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Clase_3_-_RUIDOS_RESPIRATORIOS

Clase_3_-_RUIDOS_RESPIRATORIOS

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RUIDOS RESPIRATORIOS

Ruidos Normales:  Laringo - traqueal  Murmullo vesicular  Ruidos agregados o adventicios :

 

Continuos - Roncus - Sibilancias - Estridor -

Discontinuos - Crepitaciones - Frotes pleurales - Estertores traqueales

SIBILANCIAS
Sonido musical.  Silbido, generado en vías aéreas.  Edema, espasmo o compresión.  Acerca sus paredes hasta casi ponerlas en contacto y el peso del aire las hace vibrar.  Bronquio principal, se transmite a la pared torácica, siendo audible a la distancia.  Asma bronquial y neoplasia broncopulmonar con compresión bronquial.

RONCUS
 Continuo,  Ronquido.  Obstrucción

tonalidad mas baja.

bronquica  Se puede modificar con la tos.  Broncopatía crónica y neumonía.

ESTRIDOR
 Ruido

inspiratorio y/o espiratorio rudo.  Compresión y/o estenosis de la vía aérea superior  Enf. De cuerdas vocales, estenosis traqueales posintubaciones y bocio endotoracico.

ESTERTORES CREPITANTES
No musicales, cortos, originados en los alveolos.  Abrirse las vías aéreas previamente colapsadas.  Audibles en el local donde se producen.  Secos: Ruido tipo Velcro, como consecuencia del deposito de colágeno y de inflamación en los alveolos (alveolitis). Enf. Intersticiales difusas (FPI, sarcoidosis)  Húmedos: Grave, existencia de liquido alveolar, pudiendo ser pus, sangre o agua.

Frotes Pleurales
pleural: - Por roce de superficies pleurales inflamadas - Roce de cuero nuevo. - Pleuritis no acompañadas de derrame pleural  Soplo pleural: - Liquido entre las dos superficies pleurales. - Ruido espiratorio en “E”
  Roce

ESTERTORES TRAQUEALES
 Ruidos

audibles a distancia  Acumulación de secreciones en vía aérea central  Pacientes con compromiso de conciencia que acumulan secreciones en vía aérea superior.


 

Vía aérea sup Estridor Roncus


Árbol bronquial Sibilancias

 

Secos

   

Parénquima pulmonar

Estertores Húmedos Roce pleural


Pleura Soplo pleural

SINDROMES FISICOS PULMONARES

S. De Condensación Pulmonar
Inspección: Discreta disminución  Palpación: Aumento de VV  Amplexión y amplexación normales o disminuidas.  Percusión: Matidez  Auscultación: Estertores crepitantes luego respiración soplante.  Patologia: Neumonía, TB, Neoplasias, TEP  Rx de tórax: sombra de bordes poco nitidos

 Rx

de tórax: sombra de bordes poco nítidos, sino difusos y broncograma aéreo.

S. de Atelectasia Pulmonar
Inspección: Disminución de la expansión respiratoria y cierta retracción.  Palpación: Disminución o abolición VV  Amplexión y amplexación disminuida.  Percusión : Matidez  Auscultación: Abolición de MV, silencio respiratorio.  Patologías: Obstrucciones x cuerpo extraño, neoplasias, compresión ganglionar.

Rx de tórax: Sombra , elevación del diafragma, estrechamiento de los EIC, desplazamiento de tráquea y mediastino hacia el mismo lado de la lesión.

S. De Derrame Pleural
Abombamiento del hemitorax afectado.  Palpación: Abolición de VV  Amplexión y amplexación disminuidas  Percusión: Matidez intensa o hidrica.  Auscultación: Abolición de MV, soplo pleuritico.  Patologias: TB pleural, Ca metastatico, Mesotelioma, Hemotorax, Empiema.
 Inspección:

 Rxde

tórax: Sombra homogénea, ocupa base con limite superior oblicuo hacia arriba ( línea de Damoiseau)

S. De Neumotórax
Inspección: Disminución de la expansión y abombamiento.  Palpación: Abolición de VV  Amplexión y amplexación abolidas  Percusión: Sonoridad aumentada o timpanismo.  Auscultación: Abolición del MV  Silencio respiratorio  Patologías: Ruptura de bula enfisematosaq, fractura de costilla, herida penetrante.

 Rx

de tórax: Aumento de la claridad del hemitorax y ausencia del dibujó pulmonar.

S. Enfisematoso
Tórax en tonel  Palpación: Disminución de VV  Amplexión y amplexación disminuidas  Percusión: Sonoridad aumentada y acartonada.  Auscultación: MV disminuido  Roncus y sibilancias diseminadas de acuerdo con el compromiso bronquial.
 Inspección:

Rx de tórax: Aumento de la claridad pulmonar, costillas horizontalizadas, aumento EIC, diafragmas mas descendidos y aplanados. Silueta cardiaca alargada y estrecha.

ASMA

ASMA BRONQUIAL
 Asma

es una enfermedad inflamatoria crónica reversible de las vías aéreas que causa síntomas diarios debilitantes e inesperados que llevan a limitaciones de las actividades diarias, ausencia a la escuela, trabajo, hospitalizaciones, visitas a los servicios de emergencias e disminución en la calidad de vida. resultado se crea una situación de sufrimiento de familiares y pacientes.

 Como 

DEFINICION
• Enfermedad inflamatoria crónica potencialmente reversible. • Hiperreactividad de las Vías Aéreas • Limitación del flujo aéreo. • Manifestaciones clínicas: tos , sibilancia , disnea , “pecho apretado”.

EPIDEMIOLOGIA
 Prevalencia

mundial 3 -7%  50% inicia en la infancia, después de los 3 y antes de los 10 años.  30-50% revierten el cuadro espontáneamente en la fase adulta  25% inician después de los 40 años de edad.  Factores de riesgo: atopia, vida urbana, bajas condiciones socio-economicas.

CAUSA
 Desconocida  Hipótesis

antigua, mediado de forma neural. Alt. Distintiva del SN simpático o parasimpático.  Mutaciones del receptor B2 adrenérgico.  Apoyo a la patogénesis alérgica mediada a través de Ag inhalados como sistémicos.  Las citoquinas liberadas por los linfocitos Th2 están siendo reconocidas como importantes.

Patogenesis
 Reacción

inflamatoria crónica de las vías aéreas hiperreactividad bronquica obstrucción de las vías aéreas: broncoespasmo, edema de mucosa, espesamiento de memb. Basal, hipertrofia de las glándulas submucosas e infiltrado de las células inflamatorias con predominio de Eo.

• Alteración del deposito/ degradacion de componentes de la matriz extra-celular • Neovascularización submucosa (angiogenesis) de

Componentes del remodelamiento bronquico

los la

• Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso • Hiperplasia e hipertrofia de las glándulas de la submucosa e de las células caliciformes • Alteraciones de el epitelio bronquico • Espesamiento de la lamina reticularis

Fisiopatologia
INFLAMACION

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

ALTERACIONES FUNCIONALES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ESTIMULOS
 Virosis

Respiratorias  Alérgenos  Mudanzas climáticas  Ejercicio físico  Agentes químicos  Fármacos  Estress emocional

Identificación de los alérgenos
 Anamnesis  Test

Cutáneos  Ig E especifica

Cuadro clinico
 Disnea

( Falta de aire, opresión en el pecho, cansancio, dificultad para conseguir aire).  Tos  Sibilancia (Maullido de gato).

Diagnostico
 Historia

clínica  Rx de tórax  Espirometria  Test cutáneos

Diagnostico Diferencial
 Insuficiencia

cardíaca congestiva  Embolia pulmonar  Cuerpo estraño en Vias Aéreas/ Obstrución alta  Infecciones de Vias Aéreas  EPOC  Disfunción de cuerdas vocales  Reflujo GE

Aspiración de cuerpo estraño simulando Asma

Diagnostico Diferencial
 

 

Masculino, blanco, comerciante, no tabaquista Disnea hace 6 días. Tratado con ATB + BD + CO inhalatorio con poca mejora Pasado de asma Ingurgitación yugular bilateral, taquicardia, estertores crepitantes bibasales, raros sibilos, hepatomegalia e edema de miembros inferiores

Clasificación según gravedad
Datos Clínicos antes del tratamiento
Sintomas Grave Contínuos Atividade física limitada Moderada Diários Crises afectan atividad > 1 vez/semana e < 1 vez/dia < 1 vez/semana Leve Intermitente Assitomático PEF N entre ataques ≤ 2 vezes/mes ≥ 80% previsto Variabilidad < 20% Frecuentes Sintomas Noturnos VEF1 e PFE ≤ 60% previsto Variabilidad > 30% 60 - 80% previsto Variabilidad > 30%
≥ 80% previsto

GRAVEDAD

> 1 vez/semana

Leve Persistente

> 2 vezes/mes

Variabilidad 20 - 30%

Asma Leve Intermitente
• • • • • • • Síntomas < 1 vez por semana Actividades en general normales Crisis ocasionales controladas con BD Raros síntomas nocturnos < 2x / mes BD para alívio < 1x / semana VEF1 / PFE pré BD > 80% PFE normal entre las crises; variabilidad < 20%

Asma Persistente Leve
• Síntomas > 1x/ semana • Actividades parcialmente limitadas • Crisis poco frecuentes controladas con BD/CO • Síntomas nocturnos ocasionales, > 2x/ mes • Bd para alivio < 2x/ semana • VEF1/ PFE pré BD > 80% • PFE variación entre 20% e 30%

Asma Moderada
• Sintomas diários pero no contínuos • Actividades perjudicadas/ síntomas c/ ejercicios moderados • Crises frecuentes; idas a CS/ Internación • Síntomas nocturnos > 1x /semana • BD > 2x /semana e < 2x /día • VEF1 / PFE pré BD = 60 - 80% • PFE variabilidad > 30%

Asma Grave
• Síntomas diarios continuos • Actividades limitadas • Crisis frecuentes/graves ; uso de CO/CI ; riesgo de vida • Síntomas nocturnos > 2x/semana ; diarios • BD > 2x/día • VEF1 / PFE pré BD < 60% • PFE variabilidad > 30% •

BRONCOESPASMO

Asma
INFLAMACIÓN

Tratamiento Inhaladores
 Bombas de aspiración  Turbuhaler  Aeroliser  Diskus  Handhaler  Pulvinal  Espaciadores  Aerosoles  Nebulizadores

Broncodilatadores
• BD de corta acción:
 

Beta- agonistas: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalino Anti-colinérgico: Brometo de ipatróprio Beta-agonistas: Salmeterol, Formoterol y Bambuterol Anti-colinérgico: B. Tiotrópio

• BD de larga acción:

• BD de corta y larga acción: FORMOTEROL

      

 Salbutanol spray - 100mcg y 200mcg en polvo  Salbutamol jb - 2,5mg/5ml y 2,5mg/10gotas  Fenoterol spray - 200 e 100mcg  Fenoterol jb - 2,5mg/5ml y 2,5mg/10 gotas  Formoterol polvo - 12mcg  Salmeterol polvo - 50mcg  Formoterol/budesonida polvo - 6/100; 6/200; 12/400mcg  Formoterol y budesonida polvo - 12/200 y 12/400mcg  Salmeterol/fluticasona polvo - 50/100; 50/250; 50/500mcg  Salmetero/fluticasona spray- 25/50; 25/125; 25/250mcg

Presentación

 

orticoides
   

 Fluticasona polvo - 100; 250; 500mcg  Budesonida polvo - 100; 200; 400mcg  Beclometasona polvo - 200,400mcg  Beclometasoma spray - 250mcg Antileucotrieno y xantinas

 Ciclesonida spray -160mcg

 Montelucaste cp 5 e 10mg  Teofilina cps - 100;200;300mg  Aminofilina cp - 100 e 200mg

Dosis diarias de los corticoides

Tx Asma Leve Intermitente


δ ε χ ο ρ τ α αχ χ ι ⌠ : ν σαλ β υ τ αµ ο λ 100 ε 200µ γ Via inalatória → fenoterol – 100 e 200µ γ terbutalino 200µ γ
β
2

Tx de Asma Persistente Leve
   

 Educação β 2 δ ε χ υ ρ τ α α ©ο δ ε ρ ε σχ ατ ε CI dose baixa Alternativas:

• Antileucotrieno/ Cromoglicato/ Nedocromil • CI dose média • CI + β 2 δ ε λ α ρ γ α α χ χ ι ⌠ δ ο σ ι σ ν β α ϕ α →ΧΙ δ ο σ ι σ β α ϕ α

Tx de Asma Moderada
   

 Educação β 2 δ ε ΧΙ χ υ ρ τ α α  ©ο δ ε ρ ε σγ ατ ε µ  δ ι α /β α ϕ α δ ο σ ι σ + β 2 δ ε λ αρ γ α αχ χ ι ⌠ν

Alternativas: λ αρ γ α αχ χ ι ⌠ν

• CI dosis alta • CI dosis alta + β 2 δ ε • Ασ ο χ ι α ρ α ν τ ι λ ε υ χ ο τ ρ ι ε ν ο ο υ τ ε ο φ ι λ ι ν α δ ε λ ι β ε ρ αχ ι ⌠ν λ ε ν τ α

Tx de Asma Grave
   

ducação β 2 δ ε χ ο ρ τ α αχ χ ι ⌠ δ ε ν ρ ε σχ ατ ε ΧΙ δ ο σ ι σ α λ τ α + β 2 δ ε α χ χ ι ⌠ν + ΧΟ λ αρ γ α

Αλ τ ε ρ ν α τ ι ϖ σ : α σ ο χ ι α ρ α

ν • Τε ο φ ι λ ι ν α δ ε λ ι β ε ρ αχ ι ⌠ λ ε ν τ α ο υ αν τ ι λ ε υ χ ο τ ρ ι ε ν ο
 

Αν τ ι −Ι γ Ε −Οµ α λ ι ζ υ µ α β ε

Manejo escalonado de acuerdo al control
controlada parcialmente controlada no controlada exacerbación
AUMENTAR REDUZIR

NÍVEL DE CONTROL

TRATAMENTO
manter y encontrar la menor etapa para control considerar escalonamiento para ganar control escalonar hasta obtener control tratar como exacerbación

REDUZIR

ETAPAS DEL TRATAMENTO ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4

AUMENTAR

ETAPA 1

ETAPA 5

Efecto del corticoide inhalatorio

Eos

Antes del tratamiento

Budesonida 1200 mcg/d por 3 meses

Identificación del Asma de alto riesgo
1. 3 ou mas visitas al CS / 2 ou mais internaciones en los últimos 12 meses 2. Uso frecuente de CO 3. Crisis previa necesitando de internación 4. Co-morbidades ( E. cardiovascular ) 5. Asma lábil , con variación de la función pulmonar 6. Mala percepción del grado de gravidade 7. Problemas psíquicos ( depresión )

Crisis muy Grave

Cianosis; sudoración

• Agitación; confusión; somnolencia • Frases monosilábicas • Disnea intensa; retracción costal • Sibilos ausentes; MV ↓ • Φ Χ >140 ο υ β ρ α δ ι χ α ρ δ ι α • Π α Ο 2 < 60µ µ Η γ ; Π α Χ Ο 2 > 45µ µ Η γ

Corticoide

Cuando no dar ?
1- En las crisis leves ( PFE > 70% pré tratamento ) 2- Em las crisis leves de corta duración revertida después de la 1ª dosis de β 2 α γ ο ν ι σ τ α , λ α αυ σε ν χ ι α δ ε φ αχ τ ο ρ ε σ δ ε ρ ι ε σγ ο

Cuando dar oxigeno? Cuando dar antibióticos?

à at  < 

à videncias de infección del tracto respiratório

Cuando dar líquidos? Cuando indicar fisioterapia? Quando usar mucolíticos?

à Niños e idosos

à No está indicado

à No está indicado

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