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A. NEUROSIS TRAUMATICAS

CAPÍTULO

VII

NEUROSIS

TRAUMATICAS

EL CONCEPTO

DE

TRAUMA

La función básica del aparato psíquico es la de restablecer la estabili- dad, una vez que ésta ha sido perturbada por estímulos externos. Esto se logra primeramente mediante la descarga de la excitación provocada, y luego mediante la "ligazón" * de ésta ylas combinaciones de "descarga y ligazón". Todas las veces que el objetivo de mantener un (relativo) equi- librio fracasa, se crea un estado de emergencia. La Íncidencia de una exci- tación demasiado intensa para una d~terminada unidad de tiempo, repre- senta el caso más simple de emergencia de esa índole. Pero esta calificación de "demasiado intensa" es relativa. Significa "más allá de la capacidad de control". Esta capacidad depende de factores constitucionales, así como de todas las experiencias previas del individuo. Hay estímulos de intensidad tan abrumadora que tienen un efecto traumá- tico sobre cualquier persona. Otros estímulos, inocuos para la mayoría de las personas, son traumáticos para ciertas personas que tienen una pro- pensión especial a ser arrolladas traumáticamente. Esta "debilidad" puede tener una raíz d~ carácter constitucional. Depende, además de la economía m_~ntalde la persona: para un niño, la desaparición de una per;QIJ:ii- -que-- -rida puede constituir un trauma, porque las pulsiones libidinosas dirigi- das hacia esa persona, habiendo perdido su fin, abruman al nifío. El adulto está más expuesto a las experiencias traumáticas cuando se halla cansado, exhausto o enfermo. Otra diferencia importante es si, en el momento del trauma, son posibles o 110 las reacciones motrices. El blQ.<li!~O- _de la activi- dad_ ~otriz externa aumenta la probabilidad de un derrumbe, y una espera expectante es más peligrosa que una guerra activa. Pero el factor más importante está representado por las represiones previas. Resultan "débiles" aquellas personas cuya ~paci?_ad-de "ligar" fas excitaciones está íntegra· ~!!_te cubierta por el marittmimiento de l!!s represiones anteri_ores. El con- cepto de trauma, por lo tanto, es relativo. Son factores de la economÍa mental, que dependen tanto de la constitución como de las experiencias previas y de las condiciones imperantes antes y durante el trauma, los que

'-·--·

-

-

Véase

nota

de

la

pág.

53.

(T.)

142

OTTO

FENICHEL

determinan cuál es el grado a que debe llegar la excitación para sobre- pasar la capacidad del individuo. Podría decirse que el yo ha sido creado para la finalidad de evitar los estados traumáticos. Su función de tamizar y organizar (descargar y li- gar) las nuevas cantidades de excitación es facilitada por su capacidad de anticipar en la fantasía los hechos que pueden ocurrir, y prepararse de este modo para el futuro. Desde el punto de vista económico, ~ta prepa- ración consiste en ir habilitando las cantidades de contracatexis necesa- riosc··p~ra_!ig~r, las excitaciones a producirse. Los hechos que no han sido anticipaaos son experimentados de una manera más violenta que aquéllos para los cuales hubo una preparación previa. Es por esto que ~s prob¡¡~i_l!­ dades que tiene un incidente determinado de producir un efecto traumá- }ico se hallan en razón directa de su carácter de hecho imprevisto. Cantidades de excitación no controlada, originadas ya sea en abru- madores acontecimientos repentinos o en una tensión crónica,- -crean sensa- ciones de tensión sumamente dolorosas y ponen en marcha· intentos patoló- gicos y arcaicos de controlar lo que no pudo ser controlado en la forma

habitual. Se crea una especie de lig_Í!llen de descarga de emergencia (1292),

y sin

ninguna participación de éste, y en parte por las fuerzas remanentes (y las restauradas) del yo.

Lo_s síntomas de las neurosis tram:náticas son: a) bloqueo o disminu- ción de diversas funciones del yo; b) accesos de emoción incontrolables, especialmente de ansiedad y frecuentemente de rabia, e incluso, ocasional- mente, ataques convulsivos; e) insomnio o perturbaciones graves en el dor-

mir, con sueños típicos en los que el trauma es experimentado una y otra vez; también repeticiones, en horas del día, de la situación traumática, ya sea en conjunto o en parte, bajo la forma de fantasías, pensamientos o

en parte como una función automáticil.- contra -1il .voluntad del yo,

sensaciones;

d)

complicaciones

psiconeurótícás secundarias.

BLOQUEO O DISMINUCION DE LAS FUNCIONES DEL YO

El . bloqueo de las funciones del yo puede explicarse como la con- centración de toda la energía psíquica disponible en una sola tarea: la estructuración de las contracatexis destinadas a controlar la abrumadora ex- citación invasora. La urgencia de esta tarea hace que todas las demás fun- ciones del yo resulten relativamente sin importancia. Estas otras funciones tienen que ceder su respectiva energía a la tarea de emergencia, que domina completamente a la per&ana.

El

bloqueo

de

algunas

de

las

f~nciones, especialmente

de

las Jlel:

~tiva~_ X_ ~~_hr_as, actúa simultáneamente en el sentido de impedir el

aflujo- de nuevas . excitaciones. La excitación que ya está actuando debe

ser controlada antes de que puedan ser aceptados nuevos estímulos. El organismo crea diferentes formas de protección contra cantidades de estimu- Iación demasiado grandes (R~izschutz) (605). La negativa a aceptar nue-

TEORÍA

PSICOANALÍTICA

DE

LAS

NEUROSIS

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va estimulación constituye un recurso primitivo para el restablecimiento de esta protección, una vez que ha sido destruida por el trauma.

Entre las funciones que pueden ser debilitadas o bloqueadas -por haber perdida relativamente su importancia después del trauma- figura la sexualidad. El interés sexual de los neuróticos traumáticos decrece general- mente";-y--en los pacientes masculinos es muy frecuente la impotencia (340, 1616). Si bien este síntoma puede deberse, a menudo, a complicaciones psiconeuróticas, puede ser también un síntoma enteramente inespecífico. La energía sexual, como toda otra energía psíquica, es movilizada al efecto

de controlar la excitación invasora, y deja de estar a disposición de la sexua-

lidad. Del mismo modo que el interés sexual disminuye generalmente en las personas enfermas, a causa de que éstas se hacen narcisistas, la energía sexual puede perder su carácter específico después de un trauma (340).

'[oda

~la§e _de ienóme_n_o.s regresivas,

en la

(lf!fera de': los

JIJ!Í

como en _la deLy(), han sido descri~os er1 la!Lne,urosistr-aumáticas. Se los -aebe- considerar como el resultado de una pérdida general de diferencia- ción de las funciones superiores, una vez más en aras de la tarea que domina todo lo demás, el control "inespecífico". Esta "primitivización" pue- de servir, además, a otro propósito : las personas desvalidas tienden a regre- sar a los tiempos de su infancia, a causa de que en esa época fueron realmente ayudadas por los "omnipotentes" adultos. Los neuróticos traumá- ticos presentan, a veces, una especie de actitud ostensiva de desvalimiento

~ª-pasiva, y man!f_!~stan_ ciertosrasgos -orales. Esto consti-

tuye una regresión al tipO· de control pasivo-receptivo (más primitivo) del mundo externo,. que sigue al fracaso de su intento de control activo. Esta reacción será más fuerte en las personas que se hallaban inclinadas a este tipo de control ya antes del trauma: limitadas desde un comienzo en sus aptitud_es de tipo activo, caerán en un estado traumático más rápidamente que las personas que poseen un yo más activo. El bloqueo del yo, representado por -~ -~~Va!J.ecin:tien_t~ como respuesta

a un trauma, constituye el más arcaico y primitivo de los "mecanismos de· defensa". En el desvanecimiento, el organismo, arrollado por el efecto de estímulos demasiado intensos, se cierra al aflujo de núevos estimulas. Los complicados mecanismos de defensa _de las psiconeurosis pueden ser considerados como desvanecimientos parciales. En el desvanecimiento queda bloqueada toda percepción; en la represión, hay un bloqueo selectivo de determinadas percepciones.

ATAQUES EMOCIONALES

También en los diversos casos de ataque emocional, se trata de des- cargas de emergencia más arcaicas e involuntarias. Hasta cierto punto son enteramente inespecíficas. Después de sufrir un trauma, la persona pue- de ~ostrarse inquieta, hiperkinética, con tendencia a .llorar o a gritir. Estas reacciones son, en parte, específicas y su carácter puede .explicarse ya sea

144

OTTO

FENICHEL

por la situación motora y sensorial en el momento del trauma o por la histo- ria pretraumática de la persona. El hecho de que la cualidad emocional de estos accesos es experimentada, la mayor parte de las veces, como ansiedad o rabia, es importante, y no deberá perderse de vista. El estudio del des- arrollo de la ansiedad demuestra que todos los accesos (posteriores) de ansiedad son repetición de estados traumáticos de una época más temprana.

A la situación objetiva de hallarse inundado de excitación incontrolada

corresponde un sentimiento subjetivo de sentirse sumamente dolorido, y la cualidad de este dolor es muy similar a la ansiedad. Esto es producido en

parte por la misma tensión interna incontrolada, y en parte por "descargas

de emergencia" involuntarias, de carácter vegetativo (618). Las situaciones

ulteriores de rabia tienen también su raíz en situaciones de frustración, es decir, en estados en que la urgente necesidad de descarga queda insatis- fecha y las descargas accesibles son inadecuadas. La ansiedad y la rabia, en

las neurosis traumáticas, representan, por lo tanto, descargas de excitaciones

que fueron provocadas en la situación traumática, y que no pudieron ser descargadas en forma suficiente. Sin embargo, su carácter ~specífico puede

explicarse a veces por las emociones experimentadas (o provocadas, pero no sentidas), durante el trauma. En este sentido, los ataques emocionales corresponden a la categoría de "síntomas de repetición" de los neuróticos traumáticos de que trataremos luego.

un

El

arcaico

síndrome

epiléptico

tiene

probablemente

la

función

de

desahogo

de

emergencia

en

ciertos

individuos

constitucionalmente

predis-

puestos

(917).

PERTURBACIONES

DEL

DORMIR

Y

SINTOMAS

DE

REPETICION

de

de

las

en

La repetición activa del trauma en los sueños, de efecto tan tortu-

rante para el paciente, representa para éste, sin embargo -desde el punto

de vista económico- un alivio. El yo arcaico, antes de ser capaz de anti-

cipar el futuro, controla el mundo externo mediante la repetición activa

de aquello que antes fue experimentado en forma pasiva. Los sueños· de

repetición de los neuróticos traumáticos representan una regresión a esta forma primitiva de control. Experimentando una y otra vez todo aquello que le tocó pasar en el trauma, el control puede ser lentamente recuperado.

de

capitales

inundado

El

sueño

presupone

es

de

incapaz

un

de

estado

relajación.

Es

Un

organismo

que,

a

síntomas

excitación

cantidades

relajación.

no

comprensible

uno

de

los

causa

excitación

controlada,

los neuróticos traumáticos sea

el insomnio.

Estas repeticiones traen consigo una tardía descarga, y ayudan, por consi-

guiente, a liberarse de las tensiones (605). Además, gracias a estos sueños

tensión

producen

también en el estado de vigilia. En parte son conscientes: el paciente no puede liberarse de la necesidad de pensar una y otra vez sobre lo ocurrido.

es

posible

Las

dormir,

a

pesar

de

la

interna.

limitan

a

repeticiones

del trauma

no

se

los

sueños.

Se

TEORÍA

PSICOANALÍTICA

DE

LAS

NEUROSIS

145

En parte son inconscientes: el paciente experimenta accesos, o bien realiza ciertos movimientos semejantes al tic, que en apariencia carecen de todo sentido, pero que en el análisis revelan ser una repetición de movimientos realizados en la situación traumática, o de movimientos que hubieran sido apropiados dentro de esa situación, pero que no fueron realizados. Puede suceder que los movimientos no encajen dentro de la situación traumática precipitante, sino dentro de una situación aiín más antigua, olvidada, y que fue nuevamente reactivada por el trauma (1434). Mientras la cavilación obsesiva sobre el trama representa un intento tardío de ligar la excitación invasora, la repetición activa de aquello que fue experimentado en forma pasiva -tal como los accesos de emoción y los movimientos de la misma índole-- representan intentos tardíos de des- carga. Si comparamos esta repetición activa con la reactivación de una actitud pasivo-receptiva, antes citada, se echa de ver cómo una misma finalidad puede ser perseguida por medios diametralmente opuestos. Un trauma es una situación en la cual las formas habituales de adap· tación de una persona han fracasado. La persona busca entonces formas de adaptación muevas y mejores. Esta afirmación no difiere de lo que llevamos dicho hasta aquí. La adaptación es nada más que un complicado sistema de "ligazones" y de descargas primitivas. Cierto es que, cuando se usa el término adaptación, se quiere destacar un aspecto especial, y éste es el papel activo del yo. Dos cosas suceden, en realidad, cuando fracasan el yo y sus formas de adaptación: 1) el yo es arrollado, y más allá del yo, se producen síntomas que son experimentados pasivamente; 2) tan pronto como es posible, el yo trata de restablecer su control, llegando incluso al extremo de aplicar princi- pios más arcaicos de control, y aún de recurrir a la regresión, si--es ne- cesario (922). Dado que el yo ha surgido gradualmente como una diferenciación del ello, y que existen capas profundas del yo que se hallan todavía muy próximas al ello, no es fácil establecer si un determinado síntoma, en una neurosis traumática, se produce a causa de haber sido arrollado el yo, o porque · éste intenta un tipo nuevo, arcaico e indiferenciado de control. La palabra adaptación hace resaltar el segundo punto de vista; el concepto de neurosis traumática, en realidad, incluye y justifica el primero: que no solamente se produce una "adaptación" del yo, sino que ha sucedido algo a lo cual el organismo no estaba "adaptado".

COMPLICACIONES

PSICONEUROTICAS

No es posible describir las complicaciones psiconeuróticas que se pro· ducen en las neurosis traumáticas antes de haber estudiado detalladamente las psiconeurosis mismas. Después de ~cuparnos de estas últimas, dedicaremos un capítulo especial a las neurosis que representan una ·combinación de ele- mentos traumáticos y psicogenéticos a la vez (véase págs. pa'{y sigs.). Para fc,c':. completar el cuadro de las neurosis traumáticas será necesario, sin embargo,

146

OTTO

FENICHEL

delinear ahora mismo ciertos rasgos psiconeuróticos que nunca faltan del todo en las neurosis traumáticas. Hay en toda persona cierta cantidad de energías instintivas rechazadas,

mantenidas, por obra de las fuerzas de defensa, al margen de toda descarga,

y que procuran, a pesar de todo, abrirse paso. Mientras se mantiene cierto

equilibrio entre los impulsos reprimidos que pujan por una descarga y las fuerzas defensivas que se oponen a la descarga, la persona puede sufrir cierto empobrecimiento de la personalidad, pero en todo lo demás se mantiene rela- tivamente bien. Pero tQ_d_¡¡ perturbación de este equilibrio acarrea el peligro

la ll~$e_sidad_ c!e crear nuevos

y

(43[)~ -Las ex-per~ precipitantes de una neurosis representan siempre una alteración del relativo equilibrio primitivo entre impulsos rechazados y fuerzas rechazantes. Freud señaló que en la etiología de la neurosis la causa precipitante

mejores métodos de d~f~~ en otras palabras; el peligro de una neurosis

~!l!lairrupción

de los impulsos reprimidos

<!

y

y la predisposición neurótica (es decir, la constitución más las experiencias

infantiles) son complementarias. Un individuo que, a consecuencia de su constitución y su fijación infantil, tiene predisposición a la neurosis, reaccio-

nará incluso a una dificultad pequeña con una reactivación de los conflictos

infantiles, y por consiguiente, con una neurosis. Un individuo menos predis- puesto puede hacer también una neurosis, siempre que sus experiencias al- cancen a ser bastante graves para ello. Desde el punto de vista etiológico, los casos forman una serie: en un extremo de_ ~sta están los casos en que

eTTaaorpredpitante efectivo -c-arece prácticalllente de

importancia, y en el

otro extremo los casos en que el factor ·-precipilante específico desempeñá ·

un PªI!~Lpreª()_minante (596) .

---- No hay duda de-que ciC!t()J>~rcentaje de las neurosis que se describen

como traumáticas son, en realidad, pslconeurosis que fueron precipitadas por

~~ a_c.~!_?en~. Esto puede ser corroborado por la grotesca desproporción que

a veces existe entre la relativa insignificancia del "trauma" y la neurosis

bastante grave que se supone haber sido precipitada por el mismo. Cuanto más intensas son las represiones previas y más inestable el equilibrio en los conflictos defensivos, más rápidamente sucederá que una determi"nada expe-

riencia tenga carácter traumático. Todo individuo tiene un "umbral de rup- tura". Pero la facilidad con que puede ser alcanzado ese umbral varía gran- demente de una persona a otra. En las personas con disposición neurótica no existe solamente un empo-

estimulos--provoqueri

situaciones traumáticas. Hay también una ~e11sibilización cualitativa en ciertos

d~_ ''c~IIlP!~ios". Las experiencias p;oducidas en--el

ámbito de los complejos tienden a producir efectos traumáticos. (Esto se verá con más claridad cuando nos ocupemos de las psiconeurosis.)

·--

brecimiento cuantitativo del yo, que permite que los

_puntos de existencia

 

Sería

una

tarea

de

la

mayor importancia

para la

psiquiatría aplicada

a

las

tareds

del

reclutamiento, •el

descubrir

las

personalidades

para

las

cuales

la

situación

militar

por

sola

constituye

un

"punto

de

complejo"

de

esta

índole.

Las

ideas

referentes

al

hecho

de "pertenecer a

una

gran

unidad",

así como

la

provisión

asegurada

de

alimento

TEORÍA

PSICOANALÍTICA

DE

LAS

NEURO~IS

147

y techo, la limitación de la responsabilidad personal y un ambiente del que queda ex-

cluido casi en .absoluto el otro sexo, tienen cierta significación, por supuesto, para

todos.

menudo la--·sliuáción- militar implica ciert& grado de "infantilización" mental: el ejér-

cito y los superiores jerárquicos asumen el papel de los padres, como sinónimos de refugio y de amenaza a la vez. Algunas personas pueden aceptar esto sin mayor con- flicto, y aun encontrar en ello una ayuda. Pero otros, para quienes la infantilización representa una reactivación de los conflictos infantiles, pueden resultar sensibilizados

y debilitados en su capacidad de resistencia. Y están también los que, de acuerdo con sus experiencias de la infancia, se sienten fortalecidos y debilitados simultánea o

sucesivamente, o se sienten más protegidos en circunstancias y menos protegidos en otras. Así, por ejemplo, más protegidos mientras no hay combate, y menos en el COII\ba· te, o viceversa; o más protegidos en la victoria, yl, menos en la derrota. Simmel explicó la actitud típica del soldado como una expectación de protección parental. Esta expec-

tación puede ceder' su lugar a un repentino y grave desengaño

A

Lo

que

varía

enormemente

es

el

caráctér

específico

de

esta

significación.

(1434).

Los traumas graves que trastornan toda la economía de la energía ~iquica o trastornan también, ñecesariamente, el equiliBrio entre impulsos reprimidos y fuerzas represoras. El primer tipo de perturbación de esta índole es de carácter general e inespecífico. Todas las funcione!! _psíquicas

sus 'catexis

específicas, á los efectos del cumplimiento de la tarea primordial de pro'curar ~1 co~i¡-¿f'tardío de la excitación invasora. Esto es válido también para las catexis ligadas por los conflictos de la represión. Las catexis de las fuerzas defensivas pueden ser las primeras en ser movilizadas. ·Éste es é1 riiófivogene- ral por ·~ cual las fuerzas reprimidas hacen su reaparición a contiquación de un trauma. El cuadro creado es, de este modo, el de ~nadesint~g!Jlfi§n inespecífica de la personQlilfad, en la que predominan la abolición de las diferenciaciones y la regresión a una dependencia de carácter infantil.

~iferenciadas, incluso la sexualidad, pueden verse despojadas de

De una manera más específica, la disposición neurótica latente puede ser movl.liZai:Tapor un trauma, ya sea: a) por ull incrementó de la arisieita1t,

que-da·'Tiigar ~·la represion, oo· o) pgr un iílcréní,ento de las fuerzas iñstín-

tivas

reprimidas.

-

.

.

o

Cuando una persona ha desarrollado cierta cantidad de angustia de castración, o de angustia de pérdida de amor, superándola luego gracias a ciertos reaseguramientos internos ("Esto no es tan malo, después de todo,

y probablemente no hay tal castración verdadera, y no seré abandonado

para siempre"), la incidencia de un trauma puede desbaratar estos reasegu- ramientos y reac'fivár las viejas angustias. Así, por ejemplo, las personas que hasta ese momento· han negado sus temores mediante una regresión parcial

a la seguridad del narcisismo y la omnipotencia· primitivos, son obligadas

por el trauma a admitir que, después de todo, no son omnipotentes, dando lugar así a la reaparición de las viejas angustias. Esto es ··especialmente válido para un tipo particular de angustia de pérdida de amor. Algunas persona_s tienen la aptitud de aferrarse a la creencia de que· el destino los ha de proteger, así como fueron protegidos por los padres durante la infancia. Estas personas perciben el trauma como una traición del destino, que se

148

OTTO

FENICHEL

niega a seguir dispensándoles su protección. La idea atemorizante de haber perdido la protección de una persona pode~::Q§!a, con cualidades de superyó, varía en intensidad según el grado de sumisión a una actitud pasiva-receptiva, ~alcanzada por el sujeto con antelación al trauma. Esta sumisión puede haber sido aguda, como es el caso .del soldado o del marino en combate, o bien crónica, como en las personas cuya autoestima sigue dependiendo de un constante reaseguramiento de protección o de amor. Estas últimas no sólo se hallan especialmente inclinadas a sufrir neurosis traumáticas,' sino que las neurosis traumáticas en este tipo de personas estarán más regidas por cuadros clínicos de depresión (1244).

Ya

hemos

dicho

que

el

"stress"

crónico

puede

tener

el

mismo

efecto

que

un

Jrauma.

Existe

un

tipo

especial

de

recargo

crónico

de

tensión

qué

tiene- ~n resultado

específico. Las frustraciones extremas, las que hacen que una persona se sienta real-

mente abandonada, y

sienta

que

nadie ni

nada cuida de

él,

precipitan

en las personas

adultas estados de

apatía

comparables

a

las

"depresiones

primarias"

de

los

niños

(véase

pág.

516),

o

incluso

comparables

a

la

forma

en

que

los

niños

pequeños hos-

pitalizados,

lejos

del

amor

materno,

quedan

en

cierto

modo

"sometidos".

El efecto de la angtJstia de castración resulta especialmente claro en los caso;~eñ que el trauma ha traído con§igo un intenso peligro de daño físiéo. (Sin embargo, es bien conocido el hecho de que las neurosis traumáticas se producen más a menudo en los casos en que no ha habido verdaderas lesiones.) Hay un buen número de neurosis traumáticas postoperatorias en las que, por ejemplo, el paciente no había sido preparado mentalmente y la operación fue sentida, en consecuencia, como una castración. Esto ocurre con más frecuencia, en realidad, a continuación de operaciones génito- urinarias que después de operaciones que interesan a otras partes del cuerpo (514).

 

El

hecho

de

que

el

temor

a

la

castración

creado

por

la

intervención

quuurg1ca

aumente

en

proporción

al

ef<'cto

traumático

que

tiene

la

intervención,

hace

necesaria

una

preparación

higiénica

mental

de

los

pacientes

antes

de

la

intervención.

Los

niños,

especialmente,

deben

ser

preparados mediante

una

dilucidación

de

lo

que

va

a

ocurrir,

antes

de

ser

operados,

a

objeto

c'e

evitar

serios

shocks.

JH ¡:;rado en que un trauma es sentido como una pérdida de protección de parte dei destiñ:ó o como una castración, .depeñae, naturalmente, de la historia pretraumática del pacii';!IJ!I';!- Tienen carácter decisivo, en esto·;-~a· intensidad de la predisposición in~onsciente a crear angustias y la forma en que las personas han aprendido a enfrentarlas.

que

el

trauma y los conflictos .i~fantiles

de la infancia reaparecen súbitamente y asumen un carár:ter ae

gravedad.

otros

traumas más antiguos de la infancia. Ya hemos señalado que algunas veces

Lo

característico en la

establecen,

reacción

a

un

trauma es el hecho de

vin4;uláciones

entre

~~~:s ame11a~as

repetición

de

~~~

inmediatamente se

!ill~s_!ja§ Y

por vía de

asociación,

qy~.h¡¡n_§idL!!.!I~!h~.!!!f9s.

como

una mera

El trauma puede ser sentido

TEORÍA

PSICOANALÍTICA

DE

LAS

NEUROSIS

los síntomas

origen

real sino

la

de los

ataques

en las

neurosis

traumáticas pueden

la situación

que no

corresponde

a la situación

física

de

a

infancia.

una situación física

puede

El "trauma"

correspondiente a algún hecho

tener

una función

enteramente

149

un

traumática

de

encubri-

revelar

olvidado

de

rok!l_t_o

( 686) .

 

Staudacher

estudió

un

caso

de

neurosis

de

guerra

precipitado

por

la

explosión

de

una

granada,

en

el

que

la

reacción

del

paciente

estaba

determinada,

en

todos

sus

detalles,

por

una

experiencia

infantil

que

tuvo

lugar

a

la

edad

de

tres

años

(1472).

En cuanto se refiere a la acentuación de los impulsos reprimidos, no parece probable que un trauma grave sea sentido también como una especie de tentación. Es cierto que, en general, un .trauma es atemorizante y no acarrea ninguna satisfacción instintiva ni una tentación. Pero hay, de hecho, personas cuyo instinto sexual ha sufrido una deformación sado-masoquística, y que tienen un enorme interés (consciente o inconsciente) en toda clase de acontecimientos peligrosos, extraordinarios, crueles y sensacionales. Cuanto más haya sido reprimido un interés de esta índole, más probable será que el trauma produzca la sensación de que "ahora mis fantasías sexuales, final- mente, se convierten en realidad". En este sentido, el trauma puede ser percibido como una tentación sado-masoquista. Lo más probable, sin embargo, es que se percibe como una mezcla de tentación y castigo: "Lo que he deseado está sucediendo ahora, y está sucediendo en una forma terrible, de modo que voy a ser castigado por haberlo deseado". El trauma puede repre- sentar el derrumbe de una actitud contrafóbica. Una tercera forma de reactívación de conflictos latentes por acción de uh trauma consiste en provocar el despertar de viejos conflictos entre el yo

el superyó. Aun sin habernos ocupado todavía dé la naturaleza de estos

conflictos, será fácil comprender que en el momento de experimentar un trauma, lo que el yo siente puede ser no solamente esto: "el destino, sucesor de mis padres, me está abandonando y castrando", sino también esto otro:

"y me lo tengo merecido, porque soy culpable". Esta actitqd, que repite en el plano interno conflíctos que originariamente existieron entre el mundo externo y el yo, hªc_e que ciertas neurosis traumáticas se transformen en una aflicción de índole narcisista.

Y_

rosi~

Todos

los

psiquiatras

militares

conocen

traumáticas

de

aquellos

soldados

cuyo

las

características

fue

depresivas

de

mientras

camarada

muerto

las

ellos

neu-

se

salvaron.

Esto

no

significa

necesariamente

que

hayan

tenido

sentimientos

especialmente

ambivalentes

hacia

el' camarada

perdido.

Lo

que

motiva

su

sentillliento

de

culpa

es

más

bien

la

esperanza

que habían

abrigado

de

que

si

"el

número

de

alguien

es

dado

de

baja",

será

el

de

algún

compañero

y

no

el

propio.

 

Al ocuparse de las neurosis de guerra, Freud llamó la atención sobre un hecho que complica el papel desempeñado por el superyó en las neurosis traumáticas (603) : el representante intrapsíquico del destino puede estar constituido no solamente por el auténtico sup.eryó, adquirido durante la

150

O'fTO

F·ENICHEL

infancia, sino incluir también identificaciones posteriores y más superficiales con otras autoridades de diversa índole. Estas identificaciones superficiales

y pasajeras pueden ser de gran influencia y entrar en conflicto con el

superyó auténtico. Freud habló de estas formaciones como "dobles parasi- tarios del superyó", que pueden usurpar, por ciertos períodos, el poder del superyó. Rado ha demostrado que la representación intrapsíquica de un 'hipnotizador puede ser considerada como un _superyó parasitario. (Es, incluso, un "doble parasitario del yo") (1234). Freud dijo que las condiciones de guerra pueden crear un "superyó de guerra"· de esta índole, que no sólo permite la expresión de impulsos que en otra forma estarían prohibidos,

sino que incluso plantea exigencias que son tentadoras para el yo porque

el superyó auténtico de éste nunca permitió la realización efectiva de tales

impulsos. De· acuerdo con Freud, en muchas neurosis de guerra es dado encontrar un "yo de paz", que surge con función de defensa contra un "superyó de guerra" (603) . El h~echo de que el aflujo inesperado de estimulación ·tenga o no un efecto traumático depende de la personalidad sobre la cual incide el suceso en cuestión. Esto se refiere tanto a la situación real en el momento del

trauma como a la historia infantil en su conjunto. P_Qr C\Janto. a la sit1Jación actual se refiere, tiene carácter decisivo, ante todo, el grado de preparación

para el acontecimient.Q:

Las neurosis traumáticas ·son más intensas cuando el trauma incide sobre

un ·yo. exhausto por un "stress" largamente soportado (suponiendo que el "stress" no haya sido una especie de "expectación" del suceso, ya que en este caso habría sido una circunstancia favorable (1244) . En cuanto a la estructura específica de la personalidad en el momento del trauma, Simmel y Rado señalaron que no es sólo un "superyó de guerra"

a mayor preparación, menos probabilidad de trauma.

lo

que en los soldados aumenta los peligros de un "colapso neurótico". Toda

la

situación de guerra se caracteriza psicológicamente por dos rasgos contra-

dictorios: por un lado, exige actos que representan desahogos instintivos prohibidos hasta ese momento, pero por otro lado libera de re~ponsabilidad a la personalidad y provoca una cierta restitución de las viejas formas de control receptivo-oral del mundo externo. La responsabilidad y el poder pertenecen al oficial de mando, a quien .se atribuye también el deber y la capacidad de otorgar la suficiente protección. El desempeño es tanto mayor cuando fracasa esta expectación (1244, 1434).

No sólo son diferentes las órdenes y prohibiciones del superyó en tiempos de guerra comparadas con las que rigen en tiempos de paz, sino que la "infantilización" que se produce en la situación militar impÚca que muehas de las funciones del su- peryó sean re-proyectadas sobre los superiores. Si los superiores dejan de cumplir su función de protectores y dispensadores de recompensas, ha ocurrido lo peor, ya que el soldado ya no está habituado a actuar como su propio superyó. El odio que entonces es movilizado contra el sustituto paterno "que no protege" puede ser condenado por el superyó aún existente, y crear en esa forma sentimientos de culpa y nuevos y graves conflictos.

La

historia

TEORÍA

infantil

PSICOANALÍTICA

DE

es

lo

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LAS

el

NEUROSIS

grado

de

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de

151

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· _m(iyjl_!~ild~s. En términos- generales: a mayor represión, menos energías libres, disponil)les para el control de nuevas excitaciónes, y mayor predisposición para los efectos traumáticos. El hecho de que el desarrollo de una neurosis

traumática depende de la historia infantil justifica los intentos de excluir · de las fuerzas armadas las víctimas potenciales de neurosis traumáticas. El hecho de que la personalidad pretraumática se refleja en la neurosis traumática se delata en la multiplicidad de los cuadros clínicos, así como también en la diferencia que se observa en los cuadro·s clínicos correspon- dientes a diferentes culturas y épocas, análogamente a las diferencias observa- bles en los cuadros clínicos de los psiconeuróticos de culturas y épocas diferentes.

En los informes correspondientes a la segunda guerra mundial, el número de epi- sodios esquizofrénicos y esquizoides de corta duración y de curación espontánea, re- sulta mucho mayor que en la primera guerra mundial. Cuando la realidad se hace insoportable, el paciente se aparta de la realidad. Pero queda suficiente atención pre- consciente como para restablecer el contacto con la realidad tan pronto como ésta se hace nuevamente soportable. Es posible que el predominio reciente de mecanismos psicóticos en los neuróticos traumáticos esté en correspondencia con el predominio de los "trastornos del carácter" en los psiconeuróticos.

BENEFICIOS SECUNDARIOS

En los neuróticos traumáticos los beneficws securula.rios desempeñan un papel aún más importante que en los psiconeuróticos. Consisten en ciertos usos que el paciente puede hacer de su enfermedad, que nada tienen que ver con el origen de la neurosis, pero que pueden alcanzar la más grande importancia práctica. Los síntomas pueden adquirir secundariamente el sig- nificado de una demostración de la propia situación de desvalimiento, a objeto de asegurarse una ayuda externa semejante a la que se tuvo durante la infancia. El problema acerca de la manah de combatir o de prevenir los beneficios secundarios se convierte, a menudo, en el problema principal del tratamiento. En los casos en que la neurosis ha sido precipitada por un incidente relativamente pequeño, este incidente es colocado a menudo en primer plano por el paciente, con lo que éste logra reprimir nuevamente los conflictos mentales· movilizados por el mismo. El hecho de lograr una com- pensación monetaria o de estar luchando por conseguirla, crea una atmósfera pobre para la psicoterapia, y más aún si tal compensación no reporta tan sólo una ventaja racional, sino que ha adquirido al mismo tiempo el signi- ficado inconsciente de amor y de seguridad protectora. Así y todo, quien tenga una comprensión psicoanalítica de los procesos neuróticos no llegará al extremo de equiparar la neurosis a la simulación, y no rechazará en forma indiscriminada la compensación. Es posible que no exista, en rigor, una solución básica para el problema de. la conducta a seguir en este asunto

152

OTTO

FENICHEL

de las compensaciones, que pueda servir para todos los casos. La mejor solución quizá sea la de conceder una sola compensación y a su debido tiempo. Dado que la evolución y el carácter especial de la sintomatología de las neurosis traumáticas depende en gran parte de las "complicaciones paico- neuróticas" implicadas, muchos de los problemas correspondientes serán más fáciles de abordar luego del estudio de las psiconeurosis.

EL PSICOANALISIS EN

LA TERAPIA

DE LAS

NEUROSIS TRAUMATICAS

Encontramos, en las neurosis traumáticas, dos grupos, al parecer real- mente contradictorios entre sí, de intentos espontáneos de recuperación:

a.) intentos de procurar álejamiento y descanso, de reunir energías, por decir así, para la tarea del control tardío: la detención o disminución de las funciones del yo y la anulación de las diferenciaciones, la retirada en procura de un nuevo punto de partida para la reconstrucción del equibrio roto; b) intentos de descarga tardía: fenómenos motores, ·accesos emocio- nales, fenómenos de repetición. Al primer grupo de intentos podría lla- mársele "método del apaciguamiento"; al segundo, "método tempestuoso". Los dos tienden a un mismo fin: el control tardío. La terapia puede, y debería, imitar ambos métodos. Por un lado, el terapeuta puede ofrecer al paciente descanso, reaseguramiento, la satis- facción de los deseos de pasividad y dependencia, sugestiones en el sentido de tomar las cosas con calma. Por otro lado, puede procurar catarsis, oportunidades de descarga "tempestuosa" y de volver a experimentar repe- tidas veces el trauma, y la verbalización y dilucidación de los conflictos implicados. El segundo método, donde es factible· de aplicar, proporciona una ayuda más directa. El primero resulta necesario .allí donde el yo se halla muy atemorizado, cuando una elaboración analítica * del suceso trau- mático es todavía insoportable y aún tendría mucho de repetición del carácter traumático del suceso. El objetivo de la terapia, en las neurosis traumáticas, consiste, al parecer, en encontrar el tipo de combinación de ambos métodos que resulte apropiado para cada caso. El objetivo principal de la terapia consiste en determinar correctamente la proporción respec· ~~~'a de catarsis y reaseguramiento, quedando relegada a segundo plano la P.lu:ción de uno u otro método para lograr la catarsis y el reaseguramiento. Si bien resulta preferible, en general, estimular al paciente a hablar lo más posible sobre el tra~ma y a relatar sus experiencias una y otra vez, algunos pacientes necesitan descanso y un mayor distanciamiento con res· pecto a las experiencias traumáticas antes de hallarse en condiciones de abreacción.

• Aun cuando working through constituye (como el equivalente alemán durchar· beiten), una expresión de carácter general, tiene, en el lenguaje psicoanalítico, un sentido específico y delimitado. En vez de elaboración a secas hemos preferido elaboración analítica, por la razón expuesta y porque la segunda palabra, además, nos aproxima más al working through y al durcharbeiten, cuyo sentido literal es elaboración (o manipulación) detallada, circunstanciada, total o exhaustiva. (T.)

TEORÍA

PSICOANALÍTICA

DE

LAS

NEUROSIS

153

Cuanto más haya avanzado una neurosis traumática en el sentido de crear psiconeurosis traumáticas, más necesidad habrá de otras medidas terapéuticas. Éstos son los casos que requieren el psicoanálisis, cuyo pro- nóstico dependerá de la naturaleza de las psiconeurosis inducidas. Los casos en los cuales la alteración "traumática" representa una reacción histérica, responden al psicoanálisis en la misma medida que la histeria. Frecuentemente, como ya dijimos, es evidente la superposición de marca- dos elementos narcisísticos, lo que hace que el pronóstko del psicoanálisis resulte más dudoso. KB.rdiner ha d.escrito ~en que la neurosis traumática, en vez de mostrar una tendencia a la _¡:uración espontánea,. tendía 1!. crear de(ecfo·s ·aurad~ros_en la personalid~g- (922). En estos casos, el bloqueo o la di~i­ nución de las funciones del yo, hecho característico en toda neurosis trau- mática, creaban un decrecimiento persistente en la percepción, el juicio y el interés por el mundo externo, una inclinación a retraerse de todo contacto con la realidad, en relación, probablemente, con un temor a la repetición del trauma. El cuadro resultante es el de una personalidad muy restringida, viviendo una vida sencilla, de nivel bajo, comparable a ciertos psicóticos o a personalidades que han superado una psicosis, pero con escaras en el yo. Varios casos han sido descritos de este tipo irreparable de enfermedad (ll49). Esta evolución desfavorable se debe probablemente a complicacio- nes de carácter constitucional, o a complicaciones psiconeuróticas, de índole narcisística. Por esta razón, en estos casos, también el psicoanálisis puede resultar dificultoso. Está indicado el tratamiento precoz, antes de que las alteraciones creadas por el trauma arraiguen demasiado profundamente en la personalidad. Las neurosis traumáticas ofrecen una oportunidad única sin igual para el estudio del hecho de que el yo es un aparato desarrollado con el objeto de superar traumas pasados y evitar traumas futuros. Las neurosis traumáticas representan una insuficiencia de esta función básica del yo.

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