Universidad de la República

Facultad de Enfermería

Departamento Salud Adulto y Anciano

Guía de Valoración del Adulto y Anciano basado en la Teoría de Henderson

Estudiante:……………………………………………………………………………..……Fecha del PAE ……./.….. /…………..……Hospital:………………………..……….. Turno:……………………………….........

Datos Patronímicos

Nombre: Nacionalidad: Edad: Sexo: Identificación de género: Raza: Estado civil:

Conformación núcleo familiar:

Religión: Ocupación: Procedencia:

Nivel educacional:

Prestador de Salud:

Fecha Ingreso: Motivo consulta:

Diagnóstico Médico:

Lugar de Ingreso: Transferencia desde: Acompañado por:

Antecedentes personales, médicos y quirúrgicos:

Adicciones: Manejo de la Salud:

1
Etapa del PSE: Antec. Familiares:

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PRIMERA IMPRESIÓN: (Ver anexo Carpeta docente)

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Necesidad de respirar normalmente-Circulación

FR: Sat O2: Tipo de respiración: ………………………………………………….Vía Aérea:………..……….. Auscultación…….....................MAV………………………………………………………………
Morfología torácica……………………………………………………………………………………..Expansión torácica: Bilateral…………… Simétrica…………………….Unilateral…………Hemitórax…………………..…
Utilización músculos accesorios……..…..cuáles…………………………………………………….………
Ruidos audibles a distancia……..Tipo…………………....Disnea……..…cuándo………………………….. Tos:…...Características……………….…………Secreciones……..Características…………….…….……
Fumador………. Nº de cigarrillos por día……………. Fecha de inicio…………………………
Posición: …………………….Uso de dispositivo:..........Cuál:…………………………………………Uso de oxígeno/ flujo………………………..Coloración de Piel y Mucosas…………………………………….………
Paraclínica/estudios complementarios:

Medicación:

FC: P/A: Monitoreo ECG:....... .........Características a destacar:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pulso radial: Características...………….......…………………Pulsos periféricos…………………………………………………………………………………………...........................................................……………….
Escala Funcional Cardíaca:………………Puede deambular:……….Distancia o tiempo:……..……………….Relleno Capilar…………………Coloración de Piel y Mucosas………………..………………………...…..
Varices: MID…………...MII…………..Edemas: Si……...No……….. MMSS……………….…MMII…………………………… Godet………………
Paraclínica/estudios complementarios:

Medicación:

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Necesidad de comer y beber adecuadamente

Peso: Talla: IMC: Impresión Nutricional:………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Náuseas………… Vómitos…………………Características…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
Valoración boca, (dentadura, focos sépticos, prótesis)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….
Dieta indicada....................................Adherencia…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Intolerancia alimenticia……………..A qué alimentos?..................................................................................................................................................................................................................
Dificultades para alimentarse y/o hidratarse:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Ingesta Líquidos diario……………..… Tipo………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………….Cantidad……………………………………………
Alimentación: Vía oral…..…. Necesita ayuda/ cuál?….………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

SNG………….. Ostomías………… Ubicación………………………Verificación…………….…Fijación………..……Residual gástrico………… Cantidad………………Características. ............................................

Parenteral………….. Vía endovenosa: Periférica……………. Central………………………….
Alimento enteral asistido o parenteral administrado:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Escala Nutrición MNA:……………………………………………………………………..
Paraclínica/Estudios complementarios:

Medicación:

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Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

Abdomen:
Observación………………………………………………………………………………Percusión……………………….……………Palpación…………………………………………Auscultación……..………………………………………….
Eliminación fecal: Continente……Incontinente……. Vía de eliminación……………………… Frecuencia………………Características de las heces……………………………………Presencia de
sangre……………….. Gases…………………………. Dolor…………..
Presencia de Ostomías…………Cuál?..............................................................Nivel educacional para el manejo de ostomía…………………………………………………………………………………………………….
Cambios en hábitos intestinales………………………………………………………………………………... Hábitos que dificultan/ayudan la defecación……………………………………………………………………..……………
Paraclínica/estudios complementarios

Medicación
Eliminación urinaria:
Espontánea…………..Continente……………..Incontinente………Pañal………….…Frecuencia…………….…Caract. de la orina…………………………………………………………………..…………….
Dolor………...Disuria………….Poliuria………Polaquiuria………………………..Nicturia…………Urgencia miccional…………Retención………....
Asistida:……Sonda Vesical……..Talla vesical……….Nefrostomía………Fecha colocación………………Calibre……………Fijación……………Curación…………………………………….…………….
Ostomías………………………….Nivel de Educación para el manejo……………………………………..
Diuresis Parcial…………..Diuresis Total……………Peso…………………...Balance hídrico parcial/total………………………...
Paraclínica/estudios complementarios:

Medicación: 5

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Necesidad de moverse, mantener posturas adecuadas, vestirse/desvestirse

Antecedentes en el hogar: Camina ocasionalmente……………Pasea diariamente………………Practica algún deporte? ………………………..…………Factores personales o medioambientales que
influyen en la movilidad……………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Situación actual: Deambula……… Sillón……………Cama……...Reposo absoluto…….…Postura Erguida……….Encorvado………..Malformaciones…………………Escala de Tinetti……………………………
Uso de dispositivos………………. cuales…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….desde cuando…………………………………..
Requiere de otra persona……… Supervisión………… Otra persona + dispositivo………………………
Fuerzas conservadas ………..MMSS…………MMII……………..Dolor……….Características……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dificultades o limitaciones para moverse y mantener posturas adecuadas: brazos/piernas/columna/manos ………………………………………………………………………………………………………….…………..
Causa de dificultades:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Terapias de movilidad

ESCALA DOWTON (Riesgo de caídas)……………………………………

ESCALA BARTHEL (ABVD)……………………………………………………...
Ropa y calzado: Adecuados…...Cómodos………Antideslizantes………Especial…………Dificultades para elegir la ropa, vestirse/desvestirse…………Causas……………..…………………………………………
Factores personales o medioambientales que influyen ……………………….………..……………….............................................................................................................................................……........
Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Manifestaciones de dependencia y origen de las mismas……………………………………………………………………………
Paraclínica:

Medicación: 6

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Necesidad de dormir y descansar

Horas de sueño: Nocturno………………….… Día.............................Hora de inicio……..Fin de sueño……….Percepción del descanso…………………….…………Cansancio…….. Somnolencia tras el
sueño………………………..…… Desde cuándo?............................................................................Factores que lo producen…………………...................................................
Describa los hábitos para el sueño:………………………………………………Dificultad para conciliar o mantener el sueño……………………………… Interrupciones……………………………………………………
Estímulos ambientales nocivos…………Cuáles?…………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..…………….
Paraclínica:
Medicación:
Necesidad reproductiva y de sexualidad
Mujer: Identificación de género: …………………Menarca………………...Menstruación:…………...Características:…………………………Dolor………………………….Flujo………………Prurito……………..
Menopausia………………..Molestias relacionadas…………………………….Actividad sexual: si…………..no……….Controles preventivos: PAP…………Cada cuánto………………………………………….
Autoexamen de mama……………….Cada cuánto……………….Mamografía………Cada cuánto………..
Embarazos……………….Abortos………………...Parto/cesárea……………. Métodos anticonceptivos………………………………….Métodos profilaxis enfermedades infecciosas…………………….
Paracalínica/ estudios complementarios:

Medicación:

Varón: Identificación de género……………..Inicio de actividad sexual…………Dolor en la relación sexual………..Prurito…….Enrojecimiento genital……...Secreciones……...Sangrado…….

Controles preventivos: PSA ……….Cada cuánto……………………………Métodos anticonceptivos…………………………Métodos profilaxis enfermedades infecciosas……………………………….….
Paracalínica/ estudios complementarios:
Medicación: 7

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Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales

TAx: Temperatura al tacto de MMSS………………………………………………………………………………….Temperatura al tacto de MMII…………………………………………………………….…..
Percepción térmica habitual:………………………Sudoración excesiva con el calor?...............................Ha estado expuesto a temperaturas extremas?............................................................
Recursos utilizados para mantener la temperatura corporal……………………………………..…………….Cuando tiene fiebre que hace? Medidas físicas…………..……Antipiréticos……………………………
Cuál?..........................................Acondicionamiento térmico del hogar………………………………………………….………………………………………………Capacidad manejo de termómetros: SI - No
Déficit visual…………..…Cognitivo………………....….. Incapacidad física………..Otro………………………………………………………………….….
Paraclínica:
Medicación:

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Higiene Corporal……………………… Boca…………………Cabello………………………Uñas………….…Capacidad funcional para el baño/higiene……………………………………………………………………………
Tipo ayuda….……….…….………….……………………………………………………………………………Características de Piel………………………………………………………………Pliegue………………………..………….…
Presenta alergias…………Características……………………………………………………………………………….Características de Mucosas………………………………….…………………………………………Solución de
continuidad de la piel……….…VVP………………VVC…………Catéter doble luz…….Drenajes……..… Cuáles……………………………………………………….Otros……………………………………………………………
Lesiones MMSS………………Manos…………MMII………………Pies……………Otros…………………Ulceras vasculares…………………………………………………….……………………………………………………..……
Traumatismos…………………………………………………………………………………………………………………….Quemaduras…………………………………………………………………………………………………………….…….
.Heridas quirúrgicas………………………………………………………………………………………………………Infecciones…………………………………………………………………………………………
ESCALA BRADEN_BERGSTROM (Riesgo UPP)………………………….….. Evolución…………………………………….……………………………………….………
Paraclínica:
8
Medicación:

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Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Alteración sensoriales-perceptivas: Visión……………..…………… Usa lentes…………………………Audición…………………….Usa audífono…………………………
Memoria……………………………….………………Dolor EVA……………………………………………..
Dolor ATILIEF………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….……………………………………………………
Estado de ánimo: Preocupación…………Tristeza……….Nerviosismo….………Euforia……… Irritabilidad………… Impulsividad……….. Adicciones ……………………………………………….……………………..
Factores de influencia y recursos que utiliza………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…..…
Conocimiento del estado de salud……………………………………………………………………Interés por conductas saludables y prevención (Vacunación, Controles, otros)…………………………………..……
¿Qué expectativas tiene? ………………………….……¿Qué se siente capaz de hacer?…………………………………Adhesión al plan terapéutico……………
Medidas seguridad: Brazalete identificación……… Cama con barandas………Unidad adaptada a necesidades………………………………………………………………………..……………………………………………..
Condiciones del hogar…………………………..… Entorno familiar y social……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….….
Ingresos hospitalarios………………..… Accidentes…………………..…………… Caídas….……………..…Violencia…………………… Maltratos………….…………… Abusos…………….…………….
Anestesia, sedación o procedimientos invasivos………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..………………………………………
ESCALA PFEIFFER………………………………………………..TEST de YESAVAGE (Escala de depresión geriátrica)…………………………………………..… INDICE de LAWTON (Actividades Instrumentales de
la Vida Diaria)……………………………………
Paraclínica /estudios complementarios:

Medicación:

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Necesidad de Comunicarse con los demás

Orientación …………………………………………………………………………………………………Desorientado/Confuso…………………………… Nivel de conciencia (Escala de Glasgow) ……………………………………………
Limitación cognitivo-perceptual

Comunicación alternativa

Lenguaje:……………………………….…….Afasia……………………………Disartria……………………………….………Alteraciones de la voz…………………………………………………………………………………….……………….………
Cambios en el estado del humor…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Condiciones del entorno……………………………………… Estructura familiar………..……………………………………………………………………………………………….
Relación del cuidador: Parentesco……………Conocimiento y habilidades……………………………………………………Percepción de la situación…………………..……………………………………………………………………..
Creencias y valores sobre salud…………………………………………………………………………………………
Relación entorno familiar y social: …………………………………………………………………………………………
Recursos económicos………………………………………………………………………………………..………………
Red de apoyo ……………..………………………………………………………………………………………………
Disponibilidad de movilización y transporte…………………………………………………..………………….
Necesidad equipos de apoyo…….………………………………………………………………………………………
Paraclínica:

Medicación:
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Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización
personal
Percepción actual de su situación de salud y bienestar…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Actividad laboral, social, familiar y de rol habitual………………………………………………………….
Planes de futuro de la persona…………………………………………………..……………………………………………… ……………………………….………………………………………….……………………………………………………..……
Importancia de la religiosidad /espiritualidad en su vida…………………………………………………………… Limitaciones socio-económicas, de rol y/o parentales……………………………………………………
…………………………….……………………………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………..…………..………………………………………………..………………
Creencias, filosofía personal, religiosidad y valores morales……..……………………….……………………… Deseo de realización y superación………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sensación de utilidad………………………..…………………………………………………………………….………
Existencia de algún valor o creencia que sea compartido a nivel familiar por todos sus Actividades que le gusta realizar……………………………………………………………………………..….….
integrantes…….……….……...…………………………………………………………………………………….…………………… Dificultad realizar sus pasatiempos habituales……………………………………………..……………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Participación en la toma de decisiones que le afectan………………………………………………………
Circunstancias que influyen en su filosofía de vida: prohibiciones, rol en función de su género, ………………………………………………………………………………..…………………………………………………..…..
prácticas religiosas………………………………………………………………………………………………………………………. Conocimiento de los recursos disponibles………………………………………………………………………..
Alternativas comunitarias............................................................................................................. ………………………………………………..………………………………………………………….
Actitud ante la muerte…………………………………………………………………………………………………………..……
Posesión de testamento vital…………………..…………………………………………………………………………...……
Respuesta ante situaciones estresantes: Somatización / Inhibición / Cons. de tóxicos /Agitación
/Otros……………
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Participar en actividades recreativas
Actividades recreativas que realiza habitualmente…………………………………………….
Nº horas que le dedica a la semana…….……………………………………………………………..
Presenta dificultad para realizar sus pasatiempos.……………………………………….…..
Se aburre………………………………………………………………………………………………………..…
Causas a las que atribuye esta dificultad o
limitación………………….………………………………………………………………………………………….
Cómo cree que puede evitar, reducir o resolverlas…………………………..………………
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a
usar los recursos disponibles
Circunstancias que influyen en el aprendizaje: Limitaciones cognitivas………, físicas………… Estado
emocional………...…
Motivación………………………..……………………………….. Nivel de instrucción…………………………………….……
Sabe leer y escribir……………..…………………
Grado de conocimiento de su actual estado de salud: Estado de salud................................................
Cuidados básicos……..………………………………………………………………………………………………………………………
Medicación (pautas y efectos del tratamiento)…………………………………………………………………………………
Comportamientos indicativos de interés por aprender y resolver problemas:
Preguntas………………………… Participación……………….………… Resolución de problemas…………………………
Proposición de alternativas…………………………………………………………………………………………………………………
Recursos educativos de su entorno socio-sanitario (especialmente si se ha instaurado un tratamiento
nuevo o complicado):
Fuente usual para su aprendizaje sanitario: Médico……….…… Enfermera…………... Familiares…..………
Amigos……….……. Libros........................... Asociaciones de ayuda…………………………………………………….
Internet……….………… Otros………………..

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