Carcinomas, algunas cepas del virus del papiloma - Disfonía psicógena - Afonía psicógena - Mutismo selectivo - Surco vocal o sulcus - Quistes Laríngeos - Laringomalacia (estridor congénito) - Sinequia (estenosis de la vía aérea) - Otras - Hipertiroidismo - Hipotiroidismo - Puberfonia - Presbifonia - Alteraciones suprarrenales

Trastornos de voz psicológicos

Trastornos de conversión

Malformaciones congénitas

Problemas endocrinos

Traumatismos externos o internos

Disfonías funcionales

Flgo. Ricardo Álvarez Flgo. Christopher Fuentes
Universidad Pedro de Valdivia 2011

Definición

Alteración de la función vocal , cuya base es un trastorno en la producción vocal

Cuerdas vocales integras anatómicamente

Funcionalmente deficientes

Hipercinéticas

Hipocinéticas

Historia

1600

Girolamo Fabrizio d’ Acquapendente, la describió y la denominó enfermedad de los predicadores Flateau y Gutzman la llaman fonastenia o fatiga de la voz. Posteriormente, el término fonastenia se va desacreditando y ésta pasa a ser un síntoma y no una enfermedad.

1906

1944

Tarnaud describe por primera vez las Laringopatías funcionales.

1960

Se habla de disfonía funcional como una alteración de la voz producida por una defectuosa ejecución de la misma. No hay alteración orgánica demostrable (se ha descartado el problema orgánico).

tras los nódulos vocales.Patología que se da frecuentemente entre los 32 y 58 años. 1999 Verdolini. 1994 . clérigos. . abogados. 2001 . vendedores. Le Huche.Epidemiología Herrington. Fritzell. etc.Observan que las categorías ocupacionales más afectadas son los “profesionales de la voz” Profesores. 1988 . . cantantes. actores.65 años). profesiones que precisan de la producción de la voz para su desarrollo y que tienen mayor riesgo de generar un trastorno vocal.Segunda patología vocal más común entre las mujeres..Encontró una relación mujer/hombre de 3/2 (mayor incidencia en mujeres) .Considera que las disfonías funcionales son la patología vocal más común en los pacientes de mediana edad (42. recepcionistas.

rinitis. ansioso  Cigarro. laringitis por reflujo  Exposición a ruido alto  Deficiencia del control audiofonatorio  Técnica vocal defectuosa 3. No bastan por si solo para producir el trastorno:         Laringitis aguda Traumatismo laríngeo Procesos Alérgicos Factores sicológicos Tos irritativa Cirugía abdominal Reposo vocal amplio Periodo premenstrual 2. Factores favorecedores Peculiaridades inherentes a la persona o a su estilo de vida. drogas  Exposición a irritantes o polvo  Aire acondicionado  Amigdalitis.Etiología La disfonía funcional es de origen multifactorial 1. Circulo vicioso del esfuerzo vocal .  Temperamento nervioso. Factores desencadenantes Acontecimientos concretos que pueden originar el circulo vicioso de esfuerzo vocal. Pueden prolongar la presencia del circulo vicioso de esfuerzo vocal  Obligación socio-profesional de hablar o cantar. faringitis . Alcohol. sinusitis.

Factores desencadenantes 2. MAYOR Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz 4. . Factores favorecedores Incrementa el esfuerzo proporcionalmente a la disminución del rendimiento vocal. Circulo vicioso del esfuerzo vocal 1. Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz 3.Etiología 3. Disminución progresiva del rendimiento vocal 5. Mejora transitoria de la conducta vocal 6.

Esta situación mejora o desaparece con el reposo.El mantenimiento de este estado conducirá a una situación permanente de debilidad vocal y disfonía. .Forma de manifestarse .La voz pierde fuerza a medida que se ejercita y es preciso forzarla para obtener un mejor rendimiento. El paciente entra en el círculo del esfuerzo vocal El primer signo es la fatiga vocal .La clásica ronquera o afonía transitoria y puede conducir a graves problemas laborales e incluso a la incapacidad. .

Forma de manifestarse Fatiga vocal Es la incapacidad para usar la voz durante periodos largos de tiempo. . Vocalmente cada persona tiene su limite. pero como término medio. éste oscila entre los 80 y 120 minutos de actividad vocal continua. sin cambiar o perder el timbre vocal que normalmente se emplea al emitir los sonidos (hablar o cantar).

Dificultad para emitir las notas ubicadas en los límites de la extensión tonal .Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente . .Voz soplada (exceso de aire en la emisión de los sonidos) .Pérdida del timbre normal de la voz .Forma de manifestarse La fatiga vocal se expresa mediante: .Pérdida de intensidad o potencia en la voz . quemazón en la garganta. picazón.Cansancio al hablar . .Otros.Escozor.Tos seca .

ya que junto a la causa principal de la disfonía es muy probable que existan otros factores que la acompañen. Inicio del trastorno Considerar Progresión Recorrido del paciente Imagen vocal . nos aclarara el panorama para estar bien orientados en el trabajo reeducativo. en forma detallada.Anamnesis  Este procedimiento.  Por medio de esta entrevista obtendremos una visión del estado general de la salud del paciente .

Anamnesis Recorrido del paciente Secuencia ideal Evaluación ORL Interconsultas a otras especialidades Anamnesis En caso de ser necesario  Evaluación fonoaudiológica  Intervención fonoaudiológica .

Anamnesis Investigar agentes de riesgo del individuo Ruido temperatura PSICOSOCIALES FISICOS Condiciones medio-ambientales del uso de la voz Estrés y ansiedad ERGONOMICOS Uso vocal prolongado Posiciones Forzadas Deficiente Técnica vocal QUIMICOS Material particulado Recordar factores favorecedores y desencadenantes .

Evaluación ORL ¿Qué información debería recibir de una evaluación ORL? Diagnóstico Descripción Morfológica Funcional .

no se logra Referido a: Examinador: Firma: ..Evaluación ORL Examen Nasofaringolaringoscopico I..Antecedentes Personales Fecha: Ficha N°: Nombre: Edad: Profesión: Fono: Dirección: Referido por: Motivo de consulta: Intolerancia a Medicamentos: II..Descripción Fosas nasales: Cierre velofaringeo: Epiglotis: Aritenoides: III.Comentario e Indicaciones: Hipofaringe: Bandas: Cuerdas Vocales Longitud y grosor: Signos Inflamatorios: Motilidad: Comisura anterior: Cierre Glótico: Deformación: Tonicidad: Comisura posterior: Dinámica Laringea Condiciones de examen: buena ..Imagen laringoscopica IV.difícil .

Evaluación ORL  Frecuencia Fundamental  Amplitud  Oclusión glótica  Onda mucosa  Periodicidad y Regularidad  Simetría  Bandas ventriculares Exploración laringoestroboscopica Laringoestroboscopía típica .

Evaluación ORL Oclusión glótica Cierre completo Cierre incompleto El cierre incompleto se denomina hiato .

longitudinal )  Onda mucosa disminuida (periódica y simétrica )  Ausencia de participación de bandas ventriculares .Tipos de disfonías funcionales Disfonía Hipertónica Disfonía Hipotónica  Alteración de la función vocal debido a un trastorno en el acto vocal  Cursa con una actividad excesiva de los músculos laríngeos durante la fonación  Cursa con una insuficiente actividad de los músculos laríngeos durante la fonación Laringoestroboscopia  Amplitud disminuida al tener menor presión subglótica Laringoestroboscopia  Oclusión glótica completa y firme que reduce la amplitud de vibración  Onda mucosa normal periódica y simétrica  Existencia de hiperaduccion (bandas ventriculares)  Oclusión glótica incompleta (oval.

en voz hablada tiende a la monotonía  Quiebres tonales  Voz dura (hiperfonación)  Voz soplada.  Molestias o dolor en la laringe. faringe o en sus alrededores.Síntomas  Disfonía o ronquera aguda o crónica.  Carraspera y tos laríngea (no productiva)  Fatiga vocal progresiva. tras el empleo breve o progresivo de la voz.  Pequeñas variaciones de intensidad / quiebres tonales /nivel de tono inadecuado / variaciones de intensidad incontrolables. por escape de aire  Ataque vocal alterado (duro o soplado)  TMF reducido / TMF sostenido reducido  Intensidad vocal disminuida.  Temblor en la voz  Ronquera / disfonía / aspereza / episodios de afonía / interrupción súbita de la voz  Cambios del timbre que van desde una voz clara hasta una voz apagada u oscura  TMH restringido. se aumenta con un esfuerzo muscular importante .

 Cierre de cuerda vocal -glóticoinadecuado  Dinámica laríngea alterada (híperhipo)  Variaciones de aproximación del repliegue vocal -contacto vertical- .  Tensión /esfuerzo / tensión laríngea  Cambios posturales > posición de cabeza y cuello  Variaciones en la biomecánica de las principales articulaciones del cuerpo.Síntomas  Enrojecimiento  Inflamación o edema de las cuerdas vocales  Acortamiento antero posterior funcional  Actividad del repliegue ventricular aumentado  Contractura de los músculos del cuello.

Algunos estados relacionados con disfonía funcional Hipotonía cordal pura con laringe eutónica Comienza con una hipofunción vocal. La causa mas común es que al realizarse un contacto cordal insuficiente deriva en una hipotonía cordal. . que lleva con el tiempo a una hipofunción cordal.

lo que se escucha como estrangulamiento durante la fonación .Hipotonía cordal pura con laringe hipertónica  Disminución del tono cordal. lo que lleva al sujeto a realizar un esfuerzo laríngeo para producir el sonido  Signo acústico: escape de aire con espasmos.

Hipertonía Laríngea con contacto cordal conservado  La tensión se focaliza en la laringe.  Contacto y vibración cordal conservados.  Con el tiempo el estado de tonicidad de la cuerda variara a una hipertonía  Signo acústico: fatiga vocal muy rápida .

.  Signo acústico: voz forzada. La laringe permanece alta.Hipertonía Laríngea con Hipertonicidad Cordal  La tensión es generalizada en la laringe >> un estado de hiperfunción cordal. sin cambios de altura tonal. imposibilidad de emitir agudos y graves. el ataque vocal es duro.

Hipertonía Laringea con Hipotonía Cordal  Esta hipotonía cordal es generalmente producto de una hiperfunción anterior. Rápidamente aquí se puede instalar una voz de banda. .  Signo acústico: marcado escape de aire con gran fuerza laringea audible. el tono vocal esta desplazado hacia el grave.  Se trata de una pérdida de tensión cordal como consecuencia de fatiga muscular.

 Signo acústico: voz muy forzada. poco clara.Hipertonía Laríngea con contacto de bandas ventriculares  Las bandas pasan a cumplir la función fonatoria  Generalmente coexiste una hipotonía cordal severa bajo las bandas hipertrofiadas. con signos de fatiga vocal y muscular. .

Ricardo Álvarez Flgo. Christopher Fuentes Universidad Pedro de Valdivia 2011 .Disfonía músculo tensional (DMT) Flgo.

Trastorno de la voz sin daño orgánico identificable Disfonía funcional Implica alteración de la función vocal por abuso y mal uso. tanto laríngeo como corporal. No explica el uso muscular inadecuado. Genera ambigüedad en diagnóstico y tratamiento .

Disfonía Músculo tensional Implica una clasificación de las posiciones glóticas y supraglóticas que se observan en la laringe Pretende responder de forma integral al cuadro y diagnóstico de “disfonía” A través de esta descripción obtener un enfoque terapéutico de acuerdo a la etiología “uso muscular inadecuado” Su elemento transversal y más importante es el USO MUSCULAR INADECUADO .

La fonación se da como resultado del trabajo muscular. requieren de la coordinación fina y precisa de diversos elementos musculoesqueléticos Cualquier desequilibrio musculoesquelético puede convertirse en “uso muscular inadecuado” . Gracias a reacciones musculoesqueléticas se transforma en voz y palabra La fonación y los procesos que subyacen a ésta.

Uso muscular inadecuado. ¿causa o efecto en los trastornos de la voz? Como causa primaria en trastornos de la voz Como compensación cuando la técnica es deficiente Como consecuencia de enfermedades como alergias o reflujo Como habituación o costumbre Como consecuencia de factores psicológicos individuales .

pelvis. faríngea. etc.El sistema musculoesquelético en las DMT Uso muscular inadecuado  Mala alineación postural  Mala utilización de la musculatura respiratoria  Desequilibrios musculares > Cambios en la posición de la cabeza. entre otras.  Pérdida en la movilidad laríngea Desequilibrio en los ajustes tensión-relajación de los componentes musculoesqueléticos involucrados en la fonación . columna vertebral.  Cambio en la estabilidad de la ATM  Variaciones en la configuración del tracto vocal  Cambio en la tonicidad de la musculatura del velo del paladar. hombros. tórax.

.

Es un trastorno donde prima el uso musculoesquelético inadecuado. tanto laríngeo como corporal Cuentan con entrenamiento inadecuado o insuficiente Se dan en personas que son muy ansiosas y que presentan una sobreactividad del sistema nervioso autónomo.¿Qué es disfonía músculo tensional? Trastorno que se presenta en frecuentemente en profesionales de la voz Los signos y síntomas asociados a esta disfonía son clasificados como síntomas tensionales. En este tipo de sujetos. el tracto vocal es el blanco del stress sicológico. .

Signos y síntomas generales de la DMT Musculoesqueléticos Laringoscópicos Psicológicos Acústico perceptúales .

.Escápula en aducción o abducción Tonicidad inadecuada de la musculatura del tronco Tono inadecuado de la musculatura de la pelvis Pelvis basculada de forma anterior. posterior o lateral. Hiperlordosis lumbar. elevados o descendidos.Signos y síntomas musculoesqueléticos Alteraciones posturales Tonicidad inadecuada de la musculatura cervical o raquis cervical Hiperextensión o hiperflexión cervical. cabeza inclinada hacia derecha o izquierda Tonicidad inadecuada de la musculatura de los hombros y escápula -Hombros adelantados. Hipercifosis dorsal. . escoliosis.

genihioideo y milohioideo .Retropulsión E. masetero y suprahioideos como el digástrico.Ascenso C.Signos y síntomas musculoesqueléticos Alteraciones posturales Tono inadecuado de la musculatura de la Articulación temporo mandibular (ATM) Movimientos Deficientes de ATM Movimientos mandibulares A.Descenso B.Propulsión Pterigoideos.Desplazamiento lateral D.

Baja proyección vocal Hipertonicidad permanente de los músculos suprahioideos .Cambio en la posición de la lengua Producida por: .Aumento de la actividad en fonación .Resonancia orofaríngea deteriorada .Reducción del espacio faríngeo .Signos y síntomas musculoesqueléticos Tono inadecuado de la musculatura de la Articulación temporo mandibular (ATM) .Elevación del hioides y laringe .Resonancia oral pobre .Articulación imprecisa .Cambios en la posición de la cabeza y raquis cervical -Aumento de la actividad en la inspiración .

Tensión suprahioidea .

Signos y síntomas musculoesqueléticos Mal uso de la musculatura durante la respiración Tipo respiratorio costal alto o superior Moviliza estructuras cercanas a la laringe Disminuye la libre movilidad laríngea Fomenta la fatiga muscular por sobreesfuerzo Favorece la tensión de musculatura del cuello .

constituyen una falta de adaptación fisiológica de un individuo a un estimulo psicológico Los músculos voluntarios son la vía final común de las actividades sicológicas y neurofisiológicas lo que se traduce en un “uso muscular inadecuado “ .Signos y síntomas psicológicos Los individuos de mayor riesgo son los que están bajo un estrés psicológico crónico >> asociado a sus profesiones. Los factores producen una sobreactividad del sistema nervioso autónomo involuntario La disfonía resultante debido a factores de estrés sicológico.

Estrés y ansiedad en el sistema musculoesquelético Dummer(1999). Aumento momentáneo del tono muscular. debido a las reacciones del cuerpo a cualquier factor estresante. 3º etapa Fase de agotamiento. fibrosis. reducción del rango de movimiento de las articulaciones afectadas. deficiencia circulatoria y nutritiva de los tejidos fibrosados. Durante esta fase existe una gran presencia de tejido fibroso en las articulaciones afectadas. sea físico o fisiológico. 2º etapa Fase de resistencia. debido a la acumulación de tejido fibroso. . Latente hipertonía muscular (con puntos gatillos). relacionó las diversas etapas de adaptación del organismo al estrés con hallazgos musculoesqueléticos: 1º etapa Estado agudo de reacción.

Pérdida de intensidad o potencia en la voz . 2. -Se escucha una voz dura.Signos y síntomas acústicos Voz forzada y tensa Los pacientes informan que: 1.Intensidad vocal disminuida o sin grandes variaciones. Experimentan mucha tensión en el cuello mientras hablan.Voz soplada (exceso de aire en la emisión de los sonidos) .Cansancio al hablar . . picazón. .Escozor. Fatiga vocal Los pacientes se quejan de cansancio después de hablar mucho y a menudo cuentan que para seguir hablando requieren de mucho esfuerzo . . quemazón en la garganta. 3.Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente . . Les es difícil hablar.Dificultad para emitir las notas ubicadas en los límites de la extensión tonal . combinada con ataque vocal duro y una imposibilidad de realizar cambios en la emisión.Pérdida en la flexibilidad laríngea >> Tono medio hablado y extensión tonal cantada reducida. Presentan Incapacidad para iniciar la fonación o mantener la voz.

Flexibilidad laríngea .

 Se escuchan principalmente en el ascenso hacia tonos agudos por el cambio de registro.  Se pueden asociar a la mutación vocal en la que por crecimiento de la laringe se produce una asincronía muscular. .Signos y síntomas acústicos Quiebres tonales  Los pacientes informan que nunca saben que sonido saldrá .

Quiebres tonales .

Signos y síntomas laringoscópicos Trastorno isométrico laríngeo Aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área perilaringea (morrison) Los nódulos se dan en relación a la gran fuerza de aducción. en la glotis posterior. produciendo edema subepitelial o degeneración polipoidea . provocando fuerzas de desgarro en las cuerdas vocales Aparición de un hiato posterior por falta de relajación del músculo cricoaritenoideo posterior Una fonación intensa con CV tensas pueden lesionar el tejido de la lámina propia.

Signos y síntomas laringoscópicos Trastorno isométrico laríngeo Hiato posterior: Contracción aumentada de los músculos cricoaritenoideos laterales y posteriores y una pérdida de elongación del músculo vocal. pérdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas. Pérdida de elasticidad de los músculos CAL y CAP. .

Reducción de la amplitud fonatoria Causas: Malos hábitos. mala técnica vocal Cierre tenso de la glotis posterior Acentuada incoordinación fonorespiratoria .Signos y síntomas laringoscópicos Contracción lateral Fase de cierre prolongada Fatiga vocal y molestias y dolor en la garganta. alteraciones posturales.

interaritenoideo y reclutamiento del músculo tiroepiglótico Pérdida de elasticidad de los músculos CT. cricoaritenoideo posterior. CAP e IA y del ligamento tiroepiglótico.Signos y síntomas laringoscópicos Contracción lateral Contracción lateral: Contracción persistente del músculo cricotiroideo. Pérdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas y cricotiroideas. .

La presentan cantantes o profesionales de la voz que buscan una resonancia especial. porque la protrusión lingual durante el examen amplía la longitud ariepiglótica . tensión a nivel faríngeo.Signos y síntomas laringoscópicos Acortamiento anteroposterior Reducción del espacio entre la epiglotis y los cartílagos aritenoides Los pacientes refieren mayor esfuerzo para producir voz en tonos graves. Menor dificultad para emitir sonidos en tonos agudos. Este tipo de patrón suele no observarse con facilidad. produciendo así.

Pérdida de elasticidad de los músculos IA y músculos que van de la lengua al hioides y pérdida de flexibilidad de articulaciones cricoaritenoideas.posterior: Contracción persistente del músculo interaritenoideo (acortamiento posterior) y de los músculos que van de la lengua al hioides y la epiglotis (acortamiento anterior). .Signos y síntomas laringoscópicos Acortamiento anteroposterior Acortamiento antero .

DMT – Clasificación DMT 1: Sin cambios en la mucosa Disfonía Músculo Tensional 2 A: Con nódulos en las cuerdas vocales DMT 2: Con cambios en la mucosa 2 B: Con laringitis crónica 2 C: Con degeneración polipoidea .

Hiatus triangular en el tercio medio posterior. Reducción de la flexibilidad laríngea 4.DMT1 – Sin cambios en la mucosa  Este tipo de disfonía se ha identificado primordialmente en mujeres adultas Los signos laringoscopios son:  Presenta una relación directa con el mal uso de la voz 1. 2. Acortamiento antero posterior. Laringe elevada relacionada con el tono  Estos pacientes expresan una gran preocupación por la incomodidad tensional.  El factor psicológico predomina en la formación de síntomas. . 3.

DMT1 – Sin cambios en la mucosa .

Nódulos vocales ubicados en la unión del tercio anterior .DTM 2a – Con nódulos en las cuerdas vocales Signos laringoscopios: 1. Hiatus glótico posterior 2. Configuración corta de las CV 4. Ascenso laríngeo con el tono 3.

Laringe elevada . Hiatus posterior pequeño 3. Edema crónico 2.DTM 2b – Con laringitis crónica Grupo compuesto predominantemente en hombres post pubertad Signos laringoscopios: 1.

se observa en individuos que han usado o mal usado su voz por muchos años. Además.DTM 2c – Con degeneración polipoidal Grupo compuesto por fumadores. consumidores habituales de cafeína y alcohol.Reflujo gastresofagico .Degeneración polipoidea . Signos laringoscopios: .

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