Clasificación de las disfonías.

Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Disfonías funcionales

- Hipercinéticas o hipertónicas - Hipocinéticas o hipotónicas - Isometría Laríngea - Contracción lateral de la glotis - Acortamiento antero – posterior - Afonía de conversión - Arqueamiento psicógeno - Disfonía de transición del adolescente - Nódulos - Pólipos - Edema de Reinke - Corditis - Úlcera o granuloma de contacto - Hemorragias - Quiste mucoso por retención - Laringitis crónica - Parálisis o paresia del recurrente - Parálisis o paresia del laríngeo superior - Disfonías derivadas de Parkinson, Ataxias, Corea, Distonías, Enfermedad de la Tourette, Apraxias y Disartrias.

Disfonías Musculo tensionales (DMT)

Disfonías orgánicas de base funcional

Disfonías Neurológicas

Clasificación de las disfonías.
Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Tumores laríngeos

- Benigno > Algunas cepas del virus del papiloma Displasias > Suave, moderada o severa - Malignos > Carcinomas, algunas cepas del virus del papiloma - Disfonía psicógena - Afonía psicógena - Mutismo selectivo - Surco vocal o sulcus - Quistes Laríngeos - Laringomalacia (estridor congénito) - Sinequia (estenosis de la vía aérea) - Otras - Hipertiroidismo - Hipotiroidismo - Puberfonia - Presbifonia - Alteraciones suprarrenales

Trastornos de voz psicológicos

Trastornos de conversión

Malformaciones congénitas

Problemas endocrinos

Traumatismos externos o internos

Disfonías funcionales

Flgo. Ricardo Álvarez Flgo. Christopher Fuentes
Universidad Pedro de Valdivia 2011

Definición

Alteración de la función vocal , cuya base es un trastorno en la producción vocal

Cuerdas vocales integras anatómicamente

Funcionalmente deficientes

Hipercinéticas

Hipocinéticas

Historia

1600

Girolamo Fabrizio d’ Acquapendente, la describió y la denominó enfermedad de los predicadores Flateau y Gutzman la llaman fonastenia o fatiga de la voz. Posteriormente, el término fonastenia se va desacreditando y ésta pasa a ser un síntoma y no una enfermedad.

1906

1944

Tarnaud describe por primera vez las Laringopatías funcionales.

1960

Se habla de disfonía funcional como una alteración de la voz producida por una defectuosa ejecución de la misma. No hay alteración orgánica demostrable (se ha descartado el problema orgánico).

Patología que se da frecuentemente entre los 32 y 58 años. Fritzell. vendedores. Le Huche. cantantes. etc..Observan que las categorías ocupacionales más afectadas son los “profesionales de la voz” Profesores. 1999 Verdolini.Considera que las disfonías funcionales son la patología vocal más común en los pacientes de mediana edad (42. profesiones que precisan de la producción de la voz para su desarrollo y que tienen mayor riesgo de generar un trastorno vocal. 2001 .65 años). tras los nódulos vocales. .Encontró una relación mujer/hombre de 3/2 (mayor incidencia en mujeres) . 1994 .Segunda patología vocal más común entre las mujeres. clérigos. . abogados. actores.Epidemiología Herrington. recepcionistas. 1988 .

Circulo vicioso del esfuerzo vocal . faringitis . Pueden prolongar la presencia del circulo vicioso de esfuerzo vocal  Obligación socio-profesional de hablar o cantar. laringitis por reflujo  Exposición a ruido alto  Deficiencia del control audiofonatorio  Técnica vocal defectuosa 3. Factores desencadenantes Acontecimientos concretos que pueden originar el circulo vicioso de esfuerzo vocal. Alcohol. No bastan por si solo para producir el trastorno:         Laringitis aguda Traumatismo laríngeo Procesos Alérgicos Factores sicológicos Tos irritativa Cirugía abdominal Reposo vocal amplio Periodo premenstrual 2.rinitis.  Temperamento nervioso.Etiología La disfonía funcional es de origen multifactorial 1. ansioso  Cigarro. drogas  Exposición a irritantes o polvo  Aire acondicionado  Amigdalitis. sinusitis. Factores favorecedores Peculiaridades inherentes a la persona o a su estilo de vida.

Circulo vicioso del esfuerzo vocal 1. . Disminución progresiva del rendimiento vocal 5. Factores desencadenantes 2. Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz 3. Mejora transitoria de la conducta vocal 6. MAYOR Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz 4.Etiología 3. Factores favorecedores Incrementa el esfuerzo proporcionalmente a la disminución del rendimiento vocal.

El paciente entra en el círculo del esfuerzo vocal El primer signo es la fatiga vocal .La voz pierde fuerza a medida que se ejercita y es preciso forzarla para obtener un mejor rendimiento. .Forma de manifestarse . .La clásica ronquera o afonía transitoria y puede conducir a graves problemas laborales e incluso a la incapacidad.El mantenimiento de este estado conducirá a una situación permanente de debilidad vocal y disfonía. Esta situación mejora o desaparece con el reposo.

pero como término medio.Forma de manifestarse Fatiga vocal Es la incapacidad para usar la voz durante periodos largos de tiempo. éste oscila entre los 80 y 120 minutos de actividad vocal continua. . Vocalmente cada persona tiene su limite. sin cambiar o perder el timbre vocal que normalmente se emplea al emitir los sonidos (hablar o cantar).

Cansancio al hablar .Otros. picazón. .Forma de manifestarse La fatiga vocal se expresa mediante: .Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente . quemazón en la garganta.Voz soplada (exceso de aire en la emisión de los sonidos) .Pérdida de intensidad o potencia en la voz . .Pérdida del timbre normal de la voz .Tos seca .Escozor.Dificultad para emitir las notas ubicadas en los límites de la extensión tonal .

Anamnesis  Este procedimiento.  Por medio de esta entrevista obtendremos una visión del estado general de la salud del paciente . nos aclarara el panorama para estar bien orientados en el trabajo reeducativo. ya que junto a la causa principal de la disfonía es muy probable que existan otros factores que la acompañen. en forma detallada. Inicio del trastorno Considerar Progresión Recorrido del paciente Imagen vocal .

Anamnesis Recorrido del paciente Secuencia ideal Evaluación ORL Interconsultas a otras especialidades Anamnesis En caso de ser necesario  Evaluación fonoaudiológica  Intervención fonoaudiológica .

Anamnesis Investigar agentes de riesgo del individuo Ruido temperatura PSICOSOCIALES FISICOS Condiciones medio-ambientales del uso de la voz Estrés y ansiedad ERGONOMICOS Uso vocal prolongado Posiciones Forzadas Deficiente Técnica vocal QUIMICOS Material particulado Recordar factores favorecedores y desencadenantes .

Evaluación ORL ¿Qué información debería recibir de una evaluación ORL? Diagnóstico Descripción Morfológica Funcional .

Comentario e Indicaciones: Hipofaringe: Bandas: Cuerdas Vocales Longitud y grosor: Signos Inflamatorios: Motilidad: Comisura anterior: Cierre Glótico: Deformación: Tonicidad: Comisura posterior: Dinámica Laringea Condiciones de examen: buena ..no se logra Referido a: Examinador: Firma: .difícil .Evaluación ORL Examen Nasofaringolaringoscopico I...Antecedentes Personales Fecha: Ficha N°: Nombre: Edad: Profesión: Fono: Dirección: Referido por: Motivo de consulta: Intolerancia a Medicamentos: II.Imagen laringoscopica IV..Descripción Fosas nasales: Cierre velofaringeo: Epiglotis: Aritenoides: III.

Evaluación ORL  Frecuencia Fundamental  Amplitud  Oclusión glótica  Onda mucosa  Periodicidad y Regularidad  Simetría  Bandas ventriculares Exploración laringoestroboscopica Laringoestroboscopía típica .

Evaluación ORL Oclusión glótica Cierre completo Cierre incompleto El cierre incompleto se denomina hiato .

longitudinal )  Onda mucosa disminuida (periódica y simétrica )  Ausencia de participación de bandas ventriculares .Tipos de disfonías funcionales Disfonía Hipertónica Disfonía Hipotónica  Alteración de la función vocal debido a un trastorno en el acto vocal  Cursa con una actividad excesiva de los músculos laríngeos durante la fonación  Cursa con una insuficiente actividad de los músculos laríngeos durante la fonación Laringoestroboscopia  Amplitud disminuida al tener menor presión subglótica Laringoestroboscopia  Oclusión glótica completa y firme que reduce la amplitud de vibración  Onda mucosa normal periódica y simétrica  Existencia de hiperaduccion (bandas ventriculares)  Oclusión glótica incompleta (oval.

 Molestias o dolor en la laringe. se aumenta con un esfuerzo muscular importante . en voz hablada tiende a la monotonía  Quiebres tonales  Voz dura (hiperfonación)  Voz soplada.  Temblor en la voz  Ronquera / disfonía / aspereza / episodios de afonía / interrupción súbita de la voz  Cambios del timbre que van desde una voz clara hasta una voz apagada u oscura  TMH restringido.Síntomas  Disfonía o ronquera aguda o crónica.  Carraspera y tos laríngea (no productiva)  Fatiga vocal progresiva. por escape de aire  Ataque vocal alterado (duro o soplado)  TMF reducido / TMF sostenido reducido  Intensidad vocal disminuida. tras el empleo breve o progresivo de la voz.  Pequeñas variaciones de intensidad / quiebres tonales /nivel de tono inadecuado / variaciones de intensidad incontrolables. faringe o en sus alrededores.

 Cierre de cuerda vocal -glóticoinadecuado  Dinámica laríngea alterada (híperhipo)  Variaciones de aproximación del repliegue vocal -contacto vertical- .Síntomas  Enrojecimiento  Inflamación o edema de las cuerdas vocales  Acortamiento antero posterior funcional  Actividad del repliegue ventricular aumentado  Contractura de los músculos del cuello.  Tensión /esfuerzo / tensión laríngea  Cambios posturales > posición de cabeza y cuello  Variaciones en la biomecánica de las principales articulaciones del cuerpo.

que lleva con el tiempo a una hipofunción cordal.Algunos estados relacionados con disfonía funcional Hipotonía cordal pura con laringe eutónica Comienza con una hipofunción vocal. . La causa mas común es que al realizarse un contacto cordal insuficiente deriva en una hipotonía cordal.

Hipotonía cordal pura con laringe hipertónica  Disminución del tono cordal. lo que lleva al sujeto a realizar un esfuerzo laríngeo para producir el sonido  Signo acústico: escape de aire con espasmos. lo que se escucha como estrangulamiento durante la fonación .

 Con el tiempo el estado de tonicidad de la cuerda variara a una hipertonía  Signo acústico: fatiga vocal muy rápida .Hipertonía Laríngea con contacto cordal conservado  La tensión se focaliza en la laringe.  Contacto y vibración cordal conservados.

La laringe permanece alta. sin cambios de altura tonal. .  Signo acústico: voz forzada.Hipertonía Laríngea con Hipertonicidad Cordal  La tensión es generalizada en la laringe >> un estado de hiperfunción cordal. el ataque vocal es duro. imposibilidad de emitir agudos y graves.

 Signo acústico: marcado escape de aire con gran fuerza laringea audible.  Se trata de una pérdida de tensión cordal como consecuencia de fatiga muscular. el tono vocal esta desplazado hacia el grave. . Rápidamente aquí se puede instalar una voz de banda.Hipertonía Laringea con Hipotonía Cordal  Esta hipotonía cordal es generalmente producto de una hiperfunción anterior.

con signos de fatiga vocal y muscular. .Hipertonía Laríngea con contacto de bandas ventriculares  Las bandas pasan a cumplir la función fonatoria  Generalmente coexiste una hipotonía cordal severa bajo las bandas hipertrofiadas. poco clara.  Signo acústico: voz muy forzada.

Disfonía músculo tensional (DMT) Flgo. Christopher Fuentes Universidad Pedro de Valdivia 2011 . Ricardo Álvarez Flgo.

Trastorno de la voz sin daño orgánico identificable Disfonía funcional Implica alteración de la función vocal por abuso y mal uso. tanto laríngeo como corporal. Genera ambigüedad en diagnóstico y tratamiento . No explica el uso muscular inadecuado.

Disfonía Músculo tensional Implica una clasificación de las posiciones glóticas y supraglóticas que se observan en la laringe Pretende responder de forma integral al cuadro y diagnóstico de “disfonía” A través de esta descripción obtener un enfoque terapéutico de acuerdo a la etiología “uso muscular inadecuado” Su elemento transversal y más importante es el USO MUSCULAR INADECUADO .

La fonación se da como resultado del trabajo muscular. requieren de la coordinación fina y precisa de diversos elementos musculoesqueléticos Cualquier desequilibrio musculoesquelético puede convertirse en “uso muscular inadecuado” . Gracias a reacciones musculoesqueléticas se transforma en voz y palabra La fonación y los procesos que subyacen a ésta.

Uso muscular inadecuado. ¿causa o efecto en los trastornos de la voz? Como causa primaria en trastornos de la voz Como compensación cuando la técnica es deficiente Como consecuencia de enfermedades como alergias o reflujo Como habituación o costumbre Como consecuencia de factores psicológicos individuales .

faríngea. columna vertebral. etc. hombros. tórax. entre otras. pelvis.  Pérdida en la movilidad laríngea Desequilibrio en los ajustes tensión-relajación de los componentes musculoesqueléticos involucrados en la fonación .  Cambio en la estabilidad de la ATM  Variaciones en la configuración del tracto vocal  Cambio en la tonicidad de la musculatura del velo del paladar.El sistema musculoesquelético en las DMT Uso muscular inadecuado  Mala alineación postural  Mala utilización de la musculatura respiratoria  Desequilibrios musculares > Cambios en la posición de la cabeza.

.

¿Qué es disfonía músculo tensional? Trastorno que se presenta en frecuentemente en profesionales de la voz Los signos y síntomas asociados a esta disfonía son clasificados como síntomas tensionales. . Es un trastorno donde prima el uso musculoesquelético inadecuado. tanto laríngeo como corporal Cuentan con entrenamiento inadecuado o insuficiente Se dan en personas que son muy ansiosas y que presentan una sobreactividad del sistema nervioso autónomo. En este tipo de sujetos. el tracto vocal es el blanco del stress sicológico.

Signos y síntomas generales de la DMT Musculoesqueléticos Laringoscópicos Psicológicos Acústico perceptúales .

.Signos y síntomas musculoesqueléticos Alteraciones posturales Tonicidad inadecuada de la musculatura cervical o raquis cervical Hiperextensión o hiperflexión cervical. Hipercifosis dorsal. Hiperlordosis lumbar. . posterior o lateral. elevados o descendidos. cabeza inclinada hacia derecha o izquierda Tonicidad inadecuada de la musculatura de los hombros y escápula -Hombros adelantados. escoliosis.Escápula en aducción o abducción Tonicidad inadecuada de la musculatura del tronco Tono inadecuado de la musculatura de la pelvis Pelvis basculada de forma anterior.

Descenso B.Retropulsión E.Signos y síntomas musculoesqueléticos Alteraciones posturales Tono inadecuado de la musculatura de la Articulación temporo mandibular (ATM) Movimientos Deficientes de ATM Movimientos mandibulares A. genihioideo y milohioideo .Ascenso C.Propulsión Pterigoideos.Desplazamiento lateral D. masetero y suprahioideos como el digástrico.

Cambios en la posición de la cabeza y raquis cervical -Aumento de la actividad en la inspiración .Cambio en la posición de la lengua Producida por: .Elevación del hioides y laringe .Baja proyección vocal Hipertonicidad permanente de los músculos suprahioideos .Signos y síntomas musculoesqueléticos Tono inadecuado de la musculatura de la Articulación temporo mandibular (ATM) .Articulación imprecisa .Reducción del espacio faríngeo .Aumento de la actividad en fonación .Resonancia orofaríngea deteriorada .Resonancia oral pobre .

Tensión suprahioidea .

Signos y síntomas musculoesqueléticos Mal uso de la musculatura durante la respiración Tipo respiratorio costal alto o superior Moviliza estructuras cercanas a la laringe Disminuye la libre movilidad laríngea Fomenta la fatiga muscular por sobreesfuerzo Favorece la tensión de musculatura del cuello .

Signos y síntomas psicológicos Los individuos de mayor riesgo son los que están bajo un estrés psicológico crónico >> asociado a sus profesiones. Los factores producen una sobreactividad del sistema nervioso autónomo involuntario La disfonía resultante debido a factores de estrés sicológico. constituyen una falta de adaptación fisiológica de un individuo a un estimulo psicológico Los músculos voluntarios son la vía final común de las actividades sicológicas y neurofisiológicas lo que se traduce en un “uso muscular inadecuado “ .

. 3º etapa Fase de agotamiento. fibrosis. reducción del rango de movimiento de las articulaciones afectadas. Aumento momentáneo del tono muscular. Latente hipertonía muscular (con puntos gatillos). Durante esta fase existe una gran presencia de tejido fibroso en las articulaciones afectadas. debido a las reacciones del cuerpo a cualquier factor estresante. relacionó las diversas etapas de adaptación del organismo al estrés con hallazgos musculoesqueléticos: 1º etapa Estado agudo de reacción. deficiencia circulatoria y nutritiva de los tejidos fibrosados. debido a la acumulación de tejido fibroso.Estrés y ansiedad en el sistema musculoesquelético Dummer(1999). 2º etapa Fase de resistencia. sea físico o fisiológico.

Presentan Incapacidad para iniciar la fonación o mantener la voz.Cansancio al hablar . picazón. 2.Intensidad vocal disminuida o sin grandes variaciones. 3. -Se escucha una voz dura.Pérdida de intensidad o potencia en la voz . Fatiga vocal Los pacientes se quejan de cansancio después de hablar mucho y a menudo cuentan que para seguir hablando requieren de mucho esfuerzo .Signos y síntomas acústicos Voz forzada y tensa Los pacientes informan que: 1. . .Voz soplada (exceso de aire en la emisión de los sonidos) . . Experimentan mucha tensión en el cuello mientras hablan. .Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente .Pérdida en la flexibilidad laríngea >> Tono medio hablado y extensión tonal cantada reducida. Les es difícil hablar. quemazón en la garganta.Dificultad para emitir las notas ubicadas en los límites de la extensión tonal . combinada con ataque vocal duro y una imposibilidad de realizar cambios en la emisión.Escozor.

Flexibilidad laríngea .

.  Se pueden asociar a la mutación vocal en la que por crecimiento de la laringe se produce una asincronía muscular.Signos y síntomas acústicos Quiebres tonales  Los pacientes informan que nunca saben que sonido saldrá .  Se escuchan principalmente en el ascenso hacia tonos agudos por el cambio de registro.

Quiebres tonales .

produciendo edema subepitelial o degeneración polipoidea .Signos y síntomas laringoscópicos Trastorno isométrico laríngeo Aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área perilaringea (morrison) Los nódulos se dan en relación a la gran fuerza de aducción. en la glotis posterior. provocando fuerzas de desgarro en las cuerdas vocales Aparición de un hiato posterior por falta de relajación del músculo cricoaritenoideo posterior Una fonación intensa con CV tensas pueden lesionar el tejido de la lámina propia.

pérdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas. Pérdida de elasticidad de los músculos CAL y CAP.Signos y síntomas laringoscópicos Trastorno isométrico laríngeo Hiato posterior: Contracción aumentada de los músculos cricoaritenoideos laterales y posteriores y una pérdida de elongación del músculo vocal. .

Signos y síntomas laringoscópicos Contracción lateral Fase de cierre prolongada Fatiga vocal y molestias y dolor en la garganta. alteraciones posturales. Reducción de la amplitud fonatoria Causas: Malos hábitos. mala técnica vocal Cierre tenso de la glotis posterior Acentuada incoordinación fonorespiratoria .

cricoaritenoideo posterior. . Pérdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas y cricotiroideas. interaritenoideo y reclutamiento del músculo tiroepiglótico Pérdida de elasticidad de los músculos CT.Signos y síntomas laringoscópicos Contracción lateral Contracción lateral: Contracción persistente del músculo cricotiroideo. CAP e IA y del ligamento tiroepiglótico.

porque la protrusión lingual durante el examen amplía la longitud ariepiglótica .Signos y síntomas laringoscópicos Acortamiento anteroposterior Reducción del espacio entre la epiglotis y los cartílagos aritenoides Los pacientes refieren mayor esfuerzo para producir voz en tonos graves. Menor dificultad para emitir sonidos en tonos agudos. produciendo así. La presentan cantantes o profesionales de la voz que buscan una resonancia especial. tensión a nivel faríngeo. Este tipo de patrón suele no observarse con facilidad.

posterior: Contracción persistente del músculo interaritenoideo (acortamiento posterior) y de los músculos que van de la lengua al hioides y la epiglotis (acortamiento anterior). .Signos y síntomas laringoscópicos Acortamiento anteroposterior Acortamiento antero . Pérdida de elasticidad de los músculos IA y músculos que van de la lengua al hioides y pérdida de flexibilidad de articulaciones cricoaritenoideas.

DMT – Clasificación DMT 1: Sin cambios en la mucosa Disfonía Músculo Tensional 2 A: Con nódulos en las cuerdas vocales DMT 2: Con cambios en la mucosa 2 B: Con laringitis crónica 2 C: Con degeneración polipoidea .

Reducción de la flexibilidad laríngea 4. Hiatus triangular en el tercio medio posterior. .  El factor psicológico predomina en la formación de síntomas. 3. 2.DMT1 – Sin cambios en la mucosa  Este tipo de disfonía se ha identificado primordialmente en mujeres adultas Los signos laringoscopios son:  Presenta una relación directa con el mal uso de la voz 1. Laringe elevada relacionada con el tono  Estos pacientes expresan una gran preocupación por la incomodidad tensional. Acortamiento antero posterior.

DMT1 – Sin cambios en la mucosa .

DTM 2a – Con nódulos en las cuerdas vocales Signos laringoscopios: 1. Nódulos vocales ubicados en la unión del tercio anterior . Ascenso laríngeo con el tono 3. Configuración corta de las CV 4. Hiatus glótico posterior 2.

Hiatus posterior pequeño 3. Edema crónico 2.DTM 2b – Con laringitis crónica Grupo compuesto predominantemente en hombres post pubertad Signos laringoscopios: 1. Laringe elevada .

se observa en individuos que han usado o mal usado su voz por muchos años.DTM 2c – Con degeneración polipoidal Grupo compuesto por fumadores.Reflujo gastresofagico . consumidores habituales de cafeína y alcohol. Signos laringoscopios: . Además.Degeneración polipoidea .