Clasificación de las disfonías.

Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Disfonías funcionales

- Hipercinéticas o hipertónicas - Hipocinéticas o hipotónicas - Isometría Laríngea - Contracción lateral de la glotis - Acortamiento antero – posterior - Afonía de conversión - Arqueamiento psicógeno - Disfonía de transición del adolescente - Nódulos - Pólipos - Edema de Reinke - Corditis - Úlcera o granuloma de contacto - Hemorragias - Quiste mucoso por retención - Laringitis crónica - Parálisis o paresia del recurrente - Parálisis o paresia del laríngeo superior - Disfonías derivadas de Parkinson, Ataxias, Corea, Distonías, Enfermedad de la Tourette, Apraxias y Disartrias.

Disfonías Musculo tensionales (DMT)

Disfonías orgánicas de base funcional

Disfonías Neurológicas

Clasificación de las disfonías.
Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Tumores laríngeos

- Benigno > Algunas cepas del virus del papiloma Displasias > Suave, moderada o severa - Malignos > Carcinomas, algunas cepas del virus del papiloma - Disfonía psicógena - Afonía psicógena - Mutismo selectivo - Surco vocal o sulcus - Quistes Laríngeos - Laringomalacia (estridor congénito) - Sinequia (estenosis de la vía aérea) - Otras - Hipertiroidismo - Hipotiroidismo - Puberfonia - Presbifonia - Alteraciones suprarrenales

Trastornos de voz psicológicos

Trastornos de conversión

Malformaciones congénitas

Problemas endocrinos

Traumatismos externos o internos

Disfonías funcionales

Flgo. Ricardo Álvarez Flgo. Christopher Fuentes
Universidad Pedro de Valdivia 2011

Definición

Alteración de la función vocal , cuya base es un trastorno en la producción vocal

Cuerdas vocales integras anatómicamente

Funcionalmente deficientes

Hipercinéticas

Hipocinéticas

Historia

1600

Girolamo Fabrizio d’ Acquapendente, la describió y la denominó enfermedad de los predicadores Flateau y Gutzman la llaman fonastenia o fatiga de la voz. Posteriormente, el término fonastenia se va desacreditando y ésta pasa a ser un síntoma y no una enfermedad.

1906

1944

Tarnaud describe por primera vez las Laringopatías funcionales.

1960

Se habla de disfonía funcional como una alteración de la voz producida por una defectuosa ejecución de la misma. No hay alteración orgánica demostrable (se ha descartado el problema orgánico).

1988 . actores. . Fritzell. recepcionistas.Epidemiología Herrington. vendedores. etc. tras los nódulos vocales.. 1999 Verdolini.Considera que las disfonías funcionales son la patología vocal más común en los pacientes de mediana edad (42.Encontró una relación mujer/hombre de 3/2 (mayor incidencia en mujeres) . abogados.Patología que se da frecuentemente entre los 32 y 58 años. cantantes. clérigos. 2001 .65 años). Le Huche. profesiones que precisan de la producción de la voz para su desarrollo y que tienen mayor riesgo de generar un trastorno vocal. 1994 .Segunda patología vocal más común entre las mujeres. .Observan que las categorías ocupacionales más afectadas son los “profesionales de la voz” Profesores.

Factores favorecedores Peculiaridades inherentes a la persona o a su estilo de vida. No bastan por si solo para producir el trastorno:         Laringitis aguda Traumatismo laríngeo Procesos Alérgicos Factores sicológicos Tos irritativa Cirugía abdominal Reposo vocal amplio Periodo premenstrual 2.Etiología La disfonía funcional es de origen multifactorial 1.rinitis. ansioso  Cigarro. faringitis .  Temperamento nervioso. Pueden prolongar la presencia del circulo vicioso de esfuerzo vocal  Obligación socio-profesional de hablar o cantar. Factores desencadenantes Acontecimientos concretos que pueden originar el circulo vicioso de esfuerzo vocal. laringitis por reflujo  Exposición a ruido alto  Deficiencia del control audiofonatorio  Técnica vocal defectuosa 3. Circulo vicioso del esfuerzo vocal . Alcohol. sinusitis. drogas  Exposición a irritantes o polvo  Aire acondicionado  Amigdalitis.

. Mejora transitoria de la conducta vocal 6. Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz 3. Disminución progresiva del rendimiento vocal 5. MAYOR Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz 4. Factores desencadenantes 2. Circulo vicioso del esfuerzo vocal 1.Etiología 3. Factores favorecedores Incrementa el esfuerzo proporcionalmente a la disminución del rendimiento vocal.

El paciente entra en el círculo del esfuerzo vocal El primer signo es la fatiga vocal .El mantenimiento de este estado conducirá a una situación permanente de debilidad vocal y disfonía.Forma de manifestarse .La clásica ronquera o afonía transitoria y puede conducir a graves problemas laborales e incluso a la incapacidad. .La voz pierde fuerza a medida que se ejercita y es preciso forzarla para obtener un mejor rendimiento. . Esta situación mejora o desaparece con el reposo.

éste oscila entre los 80 y 120 minutos de actividad vocal continua. Vocalmente cada persona tiene su limite. sin cambiar o perder el timbre vocal que normalmente se emplea al emitir los sonidos (hablar o cantar). pero como término medio. .Forma de manifestarse Fatiga vocal Es la incapacidad para usar la voz durante periodos largos de tiempo.

Pérdida de intensidad o potencia en la voz . . picazón.Voz soplada (exceso de aire en la emisión de los sonidos) .Escozor.Otros.Pérdida del timbre normal de la voz .Dificultad para emitir las notas ubicadas en los límites de la extensión tonal .Tos seca .Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente .Cansancio al hablar . quemazón en la garganta.Forma de manifestarse La fatiga vocal se expresa mediante: . .

nos aclarara el panorama para estar bien orientados en el trabajo reeducativo.  Por medio de esta entrevista obtendremos una visión del estado general de la salud del paciente . en forma detallada. ya que junto a la causa principal de la disfonía es muy probable que existan otros factores que la acompañen.Anamnesis  Este procedimiento. Inicio del trastorno Considerar Progresión Recorrido del paciente Imagen vocal .

Anamnesis Recorrido del paciente Secuencia ideal Evaluación ORL Interconsultas a otras especialidades Anamnesis En caso de ser necesario  Evaluación fonoaudiológica  Intervención fonoaudiológica .

Anamnesis Investigar agentes de riesgo del individuo Ruido temperatura PSICOSOCIALES FISICOS Condiciones medio-ambientales del uso de la voz Estrés y ansiedad ERGONOMICOS Uso vocal prolongado Posiciones Forzadas Deficiente Técnica vocal QUIMICOS Material particulado Recordar factores favorecedores y desencadenantes .

Evaluación ORL ¿Qué información debería recibir de una evaluación ORL? Diagnóstico Descripción Morfológica Funcional .

Imagen laringoscopica IV..no se logra Referido a: Examinador: Firma: .Antecedentes Personales Fecha: Ficha N°: Nombre: Edad: Profesión: Fono: Dirección: Referido por: Motivo de consulta: Intolerancia a Medicamentos: II.Evaluación ORL Examen Nasofaringolaringoscopico I...difícil ..Descripción Fosas nasales: Cierre velofaringeo: Epiglotis: Aritenoides: III.Comentario e Indicaciones: Hipofaringe: Bandas: Cuerdas Vocales Longitud y grosor: Signos Inflamatorios: Motilidad: Comisura anterior: Cierre Glótico: Deformación: Tonicidad: Comisura posterior: Dinámica Laringea Condiciones de examen: buena .

Evaluación ORL  Frecuencia Fundamental  Amplitud  Oclusión glótica  Onda mucosa  Periodicidad y Regularidad  Simetría  Bandas ventriculares Exploración laringoestroboscopica Laringoestroboscopía típica .

Evaluación ORL Oclusión glótica Cierre completo Cierre incompleto El cierre incompleto se denomina hiato .

longitudinal )  Onda mucosa disminuida (periódica y simétrica )  Ausencia de participación de bandas ventriculares .Tipos de disfonías funcionales Disfonía Hipertónica Disfonía Hipotónica  Alteración de la función vocal debido a un trastorno en el acto vocal  Cursa con una actividad excesiva de los músculos laríngeos durante la fonación  Cursa con una insuficiente actividad de los músculos laríngeos durante la fonación Laringoestroboscopia  Amplitud disminuida al tener menor presión subglótica Laringoestroboscopia  Oclusión glótica completa y firme que reduce la amplitud de vibración  Onda mucosa normal periódica y simétrica  Existencia de hiperaduccion (bandas ventriculares)  Oclusión glótica incompleta (oval.

por escape de aire  Ataque vocal alterado (duro o soplado)  TMF reducido / TMF sostenido reducido  Intensidad vocal disminuida. tras el empleo breve o progresivo de la voz.Síntomas  Disfonía o ronquera aguda o crónica.  Carraspera y tos laríngea (no productiva)  Fatiga vocal progresiva.  Molestias o dolor en la laringe.  Pequeñas variaciones de intensidad / quiebres tonales /nivel de tono inadecuado / variaciones de intensidad incontrolables.  Temblor en la voz  Ronquera / disfonía / aspereza / episodios de afonía / interrupción súbita de la voz  Cambios del timbre que van desde una voz clara hasta una voz apagada u oscura  TMH restringido. faringe o en sus alrededores. se aumenta con un esfuerzo muscular importante . en voz hablada tiende a la monotonía  Quiebres tonales  Voz dura (hiperfonación)  Voz soplada.

 Cierre de cuerda vocal -glóticoinadecuado  Dinámica laríngea alterada (híperhipo)  Variaciones de aproximación del repliegue vocal -contacto vertical- .Síntomas  Enrojecimiento  Inflamación o edema de las cuerdas vocales  Acortamiento antero posterior funcional  Actividad del repliegue ventricular aumentado  Contractura de los músculos del cuello.  Tensión /esfuerzo / tensión laríngea  Cambios posturales > posición de cabeza y cuello  Variaciones en la biomecánica de las principales articulaciones del cuerpo.

que lleva con el tiempo a una hipofunción cordal. .Algunos estados relacionados con disfonía funcional Hipotonía cordal pura con laringe eutónica Comienza con una hipofunción vocal. La causa mas común es que al realizarse un contacto cordal insuficiente deriva en una hipotonía cordal.

lo que se escucha como estrangulamiento durante la fonación .Hipotonía cordal pura con laringe hipertónica  Disminución del tono cordal. lo que lleva al sujeto a realizar un esfuerzo laríngeo para producir el sonido  Signo acústico: escape de aire con espasmos.

Hipertonía Laríngea con contacto cordal conservado  La tensión se focaliza en la laringe.  Contacto y vibración cordal conservados.  Con el tiempo el estado de tonicidad de la cuerda variara a una hipertonía  Signo acústico: fatiga vocal muy rápida .

imposibilidad de emitir agudos y graves. La laringe permanece alta.Hipertonía Laríngea con Hipertonicidad Cordal  La tensión es generalizada en la laringe >> un estado de hiperfunción cordal.  Signo acústico: voz forzada. el ataque vocal es duro. sin cambios de altura tonal. .

 Se trata de una pérdida de tensión cordal como consecuencia de fatiga muscular. . el tono vocal esta desplazado hacia el grave.  Signo acústico: marcado escape de aire con gran fuerza laringea audible. Rápidamente aquí se puede instalar una voz de banda.Hipertonía Laringea con Hipotonía Cordal  Esta hipotonía cordal es generalmente producto de una hiperfunción anterior.

poco clara.Hipertonía Laríngea con contacto de bandas ventriculares  Las bandas pasan a cumplir la función fonatoria  Generalmente coexiste una hipotonía cordal severa bajo las bandas hipertrofiadas. con signos de fatiga vocal y muscular. .  Signo acústico: voz muy forzada.

Disfonía músculo tensional (DMT) Flgo. Ricardo Álvarez Flgo. Christopher Fuentes Universidad Pedro de Valdivia 2011 .

No explica el uso muscular inadecuado. tanto laríngeo como corporal. Genera ambigüedad en diagnóstico y tratamiento .Trastorno de la voz sin daño orgánico identificable Disfonía funcional Implica alteración de la función vocal por abuso y mal uso.

Disfonía Músculo tensional Implica una clasificación de las posiciones glóticas y supraglóticas que se observan en la laringe Pretende responder de forma integral al cuadro y diagnóstico de “disfonía” A través de esta descripción obtener un enfoque terapéutico de acuerdo a la etiología “uso muscular inadecuado” Su elemento transversal y más importante es el USO MUSCULAR INADECUADO .

requieren de la coordinación fina y precisa de diversos elementos musculoesqueléticos Cualquier desequilibrio musculoesquelético puede convertirse en “uso muscular inadecuado” .La fonación se da como resultado del trabajo muscular. Gracias a reacciones musculoesqueléticas se transforma en voz y palabra La fonación y los procesos que subyacen a ésta.

Uso muscular inadecuado. ¿causa o efecto en los trastornos de la voz? Como causa primaria en trastornos de la voz Como compensación cuando la técnica es deficiente Como consecuencia de enfermedades como alergias o reflujo Como habituación o costumbre Como consecuencia de factores psicológicos individuales .

 Pérdida en la movilidad laríngea Desequilibrio en los ajustes tensión-relajación de los componentes musculoesqueléticos involucrados en la fonación .  Cambio en la estabilidad de la ATM  Variaciones en la configuración del tracto vocal  Cambio en la tonicidad de la musculatura del velo del paladar.El sistema musculoesquelético en las DMT Uso muscular inadecuado  Mala alineación postural  Mala utilización de la musculatura respiratoria  Desequilibrios musculares > Cambios en la posición de la cabeza. entre otras. pelvis. columna vertebral. hombros. etc. tórax. faríngea.

.

Es un trastorno donde prima el uso musculoesquelético inadecuado. . En este tipo de sujetos.¿Qué es disfonía músculo tensional? Trastorno que se presenta en frecuentemente en profesionales de la voz Los signos y síntomas asociados a esta disfonía son clasificados como síntomas tensionales. el tracto vocal es el blanco del stress sicológico. tanto laríngeo como corporal Cuentan con entrenamiento inadecuado o insuficiente Se dan en personas que son muy ansiosas y que presentan una sobreactividad del sistema nervioso autónomo.

Signos y síntomas generales de la DMT Musculoesqueléticos Laringoscópicos Psicológicos Acústico perceptúales .

Hiperlordosis lumbar. .Signos y síntomas musculoesqueléticos Alteraciones posturales Tonicidad inadecuada de la musculatura cervical o raquis cervical Hiperextensión o hiperflexión cervical. escoliosis. . Hipercifosis dorsal. cabeza inclinada hacia derecha o izquierda Tonicidad inadecuada de la musculatura de los hombros y escápula -Hombros adelantados. elevados o descendidos.Escápula en aducción o abducción Tonicidad inadecuada de la musculatura del tronco Tono inadecuado de la musculatura de la pelvis Pelvis basculada de forma anterior. posterior o lateral.

Signos y síntomas musculoesqueléticos Alteraciones posturales Tono inadecuado de la musculatura de la Articulación temporo mandibular (ATM) Movimientos Deficientes de ATM Movimientos mandibulares A. genihioideo y milohioideo .Propulsión Pterigoideos.Retropulsión E.Desplazamiento lateral D.Descenso B.Ascenso C. masetero y suprahioideos como el digástrico.

Cambios en la posición de la cabeza y raquis cervical -Aumento de la actividad en la inspiración .Baja proyección vocal Hipertonicidad permanente de los músculos suprahioideos .Elevación del hioides y laringe .Articulación imprecisa .Aumento de la actividad en fonación .Cambio en la posición de la lengua Producida por: .Resonancia orofaríngea deteriorada .Reducción del espacio faríngeo .Resonancia oral pobre .Signos y síntomas musculoesqueléticos Tono inadecuado de la musculatura de la Articulación temporo mandibular (ATM) .

Tensión suprahioidea .

Signos y síntomas musculoesqueléticos Mal uso de la musculatura durante la respiración Tipo respiratorio costal alto o superior Moviliza estructuras cercanas a la laringe Disminuye la libre movilidad laríngea Fomenta la fatiga muscular por sobreesfuerzo Favorece la tensión de musculatura del cuello .

Los factores producen una sobreactividad del sistema nervioso autónomo involuntario La disfonía resultante debido a factores de estrés sicológico. constituyen una falta de adaptación fisiológica de un individuo a un estimulo psicológico Los músculos voluntarios son la vía final común de las actividades sicológicas y neurofisiológicas lo que se traduce en un “uso muscular inadecuado “ .Signos y síntomas psicológicos Los individuos de mayor riesgo son los que están bajo un estrés psicológico crónico >> asociado a sus profesiones.

Estrés y ansiedad en el sistema musculoesquelético Dummer(1999). reducción del rango de movimiento de las articulaciones afectadas. debido a la acumulación de tejido fibroso. deficiencia circulatoria y nutritiva de los tejidos fibrosados. Durante esta fase existe una gran presencia de tejido fibroso en las articulaciones afectadas. 3º etapa Fase de agotamiento. sea físico o fisiológico. Latente hipertonía muscular (con puntos gatillos). relacionó las diversas etapas de adaptación del organismo al estrés con hallazgos musculoesqueléticos: 1º etapa Estado agudo de reacción. fibrosis. debido a las reacciones del cuerpo a cualquier factor estresante. . Aumento momentáneo del tono muscular. 2º etapa Fase de resistencia.

Cansancio al hablar . Presentan Incapacidad para iniciar la fonación o mantener la voz. 2. quemazón en la garganta. 3. Experimentan mucha tensión en el cuello mientras hablan. Les es difícil hablar.Signos y síntomas acústicos Voz forzada y tensa Los pacientes informan que: 1. .Escozor. . picazón.Dificultad para emitir las notas ubicadas en los límites de la extensión tonal .Intensidad vocal disminuida o sin grandes variaciones.Voz soplada (exceso de aire en la emisión de los sonidos) .Pérdida en la flexibilidad laríngea >> Tono medio hablado y extensión tonal cantada reducida. combinada con ataque vocal duro y una imposibilidad de realizar cambios en la emisión.Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente .Pérdida de intensidad o potencia en la voz . . Fatiga vocal Los pacientes se quejan de cansancio después de hablar mucho y a menudo cuentan que para seguir hablando requieren de mucho esfuerzo . . -Se escucha una voz dura.

Flexibilidad laríngea .

.  Se escuchan principalmente en el ascenso hacia tonos agudos por el cambio de registro.Signos y síntomas acústicos Quiebres tonales  Los pacientes informan que nunca saben que sonido saldrá .  Se pueden asociar a la mutación vocal en la que por crecimiento de la laringe se produce una asincronía muscular.

Quiebres tonales .

Signos y síntomas laringoscópicos Trastorno isométrico laríngeo Aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área perilaringea (morrison) Los nódulos se dan en relación a la gran fuerza de aducción. produciendo edema subepitelial o degeneración polipoidea . en la glotis posterior. provocando fuerzas de desgarro en las cuerdas vocales Aparición de un hiato posterior por falta de relajación del músculo cricoaritenoideo posterior Una fonación intensa con CV tensas pueden lesionar el tejido de la lámina propia.

pérdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas.Signos y síntomas laringoscópicos Trastorno isométrico laríngeo Hiato posterior: Contracción aumentada de los músculos cricoaritenoideos laterales y posteriores y una pérdida de elongación del músculo vocal. Pérdida de elasticidad de los músculos CAL y CAP. .

Reducción de la amplitud fonatoria Causas: Malos hábitos.Signos y síntomas laringoscópicos Contracción lateral Fase de cierre prolongada Fatiga vocal y molestias y dolor en la garganta. alteraciones posturales. mala técnica vocal Cierre tenso de la glotis posterior Acentuada incoordinación fonorespiratoria .

cricoaritenoideo posterior.Signos y síntomas laringoscópicos Contracción lateral Contracción lateral: Contracción persistente del músculo cricotiroideo. CAP e IA y del ligamento tiroepiglótico. interaritenoideo y reclutamiento del músculo tiroepiglótico Pérdida de elasticidad de los músculos CT. Pérdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas y cricotiroideas. .

Este tipo de patrón suele no observarse con facilidad. produciendo así. porque la protrusión lingual durante el examen amplía la longitud ariepiglótica . Menor dificultad para emitir sonidos en tonos agudos. La presentan cantantes o profesionales de la voz que buscan una resonancia especial.Signos y síntomas laringoscópicos Acortamiento anteroposterior Reducción del espacio entre la epiglotis y los cartílagos aritenoides Los pacientes refieren mayor esfuerzo para producir voz en tonos graves. tensión a nivel faríngeo.

.Signos y síntomas laringoscópicos Acortamiento anteroposterior Acortamiento antero . Pérdida de elasticidad de los músculos IA y músculos que van de la lengua al hioides y pérdida de flexibilidad de articulaciones cricoaritenoideas.posterior: Contracción persistente del músculo interaritenoideo (acortamiento posterior) y de los músculos que van de la lengua al hioides y la epiglotis (acortamiento anterior).

DMT – Clasificación DMT 1: Sin cambios en la mucosa Disfonía Músculo Tensional 2 A: Con nódulos en las cuerdas vocales DMT 2: Con cambios en la mucosa 2 B: Con laringitis crónica 2 C: Con degeneración polipoidea .

DMT1 – Sin cambios en la mucosa  Este tipo de disfonía se ha identificado primordialmente en mujeres adultas Los signos laringoscopios son:  Presenta una relación directa con el mal uso de la voz 1. 3. Acortamiento antero posterior. . Hiatus triangular en el tercio medio posterior. 2. Laringe elevada relacionada con el tono  Estos pacientes expresan una gran preocupación por la incomodidad tensional.  El factor psicológico predomina en la formación de síntomas. Reducción de la flexibilidad laríngea 4.

DMT1 – Sin cambios en la mucosa .

DTM 2a – Con nódulos en las cuerdas vocales Signos laringoscopios: 1. Nódulos vocales ubicados en la unión del tercio anterior . Hiatus glótico posterior 2. Ascenso laríngeo con el tono 3. Configuración corta de las CV 4.

Hiatus posterior pequeño 3. Laringe elevada .DTM 2b – Con laringitis crónica Grupo compuesto predominantemente en hombres post pubertad Signos laringoscopios: 1. Edema crónico 2.

Signos laringoscopios: . Además.Degeneración polipoidea .DTM 2c – Con degeneración polipoidal Grupo compuesto por fumadores. se observa en individuos que han usado o mal usado su voz por muchos años. consumidores habituales de cafeína y alcohol.Reflujo gastresofagico .

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