RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Es la ruptura de las membranas corioamniticas antes del inicio del trabajo de parto.

Generalmente se acompaa de salida de lquido amnitico por genitales. La incidencia de la RPM es de un 10%. De estas pacientes el 60% al 80% ocurre al trmino de la gestacin y el 20 al 40% ocurre en embarazo pretrmino. -ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE PRETRMINO FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Varias condiciones clnicas ocurridas en embarazos anteriores o durante el embarazo actual, colocan a la paciente en situacin de mayor riesgo de presentar RPM de pretrmino. Se recurri a un anlisis multivariable que permiti determinar el efecto independiente de esas variables primarias. Esta aproximacin mostr que el parto prematuro previo, consumo de cigarrillos y metrorragia en el embarazo actual (especialmente segundo y tercer trimestre) estuvieron fuertemente asociados a RPM de pretrmino. y y Parto prematuro previo: Las pacientes con parto prematuro previo poseen un riesgo 2 a 3 veces mayor de presentar RPM de pretrmino. Consumo de cigarrillo: La magnitud del riesgo parece guardar relacin directa con el nmero de cigarrillos fumados. El consumo de cigarrillos puede conducir a la ruptura de membranas mediante la induccin de una vasculopata decidual nicotnica, con isquemia y necrosis coriodecidual.. Metrorragia en el embarazo actual: El efecto es especialmente marcado cuando el sangrado ocurre despus de las 24 semanas. El riesgo aumenta de 2 veces en el primer trimestre a 6 veces en el tercero. Es posible que el cogulo coriodecidual y su subsecuente disolucin afecten la integridad bioqumica y la nutricin de las membranas, predisponindolas a la ruptura. Otros efectos menores: Vaginosis bacteriana, mayor consumo de caf, anemia, HTA y diabetes en el embarazo actual. Otras infecciones vaginales: Existe evidencia que apoya la asociacin entre RPM e infeccin cervicovaginal producida por Neisseria Gonorhoae y Chlamydia Trachomatis..

y y

Otras condiciones asociadas a la RPM de pretrmino son: Polihidramnios Incompetencia tsmico cervical Cerclaje: los hilos del mismo y la manipulacin quirrgica actan como cuerpo extrao aumentando la sntesis de prostaglandinas. Embarazo gemelar Malformaciones uterinas Amniocentesis FISIOPATOLOGA La infeccin es actualmente la causa ms analizada porque se la responsabiliza de la mayor parte de los nacimientos pretrmino con y sin rotura de membranas. El mecanismo sera el mismo y la calidad de la membrana es la que definira cual se rompe y cual no. Hay membranas que resisten la infeccin y terminan con un parto prematuro con bolsa ntegra mientras que otras se rompen dando el cuadro de RPM.

Se ha correlacionado varios patgenos especficos del tracto genital con la aparicin de la RPM pretrmino: Neisseria gonorrhoeae Ureaplasma urealtico Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Cndida albicans Mycoplasma hominis Estreptococo grupo B La va ascendente es la ms comn. Los grmenes producen un aumento de los macrfagos que liberan mediadores generando una respuesta inflamatoria. Estos mediadores estimulan la sntesis de protaglandinas y aumenta la actividad colagenasa y elastasa. La presencia de estos factores vuelve al tero ms sensible a la ocitocina y a las protaglandinas E2 y F2 alfa. -DIAGNSTICO 1. Especuloscopa: LA saliendo por orificio cervical (de certeza) 2. Microscopa: Cristalizacin en hojas de helecho tomado del fondo del saco vaginal posterior. Su sensibilidad alcanza al 90% con una tasa muy reducida de falsos positivos atribuibles a la presencia de semen o moco. 3. Ecografa: disminucin importante del volumen del LA asociado a la referencia de prdida del mismo por parte de la madre. 4. PH vaginal: cambio a la alcalinidad por presencia de LA. Esto hace virar el papel de nitrazina, de pH cido pasa a tener pH alcalino. Diagnstico diferencial Flujo vaginal: No es lquido, no cristaliza y no produce oligoamnios. Expulsin del tapn mucoso: Es de consistencia mucosa, no cristaliza y no da oligoamnios. Prdida de orina: Es lquida, no cristaliza y no da oligoamnios. Prdida de lquido proveniente del espacio corioamnitico: Es de escasa cantidad, no se repite y no produce oligoamnios. Conducta a seguir La conducta depender de: 1. La edad gestacional, 2. Del centro de atencin del embarazo, 3. Del estado de la paciente y de su gestacin. En la actualidad todos los esquemas de tratamiento de la RPM-P proponen dos grandes lneas: Conservador: observacin, reposo en cama, intervencin farmacolgica nula y slo induccin al parto o cesrea frente a signos de infeccin materna, sufrimiento fetal, muerte fetal intrauterina, prolapso de cordn o presencia de un pie fetal en vagina. Manejo activo: igual al anterior pero agregando tratamiento antibitico, uteroinhibidores y corticoides para la maduracin pulmonar fetal. Forma parte de ambos tipos de manejo: - Internar a la paciente - Reposo absoluto en cama. - Higiene externa perineal y apsitos estriles.
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- Prohibicin de realizar tactos vaginales. - Control de contractilidad, dolor uterino y FCF cada 6hs.

- Control de pulso y temperatura materna cada 6hs. - Hemograma diario para ver evolucin de leucocitos.

- Cultivos cervicales para Neisseria onorrhoeae, Clamydia trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma. - Cultivo para estreptococo del grupo B.

En gestaciones menores a la semana 26, la inmadurez fetal, el peso menor a 1000grs. y el riesgo muy alto de infeccin ovular con el aumento del periodo de latencia, hacen que la conducta deba ser analizada en cada caso particular. En gestaciones entre las semanas 26 y 34: 1. Indicar uteroinhibidores si es necesario. 2. Maduracin pulmonar fetal y mantener conducta expectante hasta la semana 35 o con peso fetal mayor a 1800 gs. (dependiendo de cada caso) 3. Interrupcin del embarazo una vez confirmada la maduracin pulmonar. 4. Realizar monitoreo fetal y ecografa para evaluar crecimiento fetal. El oligoamnios severo no es indicacin de interrupcin del embarazo. En gestaciones entre las semanas 35 y 36: Inducir el parto si no se desencadena a las 72hs como mximo. Evaluar posibles causas de retraso de la maduracin pulmonar ( ej.diabetes, colestasis, enfermedad rh ) que hagan necesaria su determinacin. -INTERRUPCIN DEL EMBARAZO Hay unanimidad de criterios en que el embarazo debe interrumpirse, sea cual fuera la condicin del feto, si existen signos clnicos, bacteriolgicos o de laboratorio que hagan sospechar corioamnionitis. Signos de Corioamnionitis -Salida de LA purulento y/o ftido -Contractilidad que no cede a la tocolisis -Hipertermia igual o > a 38C -Taquicardia materna (mayor a 100 latidos x)

-Taquicardia fetal (mayor a 160 latidos x) -Leucocitosis (>15000) con neutrofilia -Dolor o sensibilidad en el tero

El signo patognomnico de la corioamnionitis es la presencia del LA purulento seguido por contractilidad aumentada que no cede a la uteroinhibicin. Cual seria la va de finalizacin del embarazo? Se recomienda privilegiar la va vaginal para evitar las co mplicacio nes postoperatorias maternas de origen infeccioso. -INDICACION DE ANTIBITICOS Existe un considerable cuerpo de evidencias provenientes, tanto de estudios observacionales cmo de investigaciones clnicas aleatorizadas, que muestran que muchos de los partos prematuros o roturas prematuras de membranas estn asociadas a infeccin genito-urinaria clnica o subclnica. Estas evidencias estn basadas en la recuperacin de microorganismos desde el lquido amnitico y vagina, y en evidencias histolgicas de corioamnionitis en asociacin con el parto pretrmino.

Estn disponibles satisfactorias evidencias del efecto beneficioso de la antibiticoterapia en la RPM. Crowley en su revisin del tema para la Base de Revisiones Sistemticas Cochrane , halla que el tratamiento profilctico con antibiticos est asociado a una reduccin altamente significativa del riesgo que el parto ocurra en la semana siguiente al inicio del tratamiento. Tambin se reduce la incidencia de infeccin materna pre y post parto, as como una tendencia hacia la reduccin de hemocultivos neonatales positivos. Aunque, la administracin profilctica de antibiticos no tiene ningn impacto sobre muerte ni complicaciones graves en el neonato; hubo un aumento significativo en la aparicin de enterocolitis necrotizante (ECN) cuando se utiliz amoxicilina-clavulnico. Algunos centros mdicos desalientan el empleo de antibiticos de amplio espectro ante el temor de que faciliten el crecimiento de organismos patgenos, tales como la cndida albicans o que enmascaren o retarden el diagnstico de una infeccin neonatal con aumento de la morbimortalidad. Consideraciones para la prctica  La administracin profilctica de ATB no reduce la incidencia de muerte perinatal, demanda crnica de oxgeno ni de lesiones cerebrales.  Reduce la incidencia de parto dentro de las 48 horas y de la primera semana  Reduce la incidencia de demanda materna de antibiticos  La amoxicilina - clavulnico aumenta el riesgo de Enterocolitis necrotizante  No se justifica la administracin profilctica de ATB en los cuadros de RPM.  Si debe prescribirse un ATB, la eritromicina sera mejor opcin. COMPLICACIONES de la RPM-P Maternas: Corioamnionit is, Parto prematuro y Endometritis Fetales: Infeccin, Prematurez, Hipoplasia pulmonar, Deformidades posicionales Del embarazo: Presentacin pelviana, Oligoamnios con compresi n del cordn, Prolapso de cordn, Desprendimiento de placenta -ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS AL TRMINO Manejo de la RPM al trmino para prevenir la infeccin materno neonatal La conducta expectante por 24 hs es la clsica conducta, pero la evidencia puede indicar algn beneficio con la induccin inmediata con ocitocina o prostaglandinas.(Gua clnica realizada por el CLAP a travs de revisiones de ICAs obtenidos en la Biblioteca Cocrhane) 1. Induccin inmediata con ocitocina vs manejo expectante (o induccin diferida) Resultado g. exper. g. control RR (IC) RRR(IC) RRA(IC) NNT(IC) Corio 67 / 2066 240/3321 0,49(0.3751% (633.5%(4.4 28 (23 - 40) Amnionitis 0,64) 56) 2.5) Endometritis 0.65(0.4535%(5%- 1%(0.15%- 100 (620.95) 55%) 1.6%) 666) infeccin 26 / 1837 79 / 3106 0.63 (0.41- 37% ( 59 - 1% ( 1.47 - 100 (68neonatal 0.96) 4) 0.1) 1000) Cesrea 223/2466 344/3731 1.03(0.88- 3% ( 12 - 0.27% NND 333 1.22) - 22)

De las evidencias se desprende que la conducta activa con ocitocina es beneficiosa en comparacin con la conducta expectante. Cada 1000 mujeres tratadas con ocitocina en forma inmediata, se evitan 35 casos de corioamnionitis, 10 casos de endometritis y 10 casos de infeccin neonatal. Cada 1000 mujeres tratadas con ocitocina en forma inmediata se provocan 3 cesreas mas que con manejo expectante (aunque este resultado no fue estadsticamente significativo). Dicho de otra forma, es necesario inducir el parto en 28 mujeres (NNT numero necesario a tratar) para evitar 1 caso de corioamnionitis, a 100 mujeres para evitar una infeccin neonatal y 333 mujeres para provocar una cesrea (NND numero necesario a daar). 2. Induccin inmediata con prostaglandinas vs manejo expectante Corio Amnionitis Endometri tis Cesrea infeccin neonatal g. exper. 106 / 1603 g. control RR (IC) 239/ 0.78 (0.632869 0.98) 0.78(0.591.05) 349 / 0.95 (0.813257 1.12) 88/3008 0.91 (0.641.28) RRR(IC) 22% (37-2) 22% (41-- 5%) 5% (19-- 12) 9% (36- - 28) RRA(IC) 2% (3- 0.16) NNT(IC) 50 (33-625)

209 / 1992 46/1741

De las evidencias se desprende que la conducta activa con prostaglandinas tambin es beneficiosa en comparacin con la conducta expectante. Cada 1000 mujeres tratadas con prostaglandinas evitamos 20 corioamnionitis. Dicho de otra manera, es necesario tratar a 50 mujeres para evitar 1 caso de corioamnionitis. Con respecto a cesrea e infeccin neonatal los resultados no son estadsticamente significativos. 3. Induccin inmediata con prostaglandinas vs induccin inmediata con ocitocina Resultado g. exper. g. RR (IC) RRR(IC) RRA(IC) NND(IC) control Corio 116/ 88 / 1.33 (1.0233% ( -2 18 % (10- 6 ( 10-3) NND amnionitis 1589 1584 1.72) - 72) 36) Endometriti 1.25(0.81s 1.92) Cesrea 191/ 213/202 0.91( 0.759% (25-- 9) 2023 3 1.00) infeccin 42 / 1497 26 / 1.59 (0.98- 59% neonatal 1516 2.57) Cada 1000 mujeres tratadas con prostaglandinas provocamos 20 corioamnionitis ms que con ocitocina. Dicho de otra manera, cada 6 pacientes tratadas con prostaglandinas se provoca un caso de corioamnionitis ms que utilizando ocitocina. La evidencia respecto a los resultados cesrea e infeccin neonatal no fue estadsticamente significativa. El manejo activo con ocitocina parece ser superior al de prostaglandinas.