Clasificación de las disfonías.

Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Disfonías funcionales

- Hipercinéticas o hipertónicas - Hipocinéticas o hipotónicas - Isometría Laríngea - Contracción lateral de la glotis - Acortamiento antero – posterior - Afonía de conversión - Arqueamiento psicógeno - Disfonía de transición del adolescente - Nódulos - Pólipos - Edema de Reinke - Corditis - Úlcera o granuloma de contacto - Hemorragias - Quiste mucoso por retención - Laringitis crónica - Parálisis o paresia del recurrente - Parálisis o paresia del laríngeo superior - Disfonías derivadas de Parkinson, Ataxias, Corea, Distonías, Enfermedad de la Tourette, Apraxias y Disartrias.

Disfonías Musculo tensionales (DMT)

Disfonías orgánicas de base funcional

Disfonías Neurológicas

Clasificación de las disfonías.
Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Tumores laríngeos

- Benigno > Algunas cepas del virus del papiloma Displasias > Suave, moderada o severa - Malignos > Carcinomas, algunas cepas del virus del papiloma - Disfonía psicógena - Afonía psicógena - Mutismo selectivo - Surco vocal o sulcus - Quistes Laríngeos - Laringomalacia (estridor congénito) - Sinequia (estenosis de la vía aérea) - Otras - Hipertiroidismo - Hipotiroidismo - Puberfonia - Presbifonia - Alteraciones suprarrenales

Trastornos de voz psicológicos

Trastornos de conversión

Malformaciones congénitas

Problemas endocrinos

Traumatismos externos o internos

Disfonías funcionales

Flgo. Ricardo Álvarez Flgo. Christopher Fuentes
Universidad Pedro de Valdivia 2011

Definición

Alteración de la función vocal , cuya base es un trastorno en la producción vocal

Cuerdas vocales integras anatómicamente

Funcionalmente deficientes

Hipercinéticas

Hipocinéticas

Historia

1600

Girolamo Fabrizio d’ Acquapendente, la describió y la denominó enfermedad de los predicadores Flateau y Gutzman la llaman fonastenia o fatiga de la voz. Posteriormente, el término fonastenia se va desacreditando y ésta pasa a ser un síntoma y no una enfermedad.

1906

1944

Tarnaud describe por primera vez las Laringopatías funcionales.

1960

Se habla de disfonía funcional como una alteración de la voz producida por una defectuosa ejecución de la misma. No hay alteración orgánica demostrable (se ha descartado el problema orgánico).

actores. .Segunda patología vocal más común entre las mujeres. cantantes. vendedores. 2001 ..Considera que las disfonías funcionales son la patología vocal más común en los pacientes de mediana edad (42. tras los nódulos vocales.Epidemiología Herrington. abogados.Observan que las categorías ocupacionales más afectadas son los “profesionales de la voz” Profesores. Le Huche.Encontró una relación mujer/hombre de 3/2 (mayor incidencia en mujeres) . etc. 1994 . profesiones que precisan de la producción de la voz para su desarrollo y que tienen mayor riesgo de generar un trastorno vocal. clérigos. 1999 Verdolini. 1988 .Patología que se da frecuentemente entre los 32 y 58 años. . Fritzell.65 años). recepcionistas.

Factores favorecedores Peculiaridades inherentes a la persona o a su estilo de vida. Factores desencadenantes Acontecimientos concretos que pueden originar el circulo vicioso de esfuerzo vocal. laringitis por reflujo  Exposición a ruido alto  Deficiencia del control audiofonatorio  Técnica vocal defectuosa 3.  Temperamento nervioso. No bastan por si solo para producir el trastorno:         Laringitis aguda Traumatismo laríngeo Procesos Alérgicos Factores sicológicos Tos irritativa Cirugía abdominal Reposo vocal amplio Periodo premenstrual 2. drogas  Exposición a irritantes o polvo  Aire acondicionado  Amigdalitis. ansioso  Cigarro. Circulo vicioso del esfuerzo vocal .Etiología La disfonía funcional es de origen multifactorial 1. Pueden prolongar la presencia del circulo vicioso de esfuerzo vocal  Obligación socio-profesional de hablar o cantar.rinitis. faringitis . sinusitis. Alcohol.

. MAYOR Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz 4. Factores favorecedores Incrementa el esfuerzo proporcionalmente a la disminución del rendimiento vocal. Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz 3. Factores desencadenantes 2.Etiología 3. Circulo vicioso del esfuerzo vocal 1. Disminución progresiva del rendimiento vocal 5. Mejora transitoria de la conducta vocal 6.

.La clásica ronquera o afonía transitoria y puede conducir a graves problemas laborales e incluso a la incapacidad. El paciente entra en el círculo del esfuerzo vocal El primer signo es la fatiga vocal .La voz pierde fuerza a medida que se ejercita y es preciso forzarla para obtener un mejor rendimiento. Esta situación mejora o desaparece con el reposo.El mantenimiento de este estado conducirá a una situación permanente de debilidad vocal y disfonía. .Forma de manifestarse .

.Forma de manifestarse Fatiga vocal Es la incapacidad para usar la voz durante periodos largos de tiempo. pero como término medio. éste oscila entre los 80 y 120 minutos de actividad vocal continua. Vocalmente cada persona tiene su limite. sin cambiar o perder el timbre vocal que normalmente se emplea al emitir los sonidos (hablar o cantar).

Pérdida del timbre normal de la voz .Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente .Voz soplada (exceso de aire en la emisión de los sonidos) . picazón. quemazón en la garganta.Escozor.Cansancio al hablar .Dificultad para emitir las notas ubicadas en los límites de la extensión tonal .Forma de manifestarse La fatiga vocal se expresa mediante: .Otros. .Tos seca . .Pérdida de intensidad o potencia en la voz .

Anamnesis  Este procedimiento. ya que junto a la causa principal de la disfonía es muy probable que existan otros factores que la acompañen. nos aclarara el panorama para estar bien orientados en el trabajo reeducativo. en forma detallada. Inicio del trastorno Considerar Progresión Recorrido del paciente Imagen vocal .  Por medio de esta entrevista obtendremos una visión del estado general de la salud del paciente .

Anamnesis Recorrido del paciente Secuencia ideal Evaluación ORL Interconsultas a otras especialidades Anamnesis En caso de ser necesario  Evaluación fonoaudiológica  Intervención fonoaudiológica .

Anamnesis Investigar agentes de riesgo del individuo Ruido temperatura PSICOSOCIALES FISICOS Condiciones medio-ambientales del uso de la voz Estrés y ansiedad ERGONOMICOS Uso vocal prolongado Posiciones Forzadas Deficiente Técnica vocal QUIMICOS Material particulado Recordar factores favorecedores y desencadenantes .

Evaluación ORL ¿Qué información debería recibir de una evaluación ORL? Diagnóstico Descripción Morfológica Funcional .

Evaluación ORL Examen Nasofaringolaringoscopico I.Antecedentes Personales Fecha: Ficha N°: Nombre: Edad: Profesión: Fono: Dirección: Referido por: Motivo de consulta: Intolerancia a Medicamentos: II.Comentario e Indicaciones: Hipofaringe: Bandas: Cuerdas Vocales Longitud y grosor: Signos Inflamatorios: Motilidad: Comisura anterior: Cierre Glótico: Deformación: Tonicidad: Comisura posterior: Dinámica Laringea Condiciones de examen: buena ..Descripción Fosas nasales: Cierre velofaringeo: Epiglotis: Aritenoides: III..no se logra Referido a: Examinador: Firma: .difícil ..Imagen laringoscopica IV..

Evaluación ORL  Frecuencia Fundamental  Amplitud  Oclusión glótica  Onda mucosa  Periodicidad y Regularidad  Simetría  Bandas ventriculares Exploración laringoestroboscopica Laringoestroboscopía típica .

Evaluación ORL Oclusión glótica Cierre completo Cierre incompleto El cierre incompleto se denomina hiato .

Tipos de disfonías funcionales Disfonía Hipertónica Disfonía Hipotónica  Alteración de la función vocal debido a un trastorno en el acto vocal  Cursa con una actividad excesiva de los músculos laríngeos durante la fonación  Cursa con una insuficiente actividad de los músculos laríngeos durante la fonación Laringoestroboscopia  Amplitud disminuida al tener menor presión subglótica Laringoestroboscopia  Oclusión glótica completa y firme que reduce la amplitud de vibración  Onda mucosa normal periódica y simétrica  Existencia de hiperaduccion (bandas ventriculares)  Oclusión glótica incompleta (oval. longitudinal )  Onda mucosa disminuida (periódica y simétrica )  Ausencia de participación de bandas ventriculares .

por escape de aire  Ataque vocal alterado (duro o soplado)  TMF reducido / TMF sostenido reducido  Intensidad vocal disminuida. tras el empleo breve o progresivo de la voz.  Temblor en la voz  Ronquera / disfonía / aspereza / episodios de afonía / interrupción súbita de la voz  Cambios del timbre que van desde una voz clara hasta una voz apagada u oscura  TMH restringido. en voz hablada tiende a la monotonía  Quiebres tonales  Voz dura (hiperfonación)  Voz soplada.Síntomas  Disfonía o ronquera aguda o crónica.  Pequeñas variaciones de intensidad / quiebres tonales /nivel de tono inadecuado / variaciones de intensidad incontrolables. se aumenta con un esfuerzo muscular importante .  Carraspera y tos laríngea (no productiva)  Fatiga vocal progresiva.  Molestias o dolor en la laringe. faringe o en sus alrededores.

Síntomas  Enrojecimiento  Inflamación o edema de las cuerdas vocales  Acortamiento antero posterior funcional  Actividad del repliegue ventricular aumentado  Contractura de los músculos del cuello.  Tensión /esfuerzo / tensión laríngea  Cambios posturales > posición de cabeza y cuello  Variaciones en la biomecánica de las principales articulaciones del cuerpo.  Cierre de cuerda vocal -glóticoinadecuado  Dinámica laríngea alterada (híperhipo)  Variaciones de aproximación del repliegue vocal -contacto vertical- .

Algunos estados relacionados con disfonía funcional Hipotonía cordal pura con laringe eutónica Comienza con una hipofunción vocal. . que lleva con el tiempo a una hipofunción cordal. La causa mas común es que al realizarse un contacto cordal insuficiente deriva en una hipotonía cordal.

lo que se escucha como estrangulamiento durante la fonación . lo que lleva al sujeto a realizar un esfuerzo laríngeo para producir el sonido  Signo acústico: escape de aire con espasmos.Hipotonía cordal pura con laringe hipertónica  Disminución del tono cordal.

 Contacto y vibración cordal conservados.  Con el tiempo el estado de tonicidad de la cuerda variara a una hipertonía  Signo acústico: fatiga vocal muy rápida .Hipertonía Laríngea con contacto cordal conservado  La tensión se focaliza en la laringe.

La laringe permanece alta. . imposibilidad de emitir agudos y graves. sin cambios de altura tonal. el ataque vocal es duro.Hipertonía Laríngea con Hipertonicidad Cordal  La tensión es generalizada en la laringe >> un estado de hiperfunción cordal.  Signo acústico: voz forzada.

el tono vocal esta desplazado hacia el grave.  Signo acústico: marcado escape de aire con gran fuerza laringea audible.  Se trata de una pérdida de tensión cordal como consecuencia de fatiga muscular.Hipertonía Laringea con Hipotonía Cordal  Esta hipotonía cordal es generalmente producto de una hiperfunción anterior. . Rápidamente aquí se puede instalar una voz de banda.

con signos de fatiga vocal y muscular.Hipertonía Laríngea con contacto de bandas ventriculares  Las bandas pasan a cumplir la función fonatoria  Generalmente coexiste una hipotonía cordal severa bajo las bandas hipertrofiadas.  Signo acústico: voz muy forzada. . poco clara.

Disfonía músculo tensional (DMT) Flgo. Christopher Fuentes Universidad Pedro de Valdivia 2011 . Ricardo Álvarez Flgo.

Genera ambigüedad en diagnóstico y tratamiento . tanto laríngeo como corporal.Trastorno de la voz sin daño orgánico identificable Disfonía funcional Implica alteración de la función vocal por abuso y mal uso. No explica el uso muscular inadecuado.

Disfonía Músculo tensional Implica una clasificación de las posiciones glóticas y supraglóticas que se observan en la laringe Pretende responder de forma integral al cuadro y diagnóstico de “disfonía” A través de esta descripción obtener un enfoque terapéutico de acuerdo a la etiología “uso muscular inadecuado” Su elemento transversal y más importante es el USO MUSCULAR INADECUADO .

requieren de la coordinación fina y precisa de diversos elementos musculoesqueléticos Cualquier desequilibrio musculoesquelético puede convertirse en “uso muscular inadecuado” .La fonación se da como resultado del trabajo muscular. Gracias a reacciones musculoesqueléticas se transforma en voz y palabra La fonación y los procesos que subyacen a ésta.

Uso muscular inadecuado. ¿causa o efecto en los trastornos de la voz? Como causa primaria en trastornos de la voz Como compensación cuando la técnica es deficiente Como consecuencia de enfermedades como alergias o reflujo Como habituación o costumbre Como consecuencia de factores psicológicos individuales .

pelvis.El sistema musculoesquelético en las DMT Uso muscular inadecuado  Mala alineación postural  Mala utilización de la musculatura respiratoria  Desequilibrios musculares > Cambios en la posición de la cabeza. entre otras. faríngea. tórax. hombros. columna vertebral. etc.  Pérdida en la movilidad laríngea Desequilibrio en los ajustes tensión-relajación de los componentes musculoesqueléticos involucrados en la fonación .  Cambio en la estabilidad de la ATM  Variaciones en la configuración del tracto vocal  Cambio en la tonicidad de la musculatura del velo del paladar.

.

Es un trastorno donde prima el uso musculoesquelético inadecuado. En este tipo de sujetos. tanto laríngeo como corporal Cuentan con entrenamiento inadecuado o insuficiente Se dan en personas que son muy ansiosas y que presentan una sobreactividad del sistema nervioso autónomo. el tracto vocal es el blanco del stress sicológico.¿Qué es disfonía músculo tensional? Trastorno que se presenta en frecuentemente en profesionales de la voz Los signos y síntomas asociados a esta disfonía son clasificados como síntomas tensionales. .

Signos y síntomas generales de la DMT Musculoesqueléticos Laringoscópicos Psicológicos Acústico perceptúales .

cabeza inclinada hacia derecha o izquierda Tonicidad inadecuada de la musculatura de los hombros y escápula -Hombros adelantados. . escoliosis.Escápula en aducción o abducción Tonicidad inadecuada de la musculatura del tronco Tono inadecuado de la musculatura de la pelvis Pelvis basculada de forma anterior. Hiperlordosis lumbar. elevados o descendidos. . posterior o lateral. Hipercifosis dorsal.Signos y síntomas musculoesqueléticos Alteraciones posturales Tonicidad inadecuada de la musculatura cervical o raquis cervical Hiperextensión o hiperflexión cervical.

masetero y suprahioideos como el digástrico.Descenso B. genihioideo y milohioideo .Propulsión Pterigoideos.Desplazamiento lateral D.Retropulsión E.Signos y síntomas musculoesqueléticos Alteraciones posturales Tono inadecuado de la musculatura de la Articulación temporo mandibular (ATM) Movimientos Deficientes de ATM Movimientos mandibulares A.Ascenso C.

Baja proyección vocal Hipertonicidad permanente de los músculos suprahioideos .Aumento de la actividad en fonación .Cambio en la posición de la lengua Producida por: .Resonancia oral pobre .Reducción del espacio faríngeo .Signos y síntomas musculoesqueléticos Tono inadecuado de la musculatura de la Articulación temporo mandibular (ATM) .Cambios en la posición de la cabeza y raquis cervical -Aumento de la actividad en la inspiración .Resonancia orofaríngea deteriorada .Articulación imprecisa .Elevación del hioides y laringe .

Tensión suprahioidea .

Signos y síntomas musculoesqueléticos Mal uso de la musculatura durante la respiración Tipo respiratorio costal alto o superior Moviliza estructuras cercanas a la laringe Disminuye la libre movilidad laríngea Fomenta la fatiga muscular por sobreesfuerzo Favorece la tensión de musculatura del cuello .

Signos y síntomas psicológicos Los individuos de mayor riesgo son los que están bajo un estrés psicológico crónico >> asociado a sus profesiones. constituyen una falta de adaptación fisiológica de un individuo a un estimulo psicológico Los músculos voluntarios son la vía final común de las actividades sicológicas y neurofisiológicas lo que se traduce en un “uso muscular inadecuado “ . Los factores producen una sobreactividad del sistema nervioso autónomo involuntario La disfonía resultante debido a factores de estrés sicológico.

Aumento momentáneo del tono muscular.Estrés y ansiedad en el sistema musculoesquelético Dummer(1999). Latente hipertonía muscular (con puntos gatillos). fibrosis. deficiencia circulatoria y nutritiva de los tejidos fibrosados. reducción del rango de movimiento de las articulaciones afectadas. . Durante esta fase existe una gran presencia de tejido fibroso en las articulaciones afectadas. sea físico o fisiológico. debido a la acumulación de tejido fibroso. 3º etapa Fase de agotamiento. debido a las reacciones del cuerpo a cualquier factor estresante. 2º etapa Fase de resistencia. relacionó las diversas etapas de adaptación del organismo al estrés con hallazgos musculoesqueléticos: 1º etapa Estado agudo de reacción.

Signos y síntomas acústicos Voz forzada y tensa Los pacientes informan que: 1.Escozor. . .Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente . -Se escucha una voz dura.Voz soplada (exceso de aire en la emisión de los sonidos) . Presentan Incapacidad para iniciar la fonación o mantener la voz. 3.Pérdida de intensidad o potencia en la voz .Dificultad para emitir las notas ubicadas en los límites de la extensión tonal . picazón. Fatiga vocal Los pacientes se quejan de cansancio después de hablar mucho y a menudo cuentan que para seguir hablando requieren de mucho esfuerzo . combinada con ataque vocal duro y una imposibilidad de realizar cambios en la emisión.Pérdida en la flexibilidad laríngea >> Tono medio hablado y extensión tonal cantada reducida. .Cansancio al hablar . Les es difícil hablar. quemazón en la garganta. .Intensidad vocal disminuida o sin grandes variaciones. Experimentan mucha tensión en el cuello mientras hablan. 2.

Flexibilidad laríngea .

 Se pueden asociar a la mutación vocal en la que por crecimiento de la laringe se produce una asincronía muscular.Signos y síntomas acústicos Quiebres tonales  Los pacientes informan que nunca saben que sonido saldrá .  Se escuchan principalmente en el ascenso hacia tonos agudos por el cambio de registro. .

Quiebres tonales .

produciendo edema subepitelial o degeneración polipoidea . en la glotis posterior.Signos y síntomas laringoscópicos Trastorno isométrico laríngeo Aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área perilaringea (morrison) Los nódulos se dan en relación a la gran fuerza de aducción. provocando fuerzas de desgarro en las cuerdas vocales Aparición de un hiato posterior por falta de relajación del músculo cricoaritenoideo posterior Una fonación intensa con CV tensas pueden lesionar el tejido de la lámina propia.

Signos y síntomas laringoscópicos Trastorno isométrico laríngeo Hiato posterior: Contracción aumentada de los músculos cricoaritenoideos laterales y posteriores y una pérdida de elongación del músculo vocal. pérdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas. Pérdida de elasticidad de los músculos CAL y CAP. .

Signos y síntomas laringoscópicos Contracción lateral Fase de cierre prolongada Fatiga vocal y molestias y dolor en la garganta. mala técnica vocal Cierre tenso de la glotis posterior Acentuada incoordinación fonorespiratoria . Reducción de la amplitud fonatoria Causas: Malos hábitos. alteraciones posturales.

.Signos y síntomas laringoscópicos Contracción lateral Contracción lateral: Contracción persistente del músculo cricotiroideo. Pérdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas y cricotiroideas. CAP e IA y del ligamento tiroepiglótico. cricoaritenoideo posterior. interaritenoideo y reclutamiento del músculo tiroepiglótico Pérdida de elasticidad de los músculos CT.

La presentan cantantes o profesionales de la voz que buscan una resonancia especial. Este tipo de patrón suele no observarse con facilidad. tensión a nivel faríngeo. Menor dificultad para emitir sonidos en tonos agudos. porque la protrusión lingual durante el examen amplía la longitud ariepiglótica .Signos y síntomas laringoscópicos Acortamiento anteroposterior Reducción del espacio entre la epiglotis y los cartílagos aritenoides Los pacientes refieren mayor esfuerzo para producir voz en tonos graves. produciendo así.

posterior: Contracción persistente del músculo interaritenoideo (acortamiento posterior) y de los músculos que van de la lengua al hioides y la epiglotis (acortamiento anterior). . Pérdida de elasticidad de los músculos IA y músculos que van de la lengua al hioides y pérdida de flexibilidad de articulaciones cricoaritenoideas.Signos y síntomas laringoscópicos Acortamiento anteroposterior Acortamiento antero .

DMT – Clasificación DMT 1: Sin cambios en la mucosa Disfonía Músculo Tensional 2 A: Con nódulos en las cuerdas vocales DMT 2: Con cambios en la mucosa 2 B: Con laringitis crónica 2 C: Con degeneración polipoidea .

3. Reducción de la flexibilidad laríngea 4.  El factor psicológico predomina en la formación de síntomas. Hiatus triangular en el tercio medio posterior. . Laringe elevada relacionada con el tono  Estos pacientes expresan una gran preocupación por la incomodidad tensional.DMT1 – Sin cambios en la mucosa  Este tipo de disfonía se ha identificado primordialmente en mujeres adultas Los signos laringoscopios son:  Presenta una relación directa con el mal uso de la voz 1. Acortamiento antero posterior. 2.

DMT1 – Sin cambios en la mucosa .

Nódulos vocales ubicados en la unión del tercio anterior . Hiatus glótico posterior 2. Ascenso laríngeo con el tono 3.DTM 2a – Con nódulos en las cuerdas vocales Signos laringoscopios: 1. Configuración corta de las CV 4.

Laringe elevada . Edema crónico 2. Hiatus posterior pequeño 3.DTM 2b – Con laringitis crónica Grupo compuesto predominantemente en hombres post pubertad Signos laringoscopios: 1.

se observa en individuos que han usado o mal usado su voz por muchos años. consumidores habituales de cafeína y alcohol. Signos laringoscopios: .Degeneración polipoidea .DTM 2c – Con degeneración polipoidal Grupo compuesto por fumadores. Además.Reflujo gastresofagico .

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